Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ХИРУРГИЯ СОСУДОВ

791

Оперативные вмешательства на левой

подключичной артерии

Стенозы или окклюзии подключичной артерии и

плечеголовного ствола, как правило, локализуются

на коротком протяжении начального (центрального)

сегмента этих сосудов.

В первую очередь пытаются произвести эндар-

терэктомию. Для этой цели из левосторонней перед-

не-боковой торакотомии подходят, по описанному

выше способу, к этим сосудам, выделяют их и бе-

рут на турникет. Устье этих сосудов в области аор-

ты выделяется вместе с соответствующим участком

дуги аорты, чтобы можно было произвести отжатие

небольшого участка стенки аорты. Одновременно

выбирают нужный сосудистый зажим и наклады-

вают его провизорно. Первые ветви подключичной

артерии, внутренняя грудная артерия, щитовидно-

шейный ствол и позвоночная артерия выделяются и

берутся на турникет.

Рис. 7-20. Устранение закупорки левой подключичной артерии эндар-

терэктомией (а) или наложением аортоподключичного шунта (б)

После наложения пристеночного зажима на дугу

аорты в области устья оперируемого сосуда произво-

дят артериотомию, переходящую немного на стенку

аорты. В необходимом для этого слое производят

эндартерэктомию и при показаниях фиксируют от-

слоившуюся дистальную часть ин тимы. Артерио-

томическое отверстие закрывается по возможности

непрерывным швом, и только в случае возможного

сужения просвета сосуда применяется пластика син-

тетической заплатой. Важным моментом является

удаление всего воздуха из реканализированного со-

суда, так как попадание пузырьков воздуха через поз-

воночную артерию может вызвать эмболию сосудов

головного мозга. Поэтому снятие зажимов с позво-

ночной артерии производится в последнюю очередь,

после того, как в течение 2-3 минут восстановлено

кровообращение в сосудах верхней конечности. В

тех случаях, когда эндартерэктомия не может быть

произведена, из того же доступа накладывают шунт

между аортой и подключичной артерией. Протез

вшивают на границе между дугой аорты и нисходя-

щей ее частью (рис. 7-20).

В литературе хирургии сосудов неоднократно

описывается шунт между сонной и подключичной

артерией, однако мы не рекомендуем эту операцию.

Оперативное вмешательство заключается в нало-

жении шунта между общей сонной артерией и под-

ключичной артерией из небольшого надключичного

доступа. Эта операция при неуспешном результате

приводит к разрушению обоих названных сосудов,

ведет к тяжелым нарушениям в связи с расстройс-

твом кровотока сонной артерии.

Оперативные вмешательства на

плечеголовном стволе и правой

подключичной артерии

Трудности и возможные осложнения при этом

вмешательстве на плечеголовном стволе и правой

подключичной артерии связаны с тем, что от плече-

головного ствола отходит общая сонная артерия. В

ряде случаев при операциях для поддержания крово-

обращения в сонной артерии необходимо применять

шунт, вводимый в просвет сосуда. Доступ при опе-

рации в этой области осуществляется из срединной

стернотомии (см. стр. 85).

В связи с возможной различной локализацией ок-

клюзии или стеноза возможны следующие методы

вмешательства.

1. При окклюзии плечеголовного ствола этот со-

суд выключается наложением зажима, кровоснабже-

ние сонной артерии обеспечивается обратным кро-

вотоком из подключичной артерии. Ход операции

таков: продольная артериотомия, эндартерэктомия,

закрытие артериотомического отверстия непрерыв-

ным швом, удаление воздуха из просвета сосуда. Это

особо важное мероприятие, направленное на предуп-

реждение возникновения эмболии, обеспечивается

последовательным снятием зажимов и постепенным

включением ветвей в кровообращение. Последними,

через 1 -2 мин, включаются сонная и позвоночная ар-

терии.

2. При окклюзии начального участка подключич-

ной артерии с переходом атеросклеротического

тромба и на плечеголовной ствол производят следу-

ющее вмешательство. Пережимают плечеголовной

ствол, сонную и подключичную артерии. Производят

артериотомию, распространяющуюся на плечего-

792

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

ловной ствол и подключичную артерию. Затем на-

кладывают шунт в просвет плечеголовного ствола и

из него — в общую сонную артерию. После введения

шунта можно спокойно, не опасаясь гипоксии голо-

вного мозга, произвести эндартерэктомию. Закрытие

артериотомического отверстия производят по опи-

санной выше методике.

