Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

711

Вопрос о том, какие операции могут быть отнесены

к этой группе, решается обычно на основе простой до-

говоренности, условно. Дело в том, что в забрюшин-

ном пространстве расположены и такие органы, как

поджелудочная железа, почки и мочеточник, а также

некоторые отделы толстой кишки, и все-таки опера-

ции на этих органах мы рассматривали в специальных

главах. В этой главе речь пойдет о заболеваниях и об

операциях таких образований, которые расположены в

забрюшинном пространстве и обычно (но не всегда!)

оперируются из экстраперитонеального доступа.

Операции на надпочечниках

Надпочечники (glandula suprarenalis) образованы

двумя видами разнородных тканей. Кора надпочечни-

ков (cortex) имеет мезобластическую природу и состоит

из трех слоев (снаружи кнутри): zona glomerulosa, zona

fasciculata, zona reticularis. Мозговая часть (medulla)

представляет собой составную часть симпатической

нервной системы и состоит преимущественно из хро-

маффиновых клеток (окрашивающихся солями хрома в

темный цвет). Каждый составной элемент имеет свою

функцию, которая состоит в продуцировании опреде-

ленных гормонов или их групп. Хирург, как правило,

имеет дело с патологическими состояниями, вызван-

ными избыточной продукцией цитоспецифических

гормонов. В таких случаях отдельные типы железис-

тых клеток в результате аденомы или диффузной ги-

перплазии секретируют в кровообращение чрезвычай-

но большие количества производимых ими гормонов.

На основе такого избыточного продуцирования гормо-

нов возникают соответственно очерченные патологи-

ческие картины заболевания.

Синдром Conn

Клетки гломерулярной зоны производят альдо-

стерон, важнейший из минералокортикостерои дов.

В 1955 году Conn впервые описал первичный аль-

достеронизм, для которого характерны следующие

симптомы:

незначительное повышение кровяного давле-

•

ния,

повышенное содержание альдостерона в плаз-•

ме, моче (и особенно в надпочечной вене),

гипокалиемия, (иногда нормокалиемия) алка-•

лоз,

гипохлоремия — гипернатремия,•

нормальная ренальная ангиограмма и нор-•

мальная активность ренина.

Синдром Conn играет роль в этиологии пример-

но 1% всех заболеваний, связанных с гипертонией,

и встречается у женщин в три раза чаще, чем у муж-

чин. Он отмечается главным образом на четвертом и

пятом десятилетии жизни.

Vecsei на основании собранного ими значитель-

ного материала (284 случая) нашли, что в 85% слу-

чаев патологической основой таких заболеваний

является аденома, в 11% случаев — гиперплазия,

в 2% — карцинома в гломерулярной зоне, а в 2%

— надпочечники имели нормальную структуру.

Опухоль, как правило, маленькая, не более 3 см в

диаметре, а потому выявить ее даже с помощью

ангиографии (люмбальная аортография) очень

трудно. Правильный диагноз может быть надежно

поставлен только путем селективной флебографии

надпочечной вены и анализа содержания альдосте-

рона во взятой из этой вены крови. Гипокалиемия,

которую раньше считали самым важным симпто-

мом, отмечается не всегда, но Under в одном случае

(у 22-летней женщины) отметил гипокалиемию та-

кой высокой степени, что она вызвала даже прехо-

дящий тетрапарез.

Лечение показано хирургическое: аденома вылу-

щивается, или же проводится удаление гиперплази-

рованного надпочечника (возможно, даже двусторон-

нее). В ходе операции «коннома» появляется в виде

золотисто-желтого образования.

Операции

в забрюшинном пространстве

712

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Синдром Gushing

Клетки zona fasciculata производят кортизол (гид-

рокортизон) — важнейший из глюкокортикостерои-

дов. В 1932 году Gushing описал названный впоследс-

твии его именем синдром, основой которого служит

гиперкортизолизм. Патофизиологическая сущность

синдрома состоит в повышенном глюконеогенезе, что

понижает содержание белков в костях (остеопороз), в

мышцах (мышечная слабость), в сосудистой стенке

(ломкость капилляров), в коже (стрии) и в жировых

депо (при операции жировая ткань очень ломкая).

Дефицит белков ослабляет воспалительную способ-

ность организма, а также ухудшает заживление ран.

Для описываемого синдрома характерны следую-

щие симптомы:

небольшая гипертония,

•

ожирение, главным образом туловища, •

круглое лицо,•

лиловые полосы (стрии) на бедрах и брюшной •

стенке,

мышечная слабость, •

боли в спине (остеопороз), •

угри и другие инфекции, •

легко ранимая и плохо заживающая, т. е. «мас-•

ляная» кожа.

В обмене веществ доминируют такие явления, как

гликозурия, задержка натрия, диурез калия и гипока-

лиемический алкалоз.

Этот синдром у женщин отмечается чаще, чем у

мужчин. Патологическую основу его в 70% случаев

составляет гиперплазия, в 25% случаев — аденома,

а в 5% — карцинома в zona fasciculata. Гиперпласти-

ческая кора надпочечников производит в огромных

количествах только кортизол, вызывая чистый ги-

перкортизолизм. Опухолевая zona fasciculata наряду с

кортизолом производит в повышенных количествах

также андроген или эстроген, в таких случаях к клас-

сической картине синдрома Gushing присоединяется

еще маскулинизация или феминизация.

