Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ХИРУРГИЯ СОСУДОВ

771

В разрезе, произведенном в верхней части бедра,

вена перевязывается. Ее ветви лигируются у самого

ствола тонкой и крепкой лигатурой, а затем отсека-

ются. После этого вена тупым путем отпрепаровы-

вается книзу по направлению к колену. Во время

препаровки пальцем легко определяются ее боковые

ветви, они перевязываются и пересекаются. На бед-

ре на 4-5 см ниже первого разреза накладывается

следующий кожный разрез длиною 5-6 см. Из этого

разреза производится дальнейшая препаровка сосу-

да вверх и вниз.

После того как сосуд выделен из окружающих

тканей, можно без особого труда перевязать его ветви

в пределах подкожного туннеля, между двумя разре-

зами, проводя на инструментах лигатуры вокруг этих

ветвей. После перевязки ветвей захватывают верхний

отрезок вены длинным инструментом, проведенным

через туннель, и протаскивают его книзу. Если при

этом крючком несколько приподнять кожный покров

этого туннеля, то можно хорошо осмотреть все на-

ходящееся внутри и производить необходимые дейс-

твия не вслепую, а под контролем зрения. Продолжая

продвигаться в дистальном направлении, действуют

подобно описанному выше и производят дальнейшие

разрезы, пока не выделят и удалят необходимой дли-

ны участок вены.

Выделение и изъятие большой скрытой вены может

быть произведено также из разреза, который служит

для выделения бедренной артерии. Несколько неболь-

ших разрезов дают лучший косметический эффект,

чем два широких разреза. Кроме того, при небольших

разрезах заживление раны протекает лучше.

Изъятый участок большой скрытой вены промы-

вается в направлении снизу вверх солевым раствором

гепарина. При этом под некоторым давлением про-

веряется наличие или отсутствие боковых отверстий.

Если в одном из мест в стенке вены оказалась фон-

танирующая боковая ветвь, то ее или перевязывают,

или прошивают атравматичной иглой. Адвентицию

вены удалять не следует. Только в пределах линии

швов анастомоза сосуд несколько освобождают от

адвентиции, чтобы облегчить наложение швов.

Если при наложении лигатур на ветви вены адвен-

тиция несколько натягивается и образует небольшой

изгиб сосуда, то тонкими сосудистыми ножницами

надрезают ее в этом натянутом месте и устраняют из-

гиб сосуда. В особенности хорошо видны эти места

натяжения адвентиции, когда сосуд заполняется рас-

твором под давлением.

Последним, однако весьма важным моментом это-

го этапа операции по подготовке вены для шунта яв-

ляется маркировка нижнего конца сосуда. Учитывая

наличие в вене клапанов, ствол вены переворачива-

ют нижним концом кверху так, чтобы нижний конец

был соединен во время наложения анастомоза швами

с центральной частью артерии. Крайне неприятное

ощущение испытывает хирург, когда после, казалось

бы, блестяще выполненной шунтирующей операции

заполнение шунта кровью сверху вниз происходит

только до первого венозного клапана, и на протяжении

этого отрезка определяется пульсация (здесь не сле-

дует заблуждаться, если имеется передаточная пуль-

сация). Еще хуже обстоит дело, если происшедшая

ошибка обнаруживается толь ко при послеоперацион-

ном контроле, во время ангиографии. Все это может

произойти из-за недостаточной внимательности, при-

ведшей к неправильному расположению аутовены.

Замещение сосудистым протезом

из синтетической ткани

Для применения большой скрытой вены имеется

ряд ограничений. Наиболее существенным ограни-

чением является недостаточная прочность этой вены.

На больших магистральных сосудах (аорта, под-

вздошные, подключичные, общие сонные артерии),

где трансплантат подвергается высокому давлению,

большая скрытая вена, что само собой разумеется,

неприменима. В этих случаях применяются искус-

ственные протезы. Лучше всего себя зарекомендова-

ли для этих операций протезы из фторолон-лавсана,

тефлона или дакрона. Стенка синтетического сосуда

по своей структуре может быть тканой, вязаной или

гомогенной (велюр).

Тканые, проницаемой структуры пористые проте-

зы в биологическом отношении более выгодны. Они

легче прорастают элементами соединительной ткани.

Однако эта пористость стенки протеза из-за высокой

проницаемости должна быть обязательно защищена

по описанному ниже способу.

У больного забирается небольшое количество не

подвергнутой еще гепаринизации крови в небольшой

сосуд, в который помещают затем синтетический со-

судистый протез. Избыток крови удаляют из протеза,

сжимая его и протаскивая между двумя сомкнутыми

пальцами. Если не подготовить таким образом сосудис-

тый протез, может возникнуть большая кровопотеря.

Пористость вязаных синтетических протезов мень-

ше, поэтому описанная выше подготовка их не обя-

зательна. Наряду с этим прорастание таких сосудов

соединительной тканью протекает более длительно,

и в связи с этим осложнения возникают тоже более

часто. В целом эти сосудистые протезы повышенной

плотности применяются при таких операциях, когда

необходимо уменьшение проницаемости (при нару-

шениях свертываемости крови, как, например, при

геморрагическом диатезе или при операциях, произ-

водимых с экстракорпоральным кровообращением и

т. д.). Такого рода протезы применяются у больных

при общем тяжелом состоянии, в пожилом возрасте,

772

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

когда потери даже небольшого количества крови че-

рез протез следует строго избегать.

