Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

641

просачивается вниз, в забрюшинное пространство,

скапливается позади слепой кишки, в результате чего

больного берут на операцию с диагнозом острого ап-

пендицита. Рассекая париетальную брюшину с боко-

вой стороны слепой кишки, обнаруживают отечную

соединительную ткань в забрюшинном пространс-

тве, пораженную жировым некрозом. Важно на осно-

ве этой находки в нижнем отделе брюшной полости

распознать действительное положение вещей, диа-

гностировать панкреатит, локализующийся, конечно,

в верхнем отделе брюшной полости.

Если обнаруживается только отек железы, то

брюшная полость ушивается, если же возник некроз

поджелудочной железы, то поступают следующим

образом.

2. Когда на поджелудочной железе обнаружива-

ются геморрагически-некротические участки, то

следует произвести радикальную некрэктомию. Ос-

тавленный секвестр поджелудочной железы, вызы-

вая вторичный шок, инфекцию и аррозионное крово-

течение, почти в 100% случаев приводит к смерти.

Смертность можно значительно сократить, если рано

(вовремя) и быстро, но применяя щадящую техни-

ку вмешательства, удалить весь некротизированный

участок железы, а ложе его обильно промыть и дре-

нировать. Активное оперативное вмешательство во

многих случаях может спасти больному жизнь.

При панкреатите тела и хвоста поджелудочной

железы задача хирурга легче. Прощупывая пальцами,

отделяют интактную часть поджелудочной железы от

патологически измененной части, селезеночные ар-

терия и вена перевязываются по верхнему краю под-

желудочной железы, дистальная часть этой железы

вместе с селезенкой удаляется. Культя оставшегося

участка поджелудочной железы ушивается, раневая

полость обильно дренируется, можно установить и

промывающий дренаж.

Если геморрагически-некротический процесс

распространяется на всю железу, то больного может

спасти только тотальная (субтотальная) панкреатэк-

томия. Раньше полное удаление поджелудочной же-

лезы было возможно только с экстирпацией двенад-

цатиперстной кишки (панкреатодуоденэктомия). В

некоторых случаях это может быть обосновано и в

настоящее время (Poplk). Однако Fry и Child разрабо-

тали новый метод оперативного вмешательства (см.

стр. 670), посредством которого удаляют 95% подже-

лудочной железы, при этом край ее — всего 5% —

оставляется на двенадцатиперстной кишке, что поз-

воляет пощадить кровоснабжение последней.

В случае геморрагического панкреатита панкреа-

тэктомия является очень трудным вмешательством,

сопровождающимся значительным кровотечением,

ее можно проводить только в крайне необходимых

случаях и только в таких лечебных учреждениях,

где имеется нужное оборудование и соответственно

подготовленный персонал. Поскольку биологичес-

кий процесс, о котором идет здесь речь, не злокачес-

твенен, то можно оставить на двенадцатиперстной

кишке 5% тканей поджелудочной железы. При этом

воротную вену не нужно полностью скелетировать

(субтотальная панкреатэктомия).

Ложе удаленной поджелудочной железы в послео-

перационный период очищают посредством промыв-

ного дренирования.

3. В подострой и хронической стадиях тяжело-

го некротизирующего панкреатита необходимость

в операции может возникнуть по многим причинам,

наиболее частыми из которых являются следующие:

а) Ретроперитонеальный абсцесс. Вокруг секвес-

трированной части поджелудочной железы возникает

вторичная инфекция, возникает септическое состоя-

ние, а затем в забрюшинном пространстве возникает

отграниченный абсцесс. Обычно этот абсцесс наибо-

лее близко подходит к коже в поясничной области на

левой стороне тела, его легче всего вскрыть разрезом

в поясничной области, под XII ребром. Секвестрация

и протеолитический-липолитический процесс, как

правило, продолжается еще в течение многих недель,

разрушает жировые массы в забрюшинном про-

странстве и поддерживает септически-токсическое

состояние. Все же наиболее опасно то обстоятельс-

тво, что высвобождающиеся ферменты растворяют и

множество тромбов, закрывающих просвет большого

числа мелких сосудов в огромной раневой полости,

в результате чего возникают и постоянно возобнов-

ляются сильные и массивные аррозионные кровоте-

чения.

При соответствующей подготовке можно попы-

таться оказать помощь токсичному малокровному

больному с огромной зияющей раной на боку и спи-

не, покрытой некротической тканью, следующим

образом. Верхней поперечной лапаротомией обнажа-

ется поджелудочная железа, производится субтоталь-

ная панкреатэктомия, тщательно останавливается

даже самое незначительное кровотечение. Раневую

полость нужно постараться очистить комбинирован-

ным промывным дренированием (спереди и сзади).

Больного стремятся вывести из токсического состо-

яния активной и интенсивной консервативной тера-

пией (жидкости, антибиотики и пр.). Такого больного

можно спасти, лишь вовремя приняв решение и пос-

ледовательно выполнив чрезвычайно активное опе-

ративное лечение.

б) Поддиафрагмальный абсцесс. Чаще всего он

располагается сзади и книзу (см. стр. 708) и может

быть легче всего вскрыт верхней поперечной лапа-

ротомией, после рассечения желудочно-ободоч ной

связки. Выражение секвестрированные участки под-

желудочной железы также удаляются, устанавлива-

642

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

ется промывной дренаж.

