Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

681

чения портальной гипертонии мы обязаны Whipple

(1945), Blakemore и Lord (1945). Обычно это следу-

ющие операции (подробнее см. стр. 686):

а) Анастомоз между воротной и нижней полой

веной по способу «конец в бок», «бок в бок», «два

конца в бок» (рис. 5-473).

Рис. 5-474. Анастомоз между верхней брыжеечной и нижней полой

венами по способу «бок в конец»

Рис. 5-475. Спленоренальный анастомоз по способу «конец в бок»

б) Анастомоз между верхней брыжеечной и ниж-

ней полой венами (рис. 5-474).

в) Анастомоз между селезеночной и левой почеч-

ной венами с удалением селезенки (рис. 5 -475).

Из всех операций шунтирования мы предпочита-

ем наложение портокавального анастомоза, его мы

выбираем во всех случаях, когда это технически вы-

полнимо.

Много дискуссий велось по вопросу о том, какой

из трех названных видов портокавального анастомо-

за наиболее полезен. Легче всего наложить анастомоз

по способу «конец в бок». Недостатком его является

то, что при нем отводится от печени вся кровь, не-

сомая портальной системой, чем усугубляется пор-

тальная энцефалопатия. Однако выяснилось, что при

тяжелом цир розе печени посткапиллярная (постси-

нусоидальная) блокада в печени может быть такой

значительной, что часть крови, поступающая через

печеночную артерию, оттекая через воротную вену,

покидает печень (т.н. гепатофугальный кровоток). Те-

оретически в таких случаях целесообразнее провес-

ти портокавальный анастомоз по способу «бок в бок»

или «два конца в бок», ибо они лучше разгружают

печень, чем анастомоз по способу «конец в бок». На

деле же действительно как раз обратное: анастомоз

по способу «бок в бок» или «два конца в бок» отво-

дит от печени артериальную кровь, что способству-

ет усилению некроза печеночных клеток, тем самым

усугубляя цирроз (Child).

Это наблюдение и навело на мысль о том, что

следует превратить гепатофугальный кровоток в ге-

патопетальный и доставить клеткам печени больше

артериальной крови. Zwirner в опытах на животных

выявил, что портокавальный анастомоз сам по себе

закономерно вызывает ожирение печеночных клеток,

чего не наступает, если дополнить операцию артери-

ализацией печени. После наложения портокавально-

го анастомоза постепенно повышаются содержания

аммония в сыворотке, но если к центральной культе

воротной вены подвести артериальную кровь, этого

не происходит.

Этим экспериментальным результатам полностью

соответствует и клинический опыт: артериализация

печени улучшает результаты наложения анастомоза с

портальной системой и предотвращает развитие пос-

ле операции портальной энцефалопатии (Kummerle,

1972). Артериализация выполняется таким образом,

чтобы в культе воротной вены со стороны печени не

возникло чрезмерно высокого давления. Matzander

у больных циррозом выявил, что артериализацией

печени с адаптацией давления можно предупредить

все вредные воздействия портокавального анастомо-

за на морфологию печени, ее оксигенизацию, обмен

веществ и гемодинамику. На основании таких резуль-

татов легче можно принять и мысль о проведении по-

добных операций с наложением анастомоза в целях

профилактики (когда кровотечения еще не было).

Если по техническим причинам (тромбоз ворот-

ной вены, распространенные сосудистые сращения

в воротах печени и пр.) наложить портокавальный

анастомоз нельзя или если сам анастомоз тромбиро-

ван, то накладывается мезентерико-кавальный (ме-

зокавальный) анастомоз. Технически это выполнить

легче, чем наложить любой другой вид анастомоза,

причем мезокавальный анастомоз создает широкое

сообщение между системами полой и воротной вен.

682

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Мысль о наложении спленоренального анастомоза

возникла гораздо раньше, чем мысль о мезокаваль-

ном анастомозе, но в последнее время наложение

спленоренального анастомоза опять отходит на за-

дний план. Технически труднее всего наложить этот

анастомоз, к тому же он создает наиболее узкое со-

общение между двумя венозными системами, а по-

тому наиболее склонен и к тромбозу. Рекомендует-

ся накладывать спленоренальный анастомоз только

в тех случаях, если селезеночная вена достаточных

размеров. Условиями этого является то обстоятельс-

тво, чтобы больной был старше трех лет и селезенка

у него была значительно больше, чем в норме. Для

наложения хорошо функционирующего спленоре-

нального анастомоза необходим большой опыт, а по-

тому операцию рекомендуется проводить только там,

где занимаются лечением большого числа больных

циррозом печени.

Все виды портальных анастомозов очень сложны,

наложение их — трудная операция, отсюда понятна

стремление устранить опасность рецидива кровоте-

чения каким-либо более простым вмешательством.

