Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

671

пример, при иммунотромбоцитопении, достаточен и

небольшой паракостальный разрез даже без рассечения

прямой мышцы живота. Но чем больше селезенка, тем

труднее и опаснее ее удаление. Самой большой опас-

ностью при спленэктомии является кровотечение.

При селезенке больших размеров, особенно, если

приходится опасаться повышенной кровоточивости

(например, при гиперсплении или циррозе печени),

из-за расширенного коллатерального кровообраще-

ния нельзя «экономить» на обнажении, необходим

широкий доступ. Его обеспечивает продольный ле-

вый трансректальный или верхний срединный и пер-

пендикулярный ему поперечный разрезы (угловая ла-

паротомия). В таких случаях Petri, например, предпо-

чи тает трансторакально-трансдиафрагмальный

до с туп. К таким сложным операциям необходимо

тщательно готовиться, позаботиться о безупречной

анестезии, о достаточном запасе крови, о хороших

ассистентах, которых может быть даже трое.

Спленэктомия

Суть вмешательства состоит в перевязке и пере-

сечении сосудов, идущих к селезенке, и в удалении

этого органа.

Сосуды проходят к селезенке в различных связ-

ках. Желудочно-селезеночная связка (lig. gastrolienale)

— не что иное, как продолжение влево желудочно-

ободочной связки. Эта связка является дупликатурой

брюшины и соединяет большую кривизну желудка с

воротами селезенки. В ней проходят короткие сосуды

желудка (vasa gastrica brevia). Нижний отрезок этой

связки, который проходит к нижней части ворот селе-

зенки, имеет в длину много сантиметров, в то время

как верхний ее отрезок, соединяющий большую кри-

визну желудка с верхней частью ворот селезенки, в

длину всего 0,5-1 см. Это важно знать, так как при пе-

ревязке и рассечении сосудов из-за незначительности

расстояния может быть легко поврежден близко рас-

положенный желудок.

Наибольшее значение среди связок селезен-

ки имеет поджелудочно-селезеночная связка (lig.

pancreatolienale), где проходят селезеночная артерия

и вена (a. et v. lienalis), поступая из ретроперитоне-

ального пространства и проходя от хвоста поджелу-

дочной железы к воротам селезенки. Эта связка идет

позади желудочно-селезеночной связки. Между ними

находится щель малого сальника, которая до ворот

селезенки не доходит, так как в находящейся позади

поджелудочно-селезеночной связке проходит селе-

зеночная артерия и от нее ответвляются левая желу-

дочно-сальниковая артерия (a. gastroepiploica sin.) и

короткие артерии желудка (аа. gastricae breves), пе-

Рис.-5-464. Топографоанатомическое положение селезенки. Связки селезенки: а) вид спереди и б) со стороны сумки сальника

672

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

реходящие в расположенную спереди желудочно-се-

лезеночную связку. Чем ближе к селезенке, тем боль-

ше соединены эти обе связки.

Желудочно-селезеночная и поджелудочно-селезе-

ночная связки соединяются вблизи от верхнего полю-

са ворот селезенки, продолжаясь затем кверху в соста-

ве диафрагмально-селезеночной (lig. phrenicolienale)

и диафрагмально-желудочной (lig. phrenicogastricum)

связок, в которых от нижней поверхности диафрагмы

проходят мелкие сосуды к селезенке (верхняя поляр-

ная артерия — а. роlaris superior) и к желудку (корот-

кие артерии).

Желудочно-селезеночная связка соединяется с под-

желудочно-селезеночной связкой тоже вблизи от ниж-

него полюса ворот селезенки, и обе идут книзу в же-

лудочно-ободочной и селезеночно-ободочной связках, в

которых проходят ветви левой желудочно-сальниковой

артерии. Связки селезенки показаны на рис. 5-464.

Как видно из вышеизложенного, при нормальных

анатомических соотношениях все сосуды впадают в во-

рота селезенки или выходят из них. Длина этих ворот

равна примерно 10 см, тогда как вся выпуклая повер-

хность селезенки (facies diaphragmatica), более того, и

преобладающая часть ее вогнутой поверхности (facies

gastrica до ворот и facies renalis позади ворот) совер-

шенно свободны от сосудов. Иначе обстоит дело при па-

тологических состояниях, особенно при значительной

спленомегалии, при которой могут образоваться широ-

кие и плотные сращения между селезенкой и соседними

органами, прежде всего между селезенкой и диафраг-

мой. В сра щениях, особенно при портальной гиперто-

нии, развивается мощная коллатеральная венозная сеть,

но крупных артериальных ветвей нет. Это легко понять,

если учесть, что вещество селезенки в случае затруд-

нения артериального притока (что спонтанно возникает

очень редко) атрофируется, развивается цирротическая

селезенка, тогда как при затруднении венозного оттока

(портальная гипертония) венозная кровь везде находит

себе путь в систему полой вены. Техника проведения

операции С учетом всего изложенного удаление селе-

зенки производится при различной тактической после-

довательности следующих манипуляций.

