Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ХИРУРГИЯ СОСУДОВ

801

ние вены должно быть немедленно устранено, так

как оно может явиться источником весьма коварного

кровотечения. Производимое пересечение сухожи-

лий, мышц и костей в целях более широкого доступа

не рассматривается как осложнение.

Во время непосредственного вмешательства на

сосудах хирургом могут быть допущены ошибки. Во

время проведения эндартерэктомии нередко перфори-

руется сосуд. Причиной этого осложнения может быть

значительное отложение солей кальция во всех слоях

сосуда. Кроме этого, ошибочное проникновение пет-

лей в другой слой при эндартерэктомии может быть

причиной перфорации. Возникновение такого рода

перфорации сосуда может быть заподозрено в том

случае, когда петля, находясь еще на уровне закупо-

ренного сосуда, судя по рентгенологической картине,

внезапно как бы проваливается, и движения петлей

становятся свободными. В таком случае петля остав-

ляется в том положении, в котором она находилась,

и над ней производится разрез и выделение сосуда в

этом месте, после чего петля удаляется. Разрыв сосуда

закрывается обычным непрерывным швом или запла-

той, а если он значительный и ткани изменены, накла-

дывается шунт или это место заменяется вставкой.

При операциях на сосудах, обеспечивающих кро-

воснабжение головы, опасна воздушная эмболия.

Источником этого осложнения может быть непра-

вильное пользование внутрисосудистым шунтом или

недостаточное освобождение просвета от пузырьков

воздуха.

Весьма грозными осложнениями являются раз-

личные кровотечения, возникающие из-за недоста-

точности швов, их прорезывания и возникновения

инфекции вблизи их расположения.

При вмешательствах в брюшной полости могут

быть повреждены кишка, мочеточник и другие орга-

ны. При повреждении кишки развивается инфекция,

за которой следует целая цепь различных осложне-

ний, вплоть до летального исхода. Важным обстоя-

тельством является не то, что произошла ошибка,

приведшая к повреждению, а что эта ошибка не была

обнаружена и устранена.

Послеоперационные осложнения

При рассмотрении осложнений в хронологичес-

ком порядке следует рассматривать ранние послеопе-

рационные осложнения и осложнения, возникающие

в более поздний период. Наиболее частыми осложне-

ниями являются нижеописываемые.

Кровотечение

При вмешательствах на сосудах осложнения, свя-

занные с кровотечением, возникают в два-три раза

чаще, чем при других операциях. Причинами воз-

никновения кровотечения в трех четвертях случаев

являются местные, чаще всего технического порядка

ошибки или развитие инфекции. В одной четверти

случаев эти осложнения зависят от общих причин.

Типичным симптомом кровотечения является появ-

ление инфильтрации, а также давления и болей от

сдавления. Увеличивающаяся гематома вызывает при

сдавлении артерии дистальную ишемию, а при сдав-

лении вены — возникновение отека. Пульсирующая

гематома характеризуется иногда отчетливо выделя-

емой пульсацией. Массивные кровотечения связаны

с развитием коллаптоидного состояния. Особенно

опасными являются полостные кровотечения, при

которых почти незаметно из русла кровообращения

больного изливается несколько литров крови. Излив-

шаяся в брюшную полость кровь может вызвать па-

ралитическую непроходимость.

Кровотечение в грудную полость связано с возмож-

ностью сдавления легкого и развития недостаточнос-

ти вентиляции. При наличии дренажа эта опасность

может быть своевременно распознана. Кроме этого,

дренаж осуществляет декомпрессионный эффект.

Среди причин локальных кровотечений наибо-

лее частой является просачивание крови через швы.

Это просачивание крови может быть в месте прокола

иглой, когда нитка прорезает ткани, и отверстие ста-

новится значительным. Кровотечение может возник-

нуть также вследствие недостаточно затянутых швов

или когда расстояние между стежками швов слиш-

ком велико. Это осложнение может быть устранено

наложением нескольких дополнительных швов или

заплаты из тефлона и требует обычно достаточного

терпения и дополнительного времени. Слишком про-

лонгированное действие гепарина компенсируется

повторными введениями протаминсульфата.

