Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНАХ

721

Накопление мочи в мочевом пузыре обеспечива-

ется тонусом гладкой мускулатуры шейки мочевого

пузыря, что поддерживается и поперечнополосатой

мускулатурой промежности. При позыве к мочеис-

пусканию можно произвольно за держать мочу на-

пряжением поперечнополосатой мускулатуры про-

межности.

Опорожнение пузыря может быть задержано ме-

ханическими препятствиями в области шейки моче-

вого пузыря (аденомой, сужением, фиброзом, конт-

рактурой в результате расстройства иннервации).

Мочеиспускательный канал

У мужчин мочеиспускательный канал проходит

от мочевого пузыря до своего наружного отверстия

у верхушки головки полового члена. Длина мочеис-

пускательного канала равняется 20 см, анатомически

он состоит из следующих трех частей: pars spongiosa,

pars membranacea и pars prostatica. Функционально мо-

чеиспускательный канал делится на две части: внут-

реннюю и наружную. Границу между ними образует

наружная запирательная мускулатура мочевого пузы-

ря (промежность). Задняя часть мочеиспускательно-

го канала соответствует шейке мочевого пузыря: эта

часть имеет длину приблизительно 3 см и окружена

предстательной железой. У задней части шейки моче-

вого пузыря расположен семенной бугорок, на обеих

сторонах которого впадают выводящие протоки пред-

стательной железы и семявыводящие протоки, каж-

дый из которых имеет по одному отверстию. Губчатая

часть является наиболее длинной, она идет от моче-

половой диафрагмы до наружного отверстия канала;

на ее слизистой оболочке впадают железистые ходы.

Мочеиспускательный канал женщин имеет дли-

ну приблизительно 4

см и соответствует задней части

мочеиспускательного канала мужчин. Недалеко от

наружного отверстия он окружен волокнами наруж-

ного сфинктера. Передний участок канала находится

в тесной связи с передней стенкой влагалища.

Половой член

Его главными частями являются два пещеристых

тела (corpora cavernosa penis), под ними мочеиспус-

кательный канал окружен corpus cavernosum urethrae.

Эти части совместно окутываются фасцией полового

члена и кожей. Два пещеристых тела кончаются сза-

ди вилообразно двумя ножками, покрытыми оболоч-

кой (tunica albugiпеа). Посредством этой оболочки

они связаны с лонной костью. Между двумя пеще-

ристыми телами находится перфорированная пере-

городка, кровоснабжение пещеристых тел полового

члена осуществляется не обособленно. От фасции

идут многочисленные перегородки и балочки внутрь

пещеристых тел.

Передний конец пещеристого тела мочеиспуска-

тельного канала утолщен головкой полового члена,

которая в виде шапочки покрывает пещеристые тела.

Кожа лежит всюду рыхло, на фасции полового члена.

Ее передний отрезок — крайняя плоть (praeputium)

покрывает головку полового члена чехлом, уздечка

крайней плоти (frenulum praeputii) прикрепляет ее к

головке члена.

Сосуды полового члена происходят от внутренней

срамной артерии (a. pudenda interna), концевыми вет-

вями которой являются тыльные артерии полового

члена (аа. dorsales penis) на спинке его; глубокие ар-

терии полового члена (аа. profundae penis) впадают в

пещеристые тела. В стенке артерий имеется сильная

мускулатура, которая под влиянием нервно-эмоци-

ональных воздействий расслабляется, в результате

чего внезапно в полости пещеристых тел вливается

большое количество крови (эрекция). Во время эрек-

ции отток венозной крови из пещеристых тел поло-

вого члена задержан, а из пещеристого тела мочеис-

пускательного канала он свободен.

Предстательная железа

Предстательная железа является железистым

органом величиной с каштан, окружающим заднюю

часть мочеиспускательного канала у перехода от мо-

чевого пузыря к передней части мочеиспускательно-

го канала. Выводящие протоки железы как канальцы

предстательной железы впадают сбоку от семенного

бугорка. Капсула железы находится в тесной связи с

ее окружением и служит опорой для мускулатуры мо-

чевого пузыря.

Мы знакомим читателя только с наиболее распро-

страненными операциями, которые может провести и

общий хирург. Описание специальных вмешательств

(трансплантации почек, замещения мочеточника, за-

мещения мочевого пузыря, пластики при эктрофии

мочевого пузыря и др. редко применяющиеся виды

пластики и операции по замещению органа, внут-

рипузырные операции, трансуретральную резекцию

предстательной железы и андрологические вмеша-

тельства, криохирургические методы и пр.) здесь не

приводится.

722

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Вмешательства

на почечной паренхиме

Декапсуляция почек

Фиброзную капсулу почки чаще всего удаляют

при гнойном пиелонефрите или при сопряженном

с олигурией остром гломерулонефрите. Иногда де-

капсулирование применяется при перинефрите или

при одностороннем почечном кровотечении неиз-

вестной этиологии. При декапсуляции понижает-

ся возникшее высокое внутрипочечное давление и

улучшается кровоснабжение почки. В редких слу-

чаях декапсулирование показано и при хроническом

пиелонефрите в комбинации с денервацией. Edebohl

впервые рекомендовал декапсуляцию при хроничес-

ком нефрите. Правда, показания к декапсулирова-

нию почек ставятся очень редко, поскольку эффект

операции спорный.