в) Псевдокиста. Псевдокиста возникает спустя

много недель, а то и месяцев после некротизирующе-

го панкреатита. Процесс отграничен, больной обыч-

но уже не в септическом состоянии, состояние его

стабилизировалось. Оперативное лечение приведено

на стр. 648.

Консервативное лечение

Больных с острым панкреатитом рекомендуется

во всех случаях лечить в хирургическом отделении.

Основные принципы неоперативного лечения тако-

вы:

1. Торможение секреторной деятельности подже-

лудочной железы.

а) Постоянное отсасывание содержимого же-

лудка через дуоденальный зонд, чтобы кислое

его содержимое не попадало в двенадцати-

перстную кишку, чтобы там не производил-

ся секретин, который повышает наружную

секрецию поджелудочной железы. Больного

следует хотя бы в течение трех дней питать

парентерально.

б) Атропин, эфедрин, фонурит эффективно тор-

мозят секрецию панкреатического сока.

2. Предупреждение инфекции дачей антибиотиков

широкого спектра действия. Лучший эффект оказы-

вает парентеральная дача тетрациклина. 3. Утоление

боли:

а) Давать морфий или его производные нельзя,

так как они вызывают стойкий спазм сфинк-

тера Одни, тем самым усугубляя панкреатит.

б) Хорошими болеутоляющими средствами яв-

ляются доларган, пендиомид или другие бло-

кирующие узлы средства, а также пипольфен

и родственные ему соединения.

в) Хорошее болеутоляющее действие оказыва-

ет и эпидуральная анестезия (Tassonyi Кип),

а также внутривенная инфузия новокаина

(капельное вливание раствора 1 г новокаина

в 500 мл изотонического солевого раствора).

Максимальная суточная доза новокаина со-

ставляет 3 г.

4. Поддерживание гомеостаза электролитов сы-

воротки. Это тем важнее и сложнее, что а) больного

питают парентерально, б) велика экссудация в забрю-

шинное пространство, в стенку и просвет кишки, в

результате чего из кровообращения выключается

много литров жидкости и различные полезные ве-

щества.

Наиболее частые отклонения картины крови (нор-

мализация которой представляет задачу первостепен-

ной важности) таковы:

а) гиперкалиемия в результате чрезмерно повы-

шенного клеточного распада;

б) гипокальциемия в результате распространен-

ного жирового некроза, которая может при-

нимать такие размеры, что у больного возни-

кают тетанические судороги;

в) повышение величины гематокрита в резуль-

тате быстрой и интенсивной экссудации;

г) позднее — анемия в результате токсико-сеп-

тического состояния.

Интенсивной терапией жидкостями (ежедневная

инфузия 5-7 л жидкости) нужно постараться поднять

выше нуля центральное венозное давление и достиг-

нуть того, чтобы суточное количество мочи превыша-

ло 1 л. К солевому и сахарному раствору ежедневно

нужно добавлять одну бутыль реомакродекса, что в

значительной мере улучшает перфузию капилляров.

Обильная прицельная инфузионная терапия наибо-

лее эффективный способ противошокового лечения.

Назначением декстрана и гепарина можно снизить

повышенную свертываемость крови (Vallent).

Для промываний, для дезинтоксикации организма

успешно применяется перитонеальный диализ.

5. Лечение ферментативными ингибиторами.

В последнее десятилетие в клиническую практику

было введено внутривенное применение тразило-

ла (прекрасный венгерский аппарат носит название

гордокса) — ингибитора трипсина и калликреина.

При остром панкреатите попадающий в кровообра-

щение трипсин повышает клеточный распад, а кал-

ликреин вызывает интенсивное расширение сосудов.

От этих двух вредных воздействий защищает трази-

лол. Средство это целесообразно применять только в

больших дозах.

Кисты поджелудочной железы

Киста поджелудочной железы обобщающее поня-

тие, под которым понимаются изменения самой разно-

образной этиологии и имеющие различный прогноз.

Единственной общей чертой этих изменений являет-

ся образование кисты. Патологическая основа кисты

поджелудочной железы может быть самой различной.

Очень редкая дисонтогенетическая киста является

аномалией развития поджелудочной железы, цистадено-

ма и цистаденокарцинома — истинные опухоли, ретен-

ционная киста — расширение протока поджелудочной

железы, локализованное на его коротком участке, обыч-

но это расширение возникает в результате хронического

панкреатита. Все до сих пор упомянутые виды кист вы-

стланы эпителием, т. е. это истинные кисты. Сюда отно-

сится и довольно редкая эхинококковая киста.

Истинная киста поджелудочной железы — очень

редкое заболевание и — за исключением цистадено-

карциномы — еще реже подлежит операции.

Дело в том, что доброкачественные истинные кисты

только в исключительных случаях достигают такой ве-

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

643

личины, что оказывают давление на окружающие ткани

и вызывают жалобы больного. Как правило, они явля-

ются случайными находками при операциях. Удаление

этих кист обосновано только тогда, когда мы уверены в

том, что жалобы больного объясняются этой патологи-

ей. В таких случаях дистальная часть поджелудочной

железы вместе с кистой резецируется (см. стр. 671).

Цистаденокарцинома — очень злокачественная,

чрезвычайно быстро пролиферирующая, на ранней

стадии переходящая на окружающие органы, нередко

развивающаяся у молодых людей опухоль. К тому

времени, когда больной попадает на операцию, эта

опухоль обычно уже неоперабильна.

