Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

651

моз будет главным или единственным путем оттока

для ежедневных 1200 1500 мл панкреатического сока,

то поступают иначе. После резекции хвоста поджелу-

дочной железы от поверхности разреза в главный вы-

водной проток, на глубину 45 см вводится полиэти-

леновая трубка. Чтобы свободно заполнить просвет

трубка эта должна быть тонкостенной и иметь соот-

ветствующий диаметр. Слева и справа трубку про-

шивают серозным швом к субстанции железы, чтобы

предотвратить преждевременное соскальзывание.

Другой конец трубки вводят в кишечную петлю, вы-

тянутую вверх позади поперечноободочной кишки, и

затем на расстоянии 6 8 см от конца кишки осторожно

вытягивают через маленькое отверстие, помещают в

короткий канал, созданный по Witzel, и через специ-

альное отверстие выводят из брюшной полости. На

полиэтиленовой трубке перед ее введением образуют

несколько боковых отверстий, которые должны нахо-

диться как в протоке поджелудочной железы, так и в

отрезке, проходящем в просвете кишки. Затем накла-

дывают двухрядный шов анастомоза между поджелу-

дочной железой и кишкой.

Полиэтиленовая трубка должна оставаться на мес-

те по возможности 4-6 недель или даже еще дольше.

За это время край просвета тонкостенного протока

становится жестким, просвет сохраняется в раскры-

том состоянии и после удаления синтетической труб-

ки и больше обычно не сморщивается.

Панкреатоеюностомию можно выполнить и так,

что конец кишки, проведенный позади поперечно-

ободочной кишки, закрывают, а сбоку образуют от-

верстие, которое соответствует окружности подже-

лудочной железы. После наложения первого ряда

швов инвагинируют поджелудочную железу в кишку

и накладывают второй серозный ряд швов. При этой

форме анастомоза можно также использовать поли-

этиленовый катетер.

В случае хронического панкреатита и имеюще-

гося длительное время застоя панкреатического

сока случается, что просвет протока на поверхности

разреза поджелудочной железы намного шире и его

стенка значительно толще, чем в норме. Тогда ста-

раются наложить шов непосредственно между про-

током поджелудочной железы и слизистой кишки

(панкреатикоеюностомия). На антимезентериаль-

ном краю кишечной петли накладывается неболь-

шое отверстие, соответствующее только просвету

Вирсунгиева протока. После тщательного гемостаза

самыми тонкими нитками и атравматической иглой

пришивают края обоих просветов друг к другу при

помощи тонких узловатых швов, так, чтобы слизис-

тая соприкасалась со слизистой (рис. 5-448). Сосед-

нюю часть кишки серозными узловатыми швами

пришивают к капсуле поджелудочной железы по

окружности плоскости ее разреза. Чтобы анастомоз

оставался открытым, через его просвет может быть

введена полиэтиленовая трубка.

Поджелудочная железа не имеет такого органи-

чески связанного с ней серозного слоя, как желудок

или кишка. На задней поверхности железы вообще

нет серозного покрова, в то время как вторичная за-

дняя париетальная брюшина отделена от передней

поверхности железы тонкой, но рыхлой соединитель-

ной тканью. Только после длительно существующего

хронического панкреатита этот слой «спаивается» с

субстанцией железы и становится «органической»

частью, не отделимой от железы.

Рис. 5-448. Каудальная панкреатикоеюностомия. Хвост поджелудоч-

ной железы резецируется, петля кишки, поднятая позади поперечнообо-

дочной кишки, анастомозируется с оставшейся частью протока поджелу-

дочной железы

Поэтому при любом панкреато- или панкреакти-

коанастомозе следует считать шов неплотным, ибо

652

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

он пропускает агрессивный панкреатический сок и

инфицированное содержимое кишечника. Для пре-

дупреждения диффузного перитонита необходимо

вблизи каждого анастомоза, образованного с ве-

ществом поджелудочной железы или ее выводными

протоками, непременно вводить дренажную трубку.

Самое худшее, что при этом может случиться, — это

возникновение свища поджелудочной железы.

Рис. 5-449. Продольная панкреатикоеюностомия. Накладывается анас-

томоз между продольно рассеченным Вирсунгиевым протоком и петлей

кишки, проведенной кверху и позади поперечноободочной кишки

Продольная панкреатикоеюностомия. Хвост под-

желудочной железы резецируется по методу, описан-

ному в предыдущем разделе; при малейших затруд-

нениях жертвуют и селезенкой. На поверхности раз-

реза поджелудочной железы отыскивают отверстие

ее протока, идя отсюда и разделяя маленькими нож-

ницами переднюю стенку железы, рассекают проток

по всей (или почти по всей) длине, во всяком случае

до головки железы. Найденные при этом камни уда-

ляются. Обычно сильное кровотечение останавлива-

ют, надавливая тампоном, смоченным теплым физио-

логическим раствором, или посредством осторожной

коагуляции и прошиванием тонкими швами.

После этого кишка подготавливается для нало-

жения анастомоза. Образуют Y-образный анастомоз

по Roux. Отключенную петлю выводят наверх поза-

ди поперечноободочной кишки и помещают рядом

с поджелудочной железой. На антимезентериаль-

ном краю кишки накладывают отверстие, величина

которого соответствует длине рассеченного участка

Вирсунгиева протока. Панкреатикоеюностомия вы-

полняется двухрядным швом. Наружный ряд серо-

зных узловатых швов прикрепляет кишку к капсуле

поджелудочной железы. Внутренним рядом очень

тонких узловатых швов, наложенных синтетическим

материалом (дексон), слизистые этих органов плотно

соединяются друг с другом (рис. 5-449). Дальнейшая

последовательность наложения рядов швов следую-

щая: сначала накладывается задний наружный, затем

задний внутренний, после этого передний внутрен-

ний и наконец передний наружный ряд швов.

