Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНАХ

751

Лечение эписпадии

Эписпадия — врожденная аномалия развития,

при которой отсутствует передняя стенка мочеис-

пускательного канала, его задняя стенка лежит на

дорзальной стороне полового члена. Часто эпис-

падия сопряжена с эктопией мочевого пузыря.

Если эта патология встречается изолированно, то

можно произвести пластическую коррекцию. Как

и при гипоспадии, выделяется задняя стенка мо-

чеиспускательного канала. Разрез начинают у ве-

нечной борозды, проводят параллельно к средней

линии, обходят дистопическое выводное отверстие

и возвращаются за средней линией к исходной точ-

ке или на расстоянии 0,5 см от нее — к венечной

борозде.

У нижнего конца разреза выделяется головка

полового члена, разрез заканчивается циркулярно

в венечной борозде. Исходя от линии разреза, кожу

полового члена широко отпрепаровывают-для по-

лучения достаточно большого лоскута. В края со-

храненной дорзальной стенки полового члена на-

кладывается шов, захватывающий и соответству-

ющую часть противоположной стороны, и заднюю

стенку мочеиспускательного канала. Затягивают

швы над пластмассовой трубкой. Швы должны

доходить до головки полового члена. Затем над

мочеиспускательным каналом накладывается ряд

узловатых швов, охватывающих рыхлую соедини-

тельную ткань. Наконец кожа соединяется не стя-

нутыми туго разгружающими, а затем и узловаты-

ми швами. Кожа венечной борозды соединяется с

кожей головки полового члена (рис. 6 -33).

Ампутация полового члена

Карцинома или гангрена полового члена могут

явиться причиной его ампутации. Половой член яв-

ляется органом с чрезвычайно обильным кровоснаб-

жением. Поэтому нужно перед началом операции

остановить приток крови. Для этой цели вокруг кор-

ня полового члена накладывается резиновая трубка

(жгут), и сосуды полового члена пережимаются. В

пределах здоровой ткани производится круговой

разрез кожи, пещеристое тело мочеиспускательного

канала и мочеиспускательный канал на этом этапе

еще не пересекаются. Мочеиспускательный канал

обособленно отпрепа ровывается и пересекается на

0,5 см ниже плоскости ампутации. Этот выступаю-

щий на 0,5 см конец кожи используется затем для

того, чтобы мочеиспускательный канал легко при-

шить к краям кожи.

Перед пересечением пещеристого тела полового

члена перевязываются его тыльная артерия и вена.

Все же из раны еще может быть сильное паренхи-

матозное кровотечение, которое можно остановить

накладыванием швов через оболочку и перегород-

ку полового члена.

Рис. 6-34. Ампутация полового члена, а) Кровотечение останавлива-

ют швами, проведенными через белочную оболочку и перегородку, б—в)

Оставляется столько кожи, сколько нужно, чтобы без натяжения покрыть

культю полового члена

Края мочеиспускательного канала вшиваются

в кожу, остающаяся рана закрывается узловатыми

швами (рис. 6-34). Затем в мочеиспускательный ка-

нал вводится катетер. В случае распространенной

карциномы проводится тотальная эмаскуляция с

экстирпацией паховых лимфатических узлов. При

этом мочеиспускательный канал импланти руется в

кожу промежности.

Операции при фимозе (пластика)

Для устранения фимоза лучше всего пригод-

на пластика по Schloffer. На растянутой крайней

плоти сначала косо рассекается наружный листок,

затем в противоположном направлении, тоже косо

— внутренний листок. Эти два разреза образуют

между собой угол приблизительно в 90. В конце-

вые точки линий разреза накладываются швы, тем

самым рана растягивается, два листка отделяются

друг от друга легким препарированием, и затем

наружный и внутренний листки соединяются кет-

гутовыми единичными узловатыми швами (рис.

6-35). Крайняя плоть при этом становится короче,

но зато шире.