Главной целью операции наложения шунта явля-

ется профилактика или остановка кровотечения из

варикозных узлов. Вмешательство это не оказывает

непосредственного воздействия на цирроз. Однако

кровоснабжение печеночных клеток при циррозе и

без того плохое, так что при значительном кровоте-

чении с понижением кровяного давления и последу-

ющей анемией наступает дальнейшее поражение пе-

чени (Magyar). Таким образом, хорошо действующий

портокавальный шунт косвенно предохраняет печень

от дальнейшего разрушения.

Операция наложения шунта, однако, может ока-

зывать на больного и неблагоприятное воздействие.

Она усугубляет энцефалопатию, так как исключает

прямую фильтрующую функцию печени. Кровь из

воротной системы попадает к печеночным клеткам

только путем рециркуляции, через печеночную ар-

терию. Кровотечение из варикозных расширений

вен пищевода уже само по себе внезапно усугубляет

энцефалопатию, поскольку из разлагающейся крови

выделяется большое количество аммиака. Бороться с

энцефалопатией следует ограничением приема бел-

ков, уменьшением количества кишечных бактерий

(пероральная дача неомицина и др.) и устранением

путем основательной очистки возможно имеющейся

в кишечнике крови (клизмы, слабительные). Изъятие

белков, однако, ухудшает общее состояние больных и

значительно ослабляет их.

Результат операции по наложению шунта зависит

прежде всего от того, насколько тяжелым является

данный больной. Graham оперировал 12 больных в

острой стадии (при кровотечении), 2 из них погибли,

но не погиб ни один из 34 больных, которым опера-

ция была проведена после соответствующего отбора.

Child, имеющий огромный опыт в этой области, со-

общает следующее:

Нужно стремиться к тому, чтобы больной попадал

на операционный стол в как можно лучшем общем

состоянии. В интересах этого — если, конечно, речь

идет не об экстренной операции — нужно провести

коррекцию всегда имеющихся больших или меньших

расстройств обмена веществ. При подготовке боль-

ного к операции следует установить диету, богатую

белками (150 г в день), калорийную (3000 калорий в

день), богатую витаминами (К

С, В) и с малым коли-

чеством соли. Нужно устранить видимые и скрытые

отеки дачей диуретических препаратов. Повторным

внутривенным введением альбумина нужно стремить-

ся поднять уровень последнего в сыворотке выше 3,5

г/100 мл. Защите печеночных клеток должно служить

лечение печеночными вытяжками и стероидами. В

Советском Союзе лечению этих больных и разработке

операций посвящены работы М. Д. Пациоры.

Портокавальный анастомоз

Больного укладывают на спину, поднимая правый

бок его на 30° над операционным столом с помощью

подушек. Многие хирурги проводят длинный право-

сторонний субкостальный разрез или поперечную

лапаротомию (Szicsiny), другие — правостороннюю

тораколапаротомию в VIII или IX межреберье. В слу-

чае увеличенной плотной печени наилучший доступ

достигается последним разрезом, так как рассечение

реберной дуги и рассечение диафрагмы позволяет

поворачивать печень по ее поперечной оси и отчас-

ти отводить в грудную полость. Хирурги, имеющие

большой опыт, обходятся и простой лапаротомией, и

если все-таки возникает необходимость в расшире-

нии доступа, то в ходе операции могут преобразовать

разрез в виде лежачей буквы Т путем рассечения ре-

берной дуги и межреберья. В любом случае должен

быть достигнут отличный доступ к воротам печени.

В ходе дальнейших манипуляций на протяжении

всей операции нужно быть особенно осмотритель-

ным, даже самый тончайший пучок тканей можно

перерезать только после двухсторонней его перевяз-

ки. Забрюшинная соединительная и жировая ткань

всюду пронизаны тонкостенными, сильно извилис-

тыми коллатеральными венами с широким просве-

том и сопровождающими их, также расширенными

и увеличившимися в числе лимфатическими сосуда-

ми. Вследствие застоя лимфы возникает хроничес-

кое неспецифическое воспаление соединительной и

жировой тканей, в результате которого они затверде-

вают и при препаровке становятся ломкими. Это об-

стоятельство также в значительной мере затрудняет

операцию.

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

683

У правого свободного края печеночно-двенадца-

типерстной связки проходит общий желчный проток,

слева от него печеночная артерия, а между ними — и

позади них — идет воротная вена. Пульсация пече-

ночной артерии хорошо пальпируется, часто на ней

ощущается сильное жужжание. Артерия, как и любой

другой кровеносный сосуд, питающий артериовеноз-

ный свищ, растягивается в два-три раза. В растяну-

той артерии и в области артериовенозных свищей

возникают завихрения крови, и это-то ее движение

мы и ощущаем как жужжание.

из 48 больных группы А погибло 0%

из 46 больных группы Б погибло 9%

из 34 больных группы В погибло 53%

из 128 больных всего погибло 17%

Справа от воротной вены расположены окружен-

ные жировой тканью лимфатические узлы, которые

в норме имеют величину с чечевичное зерно и мяг-

кие на ощупь, но под влиянием застоя лимфы, сопро-

вождающего цирроз печени, они могут значительно

увеличиться и затвердеть, а также тесно срастись с

окружающими образованиями, а значит — и с ворот-

ной веной. Поперечное сечение печеночно-двенадца-

типерстной связки показано на рис. 5 -476.

