Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНАХ

761

ходящееся не на своем месте яичко (ectopia testis).

Это вмешательство производят также в тех случаях,

когда яичко на одной или на обеих сторонах в ходе

развития не опустилось в мошонку (retentio testis).

В первом случае яичко чаще всего находится под ко-

жей промежности, семенной канатик длиннее нор-

мы, почему смещение яичка в мошонку обычно не

представляет трудностей. Большую проблему пред-

ставляет низведение яичка, застрявшего в паховом

канале, потому что при этом семенной канатик более

короткий, чем в норме.

Вмешательство при эктопии яичек

Лечение эктопии для предотвращения измене-

ний яичек показано уже у детей грудного возраста.

Накладывается малый косой паховой разрез над на-

ружным паховым кольцом. Исходя от нижнего угла

раны, проникают тупым путем (при помощи пальца

или инструмента) через пространство между подкож-

ной жировой тканью и волокнами наружной косой

мышцы в пустую половину мошонки и расширяют

полость настолько, чтобы в ней можно было размес-

тить яичко. Эктопическое яичко легко мобилизуется,

поскольку оно обычно рыхло прикреплено. Затем

следует фиксировать яичко на новом месте, чтобы

оно не соскальзывало опять вверх. Это осуществля-

ется смещением в пространство между внутренней

оболочкой и кожей мошонки.

Вмешательство при крипторхизме

Лечение задержки яичек (крипторхизма) несколь-

ко сложнее. Яичко при этой патологии в ходе раз-

вития при опущении застревает и обычно находится

в какой-нибудь части пахового канала, иногда даже

и в брюшной полости. Как правило, операция про-

изводится между первым и пятым годами жизни,

самое позднее — на шестом году жизни. Наиболее

благоприятным считается возраст от двух до трех

лет. Перед этим пытаются добиться опущения яичка

гормональным лечением, однако это удается редко,

потому что семенной канатик слишком короткий.

При вмешательстве производят длинный паховый

разрез. Паховый канал открывается расщеплением

наружного апоневроза по линии кожного разреза. В

благоприятном случае яичко находится в паховом ка-

нале или в наружном кольце. В таком случае имеется

надежда на низведение яичка без чрезмерно силь-

ного растяжения образований семенного канатика.

Расположенное более высоко яичко можно опустить

только до наружного пахового кольца и только поз-

же, при повторной операции, низвести его на свое

окончательное место. Низведение внутрибрюшинно

расположенного яичка трудно и иногда невозможно,

поэтому его следует лучше удалить. Экстирпация

показана потому, что застрявшее яичко позже часто

травмируется, возникает опасность его изменения

(воспаление, опухоль), что бывает затем трудно диа-

гностировать; кроме того, спермеогенез этого яичка

резко понижен или полностью отсутствует.

При операции семенной канатик обнажается,

при его помощи яичко извлекается. Чтобы сместить

яичко на его нормальное место в мошонке, нужно

мобилизовать как семявыносящий проток, так и

внутренние семенные сосуды. Семявыносящий про-

ток, начинаясь у придатка яичка, проходит сначала в

латеральном направлении, у внутреннего кольца па-

хового канала делает петлю вокруг нижних надчрев-

ных сосудов и затем идет в медиальном направлении

позади мочевого пузыря. Если удастся разогнуть эту

петлю, то можно низвести яичко. Следуя семявы-

носящему протоку, параллельно Пупартовой связке

рассекается задняя стенка пахового канала, попе-

речная фасция. В предбрюшинной жировой ткани

обнаруживаются надчревные сосуды, которые пере-

секаются между двумя лигатурами. Этими действи-

ями петля устраняется, семявыносящий проток идет

теперь прямо к наружному паховому кольцу (метод

Frangenheim) (рис. 6-47).

Рис. 6-47. Операция при крипторхизме со смещением семенного кана-

тика no Frangenlieim. Нижние надчревные артерия и вена перерезаются

между двумя лигатурами

К сосудам семенного канатика относятся наруж-

ная семенная артерия и вены, которые начи наются

более высоко в области почек и после извитого хода

попадают ко внутреннему паховому кольцу. Извитый

ход поддерживается соедини тельнотканными плас-

тинками. Перерезкой этих пластинок удается удли-

нить сосуды. Исходя от внутреннего пахового кольца,

762

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

косо наружу и вверх пересекают внутреннюю косую

мышцу, поперечную мышцу и поперечную фасцию.

Перитонеальный мешок оттягивается в медиальную

сторону; забрюшинно препарируются далеко вверх

проходящие на поясничной мышце внутренние се-

менные сосуды, таким образом они удлиняются вы-

шеописанным способом.