Наиболее частый вид кисты в поджелудочной же-

лезе — это т.н. псевдокиста.

Обычно она образуется после острого панкреати-

та, реже — в результате повреждения поджелудочной

железы (гематома) или по неизвестным причинам

(постнекротическая псевдокиста). Ее стенка образо-

вана воспалительной тканью, представляющей со-

бой не что иное, как утолщенную перитонеальную

поверхность окружающих органов и образований.

Полость этой кисты заполнена жидкостью и обрыв-

ками некротической ткани. Случается, например,

что киста представлена сальниковой сумкой, напол-

ненной панкреатическим соком и некротическими

Рис. 5-444. Положение псевдокисты поджелудочной железы, а) Выпячивание желудочно-ободочной связки; б)выпячивание печеночно-желудочной

связки; в) псевдокиста стиснута между двумя листками брыжейки поперечноободочной кишки; г) выпячивание псевдокисты в нижнюю половину

брюшной полости под брыжейкой поперечноободочной кишки

644

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

тканями. В таких случаях сальниковое отверстие

(foramen epiploicum Winslowi) в результате воспа-

ления закрыто, так что содержимое псевдокисты не

может опорожниться в эту сторону. В других случаях

псевдокиста, по крайней мере отчасти, располагается

в консистенции самой поджелудочной железы, выпя-

чиваясь оттуда кпереди. Стенка псевдокисты никогда

не выстилается эпителием, а полость ее иногда со-

общается с выводными протоками поджелудочной

железы. Поэтому случается, что псевдокиста, воз-

можно, после многонедельного ожидания, спонтанно

опорожняется в сторону двенадцатиперстной кишки,

тогда необходимость в операции отпадает.

В большинстве же случаев псевдокиста поджелу-

дочной железы располагается не в головке, а на теле

или хвосте этого органа и может достигать такой

величины, что содержит до 1-2 л жидкости. В таких

случаях она смещает и сдавливает окружающие орга-

ны: сдвигает вперед желудок, раздвигает две стороны

«подковы» двенадцатиперстной кишки, сдавливает

общий желчный проток (вызывая желтуху) и др. В

ходе увеличения объема киста обычно выпячивается

в сторону желудочно-ободочной связки, может выпя-

чивать и малый сальник. Иногда киста выпячивается

вперед и между двумя пластинками брыжейки попе-

речноободочной кишки, редко киста выпячивается

в нижнюю часть брюшной полости под брыжейкой

поперечноободочной кишки (рис. 5-444).

Распознать псевдокисту поджелудочной железы

нелегко даже во время операции.

Огромное образование, выпячивающееся из за-

брюшинного пространства, нужно отдифферен-

цировать от опухоли, главным образом — от сарко-

мы, аневризмы и пр. С этой целью после рассечения

желудочно-ободочной связки и определения выпя-

чивающегося образования его пунктируют. В случае

псевдокисты получают при пункции жидкость, сме-

шанную с обрывками тканей (панкреатический сок),

которая иногда прозрачная, а в других случаях корич-

неватая, мутная, напоминающая помои.

Методы операций

Оперативное лечение с ходом времени претерпело

многократные изменения. В начале нашего столетия

было характерным стремление к тотальному удале-

нию кисты, что в большинстве случаев приводило к

летальному исходу, так как стенка кисты настолько

сильно сращена с соседними об разованиями, что уда-

лить ее невозможно. Если кисту все-таки удаляют, то

нередко возникают непоправимые повреждения. По-

этому при псевдокисте следует непременно избегать

тотального ее удаления. Позже перешли к т.н. мар-

супиализации кисты (лат. marsupium = мешок, сум-

ка, кошелек). Этот метод в основном заключается в

том, что кисту вскрывают, извлекают ее содержимое,

а край раны, полученной в результате разреза, цирку-

лярно пришивают к париетальной брюшине и к коже,

а затем помещают в полость кисты дренаж и марлевые

тампоны. Таким образом киста опорожняется наружу.

Позднее пришли к мысли отводить содержимое

кисты в полость желудочно-кишечного тракта. Пос-

Рис. 5-445. Операция при псевдокисте поджелудочной железы, а) При гастротомии обнажается задняя стенка желудка; б) трансвентрикулярная

цистогастростомия по Jarasz; в случае необходимости задняя стенка желудка и передняя стенка кисты сшиваются

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

645

ле многочисленных поисков среди различных возмож-

ностей нашли распространение следующие методы:

а) Трансвентрикулярная цистогастростомия по

Jurasz (1931). Сейчас эту операцию при псевдокисте

поджелудочной железы применяют чаще всего, хотя

многие хирурги все еще предпочитают Y-образный

анастомоз по Roux с петлей тощей кишки (Grezinger,

Kummerle и др.). Мы имеем хороший опыт примене-

ния операции по Jurasz. Поскольку эта методика на-

иболее проста и в техниническом отношении, то ее

обычно и выполняют.

На передней стенке желудка параллельно его про-

дольной оси, посредине между большой и малой

кривизной производится разрез длиной около 10 см.