Косым поясничным разрезом обнажается почка

(см. стр. 327). При предположительно увеличенной

высоколежащей почке рекомендуется удаление XII

ребра. После того, как брюшина отодвинута в вен-

тральную сторону, под забрюшинной фасцией ста-

новится видна жировая капсула. Тот или иной вид

жировой капсулы характеризует изменения почки.

Острое воспаление сопряжено с ломкостью, с на-

буханием капсулы. Жировую капсулу следует осто-

рожно отделить от фиброзной капсулы, потому что

может возникнуть трудно останавливаемое крово-

течение из капсулы. После оттягивания жировой

капсулы видна туго напряженная почка. Иначе об-

стоит дело в случае кровотечения неизвестной эти-

ологии, при этом почка кажется совершенно нор-

мальной. Начиная у нижнего полюса почки вдоль

края ее в продольном направлении вверх тонким

скальпелем расщепляется волокнистая капсула

над желобоватым зондом (рис. 6-1).

При остром нефрите почечная паренхима хоро-

шо выпячивается. Поднимая элеватором края кап-

сулы на уровень линии разреза, фиброзную почеч-

ную капсулу сначала оттягивают с верхнего полюса

почки, а затем с задней ее поверхности и, наконец,

со всей почки. Вокруг сосудов ворот почки капсула

пересекается. Нужно иметь в виду, что после снятия

капсулы (декапсуляции) на всей поверхности почки

возникает почечное кровотечение. Это нормальное

сопутствующее явление, последствия которого (на-

пример, забрюшинную гематому) можно предупре-

дить дренированием.

Если заболевание почечной паренхимы не ясно,

то потребуется проведение биопсии. Для этой цели

на избранном месте проводится клиновидная эксци-

зия, причем вокруг этого места оставляют почечную

капсулу. Кровотечение из места эксцизии останавли-

вается отдельными узловыми швами, проходящими

через сохранившийся край капсулы.

Вскрытие почечного абсцесса

При лечении отграниченных гнойных процессов

почечной паренхимы хирургическое вмешательство

обязательно. Перед вмешательством нужно устано-

вить локализацию почечного абсцесса. Почка обна-

жается поясничным разрезом. Отграниченные воспа-

лительные признаки на жировой капсуле (гиперемия,

склонность к кровотечению, прилипание жировой

капсулы) указывают на локализацию абсцесса. Одна-

ко в каждом случае с почки следует полностью снять

жировую капсулу, чтобы помимо уже распознанного

почечного абсцесса можно было выявить и другие

возможные абсцессы. После локализации абсцесса

(данное место пунктируется при помощи иглы), на

его вершине проводится радиальный разрез, абсцесс

опорожняется.

Рекомендуется устранить поверхностную стенку

абсцесса, так как она не состоит из интактного почеч-

ного вещества, а ее прирастание способствовало бы

возобновлению абсцесса.

Оперативные вмешательства

на почках

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНАХ

723

Рис. 6-1. Декапсуляция почки. Фиброзная почечная капсула перереза-

ется скальпелем над зондом

Полость абсцесса прополаскивается раствором,

содержащим антибиотик, и дренируется полоской

резины и дренажем из синтетической трубки. Через

24-48 часов резиновая полоска удаляется. Дренаж ре-

комендуется оставлять на протяжении 12-14 дней, а

если не прекращается отделение тканевого секрета,

иногда и дольше.

Нефротомия

Нефротомия в большинстве случаев производится

для удаления конкрементов: чаще всего камня, вкли-

нившегося в одном конце чашечки, реже — в почеч-

ной лоханке. Нефротомия производится, если почеч-

ная лоханка расположена внутрипочечно, и почечный

синус не может быть обнажен. К этому методу прибе-

гают и в том случае, если воспалительное рубцевание

вокруг ворот почки препятствует проникновению со

стороны полостной части почки. Недостаток этого

метода заключается в том, что разрез, пересекающий

почечную паренхиму, повреждает и более крупные

кровеносные сосуды, в результате чего ухудшается

кровоснабжение соответствующей области паренхи-

мы. В результате закрывающего нефротомическую

рану шва теряется еще больше паренхимы. Если вме-

шательство проводится неправильно, может насту-

пить последующее почечное кровотечение, которое,

возможно, вызовет необходимость в проведении не-

фрэктомии. При всем этом произведенная с должной

осмотрительностью операция не связана с большим

числом отрицательных последствий, чем вмешатель-

ства, проводимые на полостной системе почки. С

другой стороны, проведенная посредством пиелото-

мии не щадящая операция на внутрипочечной лохан-

ке может привести к последствиям, когда подвергает-

ся опасности вся почка.