Леченое показано хирургическое: если обнаружи-

вается изолированная аденома (что бывает редко), то

она вылущивается, однако обычно приходится при-

бегать к двусторонней тотальной эпинефрэктомии.

После операции клинические симптомы быстро ис-

чезают, а больной через несколько месяцев начинает

выглядеть так же, как и до развития болезни.

Феохромоцитома

Хромаффиновые клетки мозговой части надпо-

чечников производят катехоламины (адреналин и но-

радреналин). Исходящая из хромаффиновых клеток

симпатоадренальной системы опухоль, производящая

катехоламины, феохромоцитома известна давно. Ее

называют также хромаффиномой и параганглиомой,

поскольку она может исходить из хромаффиновых те-

лец (параганглионов), рассеянных вдоль всей симпати-

ческой нервной системы. Однако в 80% случаев фео-

хромоцитома локализуется в надпочечниках, в 5% она

злокачественно перерождается, в 60% случаев право-

сторонняя, в 30% случаев левосторонняя, а в 10% слу-

чаев — двухсторонняя или множественная. Опухоль,

как правило, небольшая, обычно ее вес меньше 200 г,

но самые маленькие опухоли вызывают самые тяже-

лые симптомы. Встречается это заболевание главным

образому взрослых, в молодом возрасте, менее 5%

всех случаев приходится ее встречать у детей.

Клиническая картина соответствует классическо-

му физиологическому симптомокомплексу повышен-

ного воздействия катехоламинов:

гипертония,

•

сердцебиения, тахикардия, •

бледность из-за сужения сосудов кожи,•

потливость, •

ускоренный обмен веществ, •

гипергликемия, гликозурия, •

эмоциональная лабильность, •

головные боли. •

Гипертония проявляется или приступами, или же

носит постоянный характер. У взрослых встречае-

мость обеих форм одинакова. В детском возрасте ги-

пертония в 90% случаев носит постоянный характер.

Патогномоническим признаком является наличие в

суточной моче более чем 300 мкг катехоламина (нор-

мальное его количество 20-100 мкг).

В случае затруднений при постановке диагноза

применяют провоцирующий тест. Если давление у

больного ниже 170/110 мм рт. ст., то исследуют, по-

вышается ли оно под действием гистамина, если же

давление выше 170/110 мм рт. ст., то проверяют, сни-

жает ли его фентоламин (регитин). Результаты про-

бы после быстрого внутривенного введения 0,05 мг

гистамина следует считать положительными, если

систолическое давление повышается примерно на

60, а диастолическое на 40 мм рт. ст. Положителен

результат и тогда, когда регитин (быстрое внутривен-

ное введение 5 мг) в течение 5 мин повышает систо-

лическое давление примерно на 40, а диастолическое

на 25 мм рт. ст. (Werning).

Феохромоцитома — обильно васкуляризованная,

плотная, круглая, инкапсулированная опухоль, ко-

торую в большинстве случаев можно успешно вы-

являть путем высокой аортографии. Не вызывает

трудностей ее диагностика и при боковой локализа-

ции. Аортография выявляет и экстрасупраренальную

хромаффиному (параганглиому) по одну или другую

сторону от брюшной аорты.

Лечение показано хирургическое: при односторон-

нем процессе (90% случаев) удаляется надпочечник,

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

713

в котором локализована опухоль. При двухсторонней

опухоли следует стремиться вылущить опухоль из

надпочечника, сохранив интактную его кору. Раньше

операция сопровождалась большой опасностью, пос-

кольку в ходе манипуляций на надпочечнике из его

тканей в крвообращение попадало огромное количес-

тво катехоламинов, в результате чего в течение всего

нескольких секунд кровяное давление повышалось

до предельных величин (опасность кровоизлияния

в мозг, сердечной недостаточности), в то время как

после удаления опухоли давление внезапно резко па-

дало до 40-50 мм рт. ст. и его в течение многих дней

можно было поддерживать на нормальном уровне

только постоянными инфузиями норадреналина или

адреналина. Теперь, благодаря соответственным ме-

рам, такие резкие перепады артериального давления

не наступают. За 1-2 недели до операции больному

начинают давать через рот дибензилин (феноксибен-

замин) - альфаадренэргоблокирующий препарат. Он

нейтрализует действие вытекающего из надпочечни-

ка катехоламина и устраняет гиповолемию, возник-

шую в результате периферической вазоконстрикции.

Если же все-таки в ходе операции давление внезапно

повышается, то внутривенно вводится 1 мг регитина

(фентоламина). Это быстродействующее средство,

парализующее альфаадренэргическую и возбуждаю-

щее бетаадренэргическую систему, вызывает расши-

рение сосудов, в результате чего кровяное давление

падает. При возникающей в ходе операции аритмии

вводится индерал (пропранолол) или лидокаин.

