Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНАХ

731

расстоянии 0,5 см от паренхимы. Сохранение узкой

каймы стенки служит предотвращению сильного кро-

вотечения, которое возникло бы при проникновении

в паренхиму. Край кисты прошивается непрерывным

швом (рис. 6-10). Этим прошиванием останавлива-

ется вызванное резекцией кровотечение. Дно кисты

следует непременно пальпировать, так как киста в

ряде случаев сочетается с опухолью. Перед закрыти-

ем раны в полость кисты вводится дренаж.

Вмешательства по поводу аномалий

почечных сосудов

Аберрирующие сосуды происходят преимущест-

венно из почечной артерии и снабжают часть нижне-

го полюса почки. В меньшем числе случаев аберри-

рующие сосуды отходят непосредственно от аорты.

Аномальный сосуд вызывает сдавление у перехода от

почечной лоханки к мочеточнику, в результате чего

возникает препятствие оттоку мочи. Оперативное

лечение необходимо, если у больного возникают жа-

лобы (застой мочи вызывает коликообразные боли).

Вначале почечная лоханка в большей или меньшей

степени расширяется (пиелэктазия), чашечки функ-

ционально и по форме еще интактные. Если чашечки

расширены, то операция часто не приводит к успеху.

В тех случаях, когда аберрирующий сосуд снаб-

жает значительную долю паренхимы почки, беспре-

пятственный отток мочи может быть достигнут вра-

щением почки, без резекции сосуда. Для этой цели ис-

следуется соотношение положения между обнажен-

ной почечной лоханкой и аберрантным сосудом. При

этом нижний полюс почки вращается в различных

направлениях и фиксируется в том положении, при

котором аберрантный сосуд отделяется от полостной

части почки. Почка прикрепляется согласно тому, как

это описано на стр. 731. Если дополнительный сосуд

снабжает лишь малый участок паренхимы (например,

участок на поверхности нижнего полюса), то можно

произвести его резекцию или резекцию сосудистой

пары (артерии и вены). Какой это сосуд, можно выяс-

нить следующим путем. По одному из контрольных

методов аберрантный сосуд пережимается, после

чего снабжаемая им область становится или бледной

(если речь идет об артерии) или синей (когда пере-

жата вена). По другому методу, при помощи тонкой

иглы в добавочную артерию вводится 0,4% раствор

индигокармина, после чего снабжаемая ею область

становится синей. При операции аберрантный сосуд

препарируется до места своего отхождения, т. е. до

почечной артерии или до аорты, и освобождается от

окружающих его тканей. Вблизи места отхождения

этот сосуд два раза лигируется, на периферический

конец сосуда накладывается одна лигатура, после

чего он пересекается (рис. 6-11).

Все, даже небольшие, окружающие аберрантный

сосуд сращения у места перехода почечной лоханки в

мочеточник также должны быть освобождены. Пос-

ле этого проверяется, продолжается ли исходящее от

стенки почечкой лоханки мышечное сокращение мо-

четочника и проходит ли оно дальше по ходу моче-

точника. Почечная лоханка вблизи паренхимы слегка

захватывается пинцетом и затем отпускается, после

чего в благоприятном случае от стенки почечной ло-

ханки исходит извивающееся волнообразное движе-

ние, распространяющееся на мочеточник, в то время

как содержимое почечной лоханки опорожняется. В

тех случаях, когда от стенки почечной лоханки не ис-

ходит волнообразное движение и почечная лоханка

под влиянием легкого давления пинцетом не опорож-

няется, имеет место декомпенсация, и резекция абер-

рантного сосуда не достаточна. В этом случае требу-

ется проведение пластики почечной лоханки. Редко

(например, при аномалии сосуда, снабжающего весь

нижний полюс) нужно помимо сосудов резецировать

и нижний полюс, иначе возникающий после удале-

ния сосуда распространенный некроз паренхимы мо-

жет привести к септическому гнойному воспалению.

Биопсия почки

Для уточнения диагноза заболевания почки требу-

ется иногда получение почечной ткани в целях гисто-

логического или иммунофлюоресцентного исследо-

вания. Из-за опасности, которой чревата чрезкожная

биопсия, и потому, что таким путем не всегда можно

получить достаточное количество почечной ткани,

часто принимается решение о проведении оператив-

ной биопсии.

Рис. 6-11. Резекция аберрирующего почечного сосуда. Аберрирующий

сосуд перевязывается вблизи места отхождения двойной лигатурой. Ре-

зекция проводится между двумя лигатурами

Для этой цели существуют два доступа. Неболь-

шой поясничный косой разрез и вертикальный пояс-

ничный доступ. При последнем не пересекается ни

732

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

одна мышца (см. стр. 328). Автор рекомендует для

проведения биопсии почки именно этот разрез. Когда

достигнута жировая капсула, она расщепляется вдоль

нижнего полюса, таким путем обнажается часть па-

ренхимы, в это время ассистент путем надавливания

со стороны брюшной стенки фиксирует почку. Ма-

лым поверхностным разрезом удаляется клиновид-

ный кусок ткани, охватывающий слой паренхимы

длиной в 0,5 см и глубиной 0,5 см.