Когда планируется провести операцию у нижне-

го полюса почки или в средней ее части, достаточен

доступ к почке из косого поясничного разреза. Когда

камень находится в верхнем полюсе, удаляется XII

ребро, чтобы был лучше доступ к этому месту. Пос-

ле удаления жировой капсулы в большинстве слу-

чаев рубцовое втяжение почечной поверхности ука-

зывает на положение камня. Здесь жировая капсула

прикреплена значительно сильнее. Иглою (пункция)

устанавливается локализация камня и определяется

направление нефротомического разреза.

Если намечается проведение более значительно-

го нефротомического разреза, то рекомендуется пе-

режатие почечной ножки. Тупым путем отводится

жировая ткань, окружающая сосуды ворот почки, и

обнажается (но не полностью) почечная ножка. Про-

ходящие на поверхности почечной ножки весьма

важные для почечной функции нервы и лимфатичес-

кие сосуды легко могут быть повреждены. На ножку

накладывается мягкий зажим (например, кишечный),

при этом нужно следить за тем, чтобы мочеточник не

попал в бранши зажима и не был пережат. В какой

бы чашечке камень ни находился, нефротомический

разрез должен проводиться всегда радиально, он дол-

жен проходить от почечного края по направлению к

образованиям ворот почки. Этим можно избежать

возникновения различных кровотечений, потому что

ход сосудов в целом соответствует направлению ра-

диального разреза. Разрез следует производить до

такой глубины, где уже ощущается камень. Тонким

крючком края раны растягиваются, специальной ло-

жечкой камень обхватывается и поднимается на по-

верхность. Если это не удается, то камень захватыва-

ют щипцами и затем извлекают (рис. 6-2).

Убедившись в том, что камень полностью удален,

при помощи зонда или кончиком пальца прощупыва-

ют полостную часть почки и затем прополаскивают

через тонкий катетер. При помощи прошивания оста-

навливаются возникающие в ране более значительные

кровотечения. Просачивающееся паренхиматозное

кровотечение не следует стремиться остановить, по-

тому что оно прекращается закрывающим рану поч-

ки швом. Шьют кетгутом или синтетической ниткой.

Шов накладывается таким образом, чтобы он в доста-

точнои степени охватывал паренхиму: проколы про-

водятся на расстоянии по крайней мере 0,5 см от края

раны; шов должен доходить до стенки чашечки, одна-

ко не затрагивать ее. Вдающееся в полость чашечки

инородное тело (шов) может быть причиной образо-

724

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

вания нового камня. Поэтому узлы накладываются

на нити не по отдельности, а после того, как все швы

наложены, так что на еще открытой ране почки можно

проверить их правильный ход. Для закрытия нефро-

томического разреза длиной в 1,5 см достаточно трех

швов. Довольно редко приходится из-за продолжаю-

щегося кровотечения добавлять еще 1-2 шва.

Рис. 6-2. Нефротомия. Расположенный в конце чашечки камень выни-

мается щипцами

Нефротомическая рана может считаться надежно

«сухой» только в том случае, если после снятия зажи-

ма с почечной ножки не наступает кровотечения. По-

чечную ножку можно зажать на 15-20 мин, не пора-

жая при этом паренхимы. Однако через 30 мин зажим

нужно снять. Если после снятия зажима полостная

часть почки наполняется кровью, то также наполня-

ются и почечная лоханка и мочеточник. Они становят-

ся туго эластичными на ощупь и голубоватого цвета.

При более сильном (коагуляционном) кровотечении

сгусток крови удаляется пилотомическим разрезом, в

случае необходимости кровотечение останавливается

наложением шва на паренхиму почки. После осмотра

раны вводится дренаж, рана закрывается.

Нефростомия

(трансренальное дренирование)

Нефростомия производится с целью отведения

мочи, если в мочеточнике имеется неудалимая об-

струкция или если нужно разгрузить операцион-

ную рану мочеточника. Следующими показаниями

для проведения нефростомии является повышенное

внутрипочечное давление и интерстициальное вос-

паление; иногда проведение этого вмешательства мо-

жет потребоваться и после удаления камня. При этой

операции жировая капсула стягивается только с ниж-

него почечного полюса, так как трансренальный дре-

наж лучше всего вводить в нижнюю или в среднюю

чашечку. Затем разыскивается почечная лоханка, что

удается легче всего, если приподнят нижний полюс

и осторожно в ее окружении отслоен слой жира. Для

поддержания функции полостной части почки обна-

жается только нижний край почечной лоханки и в

этом месте производится продольный разрез, идущий

от нижнего ствола чашечек к мочеточнику. Этот

разрез должен закончиться перед границей лоханки и

мочеточника, потому что иначе повреждением нахо-

дящихся там мышечных и нервных образований мож-

но вызвать тяжелые функциональные нарушения.