Нейробластома, ганглионеврома

Примитивные эмбриональные нейробластозные

клетки симпатоадренальной системы не произво-

дят никаких гормонов. Опухоль, исходящая из этих

клеток, получила название нейробластомы (симпа-

тобластомы или симпатогониомы), начинается она

главным образом в мозговой части надпочечников,

гораздо реже — в других частях симпатической не-

рвной системы. Наряду с нефробластомой (опухолью

Wilms) нейробластома является самой частой злока-

чественной опухолью забрюшинного пространства у

маленьких детей. Нейробластома очень быстро рас-

тет, но вовремя проведенной радикальной операцией

в 60-80% случаев можно достигнуть излечения.

Зрелые ганглионарные клетки симпатоадреналь-

ной системы также не производят никаких гормонов.

Исходящая отсюда доброкачественная опухоль —

ганглионеврома — также чаще всего локализована в

мозговой части надпочечников, лишь иногда в других

частях симпатической нервной системы (в средосте-

нии, в забрюшинном пространстве). Если опухоль

достигает больших размеров, показано ее хирурги-

ческое удаление.

Удаление надпочечника

Как правило, удаляется опухолевый или чрезмер-

но гипертрофированный надпочечник, интактный

орган удаляется очень редко: обычно при раке мо-

лочной железы или предстательной железы удале-

нием надпочечников в большинстве случаев удается

устранить сильные боли, возникающие в результате

метастазов в костях, однако эта операция не продле-

вает жизнь больных (см. стр. 70). Удаление сразу обо-

их надпочечников стало возможным лишь благодаря

синтетическому получению кортикостероидных гор-

монов и введению субституционной терапии.

Рис. 5-508. Кровоснабжение правого надпочечника

Удаление надпочечника (эпинефрэктомия, адре-

налэктомия) обычно операция несложная. Артери-

альное снабжение надпочечника осуществляют три

маленьких ветви: исходящая из аорты средняя надпо-

чечная артерия (a. suprarenalis media), ответвляюща-

яся от нижней диафрагмальной артерии (a. phrenica

inferior) верхняя надпочечная артерия (a. suprarenalis

superior) и отходящая от почечной артерии (a. renalis)

нижняя надпочечная артерия (a. suprarenalis inferior).

Небольшие веточки могут давать и артерия семенно-

го канатика (a. spermatica) и межреберная артерия (a.

intercostalis). Отток крови от надпочечников происхо-

дит по многим венам, на левой стороне в основном

714

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

в почечную вену (v. renalis), а справа в нижнюю по-

лую вену (v. cava inferior) (рис. 5 -508). Технические

затруднения в ходе удаления надпочечников обычно

возникают лишь, если надпочечники слишком боль-

ших размеров, сильно васкуляризованы и/или пора-

жены злокачественной опухолью.

До операции следует установить, в каком из над-

почечников локализовано изменение (опухоль), обос-

новывающее удаление этого органа. При боковой

локализации опухоли большую помощь оказывает

брюшная аортография (прямой транслюмбальный

метод Dos Santos или непрямой метод Seldinger, при

котором исследование проводится со стороны бед-

ренной артерии). Опухоли диаметром не менее 2-3

см могут быть надежно выявлены этим методом, од-

нако очень маленькие опухоли не всегда выявляются

и этим эффективным методом. В таких случаях оба

надпочечника нужно обследовать в ходе операции,

гиперплазия же надпочечников заведомо двухсторон-

нее изменение (70% случаев синдрома Gushing), при

ней нужно удалять оба надпочечника.

Доступ зависит от того, один или сразу два над-

почечника намерены удалить в ходе одномо ментной

операции. Наилучший доступ обеспечивается косым

транслюмбальным разрезом по Bergmann-Israel (см.

стр. 327). Если резецируется XII ребро, то даже у

очень тучных больных (синдром Gushing) получает-

ся широкий доступ к надпочечнику. Самое надежное

при очень большой или, по всей вероятности, злока-

чественной опухоли в надпочечнике произвести ши-

рокую тораколапаротомию в VIII или IX межреберье,

продолжив разрез до латерального края прямой мыш-

цы живота, или же вскрыть надпочечник транстора-

кальным-трансдиафрагмальным разрезом (Petri).

Недостатком люмбального (Торакоабдоминаль-

ного) доступа является то, что таким путем можно

обеспечить доступ только к одному надпочечнику, т.

е. для удаления двух надпочечников нужны две отде-

льные операции.

Оба надпочечника могут быть одновременно об-

нажены путем верхней поперечной лапаротомии, но

доступ к железе спереди, особенно у тучных боль-

ных, гораздо труднее, чем сзади, через люмбальный

разрез. Чрезбрюшинный доступ особенно обоснован

при феохромоцитоме, поскольку приходится отыс-

кивать параганглиому, расположенную обычно пара-

вертебрально (AIM).

Выполнив люмбальный разрез, после рассечения

мышечно-апоневротического слоя задней брюш-

ной стенки обнаруживают почечную фасцию. Эту

прочную пластинку следует рассекать поперек как

можно выше. Между ней и почкой располагается жи-

ровая капсула и в этом же слое, у верхнего полюса

почки — надпочечник. Оттягивая почку книзу и тупо

препарируя под куполом диафрагмы, постепенно об-

нажают надпочечник. Тупо и остро препарируя, отде-

ляют надпочечник от верхнего полюса почки, а затем,

захватив его рукой (любой инструмент повредил бы

надпочечник), вытягивают наружу. Сосуды надпочеч-

ника проходят в основном к передне-среднему краю).