Кровоточащие сосуды по краям раны зажимаются и

перевязываются, содержимое желудка отсасывается

и удаляется с помощью тампона. Если разрез нано-

сится аппаратом НЖКА-60, то надобности в гемос-

тазе не возникает (Вапki). Раздвигая крючками рану

желудка, обнажают заднюю его стенку, выпяченную

кистой поджелудочной железы (рас. 5-445а). Толстой

иглой через заднюю стенку желудка производится

пункция просвета кисты. Если кончик иглы находит-

ся в правильном направлении, то после отсасывания

получают прозрачную или коричневато-окрашенную

жидкость, содержащую тканевые частицы.

Как правило, киста прилегает к большому участку

задней стенки желудка, с которой она тесно сраста-

ется. Если это действительно так, то там, где только

что была выполнена пункция, можно совершенно

безопасно разделить заднюю стенку желудка и пере-

днюю стенку кисты при помощи электроножа, чтобы

попасть в просвет кисты. Как только отверстие ста-

нет достаточно широким, чтобы в него прошел палец,

ощупывают стенку кисты и определяют, в каком на-

правлении она широко срослась с желудком. Продол-

жая прожигание в этом направлении между желудком

и полостью кисты образуют ход длиной в 45 см. Воз-

можные здесь перемычки тупым путем разрывают

пальцем, чтобы образовалась единая полость кисты.

Гастротомическое отверстие на передней стенке

желудка зашивается двумя рядами швов, брюшная

полость закрывается первичным натяжением без ос-

тавления дренажной трубки.

После разрезания задней стенки желудка электро-

ножом остается иногда такое впечатление, что киста и

стенка желудка недостаточно плотно прилегают друг к

другу, и есть возможность опасаться, что желудочный и

панкреатический сок будут просачиваться между ними

в свободную брюшную полость. В этом случае после

вскрытия просвета кисты электроножом плотно про-

шивают заднюю стенку желудка с передней стенкой

кишки серозными узловатыми швами (рис. 5-445, б).

Затем закрывается гастротомическое отверстие на

передней стенке, вблизи цистогастростомы оставля-

ется дренажная трубка. Однако такая мера предосто-

рожности требуется только в редких случаях.

После трансвентрикулярной цистогастростомии

на протяжении нескольких дней желудок разгружа-

ется через дуоденальный зонд. Больной получает пи-

тание парентеральным путем.

Можно было бы полагать, что после такого рода

операции по меньшей мере часть принятой пищи бу-

дет попадать из желудка в полость кисты. К счастью,

этого не происходит. «Если свое временно обеспечить

отведение содержимого кисты, то капсула из соедини-

тельной ткани быстро сморщивается, а полость быс-

тро заполняется в результате грануляции» (Herczeg).

Проведенное через две недели после операции рент-

генологическое исследование желудка в большинстве

случаев показывает нормальное его опорожнение, так

что контрастное вещество в кисту не попадает. Это

происходит благодаря тому, что после того как обеспе-

чен свободный отток содержимого кисты в желудок,

интраабдоминальное давление сжимает стенку кисты,

суживая ее до размеров щели. Чтобы избежать ретен-

ции содержимого кисты, рекомендуется произвести

цистогастростомию как можно больших размеров.

б) Предложенная Kefschner (1929) трансдуоде-

нальная цистодуоденостомия — метод, по праву до-

стойный рекомендации в тех случаях, если по каким-

либо причинам произвести трансвентрикулярную

операцию невозможно.

в) Самым старым методом наложения внутренних

анастомозов является цистоеюностомия, предложен-

ная Hente (1927). При этом способе после обнажения

передней стенки кисты возле нее помещают выклю-

ченную петлю тонкой кишки, обе полости вскрывают

и двумя рядами швов между кистой и тощей кишкой

образуют анастомоз длиной в 4 5 см, а также создают

межкишечный анастомоз Braun между приводящей и

отводящей петлями. Laddnyi (1949) отказался от отклю-

чения кишечной петли и достиг хороших результатов.

Duncombe (1939) разработал другую модифика-

цию этого способа, он образовывал Y-образную пет-

лю по Roux и накладывал анастомоз между выклю-

ченным из пассажа отрезком кишки и кистой.

Образование подобного рода анастомозов приме-

няется и по сей день, если диагноз может быть с точ-

ностью поставлен только во время операции, после

того как уже обнажена передняя поверхность кисты и

открыт ее просвет. Очевидным становится, что полу-

ченное отверстие в кисте следует куда-то вывести.

Посредством шва, даже двухрядного, никогда не

удается установить такую «водонепроницаемую»

связь, какая возникает вследствие воспалительных

спаек между двумя органами. Вблизи образованно-

го посредством швов анастомоза всегда следует ос-

тавлять дренажную трубку. Брюшная полость может

быть закрыта без дренирования. В тех случаях, ког-

646

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

да анастомоз был создан термокаутером и имеются

спайки вследствие воспаления, тогда значительно

меньше шансов возникновения перитонита.

Операции с наложением анастомозов показаны и

обоснованы только при очень крупных кистах. Не-

большие кисты тела и хвоста поджелудочной железы,

которые сопровождаются хроническим панкреатитом,

лучше всего радикально иссечь, производя резекцию

соответствующих участков поджелудочной железы.

