Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

701

при таком перегибе мы закрыли бы путь почти полови-

не крови, поступающей в сердце, что в ходе и без того

очень тяжелой операции могло бы привести к шоково-

му состоянию. Если отведение печени наталкивается на

трудности, что бывает главным образом при огромных

плотных опухолях на правой доле, то поступают иначе.

После перевязки образований ворот печени спереди на-

зад тупо проникают в печень по демаркационной линии,

и приближаются к правой печеночной вене из глубины

печени (рис. 5-496). Средняя печеночная вена, если она

мешает, перевязывается, но лучше ее пощадить.

«Восточный» метод резекции печени

Ton That Tung (Ханой) описывает, что видел в

крупной западной клинике резекцию печени, кото-

рая продолжалась 9 часов, и видел такую резекцию,

при которой больному в ходе операции перелили 14

литров крови. Им в 1961 году был описан метод, ос-

нованный на сжатии ворот печени и внутрипарен-

химной диссекции. Этот метод с большими или мень-

шими изменениями был принят всеми восточными

хирургами. Суть метода такова.

Отпрепаровываются образования ворот печени

в печеночно-двенадцатиперстной связке. Рассекая

Глиссонову капсулу, намечают линию предстоящей

резекции, которая не должна точно соответствовать

внутреннему анатомическому строению печени, а

лишь в целом следовать ему.

Затем следуют быстрые действия. Щадящим инс-

трументом, не размозжающим ткани, зажимают обра-

зования ворот печени. Разъединяя печень по намечен-

ной линии, продвигаясь спереди назад, разделяют две

доли. Наталкиваясь на сосуды и желчные пути, пере-

секающие линию разъединения, зажимают их инстру-

ментами и перерезают в периферийной части. После

разделения долей перевязывают зажатые образования,

затем с образований ворот печени снимается зажим.

По описанию Ton That Tung, правая лобэктомия

длится 6 минут (1), что кажется невероятным, но

соответствует все же факту. Во всяком случае, этим

хирургом по такому методу проведено множество ре-

зекций печени с замечательными результатами, в ходе

операций нужно было перелить по 800-1000 мл крови.

Китайский хирург Tien и Lin применяет этот же метод,

у него был такой случай, когда в ходе операции нужно

было перелить всего лишь 500 мл крови.

Японский хирург Nakayama вместо разъединения

печени с помощью пальца применяет сконструиро-

ванный им специально для этой цели инструмент, ко-

торый проникает через паренхиму, но не перерезает

сосудов и желчных путей, а наталкивается на них. По

ходу инструмента накладывается непрерывный шов,

чем обеспечивается совершенный гемостаз.

Согласно восточным хирургам, преимущество их

метода по сравнению с методом анатомической пре-

паровки западных хирургов таково:

Нередкие аномалии

• разветвления сосудов и жел-

чных путей в печени не играют роли, так как пе-

ревязывать приходится только те из них, которые

относятся к резецируемой части. В случае таких

аномалий перевязкой образований в воротах пе-

чени можно значительно повредить остающуюся

долю, вызвав в ней распространенный некроз.

Этот метод предоставляет возможность про-•

ведения бескровной операции. Образования

первичных (портальных) ворот печени пере-

жимаются, поэтому кровотечения не возни-

кают. Вторичные (кавальные) ворота печени

почти никогда не дают кровотечения, так как

клапанообразное строение в нижней полой

вене, названное valvula Eustachu, препятству-

ет этому. Пережатие ворот печени вызывает

рефлекторный спазм сфинктера на месте впа-

дения печеночных вен в нижнюю полую вену.

Ворота печени в течение 10 минут могут быть пе-

режаты безо всякой опасности осложнений. Lortat-

Jacob и другие хирурги предпринимали попытки

охладить печень местным применением солевого

раствора температурой 0° С, что при пережатии во-

рот быстро удается и обеспечивает гипотермическое

исключение кровообращения примерно на 30 минут.

Однако этот метод сложен и излишен, поэтому в на-

стоящее время гипотермию не применяют.

Преимуществом внутрипаренхимной дис-

•

секции является то, что с ее помощью может

быть выполнена любая типичная и атипичная

резекция печени, жертвовать здоровыми пе-

ченочными тканями не приходится.

Это очень • быстрая и менее шокогенная опера-

ция, чем классическая анатомическая резекция.

При ее проведении нужно крови не больше, чем

при любом крупном брюшном вмешательстве.

Более редкие формы резекции печени

Кроме двух описанных методик выполнения ре-

зекции печени существует еще несколько более ред-

ких вариантов.

Так, венгерский хирург Drobni обновил старый

метод Гильотинной резекции. Часть печени, намечен-

ную для удаления, обычно латеральные сегменты ле-

вой доли, отсекают сконструированным Drobni плек-

синожом, «нож» размером с ладонь накладывается на

поверхность среза. Через плексипластинку хорошо

видны перерезанные сосуды и желчные пути, кото-

рые, постепенно сдвигая с них нож, прошивают. Для

гемостаза могут успешно применяться пуговицы из

фибрина, полученного из крови человека, изготовлен-

ные Оеrendas и получившие название «Биопласт»; их

702

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

подкладывают под П-образные швы, захватывающие

всю толщу среза, чтобы они не прорезались.