Сосуды (6-8) захватываются длинными инструмента-

ми, перевязываются и рассе каются. Если обнаружены

мелкие сосуды, то на них накладываются тонкие ме-

таллические скрепки, поскольку это самый простой

и легкий способ гемостаза в глубине тканей. Если

даже 1-2 сосудика будут повреждены и начнут крово-

точить, большой беды не случится. После перевязки

сосудов как можно быстрее удаляют надпочечник,

накладывая на его ложе салфетку, смоченную горя-

чим физиологическим раствором. В течение несколь-

ких минут кровотечение останавливается.

Рис. 5-509. Расположение правого надпочечника (с опухолью) по от-

ношению к нижней полой вены

Артерии обоих надпочечников имеют приблизи-

тельно одинаковую длину, но вены на левой стороне

значительно длиннее, чем на правой, и открываются

они в основном в почечную вену. Правый надпочеч-

ник лежит на нижней полой вене, поэтому, оперируя

на этой стороне, необходимо следить за тем, чтобы

при извлечении железы наружу, не повредить стенку

нижней полой вены, щадить ее нужно и при перевяз-

ке вен надпочечника (рис. 5-500).

Пострадавшая в ходе манипуляций жировая капсу-

ла почки и ложе надпочечника всегда немного крово-

точат. Поэтому к ним подводится толстая дренажная

трубка, которая выводится через отдельное отверс-

тие. Рана почечной фасции оставляется открытой, а

слои брюшной стенки сшиваются полностью.

Через верхнюю поперечную лапаротомию доступ к

двум надпочечникам может быть осуществлен по-раз-

ному. Задняя париетальная брюшина покрывает толь-

ко нижний край передней (вентральной) поверхности

правого надпочечника. Большую верхнюю часть этой

железы спереди прикрывает задняя часть правой доли

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

715

печени, которая не покрыта брюшиной, поскольку

она приросла к задней брюшной стенке. Надпочечник

расположен непосредственно справа от нижней полой

вены (рис. 5-510, а). Если печень увеличена, особен-

но, если она к тому же и уплотнена, обнажение право-

го надпочечника значительно затрудняется.

Рис. 5-510. Расположение правого (а) и левого (б) надпочечников (вид

спереди) по отношению к задней париетальной брюшине

Для правосторонней эпинефрэктомии печень ши-

роким шпателем отводится кверху. На задней брюш-

ной стенке, вправо от нижней полой вены, непос-

редственно под задним краем печени поперечно рас-

секается париетальная брюшина. За ней находится

правый надпочечник. Доступ спереди имеет то пре-

имущество, что жировая капсула почки спереди едва

развита даже у самых тучных больных, здесь она не

закрывает надпочечник так, как сзади.

Левый надпочечник лежит позади границы меж-

ду дном и телом желудка, между ними располагается

щель сальниковой сумки. При левосторонней эпи-

нефрэктомии между лигатурами рассекается левая

половина желудочно-ободочной связки вдали от же-

лудка, близко к толстой кишке, чтобы не повредить

кровоснабжение желудка. При необходимости рас-

секается и желудочно-селезеночная связка вместе с

проходящими в ней короткими артериями желудка.

Освобожденную большую кривизну желудка оття-

гивают крючками вправо и вверх. После этого от-

крывается задняя пристеночная брюшина, а за ней

хвост поджелудочной железы. Вблизи от верхнего

края поджелудочной железы над проходящей гори-

зонтально (и обычно хорошо видимой) селезеночной

артерией поперечно рассекается задняя пристеноч-

ная брюшина. На этой стороне вся передняя (вент-

ральная) поверхность надпочечника покрыта брю-

шиной (рас. 5-5106). Надпочечник располагается над

хвостом поджелудочной железы справа от верхнего

полюса селезенки. Удаление его удается легче, чем

на правой стороне.

После удаления обоих надпочечников на обеих

сторонах оставляются открытыми раны задней при-

стеночной брюшины, а поперечный лапаротомичес-

кий разрез послойно ушивается. Дренирование не

проводится.

Больной до конца жизни должен получать субсти-

туционное лечение.

Люмбальная симпатэктомия

Раньше люмбальная симпатэктомия была единс-

твенным методом оперативного вмешательства в це-

лях улучшения расстройств кровообращения нижних

конечностей. Однако на современном этапе развития

реконструктивной хирургии сосудов этот метод ут-

ратил имевшееся раньше значение. Его уже не при-

меняют в таких случаях, когда возможна реконструк-

ция артериального сосудистого ствола. Поскольку

симпатэктомия не оказывается эффективной при

расстройствах кровообращения в крупных сосудах,

ее не применяют при аортоилиакальных и илиофе-

моральных закупорках даже тогда, когда сосудистая

реконструкция невозможна. Ни в коем случае не сле-

дует проводить симпатэктомию и на гангренозной

конечности, подлежащей ампутации (Heberer).

Люмбальная симпатэктомия в настоящее время

считается обоснованной и показанной в следующих

случаях:

1. При функциональных расстройствах кровото-

ка:

а) При синдромах дистрофии рефлексов (кау-

залгия, синдром Sudeck).