Справа от воротной вены, за лимфатическими уз-

лами продольно рассекают брюшину, таким образом

обходя коллатеральные вены, а также лимфатические

пути и лимфатические узлы. Вена проходит в особом

сосудистом влагалище, отпрепаровывать воротную

вену легче всего удается, если проводить препаровку

в правильном слое, т. е. продольно рассечь скальпелем

справа и сзади сосудистое влагалище и в рамках его

постараться, исходя из одной точки, обвести сосуд.

Сосудистое влагалище отделяется от сосуда тупо, при

помощи тупферов, зажатых в инструментах с длин-

ными ручками, наконец под сосуд подводится диссек-

тор (рис. 5-477) и под воротной веной протягивается

тонкая резиновая трубка. Захватывая инструментом

концы резиновой трубки, поднимают воротную вену

из глубины и в рамках сосудистого влагалища, ту-

пой препаровкой между лигатурами на участке, как

можно более длинном, освобождают ее от окружаю-

щих тканей в направлении книзу и кверху. С помо-

щью тупферов, зажатых в инструментах-держалках,

и диссектора эта манипуляция легко удается, и если

препаровка проводится в нужном слое, то опасаться

кровотечения не следует, так как внутри сосудистого

влагалища коллатеральной сосудистой сети нет.

Проводя препаровку в направлении печени, до-

ходят до бифуркации воротной вены. В щели между

двумя ветвями выделение проводится дис сектором.

Выделяются ветви, идущие к правой и левой долям

печени, вокруг них накладываются крепкие нити, при

помощи которых позже эти ветви перевязываются.

При препаровке в направлении двенадцатиперстной

кишки воротная вена все больше исчезает в глубине,

она проходит позади головки поджелудочной железы

к левой стороне тела больного. Для обнажения бо-

лее длинного отрезка вены и во избежание ее загиба

освобождают двенадцатиперстную кишку по Kocher

(см. стр. 446).

Рис. 5-476. Портокавальный анастомоз, 1. Поперечное сечение пе-

ченочно-двенадцатиперстной связки (короткая стрелка указывает место

разреза)

Рис. 5-477. Портокавальный анастомоз, II. С помощью диссектора во-

ротная вена выводится из своего ложа

4,3%

684

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

В этой области проходят иногда многочисленные

широкие и ломкие вены, на которые следует обращать

особое внимание при препаровке. Двенадцатиперс-

тную кишку и головку поджелудочной железы посте-

пенно отделяют от проходящей позади них нижней по-

лой вены до тех пор, пока правый край воротной вены

не будет освобожден и за поджелудочной железой.

В ту часть воротной вены, которая обращена к

кишечнику, вкалывается инъекционная игла, предва-

рительно соединенная с электрическим или водяным

манометром, и измеряется давление в этой вене.

V. renalis dext. V. spermatica int.

Рис. 5-478. Портокавальный анастомоз, III. Подведение нити под обе

ветви воротной вены, обнажение нижней полой вены

Теперь следует обнажение передней поверхнос-

ти нижней полой вены на участке длиной при мерно в

10 см. В норме нижняя полая вена покрыта только за-

дней париетальной брюшиной, которая может быть не-

сколькими движениями ножниц вскрыта на должном

протяжении безо всякого кровотечения. При циррозе

печени, однако, во многих случаях и в забрюшинном

пространстве имеется мощная коллатеральная венозная

сеть, значительный застой лимфы и выраженная инду-

рация жировой ткани. Если это так, то брюшину и жиро-

вую ткань, покрывающие полую вену, можно рассекать

лишь шаг за шагом между лигатурами. Возникающие

в результате два брюшинных лоскута справа и слева

тупо отделяются от передней поверхности полой вены

до обеих сторон сосуда. Препаровка проводится до тех

пор, пока передняя поверхность нижней полой вены не

обнажается по всей ширине от нижнего края печени до

места впадения вены семенного канатика (рис. 5-478).

Таким образом, нижняя полая вена циркулярно

не выделяется, что было бы очень сложно, так как

на дорзальной поверхности в нее впадает множество

малых вен. Циркулярного обнажения не требуется и

потому, что при помощи зажима Satinsky с мелкими

зубцами выключается отрезок стенки передней по-

верхности полой вены длиной примерно в 5 см. Од-

нако перед тем, как наложить инструмент, следует

опять обратить внимание на воротную вену.

