Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНАХ

741

одной нитке. После этого мочеточник примеряют к

сигмовидной кишке и разыскивают подходящее место

для наложения анастомоза. Затем производится снача-

ла продольный разрез серозной оболочки сигмовид-

ной кишки длиной в 1 см, у нижнего конца которого

мышечный слой и слизистая оболочка рассекаются

настолько, чтобы можно было провести мочеточник.

Рис. 6-20. Мочеточниково-кишечный анастомоз. Конец мочеточника

протягивается по методу Coffey в кишечный просвет и фиксируется у

кишечной стенки

Конец мочеточника втягивается в просвет кишки

двумя удерживающими нитками. При помощи эти

проведенных изнутри через кишечную стенку нитей,

затем завязанных снаружи в узел, конец мочеточника

прикрепляется к стенке кишки (рис. 6-20). Фиксиру-

ющие швы должны находиться по крайней мере на

расстоянии 2 см от отверстия кишечной стенки и в

0,5 см друг от друга.

Мочеточник следует провести таким образом,

чтобы по его ходу не было существенного перегиба.

Мочеточник вводят в образованный перед этим мы-

шечный желоб. Серозная оболочка над этим желобом

закрывается узловатыми швами. Таким образом, мо-

четочник проходит внутри кишечной стенки в тунне-

ле длиною 2-3 см, благодаря чему предупреждается

рефлюкс кишечного содержимого. Для предотвра-

щения выскальзывания мочеточника его адвентиция

прикрепляется несколькими швами к серозной обо-

лочке кишки.

Мочеточник противоположной стороны вводит-

ся таким образом, чтобы он был расположен выше

или ниже первого анастомоза и ни в коем случае не

находился на одном уровне с ним. В завершение на

8-10 дней вводится кишечная трубка, чтобы моча

могла свободно оттекать.

Прочие методы Cordonnier пришивал слизистую

мочеточника, к слизистой кишки без формирования

мышечного желоба, вводя мочеточник прямо в киш-

ку. По методу этого автора слизистая оболочка при-

шивается кетгутом; адвентиция мочеточника при-

крепляется отдельными швами к серозной оболочке

кишки (рис. 6 21).

Рис. 6-21. Мочеточниковоки-

шечный анастомоз. Конец моче-

точника по методу Cordonnier

анастомозируется непосредс-

твенно с отверстием, наложен-

ным на сигмовидную кишку

742

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Рис. 6-22. Мочеточниковокишечный анастомоз. По методу Leadbetter

конец мочеточника анастомозируется непосредственно со слизистой обо-

лочкой кишки, причем мочеточник вкладывается в короткий косой канал

серозной оболочки

Leadbettei проводит конец мочеточника прямо к

слизистой оболочке кишки и покрывает анастомоз на

коротком отрезке серозной оболочкой (рис. 6-22).

Лечение повреждений мочеточника

Повреждения мочеточника могут возникать

вследствие операций в малом тазу, трансвезикальных

вмешательств, травм, огнестрельных ран.

Из операций в малом тазу определенное значе-

ние имеют гинекологические вмешательства, ко-

торые проводятся по поводу злокачественной опу-

холи. При этом иногда мочеточник повреждается,

случайно рассекается, перевязывается, суживается

или полностью обнажается. Обычно рассечение мо-

четочника замечается немедленно. Лучше всего, не

теряя времени, наложить анастомоз (см. стр. 744).

Если соединение концов мочеточника наталкивает-

ся на трудности или общее состояние больного не

позволяет наложить анастомоз, остается произвести

нефрэктомию или — при плохом общем состоянии

больного, шоке — в надежде на проведение в более

поздние сроки пластики мочеточника ввести времен-

ный трансренальный дренаж.

В тех случаях, когда мочеточник был только час-

тично вскрыт, его закрывают, как и отверстие пос-

ле уретеротомии. При сильном повреждении может

потребоваться введение мочеточникового катетера.