752

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Рис. 6-35. Пластика по Schloffer при фимозе. На растянутую кожу

крайней плоти снаружи (а) и изнутри (б) накладывают по одному косому

разрезу в противоположном направлении (в)

Рис. 6-36. Обрезание крайней плоти, а) Дорзальная поверхность рас-

щепляется, отрезается круглый кожный лоскут, 6) края сшиваются узло-

ватыми швами

Рис. 6-37. Дорзальный разрез. Проводится продольный разрез дор-

зальной поверхности крайней плоти (а, 6), направление шва (в)

Обрезание

Наиболее простой метод лечения фимоза заклю-

чается в том, что узкий конец крайней плоти при-

поднимается тонкими зажимами и затем отрезает-

ся ножницами. Метод можно дополнить тем, что

рассекается дорзальная сторона крайней плоти и

исходя из самой нижней точки иссекается круглый

лоскут крайней плоти. Два листка крайней плоти

соединяются узловатыми швами (рис. 6-36). Если

в результате рецидивирующих воспалений крайняя

плоть стала неэластичной, ее полностью оттягивают

и позади венечной борозды накладывают круговой

разрез. Удаляются внутренний и наружный листки

в форме воротника. Возникший дефект покрывают,

оттягивая вперед кожу и соединяя края раны оди-

ночными швами.

Если не удается проведение репозиции при пара-

фимозе, требуется проведение дорзальной ин-цизии

(рас. 6-37).

Лечение приапизма

В возникновении приапизма участвуют только

пещеристые тела полового члена, в то время как

пещеристое тело мочеиспускательного канала и го-

ловка полового члена дряблые. В результате посто-

янной эрекции на половом члене могут возникнуть

некрозы.

Вмешательство начинают с удаления крови из на-

полненных пещеристых тел полового члена путем

пунктирования обоих пещеристых тел толстой ка-

нюлей. Иногда это приходится повторять несколько

раз. Если прекратить эрекцию при помощи пункции

не удается, приходится удалять застоявшуюся кровь

через промежность. Кожа над пещеристыми телами

надрезается в поперечном направлении, а затем рас-

щепляется и фасция. При этом вытекает большое ко-

личество блестящей крови. Вмешательство следует

ограничить как можно меньшей областью, хотя и в

этом случае имеется опасность потери способности

к эрекции.

В последнее время пытаются предупредить

тромбирование пещеристых тел местной гепарини-

зацией, дачей тромбокиназы и управляемым пони-

жением кровяного давления под наркозом. Успеш-

ное лечение возможно, однако, только в пределах

первых суток.

Qrayhack для лечения приапизма накладывал

анастомоз между пещеристыми телами полового

члена и большой подкожной (скрытой) веной. Лате-

ральнее места перехода полового члена в мошонку,

над ножкой пещеристого тела он накладывал неболь-

шой продольный разрез, дохо дящий до фасции. За-

тем освобождал большую подкожную вену на необ-

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНАХ

753

ходимом протяжении, образуя подкожный туннель,

идущий от подкожной вены до малого, нанесенного

перед этим продольного разреза.

Рве. 6-38. Операционный метод при приапизме. Большая скрытая вена

отпрепаровывается на нужном протяжении, чтобы она могла быть анас-

томозирована в образованном под кожей туннеле с пещеристым телом

Подкожная вена у нижнего конца ее обнажен-

ного участка пересекалась и на дистальную куль-

тю накладывалась лигатура. Проксимальная часть

вены при помощи нитки протягивалась через тун-

нель к пещеристым телам полового члена. Большая

подкожная вена анастомозировалась с пещерис-

тыми телами атравматичными узловатыми швами

(рис. 6- 38).

Лечение повреждений

мочеиспускательного канала

Повреждение задней части мочеиспускательного

канала чаще всего встречается в связи с переломами

костей таза. Разрыв может быть неполный, если пов-

реждена только часть мочеиспускательного канала,

или же полный — когда мочеиспускательный канал

полностью оторван от мочевого пузыря. В некоторых

случаях еще возможно катетеризировать мочевой пу-

зырь через поврежденное место мочеиспускательного

канала. В таких случаях можно иногда введенным в

мочевой пузырь (через поврежденный канал) катетер

Foley адаптировать разорвавшиеся концы мочеиспус-

кательного канала и достичь заживления. Если же это

не удается, то над концом введенного в мочеиспус-

кательный канал зонда наносят поперечный разрез в

промежности. Анатомические образования промеж-

ности в большинстве случаев не могут быть четко

отдиффе ренцированы, так как в результате травмы

они деформируются и инфильтрируются кровью.

При помощи введенного зонда можно установить

место повреждения мочеиспускательного канала.