Кровотечение из сосудистого протеза возникает

чаще всего из-за недостаточного предварительного

пропитывания его стенки. Это кровотечение может

возникнуть также вследствие нарушения свертыва-

ния крови.

Источниками кровотечения могут быть различные

неперевязанные боковые ветви, которые вследствие

реканализации начали функционировать. Кровотече-

ния могут быть связаны с повреждением вен и после

перфорации петлей. Опасные и тяжелые кровотече-

ния могут быть из туннеля, наложенного для прове-

дения шунта.

Кровотечения могут и не быть непосредственно

связаны с действиями оперирующего хирурга, а за-

висеть от нарушений свертывающей системы крови

больного. Это может быть уменьшение числа тром-

боцитов, заболевание печени и др. Возможны и дру-

гие причины, как, например, передозировка гепари-

на, воздействие медикаментов, вызывающих фибри-

нолиз, переливание крови давних сроков заготовки.

802

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Лечение должно строиться на патогенетическом

принципе: введение свежей крови, тромбоцитарных

масс, витамина К, протаминсульфата, эпсилонамино-

капроновой кислоты и т. д.

Ретромбоз сосудистого русла

Причинами ретромбоза сосудистого русла чаще

всего являются ошибки технического порядка: не

было произведено фиксирование швами отслоенной

интимы или был оставлен участок утолщенной инти-

мы; внутренняя стенка сосуда была повреждена пет-

лей; просвет сосуда был сужен швами; тромбоз сосуда

возник по другой причине. Если аутовенозный шунт

не был вшит в перевернутом состоянии, то на уровне

венозных клапанов возникает препятствие кровооб-

ращению. Ретромбоз может возникнуть также в тех

случаях, когда операция была предпринята по оши-

бочным показаниям: центральный приток и дисталь-

ный отток были недостаточными. Другие причины:

прогрессирует атеросклеротический процесс, синте-

тический протез тромбируется (в частности, при не-

достаточном применении антикоагулянтов).

При ретромбозе лечение заключается при возмож-

ности в реоперации и новой реконструкции. Восстанов-

ление проходимости тромбированного синтетического

протеза производится двумя спо собами. Во-первых,

протез можно реканализировать (рис. 7-29), проводя

через центральную и дистальную часть анастомоза из

отдельных разрезов на стенке протеза петлю или зонд

Fogarty для тромбэктомии. Одновременно произво-

дится ревизия анастомозов, чтобы убедиться в доста-

точной их проходимости и не оставить причины для

закупорки. Вторым способом, широко применяемым

многими хирургами и признанным лучшим, является

удаление старого и вшивание нового протеза. Можно

также оставить старый протез, а рядом наложить ау-

товенозный шунт. Реканализированные протезы, как:

показывает опыт, очень часто вновь закупориваются.

Если после эндартерэктомии вновь возникает заку-

порка сосуда, то повторная эндартерэктомия нецеле-

сообразна, если, конечно, закупорка не произошла на

очень коротком протяжении. Более хорошие результа-

ты рестеноза после эндартерэктомии дает наложение

шунта, что в общем даже легче осуществимо.

Раневая инфекция

Shaw и Ваuе совершенно справедливо считают, что

раневая инфекция в хирургии сосудов сравнима со

«сном на краю пропасти». Раневая инфекция являет-

ся осложнением, ведущим к тяжелым последствиям и

причиняющим самые большие неприятности. Обыч-

но она является следствием недостаточной асептики,

хотя в ряде случаев хирург вынужден оперировать в

инфицированной области. Так, например, гангреноз-

ные изменения тканей конечностей, различные язвы,

инфекция в лимфатических узлах существенно влияют

на исход операции. Поэтому необходимо вмешиваться

в более ранние сроки, когда нет еще развития инфек-

ции. В некоторых случаях рекомендуется до операции

вводить больному большие дозы антибиотиков широ-

кого спектра действия. Не следует оставлять в тканях

организма инфицированный трансплантат. Если, од-

нако, уже развился сепсис, то всякое дальнейшее вме-

шательство и всякая дальнейшая реконструкция или

корректировка считается рядом авторов безуспешной.