При перевязке питающих опухоль сосудов в ма-

лом тазу имеется опасность перевязать и мочеточ-

ник. Заметив случайно наложенную лигатуру в про-

цессе вмешательства, нужно ее удалить, дальней-

ших осложнений обычно не бывает. Однако нередко

лигатура на мочеточнике остается незамеченной,

распознается только позже, когда у больного появ-

ляются колики и лихорадка или когда несколько не-

дель спустя возникает мочеточникововлагалищный

свищ. С подобными последствиями приходится

считаться и тогда, когда лигатура охватывает только

часть стенки мочеточника. На месте перевязки об-

разуется некроз, затем мочевой свищ. То же самое

может иметь место и в случае обнажения значи-

тельного участка мочеточника. Моча при этом не-

редко непрерывно вытекает из операционной раны

и из влагалища. Более редко возникает свищ между

мочеточником и прямой кишкой. О попадании лига-

туры на мочеточник указывает и застревание моче-

точникового катетера в нескольких сантиметрах от

мочевого пузыря.

С устранением поздно распознанного поврежде-

ния мочеточника можно не спешить, если воспали-

тельных симптомов, принуждающих к вмешатель-

ству, нет и уже образовался мочевой свищ. Если

воспалительные осложнения не возникли, то можно

примерно в пределах 3 месяцев с момента происшес-

твия попытаться произвести пластику мочеточника

(уретероцистонеостомия, пластика с наложением

лоскута на мочевой пузырь).

Тяжелое повреждение мочеточника может возник-

нуть и при инструментальном вмешательстве, когда

пытаются трансвезикально удалить камень мочеточ-

ника. При удалении камня может повреждаться сли-

зистая оболочка, в худшем случае возникает разрыв,

распространяющийся на всю стенку. Повреждение в

большинстве случаев замечается спустя некоторое

время после его возникновения. При обнаружении

его поврежденный отрезок мочеточника реконструи-

руется, при необходимости нужно провести пласти-

ческую операцию (см. стр. 745).

Изолированные повреждения мочеточника яв-

ляются редкими, чаще они встречаются в связи с

политравмой. При изолированном повреждении

мочеточника желательно в первые 24 часа нало-

жить анастомоз. В более поздние сроки возможна

уже только более значительная пластическая опе-

рация.

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНАХ

743

Надлобковая цистостомия

Цистостомией называется операция, при которой

на мочевой пузырь накладывается постоянное отвер-

стие.

Рис. 6-23. Надлобковая цистостомия. Катетер у вентральной стенки

мочевого пузыря при помощи троакара или через небольшое отверстие

проводится в мочевой пузырь

Надлобковая цистостомия производится для отве-

дения мочи в обход мочеиспускательного канала. Ее

используют прежде всего после повреждения мочеис-

пускательного канала или для лечения аномалий мо-

чеиспускательного канала, а также в том случае, если

имеется препятствие оттоку мочи (аденома предста-

тельной железы, паралич мочевого пузыря, стриктура

мочеиспускательного канала) в мочеиспускательном

канале, которое временно не может быть устранено.

Доступ осуществляется через небольшой срединный

разрез в нижней части живота (см. стр. 319); брюш-

ная полость не вскрывается, брюшина отодвигается с

мочевого пузыря назад. Передняя стенка мочевого пу-

зыря приподнимается двумя пинцетами; между ними

в мочевой пузырь вводится троакар. После удаления

мандрена через троакар в мочевой пузырь вводится ка-

тетер, после чего извлекается тубус троакара. Катетер

может быть введен и непосредственно через неболь-

шое отверстие, образованное между двумя пинцета-

ми. Затем для укрепления отверстия в мочевом пузыре

возле катетера накладывается 1-2 шва (рис. 6-23).

Катетер вводится так, чтобы легко можно было его

менять. Правда, его можно вывести и через рану, но

лучше для этой цели наложить отдельное отверстие.

После закрытия брюшной стенки, если применяется

катетер Foley, то он прикрепляется при помощи швов

к коже. Если цистостомическое отверстие сохраняется

продолжительное время, приходится считаться с вос-

палительными осложнениями и камнеобразованием.

Высокое сечение

Под высоким сечением мочевого пузыря подра-

зумевается вскрытие мочевого пузыря над симфи-

зом в противоположность операции, проводимой со

стороны промежности. Высокое сечение выбира-

ется при операции, протекающей интравезикально.

Основными показаниями к этой операции являются

повреждения мочевого пузыря, удаление камней или

инородных тел из мочевого пузыря, закрытие свища,

экстирпация опухоли мочевого пузыря и трансвези-

кальная резекция предстательной железы.