Хронический

рецидивирующий панкреатит

Хронический панкреатит распознать нелегко, по-

тому и не удивительно, что эта болезнь часто скры-

вается за самыми различными диагнозами (гипер-

трофический гастрит, полипоз желудка, диспепсия,

синдром мальабсорбции, карцинома поджелудочной

железы и др.). Как отмечает Giilzffw, хронический

панкреатит самое частое заболевание поджелудочной

железы, но диагноз его ставится довольно редко. Так

как хронический панкреатит не излечивается даже

целенаправленным терапевтическим лечением, то па-

циенты с этим заболеванием, и нередко с поставлен-

ным при нем ошибочным диагнозом, рано или поздно

все равно попадают на операционный стол. При лапа-

ротомии нельзя довольствоваться общим диагнозом

хронического панкреатита, следует получить точную

ориентацию как относительно состояния субстанции

железы, так и се выводных протоков, а также и прохо-

димости желчных путей и системы воротной вены.

Методы исследования

Исследование субстанции железы

После рассечения желудочно-ободочной связки и

мобилизации двенадцатиперстной кишки по Kocher

большим и указательным пальцем левой руки захваты-

вают головку поджелудочной железы и указательным

пальцем правой руки ощупывают тело и хвост железы

на всем их протяжении. Таким образом устанавливают,

содержит ли паренхима поджелудочной железы уплот-

нения (карцинома, фиброз), является ли это уплотнение

очаговым или диффузным, распространяется ли оно на

всю субстанцию железы или только на какую-либо ее

часть. Тщательное обследование поджелудочной желе-

зы и соседних с ней органов помогает отличить хрони-

ческий панкреатит от карциномы железы, хотя оконча-

тельное выяснение диагноза часто становится возмож-

ным только после гистологического исследования.

Ограниченный левосторонний панкреатит, при

котором иногда сдавливается селезеночная вена,

встречается редко. В этом случае вена часто сдавли-

вается по средней линии, в ней возможно образование

тромба. Вследствие т.н. сегментарной портальной

гипертензии развиваются спленомегалия. Возникают

также сильно и легко кровоточащие варикозные вены

в забрюшинном пространстве и в стенке пищевода,

как при циррозе печени. Эти коллатеральные вены

транспортируют кровь селезенки в систему полой

вены. Согласно данным Mallet-Guy, 1,77, варикозных

кровотечений пищевода происходит в связи с лево-

сторонней сегментарной портальной гипертензией.

Если головка или другая часть поджелудочной

железы сильно увеличены, уплотнены, то возникает

подозрение, что в глубине измененной области скры-

вается толстостенный хронический абсцесс. Выявить

его помогает пункция измененного участка, проводи-

мая толстой иглой. При наличии абсцесса получают

смешанный с некротической тканью материал или

даже густой гной. Проколотая ткань железы может

быть твердая, как хрящ, и при движении иглы сопро-

вождаться своеобразным хрустом, так что можно даже

предположить, что речь идет о карциноме. Иногда на

большем или меньшем участке железы, реже — только

в левой ее половине, находят очаговое или диффузное

воспаление с соединительнотканными, Рубцовыми,

фиброзными или содержащими известь изменениями

(фиброз, склероз, цирроз, петрификация).

Если хронический абсцесс локализуется в головке

поджелудочной железы и остальные ее части отно-

сительно интактны, то его вскрывают широким раз-

резом, проведенным параллельно продольной оси

железы, и удаляют гнойное содержимое с остатками

некротических тканей. В оставшуюся полость обыч-

но величиной от грецкого ореха до куриного яйца

вводят резиновую дренажную трубку, которая выво-

дится через отверстие в желудочно-ободочной связке

и через отдельное отверстие в брюшной стенке. На

протяжении 1-2 недель через дренаж выделяется не-

кротическая ткань железы, воспаление затихает, хро-

нический процесс излечивается. Панкреатический

свищ, остающийся иногда на месте дренажа, лечат

по способу, описанному на стр. 644.

Если имеются обширные изменения субстанции

поджелудочной железы, то необходимо произвести

резекцию измененных участков. Цель вмешательства

— посредством резекции или тотальной экстирпации

устранить необратимо поврежденную, разрушенную

ткань железы, за счет которой поддерживается воспа-

лительный процесс.

Исследование Вирсунгиева протока

В то время как различные способы исследования

поджелудочной железы путем ее пальпации, пункции

и гистологического анализа могут ориентировать в

отношении диагноза, о патологических изменениях

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

647

протока железы эти способы не дают достаточной ин-

формации. При этом следует подчеркнуть, что сравни-

тельно часто хронический панкреатит ведет к стенозу

или к тотальной обструкции, а также к возникновению

одного, а то и нескольких камней в Вирсунгиевом про-

токе. Правда, более крупные камни, расположенные

близ поверхности, иногда могут прощупываться.

Сведения о состоянии протока поджелудочной же-

лезы, о его расширении или сужении, о находящихся

в нем камнях дает панкреатография. С помощью

современного дуоденоскопа с волоконной оптикой

перед операцией ретроградным путем можно через

Фатеров сосок ввести в Вирсунгиев проток тонкий

катетер и впрыснуть через него контрастное вещество

(предоперационная панкреатография). Панкреатог-

рафия в ходе операции — метод, подобный интраопе-

рационной холангиографии: проток поджелудочной

железы непосредственно заполняется контрастным

веществом, после чего производят его рентгеновский

снимок. Известны два способа этого исследования.