3. Закрытие начального отдела подключичной ар-

терии может быть в значительной мере осложнено

сужением устья сонной артерии атеросклеротичес-

кой бляшкой. При этом двойном поражении сосудов

производится Y-образная артериотомия через устья

сонной и подключичной артерий и частично захва-

тывающая плечеголовной ствол. Так как обычно

протяженность закупорки небольшая, то под защи-

той шунта, введенного в просвет сосуда, произво-

дят эндартерэктомию на подключичной артерии. На

артериотомическое отверстие в конце операции на-

кладывают заплату, что позволяет избежать сужения

просвета этих сосудов.

4. Когда имеется окклюзия одной лишь подключич-

ной артерии, операция значительно проще, так как

нет необходимости вводить в просвет сосуда шунт.

Если доступ к сосуду затруднен, то надсекается, край

грудино-ключично-сосцевидной и грудинощитовид-

ной мышц. После этого по всем правилам произво-

дится эндартерэктомия.

Если эндартерэктомия неосуществима, наклады-

вается обходной шунт. При закрытии плечеголовно-

го ствола или подключичной артерии накладывают

аортоподключичный шунт. Для этой цели стенка вос-

ходящей части аорты отжимается, и накладывается

анастомоз из синтетического протеза по типу «конец

в бок».

Затем накладывают анастомоз на периферическую

часть подключичной артерии. Для этой цели произво-

дят разрез под ключицей, выделяют периферическую

часть подключичной артерии, пальцем делают тун-

нель для трансплантата за ключицей. Второй анасто-

моз с подключичной артерией накладывают по типу

«конец в бок».

Оперативные вмешательства

при множественных закупорках

ветвей дуги аорты

При множественных закупорках ветвей дуги аор-

ты мы предпочитаем наложение шунтов, а не эндар-

терэктомию. Для наложения шунтов имеется большое

количество вариантов, зависящих от имеющихся па-

тологических изменений. Мы применяем наложение

шунтов, состоящих из нескольких ветвей, с примене-

нием бифуркационных или линейных протезов. Как

правило, эти протезы подключаются к восходящей

части аорты. Доступ осуществляется из срединной

стернотомии. При необходимости накладываются

дополнительные разрезы для проведения и подклю-

чения при их помощи дистальных концов шунта.

Главной задачей этих операций является восста-

новление нарушенного кровоснабжения головного

мозга. Поэтому восстановление кровоснабжения

сонных артерий является первой задачей.

Оперативные вмешательства

на позвоночной артерии

Кровообращение через позвоночные артерии со-

ставляет 1/3-1/10 кровообращения сонных артерий.

Поэтому их роль в кровоснабжении головного мозга

меньшая, чем сонных артерий. При нормальном кро-

вообращении через сонные артерии стенозирование

или закупорка позвоночных артерий не имеет осо-

бого значения. В тех же случаях, когда имеют мес-

то нарушения кровоснабжения в сонных артериях,

выгодно восстановление кровообращения в позво-

ночных артериях, осуществить которое сравнитель-

но просто. При всем этом, однако, следует помнить,

что если стеноз и окклюзия позвоночных артерий не

имеют большого значения, то синдром «обкрады-

вания» является тяжелым состоянием, при котором

кровь «отсасывается» от сосудов головного мозга. И

как бы парадоксально это ни выглядело, при ухудше-

нии состояния лицам пожилого возраста приходится

производить перевязку позвоночных артерий.

Оперативные вмешательства

при почечной гипертонии

Показания к операции

Оказалось, что у многих больных, страдающих

гипертонией, это заболевание почечного происхож-

дения, и операция на почках приносит улучшение

или даже приводит к выздоровлению.

1. Среди односторонних поражений почек к ги-

пертонии могут привести такие заболевания, как пи-

елонефрит, гидронефроз, камни и опухоль почки.

2. К двухсторонним поражениям почек, ведущим

к гипертонии, относится гломерулонефрит. При этом

заболевании только двухстороннее удаление почек

может предотвратить развитие церебральных, сер-

дечных и глазных осложнений. После удаления по-

чек больного переводят на длительный диализ с пос-

ледующей пересадкой почек, что может обеспечить

относительное благополучие.

3. Односторонний или двухсторонний стеноз почеч-

ных артерий, как в экспериментах (Volhard и Goldblatt),

так и у человека ведет к ренальной гипертонии.

ХИРУРГИЯ СОСУДОВ

793

Рис. 7-21. Устранение двухстороннего стеноза почечных артерий эн-

дартерэктомией через поперечный разрез аорты (а). Аортотомический

разрез зашивается синтетической «заплатай» (б)

Рис. 7-22. Устранение двухстороннего стеноза почечных артерий двух-

сторонним аорторенальным аутовенозным шунтом

Статистика показывает, что в 13% всех случаев

гипертония имеет почечное происхождение из-за

стеноза артерии. Морфологической основой т.н. ва-

зоренальной гипертонии является изолированное (на

небольшом протяжении) сужение почечной артерии.

Б. В. Петровский, В. С. Крылов, М. Д. Князев, А.