Нужно остерегаться производить слишком глу-

бокий разрез, так как можно попасть в полостную

часть почки, после чего может возникнуть мочевой

свищ. Рана закрывается одним или двумя узловатыми

швами. Так как описанным методом не всегда удает-

ся получить необходимое количество почечной ткани

для биопсии, то при помощи иглы для биопсии за-

бирается ткань и из более глубокого слоя. Это удает-

ся лучше всего, если направить иглу с латерального

края нижнего полюса почки к верхушке, при таком

введении иглы полостная часть почки не прокалы-

вается. После биопсии место прокола закрывается

одиночным швом восьмеркой. Область раны в обоих

случаях дренируется.

Лечение повреждений почек

Тяжесть и площадь повреждений почек могут

быть различными. Бывает, что повреждается лишь

одна почка, но в большинстве случаев поврежде ние

распространяется и на другие органы. Главным сим-

птомом повреждения почки является гематурия.

Степень гематурии, однако, не находится ни в каком

соответствии со степенью или с распространением

повреждения.

Принято различать закрытые и открытые пов-

реждения почек. Закрытые повреждения подразделя-

ются в зависимости от того, затрагивают ли они толь-

ко почечную паренхиму (ушиб, разрыв и т. д.) или же

речь идет о повреждении, проникшем в полостную

часть почки, или же часть почки или вся почка отор-

вана от сосудов ножки почки. Последнее встречается

чрезвычайно редко. Эта травма часто заканчивается

смертью. Как известно, в почке постоянно находится

большое количество жидкости. Если на живот где-

нибудь воздействовать очень большой силой, то в

почке наступит внезапное увеличение давления, кото-

рое потребует расширения почки. Однако фиброзная

капсула почки сдерживает такое расширение и насту-

пает разрыв почечной паренхимы.

Повреждения паренхимы

Если повреждена только почечная паренхима, а

капсула интактна и под ней нет большой гематомы,

то можно попытаться проводить консервативное ле-

чение. При большой подкапсульной гематоме или при

сопровождающем повреждение капсулы внекапсуль-

ном кровотечении проведение операции обязательно.

Целью этой операции является устранение гематомы

и закрытие раны паренхимы. Если гематома не уда-

ляется, то она организуется и вызывает рубцевание и

нарушение функции паренхимы, возможно, и разру-

шение почечного вещества.

В тех случаях, когда исключено повреждение

брюшного органа, оптимальным доступом является

косой поясничный разрез. После пересечения мышц

живота открывается инфильтрированная кровью

брюшина, а после ее смещения в вентральную сто-

рону — сильно пропитанная кровью жировая кап-

сула. При внекапсульном кровотечении следует уда-

лить гематому очень осторожно для предупреждения

возникновения сильного кровотечения из покрытой

капсулой артерии. В случае подкапсульной гематомы

почечная капсула напряжена и выпячивается вперед.

Она имеет голубоватый цвет. Удаление гематомы воз-

можно только после вскрытия волокнистой капсулы.

При этом нужно иметь в виду возможность наличия

поврежденных сосудов, которые могут быть спрята-

ны под гематомой.

Рис. 6-12. Вмешательство при почечных повреждениях. Малые разры-

вы закрываются узловатыми швами, большие закрываются швами, про-

веденными через лоскуты фасции. При распространенных повреждениях

полюса удаляется разрушенная почечная ткань

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНАХ

733

Если на поверхности почки видны один или два

проходящих по отдельности, но связанных между со-

бой надрыва, без повреждения полостной части, рана

обрабатывается, надорванные поверхности соединя-

ются узловатыми швами. Так как почечная паренхима

в результате повреждения становится ломкой, следует

провести нитки с обеих сторон через небольшие мы-

шечные пучки или фасции. Эти небольшие подклад-

ки укрепляют капсулу, над ней нитки завязываются

без натяжения, чтобы они не врезались (рис. 6-12).

При закрытии множественных разрывов парен-

химы, охватывающих большую часть почки (2/3),

результат сомнительный, так как шов вызывает даль-

нейший некроз паренхимы. Здесь не остается ничего

иного, как быстро разыскать почечную ножку, отжать

ее и удалить почку, особенно, если общее состояние

больного плохое и времени для более длительного

вмешательства нет.

Перед оперативным вмешательством, когда может

возникнуть необходимость удаления травмирован-

ной почки, нужно быть ориентированным в наличии

и состоянии второй почки, что обеспечивается внут-

ривенной пиелографией или ангиографией или при

внутрибрюшинном доступе ощупыванием второй

почки. Это правило имеет совершенно определенное

судебно-медицинское значение.