Для обнаружения проксимальной культи приходится

вскрывать мочевой пузырь. Продвигая зонд от пузыря

в дистальном направлении, можно пройти в мочеис-

пускательный канал. Когда обнаруживается отверстие

проксимальной культи в ране промежности, зонд, вве-

денный в мочеиспускательный канал, заменяется кате-

тером Foley, и катетер протягивается после его фикса-

ции к проксимально введенному в пузырь зонду. Разрез

пузыря зашивают возле второго катетера Foley, введен-

ного над лобком. Затем в ране промежности две куль-

ти мочеиспускательного канала соединяются тонкими

нитками над катетером. Над этим рядом швов наклады-

вается еще один подкожный ряд швов. Кожа закрыва-

ется после введения дренажа узловатыми швами.

754

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Простатэктомия — не экстирпация вещества пред-

стательной железы, а только удаление гипертрофиро-

ванных периуретральных желез (аденомы, фибромы)

с сохранением собственной, атрофической ткани

предстательной железы. Поэтому лучше говорить об

аденомэктомии в отличие от тотальной простатэкто-

мии при карциноме предстательной железы.

Т.н. гипертрофия предстательной железы наступа-

ет в возрасте старше 50 лет, больной поступает для

урологического лечения. Показанием для этого явля-

ется такая степень гипертрофии, когда она вызывает

жалобы при мочеиспускании. Иногда и небольшая

аденома сравнительно рано причиняет жалобы, если

она расположена внутрипузырно. Операция требу-

ется, как только наступает задержка мочи. Нужно

учесть, что ранняя операция обещает больший успех,

чем вмешательство в более поздние сроки. В отноше-

нии возраста для операции нет границы. В настоящее

время операцию производят и в случае заболеваний

системы кровообращения. Опыт показывает, что

трудно бороться с заболеваниями, сопутствующими

гипертрофии простаты (например, цистит, пиело-

нефрит), пока продолжает существовать вызванное

гипертрофией предстательной железы препятствие

оттоку мочи.

Здесь описываются те методы аденэктомии, кото-

рые могут быть применены и в хирургических отде-

лениях общего профиля. Трансуретральная ререзек-

ция и методы криохирургии не рассматриваются.

Аденомэктомия (т.н. простатэктомия)

Надлобковая трансвезикальная

аденомэктомия (по Fuller и Freyer)

После введения в мочевой пузырь катетера

Tiemann толщиной в 18-22СБ пузырь прополаскива-

ется дочиста и заполняется 150 мл стериль ного фи-

зиологического раствора. Затем внебрюшинным раз-

резом над симфизом обнажается мочевой пузырь (см.

стр. 319), перивезикальная соединительная и жиро-

вая ткань отодвигаются кзади от пузыря. По возмож-

ности, при этом щадят пузырное пространство. Затем

двумя пинцетами приподнимается передняя стенка

мочевого пузыря. Она вскрывается в продольном

направлении между двумя инструментами. Разрез

должен быть достаточно длинным, потому что края

короткого разреза после введения крючков травми-

руются и разрываются. При разведенной операцион-

ной ране мочевого пузыря ясно видно, что слизистая

оболочка вокруг внутреннего отверстия мочеиспус-

кательного канала выпячивается. Это место напоми-

нает влагалищную часть шейки матки, цвет которой

обычно синеватый, потому что под ней находится

легко кровоточащее венозное сплетение.

Ассистент приподнимает аденому со стороны пря-

мой кишки, чтобы было удобнее взять ее в руки. Не-

которые хирурги любят сами одной рукой со стороны

прямой кишки поддержать аденому при ее удалении.

Катетер протягивается в мочевой пузырь, слизистая

оболочка вокруг внутреннего отверстия мочеиспуска-

тельного канала круговым разрезом рассекается скаль-

пелем. Слизистая оболочка и находящиеся под ней слои

должны разрезаться настолько глубоко, чтобы через кап-

сулу железы (первоначальную предстательную железу)

попасть к поверхности аденомы. Затем в операционное

отверстие вводят диссектор, и, проникая в пространство

между капсулой железы и аденомой, проводят круговое

отделение аденомы от капсулы. Если это осуществля-

ется легко, то хирург находится в правильном слое.

После этого полное вылущивание аденомы продолжают

пальцем (в большинстве случаев указательным паль-

цем левой руки (рис. 6-39). Это удается без трудностей,

в крайнем случае наталкиваются на сопротивление при

отрыве аденомы от мочеиспускательного канала. Дело

в том, что вместе с аденомой удаляется предстательная

часть мочеиспускательного канала.

