Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

691

чение. Декомпрессирующую операцию наложения

анастомоза она не заменяет.

Serenyi до 1976 года удалось успешно провести

операцию по наложению шейного лимфовенозно-

го анастомоза у 16 больных. «Операция показана

у таких больных циррозом, которым из-за быстро-

го образования асцита вынуждены неоднократно

проводить пункции брюшной полости. Анасто-

моз не оказывает профилактического эффекта, не

предупреждает кровотечений из расширенных вен

пищевода. Не стоит проводить операцию и при тя-

желой декомпенсации функции печени и продол-

жительной желтухе», — пишет этот автор.

в) Чрезпупочная портальная декомпрессия по

Piccone. Разрез производится по средней линии над

пупком, отыскивается облитерированная пупочная

вена, затем пуговчатым зондом или промыванием

стараются добиться проходимости этой вены, что

удается примерно в 50% случаев.

Рис. 5-486. Лимфовенозный анастомоз

Большая скрытая вена перерезается на уровне

коленного сустава, отсюда она отпрепаровывается

до паховой складки (до овальной впадины), ветви

ее перевязываются, место же впадения в бедренную

вену оставляется интактным. Нижний конец боль-

шой скрытой вены через подкожный туннель под-

водится к пупку, где анастомозируется с пупочной

веной. Таким образом кровь из портальной вены

ретроградно через пупочную вену и большую скры-

тую вену должна попадать в бедренную вену. Этот

остроумный метод до сих пор на практике себя не

оправдал.

Основные принципы хирургического

лечения при портальной гипертензии

Попытавшись как-то упорядочить множество

возможностей терапии и определить, когда какое

вмешательство показано, мы получили бы столько

же ответов на свои вопросы, сколько хирургов эти-

ми вопросами занимались. Согласно современному

уровню наших познаний, мы поступили бы наиболее

правильно, приняв предложение Huang-Tsui-Ting и

сотр. (Пекин), которое звучит следующим образом:

1. Если функция печени декомпенсирована (желту-

ха, асцит, прекома или кома),

а) в случае небольшого кровотечения (при черном

кале) показано терапевтическое лечение (перелива-

ние крови, витамин К, диета и др.);

б) в случае угрожающего жизни тяжелого кровоте-

чения наряду с вышеперечисленными меро приятиями

можно применить и баллоновую тампонаду, если же в

течение 2-3 дней мы таким путем не достигнем цели,

то следует прибегнуть к операционной перевязке и

прошиванию расширенных варикозных вен пищевода.

2. Если функция печени компенсирована,

а) небольшое кровотечение следует останавли-

вать путем консервативной терапии и позднее, ког-

да кровотечение прекратится, провести операцию по

наложению портокавального анастомоза;

б) в случае угрожающего жизни больного сильно-

го кровотечения наряду с консервативным лечением

применяется баллоновая тампонада, но если крово-

течение и после этого остановить не удается, про-

водится экстренная операция по наложению анасто-

моза; если же кровотечение удалось остановить, то

операция проводится позже.

Приняв такой план лечения, можно во всех груп-

пах больных достигнуть наибольшего успеха ценой

наименьших потерь и неудач. Это доказывается и дан-

ными, например, Tai-Chih-pen и сотр. (Бухан), кото-

рые на основе вышеизложенных принципов в состоя-

нии острого кровотечения смогли провести операции

по наложению анастомоза с 16% смертностью.

По сути не отличающийся от вышеприведенного,

только несколько по-иному сформулированные и бо-

лее «современные» рекомендации дает для лечения

больных с острым кровотечением из варикозных рас-

ширений вен пищевода Орлов:

переливание 1. свежей крови,

предупреждение комы: повторное тщательное

очищение кишечника сверху и снизу – кишеч-

ный антибиотик через рот,

поддержка печени путем дачи концентриро-3.

ванной глюкозы и витаминов внутривенно,

контроль за жизненными функциями организ-

ма, в том числе и за центральным венозным

давлением.

692

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Баллоновую тампонаду этот хирург не применяет,

вместо нее он внутривенно вводит вазопрессин. Даже

при плохой функции печени он перевязывал варикоз-

ные сосуды, а при хорошей пече ночной функции на-

кладывал, портокавальный анастомоз. Выживание в

обеих группах составляло приблизительно 50%.

Graham (1972) при остром кровотечении сначала

проводит переливание крови, дает витамин К и ва-

зопрессин, стерилизует кишечник. Зонд Sengstaken

он применяет редко. Если кровотечение не останав-

ливается, то проводится необходимая (вынужденная)

операция, всегда наложение какого-либо анастомоза

с Портальной системой. От всех других операций

этот хирург отказался.