При этом методе никакой препаровки в воротах

печени не требуется.

Другие хирурги ввели в хирургию печени совре-

менные средства сердечно-сосудистой хирургии для

снижения опасности резекции печени. Попытались

подключить к больному аппарат искусственного

кровообращения, но этот метод не оправдал себя. Он

делает операцию более надежной, но в то же время

значительно усложняет ее. При этом методе в нижнюю

полую вену, будь то со стороны правого предсердия

или снизу, вводится толстая синтетическая трубка, и

вена с помощью турникетов надевается на эту трубку

над и под печенью. Если сдавливаются и ворота пече-

ни, то в результате этого эндолюминального байпасса

печень совершенно обескровливается, в нее не посту-

пает ни капли крови ни со стороны первичных, ни со

стороны вторичных ворот. Кровь нижней полой вены

вместе с кровью почечных вен через байпасс попада-

ет в правое предсердие. Недостатком метода является

то, что из-за введения пластмассовой трубки больного

приходится гепаринизировать, что значительно повы-

шает кровоточивость в постоперационный период.

После окончания собственно резекции еще раз ос-

матривают поверхность печени, стараясь остановить

любое кровотечение или желчетечение. Ton That Tung

не считает хорошим и П-образные швы, захватываю-

щие всю толщу среза, так как под ними развивается

некроз, вызывающий затем кровотечение. Он предла-

гает изолированное Х-образное подшивание сосудов.

Если мы не уверены в том, что нет желчетечения,

то следует отыскать желчный проток в воротах пече-

ни, проколоть его в центральном направлении толстой

иглой и промыть солевым раствором, который выте-

чет из перерезанных желчных путей на резекционном

срезе печени. На раневую поверхность печени не ре-

комендуется накладывать сетку из синтетического ма-

териала, нельзя покрывать ее и сальником, так как под

ними легко скопляется кровь и желчь. К ране следует

подвести несколько дренажных трубок Penrose (мяг-

ких), оставив их хотя бы на неделю. В конце этого об-

ширного вмешательства рекомендуется для разгрузки

желудка наложить катетерную гастростому, которая

затем будет служить и целям питания больного.

Если вскрывалась и грудная полость, то к ней на не-

сколько дней следует подвести отсасывающий дренаж.

Опасности, с которыми сопряжена

резекция печени

Самой большой опасностью в ходе резекции явля-

ется кровотечение, поэтому тщательнее всего следу-

ет подготовиться к борьбе с ним. Печеночные вены

имеют толщину с палец, через них в правую полови-

ну сердца внезапно может попасть много воздуха, что

может привести к смертельной воздушной эмболии. У

тяжелоболь ного в ходе такого большого вмешательс-

тва под действием большой потери крови может на-

ступить и остановка сердца, синкопа, так что придет-

ся прибегнуть к реанимации.

В послеоперационный период также угрожает кро-

вотечение, особенно, если на печень были наложены

глубокие швы, захватывающие большие участки тка-

ней, по д которыми паренхима некротизируется и сно-

ва возникает кровотечение. Как при резекции легкого

просачивание из бронхов, так и при резекции печени

просачивание желчи представляет большую опасность.

Кровь и желчь, попадающие в брюшную полость, слу-

жат хорошей питательной почвой для бактерий, легко

возникает инфекция, тяжелый перитонит.

Значительное сокращение печеночной ткани в ре-

зультате резекции и операционный шок, сопровож-

дающийся тяжелой потерей крови, могут вызвать в

послеоперационный период печеночную кому. Кроме

обычного терапевтического лечения успешно бороть-

ся с ней в настоящее время можно и путем экстракор-

поральной перфузией печени (Csiffdry, Oszvald, Vas).

Киста печени

Киста печени — изменение, очень редко встреча-

ющееся в Венгрии, и все-таки Marion и его сотрудни-

кам удалось за десять лет собрать 9 случаев заболева-

ния. Киста печени может быть а) паразитарной и б)

не паразитарной этиологии.

Паразитарная киста печени вызывается паразитом

Echinococcus granulosus, который паразитирует в ки-

шечнике собаки и заражает человека как промежуточ-

ного носителя через рот. Эхинококк печени весьма рас-

пространен в некоторых балканских странах (в Югос-

лавии, Болгарии, Греции и др.). Он образует молочно-

белую кисту, которая в течение длительного времени

может не вызывать никаких симптомов, может нагнаи-

ваться (абсцесс печени), распространяться на крупные

желчные пути (желтуха), может разорваться и т. п.

Показано хирургическое удаление паразитарной

печеночной кисты. Киста обычно легко вылущивает-

ся из печени, ее можно протащить и через общий жел-

чный проток, очень редко возникает необходимость в

марсупиализации кисты или в резекции печени.