Гомогенные (велюровые) протезы изготовляются по

специальной текстильной технологии. Они хорошо за-

полняются и смачиваются кровью и объединяют в себе

положительные качества обоих ранее упомянутых об-

разцов протезов, однако они значительно дороже.

В целях улучшения биологических свойств со-

судистых протезов из синтетического волокна были

предложены различные методы пропитыва ния. Это

производилось также с целью применения этих проте-

зов при сравнительно длительном искусственном кро-

вообращении (М. Н. Аничков и Ф. В. Баллюзек, 1962).

Если сравнивать область применения аутовены и

синтетического сосудистого протеза, то можно за-

ключить следующее: для замещения сосудов следу-

ет стремиться использовать аутоткань, и только в тех

случаях, когда это невозможно, следует прибегать к

синтетическим тканям. Для пластических операций

на сосудах небольших размеров (бедренноподколен-

ный сегмент, артерии голени, аорторенальные встав-

ки и др.) применяют исключительно лишь большую

скрытую вену. При операциях на названных сосудах

для наложения заплат применяется также большая

скрытая вена или ее боковые ветви. Синтетические

протезы применяют только в тех случаях, когда нет

необходимой вены для проведения намеченной плас-

тики, наложения заплаты, шунта на крупных магис-

тралях (бедренная, подвздошная, сонная артерии),

для создания длинных шунтов. Мы считаем нецеле-

сообразным применять синтетические сосудистые

протезы диаметром меньше 6 мм и комбинацию син-

тетического протеза и вены. Это возможно только в

случаях крайней необходимости. Частота возникно-

вения закупорки синтетических сосудистых проте-

зов небольшого калибра весьма велика, несмотря на

длительное применение антикоагулянтов. Поэтому

их применение должно быть по возможости ограни-

чено.

Реконструкция

артериального кровотока

Восстановление проходимости кровеносного

русла наложением сосудистого шва

Прерванный в артериальной системе кровоток не-

зависимо от причины (частичное повреждение сосуда,

небольшие надрывы или надрезы в продольном или в

поперечном направлениях и т. д.) может быть восста-

новлен наложением сосудистого шва. Одно из главных

условий при этом избежать сужения просвета сосуда!

Чаще всего накладывается обычный непрерывный

шов. Узловые или непрерывные матрацные швы долж-

ны накладываться только поперечно по отношению к

ходу сосуда. Тем самым свойственное для данных швов

некоторое сужение просвета сосуда будет в какой-то

мере предотвращено. На очень коротких отрезках сосу-

дов применяют обычные узловые швы или шов с пов-

торным прокалыванием перед тем, как его завязать (шов

«восьмеркой»). На практике было проверено, что ряд

швов не суживает просвет в том случае, если он проши-

вается вблизи от края ненамного больше, чем толщина

стенки сосуда. Это особенно трудно осуществлять при

наложении шва на тонкостенные маленькие сосуды.

Восстановление проходимости кровеносного

русла вшиванием заплаты

В тех случаях, когда имеется даже небольшое подоз-

рение на возможность возникновения сужения просве-

та сосуда накладываемым швом, в особенности когда

часть стенки сосуда разорвана или раздавлена, следует

после «обработки» этой раны сосуда наложить запла-

ту, которая закроет образовавшийся дефект (рис. 7-5).

Это, однако, не означает, что во всех подобных случа-

ях должна применяться пластика заплатой. Следует

иметь в виду, что наиболее полноценную коррекцию

кровотока в просвете сосуда дает сосудистый шов, а

не вшиваемая в его стенку заплата. Вокруг заплаты во

всех случаях возникают той или иной величины завих-

рения кровотока, тогда как обычный шов почти не на-

рушает гладкую поверхность внутри сосуда.

Рис. 7-5. Пластика заплатой, а) Находящийся в просвете сосуда отсло-

ившийся участок интимы захватывается швами и фиксируется в средней

части накладываемой заплаты. б) Законченная пластика дефекта сосуда

«заплатой», отслоившаяся интима подшита

При значительных продольных артериотоми-

ях приготовляется заплата, напоминающая по сво-

ХИРУРГИЯ СОСУДОВ

773

ей форме тонкий лист брусники и изготовленная из

стенки вены или синтетического материала. Эту за-

плату следует брать не слишком маленькую, а всегда

с запасом ткани, которая может быть после оконча-

ния шва одной половины срезана с Другой половины.

Наряду с этим следует также учитывать, что слишком

большой размер вшитой заплаты может привести к

аневризмоподобному расширению, а образующиеся

там завихрения кровотока приведут к дальнейшему

увеличению аневризмы. Это относится особенно к

тем случаям, когда применяется заплата из стенки

вены. В расширенном месте может возникнуть тром-

боз, который при отрыве тромботических масс может

привести к эмболической закупорке находящихся на

периферии участков сосудистого ложа. Все сказан-

ное здесь относится также к наложению заплаты из

синтетического материала.

При наложении заплаты, как и при всех других со-

судистых швах, хирург начинает шить с наиболее от-

даленной от него части, накладывая швы с централь-

ного конца по ходу сосуда. Первый шов накладывают

не на самом конце, а на несколько миллиметров от-

ступя от него. При этом удобнее шить, когда оба кон-

ца нити снабжены иглами, и можно последовательно

продолжать наложение шва в обоих направлениях.