Разрез может производиться также и у задней

стенки почечной лоханки, причем нижний полюс

почки втягивается в вентральном направлении для

обеспечения доступа к близкой к паренхиме облас-

ти стенки лоханки. Через разрез в лоханке в чашечку

проводятся сильно изогнутые, тупоконечные щипцы

(применяющиеся для извлечения камней), которыми

протягивается в лоханку почки мочеотводящий кате-

тер. Инструмент проталкивается в верхушку чашеч-

ки, причем по мере возможности в то место, где по-

чечная паренхима наиболее тонкая. После прободе-

ния паренхимы кончик инструмента появляется под

фиброзной капсулой. После разреза капсулы трансре-

нально в лоханку протягивается катетер Nelaton или

Foley. Обычно применяется катетер диаметром в 12-

14 Ch, но можно применять также и более толстые

катетеры (рис. 6-3).

Не следует вводить в полостную часть катетер

Pezzer, так как его удаление трудное и опасное; кроме

того на нем скоро появляется инкрустация. Катетер

Nelaton можно менять с меньшим риском. Катетер по-

мещается таким образом, что его отверстие находится

в середине почечной лоханки. Катетер плотно фикси-

руется к капсуле двумя охватывающими швами, чтобы

он не мог сместиться. Фиксации катетера швом к по-

чечной паренхиме следует избегать, иначе при смене

его могут появляться повреждения. Лучше всего при-

годен для этой цели баллончиковый катетер, который

не выскальзывает даже без фиксации (см. рис. 6-3).

Пиелотомический разрез закрывается охватываю-

щими адвентицию узловатыми швами. Конец чрезпо-

чечного катетера проводится через отдельное отвер-

стие в коже, где он и фиксируется. Перед закрытием

раны через катетер пропускается в почечную лоханку

стерильная жидкость для проверки ее отведения.

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНАХ

725

Рис. 6-3. Нефростомия (чрезпочечное дренирование). Через почечную

паренхиму в лоханку протягивается катетер Nelaton или Foley

Нефропексия

При выраженном опущении почки возникает

вопрос о ее возвращении в нормальное положение

и фиксации. Однако не при всяком опущении почки

оперируют. Главным показанием являются сильные

боли, мешающие больному в повседневной жизни.

Решение оперировать принимают в тех случаях, ког-

да можно установить объективное изменение в почке

(например, вторичное расширение почечной лохан-

ки). При выраженной пиелэктазии и без субъектив-

ных жалоб ставится вопрос об операции. В тех слу-

чаях, когда из-за сосудистой аномалии сдавливается

место перехода из лоханки в мочеточник (что спо-

собствует расширению лоханки), рассматриваемая

нами патология усугубляется.

В тех случаях, когда операция производится на ос-

новании неправильного определения показаний, жа-

лобы больного не прекращаются. Даже при правиль-

ном определении показаний и при хорошей опера-

ционной технике болезнь может продолжаться из-за

пониженной подвижности и из-за сращения почки.

Известны многие методы нефропексци, приведем

основные из них:

1) фиксирующая нитка проводится через почеч-

ную паренхиму;

2) укрепление почки производится при помощи

фиброзной капсулы;

3) фиксация почки достигается пришиванием жи-

ровой капсулы.

Автор этой главы наиболее часто применяет пер-

вый метод. Нижний полюс почки освобождается от

жировой капсулы, проверяется, нет ли сосудистой

аномалии. Если нет такой аномалии, то через нижний

полюс почки, не слишком глубоко проводится двой-

ная нитка, причем нужно следить за тем, чтобы она

не затрагивала полостную часть почки. Нитка слабо

стягивается и завязывается на почечной паренхиме.

Концы ее прикрепляются после поднятия нижнего

полюса почки к периосту XII ребра, к тканям, ок-

ружающим поясничные мышцы, или же к пояснич-

носпинной фасции, причем концы двойной нитки

завязываются по отдельности (рис. 6-4).

Рис. 6-4. Нефропексия, 1. Двойная нитка протягивается через нижний

почечный полюс и почка фиксируется ею к надкостнице XII ребра

Нижний полюс почки приподнимается лишь на-

столько, чтобы не натягивать мочеточник. В этом

нужно убедиться. Для проверки мочеточник охваты-

вается пинцетом, наблюдают, не нарушился ли ход

перистальтических волн. Если они беспрепятственно

проходят вдоль всего мочеточника, то натяжения нет.

Нужно убедиться и в том, достаточна ли дыхатель-

ная подвижность почки, так как это важно для нор-

мального почечного кровообращения и для почечной

функции. Методы фиксации почки при помощи дека-

псуляции и образования сращений ошибочны.

Рекомендуется метод Deming: при помощи швов,

проведенных через жировую капсулу и околопо-

чечную фасцию, натягивают ткани под нижний по-

люс почки и прикрепляют их к квадратной мышце

поясницы. Почка может быть фиксирована и под-

вижно: несколько ниток протягивают петлеобразно

через фиброзную капсулу, одна из них прикрепля-

ет почку выше, а другая ниже к квадратной мышце

поясницы (Kelly) (рис. 6-5). И при этой операции

726

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

следует производить дренирование раны. Частич-

ная нефрэктомия (резекция полюса почки)

Рис. 6-5. Нефропексия, II. Почка фиксируется к фасции мышц спины

нитками, проведенными под фиброзной почечной капсулой.

