Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ХИРУРГИЯ СОСУДОВ

781

Эмболэктомия сосудов нижних конечностей

Для проведения эмболэктомии на нижних конеч-

ностях выделяется общая бедренная артерия под

Пупартовой связкой. Больного укладывают на опе-

рационном столе на спину, под бедро подводится

жесткая плоская подушечка, при помощи которой

операционное поле хорошо приподнимается. Про-

хождение артерии соответствует линии Кена, соеди-

няющей середину Пупартовой связки с медиальным

мыщелком бедра.

Несколько выше Пупартовой связки по проекции

сосуда производится разрез длиною 10- \2см. При

выделении сосуда необходимо дойти до места отхож-

дения глубокой артерии бедра, ее следует иметь на

всякий случай в поле зрения. На «держалки» берется

бедренная артерия центральнее и дистальнее отхож-

дения глубокой артерии бедра. Зажим можно нало-

жить только в том случае, когда сосуд пульсирует

под пальцами. Центральнее от отхождения глубокой

артерии бедра и близко от этого места производится

продольная артериотомия. При необходимости че-

рез это отверстие можно пройти катетером и в глубо-

кую артерию бедра.

В случаях, когда определена эмболия бифуркации

аорты, одновременно выделяются обе бед ренные ар-

терии. Через одну из бедренных артерий вводится ка-

тетер, а на другую накладывается зажим.

Сначала удаляются эмболы из центрального учас-

тка сосудистого русла, а когда восстанавливается

пульсация, сосуд промывают пульсирующим током

крови. Затем в дистальном направлении проходят

катетером с раздуваемым баллончиком через повер-

хностную и глубокую бедренные артерии. После

чего с этой стороны накладывается на сосуд зажим,

и, если возникла необходимость, катетеризацию про-

изводят таким же образом на другой стороне. Перед

зашиванием отверстий в сосудах вновь производят

их промывание кровью. Таким повторным промы-

ванием могут быть отмыты оставшиеся на бифурка-

ции аорты или занесенные с другой стороны сгустки

крови. Они могут находиться и в области, отжатой

зажимами.

Разрез сосуда должен по возможности зашиваться

простым непрерывным швом.

Эмболэктомия является одной из наиболее резуль-

тативных и эффективных операций на сосудах. Эта

операция связана с очень небольшим вмешательс-

твом, не причиняющим особой нагрузки для боль-

ного. В случае удачи хороший результат операции

становится сразу же очевидным: отсутствовавший

до этого пульс становится отчетливо пальпируемым,

состояние больного улучшается, внешний вид конеч-

ности и ее функция тоже улучшаются и вскоре нор-

мализуются.

Оперативные вмешательства

при аневризмах

Под аневризмой принято понимать выраженное

расширение сосуда. Каждая аневризма представляет

потенциальную опасность. Разрыв аневризмы может

привести к смертельному кровотечению. Сопровож-

дающие аневризму артериальный тромбоз, эмболия,

расслоение сосуда могут привести к закрытию про-

света сосуда (или многих сосудов). Закупорка сосу-

да также нередко может привести к смертельному

исходу, если этот процесс распространится на обес-

печивающий жизненные функции сосуд, как, напри-

мер, сонную артерию или артерию одного из органов

брюшной полости.

Классификация аневризм

Наиболее распространенной классификацией

аневризм является классификация по морфологичес-

ким признакам (рис. 7-13).

в г

Рис. 7-13. Аневризмы: а) истинная, б) ложная, в) расслаивающая и г)

артериовенозная

782

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

На этой основе различают истинные и псевдоанев-

ризмы, затем различают расслаивающие и артерио-

венозные аневризмы. Стенку истинной аневризмы

составляют присущие ей ткани, но они вследствие

патологического процесса резко и тяжело изменены.

Псевдоаневризма (ложная аневризма) происходит

вследствие повреждения стенки сосуда, когда кровь

вытекает через поврежденное место в окружающие

ткани (пульсирующая гематома) и образует там, рас-

слаивая ткани, определенную полость. Стенка лож-

ной аневризмы (аневризматический мешок) не обра-

зована, как при истинной аневризме, стенкой сосуда.

Стенка ложной аневризмы состоит из уплотненных

масс крови, которые вместе с окружающими тканями

образуют соединительнотканную капсулу. Внутрен-

няя ее поверхность покрывается эндотелием, кото-

рый прорастает из поврежденного участка сосуда.

Своеобразные изменения имеются при расслаиваю-

щей аневризме. Интима сосуда при этой патологии в за-

висимости от той или иной причины (склероз, дегенера-

ция) разрывается, и кровь, расслаивая слои сосудистой

стенки, проникает между этими слоями. Этот процесс

может распространиться на значительном протяжении

сосуда. В редких случаях бывает, что кровь через второй

разрыв в другом месте интимы возвращается обратно в

первоначальное сосудистое русло. Таким образом воз-

никает двойной кровоток, при котором один происхо-

дит в обычном русле сосуда, а второй — вне этого русла

(патологический шунт по М. Н. Аничкову).

Определенными особенностями обладает артери-

овенозная аневризма (см. стр. 791), являющаяся пос-

тоянно действующим через аневризму соединением

артерии с веной. Иногда при этом превалируют осо-

бенности артериовенозного свища.

Причины, приводящие к возникновению аневриз-

мы, могут быть множественными. Чаще всего этой

причиной являются артериосклероз и травма, реже

это бывает врожденная патология или следствие ми-

котического и инфекционного процессов. Аневризмы

вследствие сифилитических изменений в настоящее

время встречаются редко.