Брюшная стенка реконструируется: семенной ка-

натик опускается в предбрюшинную ткань, задняя

стенка пахового канала (наружная косая мышца,

поперечная мышца, поперечная фасция) перед этим

сшиваются, затем закрывается апоневроз наружной

косой мышцы. Этим внутреннее паховое кольцо сме-

щается в медиальную сторону, наружное паховое

кольцо оказывается перед ним; одновременно лучше

используется длина ножки яичка.

Для фиксации яичка последнее помещается в ложе

между внутренней оболочкой и кожей мошонки.

Резекция придатков яичек

(эпидидимэктомия)

Эпидидимэктомия чаще проводится по поводу

туберкулеза придатков яичек, реже — из-за друго-

го хронического воспаления. Доступ осуществляется

через паховомошоночный разрез. Рассекается кожа

и подкожная соединительная ткань, извлекается из

мошонки семенной канатик и яичко вместе со свои-

ми оболочками. После обнажения приподнимающей

яичко мышцы семявыносящий проток освобождает-

ся от окружающих его тканей и пересекается между

двумя лигатурами.

Следуя за каудальной культей семявыносящего

протока, доходят до придатка яичка. Над выпячи-

ванием яичка вскрывается наружный листок собс-

твенной влагалищной оболочки; при этом обычно

обнаруживается и небольшое гидроцеле. Начинают

удаление придатка яичка у головной его части при

помощи ножниц с тупым концом. Ножницами стри-

гут ткани близко к оболочке яичка, продвигаясь в со-

ответствующем слое. Когда от яичка отделено и тело

его придатка и продвигаются по его хвостовой части,

нужно обращать особое внимание на гилюсные сосу-

ды (рис. 6-48). Неосторожный разрез может повлечь

за собой потерю яичка. Поэтому следует, производя

препаровку ножницами, придерживаться семявыно-

сящего протока и, проходя непосредственно возле

него и вдоль него, отделять хвостовую часть придат-

ка яичка от яичка.

Весьма важным является тщательное проведение

гемостаза, так как между рыхлыми тканями может

возникнуть большая гематома. Наружный листок

собственной влагалищной оболочки выворачивается

и сшивается у своих краев.

Рис. 6-48. Резекция придатков яичек. Вдоль выводящего протока дохо-

дят до придатка яичка

Если нужно, резецируется часть воспаленной обо-

лочки яичка. Если в веществе придатка яичка нахо-

дится туберкулезный абсцесс, то его окружение осто-

рожно отделяется, потому что полость абсцесса легко

разрывается, и содержимое опорож няется в рану.

Рис. 6-49. Вазэктомия. После расщепления мышцы, поднимающей

яичко, выводящий проток изолируется от сопровождающих его сосудов

и перерезается между двумя лигатурами

Важным обстоятельством является прорыв абс-

цесса в яичко или на поверхность кожи. Если при-

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНАХ

763

даток яичка спаян с яичком и гнойный процесс про-

рвался и в яичко, то экстирпируется и яичко. Кожный

свищ резецируется вместе с соответствующим учас-

тком кожи.

Раневая полость дренируется и послойно закры-

вается подкожными, проведенными через кожу узло-

ватыми швами.

Вазэктомия

Небольшим паховым разрезом обнажается семен-

ной канатик, поднимающая яичко мышца расщепля-

ется в продольном направлении. Затем при помощи

диссектора препарируется семявыносящий проток,

который при помощи ниток перевязывается в двух

местах, расположенных недалеко друг от друга, и

между лигатурами пересекается. Послойное закры-

тие раны; на кожу накладываются узловатые швы

(рис. 6 -49).

Эмаскуляция

В случае опухоли, расположенной вблизи корня по-

лового члена, требуется проведение распространен-

ной операции. Половой член нужно уда лить вплоть

до мускулатуры промежности вместе с двумя яичка-

ми, дополнительно удаляют также и паховые лимфа-

тические железы. Производят двусторонние неболь-

шие паховые разрезы, которые в середине над корнем

полового члена соединяются. Исходя от средней ли-

нии, удлиняют разрез, обходя половой член с обеих

сторон до мошонки. Проходящие на обеих половинах

мошонки вниз разрезы встречаются у самой нижней

точки мошонки. После экстирпации паховых лимфа-

тических узлов яички удаляются, как при кастрации.

Мочеиспускательный канал отделяется вместе с его

пещеристым телом приблизительно на расстоянии

2-3 см перед мускулатурой промежности, и отрезок в

1 см отделяется от пещеристого тела полового члена.

После этого половой член на 1 см выше остав-

ленного отверстия мочеиспускательного канала пол-

ностью пересекается. Исходящее из ампутационной

поверхности кровотечение останавливают П-образ-

ными швами, наложеными на белочную оболочку и

на перегородку друг возле друга. Кроме того, края

фасции полового члена сшиваются друг с другом по-

перечными узловатыми швами. Край отверстия мо-

чеиспускательного канала выводится у самой ниж-

ней точки кожного разреза (у промежности) в кожу. В

мочеиспускательный канал вводится баллончиковый

катетер.