Показаниями к операции являются: а) находящий-

ся в полюсе почки и вызывающий застой конгломе-

рат камней,

б) локализующаяся в полюсе почки туберкулезная

каверна,

в) погибшая (гидронефротическая) доля удвоен-

ной почки.

При конгломерате камней и при туберкулезе мето-

ды операции сходные. Жировая капсула удаляется с

полюса почки. У верхнего полюса, особенно на левой

стороне, оттягивание почки облегчается удалением

XII ребра. Почечная ножка изолируется, чтобы мож-

но было на время операции пережать ее мягким зажи-

мом. Однако, она обнажается не полностью, чтобы не

повреждать проходящие в ней нервы и лимфатичес-

кие сосуды. Зажим накладывают, стараясь не сжать

мочеточник. После пережатая ножки почки резекция

полюса почки проводится как бескровная операция.

Сначала при помощи скальпеля вдоль края по-

люса почки расщепляется фиброзная капсула, затем

разрез продолжается ножницами до границы пора-

женного процессом вещества почки. При вскрытии

волокнистой капсулы нужно следить за тем, чтобы не

повредить проходящие в воротах почки образования.

Когда патологический процесс выходит за линию во-

рот почки, то провести резекцию не представляется

возможным.

Рис. 6-6. Резекция полюса почки, 1. Верхний полюс почки резецирует-

ся в форме клина. В почечную паренхиму вставляются П-образные швы

Рис. 6-7. Резекция полюса почки, II. Почечная паренхима закрывается

П-образными швами

Вскрытая капсула при резекции почки тупым

путем сдвигается с пораженной и резецированной

почечной паренхимы, которая затем удаляется кли-

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНАХ

727

новидным разрезом (рис. 6-6). Если на мгновение

снять зажим с почечной ножки, то на резекционной

поверхности становятся видимыми те сосуды, кото-

рые могут вызвать опасное вторичное кровотечение.

Эти сосуды по отдельности прошиваются и пере-

вязываются. После перевязки сосудов закрывается

вскрытая полостная часть. Для этой цели рядом со

стенками чашечек почки друг возле друга наклады-

ваются на паренхиму швы до тех пор, пока не будет

полностью закрыто отверстие. Швы накладываются

таким образом, чтобы они не соприкасались с отвер-

стием чашечек (опасность инкрустации).

Края почечной раны соединяются рядами П-об-

разных швов. Этот ряд швов прекращает еще про-

сачивающееся паренхиматозное кровотечение. Швы

накладываются так плотно друг возле друга, чтобы

ткань почки между ними нигде не кровоточила (рис.

6-7). Наконец, стянутую перед этим капсулу натягива-

ют на почечную паренхиму и зашивают ее узловатыми

швами таким образом, чтобы швы достигали также

между П-образными швами почечной ткани (рис. 6-8).

Более сложно решать вопрос, когда нужно удалить

пораженную процессом часть двойной почки. Патоло-

гический процесс верхней части почки может быть

устранен резекцией полюса, как это уже было опи-

сано выше. Когда же должна быть удалена большая

доля почки (нижний полюс), то в этих случаях следу-

ет произвести геминефрэктомию. Предпосылкой для

такой тактики является то обстоятельство, что кро-

воснабжение остающейся половины почки достаточ-

ное. Обычно эта операция производится в тех случа-

ях, когда полостная часть почки расширена и ко всему

этому присоединяется еще и хронический нефрит.

После удаления жировой капсулы в этой половине

почки вскрывается фиброзная капсула, затем она сни-

мается с почки. Обычно достаточно одной лигатуры,

наложенной на крупные сосуды удаляемой половины

почки; пережатие ворот остающейся половины поч-

ки не требуется. Все же нужно обнажать оба ствола

почечной ножки для того, чтобы ориентироваться в

отношении состояния почечной лоханки и начально-

го отрезка мочеточника. После изолирования лохан-

ки пораженной половины почки нужно тщательно

проследить за -ходом расширенного мочеточника

до места его впадения в другой мочеточник или при

полном удвоении почки — до мочевого пузыря, а в

случае эктопии мочеточника — до мочеиспускатель-

ного канала или влагалища. При расщеплении мо-

четочника, при котором патологически измененная

часть впадает в здоровый, достаточно перевязать его

у места этого впадения и пересечь выше. Если имеет-

ся удвоение мочеточника, то следует учитывать, что

два мочеточника проходят в общем влагалище и при

отделении одного из них легко может быть повреж-

ден другой мочеточник.