Kummerle (1972) также является сторонником экс-

тренной операции при массивном кровотечении, пос-

ле быстрой подготовки больного.

Szecseny проводил экстренную операцию по на-

ложению анастомоза у многих больных с кровотече-

нием. В 42% случаев отмечался смертельный исход,

половина летальных исходов была связана с гепати-

ческой комой.

Thaler (1971) считает операцию по наложению

анастомоза противопоказанной, если перед крово-

течением или во время его у больного отмечается

желтуха, если повторяются коматозные явления, по-

являются различные симптомы энцефалопатии, ве-

личина трансаминазы выше 100 ЕД, протромбиновое

время ниже 50%. Что касается профилактического

шунтирования, то Child считает его показанным у

всех больных группы А и у наиболее легких больных

группы В. Wannagat считает профилактическое шун-

тирование абсолютно показанным, если давление в

воротной вене 28 мм рт. ст. или выше.

Перечень мнений различных хирургов относи-

тельно показаний и противопоказаний к шунтирова-

нию можно было бы еще продолжать и продолжать,

а это значит, что пока еще хирурги лишь с 50-60%

вероятностью могут устранять опасность, нависаю-

щую над больными циррозом печени. Однако даже

самое эффективное консервативное лечение не дает

возможности достигнуть более чем 10-20% выжива-

ния. Из 80 больных Szicsiny, леченных консерватив-

но, ни один не жил более 6 месяцев, гораздо лучше

данные в группе его же больных, получивших хирур-

гическое лечение.

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

693

Первые неуверенные шаги в области проведения

резекции печени были предприняты еще в прошлом

веке, в эпоху становления брюшной хирургии. В

1870 году Bruns удалось провести успешную атипич-

ную резекцию печени солдату, раненному в печень

во время франко-прусской войны. В 1886 году Lins и

Escher успешно удалили из печени 67-летней боль-

ной солидную опухоль размером с грецкий орех. В

1887 году Langenbuch удалил из доли печени опухоль

весом в 370 г, после чего больной выздоровел. В это

время врачам была уже известна макро- и микроско-

пическая анатомическая структура печени, хирурги-

ческая же анатомия этого органа еще не была доста-

точно изучена.

Последующее изучение хирургической анатомии

печени обусловило и большие возможности в хирур-

гии этого органа. Нелегко было разобраться в доль-

чато-сегментарной структуре огромного, бесформен-

ного органа весом в полтора килограмма, состоящего

из множественных внутренних билиоваскулярных

разветвлений. История развития резекции печени

в какой-то мере подобна истории резекции легкого.

После первых атипичных резекций здесь также были

разработаны т.н. типичные резекции - основанные на

принципах хирургической анатомии — лобэктомия и

сегментарная резекция. Эти вмешательства и в наши

дни составляют основу как хирургии печени, так и

легких. Однако «анатомическая резекция» часто со-

провождается потерей большого количества интакт-

ной печеночной ткани, поскольку обычно изменения,

по поводу которых производится операция, распро-

страняются не в соответствии с анатомическими гра-

ницами этого органа. Наряду с этим и сегментарная

структура печени гораздо менее выражена и опреде-

лена, чем это имеет место в ткани легких.

Все это и объясняет, почему в последнее время в

хирургии печени и легких опять на передний план

выдвинулись атипичные резекции как полноправ-

ное вмешательство наряду с резекциями анатоми-

ческими.

Хирургическая анатомия печени

Печень, располагаясь справа под диафрагмой, спе-

реди защищена реберной дугой. В этом положении

ее фиксируют к нижней поверхности диафрагмы и к

передней брюшной стенке пять связок. По ходу ве-

нечной связки (lig. coronarium hepatis) печень по всей

ширине сращена с диафрагмой. Оба конца этой связ-

ки расширяются, образуя правую и левую треуголь-

ные связки (lig. triangulare dext. et sin.). В срединной

сагиттальной плоскости печень делится на две поло-

вины с серповидной связкой печени (lig. falciforme

hepatis), но формирующиеся таким образом части,

названные по наружному описанию правой и левой

долями, не соответствуют действительной правой и

левой долям, выделенным на основании внутренней,

билиоваскулярной структуры. И наконец, в той же

срединной сагиттальной плоскости ворота печени со-

единяются с пупком круглой связкой печени (lig. teres

hepatis, остаток эмбриональной пупочной вены).