а) Доступ спереди назад. Сначала после их пере-

вязки выделяются сосуды желудочно-селезеночной

связки, затем обрабатываются артерия и вена селе-

зенки, находящиеся сзади в поджелудочно-селезеноч-

ной связке, а также проходящие в воротах селезенки

их ветви. Лишь после этого разъединяют сращения

на поверхности селезенки и удаляют весь орган.

Этот метод имеет тот недостаток, что селезенка

огромных размеров, находящаяся глубоко в брюш-

ной полости под куполом диафрагмы и возможно

даже опускающаяся до уровня пупка, прикрывает

собственные ворота настолько, что в случае возник-

новения сильного кровотечения трудно подступиться

к этому месту и его обнажение затруднено.

б) Доступ сзади кпереди. Сначала разъединяются

сращения на выпуклой поверхности селезенки, что-

бы стало возможным приподнять ее из ложа. Выде-

ленная таким путем селезенка вытягивается в разрез

брюшной полости. Все это облегчает и делает более

надежным доступ к воротам селезенки. Этот доступ

менее опасен, чем предыдущий.

в) При гигантской селезенке с обширными васку-

ляризованными сращениями можно поступить сле-

дующим образом: сначала разыскать и перевязать

находящуюся в отдалении селезеночную артерию

(возможно, и вену), и только после этого лигировать

периспленальные сосуды.

Если принято решение о такой перевязке сосу-

дов, то вблизи от средней части поперечноободочной

кишки после лигирования сосудов производят раз-

рез длиной примерно 10 см и образуют поперечное

отверстие в желудочно-ободочной связке, открывая

при этом сальниковую сумку. Потягивая за желу-

док кверху, и за поперечноободочную кишку книзу,

разыскивают по задней поверхности сальниковой

сумки верхний край поджелудочной железы. У это-

го края, примерно на средине расстояния между са-

гиттальной медиальной плоскостью и воротами се-

лезенки в горизонтальном направлении на участке в

2-3 см рассекается задняя париетальная брюшина. В

забрюшинном пространстве, вблизи от верх него края

поджелудочной железы разыскивают селезеночную

артерию и вену. Чаще всего эти сосуды проходят вне

поджелудочной железы, затем по частоте следует их

прохождение сзади, над или кпереди от поджелудоч-

ной железы, иногда эти сосуды располагаются в са-

мой железе и окружены небольшой частью ее ткани.

При портальной гипертонии забрюшинное про-

странство может быть окружено обширным и очень

хрупким венозным сплетением, так что отыскание и

изолирование сосудов селезенки вдоль верхнего края

поджелудочной железы наталкивается на большие

трудности, а при сильном венозном кровотечении, ис-

ходящем из коллатералей, может и вообще стать не-

возможным.

Препаровку вдоль верхнего края поджелудочной

железы в любом случае следует производить с пре-

дельной осторожностью, так как при возникновении

глубинного кровотечения его очень трудно остановить.

Если удается с помощью диссектора выделить селезе-

ночную артерию и вену из их окружения, то под каж-

дый из этих сосудов в отдельности, подводится нитка.

Сначала перевязывается артерия, затем в паренхиму

селезенки впрыскивают 1 мл адреналина, после чего

происходит ее сокращение почти наполовину. Теперь

перевязывают селезеночную вену. Затем следует пере-

вязка периспленальных сосудов и удаление органа.

Перевязка магистральных сосудов селезенки по

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

673

верхнему краю поджелудочной железы не сокращает

кровоснабжение этого органа настолько, насколько

это ожидалось бы. Левая желудочно-сальниковая ар-

терия от правой желудочно-сальниковой артерии, ко-

роткие артерии желудка и верхняя полярная артерия,

соответствующие им вены и развившиеся в сращени-

ях обширные коллатерали несут столько крови, что

удаление селезенки все еще связано с опасностью

для жизни больного.