Рис. 5-450. Продольная панкреатикоеюностомия по Puestow. а) После

резекции хвоста поджелудочной железы производится продольное рассе-

чение протока; б) петля кишки подтягивается над поджелудочной желе-

зой в виде манжеты и прикрепляется к головке железы

Технически проще оригинальный способ Puestow,

который после резекции хвоста поджелудоч ной же-

лезы и выведения всего тела железы из забрюшинно-

го пространства рассекает ее проток (рис. 5-450, а),

а петлю кишки, как манжетку, натягивает на моби-

лизованную поджелудочную железу. Анастомоз этот

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

653

автор вообще не сшивает, а конец кишечной петли

прикрепляет только к головке железы (рис. 5- 450, б).

При этом, разумеется, надо обращать внимание на то,

чтобы при мобилизации не было нарушено кровос-

набжение тела поджелудочной железы (в результате

повреждения селезеночных сосудов), что при доста-

точной внимательности не представляет трудностей.

При хроническом панкреатите продольная панк-

реатикоеюностомия имеет следующие преимущест-

ва по сравнению с резекциями:

а) не приносится в жертву оставшаяся интакт-

ной ткань железы,

б) метод делает возможным попадание панкреа-

тических ферментов в кишечник,

в) устраняется возможный многократный сте-

ноз или закупорка протока поджелудочной

железы,

г) обычно устраняются боли, сопровождающие

хронический панкреатит.

Заболевание протока поджелудочной железы при

интактной ее субстанции и показания к упомянутым

вмешательствам, а также показания к различным

панкреатодигестивным анастомозам — встречаются

очень редко. Гораздо чаще панкреатический камень,

содержащий СаСОз и в большинстве случаев распо-

лагающийся в центре железы (перешеек), способс-

твует возникновению хронического воспаления в

дистальной от него половине поджелудочной железы

(тело и хвост). Кроме того, в этой части субстанции

железы можно обнаружить диффузный фиброз, цир-

роз и отложение гранул СаСОз (петрифицирующий

панкреатит). При этом следует избрать вмешательс-

тво — левостороннюю гемипанкреатэктомию с ус-

транением камней из оставленного участка железы.

Это все уже подводит читателей к следующей группе

операций.

Резекции вещества

поджелудочной железы

К операциям этой группы обращаются, когда ве-

щество поджелудочной железы на большом участке

значительно и необратимо повреждено.

Целесообразно напомнить, что инкреторная часть,

островки Лангерганса часто остаются полностью ин-

тактными, если даже экскреторная часть поджелу-

дочной железы совершенно разрушена. Поэтому ре-

зекция поджелудочной железы по поводу хроничес-

кого панкреатита предпринимается только в случае,

если большая часть вещества железы разрушена и к

тому же возникает сильное недомогание (значитель-

ное исхудание, сильные и длительные боли), так как

при этом приносятся в жертву многие из еще функ-

ционирующих даже в этом состоянии островков Лан-

герганса.

Левосторонняя гемипанкреатэктомия у больного

не приводит к возникновению диабета. Если процесс

локализуется исключительно или почти полностью

в теле и хвосте железы, то целесообразно провести

эту операцию, так как она освободит больного от не-

выносимых болей. Гемипанкреатэктомия может быть

дополнена каудальной (ретроградной) панкреатико-

еюностомией (OrSzinger).

Тотальная панкреатэктомия приводит к возникно-

вению диабета, хотя действительно и то, что такой

диабет может легко поддерживаться в уравновешен-

ном состоянии ежедневным введением 20-40 ЕД

инсулина. Полное удаление поджелудочной железы

может быть выполнено только с полным удалением

двенадцатиперстной кишки; риск этой расширен-

ной операции никак не соответ ствует биологически

«доброкачественному» характеру процесса, из-за

которого ее проводят. По мнению Re Ane (клини-

ка Майо, 1970 год), при хроническом панкреатите от

тотальной панкреатэктомии и без того нельзя ждать

многого, так как больной, у которого может идти речь

о такой операции, из-за потребления больших коли-

честв лекарств и алкоголя становится дебильным и

неизлечимым. Из трех больных, перенесших такое

вмешательство, один жил 3 лет, а двое скончались че-

рез несколько месяцев после операции.

Новый подъем получило хирургическое лечение

хронического панкреатита благодаря «95%-ной пан-

креатэктомии», описанной Fry и Child в 1965 году.

Техника этой операции позволяет сохранить двенад-

цатиперстную кишку, и поскольку процесс, о котором

идет речь, биологически не злокачественен, не име-

ет значения, что 5% поджелудочной железы сохра-

няется. Child выполнил эту операцию у 37 больных

хроническим панкреатитом, смертельных исходов не

было, результаты хорошие.

Описание различных видов резекций поджелудоч-

ной железы приводится на стр. 663.

