Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

661

связи с проходящей позади аортой и фиксирована к

ней посредством сосудистых сообщений (рис. 5-454).

Произведя описанным способом препаровку, не пов-

реждают ни одного сосуда, снабжающего поджелу-

дочную железу. На этом этапе мобилизацию можно

прекратить и в случае необходимости закончить опе-

рацию (например, при неоперабильной опухоли).

После описанной мобилизации, несмотря на то,

что поджелудочная железа висит только на своей

шейке, имеющей ширину 3-4 см, для удаления всей

железы должны быть рассечены следующие образо-

вания:

V. mesenterica sup. A. colica media A. mesenterica sup.

Рис. 5-455. Тотальная панкреатодуоденэктомия, \Л Пересечение же-

лудка на границе между его телом и антральной частью

а) На границе тела и антральной части рассе-

кается желудок (рис. 5-455). Верхняя поло-

вина желудка не мобилизуется, нижняя поло-

вина скелетируется и удаляется вместе с под-

желудочной железой. Это необходимо потому,

что после тотальной панктеатодуоденэктомии

щелочная реакция содержимого кишечни-

ка вследствие отсутствия панкреатического

сока ослабевает, и при оставлении желудка

на вновь образованном желудочно-кишечном

анастомозе легко возникла бы пептическая

(маргинальная) язва. Поэтому для компенса-

ции отсутствия панкреатического сока уда-

ляется и вырабатывающий гастрин антраль-

ный отдел желудка, тем самым сокращается

выделение соляной кислоты. При резекции

антральной части желудка правая желудоч-

ная и правая желудочно-сальниковая артерии

должны рассекаться обычным способом.

б) В 8-10 см книзу от двенадцатиперстно-то-

щекишечного изгиба рассекается тощая

кишка. Культи ее погружаются. Это необхо-

димо производить, когда удаляется головка

поджелудочной железы. При этом должна

удаляться и двенадцатиперстная кишка, пос-

кольку эти органы имеют общее крово- и лим-

фоснабжение. После перевязки пересекают

сосуды, проходящие в брыжейке верхней куль-

ти тощей кишки, вплоть до двенадцатиперс-

тно-тощекишечного изгиба. Пересекается

нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная

артерия, которая обычно представляет собой

первую ветвь верхней брыжеечной артерии и

выходит из нее там, где позади нижнего края

поджелудочной железы верхняя брыжеечная

артерия выступает из глубины. Пересекая

спереди верхнюю брыжеечную вену, нижняя

поджелудочно-двенадцатиперстная артерия

подходит к нижней половине головки подже-

лудочной железы. Следует очень осторожно

обращаться со средней артерией ободочной

кишки, которая чаще всего отходит как вто-

рая ветвь верхней брыжеечной артерии не-

посредственно за первой ветвью.

Затем правым указательным пальцем тупым

путем образуют туннель между передней

поверхностью последнего отрезка двенадца-

типерстной кишки и задней поверхностью

верхней брыжеечной артерии и вены и про-

тягивают через него мобилизованную петлю

тощей кишки (верхнюю) слева направо, пока

она не появится на правой стороне верхней

брыжеечной вены (рис. 5-456). В большинс-

тве случаев эта манипуляция удается легко,

так как ни от брыжеечных сосудов, лежащих

перед кишкой, ни от аорты и нижней полой

вены лежащих позади кишки, не проходят

сосуды к отрезку двенадцатиперстной кишки

длиной в 3-4 см, располагающемуся попе-

речно позади верхней брыжеечной артерии

и вены. Не рекомендуется рассекать тощую

кишку вблизи от двенадцатиперстно-тоще-

кишечного изгиба, так как при этом брыжей-

ка нижней культи будет очень короткой и ее

нельзя будет свободно перемещать в целях

наложения гастроэнтероанастомоза, прежде

всего холедохоеюностомы.

в) Под верхним краем поджелудочной железы, у

места отхождения от желудочно-двенадцати-

перстной артерии рассекается верхняя под-

желудочно-двенадцатиперстная артерия.

Правая желудочно-сальниковая артерия —

другая ветвь желудочно-двенадцатиперстной

артерии — была уже рассечена при скелети-

ровании желудка.