Вылущивающий аденому палец все время прово-

дят близко к аденоме, чтобы излишне не повредить

капсулу железы.

Вмешательства

на предстательной железе

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНАХ

755

Ряс. 6-39. Надлобковая трансвезикальная аденомэктомия (Fuller и

Freyer). Слизистая оболочка перерезается вокруг внутреннего отверстия

мочеиспускательного канала, аденома вьшущивается пальцем между хи-

рургической капсулой и поверхностью аденомы

Бывает, что вылущить железу из капсулы трудно,

потому что из-за имевших место воспалений предста-

тельной железы возникли сращения. Аденома прочно

соединена с окружающими тканями, когда в одном из

ее участков находится злокачественный опухолевый

узел. Вылущивание может быть трудным и потому,

что имеются камни предстательной железы. Иногда

аденому можно удалить, только захватив отдельные

части ее зажимами и обрезав ножницами.

Наибольшей проблемой при аденомэктомии яв-

ляется остановка кровотечения. Артериальное кро-

вотечение, происходящее из ножек предстательной

железы, останавливают обкалыванием. Диффузное

венозное просачивающееся кровотечение останавли-

вают тугой тампонадой ложа предстательной железы

вокруг катетера. Следует отметить, однако, что этот

метод в настоящее время применяется редко, его ре-

комендуют только тогда, когда не удается другим пу-

тем (баллончиковым катетером, наложением швов)

остановить кровотечение из ложа предстательной

железы. При этом свободный конец тампона выво-

дится через брюшную стенку. Точно так же через

брюшную стенку выводится разгружающий мочевой

пузырь катетер Pezzer. Когда оперируют по этой ме-

тодике, то для того, чтобы мочевыводящие пути не

инфицировались, при помощи Y-образного отрезка

катетер мочеиспускательного канала выводится к

брюшной стенке, как и катетер мочевого пузыря с за-

крытым мешочком для мочи. Мочевой пузырь возле

катетера и тампона закрывают узловатыми швами.

В предпузырное пространство вводится дренаж.

Перед закрытием брюшной стенки нужно проверить,

хорошо ли проходимы катетеры. Через катетер моче-

испускательного канала в мочевой пузырь вливается

стерильная жидкость, наблюдают, оттекает ли она

беспрепятственно через катетер Pezzer.

Артериальное кровотечение в большинстве слу-

чаев происходит из латеральных частей ложа пред-

стательной железы. Сосуды предстательной железы

проходят под углом между пузырем и предстатель-

ной железой, соответствующим участку 5-7 часов на

циферблате, поэтому это место, обращенное к моче-

вому пузырю, по краю ложа предстательной железы

прошивается с обеих сторон (Oregoir, 1969). Если на-

ступает сильное кровотечение из слизистой оболочки

у края ложа предстательной железы, то применяется

метод Harris и Hryntschak: край обшивается тонкими

кетгутовыми швами.

Имеются многочисленные видоизменения перво-

начального метода; здесь описывается только метод,

используемый автором. После удаления аденомы у

верхнего края ложа предстательной железы на рас-

стоянии 4 6 мм от края слизистой оболочки вкалыва-

ется синтетическая нитка (нейлоновая, териленовая)

таким образом, чтобы попасть в полость ложа пред-

стательной железы; затем на расстоянии 1 см от пер-

вого вкола проводится такой же выкол наружу. Эти

вколы и прошивания иглой с ниткой повторяются до

тех пор, пока не окаймлен весь край ложа предста-

тельной железы. Выходя из слизистой оболочки возле

первого вкола еще в просвете мочевого пузыря скре-

щивают концы ниток. Правой ниткой передняя стен-

ка мочевого пузыря прокалывается слева от средней

линии, после чего прокалываются все слои брюшной

стенки до тех пор, пока не выходят приблизительно

на расстоянии 2 см от средней линии над симфизом

к кожной поверхности. Затем этот прием повторяется

левой ниткой, которая проводится справа от средней

линии к кожной поверхности.