Повреждения мочевого пузыря

Доступ к мочевому пузырю осуществляется вне-

брюшинно, из срединного разреза в нижней части

живота или разреза Pfannenstiel. Брюшина тупым

Вмешательства

на мочевом пузыре

744

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

путем сдвигается с верхушки мочевого пузыря и от-

тягивается в дорзальном направлении. Если не вид-

но большого повреждения мочевого пузыря, то ас-

систент заполняет пузырь 150 мл физиологического

раствора, чтобы хорошо выделить пузырь от окружа-

ющих тканей. При помощи двух пинцетов или удер-

живающих ниток передняя стенка мочевого пузыря

приподнимается, жидкость вытекает. Между двумя

пинцетами производится продольный разрез, затем

просвет мочевого пузыря расширяется при помощи

крючков (рис. 6-24). Камень мочевого пузыря Камень

мочевого пузыря удаляется щипцами довольно прос-

то, то же самое производят и с инородным телом.

Нужно однако учесть, что препятствие оттоку мочи

играет очень важную роль в возникновении камней

в мочевом пузыре. Поэтому в целях эффективного

устранения причины, ведущей к камнеобразованию,

следует производить диагностические исследования

для обнаружения аденомы предстательной железы

или стриктуры мочеиспускательного канала и т. д.

Доброкачественная опухоль

мочевого пузыря

Доброкачественная опухоль мочевого пузыря (на-

пример, папиллома) удаляется через разрез при помо-

щи папилломных щипцов. Этими щипцами опухоль от-

тягивается от стенки, к которой она прикреплена. При

этом приподнимается и соединенная с ножкой слизис-

тая оболочка стенки мочевого пузыря. На расстоянии

примерно 0,5-1 см от ножки на слизистой оболочке про-

водится ножницами или диатермическим скальпелем

круговой разрез. Затем опухоль отделяется от своего

основания и удаляется. Дефект слизистой оболочки за-

крывается атравматическими узловатыми швами. Этот

метод применяется, если опухоль расположена на боко-

вой или на задней стенке или же на верхушке пузыря.

Если папиллома расположена непосредственно

возле места впадения мочеточника, перед проведени-

ем эксцизии в мочеточник вводится мочеточниковый

катетер. Таким образом внутрипузырный отрезок

мочеточника можно резецировать, не нанося значи-

тельных повреждений, и реконструировать на моче-

точниковом катетере. Иногда хирург бывает вынуж-

ден пересадить мочеточник в другое место пузыря.

В этом случае пытаются пересадить мочеточник, по

возможности, возле треугольника при помощи анти-

рефлюксной пластики.

Камень у устья мочеточника

Камень мочеточника, расположенный внутри

-стеночно или под слизистой, удаляется высоким се-

чением только в редких случаях, если нет надежды

на спонтанное его отхождение и если трансуретраль-

ное рассечение устья неосуществимо. В раскрытом

мочевом пузыре у сильно выпячивающегося места

впадения мочеточника производится продольный

разрез, после чего извлекается камень. Рассеченная

слизистая оболочка реконструируется узловатыми

швами, чтобы после удаления камня не возник пу-

зырный мочеточниковый рефлюкс.

Уретероцеле

Для устранения значительной (величиной с че-

решню или с орех) грыжи мочеточника показано

проведение высокого сечения. В грыже мочеточника

нередко находится камень. Устье мочеточника при

этом заболевании обычно имеет врожденное суже-

ние, и над ним внутрипузырный отрезок мочеточника

в большей или меньшей мере расширен. Иногда это

расширение столь значительно, что почти заполняет

просвет мочевого пузыря. Грыжа всегда представля-

ет значительное препятствие оттоку мочи.

Лечение заключается в том, что вся передняя

стенка выпячивающейся грыжи мочеточника резеци-

руется ножницами, вблизи стенки мочевого пузыря

оставляются воротникообразные валики.

Рис. 6-24. Высокое сечение. Вентральная стенка мочевого пузыря

приподнимается двумя пинцетами, проводится срединный продольный

разрез

Над пластмассовым катетером толщиной в 6 Ch,

вводимым в мочеточник, края оставленной слизистой

оболочки соединяются друг с другом при помощи уз-

ловатых швов. Этим вмешательством опять восста-

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНАХ

745

навливается нормальное состояние внутрипузырного

отрезка мочеточника, одновременно исключается и

возможность рефлюкса.

Рекомендуется избегать сложного пластическо-

го вмешательства, потому что такое вмешательство

может только ухудшить взаимоотношения в области

устья мочеточника.