Непаразитарная печеночная киста может быть со-

литарной или множественной, поликистоз печени час-

то сопровождается поликистозом почек. Оба вида пече-

ночных кист обычно обусловлены аномалиями разви-

тия желчных путей. Непаразитарная печеночная киста

требует операционного вмешательства только в случае

осложнений (разрыв ее, нагноение, желтуха). При этом

можно прибегнуть к удалению кисты, к наружному

дренированию или к небольшой резекции печени.

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

703

Одна из важнейших особенностей брюшины со-

стоит в ее способности отграничивать очаги инфек-

ции от свободной от инфекции брюшной полости.

Отграничение это происходит сначала за счет фиб-

ринозных слипаний, а позже — все более плотных

сращений. Именно благодаря этому защитному ме-

ханизму организм во многих случаях предохраняется

от разлитого перитонита.

Инфекция может попадать на брюшину в резуль-

тате воспалительных заболеваний червеобразного

отростка, женских внутренних половых органов, же-

лудка, печени, желчных путей и пр., а также в ходе

операций, при которых вскрывался просвет какого-

либо полого органа. Со времени распространения

местного и парентерального применения антибиоти-

ков картина генерализованного перитонита стала ме-

нее тяжелой, теперь он не представляет для больного

такой грозной опасности, как до эры антибиотиков.

Однако возбудители инфекции, расположенные в

изолированных внутрибрюшных абсцессах, обычно

не реагируют на антибиотики, потому что эти пре-

параты не в состоянии проникнуть через толстую

оболочку, окружающую абсцесс. В начале эры ан-

тибиотиков некоторые авторы полагали, что можно

лечить внутрибрюшной абсцесс путем прополас-

кивания его полости антибиотическим раствором,

введенным туда после пункции через тонкий ка-

тетер. Этот метод «консервативного» хирургичес-

кого лечения не оправдал возлагавшихся на него

ожиданий. Если иногда и получали благоприятный

результат, то только вследствие очень длительно-

го лечения таким методом, часто в течение многих

недель. В настоящее время хирурги возвратились

к старому надежному правилу: pus, ibi evacua (где

гной, там эвакуируй !).

Инкапсулированный абсцесс может возникнуть в

любом отделе брюшной полости, однако есть и типич-

ные места его локализации. Чаще всего наблюдаются

периаппендикулярные аб сцессы, которые возникают

после аппендицита -очень частого заболевания.

У лежащего на спине больного в результате

поясничного лордоза средняя часть брюшной по-

лости расположена наиболее высоко. Наиболее

глубокие части брюшной полости — Дугласово и

поддиафрагмальное пространства. Где бы ни были

инфекционные материалы, они обычно легче всего

проникают вниз в эти глубоколежащие места, скап-

ливаются здесь и вызывают абсцесс. Казалось бы,

что гнойный экссудат в результате силы тяжести

должен прежде всего попадать вниз, в Дугласово

пространство. Так оно обычно и происходит, но

дело этим не ограничивается. Действуют еще два

механизма, под влиянием которых инфекция рас-

пространяется и кверху под диафрагму. Одна из

этих сил — присасывающее действие в результате

движений диафрагмы (под диафрагмой давление

ниже, чем в Дугласовом пространстве), вторая —

присасывающее действие капилляров в перитоне-

альной щели.

Абсцессы различной локализации имеют и раз-

личное клиническое значение. Опыт показывает, что

септико-токсическое состояние, вызванное абсцес-

сом, тем тяжелее, чем ближе скопление гноя к куполу

диафрагмы, и тем легче, чем дальше от него. В соот-

ветствии с этим наиболее тяжелые состояния отмеча-

ются при поддиафрагмальном абсцессе, а наиболее

легкие — при абсцессах Дугласова пространства.

Периаппендикулярные абсцессы и абсцессы, распо-

лагающиеся между петлями тонкой кишки, по своей

тяжести обычно занимают место где-то между выше-

названными формами.

Это клиническое наблюдение, очевидно, основы-

вается на том, что в верхней части брюшной полос-

ти значительно больше бактерий и токсических эле-

ментов распада всасывается в лимфатические пути

и общее кровообращение, чем из Дугласова про-

странства, причем всасывание это к тому же проис-

ходит гораздо быстрее. Движе ние этих веществ уси-

ливается движениями диафрагмы и присасывающим

действием субатмосферного (ошибочно называе-

Хирургия

интраабдоминальных абсцессов

704

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

мого отрицательным) давления в грудной полости.

Часто поддиафрагмальный абсцесс сопровождается

плевритом и эмпиемой, которые усугубляют тяже-

лое состояние больного.

Ниже мы рассмотрим только оперативное лечение

наиболее часто встречающихся, типичных абсцес-

сов. Для вскрытия атипичных абсцессов, возникаю-

щих на других участках брюшной полости, общих

правил нет. Для вскрытия всех форм абсцессов сле-

дует в принципе выбирать то лечение, которое пре-

доставляет возможность дренирования всей полости

абсцесса (даже самой глубокой его точки) наружу без

того, чтобы инфекция попадала на соседние участки

серозного покрова (брюшина, плевра).