А. Спиридонов описали много различных методов

для реваскуляризации почек. В одной трети всех

случаев может быть произведена трансаортальная

эндартерэктомия с наложением на разрез или непре-

рывного шва, или заплаты (рис. 7-21). В двух третях

случаев с использованием участка большой скрытой

вены накладывается аутовенозный шунт («by-pass»)

между аортой и постстенотическим участком почеч-

ной артерии Under (рис. 7-22).

С приобретением клинического опыта в послед-

ние годы мы стали несколько сдержаннее ставить по-

казания к этой операции у пожилых людей.

Выделение операционного поля

Выделение операционного поля производится из

полной срединной лапаротомии. При операциях на по-

чечных артериях применяют также торакофренолюм-

болапаротомию (А. В. Покровский). Почечная артерия

может быть выделена из доступа над или под толстой

кишкой. Из доступа под толстой кишкой выделение при-

лежащей к аорте части почечной артерии удобнее. Для

этой цели поперечноободочная кишка отводится кверху,

брюшина вдоль аорты вскрывается на широком протя-

жении. Хорошим ориентиром служит левая почечная

вена, которая здесь пересекает аорту. Этот сосуд выделя-

ется на возможно большем протяжении для того, чтобы

можно было его свободно отвести в сторону, и берется

на держалку. Доступ к левой почечной артерии проще,

чем к правой, так как правая почечная артерия прикры-

та нижней полой веной. После перевязки и пересечения

нескольких поясничных вен можно все же мобилизовать

нижнюю полую вену и отвести ее в правую сторону.

Из доступа над толстой кишкой удобнее достиг-

нуть части почечной артерии, входящей в почечную

паренхиму. Справа для обеспечения доступа мобили-

зуют двенадцатиперстную кишку и правый (печеноч-

ный) угол толстой кишки, слева мобилизуют левый

(селезеночный) угол толстой кишки.

Почку можно выключить из кровообращения без пос-

ледствий на 30-45 мин. При стенозе почечной артерии ее

толерантность к гипоксии даже несколько лучше.

Эндартерэктомия

Мобилизуется почечная артерия и близлежащий

участок аорты. Зажимом Satinsky пережимается ус-

тье почечной артерии на стенке аорты. Затем про-

изводится разрез почечной артерии через ее устье с

продолжением на стенку аорты. Проводится эндар-

терэктомия, и рана сосуда закрывается непрерывным

швом или при помощи заплаты.

При двухстороннем стенозе почечной артерии пе-

режимается в поперечном направлении аорта выше и

ниже почечных артерий, и эндартерэктомия выпол-

няется из этого одного поперечного разреза в обе сто-

роны. Большой разрез аорты в ряде случаев закрыва-

ется при помощи заплаты.

Шунтирующие операции («by-pass»)

Стенка аорты дистальнее устья почечной артерии

отжимается боковым зажимом. В отжатом участке

стенки аорты вырезается отверстие диаметром 5-7 мм.

После этого по типу «конец в бок» здесь вшивается

один из концов шунта из большой скрытой вены (оче-

видно, нижний конец). Второй конец шунта анасто-

мозируется с постстенотическим участком почечной

артерии по типу «конец в бок» или «конец в конец».

Реимплантация

В благоприятных анатомических ситуациях, ког-

да почечная артерия достаточно длинна и извита, ее

можно отсечь тотчас после стенозированной часта и

вшить в стенку аорты (реимплантировать) на 2-3 см

дистальнее ее первоначального устья.

Технику нефрэктомии и резекции полюса почки

см. на стр. 732.

794

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Операции на дистальной части аорты,

общих подвздошных

и наружных подвздошных артериях

Значение синдрома «обкрадывания»

При сегментарной окклюзии терминальной части

аорты или общих подвздошных артерий в сосудистом

русле ниже окклюзии понижается артериальное дав-

ление. Вследствие градиента давления между частя-

ми сосудистого русла выше и ниже стеноза возникает

кровоток по коллатералям к области с более низким

давлением. При нагрузке на нижние конечности уве-

личивается потребность их в кровоснабжении, и в

обеспечивающих конечности коллатералях наступа-

ет недостаточность, сопровождающаяся характерны-

ми ишемическими симптомами.

При окклюзии бифуркации аорты и общих под-

вздошных артерий коллатеральное кровообращение

обеспечивается следующими сосудами: надчревны-

ми, поясничными, брыжеечными и подвздошнобед-

ренными.

При «обкрадывании» через коллатерали раз-

личных зон кровоснабжения возникают нередко

вводящие в заблуждение симптомы. При окклю-

зии терминальной части аорты или левой общей

подвздошной артерии включается коллатеральный

механизм брыжеечных артерий. Это может сопро-

вождаться симптомокомплексом мезентериального

синдрома «обкрадывания». Поносы меняются за-

порами, а при нагрузке на нижние конечности (на-

пример, во время бега) в животе возникают боли.