764

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Хирургия артерий

О. LAKNER

Технические возможности

хирургии сосудов

Стремительное развитие сосудистой хирургии на-

чалось в годы после второй мировой войны. До тех

пор в этой области работали лишь отдельные знаме-

нитости.

Еще в 1888 году Matas разработал новый ме-

тод устранения опасной для жизни аневризмы

(endoaneurysmorrhaphia obliterativa), а в 1903 году два

новых способа (endoaneurysmorrhaphia restorativa et

reconstructiva). В начале нашего столетия благодаря

Leriche в сосудистую хирургию был введен физиоло-

гический подход, им же были разработаны такие вме-

шательства, как симпатэктомия и артериэктомия. В

то же время Carrel и Olithrie в опытах на животных

провели ряд успешных операций на сосудах (сшивание

сосудов, их лоскутная пластика, пересадки и мн. др.).

С именем Lexer (1907) связана первая свободная

пересадка сосуда, Labey (1911) впервые с успехом

провел эмболэктомию на бедренной артерии. Из вен-

герских специалистов в области хирургии сосудов

заслуживают упоминания имена Polya, Bakay, Hedri

(эмболэктомия в 1927 году).

Уже в начале века были разработаны многие ос-

новные методы хирургии сосудов, как соответству-

ющая техника наложения швов, пересадка сосудов и

мн. др., однако необходимые условия для дальнейше-

го успешного развития сосудистой хирургии все еще

не были созданы.

После второй мировой войны уже была создана

не только принципиальная основа, но и практические

условия для стремительного развития в этой облас-

ти, для успешных вмешательств на сосудах. К это-

му времени относится рождение восстановительной

хирургии сосудов, благодаря которой в наши дни хи-

рурги возвращают здоровье, конечности, а зачастую

и жизнь десяткам тысяч людей. В Венгрии об успеш-

ных восстановительных операциях сосудов впервые

сооб щили Littmann и Soltesz: они успешно замести-

ли подколенную артерию, пораженную облитериру-

ющим эндартериитом лиофилизованной артерией

(1955). Во многих случаях хирург общего профиля

сталкивается с проблемами сосудистой хирургии, ре-

шение которых не может быть отложено (эмболэкто-

мия, восстановление хорошей функции поврежден-

ных сосудов, спасение при разрыве аневризмы).

Инструментарий

В неотложных случаях вмешательство на сосудах

может быть произведено при помощи обычных хи-

рургических инструментов, применяемых в общей

хирургии. Однако не стоит пренебрегать и удобны-

ми специальными атравматичными инструментами,

предназначенными для вмешательств на сосудах и

в большой мере обеспечивающими их успешность.

Каждое хирургическое отделение должно быть снаб-

жено важнейшими инструментами для вмешательств

на сосудах (рис. 7-1).

Сосудистые зажимы, пинцеты

Соответствующий своему назначению хороший

инструмент для зажатия и захватывания сосуда дол-

жен отвечать следующим требованиям: он не должен

повреждать сосуд, и захваченный зажимом сосуд не

должен из него выскальзывать. Этим требованиям

лучше всего соответствуют инструменты, предло-

женные De Bakey, которые в дальнейшем были усо-

вершенствованы и снабжены микрозубчатой поверх-

ностью.

ХИРУРГИЯ СОСУДОВ

765

Сосудистые зажимы могут иметь самую различ-

ную величину и использоваться для пережатая не-

больших и значительных по своим размерам сосудов,

а также для пережатия аорты. Бранши зажима могут

соединяться с ручкой прямо, под углом или могут

быть дугообразно изогнуты. Таким образом, в зави-

симости от той или иной

задачи можно выбирать со-

ответствующий инструмент.

Кроме этого, существуют инструменты с бранша-

ми особой формы, как, например, зажим Satinsky для

отжатия боковой поверхности сосуда.

Для пережатая небольших сосудов применяются

т.н. зажимы «бульдоги». Их сжимающие поверхнос-

ти имеют такие же зубцы, как и другие инструменты.

Только самые маленькие «микробульдоги» длиною

15-20 мм не имеют зубцов. Для наложения «микро-

бульдогов» используются специальные инструменты.

Сосудистые зажимы «микробульдоги» применя-

ются главным образом для пережатая боковых вет-

вей магистральных сосудов или при вмешательствах

на сосудах небольшого диаметра. Эти маленькие

инструменты могут быть незаметно покрыты окру-

жающими тканями и забыты в операционной ране.

Поэтому в конце операции необходимо внимательно

следить за их удалением и производить тщательный

подсчет инструментов, удаленных из раны.

Для временного выключения боковых ветвей мо-

жет применяться временное наложение петли из тол-

стых лигатур. Концы этих лигатур берутся вместе,

захватываются зажимом и прикрепляются к операци-

онному белью. Этим предупреждается возможность

неудачным движением сместить зажим и оборвать

при этом тонкий сосуд.