Вскрытие абсцесса и в настоящее время обознача-

ется старым термином: онкотомия (от греч. onkos =

масса, опухоль + temnein = резать). Этот термин весь-

ма неудачен, поскольку обозначение «онко» обычно

используется в области медицинской науки, занима-

ющейся опухолями, — в онкологии (onkos + logos =

закон, слово). В двух обозначениях общей является

лишь часть, обозначающая увеличение массы. Было

бы правильным совсем отказаться от вводящего в за-

блуждение термина «онкотомия».

Периаппендикулярный абсцесс

Периаппендикулярный абсцесс — известное ос-

ложнение острого аппендицита. При этом осложне-

нии в области правой подвздошной ямки прощупы-

вается резистентность величиной от грецкого ореха

до кулака, которая спонтанно и при пальпации болез-

ненна. У худощавых больных иногда видно выпячи-

вание. Общие симптомы (повышение температуры,

вялость, лейкоцитоз) обычно типичны, но при мало-

агрессивной инфекции (low grade infection) они могут

и отсутствовать. Периаппендикулярный инфильтрат

трудно отличить от абсцесса, физическое обследова-

ние часто не дает возможности поставить диагноз.

Скорее помогает ориентироваться время, прошедшее

с момента возникновения заболевания, лейкоцитоз и

температура. Хирурги часто принимают хроничес-

кий периаппендикулярный инфильтрат у пожилых

людей за опухоль слепой кишки.

Периаппендикулярный абсцесс следует вскры-

вать внебрюшинно. На правой стороне прощупы-

ваемого выпячивания, параллельно Пупартовой

связке производится кожный разрез длиной в 8-10

см. После того, как по этой же линии рассекаются

отдельные мышечные слои брюшной стенки, широ-

ко открывается воспаленная, отечная преперитоне-

альная жировая ткань.

Наиболее целесообразно пройти через жировую

ткань тупым инструментом, а затем пальцем осто-

рожно проникать в глубину. Если к абсцессу прибли-

жаться с боковой стороны, то, как правило, снача-

ла попадают в его полость, не вскрывая свободной

брюшной полости. Как только начинает выходить

гной, входное, отверстие в полость абсцесса расши-

ряют неоднократным раздвиганием бранш тупого

инструмента. Полость ощупывается пальцем, воз-

можные карманы вскрываются тупым путем, опреде-

ляется положение червеобразного отростка.

При вскрытии периаппендикулярного абсцесса не

следует стремиться к удалению червеобразного от-

ростка, так как нежелательно затягивать операцию.

К тому же нужно опасаться, чтобы При попытке

проведения аппендэктомии не открылась свободная

брюшная полость и туда не проник гной, что может

вызвать генерализованный перитонит. Производить

аппендэктомию одновременно со вскрытием полости

абсцесса следует только в тех случаях, когда червеоб-

разный отросток находится под рукой и может быть

легко и быстро удален.

Широко вскрытая полость абсцесса дренируется.

Применять обычный дренаж из толстой резиновой

трубки не рекомендуется, так как он уже через 2-3 дня

может вызвать на стенке и без того воспалительно из-

мененной кишки пролежень. Стенка слепой кишки,

находящаяся под постоянным давлением, некротизи-

руется, возникает каловый свищ. Лучше всего приме-

нять т.н. папиросный дренаж из полоски резины, или

иначе дренаж Penrose. Его легко изготовить и самим

из резиновой перчатки. Такой дренаж обеспечивает

хороший отток и гарантирует от возникновения про-

лежней. В большую полость абсцесса можно вводить

2-3 мягких дренажных трубки.

Через неделю дренажи меняются на новые, тоже

мягкие. Через несколько недель полость очищается,

ее стенки прилегают друг к другу. Аппендэктомию

рекомендуется произвести через несколько месяцев,

ибо там, где однажды возник периаппендикулярный

абсцесс, нередко возникает и второй.

Абсцесс Дугласова пространства

Абсцесс Дугласова пространства обычно возни-

кает как осложнение воспаления червеобразного от-

ростка слепой кишки или внутренних женских по-

ловых органов. Если через 4-6 дней после операции

в нижней части живота отмечается лихорадочное

состояние, лейкоцитоз, частые позывы к мочеиспус-

канию и дефекации, следует подумать об абсцессе

Дугласова пространства. Общее состояние больных

обычно неплохое, диагноз поставить нетрудно: пу-

тем пальцевого обследования прямой кишки опре-

деляют, выпячивается ли передняя стенка прямой

кишки в виде эластичного образования, нет ли вы-

раженной флюктуации и значительной чувствитель-

ности при надавливании.

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

705

Рис. 5-497. Пункция при абсцессе Дугласова пространства инструмен-

том Rotter

Pис. 5-498. Вскрытие абсцесса Дугласова пространства инструментом

Rotter

Абсцесс Дугласова пространства вскрывается че-

рез прямую кишку или через влагалище. Важно перед

операцией полностью опорожнить мочевой пузырь

путем катетеризации, потому что его повреждение

при пункции абсцесса менее вероятно, когда он пол-

ностью опорожнился.