Сегментарная структура печени много и многими

изучалась на коррозийных препаратах и на контраст-

ных рентгеновских снимках. Из венгерских исследо-

вателей следует назвать таких, как Kadar, Hittner, Hiittl,

Zseb6k, Ungvary и Faller. Общепринятую в настоящее

время модель структуры печени разработал вьетнамс-

кий ученый Топ That Tang (1939) и в тесном сотрудни-

честве с ним представители французской школы, пре-

жде всего Couinaud (1954). Анатомия печени весьма

полно представлена в трудах В. Н. Тонкова.

Согласно этому, в печени (а не по ее наружной по-

верхности) выделяются две доли. Пограничная линия

между этими долями проходит справа от серповид-

ной связки, спереди она начинается от ворот желч-

ного пузыря и проход кзади, к левому краю нижней

полой вены. Это т.н. линия Rex-Cantlie. Каждая доля

состоит из 4 сегментов, которые принято обозначать

римскими цифрами от 1 до VIII. Первый сегмент в

основном соответствует старой «хвостатой доле» пе-

чени (рис. 5-487).

Операции на печени

694

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Согласно французской номенклатуре, печень

делится на две доли ssure principalis (линия Rex-

Cantlie). Fissure laterate gauche делит левую долю на

два бисегмента — медиальный и латеральный, у каж-

дого из них есть передний и задний сегмент. Fissure

laterale droite делит правую долю на передний и за-

дний бисегмент, каждый из них имеет медиальный и

латеральный сегмент.

Согласно немецкой номенклатуре, выделяется

тоже 8 сегментов печени (Reifferscheid). Сегменты

эти таковы (римские цифры обозначают классифика-

цию Couinaud):

Левая доля:

латеро-краниальный

III

латеро-каудальный

парамедио-краниальный=

хвостатая доля

парамедио-каудальный =

квадратная доля

Правая доля:

VII

латеро-краниальный

латеро-каудальный

VIII

парамедио-краниальный

парамедио-каудальный

Сегментарная структура печени определяется

внутренними билиоваскулярными разветвлениями,

как структура легких бронховаскулярными развет-

влениями. Однако анатомическая структура печени

гораздо более сложная, ибо от первичных ворот пе-

чени ответвляются три различных образования (жел-

чный проток, печеночная артерия и воротная вена), в

то время как от ворот легких отходят только два обра-

зования (бронх и легочная артерия). У печени выде-

ляются и вторичные ворота, здесь в нижнюю полую

вену собирается кровь из печеночных вен.

Представляя сегмент легкого в форме конуса,

можно сказать, что бронх и легочная артерия развет-

вляются в его центре, а ветви легочных вен отходят

с поверхности этого конуса. Легочные сегменты от-

делены друг от друга ветвями легочных вен. Отсю-

да следует, что если схематически разместить рядом

друг с другом, например, четыре легочных сегмента,

то в них окажется 4 бронховаскулярных стебля, но

разветвления только 3 межсегментных легочных вен.

Подобное положение отмечается и относительно

структуры печени. От первичных ворот ее билиовас-

кулярные стебли проходят сначала в 2 доли, затем в 4

бисегмента, а затем в центры 8 сегментов, следова-

тельно, они всегда парные (рис. 5-488). Собирающие

вены непарные, три главные вены здесь — это левая

печеночная вена (по ssure laterale gauche), средняя

печеночная вена (по ssure principale) и правая пе-

ченочная вена (по ssure laterale droite). В месте их

впадения в нижнюю полую вену эти вены достигают

толщины пальца (рис. 5-489).

Рис. 5-487. Сегменты печени: а) вид сверху и б) вид внизу

Рис. 5-488. Парное билиоваскулярное разветвление

Эта анатомическая структура представляет труд-

ности для хирурга лишь постольку, поскольку, на-

пример, при левосторонней лобэктомии печени, ког-

да нужно разделить две доли, хирург наталкивается

на громадную среднюю печеночную вену, к которой

подходят ветви обеих долей.

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

695

Рис. 5-489. Непарные собирающие вены

Первичные ворота печени (портальные) очень

трудно препарировать из-за их скрытого положения,

особенно, если они окружены опухолевой инфиль-

трацией, воспалительным отеком или руб цовыми

сращениями.

Вторичные ворота печени (канальные) еще менее

доступны, так как, по сути дела, располагаются уже

в самой паренхиме печени. Нижняя полая вена про-

ходит наполовину в ткани печени, три печеночных

вены открываются в переднюю стенку полой вены

внутри печени.

Такие анатомические особенности затрудняют, –

но не делают невозможной — резекцию печени. За ре-

зекцию печени может браться только хирург, который

досконально знает анатомическое строение печени.