Методы операций

Методы оперативных вмешательств при различ-

ных аневризмах претерпели на протяжении послед-

них лет большие изменения. Производившиеся рань-

ше паллиативные оперативные вмешательства были

главным образом направлены на спасение жизни

больного. В последующем их заменили реконструк-

тивными вмешательствами.

Паллиативные операции при аневризмах бази-

ровались в основном на следующих мероприятиях.

Производилось укрепление стенки аневризмы и дейс-

твия, направленные на облитерацию мешка аневриз-

мы в виде перевязки приводящего и отводящего со-

суда, а также коллатералей. Такого рода оперативные

вмешательства в настоящее время вовсе на произво-

дятся или осуществляются при крайних ситуациях.

Современное оперативное лечение аневризм со-

стоит в удалении аневризмы и восстановлении крове-

носного русла. Если предполагается, что в процессе

этой операции возникнут значительные трудности,

то аневризма не удаляется, а только перевязываются

приводящие и отводящие участки сосуда и наклады-

вается обходной шунт.

Рис. 7-14. Удаление аневризмы, а) Сегментарная резекция с протезиро-

ванием «конец в конец», б) пристеночная резекция, пластика заплатой, в)

сегментарная резекция с ушиванием расслоенной стенки и анастомозом

«конец в конец», г) резекция артериовенозной аневризмы, д) пластика

дефекта заплатой на стенке артерии, боковой шов стенки вены

Для специализированной хирургии сосудов вме-

шательство при периферически расположенных анев-

ризмах не представляет трудностей. Таким образом,

операции при аневризмах ветвей дуги аорты и конеч-

ностей не представляют проблемы. После удаления

аневризмы, согласно общим правилам хирургии сосу-

дов, восстанавлива ется непрерывность кровеносного

русла путем его реконструкции, обычно наложением

анастомоза по типу «конец в конец» или по одним из

методов вставок трансплантатов (рис. 7-14).

Операции при аневризмах аорты намного сложнее.

Отдел брюшной части аорты, расположенный ниже по-

чечных артерий, является хорошо доступной областью.

После резекции этого пораженного отдела брюшной

части аорты предпринимается реконструкция крово-

тока бифуркационным протезом. Удаление аневризмы

протяженностью от аортальных клапанов сердца до

почечных артерий представляет собой более сложную

специальную задачу. Операции в этом супраренальном

отделе аорты производят или под гипотермией (В. И.

Бураковский, Т. М. Дарбинян, Б. С. Уваров), или с экс-

тракорпоральным кровообращением (А. С. Харнас, Ф.

В. Баллюзек и др.). Выключение из кровообращения

без вспомогательных средств коронарных, сонных и

чревных артерий чревато тяжелыми последствиями.

ХИРУРГИЯ СОСУДОВ

783

Артериовенозные свищи

Показания к операции при артериовенозных

свищах зависят от характера свища и его функции. К

сожалению, не в каждом случае возможна достаточно

эффективная операция. Легче производить операцию

при приобретенных и ограниченных врожденных

свищах. Генерализованные формы обычно инопера-

бильны, или, во всяком случае, при них очень часто

возникает рецидив, так как добиться полной ради-

кальности не представляется возможным, и даже мо-

жет возникнуть необходимость в ампутации.

Теоретически в каждом операбильном случае при

артериовенозных свищах показана операция. При

приобретенных свищах принять решение об операции

легче, при врожденных генерализованных формах не-

обходимо основательно взвесить возможности.

Абсолютным показанием к оперативному вмеша-

тельству является ожидаемая или уже имеющаяся де-

компенсация сердца, а также такие осложнения, как

кровотечения, изъязвления и гангрена.

Техника операции

На рис. 7-15 показаны различные способы опера-

ций при артериовенозных свищах.

Паллиативный характер носит операция перевязки

приводящей к свищу артерии, что уменьшает приток

крови к шунту, хотя не устраняет кровоток через кол-

латерали. Это вмешательство может быть предложено

и больным пожилого возраста, находящимся в тяже-

лом общем состоянии, такое вмешательство может

принести им некоторое облегчение. Задачей реконс-

труктивного вмешательства всегда является полное

устранение свища при одновременном сохранении

или восстановлении непрерывности артерии и вены.

Рис. 7-15. Устранение артериовенозного свища, а) Перевязка ведущей

к свищу артерии недостаточна из-за коллатерального кровотока; б) после

обычной резекции свища пластика артерии заплатой и боковой шов вены,

в) после Н-образной резекции дефект восполняется трансплантатом или

шунтом из аутовены

Обычно имеются определенные трудности по

выделению свища от окружающих его тканей, в

особенности, когда этот свищ травматического про-

исхождения. Вследствие травмы имеются рубцы и

значительное число коллатералей, что затрудняет

работу хирурга.

Начальная часть операции, подобно вмешательс-

твам при аневризмах, начинается с выделения и взя-

тия на турникеты или зажимы приводящей и отводя-

щей части сосуда. Более легкими являются операции

по устранению свищевого соустья в виде солитарного

узкого прямого свища. В таких случаях операция за-

ключается в наложении одной или двух пар лигатур и

рассечении между ними патологического соединения

артериального и венозного кровотока. В тех случаях,

когда свищ широкий и после его удаления остается

большой дефект в стенке сосуда, его закрывают нало-

жением бокового шва или делают пластику заплатой.

Более редко применяется оперативное вмешатель-

ство, заключающееся в трансвенозном закрытии

свищевого отверстия. В необходимом месте вскры-

вается стенка вены, и через этот доступ непрерыв-

ным швом ушивается свищевое отверстие на проти-

воположной стенке, соединенной с артерией. В этом

случае вена перевязывается, так как она все равно

затромбируется.