Операции на вегетативных нервах,

иннервирующих

поджелудочную железу

Экспериментальными исследованиями Mallet-

Guy доказал, что электрическое раздражение левого

чревного нерва собаки и морской свинки сначала

вызывает вазодилятацию в поджелудочной железе, а

затем отечный и, наконец, геморрагический панкре-

атит. Кроме этого он установил, что в поджелудоч-

ной железе у человека, удаленной из-за воспаления,

воспалительные очаги возникают вокруг нервов и

интрагландулярных симпатических узлов. Влагали-

ще нерва отечное, утолщенное, иногда воспаление

654

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

распространяется и внутри нерва. Отсюда, с одной

стороны, через проходящие в чревном нерве висце-

роафферентные волокна распространяется болевой

импульс, а с другой стороны — через висцеромуску-

лярные (вазомоторные) волокна передаются патоло-

гические рефлексы, которые вызывают новое воспа-

ление.

На основании этих обстоятельств следует предпо-

лагать, что левосторонняя резекция чревного нерва не

только устранит боли панкреатического происхожде-

ния, но и предохранит железу от тех нарушений кро-

воснабжения, которые вызывают рецидивирующие

воспалительные приступы. Левосторонняя резекция

чревного нерва, таким образом, оказывает лечебное

действие и на хронический рецидивирующий пер-

вичный паренхиматозный панкреатит. Правосторон-

няя резекция чревного нерва, по мнению Mallet-Guy,

такого действия не оказывает. Электрическое раздра-

жение этого нерва в опыте на животных также ничего

не меняет в иннервации сосудов поджелудочной же-

лезы. Правосторонние чревный и блуждающий не-

рвы действуют прежде всего на сфинктер Одди. По

Mallet-Guy, правосторонняя резекция чревного не-

рва показана якобы только в тех случаях, когда имеют

дело с первичной гипотонией сфинктера Одди, кото-

рая вызывает вторичный хронический панкреатит.

Большинство авторов, к которым присоединяется

и автор этой главы, не признает, однако, что действие

вегетативных нервов может быть так точно локализо-

вано. Это мнение отражено и в большом числе опера-

ционных методов, которые были предложены хирур-

гами для лечения хронического панкреатита.

Эффект от операций, производимых на вегетатив-

ных нервах, еще и сейчас весьма спорен, а потому

не получили четкого отграничения показания к ним.

Многие выполняют сначала резекцию чревного не-

рва с симпатэктомией на той стороне, где доминиру-

ют боли, и только если вмешательство не дает удов-

летворительного результата, предпринимают ту же

операцию на другой стороне. Другие — особенно

англо-американские авторы (Clagett, Whipple) — при

хроническом панкреатите охотнее обращаются к ре-

зекциям, в последнее время главным образом к суб-

тотальной панкреатэктомии (удаление 95% железы).

Инсулома поджелудочной железы

Из островков Лангерганса развиваются иногда

различные опухоли, обозначаемые общим названием

инсулома (лат. insula – остров). Чаще всего встреча-

ются следующие виды опухолей.

Альфа-клеточная аденома Эти аденомы не выра-

батывают инсулин, а потому с эндокринологической

точки зрения их считают «немыми». Поскольку эти

опухоли обычно не вызывают клинических симпто-

мов, то и наблюдаются только как случайные наход-

ки, обнаруженные на вскрытии.

Бета-клеточная аденома (инсулинома)

Эта аденома вырабатывает инсулин и поэтому вы-

зывает комплекс симптомов гипогликемии, который

проявляется в повышенном потовыделении, слабо-

сти, дрожании, даже в потере сознания. Характерна

триада Whipple:

а) голодание или физическая работа вызывают

приступ, подобный инсулиновому шоку,

б) во время приступа содержание сахара в крови

падает до 50 мг/100 мл или даже еще ниже,

в) при внутривенном введении декстрозы при-

ступ немедленно прекращается.

Наряду с этим такие больные очень полные, ибо

быстро начинают понимать, что потребляя большое

количество сахара, можно предупредить приступ и

даже превратить уже начавшийся. На основании ти-

пичной клинической картины поставить диагноз не-

трудно, если при этом учи тывать возможность нали-

чия инсулиномы. Одного из больных автора на про-

тяжении многих лет лечили от приступов эпилепсии,

в то время как уровень сахара крови во время одного

из таких приступов был 40 мг/100мл (не забыли и об

анализе крови!).

С точки зрения определения локализации инсули-

номы весьма полезным методом является целиаког-

рафия (селективная ангиография чревной артерии).

На рентгеновском снимке инсулинома обычно резко

отграничена. Как правило, это круглое гиперваскуля-

ризованное образование.

Бета-клеточная аденома обычно доброкачествен-

на, лишь примерно в 10% случаев она злокачествен-

на, в таких случаях в печени могут обнаруживаться

функционирующие метастазы. Как правило, доб-

рокачественна эта аденома и в тех случаях, когда в

поджелудочной железе обнаруживается не одна, а не-

сколько (2-10) таких опухолей, что отмечается при-

мерно в 10-15% случаев.

Инсулинома может быть величиной с головку бу-

лавки, ягоду черешни или сливы, a Brunschwig даже

оперировал аденому весом в 678 г.

Нередка для бета-клеточных аденом и своеобраз-

ная форма злокачественности, для которой характер-

но, что при микроскопическом исследовании выяв-

ляется злокачественность опухоли, но клиническое

течение болезни не сопровождается образованием

метастазов, в редких случаях опухоль склонна к мес-

тным рецидивам.