Если нитка достаточной длины, то этой одной нит-

кой можно вшить всю заплату, завязав концы нити по

окончании шва. В этом случае вполне достаточно за-

вязать два узла с первым швом. Большое количество

узлов в данном случае не имеет преимущества. Пе-

ред наложением последнего шва приоткрывают сна-

чала центральный, а затем дистальный зажим, чтобы

произвести промывание кровью области вмешатель-

ства на сосуде. Затем эта область промывается еще

раз через канюлю, введенную через оставшееся меж-

ду швами отверстие, гепарином в физиологическом

растворе. Это производится для того, чтобы отмыть

обрывки тканей и кровяных сгустков (чтобы после

операции не возникли «трудно объяснимые» послео-

перационные осложнения). В завершение всего кон-

тролируется герметизм наложенных швов. Если где-

то пробивается из-под швов кровь, то это может сви-

детельствовать об ослаблении или недостаточности

шва в этом месте.

При вшивании заплаты шов накладывается на тка-

ни различной консистенции — артерии с веной или

артерии с синтетической тканью. При сшивании бо-

лее жесткой и ригидной синтетической ткани следу-

ет, как правило, сначала прокалывать иглой артерию,

продвигая ее по направлению к трансплантату. Более

мягкостенная артерия будет в этом случае в известной

мере предохраняться более жесткой стенкой синтети-

ческой ткани. Если же прокол иглы вести в обратном

направлении — через синтетическую ткань к арте-

рии, — может произойти повреждение последней,

так как ее более мягкая стенка после прокола более

жесткой может легко надорваться. Когда применяет-

ся заплата из вены, то не имеет особого значения, в

каком направлении начинается наложение шва.

Существенное значение во время пластики име-

ет то, чтобы оперирующий хирург в процессе нало-

жения шва несколько натягивал пинцетом заплату в

направлении накладываемых швов. Благодаря этому

приему наложение заплаты улучшается и не возника-

ет небольших складок между швами, которые могут

затем служить причиной неприятного проникнове-

ния крови и кровотечения. Способностью образова-

ния складок обладает в особенности гофрированная

синтетическая ткань.

Когда во время наложения шва он достигает ниж-

него угла заплаты, можно изменить направление иглы

так, что сначала будет прокалываться трансплантат, а

затем артерия. Тем самым нитка подтягивает заплату

равномерно в направлении угла и фиксирует ее там.

При этом изменении направления иглы швы должны

прилегать тесно один к другому, так как П-образ-

ная форма возникшего здесь шва может образовать

складку. Слабым местом наложения трансплантата

является только что упомянутый угол, особенно при

применении синтетических протезов. Если не при-

держиваться вышеотмеченного приема, то в просвет

сосуда может свешиваться нитка, а между стенкой

сосуда и протезом может образоваться небольшой

карман.

Восстановление проходимости кровеносного

русла эндартерэктомией по Dos Santos

Хронические облитерирующие заболевания сосу-

дов (атеросклероз, облитерирующий артериит) при-

водят к сужению сосудов с частым переходом к пол-

ному их закрытию. Теория атеросклеротического по-

ражения аорты и артерий вследствие инфильтрации

холестерина была выдвинута //. Н. Аничковым (1913

г.). Эта теория легла в основу клинического понима-

ния процессов, вызывающих нарушение проходимос-

ти артерий. В последующем появились предложения

по восстановлению проходимости артерий.

Эндартерэктомия, или, точнее, тромбэндартерэк-

томия, является вмешательством, при котором удаля-

ется измененная часть внутренней поверхности стен-

ки сосуда вместе с прикрепленным тромбом, и таким

образом восстанавливается проходимость просвета

сосуда.

Тромбэндартерэктомия была предложена Dos

Santos в 1947 году, однако эта операция получила ши-

рокое распространение лишь после 1960 года. В на-

стоящее время она является довольно распространен-

ным вмешательством, хотя ее постепенно начинают

вытеснять пластические операции. Различаются два

774

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

способа тромбэндартерэктомии: открытый, локаль-

ный способ (когда закупорка имеется на небольшом

протяжении) и полузакрытый (когда более протяжен-

ная закупорка устраняется при помощи петли).

Мы считаем нецелесообразным производить

очень протяженные дезоблитерации из одного или из

нескольких небольших разрезов.

Стенка артерии состоит из трех основных слоев:

наружного (адвентиция), среднего (медия) и внутрен-

него (интима). По внутренней стороне среднего слоя

проходят длинные волокна внутренней эластической

мембраны, снаружи проходит наружная эластическая

мембрана.

Рис. 7-6. Открытая локальная эндартерэктомия, 1. а) Слои сосуда разъ-

единяют по возможности со стороны внутренней поверхности медии, б)

поперечное сечение той же манипуляции

Производя препаровку при эндартерэктомии,

лучше всего выбрать слой вдоль внутренней элас-

тической мембраны по внутренней стороне медии

и реже — по ее наружной стороне вдоль наружной

эластической мембраны. После выделения ар терии

и ее пережатая в пределах здоровых тканей произво-

дят локальную эндартерэктомию через продольную

артериотомию. Ранее применявшаяся поперечная

артериотомия не оправдала себя, так как целый ряд

проблем, возникающих в ходе операции, из попереч-

ного разреза практически неразрешим, и для хирур-

га может возникнуть ряд тяжелых ситуаций. В ряде

случаев возникает необходимость продлить попереч-

ный разрез в продольном направлении, тогда место

пересечения этих двух разрезов становится наиболее

уязвимым («слабым») при наложении швов. Про-

дольный же разрез может быть при необходимости

легко продлен, и вмешательство переместится в нуж-

ном направлении.