Рис. 6-8. Резекция полюса почки. III. Фиброзная капсула откидывается

на сшитый полюс почки, края соединяются узловатыми швами

После пересечения патологически измененного

мочеточника перед местом его впадения, мочеточник

тупо отпрепаровывается до почечной лоханки и отде-

ляется от окружающей ткани. Измененная половина

почки отделяется от интактной половины клинооб-

разным разрезом. Линия сечения должна проходить

таким образом, чтобы она охватывала всю полостную

часть больной половины почки. Кровоточащие сосу-

ды прошивают отдельно. Плоскости разреза соединя-

ются плотно прилегающими друг к другу П-образны-

ми швами, над ними капсула почки закрывается узло-

ватыми швами. При наложении швов нужно следить

за тем, чтобы захватывать в шов как можно меньше

интактной паренхимы. После геминефрэктомии поч-

ка едва сохраняет свою первоначальную форму. Она

легко поворачивается, и сосуды почечной ножки мо-

гут легко перегибаться. Поэтому остающуюся поло-

вину почки следует непременно фиксировать к окру-

жающей ткани, лучше всего — к поясничной мышце.

Рекомендуется дренирование раневой полости.

728

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Нефрэктомия

Нефрэктомия является частым вмешательством.

Нормально локализованная, предположительно не

слишком большая почка обнажается косым пояснич-

ным разрезом, высоко лежащая или большая почка

(почечная опухоль, гидронефроз) обнажается с резек-

цией XII ребра. В некоторых случаях, прежде всего

для экстирпации опухолевой почки, более пригоден

брюшной доступ.

Главными показаниями для нефрэктомии являют-

ся:

а) односторонний туберкулез почек, сопряжен-

ный с распространенным разрушением ткани,

б) пиелонефритическая сморщенная почка,

в) значительный гидронефроз,

г) пионефроз,

д) почка с коралловыми камнями, если нельзя

рассчитывать на удаление камня,

е) гипопластическая почка (при гипертонии,

пиурии),

ж) опухоль почки и почечной лоханки.

Снять брюшину с капсулы почки бывает трудно

из-за сращений в независимости от того, принима-

ется ли решение удалить почку при воспалении или

при опухоли. Обычно только острым путем (скаль-

пелем или ножницами) удается найти отдельные

слои. Выраженные, утолщающие и жировую капсу-

лу сращения наблюдаются при воспалениях, пионе-

фрозе, туберкулезе почки и т. д. На наличие опухоли,

исходящей из паренхимы, указывает появляющаяся

в жировой капсуле густая венозная сеть. Гипопласти-

ческая почка обычно расположена очень высоко и ок-

ружена поразительно толстой жировой капсулой, что

в случае воспаления весьма затрудняет операцию.

Туберкулез почки

При операции по поводу туберкулеза почки, пос-

ле того, как была мобилизована и отодвинута в меди-

альную сторону брюшина, следует обнажить почку

вне жировой капсулы. Приложив некоторые усилия,

прежде всего при препаровке верхнего полюса, это

обычно удается. Лучше всего действовать так: обна-

жая заднюю поверхность почки, приближаться вдоль

нее к верхнему полюсу. В интересах предупрежде-

ния более значительного повреждения паренхимы

рекомендуется на верхушке верхнего полюса почки

проходить препаровку тупым путем или ножницами,

придерживаясь почечной паренхимы. После дости-

жения медиального края верхнего полюса почки сле-

дует приподнять надпочечник от подпрепарованной

поверхности. Если удается дойти до ворот почки, то

тупым путем отодвигают прикрепляющуюся жиро-

вую ткань с образований ворот почки. Затем пере-

дняя поверхность почки освобождается от брюшины,

причем по возможности тупым путем и соответству-

ющим инструментом.

Доступ к почечной лоханке и к воротам почки на-

иболее прост снизу, если перед этим обнажить моче-

точник, который в большинстве случаев значительно

утолщен, его стенка грубая и на ощупь плотная.

Мочеточник осторожно приподнимается от окружа-

ющей его ткани, потому что сопутствующие вены легко

ранимы (яичниковая вена, семенная вена). Ворота поч-

ки могут быть сращены и с нижней полой веной. По-

чечную лоханку нужно освободить в такой мере, что-

бы она была отчетливо отделена от ворот почки, после

чего элементы ворот почки освобождают, идя снизу от

окружающей жировой ткани. Если обнажены все части

ворот почки, то на ножку почки накладывается зажим,

как можно ближе к почечной паренхиме (рис. б-9). Пос-

ле этого почка при помощи скальпеля отделяется от по-

чечной ножки и удаляется из операционной раны и до

закрытия элементов ворот почки покрывается салфет-

кой. Перед пережатием ножки почки на свободный ко-

нец почечной артерии и почечной вены дополнительно

накладываются т.н. предохранительные зажимы. Для

этого требуется, чтобы место отсечения находилось по

крайней мере на 0,5 см от зажима ножки. Позади зажи-

ма накладывается прочная лигатура, охватывающая все

элементы ворот почки, после чего инструмент удаляет-

ся. Вслед за этим сосуды дополнительно по отдельности

перевязываются. Для перевязки элементов ворот почки

применяется кетгут или синтетическая нитка.