Раньше практиковали ретроградную панкреатог-

рафию. Против предполагаемого места расположения

Фатерова соска на нисходящем дуоденальном колене

производится небольшой разрез, отыскивается Фате-

ров сосок, через него в проток поджелудочной железы

вводится тонкий полиэтиленовый зонд. Это обычно

не представляет трудностей. Ощупывая общий жел-

чный проток, проверяют, правильно ли введен поли-

этиленовый зонд. Если зонд находится в желаемом

направлении, то 2 мл-овым шприцем медленно, под

очень небольшим давлением впрыскивается 1-2 мл

водного раствора контрастного вещества не более чем

20% концентрации. После получения рентгеновского

снимка контрастное вещество по возможности отса-

сывается обратно. Даже при самом тщательном прове-

дении вмешательства случалось, что эта манипуляция

приводила к тяжелому острому панкреатиту. Вероят-

но, это может быть объяснено тем, что мелкие боко-

вые ветви Вирсунгиева протока вследствие повыше-

ния внутреннего давления разрывались, контрастное

вещество попадало в ткани железы и вызывало их рас-

пад, в результате чего активизировался трипсин, воз-

никал острый панкреатит. Этот процесс ускоряется,

вероятно, также и тем, что вследствие манипуляций

Фатеров сосок набухает, секрет железы застаивается,

и в нем возникает инфекция.

Ввиду опасности возникновения острого панк-

реатита ретроградная панкреатография в настоящее

время уже почти не проводится. Ее место заняла ан-

теградная панкреатография. При этом исследовании

в хвосте железы производят прокол тонкой иглой,

прикрепленной к 2 мл-овому шприцу, таким образом

пунктируют Вирсунгиев проток: найдя его, получают

несколько капель прозрачной жидкости. Медленно,

под низким давлением впрыскивается 2 мл слабого

водного раствора контрастного вещества. Если таким

способом при пункции Вирсунгиев проток не находят,

то на хвосте железы производят разрез сверху вниз и

на поверхности его отыскивают отверстие протока,

после чего в него впрыскивается контрастное вещест-

во. На сделанном таким образом рентгеновском сним-

ке отчетливо видно, расширен или сужен Вирсунгиев

проток, правилен ли его ход, нет ли по средней линии

т.н. истмического стеноза и т. д.

Если препятствие опорожнению Вирсунгиева про-

тока находится в Фатеровом соске или вблизи него,

то при антеградной (нисходящей) панкреатографии

весь проток обычно оказывается широким, а если

речь идет о сильном стенозе, контрастное вещество,

возможно, вообще не попадет в двенадцатиперстную

кишку. Манометрическое исследование, которое ста-

ло обычным при проверке желчных путей, может

быть предпринято также и для проверки давления в

протоке поджелудочной железы. Нормальное давле-

ние составляет 12-18 см вод. ст. Путем впрыскивания

секретина давление в протоке поджелудочной желе-

зы может быть быстро и значительно повышено.

Исследование желчных путей

До и после исследования поджелудочной железы и

Вирсунгиева протока необходимо произвести провер-

ку желчных путей, так как в 607, случаев хроничес-

кий панкреатит протекает в сочетании с заболеванием

желчных путей (холелитиаз, холедохолитиаз, комп-

рессия общего желчного протока в области головки

поджелудочной железы). При необходимости, следует

предпринять и холангиографическое исследование.

Исследование воротной вены

При хроническом панкреатите (и при карциноме

поджелудочной железы) может возникнуть необ-

ходимость исследования системы воротной вены.

Обычно карцинома поджелудочной железы в боль-

шей мере предрасполагает к тромбозу вен, что может

быть обнаружено примерно в 20 40% случаев. Около

10% тромбозов вен — тромбоз воротной вены. Самые

надежные сведения о состоянии системы воротной

вены наряду с диагностическими методами, приме-

няемыми в ходе операции, дает спленопортография.

Это исследование производят следующим образом.

На конус инъекционной иглы средней толщины оде-

вается тонкая резиновая трубка, которая соединяется с

водяным манометром, наполненным изотоническим

раствором поваренной соли. Игла вводится в селезенку.

Измеренное здесь давление соответствует практически

венозному давлению крови в воротной вене, которое в

норме составляет 80-120 мм вод. ст. При тромбозе селе-

зеночной вены давление внутри селезенки выше.

Затем той же самой иглой очень быстро впрыс-

648

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

кивается в селезенку 40 мл контрастного вещества,

содержащего 70% йода. На усилительном экране те-

лемонитора наблюдаются те или иные данные: про-

ходима ли селезеночная вена, воротная вена, каковы

внутрипеченочные венозные разветвления и есть ли

коллатеральная венозная сеть в направлении кардии.

Хирургические вмешательства

После установления диагноза хронического панк-

реатита, а также выяснения в ходе операции сопутс-

твующих обстоятельств с помощью холангиографии,

панкреатографии и спленопортографии, решают,

какое вмешательство следует предпринять. Возмож-

ные операции описываются ниже.

Операции на желчных путях

Операции эти проводятся, если

вторичный панкреатит был вызван первичным 1.

заболеванием желчных путей,

первичное заболевание поджелудочной желе-2.

зы вызвало вторичный стеноз общего желчно-

го протока.

При этом следует учитывать следующие патоло-

гические состояния (таблица 5-8):

Таблица 5-8. Взаимосвязи заболеваний желчных путей и поджелу-

дочной железы

Первичное заболевание

желчных путей — вто-

ричный панкреатит

Первичный панкреатит

— вторичный стеноз

желчных путей

а) Холецистопанкреатит. Вос-

паление желчного пузыря

лимфогенно пе реходит на

поджелу дочную железу, глав-

ным образом на ее го ловку.