Открытая локальная эндартерэктомия. Продоль-

ную артериотомию для открытой (локальной) эндар-

терэктомии производят таким путем, чтобы централь-

ный и периферический участки разреза несколько

заходили за патологически измененный участок (сте-

ноз, сегментарная закупорка). Измененный участок

сосуда может быть легко локализован на основании

ангиографической картины и пальпаторных данных.

После вскрытия просвета сосуда начинают вы-

делять склеротически измененный стержень от не-

измененной части сосудистой стенки, состоящей

из адвентиции и части медии. Иногда сращенная с

тромбом, утолщенная и ригидная интима легко от-

ходит от эластичной медии и адвентиции при одном

лишь прикосновении атравматичным пинцетом. Это

разъединение обычно происходит вдоль внутренней

эластической мембраны (рис. 7-6). В этом слое при

помощи тонкого плоского шпателя, закругленного

на конце, циркулярно отделяют измененный слой от

неизмененного. Такое выделение производят до тех

пор, пока атероматозный стержень не станет совсем

тонким в центральном и в дистальном направлениях.

Затем истонченный слой обоих концов пересекается

ножницами в поперечном направлении. После отсе-

чения измененного стержня остается небольшая сту-

пень по месту отсечения интимы.

Такая ступень, расположенная в центральном на-

правлении, не имеет особого значения, так как крово-

ток легко обходит ее, а дистальная ступень, напротив,

имеет для кровотока большое значение. Эта дисталь-

ная ступень против кровотока подобна вентилю, она

отслаивается в просвет сосуда, что ведет к его суже-

нию или даже полному закрытию. Чтобы избежать

такою осложнения, эта ступенчатая часть интимы

может быть отделена у своего основания, что может

исключить отслойку и смещение ее в просвет сосуда.

Кроме того, необходимо проверить, чтобы по ходу

тока крови не было участков отслаивающихся тканей

сосуда. Нужно тонким атравматичным швом фикси-

ровать отслоенные участки к стенке сосуда.

Фиксацию ступенчатого выступа интимы или

отслойки лучше всего производить ниткой с игла-

ми на обоих концах. Для этого выбирается нить со-

ответствующей крепости (7/0, 6/0, 5/0 = ЕР—1Л0,

ХИРУРГИЯ СОСУДОВ

775

5–0,7-1), и шов накладывается П-образно. Проколы

иглы производятся изнутри (со стороны просвета)

наружу и завязываются на наружной стенке сосуда.

П-образный шов накла дывают обычно в поперечном

направлении, вдоль края ступени. В исключительных

случаях эти швы могут быть наложены и в продоль-

ном току крови направлении. При этом один конец П-

образного шва проходит через ступенчатый выступ,

а другой - через эндартерэктомированный участок

сосуда (рис. 7 -7).

Рис. 7-7. Открытая локальная эндартерэктомия, 11. Различные спосо-

бы фиксации отслоившейся интимы (а, б)

П-образный шов не сужает просвет сосуда, если

его концы располагаются близко друг от друга и при-

меняется настолько тонкая нитка, что не может обра-

зоваться складка в стенке сосудов.

После окончания вмешательства разрез в сосудис-

той стенке закрывается швом или заплатой. Если

все же остается утолщение стенки, то для закрытия

разреза применяют заплату, располагая ее так, чтобы

утолщение интимы приходилось против середины

заплаты.

Эндартерэктомия полузакрытым способом.

Это вмешательство также начинается небольшой

артериотомией, которую производят в дистальной

части измененного по протяженности сосуда.

Начинают с выделения нижнего конца утолщен-

ного стержня интимы, препаруя его циркулярно.

После завершения циркулярного выделения заводит-

ся металлическая петля. Петля, которой производят

циркулярные движения, про двигается в центральном

направлении. Отделение патологически измененно-

го стержня при помощи петли можно производить

циркулярными или спиралевидными движениями

(Vollmar) или поступательными движениями вперед-

назад, постепенно углубляясь вдоль стержня в цен-

тральном направлении. Во время этой манипуляции

пережатие центрального участка сосуда осуществля-

Рис. 7-8. Эндартерэктомия полузакрытым способом, 1. На частично отслоенный ствол интимы надевают петлю

Рис. 7-9. Эндартерэктомия полузакрытым способом, II. Пересечение ствола интимы дезоблитеротомом

776

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

ется не сосудистым зажимом, а турникетом, представ-

ляющим собой толстую нитку, охватывающую сосуд,

концы которой проведены через резиновую трубку и

захвачены на ней зажимом (рис. 7-8).

Турникет препятствует не только возникновению

кровотечения, но также отрыву отслаиваемого петлей

стержня интимы. Отслойка и удаление патологичес-

ких тканей при помощи петли должны производиться

с большим терпением, очень осторожно и медленно,

иначе можно перфорировать и так уже весьма тон-

кую стенку сосуда металлическим кольцом во мно-

гих местах. Такое повреждение сосуда лишь редко

удается устранить, и это оперативное вмешательс-

тво чаще всего заканчивается перевязкой основного

ствола сосуда.