Устранение допущенной ошибки иногда возможно

только все более широкими вмешательствами, однако

следует помнить, что существует предел возможного.

Рис. 7-29. При окклюзии сосу-

дистого протеза через разрез в его

дистальной части проводят петлю

и производят удаление тромба. Од-

новременно проверяется состояние

анастомоза и характер кровотока

ХИРУРГИЯ СОСУДОВ

803

Аневризмы в области анастомоза

Аневризма анастомоза может и не быть истинной

аневризмой. Так, например, может случиться, что

венозная заплата была вшита с избытком венозной

ткани или под воздействием высокого давления пос-

тепенно расширилась. При недостаточности швов

может также развиться пульсирующая гематома.

Иногда в этом месте «дремлет» раневая инфекция. В

таких случаях необходимо неотложное проведение

повторной операции. Если имеются хоть малейшие

трудности в корригировании кровотока, то наиболее

целесообразным является наложение шунта.

Атипичные шунтирующие

(«by-pass») методы

Всякие необычные шунтирующие операции чаще

всего вынужденные и применяются для коррекции

возникших осложнений. Наиболее частым приме-

ром таких атипичных шунтирований является необ-

ходимость проведения шунта в обход нагноения. Не-

редко атипичные шунты накладываются и при реок-

клюзиях. У больных пожилого возраста при общем

состоянии, не позволяющем производить обычные

реконструкции, было предложено проводить шун-

тирование по линиям, отличающимся от типичных

вмешательств.

При планировании каждой такой операции сле-

дует ответить и на вопрос о том, какова будет судьба

шунта, предпринятого, скажем, в обход инфициро-

ванного участка. Не ухудшит ли это состояние по-

жилого больного, с плохими резервами организма

при закупорке шунта? Следует помнить, что если

сложная, хотя и артистически выполненная опера-

ция окажется неудачной, то больной ставится под

угрозу потери двух конечностей (уже не одной!), а

может быть, даже и жизни.

Бедренно-бедренный

надлобковый шунт («by-pass»)

Операция основана на том, что из лучше снабжа-

емой кровью бедренной артерии проводится шунт в

хуже снабжаемую бедренную артерию.

Рис. 7-31. Атипичное наложение подвздошнобедренного шунта. Про-

тез проводится через запирательное отверстие

Рис. 7-30. Бедренно-бедренный

перекрестный шунт

804

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Шунт накладывается из синтетического протеза

диаметром 8-10 мм. С обеих сторон под Пупартовой

связкой выделяется бедренная артерия. Затем над

лобком в подкожной клетчатке проводится туннель

для синтетического протеза, описывающий дугу, вы-

гнутую кверху. Артериотомия производится с обеих

сторон на уровне отхождения глубокой артерии бед-

ра. Это вмешательство применяется вместо аортобед-

ренного шунтирования как более легко переносимое

больными (рис. 7-30).

Подвздошно-бедренный шунт, проведенный

через запирательное отверстие

Общую подвздошную артерию выделяют ретро-

перитонеально через парамедианную лапаротомию.

Ощупывают запирательное отверстие и в его средней

части проходят запирательную мембрану. Это отвер-

стие расширяют тупым путем. Такое осторожное

расширение отверстия позволяет избежать повреж-

дения запирательной артерии и вены. Через отверс-

тие проводится зонд, снабженный оливой, и проде-

лывается туннель к медиальной части бедра. Здесь,

в удобном для наложения анастомоза месте, соеди-

няют шунт с бедренной артерией. Это вмешательс-

тво применя ется для шунтирования односторонних

подвздошнобедренных закупорок (рис. 7-31). Прове-

дение шунта через запирательное отверстие можно

производить и при аортобедренном восстановлении

кровообращения. Особенно же выгоден этот метод,

когда уже производилась операция под Пупартовой

связкой, и рана инфицировалась, а сосуды тромби-

ровались. Этот способ является лучшим из всех ати-

пичных методов.