662

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Рис. 5-456. Тотальная панкреатодуоденэктомия, У1. Проведение ко-

роткой верхней культи тощей кишки слева направо под верхними бры-

жеечными сосудами

Тогда же была перерезана и правая желудочная

артерия. Все эти сосуды отходят от общей пе-

ченочной артерии. Следовательно, на практи-

ке отыскивают в печеночно-двенадцатиперс-

тной связке выпуклую книзу дугу печеночной

артерии и, непременно щадя этот сосуд, пере-

вязывают и между лигатурами рассекают все

отходящие от него боковые ветви (рис. 5-457).

Все эти ветви проходят к желудку, двенадцати-

перстной кишке, к поджелудочной железе, – т.

е. к тем частям, которые подлежат резекции.

г) Над верхним краем поджелудочной железы, не-

далеко от ее ответвления от чревной артерии, не

доходя до того места, где она дает ветви к под-

желудочной железе, рассекается селезеночная

артерия. Необходимо следить за тем, чтобы не

повредить левую желудочную артерию, также

выходящую из чревной артерии, так как после

операции оставшуюся культю желудка будет

снабжать кровью только этот сосуд. Если его

перевязать, культя желудка наверняка некроти-

зируется. При перевязке селезеночной артерии

нужно следить за тем, чтобы вместе с ней не

перевязать общую печеночную артерию, отхо-

дящую от чревной артерии (см. рис. 5 -457).

д) На задней поверхности поджелудочной железы

рассекается селезеночная вена. Выше уже упо-

миналось, что селезеночная вена, которая при-

нимает многочисленные маленькие веточки из

поджелудочной железы и плотно прилегает к

ее задней поверхности, может быть легко при-

поднята от задней брюшной стенки, от которой

она не получает ветвей. Как только из глубины

поднимают селезенку вместе с хвостом и телом

поджелудочной железы, то — если проследить

за селезеночной веной на задней поверхности

поджелудочной железы до срединной линии,

— видно, что примерно на левом крае позво-

ночника, проходя вверх и вправо, в нее впадает

вена. Это нижняя брыжеечная вена.

При дальнейшей препаровке следует попасть

в слой между этими большими венами и под-

желудочной железой, так как эти вены и их

продолжение — верхняя брыжеечная и ворот-

ная вены не должны повреждаться. На задней

поверхности поджелудочной железы селезе-

ночная вена дистально от устья нижней бры-

жеечной вены перевязывается в двух местах,

отдаленных друг от друга самое меньшее на 1

см, и между лигатурами рассекается. Дисталь-

ный отрезок вены оставляют на поджелудоч-

ной железе, проксимальный же отделяют от

ее задней поверхности, чтобы он мог остаться

вместе с нижней брыжеечной веной на задней

брюшной стенке. Продвигаясь по задней по-

верхности поджелудочной железы к средин-

ной линии, достигают верхней брыжеечной

артерии. Спереди этот сосуд поперечно пере-

секается центральной культей селезеночной

вены, которая на правом краю позвоночника

соединяется с верхней брыжеечной веной и

позади шейки поджелудочной железы перехо-

дит в воротную вену (рис. 5-458).

Рис. 5-457. Тотальная панкреатодуоденэктомия, VII. Пересечение бо-

ковых ветвей общей печеночной артерии и селезеночной артерии

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

663

Рис. 5-458. Тотальная панкреатодуоденэктомия, VIII. Пересечение се-

лезеночной вены и общего желчного протока

Рис. 5-459. Тотальная панкреатодуоденэктомия, 1Х. Заштрихован ком-

плекс, подлежащий удалению

Препаровка до самого конца проводится в

слое между поджелудочной железой и вена-

ми. Следует заметить, что нижняя брыжееч-

ная вена не получает ветвей из поджелудоч-

ной железы и ее возможная перевязка не вле-

чет за собой никаких вредных последствий,

так как венозная кровь из дистальной части

толстой кишки, снабжающейся этой веной,

легко находит себе путь:

vv. haemorrhoidales (rectales) media et inferior

— v. pudenda interna - v. hypogastrica — v.

iliaca communis - v. cava inferior.

Перевязка верхней брыжеечной вены, вы-

зывая отмирание всего тонкого кишечника,

всегда приводит к смертельному исходу, это

одна из серьезнейших хирургических оши-

бок, которые могут быть допущены во время

операции.

Рис. 5-460. Тотальная панкреатодуоденэктомия, Х. Важные образова-

ния, остающиеся на задней стенке брюшной полости после окончания

операции

е) Над двенадцатиперстной кишкой рассекает-

ся общий желчный проток (см. рис. 5-458).