Повреждения полостной части почки

Повреждения полостной части почки относятся

к довольно сложным повреждениям, при которых

требуются особенно тщательные действия. При ока-

зании помощи нужно убедиться в том, что после за-

крытия повреждения в дальнейшем не образуется

мочевой свищ. Для этого необходимо, чтобы вокруг

раны не было других повреждений и чтобы можно

было использовать фиброзную капсулу для закрытия

раны при помощи поперечных швов. Швы здесь на-

кладывают на широ кую полосу паренхимы, они про-

водятся через наиболее глубокую точку раны непос-

редственно возле стенки полостной части, охватывая

на противоположной стороне полосу паренхимы так-

же по крайней мере шириной в 1 см. С обеих сторон

линии разрыва нитки проводятся через смещенные

туда куски мышцы или фасции для предупреждения

при их затягивании надрыва паренхимы.

Отрыв полюса почки

В то время как при полном разрыве почки обыч-

но сохранить этот орган нельзя, при отрыве верхне-

го или нижнего полюса надо по возможности стре-

миться сохранить почку. При такого рода операции

с оставшегося вещества почки волокнистая капсула

стягивается в направлении ножки почки. При отры-

ве верхнего полюса эта капсула оттягивается вниз,

при отрыве нижнего полюса — вверх. Неровная ра-

невая поверхность иссекается таким образом, чтобы

линия разреза становилась клиновидной. Затем, по

возможности плотнее накладывая П-образные швы,

соединяют края раневой поверхности. Вслед за этим

волокнистая капсула опять натягивается на зашитую

паренхиму почки и сшивается узловатыми швами.

Эти швы накладывают так, чтобы они охватывали

и почечную паренхиму. Ни в коем случае нельзя за-

бывать в конце операции произвести дренирование

области почки.

Вмешательства на почечной лоханке

и на чашечках почки

Пиелотомия

Большинство камней почечной лоханки удаляется

при вскрытии лоханки. В редких случаях (внутри-

почечная лоханка) следует произвести нефротомию.

Почка при резекции XII ребра обнажается пояснич-

ным косым разрезом или поясничным вертикальным

разрезом (см. стр. 328). Поясничный вертикальный

разрез, правда, менее пригоден, и его следовало бы

применять только при деформациях брюшной стенки

или по особому желанию больного (по косметичес-

ким соображениям). Доступ из косого пояснично-

го разреза более выгоден по нескольким причинам.

Одной из наиболее важных причин является то, что

при этом доступе можно также ориентироваться и

в местных проявлениях образования камней в по-

чечной лоханке (сосудистая аномалия, поперечное

прикрепление мочеточника). Кроме того, можно уда-

лить вызванную камнем рубцовую жировую ткань из

окрестностей лоханки. Для обеспечения доступа к

почечной лоханке и для упрощения операции моби-

лизуется нижний полюс почки. Жировая капсула стя-

гивается только с нижнего полюса почки. Излиш нее

препарирование в окружении почек приводит позже

к возникновению сращений, которые могут привести

к ухудшению функции почки.

Как только нижний полюс обнажен, стремятся до-

стигнуть задней стенки почечной лоханки, смещая

ее полюс вверх и вперед. Вокруг почки обычно об-

наруживается толстая рубцовая жировая ткань, кото-

рая осторожно удаляется из окружения почечной ло-

ханки. Лучше всего подходить к почечной лоханке со

стороны интактного мочеточника. Вдоль стенки мо-

четочника диссектором можно попасть тупым путем

в интактную жировую ткань вне рубцов и искать здесь

хороший разделяющий слой. После чего ножницами

734

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

пересекается рубцовая жировая ткань, при этом нож-

ницы направляются в сторону почечной лоханки.

Вблизи ворот почки препаровка проводится очень

осторожно, потому что здесь проходят более или

менее крупные сосуды, разрыв которых приводит к

кровотечению, мешающему оперировать. При помо-

щи диссектора и ножниц удаляется и рубцовая ткань

с почечной лоханки. Расположенная внепочечно ло-

ханка теперь лежит перед оперирующим хирургом.

Этот вид доступа удобен, потому что он не повреж-

дает элементов ворот почки и путь к лоханке из этого

доступа более легкий. Только в единичных случаях

хирург бывает вынужден произвести пиелотомию

передней стенки, например, если из-за массивных

сращений доступ к задней стенке невозможен.

На задней стенке почечной лоханки производят от

края паренхимы продольный разрез, проходящий в на-

правлении мочеточника, но не достигающий границы

лоханки и мочеточника. Пересечение этого участка

может привести к стенозу и к нарушениям функции.

При вскрытии почечной лоханки нужно иметь в виду,

что ее стенка воспалительно изменена и очень лом-

кая; поэтому длина разреза должна соответствовать

величине камня. Кроме того, при удалении камня

стенка может надрываться в неправильном направле-

нии. При помощи пуговичного зонда прощупывается

полостная часть почки, и малый камень немедленно

удаляется щипцами.

Более крупный камень сначала обходят ложеч-

кой, таким образом мобилизуя его, при этом один

конец камня должен быть обращен к пиелотоми-

ческому отверстию. Если камень подвижный, то

его охватывают щипцами и осторожно раскачива-

ющими движениями эвакуируют через отверстие.