Пункция печени

Пункция печени производится в целях чрезкожной

биопсии, прежде всего для гистологического анализа

диффузных паренхиматозных изменений. В случае

гепатомегалии пункция производится в той части пе-

чени, которая заходит под реберную дугу. При печени

нормальных размеров или даже уменьшенной прокол

делается по передней или средней подмышечной ли-

нии, в VIII или IX межреберье.

После местного обезболивания острым скальпе-

лем накладывается небольшое отверстие в коже, что-

бы через толстую кожу не проходить тонкой иглой.

Для печеночной пункции лучше всего использо-

вать иглу Menghini. Она имеет диаметр в 1,0-1,8 мм,

длину 7 см, очень тонкие стенки, косой и немного

выпуклый конец. В ее просвет введен металлический

мандрен. Иглой на несколько сантиметров прока-

лывают печень, мандрен вынимают, шприцем через

иглу производят сильное отсасывание, после чего

игла вынимается.

Внутрипеченочная манипуляция длится не более

1-2 сек.

Для биопсии используется и игла Vim Silverman.

Эту иглу следует несколько раз повернуть (вращать)

в тканях печени и только после этого извлекать.

При этом внутрипеченочное вмешательство длится

около 10 сек, что несколько опаснее биопсии иглой

Menghini.

В общем опасность выполнения биопсии невели-

ка. Lindner на много десятков тысяч случаев отмечал

осложнения в 0,29% и смертельный исход в 0,015%о.

Две основные опасности — кровотечение и желчный

перитонит.

Пункция печени для определения крупных пече-

ночных абсцессов и их опорожнения производится

чрезкожно, однако в основном ее производят при ла-

паротомическом доступе. Чрезкожная пункция может

быть произведена спереди вправо и кверху от мечевид-

ного отростка и сзади под XII ребром. Если абсцесс

обнаружен, то по ходу иглы через небольшой разрез в

полость абсцесса подводят мягкую дренажную трубку

и производят через нее систематическое промывание.

Производить пункцию печени чрезкожно — это все

равно, что целиться в темноте, поэтому по возможнос-

ти следует воздерживаться от этого вмешательства.

Большинство хирургов, если подозревает наличие

печеночного абсцесса, производит переднюю лапаро-

томию, тщательно пальпирует печень и, обнаруживая

выпячивания, уплотнения или изменения окраски,

производит пункцию соответственно этим местам.

При таком способе обнаружения абсцесса и его пунк-

ции также проводится дренирование. Следует избегать

инфицирования брюшины. Вокруг абсцесса нередко

можно найти сращения, но если этих сращений нет,

то полость абсцесса и выведенную из нее дренажную

трубку вокруг тампонируют полосками марли.

Швы на печени

Речь о швах печени может возникнуть лишь в слу-

чае травм печени, также, конечно, этими швами за-

вершается всякая резекция печени.

Из-за исключительно обильной васкуляризации

печени при травмах или операционных ранах печени

возникает необходимость в чрезвычайно основатель-

ном и точном гемостазе (а также в устранении проса-

чивания желчи). Паренхима печени, богатая клетками

и бедная соединительной тканью, настолько мягкая,

что швы в ней легко прорезаются. Наложение швов

на печень задача очень трудная. Нужно стремиться к

тому, чтобы создать для шва более прочную основу, с

большой поверхностью (рис. 5-490). Подкладкой мо-

жет служить участок отделенной от диафрагмы сер-

повидной связки печени, рассеченной круглой связки

печени или подтянутого большого сальника и пр.

696

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Рис. 5-490. Шов печени с прокладкой из фибрина

В Венгрии Gerendds создал из человеческого фиб-

рина специальные пуговицы, которые Drobni успеш-

но применял при резекции печени для подкладки под

крупные П-образные швы. Нити опираются на фиб-

риновую пуговицу и не прорезаются. Фибриновые

пуговицы спустя некоторое время бесследно расса-

сываются.

В связи с эпохой распространения и использова-

ния синтетических материалов в медицине делались

и различные попытки покрывать рану печени синте-

тической сеткой различной густоты. Однако это не

принесло успеха, и сейчас от такого метода все уже

отказались, так как не рассасывающийся чужеродный

материал большой массы в течение многих месяцев и

даже лет давал нагноение.

Описание травм печени приводится на стр. 383.