Дистальный отрезок желчного протока уда-

ляется с головкой поджелудочной железы.

Кроме того, выполняется холецистэктомия,

так как при отсутствии сфинктера Одди нич-

то больше не вызывает периодического со-

кращения желчного пузыря, и в нем быстро

образуются камни.

ж) Рассекаются ветви верхних брыжеечных ар-

терии и вены к задней поверхности шейки

поджелудочной железы. Теперь поджелудоч-

ная железа фиксируется к задней брюшной

стенке только этими тонкими и короткими

небольшими сосудами. Из хрупких малень-

ких ветвей может возникнуть весьма непри-

ятное кровотечение, поэтому препарировать

664

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

их следует очень осторожно. Попеременно

приподнимая головку поджелудочной железы

справа, тело и хвост ее слева в вентральном

направлении, остро и тупо препарируют 1-2

артерии и 2-4 вены, которые соединяют под-

желудочную железу с большими сосудами.

После перевязки и рассечения сосудов между

тонкими лигатурами или тонкими металли-

ческими скрепками в руках остается весь ком-

плекс, состоящий из поджелудочной железы,

селезенки, антральной части желудка, двенад-

цатиперстной кишки, отрезка тощей кишки

длиною примерно в 10 см и дистальной час-

ти общего желчного протока (рис. 5-459). На

задней брюшной стенке видна выпуклая дуга

печеночной артерии и за ней воротная вена,

ветви которой (интактные верхняя и нижняя

брыжеечная вена, а также часть селезеночной

вены) проходят также свободно. Слева от вер-

хней брыжеечной вены видно, как из аорты

выходит верхняя брыжеечная артерия. Естес-

твенно, что видны также аорта, нижняя полая

вена, обе почки и т. д. (рис. 5-460).

Еще раз кратко резюмируя ход тотальной панкре-

атодуоденэктомии, следует подытожить этапы вме-

шательства, которые проводятся в нижеприведенной

последовательности:

рассекаются желудочно-ободочная и желудоч-

но-селезеночная связки,

двенадцатиперстная кишка вместе с головкой 2.

поджелудочной железы мобилизуется по ме-

тоду Kocher,

брыжейка поперечноободочной кишки отде-3.

ляется от нисходящей части двенадцатиперс-

тной кишки и поджелудочной железы,

селезенка вместе с хвостом и телом поджелу-4.

дочной железы мобилизуется,

в печеночно-двенадцатиперстной связке выде-5.

ляется печеночная артерия, все боковые ветви

этой артерии перевязываются и рассекаются,

желудок на границе тела и антральной части 6.

скелетируется и рассекается между двумя ря-

дами металлических скрепок,

кишка рассекается примерно в 10 7. см книзу от

двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба,

после небольшого скелетирования, верхняя

культя ее погружается, нижняя зажимается

мягкими кишечными зажимами и обвертыва-

ется марлевой салфеткой,

перевязывается и рассекается вблизи от ее на-8.

чала селезеночная артерия,

перевязывается и рассекается селезеночная 9.

вена, ее центральная культя отпрепаровыва-

ется от задней поверхности поджелудочной

железы,

проводится холецистэктомия,

10.

общий желчный проток на верхнем краю две-11.

надцатиперстной кишки перевязывается и

непосредственно выше этого рассекается, его

центральная культя в целях предупреждения

деструкции не перевязывается, а в интересах

предотвращения выхода желчи в брюшную

полость до образования билиодигестивного

анастомоза на нее накладывается марлевая

салфетка,

нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная

12.

артерия и брыжейка короткой верхней культи

тощей кишки выделяются, перевязываются и

рассекаются,

пальцем тупым путем образуется туннель по-13.

зади верхней брыжеечной артерии и вены и

через него слева направо протягивается верх-

няя культя кишки,

между лигатурами рассекаются мелкие ар-14.

териальные и венозные ветви между шейкой

поджелудочной железы и верхней брыжеечной

артерией и веной, после чего весь удаляемый

препарат остается в руках хирурга.

Реконструктивная часть операции

После этапа операции, когда происходит удаление

органов, следует ее реконструктивный этап, который

состоит прежде всего в восстановлении свободного

оттока желчи и содержимого желудка:

холедохоеюностомия (см. стр. 617),

гастроеюностомия (см. стр. 455),2.