Подмышечнобедренный («by-pass») шунт

В подмышечной ямке выделяют подмышечную

артерию, накладывают анастомоз с шунтом и про-

водят его вдоль латерального края большой грудной

мышцы вниз. Затем его направляют в сторону пере-

дней брюшной стенки и подводят к бедренной арте-

рии. Больному нельзя носить поясной ремень, так как

этим ремнем может быть сдавлен протез. Этот спо-

соб не является целесообразным из-за большой дли-

ны протеза, его изгибов и прочих неудобств. В виде

исключения он применяется при закупорке бифурка-

ции брюшной части аорты у пожилых больных во из-

бежание большой полостной операции, а также для

обхода нагноившихся бифуркационных протезов.

ХИРУРГИЯ СОСУДОВ

805

Введение

В хирургии вен в последнее время не наблюда-

лось такого бурного развития, сопровождавшегося

большими достижениями и успехами, как в реконс-

труктивной хирургии артерий. Причина этого кро-

ется в существенном отличии динамики венозного и

артериального кровообращения.

Общая площадь, занимаемая магистральными

венами (обе полые вены) организма человека, в два

раза больше, чем площадь аорты. Так как через эти

вены и аорту в единицу времени протекает одина-

ковое количество крови, то через вены скорость

кровоточа значительно меньше, чем через артерии.

Поэтому венозное давление во много раз ниже ар-

териального.

Гистологическое строение венозной стенки совер-

шенно иное, чем артериальной. Химический газовый

состав артериальной и венозной крови также различ-

ный. Наконец, существенно отличаются от заболева-

ний артериальной системы и болезни вен.

Следует отметить, что коллатеральная сеть веноз-

ной системы значительно обширнее и более емка,

чем артериальной системы.

Благодаря этому вполне объяснимо, что в хи-

рургии вен восстановление проходимости не яв-

ляется центральной проблемой. Наиболее рас-

пространенными операциями на венах являются

устранения варикозных расширений на нижних

конечностях.

Наряду с этим все чаще поднимается вопрос о

реконструктивных операциях на венах. Сдержива-

ющим обстоятельством является, однако, возмож-

ность значительного тромбообразования из-за не-

высокого венозного давления. Это одна из основных

причин медленного развития реконструктивной хи-

рургии вен. Если удастся найти более эффективный

метод уменьшения склонности к тромбозу вен, то

можно будет ожидать более быстрого развития хи-

рургии вен.

Вмешательства при варикозных

расширениях поверхностных вен

бедра и голени

Патофизиология варикоза

Анатомической основой возникновения варикоза

на нижних конечностях является наличие самостоя-

тельного сосудистого русла поверхностной и глубо-

кой венозной системы. Границей между этими двумя

системами является фасция, покрывающая мышцы.

Поверхностные вены лежат над этой фасцией, глубо-

кие — под ней. Соединение между двумя этими сис-

темами осуществляется перфорирующими венами,

название которых соответствует их особенностям,

их перфорирующему фасцию ходу с поверхности в

глубину.

В каждой вене нижней конечности существуют

клапаны, состоящие из дупликатуры интимы и обес-

печивающие кровоток только в одном центральном

направлении как в поверхностных, так и в глубоких

венах, а в перфорирующих венах кровь протекает с

поверхности в глубину.

Arnoldi описал схему венозного кровообращения

нижних конечностей. По его мнению, для поддержа-

ния нормального кровотока необходимы три факто-

ра: первым фактором является работа левой полови-

ны сердца; вторым фактором — сокращение мышц

голеней, которые перемещают дальше кровь глубо-

ких вен конечностей соответственно систоле сердца;

третьим фактором является полноценная функция

венозных клапанов, которые аналогично клапанам

сердца способствуют прохождению крови только в

одном направлении. Для поверхностных вен «мы-

шечный насос» так же, как и фасции, не имеет ника-

кого значения.

Характеристика нормального венозного кровотока

приведена на рис. 7-32, а. В состоянии покоя гидро-

статическое давление оказывает одинаковое воздейс-

Хирургия вен

Е. BODNAR

806

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

твие как на поверхностные, так и на глубокие вены.

Кровь оттекает по венам в центральном направлении.

Венозные клапаны открыты, тогда как клапаны пер-

форирующих вен закрыты. Между поверхностными

и глубокими венами кровоток не осуществляется.