Лежащему на спине больному дают наркоз и затем

укладывают в положение для камнесечения.

Вскрытие через прямую кашку. Сфинктер растя-

гивается 2-3 пальцами по Recamier, доступ к прямой

кишке обеспечивается длинными шпателями. Разыс-

кивается наиболее сильно выпячивающийся участок

передней стенки кишки и после смазывания йодом его

прокалывают по направлению кпереди пункционной

иглой, вставлен ной в инструмент Rottei (рис. 5-497),

или обыкновенной длинной толстой инъекционной

иглой. Если острие иглы попало в полость абсцесса,

то через иглу (из иглы Rotter нужно сначала вынуть

мандрен) обычно опорожняется зловонный гной.

Для обеспечения свободного оттока гноя, коли-

чество которого иногда больше одного литра, нужно

расширить отверстие, сделанное иглой.

Проще всего производить это расширение инстру-

ментом Rotter, корнцанг которого при помощи желоб-

ка проводится вдоль пункционной иглы через кишеч-

ную стенку в полость абсцесса. В полости абсцесса

бранши корнцанга раздвигаются, гной свободно вы-

текает (рис. 5-498).

Если нет инструмента Rotter, то передняя стенка

прямой кишки прокалывается возле пункционной

иглы острым скальпелем, и затем через отверстие

в полость абсцесса вводят обыкновенный корнцанг

или иной тупой инструмент.

После извлечения иглы между двумя бранша-ми

корнцанга в полость абсцесса вставляется толстая

дренажная трубка, которая снаружи прикрепляет-

ся английской булавкой, чтобы предупредить ее со-

скальзывание вглубь.

Вскрытие через влагалище. При помощи шпате-

лей обеспечивается доступ к заднему своду влагали-

ща, пункционная игла проводится через него кзади в

полость абсцесса. Дальше поступают точно так же,

как при вскрытии абсцесса через прямую кишку.

После операции оставленный в полости абсцес-

са дренаж прикрепляется повязкой так, чтобы он не

мог выскользнуть. Через 2-3 дня дренажная трубка

обычно спонтанно выходит с первым испражнением.

К этому времени полость абсцесса опорожняется в

такой мере, что введения новой дренажной трубки не

требуется. Почти невероятно, что за такой короткий

срок (всего за несколько дней!) под влиянием хоро-

шего дренирования может быть излечен гигантский

гнойный абсцесс. Если полость абсцесса вследствие

слишком раннего слипания краев раны опять напол-

няется (повышение температуры, флюктуация), то

содержимое его легко может быть отведено путем

тупого расширения отверстия.

Поддиафрагмальный абсцесс

Поддиафрагмальными называются все абсцессы,

возникающие в области между диафрагмой и брыжей-

кой поперечноободочной кишки или самой этой кишкой,

следовательно, не только те, которые соприкасаются с

диафрагмой, но и те абсцессы, которые расположены

под печенью, потому что все они имеют общую этиоло-

гию и патогенез и нередко встречаются одновременно.

706

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Широкая поддиафрагмальная область подразделя-

ется находящимися в ней органами и связками на не-

сколько пространств, которые в нормальных услови-

ях сообщаются между собой и в которых в результате

воспалительных слипаний и сращений могут разви-

ваться инкапсулированные абсцессы.

Рис. 5-499. Расположение правосторонних поддиафрагмальных абс-

цессов: передне-верхнего (1), задне-верхнего (2) и нижнего (3)

Рис. 5-500. Расположение левосторонних поддиафрагмальных абсцес-

сов: верхнего (1), передне-нижнего (2), задне-нижнего (3)

Печень разделяет поддиафрагмальное пространс-

тво на две части: на надпеченочное и подпеченочное.

Серповидная связка (lig. falciforme hepatis) разделя-

ет надпеченочное пространство на правую и левую

части. Правостороннее надпеченочное пространс-

тво разделяется фронтально расположенной пра-

вой венечной связкой печени (lig. coronarium hepatis

dextrum) на переднюю и заднюю части. Так как эта

связка расположена позади высшей точки купола

диафрагмы, передне-верхнее пространство больше,

чем задне-верхнее. Справа под печенью только одно

преформированное нижнее пространство (spatium

inferior), расположенное между нижней поверхнос-

тью печени, передней поверхностью правой почки,

правым изгибом толстой кишки и (слева) круглой

связкой печени.

Слева левая венечная связка печени (lig. coronarium

hepatis sinistrum) проходит настолько далеко позади,

что здесь имеется только одно надпеченочное про-

странство (spatium superior). На этой стороне, однако,

подпеченочное пространство разделяется располо-

женной во фронтальной плоскости печеночно-желу-

дочной связкой (lig. hepatogastricum) и ее продолжени-

ем — желудком на два отрезка: на задне-нижний и на

передне-нижний. Задне-нижнее пространство назы-

вается также и сальниковой сумкой (bursa omentalis).

Положение упомянутых трех правосторонних

(передне-верхнего, задне-верхнего, нижнего) и

трех левосторонних (верхнего, передне-нижнего

и задне-нижнего) пространств и образующихся в

них инкапсулированных абсцессов показано на рис.