После этого через мочеиспускательный капал в

мочевой пузырь вводится катетер Couvelaire с тре-

мя просветами. Катетерный баллончик втягивается

в ложе предстательной железы и наполняется 15-20

мл жидкости. Выведенная к коже непрерывная нить

вокруг катетерного баллончика затягивается настоль-

ко, чтобы прекратилось кровотечение из ложа пред-

стательной железы. Концы нитки завязывают над

марлевым тупфером, затем под второй узел вставля-

ется пластмассовая трубочка и накладывается еще и

третий узел. Концы ниток обрезаются. После закры-

тия брюшной стенки они остаются под поверхнос-

тью. Мочевой пузырь можно закрыть одиночными

узловатыми швами, но более благоприятно наложе-

ние кисетного шва, потому что при этом продолжи-

тельность нахождения катетера внутри может быть

значительно укорочена. Кроме того закрытие раны

мочевого пузыря более надежное при наложении ки-

сетного шва, при возможной закупорке катетера моча

не просачивается. После окончания операции через

756

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

катетер с тремя просветами медленно начинается

прополаскивание мочевого пузыря с применением

инфузионного аппарата, с помощью которого вводит-

ся 20-25 капель физиологического раствора в минуту

для предупреждения образования сгустков.

Если окраска промывной жидкости не свидетель-

ствует о существенном кровотечении, то нитка через

4-6 часов после операции ослабляется, узлы развя-

зываются, марлевый тупфер и пластмассовая труб-

ка удаляются. Если и после этого нет кровотечения,

можно на другой день извлечь нитку и прекратить

прополаскивание мочевого пузыря. Пациент может

на другой день вставать, на 4-5 день удаляется и ка-

тетер.

Если при операции тампонируется ложе предста-

тельной железы, то на третий день после операции

можно удалить многометровый тампон. В том случае,

если не наступает вторичное кровотечение, больного

следует оставлять на несколько дней в постели, по-

тому что на месте тампона остается мочевой свищ,

который закрывается только спустя 4-8 дней.

Залобковая субвезикальная

аденомэктомия (по Milliti)

Мочевой пузырь обнажают срединным разрезом

в нижней части живота и оттягивают назад, затем

освобождается предпузырное пространство (метод

Milliti). Этот метод широко распространен, потому

что при нем можно избежать повреждения шейки

мочевого пузыря и окружающих тканей. Кроме этого

сокращается и время послеоперационного лечения.

Трудности при вмешательстве по этому методу пред-

ставляют только встречающиеся в области предста-

тельной железы вены, имеющие часто очень боль-

шой просвет.

Рис. 6-40. Залобковая субвезикальная аденомэктомия (Milliti). Моче-

вой пузырь не вскрывается, доступ к аденоме осуществляется через про-

странство перед мочевым пузырем

Рис. 6-41. Промежностная аденомэктомия. Доступ к аденоме осущест-

вляется через промежностный разрез на расстоянии двух поперечных

пальцев от заднего прохода (больной находится в положении для кам-

несечения)

Рис. 6-42. Пункция предстательной железы. Предстательная железа

пунктируется по средней линии между заднепроходным отверстием и

мошонкой под контролем указательного пальца, введенного в прямую

кишку

Из предпузырного доступа к шейке мочевого пу-

зыря между двумя лигатурами пересекаются прохо-

дящие вблизи предстательной железы вены, затем

отодвигается перипростатическая жировая и соеди-

нительная ткань. На 1 см ниже места сое динения мо-

чевого пузыря и мочеиспускательного канала капсула

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНАХ

757

аденомы вскрывается поперечным разрезом, после

чего становится видимой аденома (рис. 6-40). Края

капсулы приподнимаются пинцетом, затем нитками-

держалками. Сначала при помощи диссектора между

аденомой и хирургической капсулой разыскивается

соответствующий слой ткани, затем аденома вылу-

щивается пальцем.

Операция облегчается, если ассистент припод-

нимает аденому со стороны прямой кишки. Удале-

ние аденомы в техническом отношении не является

сложным вмешательством, только отделение от мо-

чеиспускательного канала несколько труднее. Кро-

вотечение останавливают прошиванием. Рана шейки

мочеиспускательного канала закрывается над катете-

ром узловатыми швами. Предпузырное пространство

дренируется трубкой и резиновыми полосками. Кате-

тер оставляют примерно на неделю.