Удаление дивертикула

мочевого пузыря

Следует производить оперативное вмешательство

при дивертикуле мочевого пузыря, если он содержит

очень большой камень, вызывает рецидивирующую

инфекцию или же если намечается трансвезикальное

лечение аденомы предстательной железы или стрик-

туры мочеиспускательного канала.

При этой операции брюшная стенка открывается

срединным разрезом в нижней части живота или раз-

резом Pfannenstiel. Пузырь выделяется со стороны

дивертикула. Операция может проводиться внутри-

или внепузырно. Если одновременно намечается так-

же и лечение другого заболевания мочевого пузыря,

то нужно применять внутрипузырный доступ.

Внутрипузырный доступ

После вскрытия мочевого пузыря следует найти

отверстие дивертикула и отслаивать на введенном в

его полость пальце или инструменте от окружающих

тканей. Стенка мочевого пузыря освобождается от

брюшины и от граничащей с пузырем жировой тка-

ни и осторожно выделяется до верхнего края дивер-

тикула. Когда доходят до этого края и прощупывают

введенный в дивертикул инструмент или палец, то

обходят дивертикул ножницами, отделяя его от ок-

ружающих тканей. Нужно считаться с тем, что ди-

вертикул в результате воспалений местами сильно

сращен. Резекция дивертикула производится при

этом так, что мешок дивертикула выворачивается в

просвет мочевого пузыря, а отверстие циркулярно

обрезается. После удаления дивертикула отверстие

закрывается со стороны просвета мочевого пузыря.

Можно закончить вмешательство и так, как при вне-

пузырном доступе.

Внепузырный доступ

Внепузырно доступ к дивертикулу осуществля-

ется без вскрытия мочевого пузыря. Этот метод по-

казан прежде всего в том случае, если препятствие

оттоку мочи уже до того было устранено (например,

резекция предстательной железы). Пузырь вскры-

вается после внепузырной дивертикулэктомии при

показаниях к другой операции. При удалении ди-

вертикула мочевой пузырь наполняется для того,

чтобы его контуры и контуры дивертикула лучше

очерчивались.

Рис. 6-25. Внепузырная дивертикулэктомия. Шейка дивертикула отжи-

мается инструментом. Вслед за этим удаляется мешок дивертикула

Затем брюшина и соседняя жировая ткань отодви-

гаются до боковой стенки мочевого пузыря, в резуль-

тате чего обеспечивается доступ к дивертикулу. Пос-

ле этого содержимому мочевого пузыря дают стечь,

захватывают дивертикул зажимом, приподнимают его

для того, чтобы можно было его циркулярно отпрепа-

рировать. Стенка дивертикула по сравнению со стен-

кой мочевого пузыря очень тонкая и легко разрывает-

ся, поэтому нужно быть достаточно осторожным.

Имеется возможность повреждения мочеточника,

если отверстие дивертикула расположено близко к

месту впадения мочеточника и если дивертикул рас-

положен по ходу мочеточника.

Дивертикул обычно соединяется с мочевым пу-

зырем короткой шейкой, поэтому легче всего подхо-

дить к мочевому пузырю вдоль шейки дивертикула.

Приблизительно на расстоянии в 0,5 см от стенки

мочевого пузыря шейка дивертикула перевязывается

и пересекается над зажимом, дивертикул удаляется.

Над зажимом оставляют кайму в несколько милли-

метров для наложения непрерывного шва. После

этого зажим удаляется, и культя погружается кисет-

ным швом (рас. 6-25), над этим швом накладывается

следующий ряд швов. Если при контрольном запол-

746

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

нении мочевого пузыря просачивания нет, то после

введения дренажа брюшная стенка закрывается. Эти

методы могут быть комбинированы в зависимости от

того, какой из них более показан.

Резекция стенки мочевого пузыря

(частичная цистэктомия)

Обычная резекция мочевого пузыря служит для

удаления злокачественных опухолей. Если опухоль

имеет лишь небольшое распространение, не метаста-

зирует и локализует на задней или на боковой стен-

ке мочевого пузыря, достаточно частичное удаление

стенки пузыря. Кроме того, частичная цистэктомия

применяется при значительной атонии мочевого пу-

зыря и при его язвах. При оценке характера опухоли

мочевого пузыря большую помощь оказывает харак-

теристика окружающих его тканей. Если вокруг опу-

холи не виден отек и если отек не инфильтрировал

мускулатуру, то распространенной резекции не тре-

буется. Если же опухоль окружена отеком, мускула-

тура пузыря инфильтрована, но опухоль не вышла за

ее пределы, показано проведение более распростра-

ненной резекции. Наличие отека указывает на нару-

шение оттока лимфы в окружении опухоли.