Автор этой главы после испытания на практике

всех приведенных методов пришел к выводу, что в

случае селезенки небольших размеров хорош и наде-

жен любой способ. В случае же гигантской селезенки

и обширной коллатеральной сети на практике наибо-

лее оправдал себя следующий метод спленэктомии.

Рис. 5-465. Спленэктомия, 1. Пересечение левого края желудочно-обо-

дочной, селезеночно-ободочной и желудочно-селезеночной связок

Обеспечение широкого доступа путем левосто-

ронней верхней срединной лапаротомии или вер-

хней срединной с перпендикулярным этому попе-

речным разрезом. После перевязки сосудов по ле-

вому краю желудочно-ободочной связки вдали от

желудка и вблизи от поперечноободочной кишки

вскрывается сальниковая сумка. Между лигатура-

ми рассекается селезеночно-ободочная связка, тем

самым освобождается нижний полюс селезенки.

Продвигаясь снизу вверх, между лигатурами посте-

пенно рассекается желудочно-селезеночная связка,

являющаяся непосредственным продолжением же-

лудочно-ободочной связки (рис. 5-465). Теперь пе-

ред хирургом открываются полностью ворота селе-

зенки на протяжении 8-10 см, что очень важно, ибо

если на последующих этапах операции возникнет

сильное кровотечение из селезенки, сравнительно

нетрудно с ним справиться, зажав сосуды, проходя-

щие в воротах селезенки.

Вместе со стоящим рядом ассистентом оперирую-

щий хирург, стоя справа от больного, сильно оттягивает

вправо желудок, тем самым поднимая из ложа селезен-

ку, прилегающую к большой кривизне желудка. Теперь

быстрыми движениями, где тупо руками, где остро

ножницами, разъединяются сращения между выпуклой

поверхностью селезенки и нижней поверхностью диа-

фрагмы. При этом необходимо следить за тем, чтобы не

надорвать паренхиму селезенки и не возникло сильное

профузное кровотечение. Лучше даже оставить на се-

лезенке париетальную брюшину, т. е. производить пре-

паровку экстраперитонеально, подобно тому, как это

выполняется экстраплеврально при некоторых вмеша-

тельствах на легких. В таком случае сильное кровотече-

ние, возникающее на выпуклой поверхности паренхи-

мы, легко остановить прижатием салфетки, смоченной

в горячем физиологическом растворе.

Более сильное кровотечение может происходить

с другой стороны сращений, с внутренней поверх-

ности диафрагмы, там, где была отделена селезенка.

На огромной поверхности могут открываться мно-

гочисленные сосуды с широким просветом, в боль-

шинстве своем это вены, давление в которых на-

столько низкое, что прижатие салфеток, смоченных

горячим солевым раствором, — по крайней мере,

на время прижатия — останавливает кровотечение.

Салфетки, наложенные в области ложа селезенки и

нежней поверхности диафрагмы, прижимаются сто-

ящим напротив оперирующего хирурга ассистентом

с помощью широкого шпателя.

Рис. 5-466. Спленэктомия, II. Отделение селезенки от левой почки и

поворачивание ее вправо. Задняя поверхность корня селезенки выступает

на передний план

674

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Рис. 5-467. Спленэктомия, III. Если селезенка разорвана и кровоточит,

то ее корень пережимают рукой

Рис. 5-468. Спленэктомия, IV. Кровотечение из поврежденной селе-

зенки может быть остановлено наложением жгута

После обнажения выпуклой поверхности селе-

зенки левой рукой приподнимают селезенку из глу-

бины и с помощью нескольких надрезов ножницами

отделяют ее от передней поверхности левой почки,

что легко удается без какого-либо кровотечения (рис.

5-466). Помещая большую салфетку на ложе селезен-

ки, предохраняют от ускользания ее в глубину.

Если при разъединении сращений или выведении

селезенки случайно повреждается паренхима и воз-

никает сильное кровотечение, накладывают эластич-

ный кишечный жом на приподнятые из глубины во-

рота селезенки или сдавливают здесь сосуды рукой.

Большое преимущество этого способа состоит в том,

что после выведения из брюшной полости ворота се-

лезенки оказываются в руках хирурга в полном смыс-

ле этого слова (рис. 5-467).

Если селезенка повреждена и ее нижний полюс

частично или полностью оторван, то кровотечение

можно остановить накладыванием жгута централь-

нее от места кровотечения (рис. 5-468).