При включении коллатерального механизма пояс-

ничных артерий могут возникнуть боли в крестце

и в тазобедренной области. В таких случаях иногда

больного лечат не по поводу заболевания сосудов,

а в связи с ошибочно пред полагаемым радикули-

том или ишалгией.

Симптомы, сопровождающие окклюзию бифур-

кации аорты и окклюзию обеих подвздошных ар-

терий, одинаковы. При односторонней окклюзии

нарушений у больного меньше. Одним из основ-

ных симптомов является быстрое утомление икро-

ножных мышц и мышц бедра. В особенности это

выражается в виде мышечных болей или даже су-

дороги в икроножных мышцах во время бега. Это

сопровождается тем или иным эффектом «обкрады-

вания» в зависимости от того, какая из коллатераль-

ных систем включается. При нарушении кровос-

набжения гениталий развивается импотенция. Если

окклюзия аорты приближается к почечным сосудам

или вызывает их стенозирование или закупорку, то

возникает почечная недостаточность и вазореналь-

ная гипертония.

Показания к операции

Исходя из клинических симптомов, Fontaine пред-

ложил следующую классификацию:

I стадия: симптомы отсутствуют,

II стадия: проходящие симптомы (перемежающа-

яся хромота),

III стадия: боли в покое,

IV стадия: гангрена.

Операция показана во II, III и IV стадиях. Основ-

ной задачей является проведение операции и возмож-

но ранние сроки, только тогда можно ожидать хоро-

ших результатов. Поэтому следует по возможности

вмешиваться на сосудах до возникновения IV стадии.

Границы операбильности определяются характером

местных изменений: состоянием дистального кро-

вотока и возможностями приводящих и отводящих

сосудов. Операбильность зависит также от характе-

ра сопутствующих заболеваний (диабет, недостаточ-

ность почек, не поддающиеся лечению и прогресси-

рующие заболевания и т. д.).

Операционный доступ

Выделение бифуркации аорты и обеих общих под-

вздошных артерий производится при полной средин-

ной лапаротомии. Кишка из полости малого таза пе-

ремещается в верхнюю половину брюшной полости

и изолируется там мокрым полотенцем. После рассе-

чения заднего листка париетальной брюшины стано-

вится доступной бифур кация аорты. Доступу к под-

вздошной артерии с левой стороны может несколь-

ко мешать сигмовидная кишка, однако ее брыжейка

может быть легко мобилизована. Следует помнить,

что общую подвздошную артерию на обеих сторонах

пересекает мочеточник!

Для наложения дистальных анастомозов аортоби-

фуркационного протеза необходимо выделение обеих

бедренных артерий. Это выделение бедренных арте-

рий производят под Пупартовой связкой наложением

продольных разрезов соответственно их проекции.

Для одностороннего выделения общей подвздош-

ной и наружной подвздошной артерий наиболее це-

лесообразно производить боковую трансмускуляр-

ную (параректальную) лапаротомию. Линия разреза

проводится на 3-4 поперечных пальца латеральнее

края прямой мышцы живота и параллельно ему (см.

стр. 321).

К подвздошной артерии подходят, отводя тупым

путем брюшину вместе с забрюшинной жировой

клетчаткой. При этом выделении следует помнить о

проходящих здесь мочеточнике и подвздошной вене,

которые иногда в связи с периартериальным воспале-

нием сращены с подвздошной артерией. Повреждение

вены — весьма неприятное осложнение, так как оста-

новить кровотечение из ее просвета очень трудно.

ХИРУРГИЯ СОСУДОВ

795

Оперативные вмешательства при окклюзии

бифуркации брюшной части аорты

При окклюзии бифуркации аорты так же, как и

при окклюзии общих подвздошных артерий, нало-

жение бифуркационного шунта является методом

выбора, хотя ряд хирургов предпочитают наложению

шунта резекцию бифуркации с протезированием би-

фуркационным протезом и наложением центрально-

го анастомоза (аорты с протезом) «конец в конец», а

дистальных «конец в бок» (М. Д. Князев, А. В. Пок-

ровский, 10. Д. Москаленко). При окклюзии общих

подвздошных артерий обеих сторон или при их выра-

женном стенозе производят также наложение бифур-

кационного шунта или резекцию бифуркации аорты.

Здесь будет изложено наложение аортобифурка-

ционнобедренного У-образного шунта («by-pass»).

Ход этой операции следующий: первым этапом

операции является выделение под Пупартовой связ-

кой обеих бедренных артерий. Если рентгенологи-

ческая картина не представляется достаточно ясной

в отношении проходимости дистального артериаль-

ного русла, то следует пройти его катетером Fogarty.