Когда мышцы конечности напрягаются (систола),

в глубоких венах повышается давление. Клапаны в

дистальных частях вен закрываются, препятствуя об-

ратному току крови, т. е. выполняя свою функцию.

Клапаны перфорирующих ветвей также закрывают-

ся, так как они обеспечивают кровоток только в од-

ном направлении с поверхности в глубину. Благодаря

всем этим факторам кровь в глубоких венах устрем-

ляется в центральном направлении, тогда как в повер-

хностных венах кровоток остается без воздействия, в

прежнем состоянии.

При расслаблении мышц (диастола) внезапно по-

нижается давление в глубоких венах. Несмотря на это,

кровь не может течь обратно в дистальном направлении

из-за хорошо закрытых клапанов, которые препятству-

ют обратному кровотоку. Таким образом, в глубоких ве-

нах давление падает, тогда как в поверхностных венах

оно остается прежним. Благодаря этому открываются

клапаны перфорирующих вен, и кровь из них перехо-

дит в глубокие вены. Когда давление в поверхностных

венах также выравнивается, клапаны закрываются, пе-

риферия освобождается от венозной крови.

Сущностью варикоза и посттромботического

синдрома является расширение поверхностных вен,

за увеличением диаметра которых следует недоста-

точность клапанов. Из-за недостаточности кла-

панов, неполного их закрытия вместо нормального

венозного кровообращения наступает порочный

круг кровообращения. Тяжесть состояния зависит

от глубины поражений: поражены ли только повер-

хностные вены, или недостаточность клапанов рас-

пространилась и на перфорирующие и глубокие вены

(рис. 7-32, б, в, г).

Рис. 7-32. Схема венозного кровотока нижних конечностей по Arnoldi. О == поверхностная вена, Т == глубокая вена. Диастола = расслабление

мускулатуры голени, систола = сокращение мускулатуры голени, а) Физиологическое состояние, б) недостаточность поверхностных вен, в) недоста-

точность поверхностных вен и соединительных ветвей, г) недостаточность поверхностных вен, соединительных ветвей и глубоких вен

ХИРУРГИЯ СОСУДОВ

807

Если варикозные изменения возникли только в

поверхностных венах, то гидростатическое давление

в стоячем положении и во время ходьбы распростра-

няется не только от одного клапана до другого, а по

всей длине вены нижней конечности. Повышенное

давление усиливает воздействие на уже расширенную

стенку вены. Это состояние не меняется даже при рас-

слаблении мышц конечности; и опорожнение вены, и

понижение в ней давления наступает только после под-

нятия конечности выше уровня предсердий сердца.

Когда наступает также недостаточность перфо-

рирующих вен и нарушается закрытие их клапанов,

сокращение мышц способствует расширению по-

верхностных вен. Наиболее тяжелой становится си-

туация, когда возникает и недостаточность клапанов

глубоких вен.

Патофизиологическая концепция Arnoldi измени-

ла нашу точку зрения в отношении операбильности

варикозных вен. По классической систематизации

различают первичный и вторичный варикоз. Таким

образом, первичный варикоз рассматривается как са-

мостоятельное заболевание, а вторичный варикоз —

как следующее за посттромботическим синдромом

компенсаторное расширение поверхностных вен. Со-

гласно этой в известной степени механической систе-

матизации различают показания и противопоказания

к операциям: при первичном варикозе операция по-

казана, при вторичном же варикозе — противопока-

зана в связи с тем, что закупорка глубоких вен ком-

пенсируется расширением обеих скрытых вен. Уда-

ление поверхностных венозных коллатералей грозит

жизнеспособности конечности.

По современным воззрениям, независимо от этио-

логии заболевания любая варикозно измененная вена

может быть удалена при условии наличия ретрог-

радного кровоточа, что может быть с достаточной до-

стоверностью установлено только при флебографии.