Примерно у одной трети больных, оперируемых

по поводу гиперинсулинизма, в поджелудочной же-

лезе с помощью макроскопического исследования

опухоль не обнаруживается. В большинстве таких

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

655

случаев мы имеем дело с т.н. функциональным гипе-

ринсулинизмом панкреатической этиологии, анато-

мической основой которого может служить полине-

зия (много островков Лангерганса), макронезия (ос-

тровки больше нормального размера), хроническая

панкреатопатия, которую французские врачи называ-

ют «гипогликемическим панкреатитом». Последний

может быть объяснен эффектом Mansfeld: в экспери-

ментах на животных после операционного сужения

протока поджелудочной железы стойко повышается

производство инсулина.

Бета-клеточная инсулома в двух третях случаев

локализуется в теле и хвосте поджелудочной желе-

зы (Stelzner). Удаление аденом возможно различны-

ми путями. Операция трудная, поскольку больные

всегда очень тучные. Проводится верхний попереч-

ный лапаротомический разрез, выпуклостью кверху.

Между лигатурами рассекается желудочно-ободоч-

ная связка. В поперечном направлении рассекается

задняя париетальная брюшина, покрывающая под-

желудочную железу, после чего тщательно прощупы-

вается железа со стороны как передней, так и задней

ее поверхности.

Аденому в головке железы можно энуклеировать,

если она не слишком крупная, но и эта операция

очень трудная и сопровождается большим числом

осложнений (кровотечение, образование свища). При

аденоме тела или хвоста железы скорее следует про-

изводить резекцию. Under ограничивается резекцией

двух третей—трех четвертей железы, так как в 80%

случаев аденомы локализуются на такой по объему

площади железы. Stetzner, не обнаружив аденомы

в дистальных двух третях поджелудочной железы,

поступает более радикально: отводя железу впра-

во, он перевязывает правую желудочную артерию

у верхнего края двенадцатиперстной кишки, щадит

желудочно-двенадцатиперстную и поджелудочно-

двенадцатиперстную артерии, между танталовыми

зажимами рассекает небольшие вены, идущие к го-

ловке поджелудочной железы из воротной вены, и

производит субтотальную резекцию поджелудочной

железы. Этот его метод в целом соответствует 95%-

ной резекции, описанной Pry и Child.

Stelzner при необходимости не отказывается и от

тотальной панкреатодуоденэктомии в интересах ра-

дикального удаления аденомы. Его опыт показывает,

что 8 из 10 оперированных больных выздоравливает,

двое погибают.

Re Mine применяет следующую тактику удале-

ния бета-клеточной аденомы: а) эксцизия прощупы-

ваемой опухоли, б) при отрицательном результате,

— если клинический диагноз надежен, — резекция

тела и хвоста железы. Если это не дает результатов,

то е) через несколько месяцев панкреатэктомия. При

гиперинсулинизме без наличия аденомы «слепой»

резекцией тела и хвоста железы можно достигнуть

результата примерно в половине всех случаев. Тех-

ника вылущивания доброкачественной аденомы, ло-

кализующейся в головке железы, такова:

Поперечная лапаротомия. Желудочно-ободочная

связка рассекается между лигатурами, двенадцати-

перстная кишка мобилизуется по Kocher вплоть до

правого края верхней брыжеечной вены. Левый боль-

шой палец хирурга помещается на переднюю, а ос-

тальные пальцы левой руки на заднюю поверхность

головки железы и таким образом прощупывают всю

железу. Инсулома является плотным твердым образо-

ванием величиной от лесного ореха до сливы. Обыч-

но спереди опухоль покрыта тонким слоем нормаль-

ной субстанции поджелудочной железы.

Четырьмя пальцами левой руки опухоль отодви-

гают сзади кпереди и там, где она наиболее выпя-

чивается, скальпелем наносят разрез на переднюю

поверхность поджелудочной железы. На глубине в

несколько миллиметров достигают опухоли, которая

более плотная на ощупь, чем окружающая интактная

ткань железы.

Инсулому следует острым путем скальпелем и

ножницами вылущить из головки поджелудочной

железы, чтобы повредить как можно меньше интакт-

ных тканей железы, следовательно, разрезать нужно

строго по объему опухоли. Поступая таким образом,

избегают повреждения общего желч ного протока,

протока поджелудочной железы и верхней брыжееч-

ной вены.

Рассеченная ткань поджелудочной железы чрез-

вычайно сильно кровоточит, во время вылу щивания

опухоли и после него кровотечение останавливают

надавливанием тампоном, смоченным горячим соле-

вым раствором. Если в течение 8-10 минут после вы-

лущивания держать рану железы под давлением, кро-

вотечение значительно ослабевает. Затем наложение

нового тампона с горячим солевым раствором, тон-

кие лигатуры, осторожная поверхностная коагуляция

полностью останавливают кровотечение. Края раны

поджелудочной железы соединяются несколькими

поверхностными тонкими серозными швами.

Поскольку после каждого разреза поджелудочной

железы приходится рассчитывать на просачивание

панкреатического сока, к шву железы подводится

дренажная трубка, которая выводится из брюшной

полости через специальное отверстие. Отверстие

на желудочно-ободочной связке закрывается вокруг

дренажной трубки. Оставлять дренажную трубку

рекомендуется на 10 дней, так как может случиться,

что просачивание панкреатического сока начинается

только на 7-8 день, когда прорежутся швы, наложен-

ные на ткани железы. В первую неделю после опера-

ции рекомендуется ежедневно давать больному боль-

шую дозу тразилола, во время операции внутрибрю-

656

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

шинно, а после операции — внутривенно.