При большом широком свище или аневризмати-

чески расширенном свищевом ходе производят ре-

зекцию сегмента вены и артерии. Резецированный

участок этих сосудов вместе со свищевым ходом

имеет форму буквы Н. В тех случаях, когда имеется

хорошее коллатеральное кровообращение (подтверж-

денное на ангиограмме), или при хорошем кровотоке

из дистальном культи пересеченные сосуды перевя-

зываются. Эта перевязка, однако, не безопасна, так

как может привести к ишемическим нарушениям.

Более надежным вмешательством является полная

реконструкция на обоих сосудах.

Определенную проблему представляют собой

врожденные генерализованные, занимающие всю ко-

нечность или часть ее артериовенозные свищи. Такого

рода диффузное поражение можно попытаться устра-

нить широким выделением сосудов со скелетизацией

их стенок и перевязкой боковых ветвей и свищевых

ходов. Однако весьма вероятно, что всех свищевых

сообщений ликвидировать не удастся, и расширен-

ная операция будет иметь лишь кажущийся успех.

Из-за большого количества широких артериальных

коллатералей и варикозно измененной венозной сети

основной ствол может оказаться труднодоступным, и

в связи со значительной кровопотерей операцию при-

дется прекратить. В последнее время при ангиодисп-

лазиях, и в частности при артериовенозных свищах с

успехом применяется их эмболизация (М. Н. Аничков,

В. А. Таранович, Г. М. Пивоварова).

784

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

После успешного устранения артериовенозных

свищей происходит обратное развитие связанных с

ними патологических явлений: уменьшается повы-

шенный общий объем крови, нормализуется пульс,

кровяное давление и минутный объем сердца, а уве-

личенное сердце уменьшается в размерах. Извитость

приводящих артерий и отводящих вен при длитель-

ном существовании патологии не подвергается об-

ратному развитию. При варикозном расширении вен

в большинстве случаев необходима флебэктомия.

Вмешательства при повреждениях

кровеносных сосудов

Нередким следствием травмы являются поврежде-

ния сосудов, которые могут представлять опасность

для жизни. Ошибочные действия при повреждениях

всегда опасны своими последствиями, чреваты не-

благоприятным исходом.

По механизму действия различают прямые и не-

прямые повреждения сосудов. Прямое повреждение

сосудов может возникнуть в связи с острой или ту-

пой травмой. Острая травма может быть причинена

режущими, колющими предметами или быть огне-

стрельной. Эти повреждения являются проникаю-

щими. Тупая травма может быть связана с контузией,

компрессией, торзией, гиперэкстензией. Поврежде-

ния сосудов в этих случаях обычно непроникающие.

Непрямые повреждения сосудов могут возникать

вследствие проходящего спазма артерий или тяжело-

го раздавливания (см. стр. 273).

К разделу довольно редких особых повреждений

сосудов относятся ошибочные введения в артерию

вместо локтевой вены таких медикаментов, которые

могут в периферических небольших ветвях вызвать

распространенный артериальный тромбоз. Повреж-

дения могут возникнуть при различного рода зон-

дированиях и артериографиях, когда при создании

повышенного давления сосуд повреждается контрас-

тным веществом или зондом.

Диагностика повреждений сосудов в большинс-

тве случаев нетрудна. Свидетельством травмы сосу-

дов является наружное или внутреннее кровотечение,

симптомы ишемии и быстрое ухудшение общего со-

стояния. В сомнительных случаях показано ангиог-

рафическое исследование.

Для оказания помощи при повреждении сосудов

надо исходить из некоторых общих правил. При пов-

реждении сосуда должна быть предпринята полно-

ценная временная остановка кровотечения. Эта ос-

тановка кровотечения может быть произведена в виде

сдавления приводящего сосуда или — реже — нало-

жением зажима непосредственно на кровоточащий

сосуд. Этот зажим необходимо надежно фиксировать

к коже! Такая мера предосторожности необходима

не только в связи с тем, что пульсирующий вместе с

сосудом зажим производит тяжелое общее впечатле-

ние, но также и с тем, что во время транспортировки

пострадавшего этот зажим может быть легко смещен

или даже сорван. Не рекомендуется производить ос-

тановку кровотечения жгутом Esmarch. Временная

остановка кровотечения может быть произведена на

проксимальной части конечности пневматической

манжеткой. При этом давление в манжетке должно

соответствовать кровяному давлению. Временное

сдавление сосуда должно быть непродолжительным

и ни в коем случае не превышать двух часов.

Устранение повреждения сосуда должно произ-

водиться одновременно с хирургической обработкой

раны. Тщательная обработка раны, удаление нежиз-

неспособных тканей и другие необходимые действия

производятся одновременно с устранением повреж-

дения сосуда. Ствол поврежденного сосуда очищает-

ся от загрязненных тканей, его разрушенные участ-

ки удаляются, что должно способствовать лучшему

заживлению. Лишь после этого можно приступить к

реконструкции сосуда.

Различные небольшие перфорации в виде про-

колов или надрывов могут быть закрыты обычным

швом. При необходимости образовавшийся в просве-

те сосуда тромб удаляется. Когда имеют место зна-

чительные повреждения, в особенности, если края

разрыва стенки сосуда разрушены, показано иссече-

ние этого поврежденного края и закрытие дефекта

заплатой из аутовены. При значительных разрушени-

ях сосуда с образованием обширного дефекта нельзя

обойтись без резекции той или иной протяженности

с соответствующей реконструкцией. Идеальным яв-

ляется соединение сосудов анастомозом по типу «ко-

нец в конец».