При помощи заранее заведенных нитей по отде-

льности перевязываются правая и левая ветви ворот-

ной вены. Конец выделенного отрезка сосуда, обра-

щенный в сторону кишечника, поперечно отжимается

зажимом с мелкими зубчиками, воротная вена косо

перерезается ножницами непосредственно под би-

фуркацией. Этим предупреждается соскальзывание

лигатур. Косой разрез имеет то преимущество, что

сосудистый шов меньше сужает просвет, меньшим

перегибом сосуда обеспечиваются лучшие условия

кровотока, и возникают меньшие завихрения крови,

а опасность тромбирования анастомоза снижается.

Пустая культя воротной вены, обращенная в сторону

кишечника, прополаскивается жидкостью, содержа-

щей гепарин. При помощи зажима с мелкими зуб-

чиками пересеченный конец воротной вены повора-

чивается к медиовентральной поверхности нижней

полой вены. Устанавливают, хорошо ли прилегает

воротная вена, в каком положении не возникает ее

перегиба и не будут ли образовываться завихрения

крови. В этом месте на полой вене и следует сделать

потом отверстие.

Рис. 5-479. Портокавальный анастомоз, IV. Половина нижней полой

вены выключается из кровообращения наложением зажима Satinsky

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

685

Рис. 5-480. Портокавальный анастомоз, V. а) Узловатый матрацный

шов в верхнем углу, б) непрерывный матрацный шов на передней стенке

Обозначенное место нижней полой вены захваты-

вается анатомическим пинцетом, приподнимается, и

на сосуд накладывается зажим Satinsky. При помощи

инструмента выключается из кровотока примерно

половина просвета (рис. 5-479). На ранее отмечен-

ном месте из середины выключенного отрезка полой

вены вырезается овальный кусок стенки диаметром

в 0,5-0,75 см. Следует вырезать более узкий кусок,

потому что отверстие склонно к расширению. Между

культей воротной вены и отверстием, наложенным на

стенку полой вены, образуется анастомоз по спосо-

бу «конец в бок».

Наложить венозный анастомоз всегда более труд-

но, чем артериальный, потому что слабая стенка пус-

той вены легко спадается. При наложении анастомо-

за используется монофильная синтетическая нить №

5/0 или 6/0 и атравматическая игла. Многие хирурги

применяют простой циркулярный непрерывный шов,

что полностью соответствует цели. Автор же пред-

почитает выворачивающий непрерывный матрацный

шов по Blalock. В верхнем углу начинают наложение

матрацного шва, который завязывается. После этого

длинной нитью вдоль задней стенки накладывается

непрерывный матрацный шов. При шитье нить долж-

на оставаться ненатянутой, ее натягивают только по

достижении нижнего угла. Если шов наложен пра-

вильно и нить должным образом натянута, то ясно

видно, как задние стенки обеих вен тесно прилегают

друг к другу, хорошо выворачиваются, со стороны

просвета нить не видна. Затем выворачивающий не-

прерывный матрацный шов продолжается в направ-

лении снизу вверх по передней стенке, пока опять

не достигается верхний угол, и там конец нити не-

прерывного шва завязывается в узел с началом нити

(рис. 5-480). Стежки накладываются на расстоянии

примерно 1 мм друг от друга и от края стенки вены.

Перед наложением последних одного-двух стеж-

ков на момент зажим зубчиками снимается с ворот-

ной вены для проверки, протекает ли кровь со сторо-

ны кишечника необходимой струей и не закручена ли

воротная вена, не возникло ли где-нибудь ее перегиба.

Если кровь проходит хорошо, инструмент с мелкими

зубчиками накладывается снова, и образование анас-

томоза заканчивается вышеуказанным способом. Но

и в том случае, если кровь из воротной вены вытека-

ет не под большим давлением, опять накладывают на

сосуд зажим, но стремятся мобилизовать воротную

вену в сторону кишки. Поджелудочная железа отде-

ляется от задней брюшной стенки на еще большем

участке. Нужно следить за тем, чтобы не повредить

общий желчный проток и проток поджелудочной

железы. Препаровка проводится до тех пор и таким

образом, чтобы кровь после снятия зажима со сторо-

ны конца воротной вены, прилежащего к кишечнику,

вытекала струей из еще незаконченного анастомоза.

Только когда это удается, наложение анастомоза мож-

но закончить.

Зажим Satinsky снимается с полой вены, а зажим с

мелкими зубчиками — с воротной вены, на анастомоз

накладывается на несколько минут полоска марли,

пропитанная горячим физиологическим раствором

поваренной соли. Через несколько минут ощупыва-

ется окружение анастомоза, где часто определяется

шуршание. В целях надежности при помощи иглы

686

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

еще раз измеряют давление в воротной вене, при

этом можно считать, что достигнут успех, если это

давление не выше 30 см вод. ст. Наконец послойно

закрывается наглухо рана от лапаротомии (торакото-

мии). Некоторые хирурги оставляют в брюшной по-

лости вблизи от анастомоза дренажную трубку, что

следует считать излишним.

Ход операции несколько изменяется, если про-

изводят артериализацию культи воротной вены со

стороны печени (см. стр. 685).

Тогда операция производится следующим обра-

зом.