Теперь остается лишь произвести обработку со-

судов ворот селезенки. Ассистент проводит ее по воз-

можности из брюшной полости. Осторожно препари-

руя в пределах ворот селезенки, диссектором выделя-

ют сосуды, перевязывают их и рассекают, постепенно

продвигаясь снизу вверх (рис. 5-469). На центральный

отрезок сосудов рекомендуется накладывать по две

лигатуры, которые должны отстоять друг от друга по

крайней мере на 0,5 см. Если препаровка проводится

с должной осторожностью и Кровотечения не возни-

кает, то продвигаясь снизу вверх и доходя до верхне-

го полюса селезенки, проводят всего 8-10 перевязок

сосудов, тем самым завершая спленэктомию. Однако

прежде чем перевязать последние сосуды ворот се-

лезенки, в нее впрыскивают 1 мл адреналина. В ре-

зультате селезенка сильно сокращается, выдавливая

много крови, таким образом в послеоперационный

период не возникает необходимости для переливания

крови больному.

Ряс. 5-469. Спленэктомия, V. Сосуды в корне селезенки выделяются

диссектором и пересекаются после их перевязки

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

675

Но если в период препаровки разрывается один из

тонкостенных сосудов с крупным просветом (чаще

всего вена) и возникает значительное кровотечение,

то для предотвращения большой кровопотери на все

ворота селезенки вместе со всеми их образованиями

центральнее места кровотечения накладывают за-

жим. Кровотечение же со стороны селезенки оста-

навливают прижатием салфетки, смоченной горячим

солевым раствором. При необходимости отдельные

образования ворот селезенки можно быстро друг за

другом зажать в их центральной части сверху вниз

кровоостанавливающими зажимами, селезенка иссе-

кается и удаляется. Таким путем выигрывается мно-

го свободного места, благодаря чему появляется воз-

можность спокойно обработать пережатые сосуды в

условиях достаточного обзора. Эти сосуды обрабаты-

ваются следующим об разом: их перевязывают или по

возможности дважды прошивают крепкими нитками.

Кроме того в культе массы образований ворот селе-

зенки, на которую наложена одна общая лигатура,

отыскивают концы пересеченных крупных сосудов и

перевязывают их, каждый в отдельности удерживая

зажимом.

При отжатии и перевязке элементов ворот селе-

зенки следует прежде всего обращать внимание на

то, чтобы не повредить хвост поджелудочной железы,

который, особенно при спленомегалии, простирается

до самых ворот селезенки. Нельзя ни перевязывать,

ни прошивать, ни захватывать зажимом и участки

большой кривизны желудка.

Рис. 5-470. Спленэктомия, VI. Восстановление непрерывности задней

париетальной брюшины

После того, как сосуды селезенки перевязаны, из

ее ложа одну за другой удаляют салфетки, произво-

дя при этом тщательный гемостаз по всей нижней

поверхности диафрагмы. Небольшие сосуды коагу-

лируют, а более крупные — перевязывают или про-

шивают. Убедившись в полном гемостазе по всей

поверхности диафрагмы, соответствующей выпук-

лой стороне селезенки, опять проводят контроль цен-

тральных культей, при этом останавливают самые

минимальные кровотечения. Небольшие точечные

кровотечения в области рассеченных связок лучше

всего останавливать наложением обкалывающих П-

образных серозных швов, сшивая при этом края раны

и восстанавливая непрерывность задней париеталь-

ной брюшины (рис. 5-470).

Большая тщательность и осторожность при об-

работке образований ворот селезенки необходимы

потому, что центральная культя сосудов, если ее за-

ранее не зажать инструментом, ускользнет глубоко

в забрюшинное пространство, откуда ее можно до-

стать лишь ценою травмы окружающих органов, и

главным образом поджелудочной железы. А возни-

кающая при этом обширная ретроперитонеальная

гематома грозит неприятностями и в послеопераци-

онный период.

После удаления селезенки и тщательного гемос-

таза проводится ревизия по краю большой кривизны

желудка (не поврежден ли он). Если был раздавлен

участок желудочной стенки или вскрыт его просвет,

то края такого участка погружаются, ушиваются

двухрядным швом, при необходимости может быть

проведена и резекция небольшого отрезка.

Тщательно осматривается также и хвост поджелу-

дочной железы, не разделен ли он где-нибудь, не на-

рушена ли целостность его субстанции. Если в ходе

операции хвост поджелудочной железы оказывается

поврежденным, то травмированная часть удаляется,

а интактная культя ушивается серозными швами и

прикрывается сальником.