Флебосклерозирующая терапия варикоза

Основным принципом флебосклерозирующей те-

рапии варикоза является введение в варикозные узлы

склерозирующих веществ, которые, воздействуя хи-

мическим путем, вызывают локальный флебосклеро-

зирующий эффект. Происходит стерильное воспале-

ние стенки сосуда и тромбоз его просвета. Различные,

применяемые для этой цели препараты (вариглобин,

сотрадекол и др.) оказывают сильное осмотическое

воздействие на фоне стерильного воспаления, после

стихания которого вена оказывается полностью ок-

клюзированной.

Флебосклерозирующая терапия направлена обыч-

но на устранение ветвистых расширений поверхнос-

тно расположенных вен и капиллярных и прекапил-

лярных варикозов. Проведение этого лечения показа-

но как самостоятельная терапия в вышеотмеченных

случаях или в сочетании с оперативным лечением на

варикозно измененных венах. Для лечения более зна-

чительных по своим размерам вен и их варикозных

изменений, а также при изменениях ствола большой

скрытой ясны этот метод не применим.

Выполнение этого вмешательства не представляет

каких-либо трудностей. После асептической обработ-

ки кожи больного (смазывание йодом не производят,

чтобы не замазать нарисованный рельеф вен) тонкой

иглой прокалывают вену и вводят 0,5 2,0 мл склеро-

зирующей жидкости. Затем на 24 часа накладывают

эластическую повязку. Возникающее воспаление

может вызывать боли. Поэтому не рекомендуется за

один прием обрабатывать площадь более обширную,

чем поверхность ладони.

Операция по Babcock

Принципом этой операции является экстирпация

большой скрытой вены по всей ее длине от мыщелка

до овального отверстия. Для удаления вены исполь-

зуется длинный упругий зонд с оливой на конце.

На операционном столе вся оперируемая нижняя

конечность обкладывается стерильным бельем. Вер-

хней границей обрабатываемых кожных покровов яв-

ляется линия на животе между правым и левым кры-

лом тазовых костей. Нижняя граница — на середине

стопы. Стопу завертывают стерильным полотенцем.

Обнаружение на бедре большой скрытой вены,

особенно у полных пациентов, требует от хирурга

определенных навыков. Ориентиром перед проведе-

нием разреза служит нахождение бедренной артерии

под Пупартовой связкой по ее пульсации. Медиаль-

нее от бедренной артерии проходит большая скрытая

вена. Под предполагаемым местом ее прохождения

производят разрез длиною 5-бел параллельно Пупар-

товой связке. Рассекают кожу и подкожную жировую

клетчатку. На бедре аналогично тому, как это имеет

место на передней брюшной стенке, находится по-

добная Скарповой соединительнотканная пластинка,

разделяющая жировую клетчатку на поверхностный

и более глубокий слои. Большая скрытая вена распо-

лагается не на уровне широкой, фасции, а находит-

ся на глубине поверхностной фасции. Если вену не

удается обнаружить, то надо искать ее более меди-

ально. При обнаружении большой скрытой вены ее

выделяют, подводят под нее пинцет или нитку и про-

слеживают ее путь в центральном направлении до

места впадения в бедренную вену. На этом участке

обнаруживаются 2 3 боковые ветви, которые следует

тщательно лигировать (рис. 7-33). Затем со стороны

внутреннего мыщелка пальпируют большую скры-

тую вену, на голени она нередко просвечивает через

кожу. Над ней производят разрез длиною 2-3 см, под

нее подводят пинцет и выделяют как можно дальше в

дистальном направлении, где и перевязывают.

808

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Рис. 7-33. Экстирпация варикозных вен по Babcock, 1. Выделение и ли-

гирование большой скрытой вены и ее боковых ветвей в овальной ямке

Рис. 7-34. Экстирпация варикозных вен по Babcock, II. Введение гиб-

кого синтетического зонда в большую скрытую вену в области внутрен-

него мыщелка

На передней поверхности вены надрезают ее

стенку, и через образовавшееся небольшое отверстие

вводят зонд. Затем зонд проводят вверх по ходу тока

крови (рис. 7-34). Введение зонда сверху вниз менее

удобно, так как он может упираться в карманы, обра-

зуемые клапанами вены. Если вена не очень извитая,

то продвижение зонда кверху осуществляется почти

беспрепятственно. Когда олива зонда достигает цен-

трального участка вены, то над ней вскрывается про-

свет вены и из него наружу выводят оливу.