Воротная вена в воротах печени не перевязывает-

ся, ее главный ствол перерезается между двумя со-

судистыми зажимами. На культю, обращенную к ки-

шечнику, накладывается портокавальный анастомоз.

Вблизи илеоцекального угла отыскивается под-

вздошно-ободочная артерия, которая является вет-

вью верхней брыжеечной артерии. Подвздошнообо-

дочная артерия дает ветви, с одной стороны, к пос-

леднему отрезку подвздошной кишки, а с другой

— к слепой кишке и ее червеобразному отростку.

Эти ветви перерезаются между лигатурами, после

чего подвздошноободочная артерия мобилизуется

до места ее отхождения от верхней брыжеечной ар-

терии.

С бедра больного берется отрезок большой скры-

той вены длиной примерно в 20 см, боковые ветви

этой вены перевязываются.

Дистальный коней большой скрытой вены анас-

томозируют с дистальным концом подвздошнообо-

дочной артерии по способу «конец в конец». А прок-

симальный конец большой скрытой вены по способу

«конец в конец» или «конец в бок» анастомозируют с

культей воротной вены со стороны печени.

Matzander на примере оперированных им боль-

ных показал, что артериальная кровь спустя полго-

да-год после операции свободно поступает в печень.

Артериализация оказывала на функцию печени такое

хорошее воздействие, что больные после операции

находились в хорошем состоянии, энцефалопатии у

них не отмечалось, надобности в установлении дие-

ты и назначении неомицина не было.

Вопрос о назначении антикоагулянтов в после-

операционный период является спорным. Blakemore

разработал метод, согласно которому через неболь-

шую ветвь верхней брыжеечной вены вблизи анасто-

моза в воротную вену вводится тонкая пластмассовая

трубочка и через нее столько гепарина, сколько тре-

буется для получения его местного действия. Обще-

го действия гепарин при этом не оказывает. Однако

находящаяся в вене пластмассовая трубка, будучи

инородным телом, способствует тромбированию, по-

этому мы считаем, что от нее лучше отказаться, как и

от местного применения гепарина.

Мезентерикокавальный анастомоз

Первый анастомоз между верхней брыжеечной

и нижней полой венами был наложен А. Богора-

зом, пересекшим обе вены и создавшим сообщение

между дистальной культей верхней брыжеечной и

проксимальной культей нижней полой вены по спо-

собу «конец в бок». Этот метод имеет тот недостаток,

что кровь нижней брыжеечной вены и селезеночной

вены не доходит до анастомоза. Marion и Clatworthy

видоизменили этот метод, анастомозировав цент-

ральную культю перерезанной нижней полой вены в

бок верхней брыжеечной вены (рис. 5-481). Венозная

кровь из нижних конечностей и тазовых органов при

этом попадает к сердцу через коллатерали. Перерезка

нижней полой вены не является более неблагоприят-

ной для больного, она влечет за собой всего лишь не-

которую склонность нижних конечностей к неболь-

шой отечности.

Рис. 5-481. Мезентерикокавальный анастомоз «бок в конец». VCI ==

v. cava inferior, VP == v. portae, VMS == v. mesenterica superior, VMI == v.

mesenterica inferior, VL =-v. lienalis

Операция может быть проведена через такой же

доступ, как и наложение портокавального анастомо-

за (например, при повторной операции, проводимой

из-за тромбирования анастомоза) или через право-

стороннюю верхне-срединную трансректальную ла-

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

687

па ротомию. Поперечноободочная кишка отводится

кверху. Нижняя горизонтальная часть двенадцати-

перстной кишки пересекается спереди верхними

брыжеечными артерией и веной. Вена располагается

справа от артерии. Над мезентериальными сосудами

продольно рассекается задняя париетальная брюши-

на. Правый край верхней брыжеечной вены на протя-

жении 5-6 см препарируют так, чтобы венозные вет-

ви, идущие к толстой кишке, не были повреждены.

Восходящая часть толстой кишки и ее брыжейка

отводятся влево, после чего перед нами открывается

нижняя полая вена и второй и третий отделы двенадца-

типерстной кишки. Нижняя полая вена отпрепаровыва-

ется от бифуркации до правой почечной вены, подни-

мается с ее ложа, кроме этого между лигатурами пере-

секаются люмбальные вены. Обе общие подвздошные

вены отдельно лигируются, непосредственно под их

соединением. На нижнюю полую вену на уровне по-

чечной вены поперечно накладывается зажим, дисталь-

но же она отсекается от двух общих подвздошных вен.

На брыжейку восходящей части толстой кишки на-

кладывается отверстие (в ней делается «окно») и через

него протягивается в медиальном направлении моби-

лизованная нижняя полая вена (рис. 5-482). Отпрепа-

рованную часть верхней брыжеечной вены двумя со-

судистыми зажимами выключают из кровообращения,

на правой ее стороне иссекается из стенки круг шири-

ной в 1-2 и длиной в 4-5 мм. Непосредственно перед

третьим отделом двенадцатиперстной кишки или не-

много книзу от него накладывается анастомоз между

концом нижней полой вены и задней боковой частью

правой верхней брыжеечной вены (рис. 5-483).