Этот момент может явиться решающим для успеха

операции. Следующий этап выделение бифуркации

аорты, взятие ее на держалку и подготовка для отжа-

тия. Раньше в связи с более легким доступом протез

вшивали в разрез аорты ниже отхождения нижней

брыжеечной артерии. Однако оказалось, что при вши-

вании протеза на этом уровне и прогрессировании

атеросклеротического процесса больше опасность

возникновения закупорки анастомоза. Поэтому бо-

лее выгодным является вшивание протеза выше ус-

тья нижней брыжеечной артерии. При резекции аор-

ты уровень наложения анастомоза бифуркационного

протеза имеет меньшее значение, чем при наложении

бифуркационного шунта.

Применяются протезы диаметром 20-10-10мм, 18-

9 9 мм и 16-8-8мм. Таким образом, «ствол» Y-образно-

го протеза имеет диаметр 20, 18 и 16 мм. Обе бранши

этого протеза соответственно равны в диаметре 10,9

и 8 мм. Перед наложением анастомоза некоторые

хирурги смачивают синтетический протез кровью.

Стволовая часть протеза оставляется необходимой

длины, а избыток срезается в косом направлении.

Невыгодным является оставление слишком длинной

стволовой части протеза, так как тогда слишком боль-

шое разведение браншей протеза может привести к

их перегибу. После успешного пережатия аорты мо-

жет возникнуть мешающее операции кровотечение из

поясничных артерий в просвет аорты. Отсасывание

этой крови при длительной операции по наложению

анастомоза может привести к массивной кровопоте-

ре. Поэтому через разрез аорты в ее просвете следует

ушить устья кровоточащих поясничных артерий. Еще

более целесообразным является применение специ-

ального аортального зажима, при помощи которого

пережимаются проходящие позади аорты пояснич-

ные артерии. Для этой цели могут быть применены и

другие зажимы, в частности большой зажим Satinsky.

Рис. 7-23. Окклюзия бифуркации аорты, 1. а) Разрез аорты ниже отхождения нижней брыжеечной артерии, б) после локальной эндартерэктомии

остатки тромботических масс вымывают током крови, открывая на мгновение зажим, в) завершенное наложение протеза

796

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Наложением продольной аортотомии обеспечива-

ют достаточный для наложения анастомоза доступ,

который может быть сформирован ножницами в виде

необходимого отверстия за счет срезания углов и

участков передней стенки. Таким образом, после уда-

ления ножницами полосок шириной 1-2 см с обеих

сторон разреза получают овальное отверстие, в кото-

рое может быть хорошо вшит протез. При вшивании

протеза, ствол которого в диаметре равен 16 мм, от-

верстие в аорте формируют длиной в 30 мм.

Шов анастомоза начинают в нижнем углу отвер-

стия ниткой с двумя иглами, накладывая его по обе

стороны от первого шва. Последний шов должен на-

ходиться сбоку от протеза. После окончания наложе-

ния анастомоза и при необходимости наложения до-

бавочных швов протез заполняют кровью соответс-

твенно внутриаортальному давлению.

В нижней части операционной раны брюшной по-

лости прокладывается тупым путем ретроперитоне-

альный туннель, который проводится под Пупартовой

связкой каждой стороны к бедренным артериям. Обе

ветви протеза, заполненные кровью, протягиваются

к бедренным артериям. Необходимым условием при

этом является достаточное пропитывание их стенки

кровью, исключающее дальнейшее просачивание,

которое может привести к ретроперитонеальной ге-

матоме, нередко являющейся источником тяжелых

осложнений.

Избыток ветвей протеза S-образно отсекается так,

что такая ветвь диаметром в 8 мм анастомозируется

в продольное артериотомическое отверстие длиной в

20-25 мм (рис. 7-23, 7-24).

Перед окончанием наложения обоих дистальных

анастомозов протезы промываются током крови. Та-

ким образом предотвращается опасность эмболии

дистальных частей сосудистого русла конечностей

сгустками крови или частицами тканей.

Оперативные вмешательства

при окклюзии подвздошных артерий

В тех случаях, когда закупорка наружной под-

вздошной артерии простирается от уровня отхожде-

ния внутренней подвздошной артерии до бедренной

артерии, эту закупорку сравнительно легко устра-

нить. Через разрез бедренной артерии проходят пет-

лей и производят эндартерэктомию в тех случаях,

когда закупорка заканчивается не доходя, по край-

ней мере, на 1 см до устья внутренней подвздошной

артерии (рис. 7-25). В этом случае цилиндр интимы

отрезают дезоблитеротомом не доходя до устья внут-

ренней подвздошной артерии. В этом благоприятном

случае с применением дезоблитеротома становится

ненужным ретроперитонеальное выделение сосуда.