При отделении интимы продвигаются от перифе-

рии в центральном направлении до конца утолщен-

ного стержня интимы. Это производится не далее

как до следующей бифуркации (например, в повер-

хностной бедренной артерии до развилки с глубокой

или общей бедренной до развилки с внутренней под-

вздошной артерией). Когда петля, закончив выделе-

ние, попадает в свободный просвет, ее вращение ста-

новится беспрепятственным и выделенный стержень

в виде длинного цилиндра удаляется. После этого из

центральной части сосуда хорошо пульсирует струя

крови.

В тех случаях, когда отслоенный стержень не уда-

ется удалить, заводят дезоблитеротом (Vollmar) и при

его помощи перерезают стержень у его центрального

основания, исходя из ангиографической картины в

том месте, где просвет сосуда свободен (рис. 7-9).

Если по какой-либо причине удаление стержня

или его частей неосуществимо, то возникает необ-

ходимость наложить второй разрез на центральном

участке. Такой второй разрез надо производить и в

тех случаях, когда петля где-то застревает, на каком-

то участке обрывает интиму или возникает подозре-

ние на причиненную инструментом перфорацию.

Артериотомический разрез закрывается по опи-

санному уже способу при помощи шва или заплаты.

Восстановление проходимости

кровеносного русла наложением

обходного шунта («by-pass» по Klinlin)

Основной принцип метода наложения шунта

(«by-pass») был разработан в эксперименте Jeger. У

больного впервые шунт был наложен. Шунт обходит

пораженный участок сосуда, который остается не-

тронутым на своем месте. Функция шунта по своему

действию напоминает длинную и широкую коллате-

раль. При помощи шунта открывается новый крово-

ток, не соответствующий прежнему анатомическому

кровеносному руслу, однако в гемодинамическом и

функциональном отношении он полноценен.

Еще сегодня среди хирургов, работающих в облас-

ти патологии сосудов, имеется два различных направ-

ления. Меньшее число хирургов более старой форма-

ции придерживается исключительно эндартерэкто-

мии (Н. И. Краковский). Другие, более современного

направления, — методики наложения шунтов.

Оба направления не следует, однако, строго про-

тивопоставлять одно другому. При разумном отноше-

нии к этой проблеме в сосудистой хирургии можно

найти показания для каждого из этих двух направле-

ний. Следует основываться на биологических законах

и характере клинической картины. Исходя из анато-

мических, гемодинамических и функциональных

характеристик, нужно при небольших по протяжен-

ности (3-5 см) закупорках сосуда производить эндар-

терэктомию. Когда же закупорка сосуда отмечается на

боль шом протяжении и изменения в сосудистой стен-

ке значительны, рекомендуется шунтирующая опера-

ция. (А. В. Покровский, И. А. Беличенко). Это же отно-

сится к оперативному улучшению кровообращения в

артериях голени. На этих малых сосудах эндартерэк-

томия может причинить очень большие разрушения,

и результаты вмешательства будут весьма сомнитель-

ны. В некоторых особых случаях шунт может быть

методом выбора при лечении осложнений (атипичная

операция наложения шунта, см. стр. 811).

Выдвигаемое иногда положение, что наложить

шунт легче, чем осуществить эндартерэктомию, не

во всех случаях справедливо. Для наложения шунта

в обход пораженного участка сосуда надо выделить

этот сосуд в двух местах. В двух местах производит-

ся артериотомия, и дважды накладывается анастомоз.

Если для шунта применяется аутовена, то следует

считаться с необходимым временем для ее извлече-

ния. С учетом всего этого, а также возраста больного

и ангиографической картины должно приниматься

решение, производить ли эндартерэктомию, или на-

дежнее осуществить другое вмешательство.

За последние годы все больше применяется мо-

дификация шунтирующей операции, при которой

между трансплантатом и воспринимающим сосудом

центрально и дистально накладывается анастомоз по

типу «конец в бок». Реже применяется модификация,

когда центральный или дистальный анастомоз накла-

дывается по типу «конец в конец», а другой анасто-

моз осуществляется по типу «конец в бок» Анасто-

моз «конец в бок» накладывается быстрее и лучше

нивелирует разницу в калибрах между транспланта-

том и воспринимающим сосудом, что особенно важ-

но при применении синтетических протезов. Сосу-

дистый протез должен быть большего калибра, чем

воспринимающий сосуд. Тем самым препятствуется

сужение просвета протеза в процессе его прораста-

ния элементами соединительной ткани.

ХИРУРГИЯ СОСУДОВ

777

Если принято решение произвести наложение об-

ходного шунта, то первым этапом этого вмешательс-

тва является выделение дистального участка сосуда,

чтобы уточнить состояние кровотока на этом участке.

Так как ангиографическая картина часто является об-

манчивой, необходимо убедиться, в каком состоянии

находится дистальный участок предполагаемого не-

измененного сосуда, и сможет ли он воспринимать

восстановленный кровоток. Следующим этапом опе-

ративного вмешательства является выделение цент-

ральной части сосуда выше его пораженного участка,

в том месте, где кровоток, вне всякого сомнения, не

нарушен.