Рис. 5-482. Мезентерикокавальный анастомоз, 1. Вид операционного

поля после пересечения нижней полой вены

Рис. 5-483. Мезентерикокавальный анастомоз, II. Законченный анас-

томоз. VCI = v. cava inferior, VMS = v. mesenterica superior, AMS == a.

mesenterica superior

В послеоперационный период с помощью дуоде-

нального зонда поддерживается декомпрессия две-

надцатиперстной кишки, поскольку сильно растяги-

вающаяся двенадцатиперстная кишка может сдавить

тонкостенные вены и анастомоз. В связи со склон-

ностью нижних конечностей к отекам (нижняя полая

вена перевязана!) их следует держать в приподнятом

положении и назначать слабодействующие диурети-

ческие средства.

Анастомоз между нижней полой и верхней бры-

жеечной венами можно наложить так, что вырезав

из большой скрытой вены бедра участок, включить

его между двумя венами, анастомозировав с ними по

способу «конец в бок». Преимуществом этого метода

является то, что не нужно перерезать нижнюю полую

вену, а его недостаток состоит в необходимости на-

кладывать не один, а два венозных анастомоза.

Спленоренальный анастомоз Больной укладыва-

ется на спину, с помощью подушек левая сторона его

тела приподнимается над столом примерно на 30°.

Проводится левосторонняя субкостальная лапарото-

мия или тораколапаротомия в VIII или IX межребе-

рье, разрез продолжается отсюда прямо до средней

линии живота. По линии торакотомической раны

вблизи ребер рассекается и диафрагма.

Дальнейший ход операции вкратце таков. Между

лигатурами перерезается желудочно-селезеночная

связка, таким образом открываются ворота селезен-

ки. Между лигатурами перерезается диафрагмаль-

но-ободочная связка, книзу и вправо мобилизуется

селезеночный угол толстой кишки, тем самым от-

688

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

крывается свободный доступ к левой почке, кото-

рую покрывает теперь только задняя париетальная

брюшина.

Селезенка освобождается по заднему краю от сли-

пания с задней париетальной брюшиной, после чего ее

уже можно охватить рукой, поскольку она висит толь-

ко на сосудах корня. Приподняв селезенку от задней

брюшной стенки, попадают к задней поверхности ее

ворот. Дальнейшей препаровкой слева направо от за-

дней брюшной стенки отделяется хвост поджелудоч-

ной железы.

Непосредственно возле хвоста поджелудочной

железы на сосуды ворот селезенки поперечно на-

кладывается зажим. К периферии от этого выделя-

ются селезеночная артерия и вена. Артерия перевя-

зывается и перерезается в периферийной ее части,

вена же рассекается вблизи селезенки без перевяз-

ки, селезенка удаляется. Пустая культя селезеноч-

ной вены прополаскивается жидкостью, содержа-

щей гепарин.

Задняя париетальная брюшина продольно расщеп-

ляется над левой почкой, тупо выделяется вся почка,

затем ее поднимают из ложа. Теперь вся почка висит

только на элементах своих ворот, где вентрально, т.

е. по направлению к оперирующему, проходит почеч-

ная вена, позади нее почечная артерия и последним

— мочеточник. Препаровкой почечную вену отделя-

ют от других образований.

V. lienalis V. renalis sin.

Рис. 5-484. Спленоренальный анастомоз

Верхняя часть почечной вены выключается из кро-

вообращения зажимом Satinsky с тонкими зубчиками,

из стенки верхней стороны вены вырезается круглый

участок диаметром в 3-4 мм. Между концом культи

вены селезенки и боковой поверхностью почечной

вены накладывается анастомоз (рис. 5-484). После

наложения этого спленоренального анастомоза за-

жим Satinsky снимается с почечной вены, а зажим с

мелкими зубчиками — с вены селезенки, после чего

начинается кровоток через анастомоз.

В области хвоста поджелудочной железы, воз-

действующей подобно опорной точке при работе ры-

чага, может возникнуть перегиб анастомоза. В этом

случае препятствие кровотоку может быть устране-

но резекцией хвоста поджелудочной железы (Wenzl).

Наконец закрывают лапаротомическую (и торакото-

мическую) рану.

Снижение портального

кровообращения

Операции второй группы уменьшают количест-

во крови, попадающей в портальную систему. Сюда

можно отнести следующие вмешательства:

а) Bainbridge и Trevan в 1917 году впервые

установили, что у подопытных животных

внутривенная дача вазопрессина (вытяжки

задней доли гипофиза) вызывала внезапное

значительное падение давления в системе

воротной вены. У человека вазопрессин (пи-

туитрин) при портальной гипертонии, вы-

званной циррозом печени, оказывает такое

же действие, как и на животных, путем вы-

зывания сильного спазма артериол в чревной

области (верхней и нижних брыжеечных ар-

терий). Снижение количества поступающей

крови продолжается 2-3 часа, тем самым

выигрывается время для переливания крови,

для подготовки к операции и пр. Однако дли-

тельного действия от вазопрессина ждать не

приходится.