Захватывающая часть сосудистых пинцетов тоже

снабжена микрозубчатой поверхностью. Опреде-

ленным преимуществом является то, что при необ-

ходимости сосудистый пинцет может применяться

как провизорный сосудистый зажим. Инструменты,

применяемые в хирургии сосудов, бывают различной

длины в зависимости от того, на какой глубине про-

изводится оперативное вмешательство.

Ножницы

В хирургии сосудов удобны для применения и

широко распространены слегка изогнутые ножницы

с тупыми концами, обычно применяемые для пре-

паровки. Исходя из особенностей тончайшей техни-

ки вмешательств на сосудах, выгодно пользоваться

ножницами, у которых режущие поверхности узкие

и концы тупые. Для снятия адвентиции при опера-

циях на небольших сосудах применяются ножницы с

очень узкими и тонкими браншами. Такие ножницы

отличаются по своим качествам и параметрам от об-

щепринятых.

Для увеличения артериотомического разреза при-

меняются ножницы, предложенные Potts. Эта нож-

ницы благодаря тому, что их бранши находятся по

отношению к ручкам под тупым углом, удобны для

рассечения тканей параллельно ходу сосудов.

Петли для эндартерэктомии

и дезоблитеротом

Металлические петли различных размеров явля-

ются инструментами, применяемыми для тромбэн-

дартерэктомии полузакрытым методом. Преимущес-

тво этого инструмента заключается в том, что при его

помощи может быть произведено вмешательство на

большом протяжении сосуда, несмотря на очень не-

большое артериотомическое отверстие.

Здесь будет описан предложенный V ollmar и за-

тем модифицированный инструмент, который, судя

по данным литературы и практике автора, хорошо

себя зарекомендовал.

Этот инструмент, предназначенный для эндар-

терэктомии и эмболэктомии, изготовляется из нержа-

Рис. 7-1. Слева: сосудистые зажимы с браншами, снабженными мелкими зубцами: 1) прямой зажим, 2) угловой зажим, 3) зажим Satinsky, 4) изог-

нутый зажим, 5) «бульдоги», 6) сосудистые пинцеты. Справа: инструменты для эндартерэктомии: 7) петли для эндартерэктомии, 8) дезоблитеротом,

9) шпатель

766

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

веющей стальной проволоки различной длины (550

мм, 900 мм). Петля инструмента по отношению к

стержневой части находится под тупым углом. Диа-

метр кольца соответствует поперечному сечению

различных сосудов, в пределах от 2 до 14 мм. Стерж-

невая часть упруга и может, изгибаясь, менять при

необходимости свое направление. Во время опера-

ции на противоположный от петли конец проволоки

одевается ручка, при помощи которой облегчается

вращательное движение инструмента.

Дезоблитеротом, предложенный Vollmar, пред-

назначен для срезания выделенного петлей закупо-

ривавшего сосуд цилиндра в необходимом месте.

Применение дезоблитеротома позволяет во многих

случаях избежать необходимости производить вто-

рую проксимальную артериотомию (см. стр. 785).

В благоприятных случаях со сравнительно неболь-

шой травмой окклюзия подвздошной артерии может

быть, например, устранена через общую бедренную

артерию. Длинная часть (стилет) инструмента пред-

ставлена в виде трубки, напоминающей собой толс-

тую инъекционную иглу. Кольцо инструмента в виде

вогнутого эллипса имеет в диаметре 8, 10, 12 или 14

мм. В его внутренней части помещается тонкая про-

волочная петля. Оба дистальных конца этой прово-

лочной петли выведены из кольца через трубку сти-

лета наружу. Если потянуть за эти концы проволоки,

то петля, уменьшаясь, разрезает находящийся в петле

закупоривающий сосуд цилиндр.

Иглодержатель

Применяемым в сосудистой хирургии атравматич-

ным иглам необходим специальный иглодержатель.

Такого рода иглодержатель не должен ломать тонкую

иглу, а достаточно крепко ее удерживать, чтобы она

не вращалась. Так как обычно приходится работать

иглой очень малых размеров, то бранши иглодержа-

теля должны быть соответственно тонкими. Замок

инструмента должен легко открываться и закрывать-

ся. Находящаяся в сосудистой стенке игла во время

наложения шва не должна получать толчки от игло-

держателя в процессе его открывания и закрывания,

что могло бы привести к надрыву сделанного иглой

отверстия. Если иглодержатель не соответствует этим

требованиям и игла повреждает сосуд, то после окон-

чания операции и снятия сосудистых зажимов может

возникнуть кровотечение. Иглодержатели без замка

более нежные и не причиняют выше отмеченных

повреждений, однако работа с ними требует больше-

го внимания и практики.