Рис. 7-10. Приготовление анастомоза-шунта с синтетическим проте-

зом, а) Выкраивание конца синтетического протеза и наложение первого

шва, б) завершение непрерывного шва, в) неправильное наложение анас-

томоза-шунта

Центральный и дистальный анастомоз следует

накладывать в таком отделе сосуда, где маловероят-

но быстрое прогрессирование основного процесса

(облитерирующий артериосклероз), и таким образом

исключается возможность закрытия пути для крово-

тока. После того как определены участки, где будут

накладываться оба анастомоза, определяется рассто-

яние между ними. Это расстояние с некоторым запа-

сом определяет длину необходимого протеза. Транс-

плантат должен быть всегда несколько длиннее, чем

расстояние между анастомозами, чтобы избежать

неприятных минут во время вмешательства при об-

наружении недостаточной его длины. Вынужденное

(из-за слишком короткого протеза) вшивание в не-

подходящее место может потом явиться причиной

неудачи операции.

Вначале накладывается центральный анастомоз.

После пережатия всех ветвей и центрального ствола

оперируемого сосуда производится продольная ар-

териотомия. Длина разреза должна быть примерно в

2,5 раза больше диаметра вшиваемого протеза. Ко-

нец, избранной для трансплантации вены или син-

тетического протеза, косо обрезается с некоторым

изгибом этой линии отсечения, которая в профиль

изогнута S-образно. Это форма способствует тому,

что трансплантат наиболее удачно помещается в раз-

резе сосуда (рис. 7-10).

Если конец трасплантата срезан не в косом на-

правлении, а в поперечном, то после его вшивания

и восстановления кровотока происходит выпячива-

ние протеза (см. рис. 7-10, в). Этот неудачно вшитый

участок протеза может быть сдавлен и перегнут мяг-

кими тканями после зашивания раны.

Анастомоз накладывается при помощи нити с дву-

мя иглами на концах или отдельными нитями с одной

иглой, из противоположных углов разреза. П-образ-

ные швы мы не накладываем, так как они могут вы-

звать сужение. Непрерывный шов накладывается в

направлении от периферии к центру, в то время как

свободный край протеза (так же, как при пластике

заплатой) натягивается по направлению накладыва-

емых швов (см. стр. 781). После окончания наложе-

ния швов узел завязывается на боковой поверхности

анастомоза.

Следующим моментом операции является за-

полнение трасплантата кровью. Это заполнение и

повышение давления производят постепенно, сни-

мая сначала дистальный зажим. Поступающая из

коллатералей кровь (ретроградный кровоток) лишь

незначительно повышает давление внутри протеза.

Когда возникает необходимость, наиболее слабые

места шовного ряда укрепляются. Если герметизм

достаточный и нет кровоточащих участков, то транс-

плантат заполняется кровью и постепенным сняти-

ем центрального зажима в нем создается полное

давление. Не следует забывать снять зажим с дис-

тального участка сосуда. Затем при помощи тупых

инструментов и бужей формируется туннель в мяг-

ких тканях, который послужит ложем для протеза.

При этом необходимо следить за тем, чтобы туннель

был достаточно широким и его стенки не сдавлива-

ли трансплантат. Проводя шунт через мягкие ткани,

нужно следить за тем, чтобы в дальнейшем связки и

фасции, а также и сокращающиеся мышцы не сдави-

ли протез и не вызвали его перегиб, что приведет к

нарушению кровотока.

После завершения формирования туннеля через

него проводят синтетический протез или аутовену.

При проведении через туннель Трансплантата, в осо-

бенности синтетического протеза, не заполненного

кровью, может произойти его перекрут. Поэтому ре-

комендуется предварительно заполнить его кровью,

тогда он достаточно расправляется и лучше видна

необходимая длина протеза. Такой расправленный

протез, находящийся под некоторым давлением, лег-

че приладить к месту дистального анастомоза и об-

резать в необходимом месте. Дистальный анастомоз

вшивается аналогично центральному. Перед наложе-

нием последних швов вся система шунта хорошо

778

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

промывается кровью одномоментным открытием

зажима. Необходимость этого мероприятия трудно

переоценить.

Такое промывание кровью производят следую-

щим образом. Сначала снимаются дистальные за-

жимы, что дает лишь небольшое выделение крови,

затем снятием центрального зажима дается сильная

струя крови, которая, кроме промывания протеза,

свидетельствует о хорошей функции шунта. Затем

вновь накладываются зажимы, через канюлю анас-

томоз промывается раствором гепарина, после чего

заканчивается шов.

Восстановление проходимости

кровеносного русла вставкой

и анастомозом по типу «конец в конец»

В независимости от того, по какой причине воз-

никло прекращение кровообращения между двумя

участками кровеносного русла, можно его восстано-

вить путем удаления измененного участка и возме-

щения анатомической целостности соответствующей

вставкой. Восстановление кровообращения после

сегментарной резекции измененного участка произ-

водится чаще всего путем вставки.

Рис. 7-11. Реконструкция после сегментарной резекции сосуда встав-

кой из синтетического протеза

Показанием к сегментарной резекции служат

повреждения сосудов, аневризмы, небольшие по

протяженности стенозы и окклюзии. Кроме того, это

вмешательство производят при артериовенозных

свищах и опухолях. Для вставок после сегментар-

ных резекций применяют аутовену или синтетичес-

кие сосудистые протезы, которые вшиваются с нало-

жением двух анастомозов по типу «конец в конец»

(рис. 7-11).

Это вмешательство показано при изменениях не-

большой протяженности и отсутствии патологичес-

ких изменений в окружающих тканях. При более зна-

чительных нарушениях следует накладывать обход-

ной шунт («by-pass»).