б) Спленэктомия. В результате удаления селе-

зенки, особенно, если она увеличена до ог-

ромных размеров, количество крови, посту-

пающей в портальную систему, снижается

примерно на 20-40%.

в) Rienhoff и Berman (1953) ввели перевязку об-

щей печеночной артерии. Herrick уже давно

(еще в 1907 году) выявил, что с повышени-

ем кровяного давления в печеночной артерии

повышается и давление в воротной вене.

В то время как при нормальной печени повыше-

ние давления в воротной вене на 1 мм рт. ст. вызыва-

ется повышением давления в печеночной артерии на

40 мм рт. ст., то при циррозе печени для такого повы-

шения на 1 мм рт. ст. достаточно повышение давле-

ния в печеночной артерии на 6 мм рт. ст. Этот факт,

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

689

очевидно, связан с тем, что при циррозе вследствие

деструкции печеночных клеток через возникающие

артериовенозные сообщения образуется тесная связь

между сосудистыми руслами печеночной артерии и

воротной вены. Перевязка печеночной артерии долж-

на, таким образом, привести к понижению давления

в воротной вене.

г) Для этой же цели Wanke (1956) предложил пе-

ревязку чревного ствола. После этого вмешательства

опасность некроза печени меньше, чем после пере-

вязки общей печеночной артерии.

д) Saegesser (1954) комбинировал перевязку пече-

ночной артерии с образованием анастомоза по спосо-

бу «бок в бок» между воротной веной и расположен-

ной в направлении печени культей перерезанной пе-

ченочной артерии (артериопортальный анастомоз).

Тем самым он преследовал цель направить кровь

воротной вены в сравнительно интактное по своей

структуре сосудистое русло печеночной артерии и

таким образом лучше использовать сохранившуюся

функциональную способность клеток печени.

Опыт показывает, что уменьшением количества

крови, поступающей в портальную систему, нельзя

прочно компенсировать препятствие, находящееся на

пути вытекающей оттуда крови. Через короткое вре-

мя вновь развивается портальная гипертония и неми-

нуемо наступает кровотечение.

Спленэктомия имеет еще и то отрицательное вли-

яние, что после нее селезеночная вена тромбируется,

в результате чего позже уже не будет возможности

для наложения спленоренального анастомоза.

Иногда процесс тромбирования селезеночной

вены переходит на воротную вену, в результате чего

невозможен уже и портокавальный анастомоз. Про-

гноз постспленэктомического кровотечения еще бо-

лее неблагоприятен, чем кровотечения, вызванного

портальной гипертензией.

Соответственно всему вышеизложенному, спле-

нэктомия не пригодна для профилактики рецидива

кровотечения, вызываемого портальной гипертензи-

ей. Исключение составляют только следующие редкие

случаи:

а) Наряду с сегментарной портальной гипер-

тензией (стр. 651) имеются обусловленные

застоем спленомегалия и гиперспления, но

цирроза печени нет. В этом случае вредные

последствия гиперсплении устраняются

спленэктомией.

б) Если спленомегалия при циррозе печени со-

провождается значительной гиперспленией,

то и последняя предрасполагает к кровотече-

ниям (тромбоцитопения). В этом случае через

несколько месяцев после наложения портока-

вального анастомоза также можно подумать

об удалении селезенки.

Вмешательства, неизбежно

необходимые при массивном

кровотечении из варикозных

расширений вен пищевода

Хирурги издавна стремились устранить опасность,

угрожающую жизни больного при массивном крово-

течении, как можно меньшим вмешательством ос-

тановив кровотечение. Из множества предложенных

методов мы остановимся на самых важных.

а) Тампонада обтурирующими баллонами. В же-

лудок больного вводится через рот резиновая трубка

Sengstaken (1950) с тремя отверстиями и двумя бал-

лончиками. Круглый желудочный баллончик надува-

ется воздухом примерно до 150 мл, трубка оттягива-

ется наружу до тех пор, пока баллон не застрянет на

кардии. Длинный пищеводный баллончик надувается

воздухом до 120 мл, через третье отверстие отсасыва-

ется содержимое желудка, желудок промывается (рис.

5-485). За наружный конец трубки Sengstaken произ-

водится небольшая тяга, проще всего осуществить

ее с помощью гирьки в 0,5-1,0 кг, подвешенной на

шпагате и проведенной через блок. Тем самым можно

воспрепятствовать тому, чтобы баллончики сдвину-

лись со своего места и соскользнули в желудок.

Рис. 5-485. Баллонная тампонада с помощью зонда Sengstaken

690

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Этот метод может быть использован и при диф-

ференциальной диагностике. Если в желудке за

короткое время вновь скапливается значительное

количество крови, то кровотечение, очевидно, про-

исходит из язвы, что, однако, не исключает возмож-

ности наличия варикозных расширений вен пище-

вода.