Другие инструменты

При эндартерэктомии для отъединения интимы

могут быть применены различные небольшие тонкие

инструменты самой разнообразной формы; лопатки

и элеваторы. Эти инструменты применяются во вре-

мя операции в зависимости от привычек хирурга,

особенностей вмешательства и целесообразности.

При необходимости они могут быть модифициро-

ваны в сотрудничестве с соответствующими масте-

рами. Хорошо применимы модификации различных

стоматологических лопаток. Для промывания и про-

поласкивания сосудов применимы различные шпри-

цы с канюля-ми, имеющими тупой конец, резиновые

баллоны, а также различные катетеры.

Оставшиеся случайно в просвете сосуда обрыв-

ки тканей и фибрина могут быть удалены катетером

Fogarty (см. стр. 787) или кюреткой по Kremer. Сти-

лет этого инструмента можно изогнуть в необходи-

мом направлении. Его наконечник варьирует в диа-

метре (4-10 мм).

Для отсасывания крови или жидкости, употребля-

емой для промывания, применяют отсос с соответс-

твенным наконечником, сила отсасывания которого

может быть регулирована в зависимости от имею-

щихся на конце отверстий. Стеклянные наконечники

и канюли для отсасывания не применяют, так как они

легко ломаются. Лучше всего себя зарекомендовали

наконечники из нержавеющего металла или синтети-

ческого материала.

Для образования туннелей для сосудистых про-

тезов были изготовлены специальные бужи длиною

около 40-50 см с наконечниками в виде оливы и

гибким стилетом. Применение этих бужей позволя-

ет сравнительно мало повреждать проходимые ими

ткани.

Шовный материал и его выбор

В хирургии сосудов применяют исключительно

атравматичные иглы. Только при помощи атравма-

тичных игл можно осуществлять щадящее ткани ак-

куратное наложение швов, что является основой для

успешной операции. Нитка с простой или двойной

армировкой соединяется с иглами различных раз-

меров. Должны применяться только круглые иглы.

Граненые и режущие иглы, надрезая прокол, который

затем не выполняется ниткой, способствуют кровоте-

чению из этого надреза.

Нитка может быть шелковой или синтетической.

Она может быть плетеной, вязаной или, при изго-

товлении из синтетического волокна, монофильной.

Синтетические нити, намного прочнее шелковых,

однако, имеют тот недостаток, что их узел легче раз-

вязывается. Это особенно относится к монофильным

нитям. Поэтому при окончании шва необходимо завя-

зывать четыре хирургических узла, а концы нитей не

оставлять короткими. Большим преимуществом мо-

нофильных нитей является то, что они легко скользят

ХИРУРГИЯ СОСУДОВ

767

через прокол, не «перепиливают» ткани вокруг про-

кола и, когда остается часть адвентиции, не тянут ее

за собой.

В настоящее время почти везде предпочитают

применение синтетических нитей (дакрон, тефлон,

лавсан и т. д.), так как эта ткань вызывает лишь ми-

нимальную тканевую реакцию, и нити одинаковых с

шелком номеров значительно прочнее.

Для наложения шва выбирают соответствующей

величины иглу и нить, исходя из размеров сосуда и

прочности его стенки.

Стенки аорты шьют лигатурой 3/04/0 (ЕР— 1:

2-1,5). магистральные ветви аорты, подклю чичную и

подвздошную артерии — 4/0-5/0 (ЕР 1: 1,5-1), бед-

ренную и плечевую артерии — 5/0-6/0 (ЕР—1: 1-0,7),

сосуды органов брюшной полости—5/0 (ЕР—1: 1),

артерии голени и предплечья — 6/0 (ЕР—1 : 0,7).

Переходные участки интимы укрепляются 5/0, 6/0

(ЕР—1: 1-0,7) или 7/0 (ЕР-1: 0,5) (см. стр. 783).

Для вшивания синтетических протезов следует

также применять нитки из синтетического волокна,

имеющие большую прочность. Нитки меньшей про-

чности могут быть повреждены стенкой протеза и

разорваться.

Шовный материал из шелка плохо скользит через

стенку сосудов, особенно когда нитка сухая. Этому

можно помочь, смачивая нитку в физиологическом

растворе, а затем протирая марлевой салфеткой, смо-

ченной в парафине. Избыток этой жидкости снима-

ется с нитки сухим тампоном. К смоченной таким

образом нитке не будет прилипать кровь и засыхать

на ней.

Рекомендуется также при наложении длинного

шва синтетической нитью протирать ее несколько

раз мокрой салфеткой, что придает ей необходимую

эластичность и способствует более легкому прохож-

дению. Все эти меры являются лишними при пользо-

вании монофильными нитями.

Техника наложения сосудистых швов

Сосудистый шов является наиболее ответствен-

ной частью вмешательств на сосудах. Если этот шов

выполнен на недостаточно высоком техническом

уровне, то исход операции становится сомнитель-

ным, недостаточно полноценный шов может быть

источником большого числа последующих ослож-

нений (послеоперационное кровотечение, образо-

вание аневризмы, закупорка сосуда и его сужение).