гастростомия на катетере (см. стр. 424) для раз-3.

грузки желудка в послеоперационный период,

внутренний конец катетера через гастроею-

ностому подводят к холедохоеюностоме, что-

бы создать декомпрессию петли тощей кишки,

фиксация брыжейки поперечноободочной 4.

кишки к задней брюшной стенке.

Дренажная трубка Bulau или отсасывающий дре-

наж подводится а) к холедохоеюностоме (вблизи нее)

и б) к ложу селезенки.

Все дренажные трубки выводятся через отдельные

отверстия в брюшной стенке.

Имеются многочисленные возможности располо-

жения анастомозов. Все они основаны на принципе,

что гастроеюностома должна располагаться пример-

но на 15-20 см ниже, чем холедохоеюностома. Этом

достигают, что гастроеюностома увлажняется жел-

чью щелочного действия, и избегают попадания со-

держимого желудка в желчный проток. Наиболее час-

то применяемые способы приведены на рис. 5-461.

После образования анастомоза проверяют, пуль-

сирует ли печеночная артерия, левая желудочная ар-

терия, средняя артерия ободочной кишки, верхняя

брыжеечная артерия.

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

665

Рис. 5-461. Тотальная панкреатодуоденэктомия, XI. Различные мето-

ды! реконструкции (а-в)

После того, как проверено, не изменился ли цвет

этих органов и не нарушилось ли кровоснабжение

желудка, тонкой кишки и поперечноободочной киш-

ки, производят ревизию всей раневой поверхности,

чтобы убедиться в полноценности гемостаза. Затем

брюшная стенка послойно тщательно ушивается.

Смертность при этой операции составляет 10-30%.

Тотальная панкреатэктомия вызывает диабет. Вна-

чале это состояние весьма лабильно и, если не приме-

няется целенаправленная терапия, то состояние боль-

ного будет колебаться между гипергликемическим

ацидозом и инсулиновой комой. Поэтому следует на

протяжении 1-2 недель несколько раз в день прове-

рять содержание сахара в крови и вводить кристал-

лический инсулин. Через несколько недель большие

колебания прекращаются, и ежедневным введением

20-40 ЕД инсулина уже может поддерживаться жела-

емое равновесие.

95%-ная панкреатэктомия

Полное удаление поджелудочной железы в тече-

ние многих десятилетий было возможным только при

полном удалении двенадцатиперстной кишки, так

как поджелудочно-двенадцатиперстная артерия (вер-

хняя — из чревной артерии и нижняя — из верхней

брыжеечной артерии) проходит между углублением

дуоденальной подковы и головкой поджелудочной

железы, это главный артериальный ствол этих двух

названных образований. При карциноме Фатерова

соска и головки поджелудочной железы обоснована

панкреатодуоденэктомия, но при биологически доб-

рокачественном некротизирующем и рецидивирую-

щем хроническом панкреатите лишь наличие общего

ствола кровоснабжения двух тесно прилежащих друг

к другу органов заставляет хирурга удалять и двенад-

цатиперстную кишку.

В 1965 году Fry и Child разработали метод 95%-

ной субтотальной панкреатэктомии, который с тех

пор нашел распространение во всем мире. Суть ме-

тода состоит в следующем.

Селезенка и поджелудочная железа мобилизуют-

ся, как было описано в предыдущем разделе. Подже-

лудочная железа резецируется так, чтобы в вогнутос-

ти двенадцатиперстной кишки оставалось примерно

5% субстанции железы. Тем самым предупреждает-

ся повреждение поджелудочно-двенадцатиперстной

артерии и обычно части общего желчного протока,

проходящего в поджелудочной железе. Если общий

желчный проток все-таки повреждается, то наклады-

вается холедохоеюностома.

На поверхности разреза поджелудочной железы

отыскивается ее проток, который перевязывается.

Ложе резецированной поджелудочной железы и ок-

ружность оставленного в нем края железы обильно

дренируются, так как одним из послеоперационных

осложнений является постоянное и стойкое проса-

чивание панкреатического сока. У всех больных, о

которых сообщает Child, этот непрятный свищ под-

желудочной железы в течение 2-6 месяцев спонтанно

закрывался.

Правосторонняя

гемипанкреатодуоденэктомия

Операция показана при следующих заболевани-

ях:

а) при оперируемой карциноме в головке под-

желудочной железы, которая не распростра-

няется на тело железы,

б) при карциноме Фатерова соска, которая раз-

рослась вглубь и проросла стенку двенадца-

типерстной кишки, а также и головку подже-

лудочной железы.