Во время вылущивания инсуломы очень важно

обращать внимание еще на один фактор. «Надавлива-

ние на инсулому сопровождается вытеканием боль-

шого количества инсулина, в результате чего уровень

сахара крови может упасть ниже 50 мг/100 мл, что

может повлечь за собой тяжелые последствия. Пос-

ле же вылущивания инсуломы уровень сахара кро-

ви неожиданно резко повышается («rebound effect»)

и может достигать даже 300-500 л<г/100 мл, после

чего возвращается к норме. Поэтому еще до начала

вылущивания инсуломы, во время операции и пос-

ле нее каждые полчаса-час рекомендуется проверять

уровень сахара в крови. Поскольку гипогликемия го-

раздо опаснее, чем гипергликемия, операцию следу-

ет начинать с установки внутривенного вливания 5%

декстрозы, благодаря такой терапии в ходе операции

можно избежать тяжелой гипогликемии.

Ульцерогенная аденома, синдром Z-Е

(Zollinger-Ellison), или гастринома

Zollinger и Ellison в 1955 году сообщили о стран-

ном больном с язвой желудка, у которого наблюда-

лась необычная клиническая картина заболевания.

Для клиники болезни было характерно:

а) рецидивирующая пептическая язва на не-

обычном месте,

б) гиперсекреция желудочного сока, не поддаю-

щаяся никакому терапевтическому воздейс-

твию,

в) неспецифическая островковоклеточная опу-

холь в поджелудочной железе.

Еще раньше в специальной литературе уже мно-

гие авторы обращали внимание на связь пептичес-

кой язвы с опухолью поджелудочной железы или

другого эндокринного органа, однако синдром этот

стал известен под именем синдрома Zollinger-Ellison.

Сейчас уже известно более 1000 таких диагностиро-

ванных (и леченных) больных. Клетки, образующие

ульцерогенную аденому, гистологически родственны

производящим серотонин клеткам аргентаффиновых

(карциноидных) опухолей, и сами производят гаст-

рин, который гормональным путем воздействует на

слизистую желудка.

С накоплением клинических наблюдений об

onyxoли Z-E стало известно следующее.

60% этих ульцерогенных опухолей злокачес-1.

твенны, дают метастазы в основном в регио-

нарные и супраклавикулярные лимфатические

узлы, в печень, легкие, брюшину и кожу. Этот

перечень указывает на частоту метастазов в

том или ином органе.

К синдрому Z-E часто присоединяется и дру-2.

гое эндокринное заболевание: аденоматоз, ги-

перплазия или опухоль, в большинстве случа-

ев с гиперфункцией. Такие смешанные формы

отмечаются более чем в 50% случаев. В забо-

левании, получившем название множествен-

ного эндокринного аденоматоза, принимают

участие прежде всего околощитовидная желе-

за, гипофиз, надпочечник и щитовидная желе-

за с их карциноидными опухолями.

Число диагностированных случаев заболе-3.

вания соответствует числу располагающих

соответственными познаниями клиницистов,

работающих в данной области.

Клинически подозрение на cuндpoм Z-E может

возникнуть на основе следующих симптомов.

а) Рецидивирующая язва после операции, про-

веденной по поводу пептической язвы.

б) В молодом возрасте (у детей) или на необыч-

ном месте (в 25% случаев на постбульбарной

части двенадцатиперстной кишки), возмож-

но, множественная (почти в 10% случаев)

пептическая язва, которую сопровождает

чрезвычайно высокая секреция желудочного

сока и кислоты. Минимальная величина 12-

часовой базальной секреции (ночной) состав-

ляет 1000 мл, в этом количестве содержится

100 мвал НСL. У 2/3 больных обе величины

значительно выше этого. Если показатель ос-

новная кислотная концентрация/максималь-

ная кислотная концентрация выше, чем 0,6,

то это соответствует синдрому Z-E. В таком

случае можно с уверенностью делать вывод

о том, что на париетальные клетки желудка

действует какой-то постоянный стимул.

в) Кишечная гипермотильность, необъяснимые

поносы. Понос является непрямым последс-

твием прямого воздействия гастрина на мыш-

цы, а вы зывается гиперсекрецией и после

тотальной гастрэктомии прекращается. Стул

без запаха, водянистый. Состояние сопровож-

дается высокой гипокалиемией и, возможно,

миастенией.

г) Эндокринная болезнь, существующая наря-

ду с язвой. В таких случаях рекомендуется

тщательное эндокринологическое обследова-

ние больного, главным образом обследование

околощитовидной железы (тест с вливанием

кальция).

д) Семейный характер эндокринного заболева-

ния, в том числе и диабета.

е) Сейчас уже количество гастрина можно опре-

делять и в крови, чем может быть подтверж-

ден клинический диагноз синдрома Z-E.

Лечение синдрома Z-E. В специальной литературе

сообщалось и о хороших результатах консервативно-

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

657

го лечения, однако стойкого результата можно ждать

только после операции.