Доступ к мочевому пузырю осуществляется вне-

брюшинно через срединный разрез нижней части

живота или из разреза по Pfannenstiel. Брюшина от-

деляется соответственно локализации опухоли, моче-

вой пузырь выделяется из окружающих его тканей и

вскрывается вблизи опухоли небольшим продольным

разрезом. Идя от этого отверстия, ножницами резе-

цируют опухоль, жертвуя при этом каймой здоровой

слизистой оболочки шириной в 1 см.

Операция при опухолях задней и боковой стенок

не представляет трудностей, при этих вмешатель-

ствах приходится в основном только останавливать

кровотечение из стенки пузыря небольшим обкалы-

ванием. После резекции отверстие на мочевом пузы-

ре закрывается, по возможности, парамукозными кет-

гутовыми узловатыми швами. Над этим рядом швов

на адвентицию накладывается еще один ряд швов.

При операциях по поводу язвы мочевого пузыря

принцип оперативного вмешательства подобен опи-

санному в предыдущем разделе.

Для лечения значительной атонии мочевого пузыря

удаляется верхушка пузыря. Между двумя пинцетами

на передней стенке мочевого пузыря проводится разрез

в боковую сторону, затем через заднюю стенку к проти-

воположной боковой стенке, после чего возвращаются

к исходной части разреза. В результате этой резекции

удаляется участок пузыря, напоминающий по форме

тюбетейку. Края раны соединяются в продольном на-

правлении парамукозными кетгутовыми узловатыми

швами. Вторым рядом швов, накладываемых на адвен-

тицию, усиливается линия швов раны (рис. 6-26). Если

опухоль злокачественная, расположена в области впа-

дения мочеточника и, возможно, распросраняется и на

треугольник, то для предупреждения рецидивов нужно

удалить, по крайней мере, половину мочевого пузыря.

Рис. 6-26. Резекция стенки мочевого пузыря. Исходя от вентральной

стенки мочевого пузыря, купол шапкообразно обрезают и удаляют (а),

края раны соединяются узловатыми швами (б)

Мочевой пузырь выделяется на данной стороне

до мочеточника и даже за его пределами и изоли-

руется от своего окружения. Мочеточник перевя-

зывается вблизи пузыря. Над местом перевязки он

пере секается, и его свободный конец мобилизуется

на протяжении 5-6 см. При помощи сагиттального

разреза через середину мочевого пузыря последний

разделяется пополам.

Рис. 6-27. Пункция мочевого пузыря. При помощи длинной иглы по

средней линии над симфизом проводится перпендикулярный прокол мо-

чевого пузыря

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНАХ

747

Накладывается лигатура на нижнюю артерию мо-

чевого пузыря, и опухолевая половина пузыря полно-

стью удаляется. Нужно следить за тем, чтобы оста-

валась такая часть треугольника, которой достаточно

для предотвращения попадания в шов интактного

окончания мочеточника после зашивания здоровой

половины пузыря. Направленный в сторону шейки

мочевого пузыря разрез должен, по мере возможнос-

ти, затрагивать только его краниальную часть и не

проходить так глубоко, чтобы повредить наружную

запирательную мышцу.

После экстирпации опухолевой половины мочево-

го пузыря производится реимплантация перерезан-

ного перед этим мочеточника в здоровую половину

пузыря (см. стр. 745).

В оставшуюся половину мочевого пузыря вводят

катетер, который выводится через мочеиспускатель-

ный канал наружу. Края мочевого пузыря соединяют-

ся парамукозными кетгутовыми узловатыми швами.

Для укрепления швов накладывается еще второй, ох-

ватывающий адвентицию, ряд узловатых швов.

Пункция мочевого пузыря

Пункция наполненного мочевого пузыря необ-

ходима в том случае, если больной не может само-

стоятельно мочиться и если моча не может быть

отведена через мочеиспускательный канал. Пункция

показана чаще всего по поводу стриктуры мочеис-

пускательного канала, реже — по поводу его пов-

реждения или доброкачественной или злокачествен-

ной опухоли шейки мочевого пузыря.

Для пункции применяется канюля длиной в 12 14

см. После обработки кожи над симфизом перпенди-

кулярно по средней линии в мочевой пузырь вводит-

ся игла (рис. 6-27).