В начале операции, после выяснения патологичес-

кой ситуации, устанавливают, операбильны ли или

нет обнаруженные изменения (см. стр. 664). Если

операция возможна, двенадцатиперстная кишка, го-

ловка и шейка поджелудочной железы мобилизуются

по методу, описанному в предыдущем разделе, при-

чем железу отделяют от верхней брыжеечной артерии

666

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

и вены до левого края артерии и в этом месте рассе-

кают. Таким образом, все сосуды, идущие к подже-

лудочной железе, исключая селезеночную артерию и

вену, перевязываются и рассекаются. Селезеночная

артерия и вена должны непременно щадиться, так

как иначе оставшаяся ткань железы некротизируется.

Рассекается также желудок, начальный отдел тощей

кишки, общий желчный проток, производится холе-

цистэктомия.

После завершения резекции и тщательного гемос-

таза следует наложение трех анастомозов:

а) билиодигестивного (холедохоеюностомия,

стр. 617),

б) панкреатодигестивного (панкреатоеюносто-

мия, стр. 655),

в) дигестодигестивного (гастроеюностомия,

стр. 455).

Имеются многочисленные способы наложения анас-

томозов. В специальной литературе описано по меньшей

мере 80 различных методов. Можно использовать для

наложения анастомоза двойную или Y-образную петлю

по Roux или верхний конец тощей кишки. На практике

же оправдали себя все методы, так что выбирают обыч-

но самый простой для данного конкретного случая.

Однако все анастомозы должны отвечать двум ос-

новным требованиям:

они должны обеспечивать свободный отток

желчи и панкреатического сока, чтобы ни в

желчных путях, ни в протоке поджелудочной

железы не возникал способствующий инфек-

ции и повреждающий паренхиму застой и по-

вышение давления;

из трех описанных анастомозов наиболее дис-2.

тальным должна находиться гастроеюносто-

ма, по возможности на расстоянии примерно

20 см от двух других анастомозов, чтобы, с од-

ной стороны, она увлажнялась щелочной жел-

чью и панкреатическим соком, а с другой, что-

бы в желчные пути и проток поджелудочной

железы не попадало кишечное содержимое и

не происходило инфицирование.

Некоторые наиболее частые виды анастомозов по-

казаны на рис. 5-462. Беспрепятственное заживление

и предотвращение возможности более позднего суже-

ния анастомоза желчною протока и протока поджелу-

дочной железы наряду с тщательностью проведения

вмешательства достигается тем, что анастомозы на-

кладываются с шинированием трубкой из синтети-

ческого материала и просачивающуюся желчь и панк-

реатический сок устраняют посредством отсасываю-

щего дренирования (см. стр. 616). Проводится и гаст-

ростомия на катетере, с целью разгрузки. Внутренний

конец катетера подводится через гастроеюностому в

подтянутую кишечную петлю. Эту трубку рекоменду-

ется удалять только через неделю после операции.

Рис. 5-462. Различные методы реконструкции после правосторонней

гемипанкреатодуоденэктомии (а—д)

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

667

Панкреатодигестивный анастомоз является са-

мым уязвимым. Многие авторы (Codivilla, Whipple,

Brunschwig и др.) полагают, что было бы разумнее во-

обще отказаться от наложения этого анастомоза. Эти

авторы предлагают вместо анастомоза поверхность

разреза поджелудочной железы обшивать 8-10 Х-об-

разными серозными швами. В течение нескольких

недель ткань железы атрофируется, однако островки

Лангерганса остаются интактными и продолжают

вырабатывать инсулин.

В опытах на животных Bornemisza достиг очень

широких хороших результатов разработанным им

методом: тканевым клеем гистоакрилом он прикле-

ивал на поверхность разреза поджелудочной железы

губку «сургипел».

Смертность при этом вмешательстве составляет

10-30%.

Левосторонняя

гемипанкреатэктомия

Это вмешательство имеет более обширную об-

ласть показаний, чем предыдущее. Оно проводится:

если в теле поджелудочной железы имеется 1.

одна или несколько инсулом; при этой лока-

лизации аденомы рекомендуется вместо вылу-

щивания предпринимать резекцию;

в таких случаях гиперинсулинизма, когда во 2.