Удаление очень большого камня (кораллового кам-

ня) иногда весьма трудно, потому что его разветв-

ленные, доходящие до чашечки отростки мешают

беспрепятственному его удалению. Для удаления

большого камня требуется иногда тщательное обна-

жение синуса и продление пиелотомического разре-

за до чашечки. Если почечная лоханка расположена

внутрипочечно, то нередко, чтобы дойти до камня,

приходится производить разрез почечной парен-

химы над почечной лоханкой между двумя швами.

После удаления камня рана паренхимы закрыва-

ется. Перед закрытием пиелотомического разреза

проверяется, не остался ли камень в полостной час-

ти почки. Вся полостная часть почки зондируется

и прополаскивается стерильным физиологическим

раствором. Кроме этого в отсутствии камня убеж-

даются, производя рентгеновский снимок во время

операции. Одновременно следует удалить препятс-

твие на пути оттока мочи (сосудистую аномалию,

поперечное прикрепление мочеточника). Затем рана

закрывается атравматическими швами, чтобы нитки

затрагивали только адвентицию, но не попадали в

полость почечной лоханки. Приподнятый нижний

полюс помещают на свое место точно так же, как и

жировую капсулу. Окружающие почечную лоханку

ткани дренируются.

Пиелокаликотомия

Эта операция производится тогда, когда камень

заполняет почечную лоханку и целую чашечку. До-

ступ к почечной лоханке осуществляется так же, как

и при пиелотомии. Разница заключается в том, что

после поднятия нижнего полюса почки его нижний

край обнажается. Находящуюся здесь рубцовую жи-

ровую ткань следует, по мере возможности, полно-

стью удалить из окружения полостной части. Когда

достигнут нижний край паренхимы, то при помощи

небольшого специального крючка приподнимают его

кверху (рис. 6-13). Диссектором продолжают препа-

рирование между полостью лоханки и паренхимой

до достижения стенки нижней чашечки. При препа-

рировании автор рекомендует попадать как можно

глубже, не повреждая при этом почечную паренхи-

му и полостную часть. После обнажения нижней

чашечки следует также продолжать держать почку

в описанном выше положении. Стенка чашечки раз-

резается в продольном направлении по отношению к

нижнему краю почечной лоханки. При разрезе скаль-

пелем хорошо ощущается камень.

Рис. 6-13. Пиелотомия. Почечная лоханка краниально вскрывается у ее

дорзальной поверхности

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНАХ

735

Ложка для удаления камня проводится до конца

вдоль шейки нижней чашечки. Затем нужно найти

отросток камня и удалить его через отверстие при

помощи ложки. Если это удалось, то камень захваты-

вают щипцами и осторожно удаляют, медленно про-

тягивая его через отверстие почечной лоханки.

Если камень простирается и на среднюю или вер-

хнюю чашечку, то вся почка освобождается от жиро-

вой капсулы. Доступ к почечной лоханке обычно осу-

ществляется сзади. После поднятия нижнего полюса

почечная лоханка освобождается от рубцовой жиро-

вой ткани, чтобы край паренхимы мог быть хорошо

оттянут малым крючком. После обнажения синуса

диссектором легко подойти к шейке средней или вер-

хней чашечки. Разрез проводится от шеек чашечек

к задней стенке почечной лоханки. Удаление камня

осуществляется, как и в случае камня нижней чашеч-

ки. Разница заключается, однако, в том, что сначала

удаляется через отверстие конец камня, входящий в

почечную лоханку, и затем извлекается весь камень.

Рис. 6-14. Каликотомия. После отпрепаровывания синуса шейка ча-

шечки вскрывается продольным разрезом (Babies)

Перед закрытием пиелокаликотомической раны

нужно с достаточной достоверностью (при помощи

зонда или рентгенологически) убедиться п том, что в

полости не осталось обломка камня. Наконец, разрез

закрывается узловатыми швами, накладываемыми на

адвентицию. Эти швы не должны соприкасаться со

слизистой оболочкой. Следует тщательно проверить,

нет ли препятствия оттоку мочи, а при наличии пре-

пятствия удалить его. Область раны дренируется пе-

ред зашиванием брюшной стенки.

Каликотомия по Babies

Если камень находится в широкой чашечке и по-

чечная лоханка легко доступна, то камень удаляется

с проведением пиелотомии. Иногда, хотя и редко,

шейка чашечки почки настолько узкая, что рассчи-

тывать на успешное удаление камня нельзя. Поэтому

паренхима отделяется от почечной лоханки в направ-

лении к данной чашечке и приподнимается крючком

так, что диссектором можно попасть в пространство

между паренхимой и шейкой чашечки. Для успешно-

го удаления камня необходимо проследить за шейкой

чашечки на всем ее протяжении. Если камень про-

щупывается, то соответственно его положению про-

изводится продольный разрез шейки чашечки (рис.

6-14). Обходя ложкой камень, его выдавливают через

отверстие разреза. Затем следует обяза тельно зонди-

ровать чашечку и убедиться в том, что камень пол-

ностью удален. Каликотомическая рана закрывается

атравматическими узловатыми швами, не соприкаса-

ющимися со слизистыми оболочками. Перед закры-

тием брюшной стенки в пространство позади почек

вводится дренаж.