Если спленэктомия проводилась по поводу нару-

шения кроветворной системы, то в ходе операции в

воротах селезенки, а в конце ее в удаленных отсюда

местах проводят ревизию на предмет возможного на-

личия небольших добавочных селезенок. Обнаружив

таковые, их удаляют.

После спленэктомии к ложу селезенки подводит-

ся толстая дренажная трубка, которая выводится не-

посредственно под левой реберной дугой по средней

подмышечной линии через отдельное отверстие.

Послеоперационные осложнения

Послеоперационные осложнения происходят в ос-

новном в результате технических ошибок, допущен-

ных во время операции. Наиболее частое осложне-

ние — кровотечение. Если оно принимает большие

размеры, возникает необходимость в экстренной ре-

676

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

лапаротомии. Поэтому важно в конце операции про-

вести тщательную ревизию, остановить даже самые

маленькие кровотечения, так как гораздо легче сде-

лать это во время операции, чем после него, в более

сложных условиях, возможно при релапаротомии,

проводящейся ночью, когда уже приходится искать

источник кровотечения в огромной гематоме.

Повышение температуры после спленэктомии

типично и нередко. Венгерский хирург Herczel еще в

начале нашего века выявил, что оно, очевидно, связа-

но с микротравмой хвоста поджелудочной железы и

последующим аутодигестивным воспалением вокруг

места травмы. Очевидно, этим объясняется и склон-

ность раны брюшной стенки после спленэктомии к

расхождению. Именно поэтому целесообразно сни-

мать швы не ранее, чем на 12-14 день после опера-

ции. Гораздо реже отмечается тяжелый панкреатит

или свищ поджелудочной железы.

В любом случае, когда в ложе селезенки возника-

ет обширная гематома, особенно, если она более или

менее инфицирована (одновременное повреждение

желудка или поперечноободочной кишки), иногда

образуется поддиафрагмальный абсцесс. Появляют-

ся взаимосвязанные ателектазы Fleischner в левом

легком и левосторонний плеврит. Иногда именно эти

явления и обращают внимание на еще не обнаружив-

ший себя поддиафрагмальный абсцесс.

Постспленэктомическое кровотечение из пищева-

рительного тракта может быть вызвано различными

причинами. Тромбоз коротких вен желудка может

вызвать желудочное кровотечение, а тромбоз селезе-

ночной вены, распространившись на систему ворот-

ной вены, на ветви верхней или нижней брыжеечных

вен, может вызвать тяжелое кишечное кровотечение.

В специальной литературе на английском языке

существует термин «postsplenectomy bleeding», так

называют сильное постспленэктомическое кровоте-

чение из варикозных узлов пищевода или желудка в

результате портальной гипертонии. Причиной такого

кровотечения является то, что отток из коронарных

вен желудка в сторону селезеночной вены, куда они

впадают, и после спленэктомии заторможен, ибо в

результате удаления селезенки портальное давление

снижается лишь незначительно. Из-за тромбоза селе-

зеночной вены после спленэктомии давление в коро-

нарных венах желудка может даже повыситься.

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

677

Причины

портальной гипертонии

Давление в системе воротной вены составляет в

норме 10-20 см вод. ст. Если оно поднимается выше

30 см вод. ст. (25 мм рт. ст.), говорят о портальной ги-

пертонии. Последняя может иметь многочисленные

причины, которые в зависимости от локализации пре-

пятствия оттоку крови делят на три группы:

1. Предпеченочный блок. Препятствием на пути

кровообращения является тромбированная воротная

вена. Тромбоз воротной вены чаще всего наблюдается

у новорожденных: инфекция пупка распространяется

на пупочную вену и оттуда- на воротную (рис. 5-471).

У детей и у взрослых к закупорке воротной вены чаще

всего приводят воспалительные процессы (аппендицит

и др.), которые вызывают пилефлебит и пилетромбоз

(греч. pyle – ворота), но иногда закупорка возникает на

почве врожденной атрезии, повреждений при операци-

ях, истинной полицитемии и многих других причин.

При сегментарной портальной гипертонии, кото-

рая обычно вызывается хроническим панкреатитом

или карциномой поджелудочной железы, вся пор-

тальная система остается интактной, тромбирована

только селезеночная вена.