Эмболэктомия по Fogarty

Когда речь идет о хирургическом лечении эмбо-

лии, то это чаще всего касается эмболии сосудов ко-

нечностей. Эмболэктомия, которую называют также

«аппендэктомией» хирургов-ангиологов, должна

производиться и хирургами общего профиля.

Диагноз эмболии сосудов конечностей в целом не

является таким уж сложным. Симптомы развивают-

ся мгновенно. Совершенно здоровый до того человек

(у которого, само собой разумеется, имелась причина,

вызвавшая возникновение эмболии) ощущает вдруг

неожиданную острую боль в пострадавшей конечнос-

ти. Эта боль возникает одновременно с эмболизаци-

ей. Артериальное кровообращение в этой конечности

блокируется. Действие самого эмбола, вызывающее

определенную реакцию окружающих тканей, а также

ишемия и сопровождающие ее боли ведут к спазму со-

судов. Конечность очень быстро приобретает трупную

бледность. Стаз в подкожных венах вызывает характер-

ную цианотичную венозную окраску, получившую на-

звание мраморной. Вслед за прекращением кровотока

быстро развиваются функциональные ишемические

нарушения. Эти нарушения сначала проявляются час-

тичной потерей чувствительности и выпадением, а за-

тем и полным отсутствием движений. Дистальная часть

конечности постепенно становится холодной, ее объем

сначала не изменен, а затем несколько уменьшается.

Артериальная эмболия должна дифференци-

роваться прежде от острой закупорки глубоких

вен (phlegmasia coerulea dolens и синдром Paget—

Schroetter). В различии механизмов происхождения

этих двух процессов заложено различие их симптома-

тики. При эмболии приток крови блокируется, кровь

оттекает от конечности, которая становится бледной

и холодной. При закупорке глубоких вен страда-

ет отток крови, в конечность продолжает поступать

(«накачиваться») артериальная кровь. Конечность

становится отечной, увеличивается ее объем. На пе-

риферии сдавливается артериальное русло кровооб-

ращения. Таким образом, нарушение артериального

кровообращения в данном случае только вторичное.

Необходимо дифференцировать эмболию от остро-

го артериального тромбоза, что часто сопряжено со

значительными затруднениями (Rdnky). О тромбозе

следует думать, если речь идет о пожилом больном,

клиническая картина болезни носит подострый харак-

тер, а в анамнезе фигурирует атеросклероз или дис-

базия. В случае серьезных подозрений относительно

тромбоза показана ангиография, поскольку попытка

«эмболэктомии», может оказаться безуспешной.

Цель производимой эмболэктомии заключается не

только в сохранении конечности, но, восстанавливая

кровообращение, нужно в полной мере сохранить

функцию конечности.

ХИРУРГИЯ СОСУДОВ

779

При эмболии бифуркации брюшной части аорты,

общих подвздошных артерий, наружной подвздош-

ной бедренной, подколенной, подключичной, под-

мышечной, плечевой артерии или артерий предпле-

чья попытка эмболэктомии должна производиться

в любых случаях, вплоть до развития необратимых

процессов, ведущих к возникновению гангрены и в

связи с этим обязательной ампутации пораженной

конечности. Считавшиеся ранее необходимыми сро-

ки проведения операции (в пределах до 8-10 часов)

сейчас уже расширились и не имеют такого большо-

го значения. Если в тканях конечности не произошло

необратимых изменений, эмболэктомия может быть

произведена даже через 10-12 дней.

Воздержаться от операции и приступать к консер-

вативному лечению приходится в тех случаях,

а) когда общее состояние больного настолько

тяжелое, что даже небольшое вмешательство

может стать непереносимым (здесь следует

заметить, что автору все же удалось у многих

больных произвести успешную эмболэкто-

мию через несколько часов после возникно-

вения свежего инфаркта миокарда);

б) когда одновременно возникает массивная эм-

болия сосудов головного мозга с разрушени-

ем его вещества;

в) когда периферический и коллатеральный кро-

воток после возникновения эмболии не нару-

шен.

Для оценки жизнеспособности тканей конечнос-

ти могут служить следующие симптомы: распро-

страненный некроз, деструкция кожи на большой

площади, выраженная ригидность мышц с мышеч-

ной контрактурой, в особенности, когда имеется сеп-

тическое состояние. Все это делает эмболэктомию

бесперспективной, так как конечность при этом не

может быть спасена.

Опыт показывает, что эмбол почти всегда застре-

вает в том месте, где сосуд дает бифуркационное от-

ветвление или сужение. Таким образом, типичной

локализацией для оседания эмболов являются следую-

щие места на верхней конечности: пространство меж-

ду лестничными мышцами, место деления плечевой

артерии с отхождением глубокой плечевой артерии,

место деления на лучевую и локтевую артерии; на

нижней конечности места оседания эмболов находят-

ся: на бифуркации брюшной части аорты, у места де-

ления подвздошных артерий, наружной и внутренней,

у места отхождения от бедренной артерии глубокой

артерии бедра, у выхода из мышечного пространства

отводящих мышц, где находится место разветвления

на переднюю и заднюю большеберцовые артерии.

В настоящее время, когда производится непрямая

эмболэктомия, точная локализация эмбола не имеет

того значения, как во времена, когда производилась

прямая эмболэктомия. Поэтому мы не производим

предварительно ангиографию. Любой эмбол может

быть достигнут и удален из определенных типич-

ных участков.