Хороший сосудистый шов должен удовлетворять

следующим требованиям: он должен быть доста-

точно герметичным (не следует слишком доверять

свертывающей способности крови), не должен на-

рушать ток крови (никакого сужения и завихрения).

Для этой цели стенка сосуда должна прокалываться

иглой наиболее щадящим образом. Игла должна не

проталкиваться, а весьма деликатно проводиться.

Интима должна прилегать к интиме, и в просвете со-

суда должно находиться как можно меньше шовного

материала. Расстояние отдельных швов от края стен-

ки сосуда должно быть не меньше толщины сосуда.

Отдельные швы должны находиться один от другого

на расстоянии примерно 1 мм (рис. 7 -2).

Рис. 7-2. Варианты наложения швов: а) одиночные узловые швы, б)

одиночные матрацные швы, в) простой непрерывный шов, г) непрерыв-

ный матрацный шов, д) механический шов

Наложение шва производят на обескровленном,

пережатом участке сосуда. Перед пережатием сосуда

для предупреждения свертывания крови следует вво-

дить гепарин. Гепаринизация крови может быть при-

менена и местно. При этом солевой раствор гепарина

(1 мл гепарина на 100 мл физиологического раствора)

вводится в участки сосуда выше и ниже пережатия.

Гепарин можно вводить также однократно через об-

щий кровоток; обычно вводят 1 мг/кг веса тела боль-

ного, и таким образом взрослый человек нормально-

го веса может получить 2 мл, что соответствует 100

мг (10 000 ЕД) гепарина. Такое интенсивное введе-

ние гепарина дает, в противоположность локально-

му его применению, надежность и эффективность в

отношении препятствия интраоперативному сверты-

ванию крови, в особенности при длительных опера-

тивных вмешательствах. Местно введенный гепарин

довольно быстро вымывается через коллатерали, так

что через некоторое время остающееся небольшое

его количество теряет свое действие. Для промы-

вания сосудов достаточной является доза в 2 мл ге-

парина, растворенного в 1000 мл физиологического

раствора.

Одиночные узловые

и одиночные матрацные швы

Показания к применению одиночных узловых

швов довольно узкие. В основном наложение оди-

768

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

ночных узловых швов применяют у больных с неза-

конченным еще развитием и ростом при наложении

анастомоза по типу «конец в конец». Одиночные

узловые швы имеют то преимущество, что во время

роста и развития место анастомоза не «отстает» от

этого роста и не наступает сужения, так как участки

между швами могут увеличиваться в размерах. Не-

большие повреждения сосуда могут быть тоже закры-

ты одиночными узловыми швами. При непрерывном

шве поверх него могут быть наложены, как дополни-

тельные, отдельные узловые швы. Эти дополнитель-

ные швы могут закрыть небольшие кровоточащие

участки, кроме того, они укрепляют и предохраняют

непрерывные швы от ослабления. Помимо того уз-

ловые швы накладываются для фиксации выступаю-

щей части интимы.

По сравнению с другими швами узловой шов ме-

нее герметичен, может легко прорезаться, так как

площадь его наложения и распределяемое на нее на-

тяжение невелики.

Преимуществом одиночных матрацных швов по

сравнению с только что описанными является то, что

при этих швах края сосуда лучше прилежат друг к

другу и хорошо выворачиваются наружу. При таком

шве интима прилежит к интиме, создается неплохой

герметизм, и в просвет сосуда при хорошей технике

наложения швов почти не попадают участки прошив-

ной нитки. Недостатком этого шва является то обсто-

ятельство, что П-образный шов значительно сужи-

вает просвет сосуда, и наложение этого шва требует

больше времени.

Непрерывный шов

Простой непрерывный шов является наиболее

часто применяемым видом шва. Он может быть быс-

тро наложен и обеспечивает хороший герметизм.

Этот шов применяется для наложения анастомозов,

ушивания аорто- и артериотомических разрезов,

вшивания заплат.

Примененным впервые Blalock непрерывным

матрацным швом достигается наилучшая герметиза-

ция. Непрерывный шов хорош и для наложения анас-

томозов на сосудах небольшого калибра, однако при

завязывании последнего стежка может натянуться и

гофрироваться гармошкой вся линия швов и сузиться

просвет сосуда. Поэтому применение этого шва тре-

бует большой практики, большого внимания и тща-

тельности. Стежки этого шва должны располагаться

не вертикально, а только в косом направлении.

Механический шов

Сшивающие аппараты работают со скрепками. П-

образные скрепки из кобальтовых сплавов или танта-

ла соединяют ткани, которые надлежит сшить. Меха-

нический шов соответствует одиночным матрацным

швам и не имеет свойственных им недостатков. Если,

например, при матрацном шве сужается просвет со-

суда, то при механическом шве этого не происходит,

просвет сосуда растянут как на «распорках».