Промежностная аденомэктомия

(по Zuckerkandi)

При этой операции больной находится в позиции

для камнесечения. Мочевой пузырь предварительно

прополаскивается, в мочеиспускательный канал вво-

дят металлический зонд для лучшей ориентации. В

промежности, на 2 поперечных пальца над задним

проходом, проводят дугообразный разрез, обращен-

ный кверху (рис. 6-41). После пересечения подкож-

ной жировой и соединительной ткани рассекается

соединительнотканный пучок, расположенный меж-

ду прямой кишкой и мочеиспускательным каналом

(centrum tendineum perinei), а также вблизи мочеис-

пускательного канала пересекается ректо-уретраль-

ная мышца. Чтобы избежать повреждения сфинкте-

ра заднего прохода, тупым путем отпрепаровывают

ткани в направлении предстательной железы. Прямая

кишка по той же причине отводится в сторону при

помощи крючка. Когда мочеиспускательный канал

крючком оттягивается вверх, видна покрывающая

предстательную железы фасция. Фасция пересека-

ется в поперечном направлении и очень осторожно

отодвигается, чтобы не повредить близко располо-

женную прямую кишку.

При помощи введенного в мочеиспускательный

канал металлического зонда аденома прижимается

к раневому разрезу, затем вскрывается в попереч-

ном направлении хирургическая капсула. После

того, как обнажена аденома, диссектором нащупы-

вается правильный слой, затем зонд удаляется. Аде-

нома отсекается ножницами у нижнего ее края от

мочеиспускательного канала, затем она вывихива-

ется, захватывается пинцетом и удаляется из ложа

пальцем или — если это требуется — при помощи

ножниц. Проксимальная культя мочеиспускатель-

ного канала приподнимается перед окончательным

удалением аденомы при помощи держалок. Через

мочеиспускательный канал в мочевой пузырь вво-

дится толстый (20-22 Ch) катетер Tiemann для конт-

роля кровотечения и отведения мочи. Капсула пред-

стательной железы закрывается узловатыми швами.

Слои промежности соединяются в их первоначаль-

ном положении.

Пункция предстательной железы

Пункция предстательной железы производится

под местной анестезией или под кратковременным

наркозом.

Между задним проходом и мошонкой по сред-

ней линии под защитой введенного в прямую кишку

пальца пунктируется предстательная железа. Пунк-

ционная канюля вводится в прощупываемую паль-

цем пометь абсцесса. Игла для отсасывания содер-

жимого абсцесса должна быть достаточно толстой

(рис. 6-42).

Вскрытие абсцесса

предстательной железы

Непосредственно перед проведением операции

абсцесс пунктируется, и канюля оставляется на сво-

ем месте для того, чтобы в случае необходимости

при ее помощи найти полость абсцесса. Рядом с иг-

лой накладывается поперечный разрез через кожу,

подкожную соединительную ткань и фасцию; мы-

шечные слои раздвигаются тупым путем (см. рис.

6- 42). Таким способом попадают к предстательной

железе или вдоль канюли к стенке абсцесса. Стенку

абсцесса перфорируют тупым инструментом, отверс-

тие расширяется. После удаления пункционной иглы

полость абсцесса прощупывается пальцем для того,

чтобы обнаружить возможные скрытые перегородки.

Полость абсцесса дренируется. Промежность пос-

лойно закрывается рядом с дренажем.

758

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Орхидэктомия

Орхидэктомия - удаление вещества яичек. При

карциноме предстательной железы для подкреп-

ления проводимого лечения эстрогеном на обе-

их сторонах удаляется вещество яичек. Доступ к

яичкам осуществляется через паховомошоночный

разрез. После того, как в продольном направле-

нии рассекается кожа, подкожная соединительная

ткань, поддерживающая яичко мышца, а также об-

щая влагалищная оболочка и париетальный листок

собственной влагалищной оболочки, извлекается

из мошонки яичко.

Хирург, удерживая яичко между пальцами, про-

дольно расщепляет белочную оболочку. Края капсу-

лы захватываются пинцетами и растягиваются в обе

стороны. При помощи пальца вещество яичка про-

двигается кпереди, отделяется при помощи тупфера

с рукояткой от внутренней части капсулы и удаляется

после того, как на культю яичка накладывается за-

жим. Культя и зажатые сосуды перевязываются.

После этого белочная оболочка при помощи не-

прерывного шва закрывается. Вместе с орхидэктоми-

ей проводится и вазэктомия. Капсула яичка вместе с

придатками яичка возвращается на свое первоначаль-

ное место и над ними узловатыми швами зашиваются

оболочки яичка, подкожная соединительная ткань и

кожа.