Резекция печени

Резекция печени, главным образом удаление

большой правой доли ее, и в наши дни крупное и

сложное вмешательство, и даже при использовании

полного арсенала средств современной медици-

ны оно сопровождается высокой смертностью. У

опытных хирургов смертность при левосторонней

лобэктомии составляет примерно 10%, в то время

как при правосторонней она достигает 33%. Печень

является топографическим центром сложнейших

сосудистых систем (Reif-ferscheid), именно поэтому

оперированному боль ному угрожает прежде всего

кровотечение. Описана (Байт, 1973) такая резек-

ция печени, в ходе которой больному пришлось пе-

релить 24 литра крови.

Кровоточивость — весьма неблагоприятное для

хирурга свойство печени. Чрезвычайно же высо-

кая регенерационная способность печени тем бо-

лее благоприятна. В опытах на животных спустя

несколько недель после резекции 80% печеночной

паренхимы отмечали гипертрофию этого органа

почти до его первоначальной величины. Печени

человека свойственны примерно такие же особен-

ности.

Показания для резекции печени

Во всей хирургии в целом нет таких расхожде-

ний между мнениями в различных частях света в

отношении показаний к проведению операций, как

это имеет место в отношении резекции печени. В

полосе умеренного климата, в Европе и Америке

резекция печени — редкая операция, многие хи-

рурги в этих странах за всю свою практику так и

ни разу не производят это вмешательство. В извест-

ной крупной клинике Ochsner, например, за минув-

шие 22 года было проведено 20 лобэктомии печени.

В тропиках и на Дальнем Востоке, прежде всего в

Азии (Индокитай, Китай, Индия, Япония) и меньше

в Африке, резекция печени — операция частая, лю-

бой крупный хирургический центр может привести

данные о сотнях подобных вмешательств. Ниже мы

попытаемся объяснить причину этих особенностей

для различных стран.

Показания к проведению резекции печени в

странах умеренного климата

В таблице 5-14 приведены данные Ochsner, ко-

торые показывают, по каким показаниям чаще всего

проводится лобэктомия печени.

Таблица 5-14. Показания к проведению резекции печени на материа-

ле 20 резекций, проведенных в клинике Ochener за 22 года

Показание

Число

случаев

Врожденное сужение желчного протока

Травма

Доброкачественные опухоли

гемангиома

Первичные злокачественные опухоли

гепатоцеллюлярная карцинома

холангиоцеллюлярная карцинома

эмбриональная карцинома

Метастатическая опухоль

из толстой кишки

из желудка

лейомиосаркома

Всего

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

697

Эти данные, однако, следует дополнить. Так, ге-

мангиома - частая опухоль печени, иногда она мно-

жественная, но чаще всего имеет размеры с чече-

вичное зернышко или горошину и обнаруживается

случайно в ходе других брюшных операций. Пос-

кольку особого значения эта опухоль не имеет, ни-

каких мероприятий в отношении нее не требуется.

Крупная гемангиома может «спонтанно», очевидно,

под влиянием небольшой травмы, разорваться и,

если она располагается на поверхности печени, вы-

звать тяжелое внутрибрюшное кровотечение. Если

опухоль располагается на периферии, лучше всего ее

резецировать. Lorand (1962) сообщил об успешной

резекции громадной гемангиомы, заполнявшей всю

левую долю печени. Если источник кровотечения

обнаруживается примерно в середине выпуклости

печени в форме опорожненного, неровного образо-

вания губчатой структуры, со спавшимися краями,

то рекомендуется туго тампонировать эту полость.

В одном из таких наблюдавшихся нами случаях кро-

вотечение после тампонады тотчас же прекратилось,

спустя две недели тампон можно было удалить без

всяких осложнений.

Первичный рак печени, по данным крупных ста-

тистик, чаще встречается у представителей развива-

ющихся стран, чем, скажем, у европейцев, к тому же

он чаще отмечается у больных циррозом, чем у лю-

дей со здоровой печенью. Чаще обнаруживается ге-

патоцеллюлярный, реже холангиоцеллюлярный рак.

В Европе первичный рак печени редко оперируется,

согласно Burghele (Румыния) всего в 6,4% случаев.

Аденома печени потенциально представляет со-

бой злокачественную опухоль, которая встречается в

основном у детей и у женщин.

Вторичный рак печени может возникнуть двумя

путями. В результате непосредственного распростра-

нения обычно на левую долю печени. Может перейти

на печень рак желудка, реже — толстой кишки. В та-

ких случаях левая доля печени должна быть резеци-

рована вместе с первичной опухолью одним блоком.