После холецистэктомии пан-

креатит в большинстве слу-

чаев спонтанно регрессиру ет

без какого-либо дальнейшего

оператив ного вмешательства.

б) Камни в общем желч ном

протоке могут так же вызвать

хроничес кий панкреатит, глав-

ным образом в головке железы.

С устранением камней обычно

излечи вается и воспаление

поджелудочной желе зы.

в) К вклинившемуся в Фатеро-

вом соске камню может при-

соединиться скорее острый, а

не хро нический панкреатит,

который после удале ния кам-

ня быстро изле чивается.

а) Отек головки поджелудоч-

ной железы является при-

чиной компрессии общего

желчного протока. Если ком-

прессия незначитель ная и по-

казатель билиру бина в сыво-

ротке не выше 2-3 мг/100 мл,

то, по всей вероятности, отек в

корот кое время исчезнет. В та-

ком случае декомпрессия жел-

чного хода излишня. Однако в

большинстве слу чаев камни в

общем желч ном протоке явля-

ются по казанием к вскрытию

этого протока.

В случае сильной компрес-

сии и желтухи целесооб разно,

даже если камни на ходят

только в желчном пузыре, все

же применить дренаж общего

желчного протока по Kehr.

б) Фиброзные изменения го-

ловки поджелудочной желе зы

вызывает компрессию общего

желчного протока. При этом

рекомендуется немедленно на-

ложить холедохоеюностому.

Операции на сфинктере Одди

При склеротических изменениях сфинктер Одди

может иногда прощупываться через стенку двенад-

цатиперстной кишки, словно на месте его находится

свинцовый шарик. В этом случае следует прибегнуть

к трансдуоденальной сфинктеротомии (см. стр. 623),

дополнив ее, по предложению Doubiiet и Malholland,

транспапиллярным дренированием протока поджелу-

дочной железы.

Более современным методом является трансдуо-

денальная пластика сфинктера. Путем этой пластики

Szecseny удалось достигнуть хороших результатов в

случаях хронического рецидивирующего панкреати-

та, когда был сужен только дистальный конец прото-

ка поджелудочной железы (см. стр. 623).

Операции на протоке

поджелудочной железы

Рис. 5-446. Транспапиллярное дренирование протоков поджелудочной

железы: а) по Doubilet и б) по Pger

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

649

Эти операции применяются, если ткани поджелу-

дочной железы интактны и патологическое измене-

ние ограничивается только Вирсунгиевым протоком.

Воспаление и/или образование камней вызывают

иногда сужение Вирсунгиева протока, что препятс-

твует свободному оттоку панкреатического сока.

Дистально от этого места развивается кистозная

дилятация протока. Узкие и широкие отрезки, чере-

дуясь, дают картину, напоминающую четки. Целью

операции является устранение или предупреждение

возникновения механического препятствия, восста-

новление свободного оттока сока поджелудочной же-

лезы в кишечник. Этой цели можно добиться, лишь

ликвидировав каждое сужение, удалив каждый ка-

мень, таким образом устранив все препятствия на

пути секрета поджелудочной железы.

Доступ к Вирсунгиеву протоку может быть осу-

ществлен с двух направлений:

а) от Фатерова соска,

б) через субстанцию поджелудочной железы.

Если обструкция распространяется только на

Фатеров сосок и на его непосредственное ок-

ружение (панкреатография), то препятствие

ликвидируют транспапиллярно; если же об-

струкция выявляется дистальнее этого места,

то ее устраняют трансгландулярно.

Транспапиллярное дренирование

протока поджелудочной железы

При хроническом панкреатите, всегда сопровож-

дающемся желчнокаменной болезнью, Doubilet и

Mulholland (1956) предложили проводить холецис-

тэктомию со сфинктеротомией и транспа пиллярным

дренированием протока поджелудочной железы.

После холецистэктомии предпринимается холе-

дохотомия, через нее в направлении Фатерова соска

проводят катетер Nelaton. На нисходящем отрезке

двенадцатиперстной кишки производят поперечный

разрез и крючками открывают Фатеров сосок. По уже

описанному методу (см. стр. 623) над головкой кате-

тера Nelaton производят разрез, широко открывая

ампулу Фатерова соска. Тонким пуговчатым зондом

отыскивают отверстие протока поджелудочной же-

лезы и удаляют возможно находящийся там камень.

После декомпрессии прозрачный панкреатичес кий

сок может свободно оттекать по протоку. (Иногда ка-

мень не удается удалить через узкий проток подже-

лудочной железы в направлении двенадцатиперстной

кишки. В этом случае он может быть устранен только

через разрез вещества железы.)

Doubilet и Mulholland для облегчения оттока ре-

комендуют транспапиллярно ввести в проток подже-

лудочной железы тонкую полиэтиленовую трубку на

глубину 4-5 см. Чтобы трубка не выскальзывала, ее

прикрепляют швом к краю Фатерова соска. Другой

конец этой полиэтиленовой трубки ведут к брюшной

стенке, что может быть сделано двумя способами. По

Doubilet, трубку выводят через общий желчный про-

ток возле Т-образной трубки (рис. 5-446, а). По Leger,

трубку выводят на нисходящем отрезке двенадцати-

перстной кишки, под дуоденотомическим разрезом,

через особое небольшое отверстие и помещают ее

в короткий канал по Marwedel или по Witzel (рис.