Не следует опасаться повреждения брюшины, так

как в результате значительного наполнения пузыря

брюшина находится выше. Содержимое пузыря вы-

пускается не сразу, а фракциями, иначе из-за резкого

понижения давления иногда начинается кровотече-

ние из сосудов слизистой оболочки мочевого пузыря

(ex vacuo).

Лечение повреждений

мочевого пузыря

Повреждения мочевого пузыря встречаются

чаще всего при переломах костей таза. Более ред-

ко эти повреждения вызываются инструмен тальным

вмешательством, огнестрельным ранением или про-

колом и обычно сопряжены с повреждением других

органов.

При полном повреждении мочевого пузыря, — т.

е. если имеется разрыв передней или боковой стенки,

— наступает внебрюшинная инфильтрация мочой,

при разрыве задней стенки моча попадает в брюш-

ную полость. Возникновение гематурии вызывает

уже подозрение на разрыв мочевого пузыря. Диа-

гностика осуществляется с помощью цистографии.

Рис. 6-28. Вмешательство при повреждениях мочевого пузыря. Через

мочеиспускательный канал проводится катетер; при множественных пов-

реждениях, в мочевой пузырь вводится катетер и через брюшную стенку

Детали повреждения часто могут быть выяснены

только при операции, для которой выбирается сре-

динный разрез в нижней части живота. Для исклю-

чения внутрибрюшинного кровотечения приходится

вскрывать брюшину. Если не поврежден брюшной

орган, можно сразу же закрыть брюшину. После того,

как брюшина оттягивается в дорзальном направле-

нии, появляется кроваво инфильтрированная около-

пузырная жировая ткань, возможно, также кровь или

моча.

Пузырь заполняют стерильной жидкостью, чтобы

легче установить место его повреждения. Если это

повреждение находится на передней стенке, то через

разрыв пузыря осматривается и внутренняя его часть.

В случае повреждения боковой стенки или дна для

установления размера разрыва приходится вскрывать

переднюю стенку. Мочевой пузырь затем отделяется

снаружи у места повреждения, и разрыв закрывается

единичными узловатыми швами в два ряда. Мочевой

пузырь закрывается над трансуретрально введенным

катетером Foley. При множественном повреждении

нужно дополнительно вводить надлобковый катетер

(рис. 6-28). Область раны дренируется.

748

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Меатотомия

Это вмешательство служит для расширения на-

ружного отверстия мочеиспускательного канала,

если оно — врожденно или в результате воспале-

ний -слишком узкое. При помощи этой операции

облегчается мочеиспускание и создается возмож-

ность введения инструментов через мочеиспус-

кательный канал. Операция производится под

местной анестезией или под кратковременным

наркозом. Наружные края мочеиспускательного

отверстия разводятся тонкими зажимами и внизу

разрезаются ножницами на протяжении 3-4 мм.

Так как возможно сильное кровотечение из краев

раны, они зашиваются с обеих сторон узловатыми

швами (рис. 6-29).

Уретротомия

Уретротомия может быть произведена соответс-

твующим инструментом со стороны просвета моче-

испускательного канала (внутренняя уретротомия)

или же через кожу (наружная уретротомия).

Рис. 6-29. Меатотомия. Края наружного отверстия мочеиспускательно-

го канала оттягиваются зажимами, отверстие разрезается ножницами

Это вмешательство производится в редких слу-

чаях при повреждениях мочеиспускательного ка-

нала, в большинстве же случаев для удаления из

мочеиспускательного канала камней или инород-

ных тел. Расположенный у выхода камень удаля-

ется через отверстие мочеиспускательного канала,

в то время как камень, расположенный в задней

части мочеиспускательного канала, сначала про-

талкивается в мочевой пузырь и позже удаляется

оттуда.

Для этого вмешательства больной укладывает-

ся в положение для камнесечения. Зонд вводится в

мочеиспускательный канал до уровня инородного

тела или камня. При удалений камня обнажение про-

водится в большинстве случаев в среднем отрезке

переднего отдела мочеиспускательного канала или

же перинеально. После разрезания кожи на нижней

поверхности полового члена перед нами открывается

мочеиспускательный канал, нужно при этом продви-

гаться в сторону пещеристого тела мочеиспускатель-

ного канала.