Локализацию эмбола можно определить без осо-

бых трудностей путем обычных физикальных мето-

дов исследования. Если на одной из бедренных ар-

терий пульсация может пальпироваться, а на другой

она отсутствует, то тогда речь идет об эмболии под-

вздошной артерии.

Когда же отсутствует пульсация обеих бедренных

артерий, то речь может идти об эмболе, который в виде

наездника оседлал бифуркацию брюшной части аорты.

Чувствительность в таком случае отсутствует уже на

бедре. Если пульсация бедренной артерии сохранена,

однако конечность ниже колена холодная, а на стопе

нарушены чувствительность и движения, то речь идет

о закупорке эмболом бедренной артерии и глубокой

артерии бедра. Если эмбол закупоривает только повер-

хностную бедренную артерию, а глубокая артерия бед-

ра свободна, то чувствительность и движения отсутс-

твуют только на периферии. Обычно уровень закупор-

ки эмболом располагается на один сегмент выше, чем

характеризующие эту закупорку симптомы.

Техника операции. Оперативное вмешательство

производится почти исключительно с применением

катетера с баллончиком по методике Fogarty. Для

облегчения выделения значительно фиксированного

эмбола при поздних операциях может быть примене-

на проволочная петля.

Катетер fogarty состоит из синтетической трубки

длиною 80 см и диаметром 1-3 мм, на закругленном

конце которого находится небольшой раздуваемый ре-

зиновый баллон. Его противоположный конец надева-

ется на шприц, при помощи которого баллончик может

быть раздут до необходимой величины (рис. 7 -12).

Эмболэктомия сосудов верхних конечностей

Эмболэктомия сосудов верхних конечностей мо-

жет быть беспрепятственно произведена под местной

анестезией. На верхних конечностях эмболэктомия

производится из следующих доступов.

Плечо больного, лежащего на операционном столе,

укладывается на второй узкий столик. После предва-

рительного обкладывания и местного обезболивания

производится продольный разрез длиною около 8 см

между внутренним мыщелком плечевой кости и сред-

ней линией плеча по продолжению средней борозды

двухглавой мышцы. Кубитальная артерия проходит в

сопровождении двух плечевых вен под растяжением

сухожилия двухглавой мышцы. Это сухожилие двух-

главой мышцы хорошо пальпируется и по нему мож-

но легко определить правильное направление. Здесь,

вблизи, сбоку от медиального мыщелка проходит

срединный нерв. В виде одного из редко встречаемых

780

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

вариантов строения можно видеть высокое деление

кубитальной артерии, тогда в этом месте находят лу-

чевую и локтевую артерии вместо одной локтевой.

Артерия выделяется максимально на протяжении 4

см от его окружающих тканей и берется на «держал-

ку». Выше деления артерии на лучевую и локтевую

производится поперечная артериотомия примерно

на 1/3 ширины сосуда.

На плече применяется наиболее тонкий размер

катетера Fogarty. Сначала его вводят вверх по на-

правлению подключичной артерии. Проводя кате-

тер, можно ощутить, когда он проходит место, где

располагается эмбол, некоторое препятствие. После

удаления из катетера мандрена, придающего ему ри-

гидность, раздувают резиновый баллон до тех пор,

пока он не начинает слегка фиксировать катетер в

просвете сосуда. Теперь можно начинать его извлече-

ние, при котором раздутый баллон выталкивает за со-

бой эмбол вместе с наслоившимся на него тромбом.

Хирург этим инструментом работает подобно тому,

как трубочист работает, очищая от сажи дымоходы.

Очищая таким образом сосуд от эмбола, необходи-

мо соблюдать следующее условие: сосуд постепенно

сужается по направлению книзу, поэтому давление

баллончика катетера должно несколько уменьшаться

по направлению книзу, так как слишком большое его

растяжение в сужающемся сосуде может повредить

интиму, а это поврежденное место в дальнейшем мо-

жет служить основанием для повторной закупорки

(образование тромба, отслойка интимы) сосуда.

Необходимо следить за тем, чтобы катетер не

разорвал дальше произведенный на артерии раз-

рез. Кроме этого, большой ошибкой является, когда

вследствие небрежно произведенного вмешательства

вместе с катетером извлекается поврежденный и вы-

рванный участок интимы.

За успешным удалением эмбола следует пульси-

рующее кровотечение. Следующим этапом катете-

ризации является прохождение сосудистого русла в

дистальном направлении, вплоть до его конца. Зонд

при его проведении в дистальном направлении обыч-

но сразу же попадает в лучевую артерию, являющу-

юся по своему направлению как бы продолжением

кубитальной. Легким надавливанием пальца по ходу

сосуда можно переместить катетер в локтевую арте-

рию. Если катетер возвращается без тромботических

масс и восстанавливается хороший кровоток, то это

является признаком для окончания катетеризации.

Разрез артерии закрывается непрерывным мат-

рацным швом. При достаточно надежном затягива-

нии нити при наложении узла создается надежный

герметизм.

Рис. 7-12. Эмболэктомия катетером Fogarty. Удаление а) эмбола и б) дистального тромба, в) При чрезмерном раздувании баллона может надорвать-

ся интима; г) каптер Fogarty с раздутым и спавшимся баллончиком