2. Внутрипеченочный блок. Инфекционные (гепа-

тит), токсические или другие поражения разрушают

печеночные клетки и вызывают разрастание соедини-

тельной ткани, развивается цирроз печени. В далеко

зашедшей стадии цирроза в портальном кровообра-

щении возникают препятствия, которые объясняются

тем, что:

а) значительная часть капилляров (синусоидов) в

печени разрушена, и сосудистое русло значительно

сужено,

б) в результате этого периферическое сопротив-

ление в сохранившемся сосудистом русле в значи-

тельной мере повышается,

в) между внутрипеченочными ветвями печеноч-

ной артерии и воротной вены в результате деструкции

разделяющих их печеночных балочек развиваются

небольшие артериовенозные свищи. Они препятс-

твуют оттоку венозной крови точно так же, как арте-

риовенозные свищи сосудов конечностей, вызывают

сильный застой венозной крови и большие вторич-

ные варикозные расширения вен. Таким образом, при

циррозе портальная гипертония вызывается «дефор-

мацией анатомического строения внутрипеченочных

сосудов» (Blakemore). К циррозу иногда (в 5-107а

случаев) присоединяется тромбоз воротной вены, в

таких случаях одновременно существует пред-пече-

ночный и внутрипеченочный блок.

Рис. 5-471. У новорожденного пупочная вена в воротах печени делит-

ся на две ветви, одна из которых открывается в воротную вену, вторая же

— через венозный проток в нижнюю полую вену

Хирургическое лечение

портальной гипертонии

678

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

3. Постпеченочный блок. В этом случае порталь-

ная гипертония возникает в результате сдавливающе-

го перикардита, тромбоза самого верхнего отрезка

нижней полой вены и тромбоза или наружного сдав-

ления печеночных вен (синдром Budd-Chiari).

Дифференциальный диагноз обычно не представ-

ляет трудностей. Приблизительно в 90-95% случаев

портальная гипертония вызывается циррозом печени,

приблизительно в 5% случаев — тромбозом воротной

вены и в 1-2% случаев — постпеченочным блоком.

Около 95% больных с предпеченочным блоком моложе

18 лет, а 95% с внутрипеченочным блоком — лица стар-

ше 25 лет (Saegesser) В диагностике помогает анамнез

(пупочная инфекция, гепатит, гнойные воспаления в

брюшной полости), а также клиническое обследование

больного.

При предпеченочном блоке наряду со спленомегали-

ей и ее последствиями (гиперспленией) обнаруживают-

ся лишь немногие патологические отклонения. Асцит

встречается редко, печень нормальной величины, однако

может иметь место значительная венозная коллатераль-

ная сеть на брюшной стенке, главным образом — вокруг

пупка (голова Медузы) и выраженные варикозные рас-

ширения вен нижнего отрезка пищевода. Функциональ-

ные пробы печени, содержание альбумина и билируби-

на в сыворотке показывают нормальные величины.

В результате деструкции печеночных клеток при

циррозе печени весь обмен веществ больного патоло-

гически изменен, что проявляется многочисленными,

легко распознаваемыми признаками. Как правило, цвет

кожи больного немного желтоватый, содержание били-

рубина в сыворотке повышено. На голове и на тулови-

ще часто появляются звездообразные родимые пятна,

которые в специальной литературе на английском языке

называют паукообразными ангиомами. В области пуп-

ка иногда наблюдаются венозные сплетения — «голова

Медузы». Наряду со спленомегалией встречается и ге-

патомегалия, причем печень не только увеличена, но и

уплотнена, с острым краем и может иметь на ошупь не-

ровную поверхность. В далеко зашедшей стадии болез-

ни часто возникает асцит, ухудшение общего состояния

становится все более явным, все более уменьшается

т.н. безжировая масса тела (lean body mass). Функци-

ональные пробы печени положительные, содержание

альбумина в сыворотке понижено, коэффициент аль-

бумин/глобулин ниже 1. Варикозные расширения вен в

нижней трети пищевода нередко могут быть выявлены

простым эзофагографическим обследованием.

Исследование портального

кровообращения

Величина давления в воротной вене и локализация

препятствия оттоку крови могут быть объективно ус-

тановлены при помощи спленоманометрии и сплено-

портографии (Abeatici и Campi, 1951). Исследование

проводится непосредственно перед операцией, что-

бы в случае возможного кровотечения из селезенки

на месте укола имелась возможность быстро дейс-

твовать во вскрытой брюшной полости.