5-499 и 5-500.

Поддиафрагмальный абсцесс возникает на правой

стороне примерно в семь раз чаще, чем на левой. Он

всегда сопровождается более тяжелыми клинически-

ми симптомами, чем периаппендикулярный абсцесс

или абсцесс Дугласова пространства. Общее состоя-

ние больных, как правило, плохое. Они вялы, переме-

жающаяся лихорадка отмечается вместе со сдвигом

лейкоцитарной формулы влево, свидетельствующем

о септическом или токсическом состоянии. При над-

печеночном абсцессе почти закономерно наличие

сопутствующего плеврита. Часто абсцесс содержит

большее или меньшее количество газа, что при рент-

генологическом исследовании легко диагностируется

в результате зеркального отражения.

Широкое вскрытие поддиафрагмального абсцесса

и его хорошее дренирование, прекращающее скопле-

ние и задержку гноя (дренажная трубка подводится

к самой глубокой точке полости абсцесса), всегда

экстренно необходимы. Абсцесс следует вскрывать

внебрюшинно и внеплеврально, чтобы предотвратить

возникновение угрожающего жизни разлитого пери-

тонита или эмпиемы. Ход операции иллюстрируется

на примере вскрытия правостороннего надпеченоч-

ного абсцесса, расположенного в задне-верхнем и

передне-верхнем пространствах.

Правосторонний надпеченочный

задне-верхний абсцесс

Для вскрытия надпеченочного правостороннего

задне-верхнего абсцесса, расположенного, по сути,

позади печени, больного под интратрахеальным нар-

козом (в ходе операции опасность возникновения

правостороннего пневмоторакса» поворачивают на

левый бок, под его поясницу с левой стороны подкла-

дывается валик, чтобы правая сторона поясницы не

западала. Больной фиксируется в таком положении к

операционному столу.

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

707

Полость абсцесса лучше всего вскрывать сзади

подплеврально-трансдиафрагмально. Для ориента-

ции пальпируется и отмечается процарапыванием

ход XII ребра, а также остистого отростка 1 пояснич-

ного позвонка. Линия перегиба париетального лист-

ка плевры идет от диафрагмальной части к реберной

(sinus phrenicocostalis) почтя горизонтально несколь-

ко выше, или несколько ниже, но всегда пересекает

проходящее косо XII ребро. Если же на теле больного

в положении стоя провести на уровне остистого от-

ростка 1 поясничного позвонка горизонтальную ли-

нию, то она обязательно будет находиться под линией

перегиба плевры (рис. 5-501).

Рис. 5-501. Горизонтальная линия, проведенная от остистого отрост-

ка 1 поясничного позвонка, непременно проходит под линией перегиба

плевры

М. serratus post. inf. Диафрагма

Рис. 5-502. Подплевральное трансдиафрагмальное вскрытие право-

стороннего поддиафрагмального задне-верхнего абсцесса через задний

доступ, 1. Поперечное сечение на уровне остистого отростка 1 пояснич-

ного позвонка

Вдоль правого XII ребра рассекается кожа, жи-

ровая ткань и широкая мышца спины (т. 1аtissimus

dorsi). Скальпелем рассекается надкостница XII реб-

ра, после чего ребро обнажают распатором по всей

его окружности. Затем ребро резецируется. Требует-

ся особая осторожность, чтобы не вскрыть плевраль-

ную полость.

При помощи поперечного разреза на уровне ос-

тистого отростка 1 поясничного позвонка пересека-

ется нижний полюс ложа правого XII ребра и слева

от ребра волокна нижней задней зубчатой мышцы

(m. serratus posterior) и справа от нес — XI межребер-

ной мышцы (рис. 5-502). Непосредственно под ними

находится часть диафрагмы, исходящая от дуговой

связки (arcus lumbocostalis), которая лишь изредка

содержит сильные мышечные волокна и представля-

ет обычно тонкое апоневрозоподобное образование.

По линии горизонтального разреза пересекается и

это образование, и теперь в нижнем углу раны видна

почечная фасция и над ней, в верхнем углу раны, пе-

чень (рис. 5-503).

Рис. 5-503. Подплевральное трансдиафрагмальное вскрытие право-

стороннего поддиафрагмального задне-верхнего абсцесса через задний

доступ, II. После пересечения диафрагмы видна печень и под ней жиро-

вая капсула почки

Рис. 5-504. Подплевральное трансдиафрагмальное вскрытие право-

стороннего поддиафрагмального задне-верхнего абсцесса через задний

доступ. III. Проникая пальцем через разрез в диафрагме, позади почки и

печени, тупо вскрывают абсцесс

708

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Проводя указательный палец правой руки позади

почки и печени вглубь и вверх, отделяют заднюю

париетальную брюшину от внутренней поверхнос-

ти диафрагмы, и как только прощупывается абсцесс,

его вскрывают тупым путем (рис. 5-504). Если сра-

зу при ощупывании абсцесс не находят, то его ра-

зыскивают путем аспирации с помощью шприца с

длинной пункционной иглой. Ввиду близости ряда

тонкостенных вен (нижней полой, правой почечной

и печеночных вен) рекомендуется к широко вскры-

той полости абсцесса подводить не твердую рези-

новую дренажную трубку, а мягкий дренаж Penrose

(один или несколько).