Лучший, наиболее стойкий результат достигается

тотальной гастрэктомией. Это объясняется тем, что:

а) опухоль может быть в различных органах (в

воротах селезенки, в стенке двенадцатиперс-

тной кишки и пр.),

б) может быть в организме больного и метастаз,

продуцирующий гастрин,

в) синдром может вызывать не опухоль, а только

гиперплазия островковых клеток; удаление

изолированной опухоли вовсе не дает полной

уверенности в выздоровлении больного, так

как гиперплазия может отмечаться и наряду с

опухолью,

г) чрезвычайно высокая гиперсекреция может

сохраняться во многих случаях и после пов-

торных резекций, ее можно устранить только

тотальной гастрэктомией,

д) следует отметить, что после тотальной гаст-

рэктомии оставшийся в организме метастаз

или часть опухоли могут исчезнуть. Гормо-

нозависимые париетальные клетки желудка

оказывают обратное воздействие на продуци-

рующие гормон островковые клетки.

Больные с синдромом Z-E гораздо лучше пере-

носят состояние после тотальной гастрэктомии, чем

больные, которым такая операция произведена в свя-

зи с другим заболеванием (карцинома и др.).

Если можно выявить какую-либо иную эндок-

ринную опухоль или аденоматоз (околощитовидная

железа, надпочечник), то их нужно оперировать до

или одновременно с тотальной гастрэктомией, иначе

синдром Z-E может рецидивировать. В случаях, не

реагирующих на тотальную гастрэктомию, рекомен-

дуется облучение гипофиза или гипофизэктомия.

Карцинома поджелудочной железы

Поставить диагноз карциномы поджелудочной

железы и отличить ее от хронического панкреатита

не всегда легко даже во время операции.

Случалось, что инсулому величиной с кулак при-

нимали за карциному, и ошибка выяснялась только

при гистологическом исследовании ткани, взятой из

«неоперабильной опухоли».

В каждом сомнительном случае следует предпри-

нять пробную эксцизию ткани из поджелудочной желе-

зы (см. стр. 643), после взятия материала для биопсии,

к этому месту подводится дренажная трубка, лапаро-

томическое отверстие закрывается, и через несколько

дней после получения результатов гистологического

анализа решается вопрос о том, как поступить дальше.

Во многих случаях, однако, диагноз карциномы

поджелудочной железы может быть поставлен с уве-

ренностью и может быть выяснено, операбильна ли

эта опухоль или нет (см. стр. 664). Чаще всего опу-

холь располагается в головке поджелудочной железы

(в двух третях случаев), при этом самым заметным и

часто первым симптомом является сильно выражен-

ная желтуха.

Если неоперабильный (или неизлечимый) рак

поджелудочной железы не вызвал желтуху, то

брюшную полость закрывают без каких-либо даль-

нейших манипуляций. Если же неоперабильная

раковая опухоль, сдавив общий желчный проток,

вызвала желтуху, то стремятся устранить желтуху

с помощью наложения билиодигестивного анасто-

моза. Для установления такого сообщения исполь-

зуют (если он есть) желчный пузырь и петлю тощей

кишки. Двенадцатиперстная кишка для этой цели

непригодна, так как в течение короткого времени

опухоль перейдет и на анастомоз. Если желчного

пузыря нет, производится холедохоеюностомия (см.

стр. 617). После этого тщательно послойно закры-

вают брюшную полость.

В случае операбильного рака поджелудочной же-

лезы, если состояние больного удовлетворительное,

несмотря на желтуху, по возможности выполняют

одномоментное радикальное вмешательство, пора-

женную опухолью часть удаляют в пределах здоро-

вых тканей.

При операбильном раке поджелудочной желе-

зы, протекающем с сильной желтухой, если состо-

яние пациента быстро ухудшается, целесообразнее

произвести радикальную операцию в два этапа. Во

время первой операции накладывается билиодигес-

тивный анастомоз между желчным пузырем — или

общим желчным протоком и петлей тощей кишки.

Одновременно может быть наложен также и гаст-

роэнтероанастомоз между телом желудка и петлей

тощей кишки. Наложение последнего имеет смысл

главным образом тогда, когда опухоль, находящаяся

в головке поджелудочной железы, сужает двенадца-

типерстную кишку и вызывает частую рвоту. Вто-

рая операция предпринимается после исчезновения

желтухи, когда больной уже окреп, т. е. спустя 3-4

недели после первой.

В настоящее время хирурги стремятся к окон-

чательному радикальному решению при одномо-

ментном вмешательстве. Однако дискуссия о це-

лесообразности одно- или двухмоментного вмеша-

тельства все еще продолжается. В пользу одноэтап-

ного вмешательства говорит то обостоятельство,

что ко времени проведения такой операции еще нет

спаек, а потому технически выполнить эту опера-

цию проще, к тому же легче поместить билиоди-

гестивный анастомоз в более подходящем месте

(холедохоеюностомия). Эти аргументы, однако,

также спорны, так, например, помещением в общий

658

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

желчный проток Т-образного дренажа можно быст-

ро устранить желтуху и улучшить общее состояние

больного, что очень важно для перенесения им ра-

дикального вмешательства.

Двухэтапная операция неизбежна, если необходи-

мо оперировать

а) при плохой функции печени,

б) при тяжелой желтухе. Двухэтапная операция

рекомендуется, если

а) мы не уверены в диагнозе,

б) холангит нельзя устранить антибиотическим

лечением,

в) имеется большая застойная печень,

г) протромбин сыворотки ниже 60%,

д) белки сыворотки составляют меньше 6

г/100мл, альбумин сыворотки ниже Зг/100

мл,

е) желтуха длится уже более двух месяцев,

ж) общее состояние больного плохое. Решение

об одномоментной операции принимается

индивидуально в каждом отдельном случае.