При сшивании сосудов большого диаметра воз-

можно пересечение в поперечном направлении,

хотя всегда предпочтительнее, и в особенности при

сосудах более мелкого калибра, пересечение в ко-

сом направлении. В случаях возможности соедине-

ния отрезков -сосуда без натяжения накладывают

анастомоз «конец в конец». Более значительный

дефект может быть устранен анастомозом вшивае-

мой большой скрытой аутовены. Всегда желательно

покрытие линии швов жизнеспособной мышечной

тканью. Большие повреждения сосудов на широ-

ком участке, сопровождающиеся инфекцией, лучше

всего обходить в пределах здоровых тканей наложе-

нием шунта.

При закрытых повреждениях может происходить

сдавление или раздавливание стенки сосудов. Инти-

ма сосуда разрывается, и возникает интрамуральная

гематома, суживающая просвет сосуда. Эта карти-

на напоминает небольшое локальное расслоение. В

ХИРУРГИЯ СОСУДОВ

785

суженном месте часто возникает тромбоз с полной

закупоркой просвета. В других случаях оторванная

интима в виде вентиля закупоривает сосуд. При то-

тальном разрыве интимы по всему диаметру концы

ее расходятся в разные стороны. Сосуд в области раз-

рыва соединен только адвентицией, так как волок-

на медии в этом случае также расходятся в разные

стороны. Учитывая все эти изменения в сосудистой

стенке и расхождение ее внутренних слоев, лучше

всего производить резекцию всего поврежденного

сегмента. Реконструкция производится наложением

анастомоза «конец в конец» или включением вставки

в виде трансплантата (рис. 7-16).

При инфицированной ране рекомендуется местно

и внутривенно вводить высокие концентрации анти-

биотиков. Подкожная и кожная рана на протяжении

3-6 дней не закрывается, наложение вторичного шва

не удлиняет время заживления раны.

Рис. 7-16. Вмешательства при повреждениях сосуда. После иссечения

поврежденных тканей дефект замещается «заплатой» (а), при разруше-

нии значительной части сосуда производят сегментарную резекцию с

анастомозом «конец в конец» или вставкой синтетического протеза (б),

а при разрушении значительной части сосуда накладывают трансплантат

(большая скрытая вена) в виде шунта (в)

Возникновение осложнений не должно сдерживать

от необходимости проведения повторной операции.

Потеря времени на ожидание, ошибочная оценка

симптомов закупорки как явления ангиоспазма и «ле-

чение» консервативными средствами очень опасны.

Понятие «ангиоспазма» в этих случаях равноценно

развитию тромбоза. При устранении любого повреж-

дения сосудов следует пройти катетером дистальный

и центральный участки сосудов для удаления воз-

можных там сгустков и тромботических масс.

В особенности следует обращать внимание хи-

рургов на возможность ошибочного диагноза спазма

сосудов при непроникающих ранениях. Оперативная

ревизия в любом случае правильнее, чем ошибочный

диагноз артериоспазма.

Оперативные вмешательства

в различных частях

кровеносного русла сосудов

Операции на сонной артерии

В настоящее время повсеместно известен тот факт,

что неврологические симптомокомплексы, раньше

считавшиеся симптомами центрального порядка,

теперь объясняются нарушениями церебрального

кровообращения из-за недостаточности экстра-

краниального притока. Причиной этих нарушений

являются в основном изменения кровотока в сонных

артериях. Изменения наступают чаще всего в облас-

ти развилки сонной артерии или в ее окружности, т.

е. в легко доступных по своей локализации местах,

где может быть произведено успешное хирургичес-

кое вмешательство.

Упрямые факты статистики доказывают, что при

сравнении данных обширного клинического матери-

ала относительно хирургического и терапевтическо-

го лечения хирургическое лечение, проведенное по

четким показаниям, дает значительно лучшие резуль-

таты, чем консервативное лечение.

Показания и противопоказания

Основанием для показаний к оперативному лече-

нию являются анатомическое изменение и связанные

с ним симптомы. Операция является показанной:

при 1. стенозе сонной артерии или сегментарной

закупорке (внутренней или общей сонной арте-

рии), если

а) стеноз сужает просвет до 30% и более;

б) просвет сосуда неровный или изъязвленный;

в) имеются периодические церебральные сим-

птомы (парезы, афазия, нарушения зрения,

потеря сознания и т. д.);

г) патологические симптомы постепенно про-

грессируют;

д) внезапно наступает расстройство с тенденци-

ей к ремиссии;

е) имеются постоянные патологические симп-

томы средней степени выраженности;

ж) на сонной артерии противоположной сторо-

ны также находят нарушения;

з) к изменениям сонной артерии присоединяет-

ся стеноз или закупорка подключичной или

плече-головной артерии, нарушения в позво-

ночной артерии или сонной артерии на дру-

гой стороне;

2. при аневризмах или повреждениях сонной ар-

терии операция абсолютно показана. Проти-

вопоказаниями к операции являются:

786

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

а) обстоятельства, исключающие проведение

любой операции;

б) значительное прогрессирование заболевания

с необратимыми явлениями;

в) случаи тяжелого нарушения сознания и кома-

тозного состояния;

г) острые стадии ишемических расстройств го-

ловного мозга;

д) одновременное развитие внутримозгового

кровотечения;

е) полная закупорка внутренней сонной арте-

рии, заходящая за основание черепа.