Следует всегда тщательно следить за тем, чтобы

разрез в полостной части почки был достаточно хо-

рошо закрыт для предупреждения инфильтрации мо-

чой. Из плохо закрытой полостной части почки моча

просачивается в окружающую почку ткань, что при-

водит к длительному существованию свища. Как ре-

акция на инфильтрацию мочой в тканях околопочеч-

ного пространства возникают распространенные руб-

цовые сращения, в значительной мере поражающие

нормальную функцию полостной части почки, что в

конечном счете может привести и к потере почки.

736

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Уретеротомия

Камень в верхней трети мочеточника

Выбор доступа зависит от того, в какой части мо-

четочника находится камень. В случае локализации

камня в верхней его части производится поясничный

косой разрез, реже — поясничный вертикальный раз-

рез. У худощавых больных последний вид разреза

облегчает операцию, но у тучных больных большое

количество забрюшинного жира затрудняет нахожде-

ние мочеточника, потому что малый разрез не предо-

ставляет хирургу должной свободы действий. После

отодвигания брюшины и забрюшинной жировой тка-

ни в вентральном направлении обнаруживается мо-

четочник. Если камень находится не слишком близко

к почечной лоханке, можно обойтись без обнажения

почки. На локализацию камня указывает также и вы-

пячивание на стенке мочеточника и расширение мо-

четочника выше выпячивания.

Ткани, окружающие мочеточник на уровне камня,

отечны, могут быть и сращения. Мочеточник обна-

жается непосредственно в области камня; выше этого

места при помощи диссектора мочеточник обвива-

ется толстой ниткой, которую слабо завязывают, не

сжимая стенки мочеточника. Проведение лигатуры

преследует две цели. Лигатура препятствует камню

во время манипуляций соскользнуть обратно в лохан-

ку и препятствует вытеканию инфицированной мочи

после удаления камня.

Дистальнее камня мочеточник фиксируется пин-

цетом, и при помощи скальпеля на уровне камня про-

изводится продольный разрез, причем нужно следить

за тем, чтобы разрез проводился против мезоурете-

ра. После вскрытия мочеточника камень извлекается

ложкой. Если хирург уверен, что в мочеточнике не

остался камень, то отверстие мочеточника закрыва-

ется атравматическими узловатыми швами 4/0 (ЕР-1:

1,5) (рис. 6-15). Следует учитывать, что швы должны

соприкасаться только с адвентицией. Важно тщатель-

ное закрытие разреза! Просачивающаяся моча вызы-

вает сращение в окружающих тканях, нарушается

функция мочеточника, что влечет за собой пораже-

ние почки.

Камень у места перехода

лоханки в мочеточник

Если камень в мочеточнике находится краниально,

вблизи места перехода почечной лоханки в мочеточ-

ник, следует освободить и нижний полюс почки.

Рис. 6-15. Уретеротомия. На уровне камня проводится продольный

разрез мочеточника, закрытие уретеротомии проводится атравматичны-

ми узловатыми швами

Для этой цели жировая капсула стягивается с

нижнего полюса, и почка приподнимается. В боль-

Вмешательства

на мочеточнике

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНАХ

737

шинстве случаев участок мочеточника, содержа-

щий камень, погружен в жировой ткани. Нужно

осторожно отделять жировую ткань от мочеточни-

ка, чтобы не втолкнуть во время препарирования

камень обратно в почечную лоханку. Проникая

диссектором в пространство между камнем и по-

чечной лоханкой, для предупреждения соскаль-

зывания камня в лоханку мочеточник охватывают

лигатурой. Ниже камня мочеточник берется пин-

цетом и затем вскрывается над камнем, камень

вынимается ложкой. Уретеротомическая рана за-

крывается адвентициальными узловатыми швами

4/0 (ЕР-1: 1,5). После снятия нитки с мочеточника

следует проверить прохождение мочи через опе-

рированный отрезок. Если мочеточник функцио-

нирует нормально и моча не просачивается через

швы разреза, то после дренирования брюшная

стенка закрывается.

Камень в средней трети мочеточника

К камню, расположенному в среднем отрезке мо-

четочника, подходят разрезом, идущим от нижней

трети косого поясничного разреза до верхней трети

пахового разреза (см. стр. 325). Мускулатуру брюш-

ной стенки при этом приходится пересекать лишь на

небольшом участке, потому что на основании лока-

лизации камня можно точно проводить вмешатель-

ство. Ассистент оттягивает к себе брюшину; затем

обнаруживают мочеточник в ложе брюшины и по-

ясничной фасции. Проходящая возле этой фасции

семенная вена иногда смущает хирурга, потому что

она такой же толщины, как и мочеточник. Мочеточ-

ник, однако, сокращается; если немного подождать,

всегда может быть установлена перистальтика мо-

четочника. На месте конкремента мочеточник выпя-

чивается, имеет отечную стенку, в его окрестностях

имеются сращения.