716

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

б) При акроцианозе, когда периферические

части тела (акры) синюшны, но болей нет

и расстройств кровообращения (гангрена)

тоже нет.

в) При марморизации кожи (livedo reticularis)

— редком доброкачественном заболевании с

характерной сетчатой синеватой окраской ко-

нечностей, перемежающейся с лилово-крас-

ными пятнами.

г) При спазме сосудов нижних конечностей в

результате обмораживания также может по-

мочь симпатэктомия.

2. При органических расстройствах кровотока.

Симпатэктомия показана только при облитерацион-

ных заболеваниях сосудов, локализующихся пери-

ферически, дистальнее от трифуркации подколен-

ной артерии. Благоприятное воздействие операции

основано главным образом на расширении сосудов

кожи. Кожа отогревается, небольшие поверхностные

гангренозные участки отторгаются, наступает зажив-

ление. Лучший эффект следует ожидать у молодых

больных, так как у них еще очень высок вазомотор-

ный тонус, в то время как у пожилых людей сосуды

уже потеряли этот тонус («закаменели»).

Люмбальная симпатэктомия противопоказана,

если в результате постоянного свисания нижняя ко-

нечность отечна. В таком случае может наступить

парадоксальная реакция (спазм сосудов).

Люмбальной симпатэктомии свойственны два мо-

мента: с одной стороны, с ее помощью расширяются

артериолы на стопе, а с другой стороны — расши-

ряются и коллатерали, компенсирующие закупорку

крупных сосудов, но в конечном счете никогда не

возникает больше коллатералей, чем развилось бы и

без симпатэктомии.

Техника операции

Больной укладывается на спину, под его поясни-

цей поднимается стол, или же под нее подкладывает-

ся надувная подушка. Больного поворачивают на бок,

противоположный стороне операции, под углом в 30-

40°. Рука больного отводится, в таком положении его

фиксируют к операционному столу. Хорошая укладка

больного значительно облегчает, а плохая — услож-

няет проведение операции.

Проводится срединнобоковой переменный раз-

рез (см. стр. 325) длиной в 8-12 см. Брюшина тупо

отделяется от внутренней поверхности поперечной

фасции до бокового края позвоночника. Это обычно

удается выполнить, не вызвав кровотечения, в край-

нем случае повреждаются одна-две небольших вены,

которые коагулируются или перевязываются. Моче-

точник вместе с брюшиной поднимается с задней

брюшной стенки и остается на наружной поверхнос-

ти брюшины.

На медиальном краю большой поясничной мыш-

цы, плотно прилегая к позвоночнику, проходит пог-

раничный симпатический ствол. Этот ганглий очень

плотный на ощупь, перекатывается под пальцами.

Цепь между узлами настолько прочная, что не разры-

вается, даже если поднять ее диссектором с основа-

ния. Этим она и отличается от цепи лимфатических

узлов, которая рвется даже при самом легком потя-

гивании.

Преганглионарные нейроны к нижней конечности

отходят от спинного мозга и в ганглиях, находящихся

ниже Lg, переходят в постганглионарные волокна.

Рис. 5-511. Правосторонняя люмбальная симпатэктомия

Точными анатомическими исследованиями было

выявлено, что можно совершенно устранить симпа-

тическую иннервацию нижних конечностей резекци-

ей ганглиев Lл и La (глубокая люмбальная симпатэк-

томия). Рассеченные таким образом симпатические

волокна в основном преганглионарные и лишь не-

многие из них постганглионарные (Kiss). Резекция

ганглия L, не улучшает результатов операции, более

того, поскольку рассекается большее число постган-

глионарных волокон, происходит сенсибилизация

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

717

артериол по отношению к местному воздействию

адреналина, циркулирующего с кровью. В результа-

те резекции ганглиев Lл и L, происходит денервация

конечности только дистальнее колена. Если нужно

денервировать и область бедра, то удаляют и ганглий

(высокая люмбальная симпатэктомия), но это имеет

весьма тяжелые последствия, связанные с расстройс-

твами потенции.

На левой стороне аорта располагается далеко от

симпатического пограничного столба, но на правой

стороне нижняя полая вена несколько покрывает его.

Отводя вену медиально, можно легко найти симпа-

тическую цепь (рис. 5-511). Отыскивается хрящевой

диск между вторым и третьим поясничным позвон-

ком, выше этого места препаровка не проводится,

чтобы сохранить сим патический узел Lp Над гангли-

ем диссектором отделяют от основания пограничную

цепь, перевязывают ее нитью и над нитью отсекают.

За нитку оттягивают пограничную цепь книзу. Рассе-

кают связывающие ветви (rami communicantes), иду-

щие к второму и третьему ганглиям. Освобождается

и до места над четвертым ганглием отсекается часть

цепи между этими ветвями.

Пограничный симпатический ствол сзади пере-

секают поясничные артерии и вены, если этому уде-

ляется должное внимание, то они не повреждаются.

Иногда несколько поясничных венозных ветвей пе-

ресекают симпатическую цепь спереди, их рассекают

между лигатурами или скрепками. Гемостаз с помо-

щью небольших скрепок — очень хороший метод

для перекрытия сосудов, растянутых на позвонке.