Закупорка внутренней сонной артерии происхо-

дит редко, так как этот сосуд на всем протяжении

до основания черепа не имеет боковых ветвей, че-

рез которые могло бы осуществляться кровообра-

щение к периферии. Во всяком случае, операбиль-

ным может быть тотальное закрытие при обширном

сегментарном стенозе, при котором одновременно

имеется тонкое, как нить, прохождение крови (а при

ангиографии — контрастного вещества), которое

может в любое время прекратиться, с чем следует

обязательно считаться.

Оперативное вмешательство наиболее перспек-

тивно у тех больных, у которых симптомы цереб-

ральной ишемии являются преходящими и причиня-

ют только небольшие неврологические изменения.

Операции на сонных артериях носят нередко про-

филактический характер. Этими оперативными вме-

шательствами уже при незначительных симптомах

стремятся предотвратить возможные в последующем

катастрофы из-за поражения васкуляризации голо-

вного мозга.

Выделение сонной артерии

Сам по себе доступ и выделение сонной артерии

в пределах этого доступа, как правило, не представ-

ляют особых трудностей. Чаще всего приходится

вмешиваться в области развилки сонной артерии

или в непосредственной близости от этого места.

Эта область известна в анатомии под названием сон-

ного треугольника. Больного помещают на операци-

онном столе в положении на спине. Операционный

стол несколько сгибают на уровне подколенной об-

ласти, и слегка приподнимают го ловной конец. Под

шею подкладывается валик, голову поворачивают в

здоровую сторону.

Вдоль переднего края грудноключичнососцевид-

ной мышцы и параллельно ей, на высоте угла ниж-

ней челюсти производят разрез длиною около 10

см. После рассечения кожи, платизмы, подкожной

клетчатки и поверхностной фасции приближаются к

влагалищу сосуда, соединяющегося здесь с фасцией

шеи. Отводя крючком или тупым ранорасширите-

лем грудино-ключично-сосцевидную мышцу, под-

ходят к артерии. Латерально и несколько кзади от

артерии проходит внутренняя яремная вена. Перед

сосудами и параллельно им встречают нисходящую

ветвь подъязычного нерва. Нерв берут на «держал-

ку» и отводят в сторону. Даже если случайно нерв

пересекается, это не приводит к особым осложнени-

ям (он иннервирует плоские мышцы шеи под подъ-

язычной костью). Проходящая же поперечная часть

подъязычного нерва (петля подъязычного нерва)

должна быть обязательно сохранена, так как она

иннервирует мускулатуру языка. На пути к артерии

может встретиться лицевая вена или ее ветви. Эту

вену можно перевязать и рассечь между лигатурами.

При выделении артерии необходимо следить за тем,

чтобы не был поврежден блуждающий нерв, прохо-

дящий между артерией и задней стенкой сосудисто-

го влагалища.

В более редких случаях выделения устья сонной

артерии целесообразно производить срединную

стернотомию, при которой также выделяется и ста-

новится доступной дуга аорты.

Внутренний шунт в просвете сосуда

При некоторых оперативных вмешательствах

на сонной артерии представляется необходимым

наложение шунта внутри просвета сосуда. В этом

случав шунт будет обеспечивать кровоснабжение

мозга во время манипуляций на сонной артерии при

вскрытии ее просвета. Таким способом будет предо-

твращено гипоксемическое повреждение головного

мозга вследствие пережатия сонной артерии. Шунт,

заведенный внутрь просвета сосуда, гарантирует

хирургу достаточное время для спокойной работы.

Этот шунт («by-pass») представляет собой эластич-

ную синтетическую трубку, которую вводят через

общую сонную артерию во внутреннюю сонную ар-

терию, создавая таким образом через этот шунт бес-

препятственное кровоснабжение мозга и изолируя

операционное поле.

Показаниями к применению шунта внутри про-

света сосуда являются:

а) сужение сосуда менее, чем на 80%;

б) перегиб сосуда, вызванный сужением, или

аневризма;

в) двухсторонние изменения в сонных артериях,

обнаруженные при первых операциях;

г) двухсторонние изменения в сонных артери-

ях, обнаруженные во время второй операции,

произведенной по поводу ишемических рас-

стройств головного мозга.

Если представляется возможность производить

прямое измерение кровяного давления, то его осу-

ществляют после пережатия общей сонной артерии

и наружной сонной артерии. При этом исследуется

ретроградное давление во внутренней сонной ар-

ХИРУРГИЯ СОСУДОВ

787

терии. Если это давление равно 30-40% обычного

здесь кровяного давления, то можно производить

пережатие сосуда и оперативное вмешательство без

шунта на протяжении 30 минут. Однако мы счита-

ем более правильным и осторожным оперировать с

шунтом, чем подвергать больного риску получить

гипоксемическое повреждение головного мозга.

Операция на сонной артерии не является вмеша-

тельством для начинающего хирурга. Для этой опера-

ции необходимо иметь достаточный опыт в хирургии

сосудов, организованность, решительность и обла-

дать быстрыми реакциями. Как правило, эта операция

должна производиться быстро. Сонная артерия пред-

ставляет прямой путь к мозговой ткани. При опера-

ции из небольшого (8-10 см) разреза при малейшей

невнимательности может быть причинено смертель-

ное повреждение. Но при операциях на сосудах вели-

чина разреза не определяет размеров вмешательства.

Оперативные вмешательства

при сегментарной закупорке

и сужении сонной артерии

Одной из первых задач является принятие ре-

шения о необходимости внутрипросветного шунта.

Если этот вопрос решается в пользу шунта, начина-

ют его приготавливать. Наиболее удобным являет-

ся разъемный шунт, состоящий из двух частей. Его

преимуществом является то, что он легко освобож-

дается от воздуха, благодаря чему предотвращается

опасность воздушной эмболии. Во время операции

он может быть смещен в зависимости от необхо-

димости в том или ином направлении. Кроме того,

этот шунт, снабженный петлей, при закрытии арте-

риотомы занимает совсем мало места. Удаление его

довольно простое, и артериотомическое отверстие

может быть закрыто полностью.