Описаны случаи, когда при правильно выпол-

ненной тампонаде с помощью баллончиков воз-

никало смертельное кровотечение из варикозных

расширений вен тела и дна желудка, поскольку

относительно небольшой желудочный баллончик

оказался не в состоянии достаточно сжать варикоз-

ные расширения вен дна желудка. Поэтому многие

хирурги применяют зонд Linton с большим бал-

лоном, который оказывает лучшее сдавливающее

действие в верхней части желудка.

Тампонада с помощью баллонов в 45-84% слу-

чаев останавливает кровотечение из варикозных

расширений вен пищевода, но после спуска балло-

нов в 50-80% случаев кровотечение возобновляется

(Орлов). Во всяком случае этот способ снижает кро-

вопотерю и дает возможность выиграть время для

подготовки к наложению портокавального анасто-

моза. Однако следует отметить, что часто тампона-

да с помощью баллонов сопровождается осложне-

ниями (асфиксия, пневмония), поэтому отдельные

хирурги ее вообще не применяют, временно оста-

навливая кровотечение введением вазопрессина.

Логически обоснованной была мысль об оста-

новке кровотечения путем вмешательства на месте

его возникновения. Для этого были разработаны

следующие операции:

б) Подшивание варикозных расширений вен пи-

щевода по Linton. Торакотомия в левом VIII меж-

реберье. Рассечение диафрагмы кнаружи от пище-

водного отверстия. Нижняя часть пищевода и вер-

хняя часть желудка вскрываются по отдельности

продольными разрезами примерно в 5 см. После

отсасывания крови и высушивания операционного

поля кровоточащая вена становится иногда хорошо

видимой, ее захватывают инструментом и перевя-

зывают. Под слизистой пищевода и желудка види-

мые варикозные расширения вен облитерируются

непрерывными швами. Вскрытые просветы орга-

нов ушиваются послойно двухрядным швом.

в) Karlinger проводит лапаротомию и гастрото-

мию, таким путем обнажая варикозные расширения

вен дна желудка и кардии, причиняющих кровоте-

чение. После этого варикозные расширения вен пе-

ревязываются.

г) Периэзофагеальная без вскрытия просвета

внутристеночно-подслизистая многократная пе-

ревязка и прошивание огромного венозного сплете-

ния, окружающего область кардии по Rapant.

д) Эзофагогастрэктомия по Phemister. Неболь-

шой резекцией кардии прерываются все вены, иду-

щие из брюшной полости к нижнему концу пище-

вода. е) Тотальная гастрэктомия по Wangensteen.

Новые методы устранения

кровотечения из варикозных

расширений вен пищевода

Сложность наложения портального анастомоза

и небольшая польза паллиативных операций по-

буждали хирургов к поискам все новых и новых

решений. Заслуживают упоминания следующие

новые методы:

а) Эндоскопический метод Wenzl, направлен-

ный на склеротизацию стенки пищевода. Под ин-

тратрахеальным наркозом, через широкий тубус

эзофагоскопа вводится в стенку пищевода инъ-

екционная игла длиной в 40 см, прокалывается

стенка пищевода около расширенных вен и впрыс-

кивается флебоцид. Под его действием в течение

нескольких дней стенка пищевода становится

отечной, этот отек сдавливает варикозно изменен-

ные вены. Через шесть недель заканчивается руб-

цевание, склероз, которые окончательно выклю-

чают вены. Инъекции повторяются несколько раз.

Метод склеротизации носит, однако, лишь палли-

ативный характер, его применяют в тех случаях,

когда наложить анастомоз невозможно, или же во

время кровотечения, чтобы подготовиться к опе-

рации. Портальную гипертонию таким путем сни-

зить нельзя.

б) Лимфовенозный анастомоз по Koch и

Schreiег. По боковому краю левой грудиноключич-

нососцевидной мышцы, кверху от ключицы про-

изводится разрез длиной в 10 см. М. ornohyoideus

рассекается. Сосудистое влагалище вскрывается,

внутренняя яремная вена и общая сонная арте-

рия мобилизуются, под них подводится держалка,

блуждающий нерв отводится в медиальном на-

правлении. Между двумя сосудами в нижнем кон-

це раны определяется ветвистое впадение грудного

протока в венозный угол. В направлении к перифе-

рии проводится препаровка этого протока, пока не

определяется его единый ствол. Лимфатический

проток перевязывается в центральной части (над

веной), периферическая культя оставляется откры-

той и анастомозируется между двумя сосудистыми

зажимами со вскрытой внутренней яремной веной.

Швы накладываются монофильной синтетической

нитью № 7/0 (рис. 5-486). Общая продолжитель-

ность операции составляет 30-40 минут.

Цель этого вмешательства прежде всего отвес-

ти асцитическую жидкость и устранить кровоте-