Из этого же доступа можно вскрывать и располо-

женный подпеченочно в spatium inferior инкапсули-

рованный абсцесс, который, однако, более доступен

спереди.

Правосторонний надпеченочный

передне-верхний абсцесс

Для вскрытия правостороннего надпеченочного

передне-верхнего абсцесса больного под интратра-

хеальным наркозом укладывают на левый бок, как и

для вскрытия задне-верхнего абсцесса. Полость аб-

сцесса вскрывается сначала спереди, подплеврально

(поддиафрагмально) и экстраперитонеально.

Под правой реберной дугой и параллельно к ней

от мечевидного отростка наружу и вниз проводится

разрез длиной около 10 см. По этой линии пересека-

ются все слои брюшной стенки вплоть до брюшины.

Проходя пальцем вверх, тупо отделяют париеталь-

ную брюшину от внутренней поверхности диафраг-

мы, пока не достигают абсцесса (рис. 5-505), стенку

которого прокалывают, а затем широко раскрывают

его полость.

По опыту автора, абсцесс такой локализации у

больного, лежащего в постели на спине, плохо дре-

нируется в сторону передней брюшной стенки, т. е.

вверх, в направлении, противоположном силе тяжес-

ти, потому что в самой глубокой точке абсцесса и

после вскрытия его полости еще накапливается гной.

Для предотвращения задержки гноя автором разра-

ботан простой метод: сзади накладывается контра-

пертура, так что полость абсцесса может быть дрени-

рована в этом направлении.

Во вскрытую спереди полость абсцесса вводится

длинный изогнутой корнцанг, тупой конец его про-

водят вдоль купола диафрагмы (по выпуклой по-

верхности печени), между мышцей и поверхностью

печени кзади. Если абсцесс не разрушил правую ве-

нечную связку печени, то хорошо ощущается, когда

конец инструмента поворачивается латерально (к

правой стороне тела больного) и там, где верхний

и задний листки венечной связки лежат уже близко

друг к другу, связка прокалывается спереди назад.

Можно поступить и следующим образом: конец инс-

трумента повернуть еще правее и, обходя связку (рис.

5-506), ввести его позади печени. Конец инструмента

проводится дальше, теперь уже по задней поверхнос-

ти печени вниз, до той точки, где под XII ребром от-

четливо выпячивается с его помощью кожа.

Рис. 5-505. Вскрытие правостороннего поддиафрагмального передне-

верхнего абсцесса, 1. Сначала производят под плевральное экстрапери-

тонеальное обнажение: пальцем проникают под правое подреберье, про-

двигаясь кверху между диафрагмой и париетальной брюшиной

Рис. 5-506. Вскрытие правостороннего поддиафрагмального передне-

верхнего абсцесса, II. Проведение длинного изогнутого инструмента из

переднего разреза через абсцесс и над куполом печени сзади

Инструмент следует проводить таким образом,

чтобы его конец располагался в самой глубокой точке.

Выпячивание кожи должно быть ниже горизонтали,

проведенной через остистый отросток 1 поясничного

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

709

позвонка (см. стр. 710). В этом месте проводится по-

перечное сечение до тех пор, пока конец инструмен-

та не появится в кожной ране. При этом впереди на

брюшной стенке обычно видна только рукоятка инс-

трумента, бранши которого спереди назад проходят

через все туловище (рис. 5-507).

Заднее отверстие расширяется, и теперь мы ви-

дим то количество гноя, которое здесь опорожняется.

Поддиафрагмальное пространство обильно дрениру-

ется толстыми трубками (трубкой) со стороны задней

раны, а в переднюю рану вводится полоска марли.

Эта рана заживает быстро, в то время как задняя рана

заживает только после полного окончания воспали-

тельного процесса. Ежедневное обильное промыва-

ние раневой полости физиологическим раствором

поваренной соли ускоряет ее заживление.

Разработанный автором вышеописанный метод,

возможно, покажется по своему описанию несколько

сложным, однако, на практике он очень прост, дрени-

рование выполняется всего за несколько минут, безо-

пасно и дает отличный результат (Oergely).

Этот метод даже у тяжелобольных приводит к быс-

трой дезинтоксикации и быстрому выздоровлению.

Множественные абсцессы

в брюшной полости

После перфорации какого-либо органа брюшной

полости (червеобразного отростка слепой кишки, же-

лудка, толстой кишки) между петлями тонкой кишки

могут возникнуть множественные гнойно-септичес-

кие очаги, которые нередко быстро распространяются

по всей брюшной полости. В таких случаях обычно

возникает и абсцесс Дугласова пространства. Подоб-

ным гнойносептическим процессом сопровождается

и секвестрирующий панкреатит (см. стр. 645) после

удаления секвестра.