Больного укладывают на стол для рентгеновского

исследования, под усилительный экран. На длинную

иглу диаметром около 1 мм натягивается полиэтиле-

новая трубочка. Под местным обезболиванием или

интратрахеальным наркозом делается прокол селе-

зенки, игла вводится по задней левой подмышечной

линии в IX межреберье. Если после введения неболь-

шого количества контрастного вещества видно на эк-

ране телевизора, что игла вошла в ткань селезенки, то

иглу вытягивают, а гибкий катетер оставляют внутри

(Seldinger, 1957).

Внутриселезеночное давление измеряется элек-

троманометром, оно приблизительно совпадает с

давлением в системе воротной вены. При давлении

ниже 25 мм рт. ст. кровотечение из варикозных рас-

ширений пищеводных вен бывает очень редко. Введя

20 мл 70 % водяного контрастного вещества (прямая

портография), можно видеть на телеэкране, записать

или заснять на пленку прохождение этого контраст-

ного вещества из селезенки в селезеночную вену, в

воротную и ее ветви. Хорошо видно, свободна ли или

тромбирована воротная вена, нормальной ли величи-

ны ее просвет или расширен, соответствует ли норме

ее разветвление внутри печени или же ветви более

редкие, как проходят коллатерали к кардии, верхней

брыжеечной и нижней брыжеечной венам. При силь-

ных варикозных расширениях вен пищевода можно

видеть обильную венозную сеть портального колла-

терального кровообращения вокруг кардии.

Если это исследование по какой-либо причине ока-

жется неудачным, то Seldinger предлагает со стороны

бедренной артерии ввести катетер в аорту и оттуда

в селезеночную вену. Впрыскивая контрастное ве-

щество сюда (непрямая портография), путем супер-

селективной ангиографии получают четкий рисунок

селезенки. В ходе венозной фазы получают хорошую

спленопортограмму.

Если больному уже произвели спленэктомию, то

для портографии следует искать иных путей. По сред-

ней линии над пупком проводится небольшой разрез,

через который легко отыскивается облитерированная

пупочная вена. Закупоренная пупочная вена проходит

в круглой связке печени от пупка к воротам печени

(рис. 5 -471). Почти у 50% взрослых, а при портальной

гипертонии даже у еще большего числа больных с по-

мощью пуговчатого зонда и промывания жидкостью,

впрыскиваемой из шприца под давлением, можно

закупоренную пупочную вену сделать опять прохо-

димой. Если это удается, то становится возможным

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

679

провести трансумбиликальную портаграфию.

И наконец, если ни один из названных методов

не дает результатов, то в начале операции, планируе-

мой в целях снижения портальной гипертонии, после

вскрытия брюшной полости через одну из брыжееч-

ных вен можно провести интраоперативную илео-

портографию

Последствия

портальной гипертонии

Среди последствий портальной гипертонии на-

иболее грозными являются развитие мощной коллате-

ральной венозной сети и исходящие из нее кровоте-

чения. В норме приблизительно 1/4 минутного объема

сердца (около 1500 мл крови) проходит через печень.

Почти 1/3 этого большого количества крови несет пе-

ченочная артерия, а 2/3- воротная вена. Как при пред-

печеночном, так и при внутрипеченочном блоке кровь

портальной системы не в состоянии попасть нормаль-

ным путем (через печень) в систему полой вены. По-

вышающимся портальным давлением открываются и

умножаются коллатерали, и без того существующие

между двумя венозными системами рис. 5-472).

Особое значение имеет обширное подслизистое

венозное сплетение, которое полностью окружает

нижний конец пищевода и верхний конец желудка.

Это сплетение связано с одной стороны через коро-

нарные вены желудка с портальной системой, с дру-

гой стороны — посредством полунепарной и непар-

ной вен с системой полой вены.

Из всех спонтанно возникших портокавальных

анастомозов эти перикардиальные сплетения чаще

всего разрываются и кровоточат. При этом возможно,

что существенную роль играют колебания давления

на границе положительного внутрибрюшного и от-

рицательного внутригрудного давления или же пеп-

тическое действие желудочного сока и ряд еще неиз-

вестных факторов.

Кровотечение, иногда совершенно незначитель-

ное и появляющееся в виде небольшой мелены,

должно и в этом случае обратить наше внимание на

непосредственную угрозу жизни. Значительно чаще

первое кровотечение наступает совершенно неожи-

данно, сопровождается кровавой рвотой и настолько

массивно, что существует непосредственная угроза

жизни больного.