Кастрация

Опухоли, туберкулез яичек, гнойная инфекция

и абдоминальный крипторхизм лечатся удалением

яичек вместе с придатками. При помощи пахово-

мошоночного разреза семенной канатик обнажает-

ся, приподнимается из своего ложа, и яичко вместе

с оболочками извлекается из раны. После пересе-

чения поднимающей яичко мышцы препаруется и

пересекается между двумя лигатурами семявыно-

сящий проток. На том же уров не, по возможности,

перед наружным отверстием пахового канала на-

кладываются два зажима на остальные образования

канатика, которые пересекаются между зажимами,

на центральную культю накладывается лигатура.

Семявыносяший проток перевязывается отдельно

(рис. 6-43). Сосуды можно также перевязывать по

отдельности. Тупым путем оболочки яичка отделя-

ются от мошонки. В крайнем случае возле места их

дистального прикрепления требуется применение

ножниц. Особое внимание нужно уделять оста-

новке кровотечения, потому что в мошонке может

образоваться громадная гематома. После экстирпа-

ции яичка рана послойно закрывается.

Вмешательства

при водянке оболочек яичка

Водянка оболочек яичка возникает в тех случаях,

когда между париетальным и висцеральным листками

собственной влагалищной оболочки накапливается

серозная жидкость. Водянка яичка встречается и у

детей грудного возраста. В этих случаях производят

только пункцию и отсасывание жидкости. У взросло-

го водянка яичка может быть результатом воспаления

или травмы.

При оперативном вмешательстве по поводу во-

дянки яичка разрез кожи производится таким об-

разом, чтобы он явился продолжением дистальной

части косого пахового разреза и проходил над се-

менным канатиком до верхнего края мошонки. Если

водянка оболочек яичка комбинирована с паховой

грыжей, операция производится при доступе от па-

хового разреза.

Рассеченная кожа разводится крючками, затем ра-

зыскивается и извлекается вместе с его оболочками

семенной канатик. Потягивая за элементы канатика,

яичко и водяночный мешок с оболочками яичка из-

влекают на поверхность. Водяночный мешок имеет

вид сильно вздутого шаровидного образования.

Вмешательства на яичках,

придатках яичек и на семенном канатике

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНАХ

759

Рис. 6-43. Кастрация. Сосуды канатика отжимаются, яички удаляются,

культя обкалывается крепкой ниткой

Эта манипуляция осуществляется лучше, ког-

да снизу мошонка надавливается по направлению

пахового канала. Содержимое водяночного мешка

отсасывается, после чего легко вывести яичко с его

оболочками из мошонки. Затем двумя пинцетами за-

хватывается сверху и продольно рассекается между

ними наружная оболочка яичка. Нужно следить за

тем, чтобы при расщеплении оболочек не повредить

идущие к верхнему полюсу яичка сосуды. Наружный

листок оболочки влагалища рассекается ножницами

по всей его длине.

Операция по Winkelmann

Стенку расширенного водяночного мешка яичка

можно удалить несколькими способами. По способу

Winkelmann, оболочки, образующие мешок водянки,

расщепляют, вывертывают наружу и позади придат-

ка яичка опять пришивают друг с другом узловатыми

швами (рис. 6-44). При слишком большой, дряблой обо-

лочке, перед сшиванием резецируется излишняя часть.

Нужно тщательно остановить исходящее из края обо-

лочки кровотечение, иначе в рыхлой ткани мошонки

может возникнуть гематома. Оболочку позади придат-

ка яичка не следует стягивать очень узко, иначе можно

сдавить сосуды, идущие к яичку и к его придатку.

Операция по Bergmann

Согласно этому методу, вскрытая стенка водяноч-

ного мешка просто отсекается до переходной склад-

ки у придатка яичка (рис. 6-45). После операции из

длинного раневого края может просачиваться кровь,

и в рыхлых тканях может образоваться очень боль-

шая гематома. Во избежание этого рекомендуется

тщательно останавливать кровотечение при помощи

непрерывного шва вдоль всей линии раны. Иногда

гематома возникает вопреки даже этому мероприя-

тию. Очень большую гематому отсасывают с восьмо-

го послеоперационного дня с помощью пункции.