Закупорка общей подвздошной артерии устраняется

из ретроперитонеального доступа таким же спосо-

бом, как из наружной подвздошной артерии. Петля и

дезоблитеротом проводятся через разрез в наружной

подвздошной артерии.

При одновременной закупорке общей подвздош-

ной и наружной подвздошной артерий, когда эта ок-

клюзия распространяется ниже Пупартовой связки,

операцию проводят из двух доступов. Выделяется

бедренная артерия и ретроперитонеально — под-

вздошная артерия.

В последние годы число сторонников протяжен-

ных эндартерэктомий сократилось. Более распро-

Рис. 7-24. Окклюзия бифуркации

аорты, II. Протез помещен и вшит в

аорту над нижней брыжеечной арте-

рией. Левая ветвь бифуркационного

протеза проходит позади сигмовид-

ной кишки. Нижний анастомоз слева

закончен, с правой стороны остается

наложить последние стежки

ХИРУРГИЯ СОСУДОВ

797

страненными являются реконструктивные операции

с применением протезирования сосудов..

В тех случаях, когда эндартерэктомия не показа-

на, применялись различные варианты шунтов: под-

вздошно-подвздошный шунт из ретроперитонеаль-

ного доступа, подвздошно-бедренный шунт также

из ретроперитонеального доступа к подвздошной

артерии при выделении бедренной артерии под Пу-

партовой связкой. В настоящее время более распро-

странены аортобедренные шунты, накладываемые

при лапаротомии и выделении бедренной артерии.

Оперативные вмешательства на

бедренно-подколенном сегменте

Хирургическая анатомия

Закупорка бедренно-подколенного сегмента име-

ет значение в двух отношениях. Во-первых, этот сег-

мент является местом наиболее частой локализации

атеросклеротической закупорки. У каждого второго

больного, страдающего нарушением кровоснабже-

ния нижних конечностей, патологический процесс

находят в этом сегменте. Во-вторых, оперативное

вмешательство при закупорке этого сегмента относи-

тельно несложно. Операция дает сравнительно мало

осложнений и представляет собой в известной мере

«благоприятную» область для деятельности хирурга-

ангиолога.

Бедренноподколенный сегмент в анатомическом

отношении может быть разделен на несколько час-

тей. Первой частью является общая бедренная арте-

рия, служащая продолжением наружной подвздош-

ной артерии ниже Пупартовой связки, вплоть до от-

ветвления глубокой бедренной артерии. Бэтой части

диаметр сосуда равен 8-12 мм. Глубокая артерия бед-

ра является латеро-дорзальным стволом бифуркации

бедренной артерии и главной кровоснабжающей бед-

ро артерией. Глубокая бедренная артерия играет важ-

ную роль как основная коллатераль при закупорке

бедренной артерии дистальнее ее устья. Ее диаметр

примерно равняется диаметру поверхностной бед-

ренной артерии (6-7 мм). Вторая часть бедреннопод-

коленного сегмента начинается дистальнее бифурка-

ции бедренной артерии и простирается примерно на

30 см в дистальном направлении, вплоть до Гунтеро-

ва канала. У дистального выхода из Гунтерова канала

поверхностная бедренная артерия переходит в подко-

ленную артерию.

Третья часть бедренноподколенного сегмента

начинается у выхода из Гунтерова канала. В свою

очередь подколенная артерия делится на три сегмен-

та. Первый сегмент начинается от отверстия Гунте-

рова канала и продолжается до начала туннеля, иду-

щего между двумя головками икроножной мышцы.

Вторым сегментом является участок сосуда, идущий

в туннеле икроножной мышцы, позади коленного

сустава. Дистальнее этого туннеля находится третий

сегмент, простирающийся до деления подколенной

артерии на три ветви (трифуркацию).

Выделение различных сегментов артерии

Для таких операций больного укладывают на опе-

рационном столе в положении на спине. Бедро в та-

зобедренном суставе несколько разворачивают кна-

ружи и отводят. Конечность слегка сгибается в колен-

Рис. 7-25. Окклюзия подвздошной

артерии, а) Окклюзия наружной под-

вздошной артерии устраняется петлей,

проведенной через общую бедренную

артерию, б) В других случаях общая

подвздошная артерия выделяется рет-

ро перитонеальным путем

798

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

ном суставе, и под колено подкладывается подушка.

Сосуды бедра проходят соответственно линии Кена,

идущей от середины Пупартовой связки до медиаль-

ного мыщелка бедра.