Вмешательства на мочеточнике производятся

лишь непосредственно возле камня. Мочеточник

охватывается толстой ниткой, нитка слабо завязы-

вается, так, чтобы она не врезывалась в воспален-

ную стенку. Если хотят полностью предупредить

продвижение камня, то и под ним накладывают

нитку вокруг мочеточника. Эта мера предосто-

рожности показана, однако, только в случае мало-

го камня с гладкой поверхностью, в то время как

большой камень или камень с шероховатой повер-

хностью обычно достаточно прочно фиксирован.

Натягиванием ниток мочеточник фиксируется,

скальпелем производится разрез напротив бры-

жейки мочеточника, ибо здесь встречается мень-

ше сосудов. В отверстии появляется камень, кото-

рый может быть ложкой мобилизован и извлечен

(см. рис. 6-15).

При помощи зонда определяется, не остался ли

еще один камень в мочеточнике. Верхняя нить ос-

тается на своем месте до тех пор, пока не за крыта

рана, нанесенная при уретеротомии. Отверстие

закрывается атравматическими узловатыми шва-

ми 4/0 (ЕР-1: 1,5), которые охватывают только ад-

вентицию. После этого снимается верхняя нитка

и наблюдается перистальтика на оперированном

отрезке. Таким образом предупреждается попада-

ние инфицированной мочи в рану. Брюшная стенка

закрывается над дренажем. Бывает так, что стенка

мочеточника в области уже давно инкарцерирован-

ного камня воспалена, ломкая. Только в этом случае

показано введение мочеточникового катетера для

отведения мочи.

Камень в нижней трети мочеточника

Поиски расположенного в нижнем отрезке моче-

точника камня может производиться несколькими

путями. Нет такого доступа (брюшного, влагалищ-

ного, трансуретрального), из какого бы не пытались

удалить камень нижней трети мочеточника. Автор

считает наиболее подходящим забрюшинный доступ.

Лучше всего провести доступ к нижнему отрезку мо-

четочника односторонним разрезом по Pfannenstiel

(см. стр. 324). Малое операционное поле хорошо

обозримо и можно также хорошо исследовать более

длинный участок мочеточника. В верхней области

раны брюшина оттягивается вентрально от прохо-

дящей там подвздошной артерии и вены. На уровне

подвздошных сосудов обнаружить мочеточник легче

всего, отсюда его препарируют книзу до тех пор, пока

не прощупывается камень.

При расположенном возле мочевого пузыря кам-

не обычно мешает образование, пересекающее ниж-

ний отрезок мочеточника (артерия мочевого пузы-

ря, маточная артерия, семявыносящий проток). Не-

большие сосуды изолируются диссектором, на них

накладывается лигатура, после чего они перереза-

ются. Более крупные сосуды отводятся от мочеточ-

ника при помощи крючка. Наиболее часто камень

застревает на уровне перекрещивания мочеточника

подвздошными сосудами; здесь расширение моче-

точника над камнем указывает на его локализацию.

Когда найден камень, то над ним и под ним моче-

точник охватывается толстой ниткой, которая слабо

завязывается и слегка натягивается. Затем на моче-

точнике между двумя нитками производится разрез,

конкремент удаляется ложечкой. Мочеточниковый

катетер требуется только тогда, когда нельзя за-

крыть воспалительно измененную, ломкую стенку

мочеточника. После закрытия разреза удерживаю-

щие нитки снимаются. Нельзя забывать и о дрени-

ровании раны.

738

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Резекция мочеточника

и его анастомозирование

Для лечения врожденного или приобретенного

стеноза мочеточника, для устранения ненормального

его (ретрокавального) прохождения или для лечения

повреждений приходится резецировать более или ме-

нее большой отрезок мочеточника. Свободные концы

мочеточника следует попытаться соединить так, что-

бы восстановилась нормальная динамика функции

мочеточника. Наиболее часто требуется резекция на

среднем отрезке мочеточник», реже — на верхнем.

На нижнем отрезке имеются и другие возможности,

которые будут описаны в соответствующем разделе.

В случае двойной почки и двойного мочеточника им-

плантация больного мочеточника в здоровый не по-

казана, так как в последующем может иметь место

поражение здорового мочеточника или почки.

Анастомоз по способу «бок в бок» Если имеется

достаточно длинный мочеточник, то накладывается

анастомоз по способу «бок в бок». Для этой цели на

верхнюю и на нижнюю культи мочеточника наклады-

вается лигатура. На обращенных друг к друг повер-

хностях образуется по одному продольному отверс-

тию. После сопоставления друг с другом двух отвер-

стий оба конца мочеточника соединяют, накладывая

от верхнего края непрерывный шов, сначала на одной,

а затем и на другой стороне. Внизу концы нитки за-

вязываются в узел. Нужно обеспечить не только путь

для мочи, но и непрерывность перистальтики. Концы

мочеточника, соединенные по способу «бок в бок»,

лучше всего выполняют свою роль, если отверстие

доходит до конца культи, потому что в этом случае не

образуется карманов с патологическими завихрения-

ми мочи (рис. 6-16).