Механический шов анастомоза в хирургии сосу-

дов еще мало распространен. Для этого имеется мно-

жество причин. Сшивающие аппараты очень слож-

ной конструкции. Шов накладывается мгновенно,

одним лишь движением руки, но зато разъединение

и зарядка аппарата, его очистка и размещение кро-

хотных, едва видимых скобок занимают очень много

времени. Также очень много времени отнимает при-

готовление сосуда к наложению шва. Так например,

натягивание концов сосуда на сшивающие части ап-

парата требует специальных навыков и тщательности

и занимает много времени.

Неоспоримо, однако, и то, что анастомоз, нало-

женный механическим швом, имеет изящный вид и

достаточно совершенен, чего невозможно достичь

при наложении шва вручную.

Механический шов показан при следующих вме-

шательствах: повреждения сосудов травматического

характера и повреждения, при которых необходимо

закрытие сосуда: резекция аневризм и пластическое

соединение в реконструктивной хирургии; соедине-

ние с сосудистыми вставками и синтетическими про-

тезами.

Противопоказаниями к применению сшивающих

аппаратов являются: тяжелые атеросклеротичес-

кие изменения сосудов, при коротких концах сосуда

(анастомоз может находиться под большим натяже-

нием), когда наложение сшивающего аппарата техни-

чески невозможно. Кроме того, наложение сшиваю-

щего аппарата противопоказано, когда между сшива-

ющими сосудами существует большая разница в ка-

либре. Анастомоз, наложенный механическим швом,

всегда круглой формы. Наложение удлиненных или

овальных анастомозов сшивающим аппаратом невоз-

можно.

Склеивание сосудов

На практике склеивание сосудов еще не нашло

достаточного распространения. Ни один из предло-

женных современных клеев еще не удовлетворяет

предъявляемым требованиям. Кроме этого, предла-

гавшиеся методики представляют определенные ос-

ложнения, и сами по себе едва ли осуществимы при

наложении анастомозов или заплат. К этому следует

прибавить, что склеивание сосудистых протезов во-

обще не выполнимо.

Из склеивающих составов, пожалуй, наиболее

приближающимися к необходимому являются со-

единения цианоакрила (как например, гистоакрил-Г-

блау). Возможно склеивание лишь совершенно «су-

ХИРУРГИЯ СОСУДОВ

769

хих» тканей. Поэтому требуется тщательное пережа-

тие сосудов и высушивание от крови и тканевой жид-

кости. Для формирования анастомоза или наложения

заплаты при помощи клея все равно должны быть на-

ложены ситуационные швы, после чего промежутки

между ними соединяются клеем. Важно, чтобы клей

был нанесен совсем тонким слоем. Для этой цели хо-

рошо применима тонкая канюля для инъекций. Поли-

меризация клея занимает очень короткое время и рав-

няется 10-30 секундам. Если клей нанесен слишком

толстым слоем или стенка сосуда повторно покрыта

слоем клея, то образуется слишком толстая и ригид-

ная пластина. В таком случае, даже если склеивание

произведено безукоризненно, все же где-то будет про-

никать кровь; исправление этого дефекта наложени-

ем одиночных швов становится почти невозможным.

Венозная заплата от нанесенного клея свертывается

и лишь с большим трудом может быть расправлена.

Сосуды небольшого диаметра, меньше чем 5 мм, мо-

гут быть склеены без сужения их просвета лишь с

применением вспомогательных средств.

В общем, следует отметить, что применение скле-

ивания сосудов доступно лишь для хирургов с боль-

шим практическим опытом. Применение клея может

быть, однако, неплохим подспорьем для страховки

уже наложенной линии швов (например, вместо на-

ложения дополнительных одиночных швов при кро-

воточивости между швами). Следует отметить, что

склеивание ни в коей мере не может заменить тща-

тельно наложенного от руки шва.

Анастомозы сосудов

Анастомоз по типу «конец в конец»

Кровеносные сосуды большого калибра, достига-

ющие в диаметре 8 мм и более, даже если они пе-

ресечены в поперечном направлении, могут быть без

опасности их сужения сшиты непрерывным швом.

Наложение шва начинают посередине задней стенки

анастомоза, шов фиксируется здесь завязыванием.

Каждый из концов нити снабжен иглой, т. е. двойной

«армировкой». Можно также фиксировать нить дву-

мя наложенными рядом узловыми швами. Опериру-

ющий хирург прокалывает иглу по направлению на

себя, а затем ассистент (или он сам) натягивает нитку

по ходу наложения швов, придерживая се в некото-

ром натяжении. Когда задняя стенка наполовину за-

кончена, шовный ряд продолжают с другой стороны

другой половиной нитки и иглой. При помощи сво-

бодного конца нитки, которым начинался анастомоз,

можно вращать и поворачивать сосуд в необходимом

направлении. Это изменение положения сосуда облег-

чает наложение шва задней стенки (рис. 7-3). Не всег-

да может быть применено правило наложения шва в

направлении на себя. Это и не явля ется абсолютно

необходимым. Важно, чтобы нитка, а в связи с этим и

линия швов находились под одинаковым постоянным

натяжением и чтобы натяжение производилось стро-

го в направлении накладываемых швов. Когда линия

швов соответственно натянута, создается необходи-

мый герметизм в связи с хорошим смыканием краев

анастомоза. Изящно наложенная последовательная

линия швов означает и хорошее качество этих швов.