Наиболее часто вмешательство производится из

следующих разрезов. Для выделения бифуркации

бедренной артерии производят продольный разрез,

несколько заходящий над Пупартову связку. Выде-

ление бедренноподколенного участка производят

разрезом по проекции хода сосудов, медиальнее

портняжной мышцы. Сухожильное сплетение при-

водящих мышц разъединяется в продольном направ-

лении, а сухожилие отводящей мышцы рассекается

в его центральной части. Первый сегмент подколен-

ной артерии достигается продлением этого разреза

книзу. Обычно при этом доступе повреждается под-

коленная ветвь подкожного нерва. Проявляется это в

послеоперационный период симптомами парестезии,

анестезии или болями в подколенной области. В под-

коленной области сосуд выделяется из рыхлой жиро-

вой соединительной ткани.

Средний сегмент труднодоступен, выделение его

может быть достигнуто только провизорным разъ-

единением сухожилия и головки икроножной мыш-

цы голени. В положении на животе, сзади доступ к

этому сегменту не производится. Третий сегмент

подколенной артерии может быть легко выделен при

положении больного на спине. Разрез проводится до

медиального края больше-берцовой кости.

Определение пораженного места не представляет

особых проблем. Решение о проведении вмешатель-

ства принимается быстро на основании классифика-

ции предложенной Fontaine.

Эндартерэктомия

Бедренная артерия является удобной для проведе-

ния эндартерэктомии. Разрешение закупорки на не-

большом протяжении в техническом отношении не

представляет трудностей (Н. И. Краковский). Такого

рода патология встречается примерно в 20% случаев.

Обычно же (60%) изменения встречаются на доволь-

но протяженном участке. Остающиеся 20% относят-

ся к переходным формам.

Благоприятными являются случаи, когда прокси-

мальный конец закупорки находится на 1 3 см дис-

тальнее отхождения глубокой бедренной артерии.

Исходя из данных рентгенологической картины,

находят дистальную часть закупорки, выделяют в

этом месте сосуд и производят продольную артери-

отомию. Циркулярно разрезается пораженная ин-

тима. После разъединения на нее надевается петля

соответствующих размеров и легким вращением

проводится кверху. При этом интима отделяется в

виде длинного цилиндра. Если в центральном на-

правлении петля попадает в здоровый слой сосуда,

то ее продвижение становится свободным. По ощу-

щению этого движения можно судить о попадании

инструмента в свободный просвет сосуда. После

этого цилиндр выделенной интимы удаляется вмес-

те с петлей (рис. 7-26). Если самостоятельного от-

деления центрального конца интимы не происходит,

то вводят дезоблитеротом и при его помощи отсека-

ют центральную часть интимы.

В случаях затруднения проведение петли не

следует форсировать и применять насилие, так как

может быть перфорирован сосуд. В особенности

осторожно следует действовать, производя эндар-

терэктомию, когда петля проводится вдоль наруж-

ной эластической мембраны, так как вероятность

перфорации в этом слое более возможна. При необ-

ходимости не следует воздерживаться от наложения

центральнее одной или даже двух артериотомий и

из этих разрезов вновь повторять эндартерэкто-

мию. Осторожность должна быть соблюдена и при

проведении петли в области отхождения глубокой

артерии бедра, так как в этом месте легко возника-

ют повреждения, причиняемые петлей. Петлю, по

возможности, не следует проводить дальше этой

бифуркации, а производить второй разрез в облас-

ти отхождения глубокой артерии, из которого про-

должить эндартерэктомию.

Необходимо следить за тем, чтобы дистальный

остающийся конец отслоенной интимы был невелик.

При значительной отслойке интимы очень быстро

после операции развивается повторная закупорка.

Применение обходного шунта

с использованием большой скрытой вены

В тех случаях, когда эндартерэктомия не показана

или ее не удалось выполнить, при закупорках кро-

веносного русла накладывают аутовеноз

ный шунт с

применением большой скрытой вены. Синтетические

протезы применяются только тогда, когда не показа-

на эндартерэктомия и нет возможности применить

венозный трансплантат.

Наиболее трудно производить эндартерэктомию

в подколенном сегменте. В этом месте артерия,

как правило, тонкостенна, так что повреждение ее

стенки весьма вероятно. В настоящее время боль-

шинство хирургов применяют для восстановления

кровотока шунт дистальнее подколенного сегмента

с применением аутовены (большой скрытой вены,

рис. 7 -27). Вену проводят через подколенную ямку

(Б. Н. Варава).

При комбинированной бедренноподколенной за-

купорке с поражением подколенной артерии атеро-

склеротическими тромбами целесообразнее всего

накладывать бедренноподколенный аутовенозный

шунт.