Если во время операции обнаруживают такое со-

стояние, то стремятся вскрыть все карманы, опорож-

нить все абсцессы, промыть их полости и с помощью

промывного и отсасывающего перитонеального дре-

нирования способствовать освобождению брюшины

от инфекции и в послеоперационный период.

Возникновение множественных абсцессов в

брюшной полости — тяжелое осложнение основно-

го заболевания. Справиться с ним можно только во

всеоружии современных достижений хирургии, но, к

сожалению, далеко еще не всегда.

Разлитой гнойный перитонит

Обычно разлитой гнойный перитонит возникает в

результате перфорации какого-либо полого брюшно-

го органа или тяжелого повреждения его стенки, ко-

торая становится проницаемой. Лишь в редких случа-

ях его вызывает прободное ранение или ятрогенные

вредности (осложнение после операции). Разлитой

гнойный перитонит всегда был весьма устрашаю-

Рис. 5-507. Вскрытие правостороннего поддиафрагмального передне-верхниго абсцесса, III. Инструментом, проникающим через все туловище

(корнцангом), проводят через задний разрез в полость поддиафрагмального абсцесса дренажную трубку

710

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

щим осложнением в брюшной хирургии, угроза его в

настоящее время только несколько уменьшилась. Во

всяком случае, своевременное, планомерное и эффек-

тивное применение современных методов позволяет

более успешно бороться с гнойным перитонитом,

чем 30 лет назад.

Эта клиническая картина в какой-то мере является

крайней формой множественных абсцессов в брюш-

ной полости: по всей или почти по всей перитоне-

альной полости обнаруживается гной. О разлитом

гнойном перитоните говорят и в том случае, если от-

дельные участки брюшины (сальниковая сумка, под-

диафрагмальное пространство, право- и левосторон-

няя щель вдоль поперечноободочной кишки и др.)

закрыты, изолированы и в них нет гноя.

Ранее, если хирург во время операции обнаружи-

вал разлитой гнойный перитонит, то строго запреща-

лось промывать брюшную полость, чтобы не пере-

нести с промывающей жидкостью инфекцию на еще

не захваченные ею участки.

В настоящее время взгляды на этот вопрос в

корне изменились. При разлитом диффузном пе-

ритоните применяется не только отсасывание гноя

из брюшной полости, не только «высушивание»

его салфетками, но и обильное промывание, про-

поласкивание брюшной полости в целях наиболее

полного выведения оттуда инфицирующих и ток-

сических веществ. Принято считать, что опасность

распространения инфекции с промывающей жид-

костью гораздо меньше, чем польза от удаления

инфицирующего материала из брюшной полости.

В ходе операции брюшная полость обильно про-

мывается 15-20 л изотонического раствора пова-

ренной соли температуры тела. Гнойно-фибри-

нозный экссудат стремятся удалить из самых от-

даленных уголков брюшной полости. К солевому

раствору можно добавить антибиотик (тетран), но

суть состоит не в антисептическом действии, а в

как можно более совершенной механической очис-

тке брюшной полости.

Поскольку совершенно очевидно, что бактерии не

могут быть смыты с париетальной и висцераль ной

брюшины и с фибрина, промывание следует продол-

жать и в послеоперационный период, пока организм

больного не мобилизует все гуморальные и клеточ-

ные защитные механизмы и не преодолеет инфек-

цию.

Лучшим методом служит промывающий и отса-

сывающий дренаж брюшной полости. Суть такого

дренирования состоит в том, что операцию заканчи-

вают выведением на брюшную стенку через специ-

альные отверстия нескольких тонких дренажных тру-

бок из верхней части брюшной полости, из каждой

инкапсулированной полости отдельно (Дугласово,

поддиафрагмальное пространства и др.), и толстых

дренажных трубок из нижней части брюшной полос-

ти. Через тонкие трубки в течение суток капельным

путем вводится 3-4 л физиологического раствора или

раствора Рингера (45-60 капель в минуту), а толстые

трубки подключаются на отсасывание по Biilau или

на активное отсасывание.

Описать этот метод гораздо легче, чем правильно

осуществить описанные мероприятия на практике,

так как трубки часто закупориваются, не дренируют,

введенная жидкость не вытекает из брюшной полос-

ти и т. д. В послеоперационный период нужно стре-

миться очень терпеливо к тому, чтобы дренирование

было возможно длительным и эффективным. Ис-

следования с контрастным веществом показали, что

даже спустя 3 4 дня после операции еще нет такого

слипания петель тонкой и толстой кишки, которое не

позволяло бы провести обильное промывание брюш-

ной полости (Lick).

Эффективное промывное и отсасывающее дрени-

рование приводит к быстрой детоксикации больного.

В этом отношении убедительны данные В. С. Саве-

льева.

Можно решительно утверждать, что наряду с

антибиотиками, а также поддержанием водно-со-

левого равновесия и переливаниями крови хорошо

проведенное обильное промывное и отсасывающее

дренирование брюшной полости в настоящее время

оказывают наибольшую помощь в борьбе с разлитым

гнойным перитонитом.