Шунт внутри сосуда закрепляется при помощи

турникета, состоящего из толстой тесьмы, оба кон-

ца которой продеты через толстую резиновую или

синтетическую трубку длиною 4-5 см. При помощи

этого турникета трубка надежно фиксируется в со-

суде и предохраняется от выскальзывания.

Разрез артерии производится в продольном на-

правлении над измененным участком, несколько

выше и ниже него вводится шунт, при этом необходи-

мо помнить об опасности возникновения воздушной

эмболии. Рядом с шунтом (по мере необходимости

шунт можно перемещать в том или ином направле-

нии) в соответствующих слоях производят эндар-

терэктомию (рис. 7-17). Особенно следует обращать

внимание на то, чтобы не произошла отслойка ин-

тимы. Если же интима все-таки отслоилась, то этот

участок фиксируется к стенке сосуда швом атравма-

тической иглы с ниткой 7/0 (ЕР— 1:0,5).

Рис. 7-17. Внутренний шунт в бифуркации сонной артерии, 1. Шунт,

введенный в виде петли, может быть в процессе эндартерэктомии легко

смещен

Рис. 7-18. Внутренний шунт в бифуркации сонной артерии, II. Арте-

риотомическое отверстие, расположенное рядом с шунтом, может быть

легко зашито

После завершения восстановления проходимости

сосуда начинают закрытие артериотомы (рис. 7-18).

Шунт удаляют, сосуд пережимают и как можно быстрее

заканчивают шов. Обязательно следует удалить скопив-

шийся между зажимами воздух. Для этой цели зажимы

на общей сонной или наружной сонной артерии слегка

открываются, и несколько раз отжатый участок сосуда

заполняется кровью. Небольшим надавливанием паль-

цев по линии разреза отжимаются пузырьки воздуха. За-

тем этот участок вновь заполняется кровью, после чего

постепенно снимается зажим с наружной сонной арте-

рии, а затем также осторожно и с общей сонной артерии.

Последней от зажима освобождается внутренняя сонная

артерия. Перед этим через наружную сонную могут быть

отжаты еще один или два небольших пузырька воздуха.

Артериотомическое отверстие должно по возмож-

ности закрываться непрерывным швом, а не заплатой.

Применение участка вены для заплаты опасно возмож-

ностью развития в дальнейшем аневризмы. Заплата из

синтетического материала слишком груба.

Шунтирование должно применяться редко (напри-

мер, шунт между подключичной и сонной ар териями).

На первом плане стоит проведение эндартерэктомии.

В случаях же протяженного закрытия устья сонной ар-

терии или травмы с обширным разрушением стенки

сосуда предпочтение отдается шунту между подклю-

чичной и сонной артериями.

788

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Оперативное вмешательство

при перегибе (кинкинг) сонной артерии

Внутренняя сонная артерия под воздействием диф-

фузной дегенерации ее стенки, вызванной гипертони-

ей, атеросклерозом и др., может изогнуться и изме-

нить свое направление. В сосуде при этом происходят

образования складок и перегибов. В тяжелом случае

может произойти даже улиткообразное закручивание

сосуда. Перегиб и образование складок сосуда при-

водят к затруднению кровотока, ведущего нередко к

нарушению кровоснабжения головного мозга. Симп-

томы этих нарушений, правда, менее выражены, чем

при стенозе сонной артерии, и носят перемежающий-

ся характер, постепенно нарастая по своей силе. Эти

симптомы могут исчезнуть во время горизонтального

положения больного, когда шея повернута в больную

сторону, или, наоборот, усилиться при наклоне голо-

вы, когда увеличится перегиб сосуда.

Наиболее распространенным оперативным вме-

шательством при этом является сегментарная резек-

ция. При небольшом искривлении сосуда может быть

применен метод без вскрытия просвета сосуда и вве-

дения в него шунта.

Если перегиб сосуда находится на внутренней сон-

ной артерии, предпринимают резекцию сегмента это-

го сосуда. Для этой цели сосуд выделяется на необхо-

димом протяжении. После его пережатия производят

продольный разрез общей сонной артерии, в который

вводят трубку шунта. На эту синтетическую трубку в

виде гармошки натягивается искривленная внутренняя

сонная артерия. Для шунта в этом случае применяет-

ся трубка, выполняющая просвет внутренней сонной

артерии, чем достигается полное его выпрямление и

натяжение. Затем резецируется соответствующий из-

быточный участок сосуда и накладывается анастомоз

по типу «конец в конец». Целесообразно накладывать

непрерывный матрацный шов тонкой нитью. При

накладывании шва рекомендуется сближать концы

сшиваемого сосуда. Важным условием является так-

же правильное положение головы больного, чтобы не

было слишком большого натяжения сосуда и ошибоч-

но не был бы удален слишком малый участок. Артери-

отомическое отверстие, использованное для введения

шунта, после его удаления затем под повторным пере-

жатием закрывается непрерывным швом.

При небольших искривлениях сосуда применя-

ется также метод выпрямления внутренней сонной

артерии и фиксации ее за адвентицию к наружной

сонной артерии.

Оперативные вмешательства

при аневризме сонной артерии

Аневризма сонной артерии представляет для

больного двойную опасность. С одной стороны, из-за

нарушений кровообращения может развиться цереб-

роваскулярная недостаточность, с другой стороны,

аневризма может разорваться и может возникнуть

кровотечение. В тех случаях, когда аневризма не со-

провождается закупоркой сонной артерии, следует

применять шунт внутри просвета сосуда.