Такой способ проще и надежнее, чем перевязка этих

сосудов.

После окончания симпатэктомии брюшинный ме-

шок возвращается на место, а рана брюшной стенки

послойно ушивается.

Ретроперитонеальные опухоли

К этой группе следует отнести только опухоли,

исходящие из соединительной ткани, находящейся за

задней париетальной брюшиной. Сюда не относятся

опухоли почек и мочеточников, надпочечников, под-

желудочной железы, толстой кишки и метастазы в

ретроперитонеальные лимфатические узлы.

В руководствах по патологической анатомии при-

водится длинный перечень первичных ретроперито-

неальных опухолей и бесчисленное множество их ва-

риантов. Для клинициста в практическом отношении

удобнее и важнее, не обращая внимание на тонкие

гистологические различия, выделить две основные

формы ретроперитонеальных опухолей:

Мезодермальную смешанную опухоль (липому), ко-

торая относительно доброкачественна, и лимфосаркому,

которая носит выраженный злокачественный характер.

Поставить диагноз ретроперитонеальной опухо-

ли помогает, с одной стороны, более или менее быс-

трый рост массы опухоли, которая может достигать

размеров головы взрослого человека и веса во много

килограммов. С другой стороны, опухоль рано или

поздно вызывает симптомы смещения и компрессии

различных «трубчатых» органов:

мочеточник (пиелография) - гидронефроз,

•

нижняя полая вена (венография) — отек ниж-•

них конечностей,

аорта (аортография) вдавливания, смещение, •

шумы,

внутренняя вена семенного канатика варико-•

целе.

Окончательный диагноз, определение гистологи-

ческой структуры опухоли и ее операбельности не-

возможны без лапаротомии.

Мезодермальная смешанная опухоль. Во многих

руководствах эту опухоль называют липомой, пос-

кольку в ней преобладает жировая ткань. Однако

безобидное название липома никак к ней не подхо-

дит, поскольку эта опухоль всегда содержит и части,

менее доброкачественные: соединительную ткань,

кости, хрящи, мышцы, миксоматозные и даже сарко-

матозные участки.

Иногда липоматозная часть совсем не такая, ка-

кая обычно бывает при липомах у взрослых боль-

ных, поскольку ее образует эмбриональная жировая

ткань.

Мезодермальная смешанная опухоль, с одной сто-

роны, обычно возникает вблизи почек и мочеточни-

ков, а с другой — в малом тазу. Чаще всего она отме-

чается в возрасте 40-60 лет, в 70% случаев встречает-

ся у женщин. Опухоль может достигать чудовищных

размеров и веса до 30 кг1 Она состоит из желтовато-

серых, мягких, упругих долек.

Эта опухоль давит на толстую кишку, отодвигая

ее вперед, может прорастать среди пластинок бры-

жейки, распространяясь повсюду, проникая через

интервертебральные отверстия в позвоночные кана-

лы, бывают случаи, когда первым ее симптомом яв-

ляется параплегия нижних конечностей. Она плотно

срастается с окружающими тканями и органами. Все

вышеописанные свойства опухоли чрезвычайно за-

трудняют и часто даже делают совсем невозможным

радикальное ее удаление. Именно в результате не-

возможности радикального удаления часты местные

рецидивы и только примерно в 20% случаев можно

ожидать после операции окончательного выздоров-

ления. Однако эта опухоль редко дает отдаленные

метастазы.

Лимфосаркома. При этой патологии по обеим сто-

ронам брюшной части аорты обнаруживаются опу-

холи лимфатических узлов большой массы. Узлы

склонны к сплавлению и образуют большую белую

718

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

опухолевую глыбу. Растут узлы медленно, обычно

они прочно фиксированы к окружающим тканям,

твердые на ощупь. В них обнаруживаются гематомы

и некротизированные очаги. Гистологическая струк-

тура этой опухоли весьма разнообразна.

Если в ходе лапаротомии обнаруживается такая

опухоль, ни в коем случае не следует форсировать

ее удаление, предварительно следует взять материал

для гистологического исследования, а затем решать

вопрос о дальнейшей тактике. Однажды один опыт-

ный хирург пытался провести радикальную опера-

цию и удалить ретроперитонеальную саркому, в ходе

вмешательства возникли осложнения, и он вынужден

был прошить брюшную часть аорты в поперечном

направлении, а спустя несколько часов ее реконстру-

ировать.

Следует отметить, что, к счастью, все формы рет-

роперитонеальной саркомы чрезвычайно чувстви-

тельны к лучевой терапии.

Ретроперитонеальный фиброз

Это заболевание описал впервые в 1948 году уро-

лог Ormond. Суть процесса состоит в неспецифи-

ческом воспалении, протекающем в забрюшинном

пространстве, в результате чего образуется плотная,

твердая фиброзная ткань. Уплотнение и затвердение

соединительной ретроперитонеальной ткани может

распространяться от диафрагмы до уровня промон-

ториума, очень редко этот процесс распространяется

и в малом тазу. Очевидно, инфекция различными пу-

тями (лимфогенным, гематогенным, урогенным) по-

падает в забрюшинное пространство из эндогенного

воспалительного очага.