При перинеальном доступе кожа разрезается

поперечно. Мочеиспускательный канал здесь ок-

ружен толстой жировой тканью и мышцами. Пе-

ресекается поверхностная фасция, мускула тура

раздвигается тупым путем и удерживается при по-

мощи крючка. Над камнем проводится продольный

разрез стенки мочеиспускательного канала, камень

извлекается, и отверстие закрывается тонкими уз-

ловатыми швами.

Уретростомия

Уретростомия производится не часто, например,

при протяженной стриктуре передней части мо-

чеиспускательного канала. При этом нужно поза-

ботиться об оттоке мочи, обойдя место сужения. Из

промежностного разреза мочеиспускательный канал

открывается над местом сужения. Затем в мочевой

пузырь вводится катетер Tiemann. Возле катетера

мочеиспускательный канал и рана промежности за-

крываются. Кате тер фиксируется отдельным швом к

коже. Катетер оставляют до устранения стриктуры

мочеиспускательного канала, которое обеспечивает-

ся пластикой последнего.

Вмешательства

на мочеиспускательном канале

и на половом члене

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНАХ

749

Операция при стриктуре

мочеиспускательного канала

Локализация стриктуры мочеиспускательного ка-

нала проводится с помощью катетеризации и урет-

рографии. Точная длина стриктуры может быть уста-

новлена ретроградной уретрографией и одновремен-

ной микционной цистоуретрографией.

Стриктура переднего отрезка

мочеиспускательного канала

На переднем отрезке мочеиспускательного канала

производится двухмоментная операция. По методу

Johanson кожа, подкожная соединительная ткань, фас-

ция и стенка мочеиспускательного канала рассекают-

ся на всем протяжении сужения. Разрез продолжают

на каждой стороне на 0,5 см за пределы стриктуры.

После рассечения стенозированного участка, края

мочеиспускательного канала пришиваются к коже

хром-кетгутовыми швами (рис. 6 -30). Мочеиспуска-

тельный канал оставляется открытым на протяжении

6-8 недель до прекращения воспалительных явлений

в окружающих тканях. Одновременно накладывается

надлобковая цистостомия для отведения мочи.

На втором этапе операции корригируется дефект по

Browns (см. стр. 756). Возле дефекта мочеиспускатель-

ного канала проводятся два параллельных разреза, кото-

рые соединяют между собой, обходя проксимальный и

дистальный концы дефекта. Латерально и кпереди кожа

широко отпрепаровывается от своего основания; затем

края кожи соединяются над отверстием мочеиспуска-

тельного канала узловатыми швами. Перед этим можно

при помощи ниток, проводимых через бусинку или че-

рез кусок пластмассовой трубочки еще на 1 см от краев

кожи накладывать разгружающие швы (рис. 6-31).

Стриктура задней части

мочеиспускательного канала

В тех случаях, когда стриктура заднего отрезка мо-

чеиспускательного канала имеет значительную про-

тяженность, сверху, через одновременно наложенное

надлобковое цистостомическое отверстие в заднюю

часть мочеиспускательного канала вводится снабжен-

ный ушком зонд. При промежностном доступе стено-

зированный участок мочеиспускательного канала рас-

секается в продольном направлении. К появившемуся

в отверстии зонду с петлей на конце привязывается ка-

тетер, который протягивается в мочевой пузырь. При-

шитая к концу катетера крепкая нитка проводится че-

рез мочевой пузырь вдоль брюшной стенки наружу для

того, чтобы обеспечить в дальнейшем смену катетера.

Рис. 6-30. Операция при стриктуре мочеиспускательного канала, 1.

Стриктура продольно рассекается по Johansson, край сшивается

Рис. 6-31. Операция при стриктуре мочеиспускательного канала, II. За-

мещение стенки мочеиспускательного канала проводится по Browne над

стриктурой окружающей ее кожей и подкожной соединительной тканью

Мочевой пузырь между ниткой и катетером

Реггера закрывается однослойным швом. Разрез

мочеиспускательного канала и кожа промежности

над введенным катетером зашиваются узловатыми

швами.

Кольцевидный стеноз В тех случаях, когда сте-

ноз мочеиспускательного канала короткий и кольце-

видный, резецируется только сегмент мочеиспуска-

тельного канала. Такого рода стриктура, как прави-

ло, находится в промежностном участке наружного

мочеиспускательного канала. Доступ осуществля-

ется через поперечный разрез позади мошонки. Су-

женный отрезок мочеиспускательного канала осто-

рожно отпрепаровывается. Затем толстая фиксирую-

щая нитка проводится вокруг мочеиспускательного

канала, и последний приподнимается на этой нитке.