Рис. 6-9. Нефрэктомия. Сосуды перевязываются по отдельности после

наложения лигатуры над стволом

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНАХ

729

После наложения лигатур почку берут в руку та-

ким путем, чтобы возникло натяжение мочеточника,

и препарируют его до мочевого пузыря. Мочеточник

резецируется непосредственно возле пузыря. Этим

предупреждается возникновение пиоуретера как

следствия вторичной инфекции. Ложе почки и об-

ласть мочевого пузыря дренируются по отдельности.

Пионефроз

В случае пионефроза поступают как и при экс-

тирпации туберкулезной почки. Однако при этом

заболевании почка может быть значительно больше,

чем в норме, окружающие ее ткани воспалительно

изменены, жировая ткань может быть особенно лом-

кой и легко кровоточить. Поэтому препарирование

на задней и на передней поверхностях почек должно

быть более осторожным. Из-за сращений вокруг поч-

ки легко разрывается брюшина, что требует особой

осторожности при обнажении передней поверхности

почки. Почечная паренхима сильно утонченная, лом-

кая и легко ранимая. Поэтому лучше, если почка туго

натянута. Перед вскрытием и опорожнением моче-

вого пузыря рекомендуется отсасывать содержимое

почки. При этом нужно тщательно следить, чтобы

гной не попал на раневую поверхность.

Пионефроз обычно возникает в результате заку-

порки мочеточника. Поэтому мочеточник нужно об-

следовать до тех пор, пока не будет обнаружена при-

чина этой закупорки (камень, сужение). Резекцию

следует производить на этом участке. Содержащий

гной мочеточник ни в коем случае не должен быть

оставлен на своем месте. Его следует удалить на всем

протяжении. Перед закрытием раны рекомендуется

после местного применения антибиотиков дрениро-

вать ложе почки дренажем Penrose.

Гипопластическая почка

и сморщенная почка

Гипопластическая, а также сморщенная почка

из-за высокого стояния и сращения с окружающи-

ми тканями часто представляет технические труд-

ности при операции. В этих случаях нужно искать

почку, которая по размерам меньше нормальной и на

ощупь рубцово изменена. Обычно почка, распола-

гающаяся в толстой забрюшинной жировой ткани,,

обнаруживается трудно. Ее ножка коротка, ножка

же гипопластической почки отходит далеко кверху.

После препарирования почки нужно очень тщатель-

но ориентироваться в отношении ворот почки, чтобы

можно было четко проследить ход и взаимоотноше-

ния их образований. Иногда трудно бывает наложить

зажим на ножку почки, поэтому в таких случаях

лучше отделить друг от друга элементы ворот почки

диссектором и дважды их перевязать. Мочеточник не

обязательно удалять до мочевого пузыря, достаточно

изъять вместе с почкой ту его часть, которая относит-

ся к области операционной раны.

Опухоль почки

При удалении опухоли почечной паренхимы глав-

ный принцип заключается в том, чтобы возможно

быстрее достигнуть ворот почки. Доступ избирается,

таким образом, соответственно локализации опухоли

почки. При не слишком большой опухоли нижнего

полюса достаточен поясничный косой разрез. При

небольшой опухоли верхнего полюса (не больше чем

с кулак), нужно резецировать XII ребро. В случае

опухоли средней трети почки или опухоли, занимаю-

щей всю почку, и при очень большой почке наиболее

благоприятен трансабдоминальный доступ, который

позволяет подойти к воротам почки.

Наиболее часто применяется забрюшинный до-

ступ. Правда, при этом отделение брюшины иногда

более затруднено, но если опухолевой инфильтрации

нет, то отделить ее удается без повреждений. Прохо-

дящие в жировой капсуле вены с большим просве-

том дают сильное кровотечение, их можно придавить

одним лишь марлевым тампоном. Если проникнуть

пальцем под жировую капсулу, то в большинстве слу-

чаев можно тупым путем быстро продвинуться по

поверхности опухоли и отделить жировую капсулу.

После пережатия сосудов ворот почки и ее удаления

следует удалить и жировую капсулу. В большинстве

случаев это не представляет проблемы, если опухоль

уже не инфильтрировала окружающие ткани. Следу-

ет очень осторожно препарировать вблизи ворот поч-

ки и полой вены, потому что опухоль, локализующа-

яся в нижнем полюсе или в середине почки, часто на-

ходится в тесной связи с этими образованиями. При

неосторожном отделении легко справа повредить по-

лую вену, а слева — аорту. После достижения ворот

почки следует как можно быстрее наложить зажим

на ее ножку. Тщательное исследование окружающих

образований производят после удаления почки. Если

перевязана ножка почки, то кровотечение проходя-

щих в жировой капсуле вен не причиняет неудобств,

потому что оно быстро прекращается.