Часто ретроперитонеальный фиброз завуалиро-

ван различными косвенными симптомами, которые

правильно истолковать может лишь тот врач, кото-

рый знаком с этим заболеванием и думает о его воз-

можности. Фиброз может сдавливать подвздошные

вены и нижнюю полую вену, вызывая отек обеих

нижних конечностей. Этот процесс может сдавли-

вать также внутреннюю вену семенного канатика,

вызывая боли в яичках и варикоцеле. Процесс может

сужать почечную артерию и по механизму Ooldblatt

вызывать у больного гипертонию. Разрушая погра-

ничный симпатический столб, фиброз может вызвать

импотенцию. Индурированная ретроперитонеальная

соединительная ткань может кольцом сдавить один

или оба мочеточника, тем самым разрушив почки.

Таким образом, очевидно, что за исключением роста

его массы для фиброза характерно все то же, что и

для ретроперитонеальных опухолей. Только лапаро-

томия и проведенное гистологическое исследование

может помочь достоверно дифференцировать фиб-

роз от опухоли.

Оперативное вмешательство показано только при

сдавлении мочеточника.

Сдавленный по всей его длине твердой жесткой

тканью мочеточник следует освободить и помес-

тить интраперитонеально. Если это невозможно, то

жизнь больного еще может спасти нефростомия или

односторонняя нефрэктомия.

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНАХ

719

Анатомия и физиология

Почки

Почки вместе с лежащими над ними надпочечни-

ками расположены забрюшинно в верхней части по-

ясничной ямки. Наиболее часто они находятся между

11 и-12 грудными и 2 и 3 поясничными позвонками.

Правая почка расположена на 1-2 см ниже, чем левая.

Более низкое, чем в норме, расположение левой поч-

ки имеет значение для диагностики. При нормальных

условиях XII ребро пересекает середину почки, XI

ребро пересекает ее верхний полюс. У медиального

края находится втяжение (hilus renalis), через которое

выходят образования почечной ножки (кровеносные

и лимфатические сосуды, нервы). Выемка, окружен-

ная паренхимой почки и ее полостной частью (почеч-

ной лоханкой, чашечками), а также образованиями

ножки, называется почечным синусом (sinus renalis),

который на полостной части почки имеет большое

значение. Мозговое вещество состоит из 7-20 пира-

мид, верхушки которых (papillae renales) вдаются в

почечные чашечки. Последние открываются в почеч-

ную лоханку.

От начала чашечки проходят спирально располо-

женные, гладкомышечные волокна к стенке почечной

лоханки. Они продолжаются еще и в стенке мочеточ-

ника.

Почечная паренхима покрывается волокнистой

капсулой (capsula brosa seu propria), которая снаружи

окружена жировой капсулой (capsula adiposa) с рых-

лой структурой. Жировая капсула, в свою очередь,

спереди и сзади покрыта почечной фасцией (fascia

renalis): спереди это fascia praerenalis, сзади — fascia

retrorenalis. Передний листок фасции соприкасается с

брюшиной, задний листок с небольшим количеством

жировой ткани прилегает к квадратной мышце по-

ясницы. Находящаяся между двумя фасциями щель

расширяется книзу и заполнена жировой тканью, в

которой находится часть почечной лоханки и началь-

ный отрезок мочеточника.

Почечная артерия (a. renalis) отходит от брюшно-

го участка аорты и разделяется в воротах или еще до

них на две ветви, которые затем в синусе разветвля-

ются дальше. Почечная вена (v. renalis) как слева, так

и справа впадает в нижнюю полую вену. Так как ниж-

няя полая вена расположена справа от средней линии,

то левая почечная вена значительно длиннее правой

и пересекает аорту на ее передней поверхности.

Полостная часть почки и почечные сосуды ин-

нервируются малым чревным нервом (n. splanchnicus

minor) от X, XI, XII грудного и от 1 поясничного

сегмента симпатического ствола, слева — большим

чревным нервом (n. splanchnicus major) от IX грудно-

го сегмента. Идущие дальше волокна встречаются в

полулунном узле (ganglion semilunare).

Моча после завершения ее образования посту-

пает в отверстие чашки, мускулатура которой про-

двигает ее в почечную лоханку, где она собирается

(диастола) и сокращением (систола) опорожняется

в мочеточник. Отдельные чашечки сокращаются в

различные моменты, поэтому одна чашечка может

находиться в собирательной фазе, а другая в это же

время в фазе опорожнения. В функциональном от-

ношении переход от чашечки к лоханке и от лоханки

к мочеточнику являются важнейшими частями по-

лостной части почек.

Мочеточник

Мочеточник, длина которого составляет 25-30 см,

имеет на своем протяжении 3 критические точки.

Первой точкой является выход из жировой капсулы,

второй — место перекрещивания с подвздошными

сосудами, третьей - место входа в мочевой пузырь. В

этих точках мочеточник физиологически более узок,

так что идущие по нему в дистальном направлении

камни, как правило, застревают в этих местах. В ма-

лом тазу над мочевым пузырем мочеточник у мужчин

ВМЕШАТЕЛЬСТВА

НА МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНАХ

P. MAGASI

720

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

пересекается семявыносящим протоком, а у женщин

— маточной артерией. С хирургической точки зрения

доступ к этой области наиболее труден.