Мочеиспускательный канал у проксимального кон-

ца стриктуры пересекается в поперечном направле-

нии и в конце проксимальной культи захватывается

малыми зажимами. Резекция мочеиспускательного

канала заканчивается поперечным сечением у дис-

тального конца места сужения. Дистальную куль-

750

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

тю мочеиспускательного канала также захватывают

тонкими зажимами и накладывают у ее края тонкие

атравматические швы. Нитки затем проводятся и че-

рез конец проксимальной культи, и края мочеиспус-

кательного канала соединяются над катетером. Так

как нужно рассчитывать на то, что находящийся в

мочеиспускательном канале катетер может закупо-

риться, дополнительным наложением надлобковой

цистостомии обеспечивают отведение мочи из пузы-

ря (см. стр. 749).

Лечение гипоспадии по Browne

Гипоспадия является наиболее часто встречаю-

щейся врожденной аномалией развития мочеиспус-

кательного канала и означает, что мочеиспускатель-

ный канал заканчивается у основания полового члена

на мошонке или в промежности. Эти случаи лучше

всего оперировать у больного ребенка до шестилет-

него возраста.

Грубый соединительнотканный ствол канатика

между головкой полового члена и местом выхода мо-

чеиспускательного канала вызывает искривление по-

лового члена. Кожа разрезается в продольном направ-

лении от венечной борозды до наружного отверстия

мочеиспускательного канала, и находящаяся под ним

струна удаляется. При этом отверстие мочеиспуска-

тельного канала отдаляется от головки полового чле-

на, половой член выпрямляется. Во время пластики

мочеиспускательного канала моча отводится при по-

мощи надлобковой цистостомы.

Через 6 месяцев после выпрямления полового чле-

на производится операция по Browne. При этом вме-

шательстве разрез производится от венечной борозды

по направлению к отверстию мочеиспускательного

канала, проходящего в 0,6-0,8 см от средней линии.

Разрез ведут в обход отверстия мочеиспускательного

канала, на противоположной стороне он возвращает-

ся параллельно начальному отрезку венечной бороз-

ды (рис. 6-32, а).

На нижней стороне полового члена остается

полоса кожи шириной в 1,2-1,6 см. Венечная бо-

розда циркулярно разрезается, кожа мобилизуется

до корня полового члена, а также вокруг дисто-

пического отверстия мочеиспускательного кана-

ла. Нижняя часть полового члена формируется

соответственно новому месту выхода мочеиспус-

кательного канала. В этом месте пришиваются пе-

редние края отпрепарирован ных кожных концов

(рис. 6-32, б). Швы накладываются на венечную

борозду таким образом, что для образования стен-

ки мочеиспускательного канала сохраняется кай-

ма кожного лоскута шириной приблизительно 0,5

см. На обеих сторонах кожного лоскута, прибли-

зительно на расстоянии 1 см от края накладыва-

ются без натяжения швы, которые завязываются

над пластмассовой трубкой (рис. 6-32, в).

Рис. 6-32. Операция при гипоспадии. а) По методу Browne проводится

разрез, обходящий наружное отверстие мочеиспускательного канала, б)

Исходя с нижней поверхности полового члена, кожу отпрепаровывают в

сторону, так же поступают и на дорзальной поверхности, в) Медиальные

края кожного лоскута, образованного на боковой и на тыльной сторонах

полового члена, соединяются узловатыми швами и ненатягивающимися

разгружающими швами

Рис. 6-33. Операция при эписпадии. а) На дорзальной стороне полово-

го члена проводится параллельный кожный разрез, обходящий первона-

чальное отверстие мочеиспускательного канала, б) Кожа отделяется, в) из

нее формируется новый мочеиспускательный канал

Кожа в венечной борозде зашивается теперь в но-

вом, измененном положении. Края кожного лос кута

соединяют узловатыми швами, начиная снизу (у

места выхода мочеиспускательного канала) и закан-

чивая их в середине разреза, у нижнего края головки

полового члена. Дальнейшими швами прикрепляют

нижний край кожного лоскута к нижнему краю голо-

вки полового члена. Из перемещенной части отпре-

парированного кожного лоскута может просачивать-

ся значительное количество крови, поэтому с обеих

сторон под кожу вводятся дренажи (см. рис. 6-32).