Только 35% больных с циррозом выживают после

первого большого кровотечения, даже в том случае,

если они получают переливание соответствующего

количества крови. Через год после первого большо-

го кровотечения умирает 70, а через два года — 80%

больных циррозом. При предпеченочном блоке про-

гноз лучше: при нем через год после первого большо-

го кровотечения живы еще 80% больных.

Рис. 5-472. Наиболее важные коллатерали между воротной веной и

системой полой вены в области 1. кардии, 2. пупка, 3. прямой кишки и

4. почек

Прогноз при портальной гипертонии

Приведенные данные показывают, что прогноз

при портальной гипертонии зависит не только и не

в первую очередь от кровотечения, а прежде всего

от состояния печени, от «ее функциональных запа-

сов» (Child), что в конечном счете и определяет ис-

ход у оперированных больных с целью понижения

портальной гипертонии.

Одной из важнейших функций печени является

дезинтоксикация. В норме образующиеся в кишеч-

нике токсические вещества через воротную вену

попадают в печень и там дезинтоксицируются.

Очевидно, наиболее важным среди них является

образующийся под влиянием бактерий в толстой

кишке аммоний (NНз). Растворяясь в крови, этот

газ попадает к клеткам печени, где, включаясь в

цикл мочевины (иначе: орнитиновый), образует

мочевину и теряет токсические свойства. У здоро-

вого человека концентрация аммония в сыворотке

после 12-часового голодания никогда не более 20-

70 гамм/100 мл.

У больных циррозом печени через тысячи спон-

680

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

танно образовавшихся микропортокавальных анас-

томозов кровь системы воротной вены, обходя пе-

чень, попадает в систему полой вены, а оттуда безо

всякого химического фильтра — в головной мозг.

Так и возникает портальная энцефалопатия, ко-

торая, по всей вероятности, является результатом

главным образом интоксикации аммонием. Началь-

ным симптомом этого заболевания является силь-

ный тремор пальцев рук, движения которых напо-

минают частые взмахи крыльев, в более тяжелых

случаях больные дезориентированы, характерна

конфабуляция.

О прогнозе исхода операции и дальнейшего со-

стояния больного можно скорее судить на осно-

вании физического состояния больного и его пси-

хического статуса, чем исходя из лабораторных

данных (Megevand). Больной, который и во время

острого кровотечения сохраняет ясное сознание, не

дезориентирован, не производит характерного хло-

пающего движения пальцев, если удастся остано-

вить кровотечение, будет иметь хороший прогноз.

Такие больные обычно хорошо переносят и боль-

шую операцию. Кахектичные, дезориентирован-

ные, конфабулирующие больные с большим скоп-

лением асцитической жидкости и хорошо видимой

желтухой при кровотечении не могут иметь хоро-

ший прогноз, независимо от того, произведена ли

им шунтирующая операция.

С точки зрения прогноза больных обычно делят

по тяжести состояния на три группы (табл. 5-13).

Таблица 5-13. Классификация больных с циррозом печени по тяжес-

ти их состояния

У больных, относящихся к группе А, прогноз хо-

роший, они переносят большую сложную операцию

даже в случае острого кровотечения, смертность в

этой группе ниже 10%. У больных группы В ожида-

емая продолжительность жизни составляет только

несколько месяцев и операционная смертность выше

50%. Группа Б занимает в этом отношении среднее

положение между двумя названными группами.

Оперативное шунтирование

Хирургическое лечение портальной гипертонии на-

правлено на предупреждение или на устранение

кровотечения. Поскольку причиной кровотечения

является портальная гипертония и связанная с этим

перегрузка коллатеральных сосудистых русел, ло-

гично проводить вмешательство, которое снижает

портальную гипертонию и снимает лишний груз с

коллатералей. Все иные виды вмешательств, напри-

мер, удаление коллатералей, — паллиативны и не

способны предупредить рецидив кровотечения.

Рис. 5-473. Различные формы портокавального анастомоза: а) «конец

в бок», б) «бок в бок» и в) «два конца в бок»

Отсюда ясно, что радикальное решение обес-

печивается только операциями шунтирования, на-

правленными на декомпрессию. При этих операци-

ях кровь портальной системы через широкий сосу-

дистый анастомоз, образованный хирургическим

путем, отводится в систему воротной вены (пор-

тальный шунт), тем самым устраняется препятс-

твие кровооттоку. Все вмешательства этой группы

основаны на портокавальном анастомозе, который

впервые был наложен на собаке русским физиоло-

гом Экком в 1877 году. Применением операций пор-

токавального шунтирования на человеке в целях ле-