Вмешательство начинается с осторожного выде-

ления сосуда и его аневризматически расширенной

части из окружающих тканей. При выделении следу-

ет помнить, что аневризматический мешок содержит

нередко кровяные сгустки, которые могут отделиться

и вызвать эмболию сосудов головного мозга. Одним

из первых моментов операции является установле-

ние возможности сшивания друг с другом концов

сосуда после резекции аневризмы. Если сшить концы

сосуда не удастся, должна применяться сосудистая

вставка в виде трансплантата. Когда резецирует-

ся общая сонная артерия, трансплантат применяется

из синтетической ткани, а в случае замещения внут-

ренней сонной артерии используется участок боль-

шой скрытой вены. Трансплантат приготавливается

необходимой длины, таким же образом измеряется

длина внутрисосудистого шунта. Приступая теперь к

основному этапу операции, следует придерживаться

четкого плана вмешательства, что значительно уско-

рит его завершение. Основными моментами этого

плана являются:

а) пережатие сосуда;

б) резекция аневризмы;

в) введение в просвет сосуда шунта с надетым

на него трансплантатом;

г) формирование анастомоза;

д) удаление шунта и закрытие отверстия, через

которое он был удален, после полного пере-

жатая сосуда;

е) удаление воздуха из просвета трансплантата

и сосуда;

ж) снятие зажимов в последовательности, опи-

санной на стр. 795.

Вмешательства при повреждениях

сонной артерии

Повреждения, причиняемые сонной артерии си-

лами, действующими извне, всегда очень опасны.

Сильное кровотечение, тяжелая кровопотеря и нару-

шение кровоснабжения мозга вследствие проника-

ющего повреждения может за очень короткое время

привести к смерти.

Тупой удар, например, палкой или ладонью (прием

карате), вызывающий закрытое повреждение сонной

артерии, приводит в связи с ушибом сосуда к интра-

муральной гематоме или ангиоспазму. В благоприят-

ных случаях такая травма ведет лишь к временной

потере сознания и парезу. Проникающее ранение со-

суда полностью прерывает кровоток в просвете сосу-

да, что может быстро привести к смерти.

ХИРУРГИЯ СОСУДОВ

789

В сомнительных случаях необходимо производить

ангиографию, чтобы под диагнозом «ангиоспазма» не

были просмотрены тяжелые нарушения. Вмешатель-

ство по поводу повреждения проводится по выше-

описанной схеме со всеми свойственными для этой

операции трудностями и с применением — при необ-

ходимости — шунта, вводимого в просвет сосуда.

Оперативные вмешательства

на подключичной артерии

и плечеголовном стволе

Значение синдрома «обкрадывания»

Закупорке плечеголовного ствола, а также началь-

ного участка подключичной артерии предшествуют

специфические гемодинамические изменения. Раз-

витие коллатерального кровообращения в случаях

закупорки артериальных стволов является общеиз-

вестным компенсаторным механизмом. Организм

человека приспосабливается к возникшим измене-

ниям гемодинамики, и кровоснабжение дистальных

по отношению к выключенным участкам происходит

окольными путями. Коллатеральный кровоток фор-

мируется при значительном увеличении и расшире-

нии просвета уже имеющихся сосудистых связей.

При закупорке плечеголовного ствола или подклю-

чичной артерии на участке до отхождения позвоноч-

ной артерии возникает ретроградное кровообращение

позади места закупорки, через позвоночную, а также

через правую сонную артерию. Таким образом, при

этой ситуации только что названные сосуды не улуч-

шают кровоснабжение мозга, а как раз наоборот, «об-

крадывают» его. Возникает синдром «обкрадывания»

(Conform). При функциональной нагрузке на верхние

конечности повышается их потребность в притоке

крови, повышается отток по функционирующим как

коллатерали артериям верхних конечностей, позво-

ночным артериям и правой сонной артерии, что еще

больше обедняет кровоснабжение головного мозга и

усугубляет ишемические симптомы.

Для возникновения феномена «обкрадывания»

существует много причин. Среди наиболее частых, а

также более важных в клиническом отношении из-

вестны следующие:

а) «обкрадывание» со стороны левой позвоноч-

ной артерии при закупорке левой подключич-

ной артерии рис. 7-19);

б) общее «обкрадывание» правой сонной артерии

и позвоночных артерий при закупорке плечего-

ловного ствола; часть оттянутой позвоночными

артериями крови может вернуться через правую

сонную артерию обратно к веществу головного

мозга («феномен каротидного возврата»);

в) «обкрадывание» правой позвоночной артерии

при закупорке правой подключичной артерии.

Подключичная артерия при прилежащей к ней

закупорке характеризуется симптомом «обкра-

дывания», идущим в двух направлениях и даю-

щим комбинированное расстройство кровооб-

ращения головного мозга и верхней конечнос-

ти. Этот феномен интересен тем, что оттягива-

ние крови («обкрадывание») через позвоноч-

ную артерию сопровождается более тяжелыми

симптомами, чем при закупорке этой артерии.

Рис. 7-19. Синдром «обкрадывания» при закупорке подключичной ар-

терии. При закупорке левой подключичной артерии в левой позвоночной

артерии возникает ретроградный кровоток

Показаниями для операции при синдроме «обкра-

дывания» в первую очередь являются симптомы со

стороны центральной нервной системы. Кровоснаб-

жение верхних конечностей в большинстве случаев

имеет достаточно времени для компенсации при мед-

ленном прогрессировании окклюзионного процесса

за счет хорошего развития коллатеральной сети.