Шов анастомоза заканчивается двумя постепенно

сближающимися швами, которые связываются друг

с другом на передней стенке анастомоза.

Непрерывный матрацный шов, дающий еще более

хороший герметизм, накладывается аналогичным об-

разом, однако узел должен быть не слишком сильно

затянут, чтобы не сузить линию анастомоза.

При сшивании сосуда большего диаметра с сосу-

дом меньшего диаметра последний срезается в косом

направлении, образуемый таким образом овал пре-

дохраняет от возможности сужения анастомоза.

Как уже упоминалось, анастомоз у больных детско-

го возраста, когда еще продолжается рост сосудов, на-

Рис. 7-3. Анастомоз по типу «конец в конец». Концы сосудов сближаются зажимами, при сшивании задней стенки с помощью этих зажимов сосуд

может быть перевернут (а). При сшивании сосудов различного диаметра культя более тонкого сосуда может быть расширена (б) или косо срезана (в)

770

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

кладывают узловыми одиночными швами, чтобы избе-

жать в последующем, в процессе роста, его сужения. В

этих случаях первый шов, наложенный длинной нит-

кой используется для поворачивания за эту нитку сосу-

да для облегчения дальнейшего наложения швов.

Анастомоз по типу «конец в бок»

Этот вид анастомозов принадлежит к разделу ре-

конструктивной хирургии сосудов и часто применя-

ется при наложении различного рода шунтов («by-

pass»). Анастомозы «конец в бок» обладают значи-

тельным числом преимуществ перед анастомозами

по типу «конец в конец». Во-первых, их наложение

проще и быстрее. Труднос ти, которые возникают при

наложении швов задней стенки, при этом типе анас-

томоза полностью исключаются.

Величина анастомоза при этом способе может

быть выбрана по желанию. В большинстве случаев

на передней стенке большого сосуда производят про-

дольную артериотомию и соединяют это отверстие

с рассеченным в косом направлении концом транс-

плантата. Шов при этом выбирается, как правило,

обычно непрерывный. Одиночные и матрацные швы

не применяются. Их накладывают только в крайнем

случае как дополнительные швы.

Замещение сосуда

В практике сосудистой хирургии проблема заме-

щения сосудов решается применением аутовенозной

пластики и аллопластики синтетическими протезами

(лавсан-фторалон, дакрон, тефлон). Другие методы

из-за их ненадежности не заслуживают специального

рассмотрения.

Замещение сосуда трансплантатом большой

скрытой вены

Наиболее физиологичным и поэтому оптималь-

ным методом является применение аутопластичес-

ких тканей для трансплантации. Поэтому в целях

замещения сосудов и закрытия их дефектов заплатой

идеальным считается применение большой скрытой

вены больного. В связи с тонкостенностью и возни-

кающими из-за этого осложнениями вены предпле-

чья мало применимы.

Наиболее подходящей для наложения шунтов

(«by-pass») благодаря толщине ее стенки, сопротив-

ляемости, длине и ширине просвета является боль-

шая скрытая вена. Следует, однако, отметить, что

примерно в 20% случаев сосуд гипоплазирован, об-

литерирован или по каким-либо другим причинам не

может быть применен. В таких случаях вместо нало-

жения аутовенозного обходного шунта надо искать

иное решение (пупочная вена, тромбэндартерэкто-

мия, применение синтетических протезов).

Извлечение большой подкожной вены и ее приго-

товление для трансплантации не связано с особыми

трудностями. Вена выделяется на 4-5 см. под Пупар-

товой связкой, вблизи от ее впадения в бедренную

вену. Разрез производится по проекции этой вены,

длиною 6-7 см. В этом участке, в районе овально-

го отверстия, в вену впадают две больших боковых

ветви. Их можно применять в качестве небольших

заплат. При ошибке, когда препаровка идет в непра-

вильном направлении, эти боковые ветви могут быть

спутаны с большой скрытой веной. Большая скрытая

вена проходит по медиальной стороне бедра, на вы-

соте колена, сзади медиального мыщелка, по меди-

альной поверхности голени к стопе (рис. 7-4).

Ряс. 7-4. Взятие большой скрытой вены для приготовления аутовенозного шунта. Вену растягивают, заполняя ее физиологическим раствором, и

контролируют герметизм перевязанных боковых ветвей