При операции по поводу опухоли почечной лохан-

ки в случае впадения в мочевой пузырь мочеточника

весь мочеточник следует удалить. Для этой цели нуж-

но проследить ход мочеточника до мочевого пузыря,

при этом перекрещивающие его небольшие вены пе-

ресекаются. Нижняя часть обнаженного мочеточника

приподнимается для того, чтобы место его впадения

в мочевой пузырь было хорошо видно. Приподнятый

таким образом участок стенки мочевого пузыря лате-

рально и медиально захватывается зажимами. Вбли-

зи одного из зажимов проводится разрез ножницами,

730

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

который продолжают вокруг мочеточника на рас-

стоянии приблизительно в 1-1,5 см. После удаления

мочеточника отверстие мочевого пузыря закрывают

узловатыми швами, избегая их проникновения в про-

свет.

При перевязке элементов ворот почки нужно

учитывать возможность перевязки сосудов по отде-

льности из-за обычно имеющегося утолщения ножки

почки. Когда в воротах почки обнаруживаются мета-

стазы, следует стремиться их удалить. Если же мета-

стазы находятся на крупных сосудах и не могут быть

отделены или если уже предварительно убедились в

том, что первичная опухоль инфильтрировала круп-

ные сосуды, тогда не следует форсировать нефрэкто-

мию, так как заболевание давно перешло за преде-

лы операбильности. Поэтому автор считает важным

правилом, что мочеточник можно рассекать только в

том случае, когда полностью убедились в удалимости

почки.

Операция при опухоли почечной лоханки представ-

ляет меньшие трудности, так как наружная поверх-

ность почки обычно интактна и окружающие ее тка-

ни в большинстве случаев свободны. При этом после

тщательной подготовки почки и пережатия ее ножки

обнажается только мочеточник до мочевого пузыря,

препарат удаляется одним блоком.

Гидронефроз

Гидронефроз в большинстве случаев является

следствием аномалии пиелоуретерального перехода

(сосудистая аномалия, косое прикрепление). Реже

эту роль играет окклюзия на нижнем отрезке моче-

точника (гинекологическая опухоль, камень и т. д.).

Величина гидронефроза может колебаться от почти

нормальной величины почки до величины большого

желудка. Параллельно с этим имеет место исчезно-

вение почечной паренхимы. Освобождение почки от

окружающих ее тканей после отодвигания брюшины

обычно не связано с трудностями. У края почки про-

дольно расщепляется жировая капсула и отодвигает-

ся сначала с передней, затем с задней поверхности и,

наконец, со всей почки. Нужно считаться с тем, что

гидронефроз возник как следствие сдавления аберри-

рующим сосудом. Поэтому при стягивании жировой

капсулы нужно быть очень осторожным, так как этот

сосуд легко можно повредить. Атипичный сосуд, ве-

роятнее всего, отходит от почечной артерии и прохо-

дит, пересекая пиелоуретеральный переход, к задней

поверхности нижнего полюса почки. Реже этот сосуд

пересекает почечную лоханку сзади и снабжает пере-

днюю поверхность нижнего полюса почки.

Истинный аберрирующий сосуд отходит непос-

редственно от аорты или отводит кровь обратно в

нижнюю полую вену. Наряду с типичным положени-

ем, сосудистая аномалия может отмечаться в любой

точке верхнего полюса и даже в направлении задней

поверхности почки. Учитывая, что кровоснабжение

почечной паренхимы осуществляется с нескольких

сторон, соответствующие сосуды разыскиваются по

отдельности и дважды лигируются. Расширенный

мочеточник исследуется до того места, где обнару-

живается препятствие оттоку. Мочеточник резециру-

ется ниже места закупорки, потому что расширенная

культя мочеточника (если она сохраняется), может

стать очагом инфекции.

Операция при почечной кисте

Эта операция производится в случае большой,

разрушающей почечную паренхиму солитарной кис-

ты. Киста обычно вызывает жалобы только в далеко

зашедшей стадии, и только тогда она распознается.

Наиболее часто киста находится на поверхности поч-

ки, редко — в синусе между паренхимой и полостной

частью. При последней локализации она вызывает

ранние жалобы, в то время как киста, находящаяся на

почечной поверхности, может незаметно для больно-

го увеличиваться до размеров детской головы.

а б

Рис. 6-10. Экстирпация почечных кист. а) У края здоровой почечной

паренхимы оставляется узкая кайма, окруженная б) непрерывным швом

Операция требуется, таким образом, для предо-

твращения гибели почечной паренхимы. Доступ к

кисте, локализующейся на нижнем полюсе, из по-

ясничного косого разреза не представляет особых

трудностей, в то время как при локализации кисты на

верхнем полюсе показано удаление XII ребра. Жиро-

вая капсула обычно легко стягивается с поверхности

кисты. Стенка кисты тонкая, напряженная, поэтому

перед вскрытием следует произвести ее пункцию.

Спавшаяся после опорожнения стенка кисты при-

поднимается при помощи пинцета и резецируется на