Раковые клетки могут попасть в печень и через во-

ротную вену в форме обычных метастазов. Как пра-

вило, стремятся к тому, что резецировать первичную

опухоль (желудка, толстой кишки) и если при этом

в печени обнаруживается всего несколько метаста-

зов. Вмешательство производят, когда считают, что

больной перенесет операцию и никакого местного

препятствия для ее проведения нет. Это трудно дока-

зать, но многие хирурги считают, что после удаления

первичной опухоли развитие метастазов в печени (и

других местах) замедляется (см. стр. 504).

Общепринята такая тактика операции, что одно-

временно с удалением раковой опухоли желудка или

толстой кишки целесообразно произвести резекцию

печени, если в печени, на хорошо доступном месте

обнаружен один-единственный метастаз. Главным

образом рекомендуется резекция, если речь идет о

двух латеральных сегментах левой доли печени. Опи-

сан ряд случаев, когда много лет спустя после опера-

ции больной находился в хорошем состоянии. Foster

сообщает о 20% выживания в течение 5 лет.

Абсцесс печени в странах умеренного климата сов-

сем иное заболевание, чем в тропиках. В последние

10-20 лет абсцесс печени стал в этих странах очень

редким заболеванием. Ранее это осложнение сопро-

вождало в основном два воспалительных процесса в

животе. При запущенном аппендиците печень инфи-

цировалась через воротную вену, в результате чего в

ней возникал один или несколько абсцессов. Второй

источник инфекции - это застой в желчных протоках,

вызванный камнями, и их инфицирование. Септи-

ческий холангит приводил к образованию множества

мелких абсцессов, которые были способны претер-

певать обратное развитие, если застой — а вместе с

ним и инфицирование — в желчных протоках пре-

кращалось.

В случае многократного возникновения абс-

цессов в печени Szecseny рекомендует длительное

перфузионное лечение через канюлю, введенную

в правую желудочносальниковую вену. Чтобы осу-

ществить прицельное антибиотическое лечение, со-

ответствующий антибиотик добавляют к жидкости

для перфузии.

В Европе практически не было и речи о проведе-

нии резекции печени по поводу ее абсцесса. Очень

редко может возникнуть необходимость резекции пе-

чени в целях удаления эхинококка (T6th).

Показания к проведению резекции печени в стра-

нах тропического пояса У жителей тропиков печень

служит фильтром и капканом для кишечных амеб и

иных паразитов, имеющихся в изобилии в окружаю-

щей среде. Этим и определяется характер заболева-

ний печени в этих странах, их частота и хирургичес-

кое значение. Кишечные паразиты играют огромную

роль в возникновении абсцессов печени и других за-

болеваний этого органа.

Первичный рак печени в Европе и Северной Аме-

рике составляет 0,2-0,5% всех раковых заболеваний.

В противовес этому в Китае это соотношение со-

ставляет 26,4% (Yeh Tuan Fu), в Индонезии — 41,6%

(Camain). Возраст этих больных 26-55 лет. Роль пара-

зитов в возникновении рака печени показывает гон-

конгская статистика: у 46 из 200 больных раком Нои

на вскрытии обнаружил в печени Clonorchis sinensis

(иначе: Distoma sinensis или Distoma japonicum).

Внутригепатический холангиолитиаз (камни во

внутрипеченочных желчных путях) в Европе редкое

заболевание, в то время как в Азии и на юго-востоке

оно встречается очень часто и сопровождается тя-

желейшей клинической картиной. Причиной такого

698

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

холангиолитиаза, с одной стороны, является переме-

щение кишечных паразитов из кишок по желчным

путям в печень, а с другой стороны — очень бедная

липидами и протеинами диета (Maki). Болезнь чаще

отмечается у женщин, чаще встречается она в левой

доле печени, часто носит изолированный характер

и локализуется в III сегменте. В 30% всех случаев

внутрипеченочного холангиолитиаза отмечается од-

новременно и холелитиаз (Haang Chih Chiang).

В ядре внутрипеченочных желчных камней в

большинстве случаев (по Yasuda — в 55% случаев,

по данным Chiung — 62% случаев) можно выявить

яички или распавшиеся оболочки, кутикулы Ascaris

lumbricoides. Вокруг ядра осаждается билирубин и

возникает литиаз. Часто болезнь — при распростра-

нении только на III сегмент — можно излечить эко-

номной резекцией.

Абсцесс печени в тропиках и на юго-востоке очень

широко распространенное заболевание. Известны два

вида его возбудителей, которые вызывают различные

патоанатомические и клинические симптомы.