время операции инсулому нельзя прощупать

ни в поджелудочной железе, ни в возможно

аберрантной ее ткани; выполненная при этом

т.н. «слепая резекция» примерно в половине

случаев приводит к стабильному результату;

при хроническом ограниченном левосторон-3.

нем панкреатите;

в тех редких случаях, когда в теле и хвосте 4.

поджелудочной железы локализована опера-

бильная карцинома, не распространяющаяся

на головку железы; при этом бедном симп-

томами заболевании (нет желтухи!) своевре-

менная операция проводится в совершенно

исключительных случаях;

в отдельных случаях рака кардии и желуд-5.

ка опухоль сращена с телом поджелудочной

железы; в таких случаях наряду с удалени-

ем первичной опухоли нужно проводить и

левостороннюю гемипанкреатэктомию; это

наиболее частое показание для проведения

данной операции. Операция производится

следующим образом. После широкого обна-

жения поджелудочной железы, выяснения

патологической ситуации и определения по-

казаний к радикальному вмешательству мо-

билизуют (как это было описано выше) селе-

зенку, а также хвост и тело поджелудочной

железы до левого края верхней брыжеечной

артерии. Резекцию проводят по этой линии, и

здесь после перевязки рассекают селезеноч-

ную артерию и вену. Кровотечение на повер-

хности разреза железы тщательно останавли-

вают. При этой операции нет надобности ни в

билиодигестивном, ни в дигестодигестивном

анастомозах.

Рис. 5-463. Различные методы: реконструкции после левосторонней

гемипанкреатэктомии (а-б)

Имеются два метода обработки резекционной по-

верхности железы. Так как проток поджелудочной

железы и Фатеров сосок в оставшейся головке под-

желудочной железы интактны, то культю железы за-

крывают 8-10 Х-образными серозными швами, чтобы

было надежно закрыто и отверстие протока поджелу-

дочной железы (рис. 5-463, а).

Другим способом является подтягивание петли

кишки позади ободочной кишки и наложение на нее

панкреатоеюностомы кишки (рис. 5-463, б). В конце

операции брюшная полость закрывается послойно с

оставлением дренажной трубки.

Смертность при вмешательстве, если оно пред-

принимается по поводу рака, составляет 5-10% -если

же оно производится по поводу доброкачественного

изменения — то ниже.

668

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Хирургическая анатомия селезенки

Селезенка является самостоятельным непарным

органом, деятельность ее клеток, очевидно, ничем

не отличается от функции ретикулоэндотелиальной

(РЭС) и лимфоидной систем печени и лимфатичес-

ких узлов. Во всяком случае, об этом свидетельству-

ет тот факт, что интактную селезенку можно удалить

без каких-либо последствий.

В то же время с точки зрения хирургических вме-

шательств селезенка является весьма неподходящим

по своей структуре органом, так как состоит из запол-

ненных кровью синусов и рыхло соединенных меж-

ду собой клеток. Соединительной ткани селезенка

почти не содержит. Вследствие этого ее ткани легко

кровоточат, очень плохо шьются, нитки прорезаются

и рвутся.

В связи с этим обстоятельством, характеризую-

щим паренхиматозный орган, кроме спленэктомии, т.

е. полного удаления селезенки, никакие иные вмеша-

тельства на ней не рекомендуются. Пробная эксци-

зия, резекция, марсупиализация абсцесса селезенки,

шов ее при разрывах — все эти вмешательства давно

устарели, из-за опасности осложнений и нецелесо-

образности таких вмешательств хирурги больше не

проводят. В хирургии селезенки не осуществляются

никаких реконструктивных операций. Хирург или

вообще не касается селезенки, или же полностью

удаляет ее.

Однако несмотря на все вышеприведенные сооб-

ражения, удалять селезенку без достаточных на то

оснований, не следует, спленэктомия должна прово-

диться по строгим показаниям, которые приводятся в

таблицах 5-10 и 5-11,в то время как противопоказа-

ния обобщены нами в таблице 5-12.

Операции

на селезенке

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

669

670

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Таблица 5-12. Противопоказания к спленэктомии

Тромбоцитемия

Истинная полицитемия

Как правило, склонность к тромбозу, высокое

число тромбоцитов составляют противопоказания к

спленэктомии, поскольку после нее всегда отмечает-

ся временное повышение числа тромбоцитов.