Назначение мочеточников заключается в том,

чтобы отводить образующуюся в почке мочу в мо-

чевой пузырь. Эта функция обеспечивается стенкой

мочеточника, состоящей из гладкой мускулатуры и

его собственной иннервацией. Образующая стенку

мочеточника гладкая мышца берет свое начало от

почечной лоханки и спиралевидно переходит в мо-

четочник. Если перерезать стенку мочеточника, вид-

ны наружный и внутренний продольные мышечные

слои и средний слой кольцевидных мышц. Эти слои

связаны между собой, наружный продольный слой

переходит в средний и затем, обходя просвет моче-

точника, превращается во внутренний слой и опять

проходит в продольном направлении. Нервные во-

локна, проходящие между мышечными слоями и под

слизистой оболочкой, управляются вегетативной

системой.

Кровоснабжение мочеточника осуществляется

почечной и семенной артериями, а также общей и

внутренней подвздошными артериями. Концевые

ветви проходят в адвентиции, идущие из различных

направлений сосуды анастомозируют между собой.

В результате существующих анастомозов можно

обнажить небольшой отрезок мочеточника, не на-

рушая при этом кровоснабжения. Повреждение ад-

вентиции вызывает некроз стенки мочеточника. Это

иногда имеет место при гинекологических операци-

ях в том случае, если адвентиция оказывается охва-

ченной лигатурой.

Двигательная функция мочеточника определя-

ется объемом идущей из лоханки мочи. При нор-

мальных условиях 23 раза в минуту вдоль мочеточ-

ника проходит перистальтическая волна. Из лохан-

ки нормальной величины во время одной систолы

в мочеточник попадает 2-3 мл мочи, а из большей

лоханки 3-5 мл. Это количество мочи создает для

мускулатуры мочеточника некоторое напряжение, и

раздражение вызывает рефлекторное мышечное со-

кращение на этом отрезке мочеточника. Эта порция

мочи переправляется дистальнее и вызывает там ту

же рефлекторно-мышечную реакцию. Наконец моча

благодаря червеобразным движениям мочеточника

поступает к мочевому пузырю. Здесь собираются

2-3 порции, которые затем совместно опорожняют-

ся в мочевой пузырь. Поэтому при инструменталь-

ном осмотре мочевого пузыря непрерывный приток

мочи не виден.

Предпосылкой для нормальной функции мочеточ-

ника является и интактность почки. С другой сторо-

ны, всякое обстоятельство, мешающее оттоку мочи

(механическое, динамическое, артефакт), нарушает и

почечную функцию.

Для возникновения гидронефроза в условиях опыта

требуется 1-3 месяца. При полном нарушении оттока

нельзя медлить с проведением операции. При неполной

закупорке, однако, можно некоторое время подождать,

если нет таких симп томов, как лихорадка, продолжи-

тельные боли и пр. Таким- образом, от успеха операции

на мочеточнике зависит и дальнейшая судьба почки.

Мочевой пузырь

Мочевой пузырь — мышечный орган, служащий

для накопления и опорожнения мочи. В опорожнен-

ном пузыре различаются верхушка, две боковые стен-

ки, задняя стенка, дно и треугольник. Дно находится

позади треугольника, впереди оно отграничивается

связкой (lig. interuretericum).

Треугольник мочевого пузыря — треугольное поле,

угловые точки которого образуются двумя впадения-

ми мочеточников и краем внутреннего отверстия мо-

чеиспускательного канала. В области треугольника

слизистая оболочка мочевого пузыря гладкая, в то

время как на других участках пузыря она складчатая,

смещаемая над своим основанием.

Верхушка и часть задней стенки мочевого пузыря

покрыты брюшиной, все же его остальные части рас-

положены вне брюшины. Передняя стенка и шейка

пузыря прикреплены соединительнотканными тяжа-

ми лоннопузырной связки к симфизу. У женщин мо-

чевой пузырь находится в тесной связи с маткой и с

передней стенкой влагалища.

На основании ее мышечной структуры заднюю

часть мочеиспускательного канала (которую называ-

ют и шейкой мочевого пузыря) относят к мочевому

пузырю. Эта часть идет от внутреннего отверстия

мочеиспускательного канала до промежности. Здесь

с обеих сторон семенного бугорка впадают семявы-

водящие протоки и выводящие протоки предстатель-

ной железы.

Стенка мочевого пузыря образуется тремя слоями

мышц: продольным наружным, круговым средним и

сетевидным внутренним слоем. Волокна всех слоев

проходят без перерыва к шейке мочевого пузыря, где

они переплетаются с поперечнополосатыми мышца-

ми промежности. Наиболее сильной является про-

дольная мускулатура, которая играет активную роль

при опорожнении пузыря.

Мочевой пузырь получает кровоснабжение через

верхнюю и нижнюю пузырные артерии из подчрев-

ной артерии. Иннервация мочевого пузыря происхо-

дит из двух областей. Симпатические волокна идут

от 1-11 поясничного сегмента через предкрестцовое

сплетение к мочевому пузырю, к предстательной

железе и к семенному пузырьку. Парасимпатические

волокна идут от II, III и IV крестцового сегментов и

иннервируют стенку мочевого пузыря.