Анастомоз по способу «конец в бок» Имеются две

возможности для наложения анастомоза по способу

«конец в бок». После перевязки верхней культи мо-

четочника сбоку на нем откры вается отверстие. В

это отверстие вставляется конец нижней культи. От

верхнего к нижнему краю накладывается непрерыв-

ный шов, сначала на внутренней и затем на наружной

стороне. Концы нитки завязываются (см. рис. 6-16,

а). Может перевязываться и вскрываться и нижняя

культя мочеточника. На верхнем конце мочеточника

производится разрез ножницами, разведенные углы

прошиваются одной ниткой. Если концы нитки про-

водятся на 1 см дистальнее отверстия через стен-

ку нижней культи мочеточника, то проксимальный

разведенный конец мочеточника попадает в подго-

товленное отверстие, т. е. в просвет нижней культи,

нитки завязываются на обеих сторонах мочеточника.

Этот метод лучше обеспечивает нормальную фун-

кцию мочеточника (см. рис. 6-16, б). Анастомоз по

способу «конец в конец» Наиболее часто применяет-

ся анастомоз по способу «конец в конец», ибо длина

мочеточника не допускает неэкономичного обраще-

ния. Простое соединение концов мочеточника не ре-

комендуется, потому что это приводит к повторному

стенозированию. Лучшие результаты достигаются

продольным расщеплением передней стенки конца

нижней культи мочеточника приблизительно на про-

тяжении 0,5-0,8 см. Благодаря такому приему конец

сшиваемого мочеточника становится шире. При по-

мощи ниток верхний конец мочеточника протягива-

ется в просвет нижнего конца. Нитки прикрепляют-

ся в четырех точках верхней культи мочеточника, в

нескольких миллиметрах от его конца к адвентиции.

Свободные концы их проводятся через стенку ниж-

ней культи мочеточника изнутри кнаружи, верхняя

культя мочеточника протягивается в просвет. Нитки

завязываются снаружи. Узловатыми швами соединя-

ются верхняя стенка мочеточника и край нижнего его

конца (рис. 6-17).

а б в

Рис. 6-16. Анастомозы мочеточника: а) «бок в конец», б) «конец в бок» и в) «бок в бок»

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНАХ

739

Рис. 6-17. Техника наложения анастомоза мочеточника по типу «конец

в конец»

При всякой форме анастомоза нужно шинировать

мочеточник, причем по возможности пластмассовой

трубкой, а не мочеточниковым катетером, потому что

последний является недостаточно гибким и быстро

закупоривается. Для разгрузки накладывается также

чрезпочечный дренаж. Шинирование заканчивается

на 4-8 день после операции. Чрезпочечный дренаж

постепенно закрывается и удаляется только тогда,

когда у больного нет повышений температуры.

Цистонеостомия мочеточника

Реимплантация мочеточника в мочевой пузырь

производится при юкставезикальном стенозе, при

повреждениях нижнего отрезка мочеточника (пре-

жде всего после некоторых гинекологических вме-

шательств) и при аномалиях локализации места

впадения мочеточника. Однако в тех случаях, когда

почечная функция уже сильно ограничена и мочевой

пузырь сморщился, когда стеноз мочеточника отме-

чается на значительном участке или же повреждение

расположено т 3-5 см выше мочевого пузыря, эта

операция становится неосуществимой.

Доступ при этом вмешательстве может быть осу-

ществлен и через паховой разрез. Автор рекомендует

односторонний разрез по Pfannenstiel, потому что он

обеспечивает хороший обзор и более удобное мани-

пулирование. При подходе к мочеточнику его выде-

ляют до мочевого пузыря, отсюда нужно проследить

ход мочеточника вверх.

На несколько сантиметров обнажается нижний

отрезок мочеточника; мочеточник приподнимается и

пересекается выше места стеноза или поврежде ния.

Дистальная культя перевязывается. После гинеколо-

гической операции часто очень трудно распознать

анатомические взаимоотношения. Поэтому моче-

точник обследуется и сверху вниз до обнаружения

сужения. Одного лишь расширения сужения недо-

статочно. Кровоснабжение на вид интактной стенки

мочеточника может настолько пострадать, что позже,

в результате некроза стенки, может возникнуть свищ.

Суженный отрезок мочеточника резецируется. На-

кладывается анастомоз между расположенным над

ним интактным отрезком мочеточника и мочевым

пузырем.

Мочевой пузырь через катетер заполняется стериль-

ной жидкостью для более удобного манипулирования

на нем. Брюшина и граничащая с ней жировая ткань

отодвигаются с мочевого пузыря до места впадения

мочеточника. Затем вместо мочеточникового катетера

вводят щипцы для удаления инородного тела и захва-

тывают ими стенку мочевого пузыря, вдавливая ее на-

ружу в том месте, где намечается новая имплантация

мочеточника. Непосредственно над концом щипцов

иссекается совсем небольшое отверстие. Свободный

конец мочеточника рассекается сзади приблизитель-

но на участке в 0,5 см; через его разведенные углы

протягиваются нитки, которые завязываются в узел.