Доступ к селезенке

Для обнажения селезенки существует много раз-

личных доступов, которые могут быть сгруппирова-

ны следующим образом: 1. Лапаротомия:

1. продольная

а) верхняя срединная, б) левая верхняя парамеди-

альная, в) левая верхняя трансректальная;

2. поперечная, с рассечением левой прямой мыш-

цы живота.

3. косая, паракостальная, разрез параллельно ле-

вой реберной дуге

а) с рассечением левой прямой мышцы живота

(Courvoisier),

б) без рассечения прямой мышцы живота

(Singleton);

4. угловая, т. е. срединная (или парамедиальная),

и отходящий от нижнего конца этого разреза или от

границы его средней и нижней трети поперечный раз-

рез, идущий до левой передней подмышечной линии

(Kocher). Какой бы доступ мы ни избрали, больного

всегда укладывают на спину, поясница поднимается

поперечно подложенной подушкой, а левая половина

туловища — подкладыванием сложенной и сверну-

той по длине простыни. Можно также несколько на-

клонить операционный стол вправо. Оперирующий

хирург стоит справа от больного.

II. Трансторакально-трансдиафрагмальный до-

ступ.

Больной лежит на правом боку, его тело наклоне-

но в сторону спины на 45°. Грудь приподнята с помо-

щью подушки. Оперирующий хирург стоит слева от

больного.

Торакотомия выполняется в левом VIII межребе-

рье, разрез проводится от реберного края до сред-

ней или задней подмышечной линии. После вскры-

тия грудной полости и разведения ребер латерально

близко от реберного ее прикрепления рассекают диа-

фрагму, стараясь не повредить диафрагмального не-

рва. После этого под диафрагмой появляется в поле

зрения выпуклая верхняя поверхность селезенки.

III. Торакоабдоминальный доступ.

Положение больного, как и при предыдущем до-

ступе, но в дополнение к этому в виде продолжения

торакотомического разреза рассекаются реберная

дуга и брюшная стенка вплоть до бокового края ле-

вой прямой мышцы живота или до верхней средин-

ной линии.

Выбор доступа осуществляется в зависимости от

того,

а) по какому поводу планируется спленэктомия:

по поводу повреждения или заболевания;

б) каких размеров селезенка подлежит удалению

(нормальная, увеличенная или гигантских —

5-6 кг размеров).

В случае повреждения селезенки доступ следует

выбрать такой, при котором имеется возможность ши-

рокого обнажения, тщательной ревизии и обследования

окружающих органов. В случае тупой травмы живота

или открытой раны (колотой, огнестрельной), если мо-

жет быть совершенно исключено повреждение органов

грудной полости, лучше всего вскрывать брюшную

полость верхним срединным, парамедиальным или

трансректальным разрезом. При необходимости этот

разрез можно продолжить до симфиза лобковой кости.

В одном сильно загруженном хирургическом от-

делении больному была произведена спленэктомия

по поводу тупой травмы живота с разрывом селезен-

ки. Через несколько дней после операции развилось

септическое состояние на фоне перитонита, больной

умер. Как показало вскрытие, ретроперитонеально

была также повреждена и нисходящая часть толстой

кишки, откуда развилась ретроперитонеальная флег-

мона, и перитонит.

Как показывает следующий пример, даже при не-

значительной травме нижней части левой половины

грудной клетки необходимо искать возможное пов-

реждение селезенки. У больного, поступившего в

крупную больницу, в области левой половины груд-

ной клетки был определен тупой перкуторный тон на

участке шириной в четыре поперечных пальца, что

вызвало подозрение на наличие эксудата. Без пред-

варительного рентгенологического исследования

была произведена пункция, однако без успеха. Через

четыре часа больной скончался. На вскрытии ока-

залось, что тупость перкуторного тона объяснялась

релаксацией диафрагмы и высоким расположением

увеличенной селезенки. На выпуклой поверхности

селезенки была повреждена капсула (пункция1), в

брюшной полости было обнаружено большое коли-

чество крови, т. е. больной погиб от кровотечения.

При подозрении на повреждение также и груд-

ной клетки наиболее целесообразен широкий тора-

коабдоминальный доступ к органам, находящимся в

области предполагаемой травмы. Таким образом, в

случае повреждения селезенки спленэктомию всегда

производят при помощи широкой лапаротомии или

тораколапаротомии.

Для удаления селезенки нормальных размеров, на-