Операции по реканализации подключичной арте-

рии показаны в том случае, если

а) имеют место выраженные симптомы нару-

шений со стороны центральной нервной сис-

темы;

б) развиваются ишемические симптомы со сто-

роны верхней конечности при выполнении

даже небольшой работы;

в) имеется комбинация симптомов со стороны

центральной нервной системы и верхней ко-

нечности.

У более пожилых больных при плохом общем со-

стоянии для уменьшения наступающих расстройств

мозгового кровообращения может быть произведе-

на простая перевязка нарушающей кровообращение

позвоночной артерии.

790

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Выделение левой подключичной артерии

Средняя часть подключичной артерии может быть

выделена с обеих сторон из надключичного доступа.

Этот доступ удобен для наложения обходного шунта.

Производить эндартерэктомию из него очень слож-

но. Кроме этого, при необходимости из этого до-

ступа нельзя расширить операционное поле. Разрез

проводят на поперечный палец выше и параллельно

ключице, от заднего края грудиноключичнососце-

видной мышцы до переднего края трапециевидной

мышцы. Лопатка больного отводится кверху, что со-

здает, благодаря поднятию ключицы, более удобный

подход к подключичной артерии. Под платизмой, в

нижнем краю раны между лигатурами пересекается

впадающая в подключичную вену наружная ярем-

ная вена. Выделение в жировой клетчатке, богатой

мелкими сосудами и нервами, довольно затрудне-

но. Лопаточноподъязычная мышца отводится квер-

ху и кнаружи, после чего можно ориентироваться

в глубже лежащих тканях. Пальпируя, определяют

место прикрепления передней лестничной мышцы

и первое ребро, находят плечевое сплетение. В тре-

угольнике, сторонами которого являются названные

анатомические образования, между подключичной

веной и плечевым сплетением проходит подклю-

чичная артерия. Если есть в этом необходимость, то

пересекается ключица, что позволяет несколько рас-

ширить доступ.

Расположенная к периферии часть подключичной

артерии может быть достигнута из подключичного

доступа. Для этой части артерии подключичный до-

ступ более целесообразен, чем надключичный. При

подключичном доступе щадится большое число тон-

ких нервных ветвей, которые нередко случайно пов-

реждаются, в связи с чем возникают весьма неприят-

ные послеоперационные осложнения.

После рассечения кожи и подкожной клетчатки

легко разъединяется вдоль своих волокон большая

грудная мышца. После разъединения и малой груд-

ной мышцы можно без особых трудностей найти в

жировой клетчатке сосудисто-нервный пучок. Его

выделение облегчается поднятием и отведением пле-

ча кверху и кпереди.

Начальную часть (устье) подключичной артерии

на левой стороне легче всего достичь через перед-

не-боковую торакотомию в 1 II—IV межреберном

пространстве. Для хорошего разведения торакото-

мической раны под грудную клетку лежащего на

правой половине тела больного подводится валик, а

верхняя часть операционного стола приподнимает-

ся. Следует производить большой разрез, так как из

малого разреза в «глубоком колодце» операционной

раны будет трудно разобраться и действовать. Ори-

ентироваться в грудной полости для нахождения

необходимого сосуда нетрудно. Последней крупной

ветвью дуги аорты является левая подключичная

артерия. Ее берут на держалку после рассечения

медиастинальной плевры и адвентиции. Этим при-

емом предохраняют от возможного повреждения

хорошо видимого ствола блуждающего нерва и его

задней ветви, возвратного нерва.

Выделение начальной части плечеголовного

ствола и правой подключичной артерии

Из срединной стернотомии выделяется восходя-

щая часть аорты. Ее идущей кверху, направо и кпере-

ди ветвью является плечеголовной ствол.

Доступ к этому сосуду пересекает одно единс-

твенное образование, находящееся в рыхлой жиро-

вой клетчатке (остатки вилочковой железы), — про-

ходящая здесь левая плечеголовная (безымянная)

вена. Эта вена должна быть выделена, по возмож-

ности, атравматично, на широком протяжении. Ее

берут на резиновую держалку и легко отводят в сто-

рону. Плечеголовной ствол находят по его ветвле-

нию на правые сонную и подключичную артерии.

Во время выделения подключичной артерии необ-

ходимо помнить о проходящем здесь близко блуж-

дающем нерве, идущей обратно сзади сосуда ветви

возвратного нерва.

Если доступ предполагается продолжить на сон-

ную или подключичную артерии, то разрез продля-

ют по переднему краю грудино-ключично-сосце-

видной мышцы или в поперечном направлении над

ключицей.

Выделение позвоночной артерии

Разрез производится параллельно ключице и над

ней так же, как при доступе к средней части под-

ключичной артерии. Затем между лигатурами пе-

ресекается наружная яремная вена. При необходи-

мости может быть надсечена грудино-ключично-

сосцевидная мышца. После этого разыскивается

медиальный край передней лестничной мышцы,

вдоль которого позвоночная артерия поднимается

кверху. При левостороннем доступе надо следить

за тем, чтобы не повредить грудной проток. Кроме

этого, следует быть также внимательным в отно-

шении проходящего вдоль передней лестничной

мышцы диафрагмального нерва. В расположенном

рядом сегменте подключичной артерии располага-

ются устья позвоночной артерии, шейнощитовид-

ного ствола и внутренней грудной артерии. Позво-

ночная артерия проходит в направлении попереч-

ного отростка 6 шейного позвонка, конвергируя

медиально, кзади и кверху. На этом участке у нее

нет ветвей!