Один из возбудителей Entamoeba histolytica, или

дизентерийная амеба. Печеночный амебиаз особенно

часто отмечается в Индии. Вызванный этим парази-

том абсцесс печени — относительно доброкачест-

венное заболевание, не всегда сопровождающееся

температурой и лейкоцитозом, желтухи обычно не

бывает, обычно отмечается один большой абсцесс,

главным образом в правой доле печени.

Удивительное действие оказывает при этом за-

болевании эметин: спустя 48 часов больного словно

подменяют, он не ощущает больше себя больным,

почти в половине случаев нет надобности в хирур-

гическом вмешательстве, абсцесс претерпевает об-

ратное развитие, заживая с оставлением небольшого

рубца.

Однако в большей половине случаев абсцесс на-

столько велик, что его излечение без хирургического

вмешательства невозможно. В таких случаях реко-

мендуется произвести пункцию печени. В ходе ее от-

сасывают шоколадного цвета гной из полости абсцес-

са, который в большинстве случаев стерилен (84,5%),

но иногда в нем обнаруживается амеба (15,5%) (Ton

That Tung). Абсцесс можно излечить путем дрениро-

вания или промывного дренирования, без резекции

печени. Смертность невелика, составляет всего 5%

случаев.

Второй возбудитель Ascaris lumbricoides. Из внут-

ригепатического аскаридиаза в молодом возрасте у

взрослых возникает внутригепатический холангио-

литиаз, а затем и рассеянные множественные мили-

арные абсцессы, в основном в левой доле печени.

Аскариды кочуют повсюду, причиняя много непри-

ятностей. Абсцессы печени сопровождаются острым

панкреатитом, перфорирующим или не перфорирую-

щим желчным перитонитом, гемобилией, состояние

больного становится очень тяжелым, отмечается вы-

сокая температура и лейкоцитоз. Смертность очень

высокая — 80-90%. Аскаридный абсцесс печени час-

то встречается в основном во Вьетнаме и в южных

районах Китая. Ле чение показано только хирурги-

ческое, как правило, выздоровление возможно только

после резекции левой доли печени. Эти данные объ-

ясняют, почему хирурги стран юго-востока проводят

настолько больше резекций печени, чем хирурги ев-

ропейского континента.

Таблица 5-15. Показания к проведению резекции печени на материа-

ле 222 резекций печени, проведенных Ton That Tung за полгода

Показание

Число

случаев

Множественные аскаридные абсцессы 132 59,4 (!)

Первичный рак печени 40 18

Внутрипеченочный литиаз 36 16,1

Доброкачественная опухоль 4 1,8

Прочие 10 4,7

Всего 222 100,0

Для иллюстрации приводим еще и данные вьет-

намского хирурга Ton That Tung относительно тех

показаний, по которым он за полгода выполнил 222

резекции печени (!) (таблица 5-15).

Техника выполнения

резекции печени

К резекции печени следует тщательно подгото-

виться. Прежде всего в верхнюю конечность следует

ввести две венозные канюли для быстрого переливания

крови. Канюли вводятся в вены верхней, а не нижней

конечности потому, что кровь, перелитая в нижнюю

конечность, во время операции через нижнюю полую

вену выливалась бы в брюшную полость.

Для проведения резекции левой доли больного

укладывают на спину. Брюшная полость вскрывает-

ся правосторонней парамедиальной лапаротомией.

В случае надобности разрез в правом VI межреберье

может быть продолжен в форме клюшки и на правую

сторону грудной стенки.

Для правой лобэктомии больного немного повора-

чивают влево. Брюшная полость вскрывается право-

сторонней верхней трансректальной или же широкой

правосторонней паракостальной лапаротомией. Раз-

рез продолжается и на реберную дугу, в VIII или IX

межреберье выполняется торакотомия, немного рас-

секается и диафрагма. Брюшной и грудной разрезы

образуют в целом Т-или Y-образную форму.

После ориентации в брюшной полости мобилизу-

ют подлежащую резекции долю, отсекая фиксирую-

щие ее связки. Для освобождения левой доли (рис.

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

699

5-491) следует перерезать круглую, серповидную,

треугольную левую венечную связки печени до ниж-

ней полой вены, а также печеночно-желудочную связ-

ку. Захватывая за отсеченную круглую связку, левую

долю можно хорошо поднять из глубины брюшной

полости.

Рис. 5-491. Мобилизация левой доли печени

Рис. 5-492. Мобилизация правой доли печени

Освобождение правой доли печени (рис. 5-492)

значительно сложнее. Большая доля вращается вле-

во и к средине. Отсекается правая треугольная связка

печени, и в ходе вращения к средине печень отделя-

ется от диафрагмы, до полой вены. Нужно следить за

тем, чтобы в ходе этого не повредить правый надпо-

чечник и его сосуды, а также нижнюю полую вену,

в которую независимо от крупной печеночной вены

вливается 6-8 коротких парных вен (диаметр их до-

стигает 2-4 мм).