5-446, б). Дуоденотомическое отверстие закрывают

швом. Транспапиллярный дренаж удаляется через

2-3 недели.

Согласно современным взглядам, транспапил-

лярное дренирование небезопасно, и может вызвать

тяжелый острый панкреатит. Правильнее по методу,

описанному на стр. 623, слизистую Вирсунгиева и

общего желчного протоков на месте разреза тонкими

узловатыми швами подшить циркулярно к слизистой

двенадцатиперстной кишки. Хорошо наложенное но-

вое отверстие с двойной слизистой стенкой не будет

сужаться.

Трансгландулярное дренирование

протока поджелудочной железы

Merlin da Val (1954) первым рекомендовал ка-

удальную панкреато- или панкреатикоеюносто-

мию

. Суть операции состоит в резекции хвоста

поджелудочной железы и наложении анастомоза

между оставшейся частью поджелудочной железы

и петлей тонкой кишки. Секрет поджелудочной же-

лезы течет при этом не к Фатерову соску, а по но-

вому сообщению в противоположном направлении,

в кишку. Недостатком этой операции является то,

что при ней связь между Вирсунгиевым протоком и

кишкой устанавливается лишь на небольшом протя-

жении, что особенно неблагоприятно в тех случаях,

когда сужения и расширения чередуются на доволь-

но длинном отрезке Вирсунгиева протока (англий-

ские врачи называют это явление «цепочкой озер»

— «chain of lakes»).

При таких анатомических изменениях только пу-

тем продольной панкреатикоеюностомии, предло-

женной Puestow и Gillesby (1958), можно обеспечить

свободный отток панкреатического сока, устранить

его застой, остановить последующую деструкцию

ткани железы и освободить пациента от постоянных,

часто невыносимых болей. При этом методе проток

поджелудочной железы рассекается и открывается по

всей длине — или почти по всей длине, между ним и

кишечной петлей образуется анастомоз.

1 Обычно термин «панкреато-» применяют для обозначения

поджелудочной железы, а «панкреатико-» для обозначения протока под-

желудочной железы.

650

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Каудальная панкреатоеюностомия. Резекция 2-3

см-ового дистального участка хвоста поджелудочной

железы.

После открытия брюшной полости между лигату-

рами пересекают желудочно-ободочную и желудоч-

но-селезеночную связки, отделяют левую половину

брыжейки поперечноободочной кишки от тела и

хвоста поджелудочной железы и таким образом ши-

роко открывают дистальную половину железы. Хвост

поджелудочной железы захватывается прочным инс-

трументом и приподнимается в вентральном направ-

лении. Верхний край и задняя поверхность железы

остро и тупо отделяются от селезеночной артерии и

вены, причем проникающие в железу маленькие вет-

ви сосудов пересекаются после их перевязки. Если в

ходе препаровки возникает повреждение какого-либо

сосуда селезенки, то селезенка удаляется.

Резекция освобожденного таким путем хвоста под-

желудочной железы производится при помощи скаль-

пеля или ножниц, разрезом, проходящим перпенди-

кулярно продольной оси железы. Маленькие сосуды,

пульсирующие и кровоточащие на поверхности разреза,

следует захватить москитными зажимами и перевязать.

После гемостаза тело железы освобождают в медиаль-

ном направлении циркулярно еще на 2-3 см. Примерно

в 30 см книзу от двенадцатиперстно-тощекишечного

изгиба кишку рассекают в поперечном направлении,

нижнюю культю выводят вверх позади поперечнообо-

дочной кишки и накладывают панкреатоеюностому.

На поверхности разреза пересеченной поджелу-

дочной железы просвет Вирсунгиева протока обычно

настолько мал и его стенка настолько тонка, что нало-

жить надежный шов между кишкой и протоком под-

желудочной железы невозможно. Поэтому образуют

анастомоз между всей поверхностью разреза железы

и просветом кишки, т. е. выполняют панкреатоею-

ностомию. Для этого лучше всего использовать ки-

шечное отверстие петли тощей кишки, проведенной

позади поперечноободочной кишки. Тощая кишка,

рассеченная в поперечном направлении, имеет при-

мерно такой же размер, как и поверхность разреза

поджелудочной железы. Край кишки и край поверх-

ности разреза железы сшивают друг с другом часты-

ми серозными узловатыми швами (рис. 5-447, а).

Вместе с частью железы шириной в 1-2 см шов

инвагинируется в просвет кишки, и в таком положе-

нии накладывается новый ряд серозных узловатых

швов, которым кишка пришивается к (очень тонкой)

соединительнотканной капсуле поджелудочной же-

лезы (рис. 5-447, б). Отверстие брыжейки попереч-

ноободочной кийки подшивают к подтянутой вверх

петле тонкой кишки, проведенной позади поперечно-

ободочной кишки. Верхнюю культю тонкой кишки

имплантируют под брыжейкой поперечноободочной

кишки Y-образно по Roux в бок дистальной культи.

Рис. 5-447. Каудальная панкреатоеюностомия. а) Хвост поджелудоч-

ной железы резецируется, к оставшейся части железы подшивается ко-

нец кишечной петли; б) передний двухрядный шов

Если Вирсунгиев проток достаточно широкий и

можно рассчитывать на то, что образуемый анасто-