По данным Zollinger, только в одной шестой всех

случаев рака поджелудочной железы может быть

произведена радикальная операция, в половине всех

случаев — лишь паллиативный билиодигестивный

анастомоз и в одной трети не может быть предприня-

то вообще никакого вмешательства.

Эта статистика Zollinger (табл. 5-9) показывает,

что операционная смертность зависит не от обшир-

ности вмешательства, а от того, в какой стадии за-

болевания оно производится. Это подтверждается и

тем наблюдением, что у больных с желтухой ослож-

нений после операции в два раза больше, а операци-

онная смертность в пять раз выше, чем у больных

без желтухи.

Из вышесказанного становится очевидным, что

при раке поджелудочной железы решающее значе-

ние для результата операции имеет функция печени,

состав крови и общее состояние больного. Поэтому

надлежащая подготовка к операции значительно от-

ражается на ее результате. Новейшие исследования

показали, что у больных раком поджелудочной желе-

зы наблюдается значительный дефицит объема крови

примерно в 1,5 л, который рекомендуется возместить

еще в предоперационный период. В общем следует

исходить из такого расчета, что на- каждые 5 кг поте-

ри веса, наступившей в последние три месяца, перед

операцией следует переливать по 500 мл крови. Че-

рез 24 часа после каждой трансфузии нужно прове-

рять содержание гемоглобина в крови и продолжать

вводить кровь до тех пор, пока гемоглобин не под-

нимается до 1-2 г/100 мл. Операционная смертность

раково-желтушных больных может быть снижена

наиболее эффективно именно благодаря обильному

переливанию крови в предоперационный период.

Таблица 5-9. Смертность при различных операциях по поводу карци-

номы поджелудочной железы

Вид операции

Смертность

желтуха есть желтухи нет

Эксплорация 35% (34)* 3% (29)

Билиодигестивный анастомоз 15% (87) 8% (13)

Панкреатодуоденэктомия 9% (22) 0% (8)

* Числа в скобках показывают число случаев.

Желтуха, вызванная раком поджелудочной желе-

зы, предрасполагает к тяжелому расстройству функ-

ции почек (холемический нефроз). Опыт показывает,

что желтуха с 90-минутной гипотензией равнозначна

уремии. Среди причин смерти во время и после опе-

рации уремия и нарушение электролитного баланса

стоят на первом месте. На этом основании во время

операции и после нее следует обращать особое вни-

мание на поддержку нормального кровяного давле-

ния и равновесия водно-солевого обмена.

Хирургическое лечение рака поджелудочной желе-

зы заключается в резекции опухолевой части железы

далеко в пределах здоровых тканей или экстирпации

всей поджелудочной железы. Самой радикальной и

чаще всего применяемой операцией из всех резекций

является тотальная панкреатодуоденэктомия.

Реже опухоль располагается только в головке же-

лезы и тело и хвост могут быть сохранены. В таком

случае производится правосторонняя гемипанкреа-

тодуоденэктомия.

Только весьма редко можно наблюдать такую счас-

тливую ситуацию, когда рак, развившийся в дисталь-

ной половине поджелудочной железы (тело и хвост),

попадает в руки хирурга на ранней стадии (отсутствие

желтухи!). В таком случае показана левосторонняя

гемипанкреатэктомия. Следует заметить, что резек-

ция поджелудочной железы производится не только

по поводу карциномы, но и в случаях хронического

панкреатита (см. стр. 658). Технические различия в

проведении вмешательств, вытекающие из различия

основных заболеваний, по поводу которых они про-

изводятся, приведены в соответствующем месте.

Тотальная панкреатодуоденэктомия

Это вмешательство стало возможным с открытием

инсулина (Banting и Best, 1922), однако хирургичес-

кая методика проведения этой операции была разра-

ботана только спустя почти 20 лет. Операция показана

только при карциноме поджелудочной железы. После

широко обнажения поджелудочной железы прежде

всего окончательно выясняется па тологическая си-

туация. Макроскопическая картина в соответствии с

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

659

клиническим течением заболевания при раке обычно

настолько характерна, что опасность того, что резек-

ция будет выполнена по поводу доброкачественного

процесса, по Brunschwig составляет только 6-8%. По

данным Frazern Bernhard, 7% опухолей поджелудоч-

ной железы, считавшихся злокачественными и пото-

му резецированных, при гистологическом исследова-

нии оказались опухолями воспалительной этиологии,

а 16% опухолей, которые считались воспалительны-

ми и поэтому были удалены, на деле оказались зло-

качественными.

При установлении точного диагноза (воспаление

или опухоль) нужно стремиться к 100% точности,

ибо в случае хронического панкреатита, разрушаю-

щего значительную часть субстанции поджелудоч-

ной железы, производится субтотальная резекция

— удаление 95% железы, двенадцатиперстная кишка

сохраняется. Это значительно меньшее вмешательс-

тво, чем тотальная панкреатодуоденэктомия.

После осмотра и прощупывания поджелудочной

железы и ее окружения нужно прежде всего устано-

вить, операбильно ли изменение железы или нет.

При определении операбильности ориентируются

в двух направлениях:

Есть ли метастазы ?