а б

Рис. 6-44. Операция по поводу водянки яичка по Winkelmann. а) Обо-

лочки яичка расщепляются, вывертываются наизнанку и 6) позади при-

датка яичка соединяются узловатыми швами

Рис. 6-45. Операция по поводу водянки яичка по Bergmann. а) Стенки

мешка гидроцеле просто резецируются, б) края раны тщательно сши-

ваются

В завершении операции, по какому бы методу она

ни проводилась, яичко опять опускают в мошонку. В

760

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

результате утолщения перевернутых оболочек яичка

репозиция не всегда удается легко, и поэтому перед

репозицией яичка в мошонку нужно тупым путем

при помощи пальца создать для него ложе.

Вмешательства

при водянке семенного канатика

Водянка семенного канатика является кистозным

остатком париетальной брюшины и находится воз-

ле семенного канатика.

При этой операции накладывается небольшой

косой паховый разрез над выпячиванием. Затем на

небольшом участке рассекается апоневроз наружной

косой мышцы и открывается паховый канал. Киста

выделяется между волокнами поднимающей яичко

мышцы и удаляется. Следует учитывать, что не имеет

значения, если часть оболочек полости водянки из-за

близкого соседства к важному образованию оставля-

ется. Необходимо только удаление передней стенки

оболочек. Затем апоневроз наружной косой мышцы

реконструируется, кожная рана закрывается.

Вмешательства при варикоцеле Варикоцеле — это

варикозное расширение лозообразного сплетения, ко-

торое иногда столь значительное, что вены, прощупы-

ваемые через мошонку, напоминают клубок дождевых

червей. Варикоцеле почти всегда встречается на левой

стороне. Причиной этого является в первую очередь

то, что левосторонняя внутренняя семенная вена впа-

дает под прямым углом в почечную вену, а правая —

под острым углом в нижнюю полую вену.

Если варикоцеле возникает на правой стороне, то

нужно подумать о наличии других патологических

отклонений (аномалии прохождения семенной вены,

situs inversus viscerum, опухоль почки).

Идиопатическое варикоцеле основывается на ретрог-

радном кровотоке, идущем от почечной вены во внутрен-

нюю семенную вену вниз до лозообразного сплетения.

Принцип оперативного лечения варикоцеле поэтому в

настоящее время заключается в выключении венозного

оттока (перевязка). Для этой цели применяются два ме-

тода: 1) высокая перевязка внутренней семенной вены

над внутренним паховым кольцом по Веrnardi и верх-

няя перевязка внутренних семенной вены и артерии по

Palomo; 2) смещение семенного канатика по Gialiani

под прямую мышцу живота, в результате чего венозный

отток крови блокируется сжиманием мышц. При на-

личии не осложненного идиопатического варикоцеле с

точки зрения оперативной техники более простым явля-

ется наложение высокой лигатуры на сосуды семенного

канатика, причем еще спорно, следует ли перевязывать

только вену, или также и артерию. Отдаленных резуль-

татов в этом отношении еще не накоплено. Смещение

семенного канатика по Oililiani следует проводить при

одновременном вмешательстве по поводу паховой гры-

жи, гидроцеле или сперматоцеле.

Операция по Palomo и по Bernardi Высокая пере-

вязка внутренних семенных сосудов (Palomo) или

внутренней семенной вены (Bernardi) производится

из небольшого пахового разреза через внутреннее

паховое кольцо. Косо раздвигаются три слоя брюш-

ных мышц. После отодвигания брюшинного мешка

семенные сосуды перевязываются и резецируются.

Операция по Gluliani При смещении семенного

канатика по Oililiani производится паховой разрез,

семенной канатик приподнимается, и яичко извлека-

ется из мошонки. Пальцем, введенным предбрюшин-

но, приподнимается фасция прямой мышцы, прово-

дится разрез вдоль белой линии.

Рис. 6-46. Операция при варикоцеле по Qiutiani. Семенной канатик

протягивается позади фасции прямой мышцы предбрюшинно и выводит-

ся через отверстие на белой линии

Яичко вместе с семенным канатиком протягивает-

ся предбрюшинно под прямой мышцей живота и за-

тем помещается обратно в мошонку. Фасция прямой

мышцы живота под и над местом выхода семенного

канатика соединяется одним швом. Паховый канал

закрывается по Bassini (рис. 6 -46).

Орхидопексия

Орхидопексия является методом, служащим для

того, чтобы поместить в нормальное положение на-