Между «восточной» и «западной» школами су-

ществует коренное расхождение в отношении мето-

да проведения собственно резекции. Мы не считаем

себя компетентными решить вопрос о том, какой ме-

тод лучше, а потому описываем и тот, и другой.

Резекция печени

по «западному» методу

Современную хирургическую технику, основыва-

ющуюся на современной концепции анатомического

строения печени, разработали во Франции Lortat-

Jacob, в США Ochsner, Beattie и многие другие хи-

рурги. Суть метода состоит в анатомическом препа-

рировании и в экстрапеченочной перевязке билиовас-

кулярных образований. Этот метод отвечает принци-

пу, действующему во всех отделах хирургии: перед

резекцией органа его нужно скелетировать, анатоми-

чески отпрепаровывать подходящие к нему сосуды,

дважды перевязать их и после этого перерезать. И

все-таки нельзя быть уверенным, что в хирургии пе-

чени именно эта техника даст наилучшие результаты.

Суть вмешательства такова.

Левосторонняя лобэктомия. Тщательно отпрепа-

ровываются образования ворот печени. Слева прохо-

дит печеночная артерия, справа от нее — печеночный

проток, между ними и позади них — воротная вена.

Все три образования в воротах печени образуют би-

фуркации (рис. 5-493). Идущая к левой доли печени

печеночная артерия и главные ветви воротной вены, а

также выходящий оттуда желчный проток отсекаются

между двумя лигатурами. После перевязки сосудов

цвет печени меняется, коричневая окраска переходит

в лиловую. Граница между двумя видами окраски и

есть линия резекции, которая проходит справа от сер-

повидной связки печени и тянется от дна желчного

пузыря до левого края нижней полой вены.

По этой линии скальпелем отсекают Глиссоно-

ву капсулу. Затем по старому классическому методу

«гильотинной» резекцией отсекают одну долю от

другой. Несмотря на тщательную обработку ворот

печени в таком случае возникает большое кровотече-

ние, которое можно остановить только прошиванием

крупными стежками. Именно поэтому и сторонники

классической резекции заимствовали у восточных

хирургов часть их методики. Согласно этому ход опе-

рации таков: после отсечения Глиссоновой капсулы

паренхиму печени ручкой скальпеля или пальцами

отделяют путем отдавливания (ngerfracture method).

Ручка скальпеля или палец хирурга наталкивается

на крупные сосуды и желчные пути, которые перед

перерезкой перевязывают внутри паренхимы (рис.

5-494). Продвигаясь спереди назад, приближаются к

нижней полой вене и левой печеночной вене, которая

открывается в нижнюю полую вену еще в паренхи-

ме печени. Самой трудной частью операции является

перевязка печеночной вены (рис. 5-495).

700

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Рис. 5-493. Перевязка образований в воротах левой доли печени

Рис. 5-494. Разделение печени

Рис. 5-495. Перевязка левой печеночной вены

Правосторонняя лобэктомия. Образования ворот

печени здесь тщательно отпрепаровываются.

Желчный пузырь подлежит удалению вместе с

правой долей печени, поэтому он также отпрепаро-

вывается, между лигатурами перерезается артерия

желчного пузыря и пузырный проток. Затем в воро-

тах печени одну за другой перевязывают и перере-

зают артерию правой доли печени, ветвь воротной

вены и печеночный проток. После перевязки сосудов

становится четко видимой демаркационная линия, по

которой и нужно разделить две доли.

Рис. 5-496. Резекция правой доли печени

Глиссонова капсула отсекается скальпелем, а пече-

ночная паренхима отделяется ручкой скальпеля или

пальцем хирурга. За огромной правой долей препаров-

ка правой печеночной вены еще более затруднена, как

и ее перевязка и перерезка. Все это можно выполнить

двумя путями. После обработки образований ворот

печени и отделения выпуклой поверхности печени от

диафрагмы вся печень переводится влево и к средине,

при этом стремятся получить доступ к правой печеноч-

ной вене справа-снаружи. Правая печеночная вена от-

крывается в нижнюю полую вену наиболее высоко из

всех трех печеночных вен: непосредственно под верх-

ним краем печени. Это и самая толстая из трех печеноч-

ных вен. При отведении печени влево нужно следить за

тем, чтобы не перегнуть нижнюю полую вену, так как