Рак считается неоперабильным, если до операции

находят метастазы в легких или в костном мозге, а во

время операции — в печени, в перипортальных лим-

фатических узлах позади общего желчного протока, в

лимфатических узлах, расположенных вокруг чревной

артерии и аорты по верхнему краю поджелудочной же-

лезы, и в лимфатических узлах вокруг верхней брыже-

ечной артерии и вены по нижнему краю железы.

Можно ли мобилизовать поджелудочную железу?

Необходимо выяснить, можно ли отделить под-

желудочную железу от следующих жизненно важ-

ных образований: от печеночной артерии, от верхней

брыжеечной вены и в ее продолжении от воротной

вены, от нижней полой вены и от верхней брыжееч-

ной артерии и аорты.

Препарируя указательным пальцем одной руки от

верхнего края поджелудочной железы, а указатель-

ным пальцем другой руки от нижнего края железы,

проходят пальцами по направлению друг к другу и

образуют туннель между задней поверхностью шей-

ки поджелудочной железы и передней поверхнос-

тью верхней брыжеечной вены. При этом опреде-

ляется связь опухоли с верхней брыжеечной веной.

На данном этапе операции разрываются некоторые

мелкие вены, кровотечение из которых останавлива-

ют при помощи тампонады. Если отделение железы

удается, то следует считать, что имеющиеся в желе-

зе изменения операбильны. Если же это отделение

невозможно, то заболевание следует рассматривать

как неоперабильное.

Ход операции

В целях освобождения головки поджелудочной

железы двенадцатиперстная кишка должна быть мо-

билизована по методике Kocher (см. стр. 446). Головка

железы выделяется тупо без всякого кровотечения и

повреждения ее кровоснабжения (питающие сосуды

перемещаются вместе с железой) и может быть легко

приподнята от ее основания и перемещена до пра-

вого края верхней брыжеечной вены в сагиттальной

плоскости.

Мобилизацию дуоденальной подковы и головки

поджелудочной железы легче провести, если пред-

варительно острым путем отделить правую полови-

ну брыжейки поперечноободочной кишки, которая

пересекает эти органы в поперечном направлении.

Ощупывая, отыскивают среднюю артерию ободоч-

ной кишки, которая отходит от верхней брыжеечной

артерии там, где этот большой сосуд выходит из глу-

бины позади нижнего края шейки поджелудочной

железы. Постоянно следует держать в поле зрения

среднюю артерию ободочной кишки и, предохраняя

ее от повреждений, рассечь правую половину бры-

жейки поперечноободочной кишки, в корне которой

сосуды не проходят. Эта манипуляция облегчается,

если мобилизовать правый толстокишечный угол

(рис. 5-451 и 5-452).

Чтобы освободить головку и хвост поджелудоч-

ной железы, сначала рассекают желудочно-ободоч-

ную и желудочно-селезеночную связки вплоть до

верхнего полюса селезенки. Левую половину бры-

жейки поперечноободочной кишки острым путем

отделяют от левой половины поджелудочной же-

лезы. Перевязки сосудов здесь не требуется. Затем

селезенку, захватывая по ее выпуклости, оттягива-

ют вправо и вниз и остро разделяют фиксирующую

ее верхний полюс диафрагмо-селезеночную связку.

После перевязки сосудов рассекают селезеночно-

ободочную связку, поддерживающую нижний по-

люс селезенки. Селезенка мобилизуется вместе с

сосудами, проходящими к ее воротам. Оттягивая

селезенку вправо, сверху вниз рассекают брюшину

там, где она переходит с заднего края селезенки на

переднюю поверхность левой почки. Здесь нет ни-

каких сосудов.

Селезенка на данном этапе поддерживается толь-

ко жировой волокнистой соединительной тканью,

идущей от хвоста поджелудочной железы к воротам

селезенки, ив ее верхней части разветвлениями селе-

зеночной артерии и вены. Если приподнять селезен-

ку из ее ложа, то вместе с ней легко поднимутся хвост

и тело поджелудочной железы, которые без всякого

кровотечения и нарушения кровоснабжения могут

быть подняты от основания вплоть до левого края

верхней брыжеечной артерии (рис. 5-453).

660

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Рис. 5-451. Тотальная панкреатодуоденэктомия, 1. а) Пересечение

печеночно-ободочной и желудочно-ободочной связок; б) мобилизация

двенадцатиперстной кишки и отделение брыжейки поперечноободочной

кишки от поджелудочной железы

Рис. 5-452. Тотальная панкреатодуоденэктомия, II. Приподняты подко-

ва двенадцатиперстной кишки и головка поджелудочной железы нижней

полой вены

Рис. 5-453. Тотальная панкреатодуоденэктомия, III. Мобилизация

хвоста поджелудочной железы вместе с селезенкой

Рис. 5-454. Тотальная панкреатодуоденэктомия, IV. а) Правый конец

поджелудочной железы (головка) прикреплен к задней брюшной стенке

двенадцатиперстной кишкой, левый ее конец (хвост) — селезенкой; б)

после их мобилизации можно сложить поджелудочную железу П-образно

Если поджелудочная железа мобилизуется по опи-

санному здесь методу, то она имеет форму буквы П,

правое более короткое колено которой образовано

головкой поджелудочной железы и на ее переднем

конце дуоденальной подковой. Напро тив расположе-

но левое, более длинное колено, образованное телом

и хвостом поджелудочной железы и на его переднем

конце селезенкой, в то время как поперечной частью,

соединяющей оба колена, является шейка поджелу-

дочной железы, которая находится в «органической»