ХИРУРГИЯ СОСУДОВ

799

Шунтирующие («by-pass») операции

на артериях голени

При ангиографическом исследовании ампути-

рованных нижних конечностей часто можно уста-

новить полную проходимость всех магистральных

артерий голени (трифуркации!) и хорошее состоя-

ние их стенок. Этим определяется возможность при

помощи аутовенозного трансплантата улучшить их

кровоснабжение. Первые шаги в этом направлении

предприняли De Palma. Развитие микрохирургии в

ангиологии (Б. В. Петровский, В. С. Крылов, М. Н.

Аничков и В. Я. Золотаревский) позволило приме-

нить микрохирургическую технику при наложении

этих анастомозов. Для наложения шунтов и исполь-

зования аутовены в первую очередь применяются

передняя и задняя большеберцовые артерии, во вто-

рую очередь — подколенная артерия. Наиболее под-

ходящей для этой операции благодаря ее выгодному

расположению и достаточному диаметру является за-

дняя большеберцовая артерия. Неплохо зарекомендо-

вала себя и передняя большеберцовая артерия, тогда

как подколенная артерия очень тонкая, и выделение

ее затруднительно.

Выделение задней большеберцовой артерии про-

изводят из разреза, идущего между верхней и сред-

ней границей голени, по медиальному краю больше-

берцовой кости. Из этого доступа подходят к началь-

ному участку артерии. Дистальное место выделения

артерии, производимого продольным разрезом, рас-

полагается на три поперечных пальца выше внутрен-

него мыщелка.

Передняя большеберцовая артерия выделяется из

продольного разреза в средней части голени, вдоль

латерального края передней мышцы голени.

Выделение подколенной артерии довольно затруд-

нительно. Малоберцовая кость выделяется на протя-

Рис. 7-26. Эндартерэктомия по-

верхностной бедренной артерии

Рис. 7-27. В подколенной области эн-

дартерэктомия не показана. Правильным

методом здесь является аутовенозное шун-

тирование

800

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

жении 15 см в ее средней трети, затем этот участок

кости пересекается поднадкостнично. Костный сег-

мент отводится на надкостничном лоскуте кнаружи.

После рассечения межкостной мембраны находят

подколенную артерию. После операции винтами

производят остеосинтез пересеченного фрагмента

кости.

Шунт, проводимый к задней большеберцовой

артерии от бедренной артерии, помещают через об-

разуемый подкожный туннель кнутри от коленного

сустава или проводят через подколенную ямку. Шунт

передней большеберцовой артерии от бедренной ар-

терии проводят под коленом, слегка изгибая в лате-

ральную сторону (рис. 7-28). Необходимо соблюдать

осторожность, проводя туннель подколенной ямки,

так как возможно повреждение вены.

Проведение этих операций требует «ювелирной»

техники. В микрохирургии применяются специаль-

ные, небольших размеров, очень тонкие инструмен-

ты: сосудистые зажимы, пинцеты, иглодержатели и

др. Кроме этого, применяется специальное освеще-

ние, орошение операционного поля и отсасывание.

Операции производятся под операционным микро-

скопом на операционном столе для микрохирургичес-

ких операций. Некоторые хирурги пользуются лупой

с трехкратным увеличением. Синтетический шовный

материал используется с атравматичными иглами 6/0

(ЕР-1: 0,7) и 7/0-8/0. Из-за наличия клапанов в венах

их вшивают в перевернутом направлении. При этом

более широкая часть вены попадает на более тонкий

дистальный конец артерии. Разницу в калибрах сосу-

дов нивелируют, вводя в артерию голени металличес-

кую оливу или, что еще лучше, катетер Fogarty (см.

рис. 7-28). Спазм артерии может быть снят местным

введением папаверина. Разница в калибрах сосудов

устраняется также тем, что артериотомия произво-

дится размерами не менее 20 мм. Анастомозы (как

центральный, так и дистальный конец) накладыва-

ются по типу «конец в бок».

Применение для шунта синтетических протезов

диаметром 5 мм, описанное некоторыми авторами,

рискованно, так как из-за небольшого диаметра про-

света сосуда, несмотря на антикоагулянтную тера-

пию, часто наступает закупорка протеза. Методом

выбора является применение аутовены (большой

скрытой вены).

После операции необходимо применение реопо-

лиглюкина и медикаментозное снятие артериального

спазма.

Осложнения

в связи с операциями на сосудах

Осложнения во время операций

Операции на сосудах связаны с возможностью

возникновения целого ряда осложнений. К одному

из не самых тяжелых осложнений относится иногда

продолжающееся неделями истечение лимфы. Это

осложнение связано с повреждением лимфатических

путей во время выделения сегментов сосудов. Срав-

нительно нередким является также повреждение вен

и нервов, проходящих вблизи от артерий. Поврежде-

Рис. 7-28. При окклюзиях большеберцовых

артерий применяется аутовенозное шунтиро-

вание. Перед наложением шунта тонкая боль-

шеберцовая артерия расширяется осторожным

проведением катетера Fogarty