Эти нитки протягиваются через отверстие в мочевой

пузырь. В 2 см от отверстия прокалывается стенка мо-

чевого пузыря на участков 1-1,5 см, через это отверс-

тие снаружи завязываются нитки.

Рис. 6-18. Уретероцистонеостомия. Конец мочеточника расщепляется

и протягивается внутрь мочевого пузыря, нитки выводятся наружу через

стенку пузыря на расстоянии 2-3 см от отверстия

Мочеточник, кроме того, фиксируется швами, ох-

ватывающими адвентицию мочевого пузыря и моче-

точника и проходящими, по крайней мере, в четырех

направлениях. Перед закрытием мочевого пузыря в

740

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

мочеточник для шинирования вводится пластмассо-

вый катетер (5-6 Ch). Моча из мочевого пузыря выво-

дится катетером Foley через мочеиспускательный ка-

нал. Пластмассовая шина выводится через брюшную

стенку или мочеиспускательный канал (рис. 6-18).

Применение вышеописанной методики простой

реимплантации мочеточника без антирефлюксной

пластики допускается в настоящее время только в

исключительных случаях. Во всех случаях, когда это

возможно, следует имплантировать мочеточник в об-

ласти треугольника мочевого пузыря в комбинации

с антирефлюксной пластикой. Наиболее часто при-

меняются два вида антирефлюксной пластики: плас-

тика по Politano и Lead-better и пластика по Lich и

Oregoire.

Уретерокутанеостомия

Эта операция применяется при карциноме мо-

чевого пузыря и шейки матки в тех случаях, когда

имплантация мочеточников в кишку не может быть

осуществлена. Чаще всего производится односторон-

няя, в редких случаях и двухсторонняя имплантация

мочеточника через кожу.

Рис. 6-19. Уретерокутанеостомия. а.) Конец мочеточника проводится

в линию разреза брюшной раны. б) Мочеточник пришивается швами ад-

вентиции к фасции брюшной стенки или к коже

При этой операции забрюшинно обнажается сред-

няя треть мочеточника; мочеточник пересекается

в самой низкой точке вблизи мочевого пузыря, а за-

тем как можно более длинную его культю подводят к

коже. Из кожной раны отрезок мочеточника должен

выступать на 23 см (рис. 6-19). В просвет мочеточни-

ка вводится пластмассовый катетер (6-8 Ch), который

прикрепляется в низшей точке к концу мочеточника.

Для предотвращения соскальзывания мочеточника на

адвентицию накладываются узловатые швы в четырех

направлениях к фасции брюшной мускулатуры. Мы-

шечная и кожная раны закрываются (см. рис. 6-19).

Для защиты свободного конца мочеточника можно

образовать и небольшой кожный воротник. У одного

конца кожного разреза образуется узкий стебельчатый

прямоугольный кожный лоскут. Этот лоскут кладет-

ся вокруг конца мочеточника, после чего соединяют

встречающиеся края кожи. Когда имеется очень длин-

ный конец мочеточника, то его участок, попадающий на

поверхность кожи, оставляют более длинным. Для него,

образуя более длинный кожный лоскут, изготавливают

защитный кожух. Однако лоскут не должен быть длин-

нее 4 6 см, иначе его конец из-за расстройств кровоснаб-

жения некротизируется. Конец мочеточника прикреп-

ляется узловатыми швами к краю кожного лоскута. Эта

операция облегчается прикреплением клубка.

Анастомозы

между мочеточником и кишкой

Наложение мочеточниково-кишечного анастомо-

за является общепринятым методом при хирургичес-

ком лечении некоторых врожденных аномалий разви-

тия мочевого пузыря (например, экстрофии мочевого

пузыря), а также при лечении сморщенного пузыря и

опухоли мочевого пузыря.

Операция по Cottey

Впервые мочеточник был анастомозирован с кишкой

более ста лет назад. В начале XX столетия Coffey разрабо-

тал метод, получивший широкое распространение. Из-

вестны многочисленные модификации этой операции.

Она производится следующим образом: после сре-

динного разреза в нижней части живота и отведения

ветвей тонкой кишки обнажается сигмо видная кишка.

На заднем листке брюшины, на уровне нижнего отрез-

ка мочеточника, с обеих сторон производится продоль-

ный разрез. Мочеточник отпрепаровывается до пузы-

ря. В непосредственной близости от мочевого пузыря

накладывается лигатура. Мочеточник пересекается,

его конец длиной в 8-10 см смещается в брюшную по-

лость. Разрез на заднем листке брюшины, не суживая

просвета мочеточника, закрывается узловатыми шва-

ми. Затем конец мочеточника вводится в сигмовидную

кишку. Мочеточник подготавливается к введению в

кишку расщеплением его конца приблизительно на

участке в 0,5 см. Этот конец раскрывается наподобие

крыльев, затем через два конца лоскута проводят по