В дистальной части конечности вена пересекает-

ся, а в центральной части она прочно привязывается

к оливе зонда. Затем за дистальный конец зонда вы-

тягивают всю вену, которая вырывается из ее ложа

оливой, гофрирующей или выворачивающей вену

на ее протяжении. Кожные разрезы зашиваются, на

линию швов накладывается стерильная наклейка, и

конечность забинтовывается эластичным бинтом,

начиная от основания пальцев стопы.

Взаимодействие между оперирующим хирургом и

его ассистентом происходит следующим образом: в

момент, когда оперирующий хирург вытягивает зонд

вместе с насаженной на него веной, ассистент, следя

за движениями хирурга, накладывает бинт так, что-

бы витки тесно прилегали друг и другу, придавливая

этим бинтом через кожу ложе удаляемой вены. Тем

самым останавливается кровотечение из оторванных

коллатералей, большой гематомы не возникает. Пос-

ле удаления вены и зонда операционные разрезы дис-

тальней и центральней зашиваются.

Модифицированная операция по Babcock отлича-

ется от только что описанной тем, что перевязывают-

ся перфорирующие ветви.

Точное расположение перфорирующих ветвей

надо знать уже перед операцией. Для этой цели су-

ществуют два способа. Наиболее простым, однако

не совсем надежным, является пальпация. Нередко

через кожу можно пальпировать перфорирующие

ветви в тех местах, где они проходят через фасцию

и образуют небольшие отверстия диаметром 2-3 мм.

Более надежным способом (хотя и более сложным)

является флебография, при которой на рентгенограм-

ме видны все места, где из поверхностной вены в глу-

бокую отходят перфорирующие вены и несут кровь с

поверхности в глубину.

Перед операцией на коже наносят или царапины,

или маркируют ляписом места отхождения перфори-

рующих ветвей. Ляпис особенно удобен, так как при

смазывании йодом его след не смывается. В процессе

экстракции большой скрытой вены в момент, когда

зонд подходит к месту отхождения перфорирующих

вен, в этом месте разрезается кожа, находят перфо-

рирующую ветвь, вскрывают фасцию на небольшом

участке и перевязывают субфасциально перфориру-

ющую вену, после чего она пересекается. Важным

условием является субфасциальное наложение лига-

туры. После экстракции большой скрытой вены и пе-

ревязки перфорирующих ветвей зашиваются кожные

разрезы и по описанной выше методике накладыва-

ется бинт. Когда есть необходимость, разрезы делают

в нескольких местах, а все остальное выполняется

так, как это только что было описано.

Может случиться, что большая скрытая вена в

связи с далеко зашедшим варикозом настолько из-

витая, что не представляется возможным провести

зонд до самого конца. Тогда следует попробовать на-

править зонд по правильному пути через кожу рукой.

Если же и это не удается, то остается лишь одна воз-

можность — разрезать кожу в том месте, где оста-

новился зонд. В этом месте через разрез выводится

конец зонда, фиксируется вена, и производится ее

экстирпация. Затем начинают ту же манипуляцию на

другом участке вены, продолжая таким образом поэ-

тапное удаление всей скрытой вены.

ХИРУРГИЯ СОСУДОВ

809

Оперативное вмешательство завершается нало-

жением эластического бинта от стопы до паховой

складки. Если бинт наложен слишком туго, то может

возникнуть сдавление и глубокой вены с развитием в

ней стаза. Если все это происходит у больного, про-

должающего спать после операции и не восприни-

мающего в связи с этим болей, то может незаметно

развиться гангрена. Чтобы избежать такого грозного

осложнения, следует через два часа после операции

осмотреть ногу. Если нога холодная и отечная, нужно

бинт снять и снова наложить под меньшим давлени-

ем (свободнее). Смена бинта производится каждые

1 2 дня после операции в соответствии с возможным

возникновением отека конечности или его спадения.

После снятия швов или кожных скрепок бинт на ко-

нечности должен находиться не менее двух недель.

Локальное удаление

варикозно измененных участков вен

В тех случаях, когда варикозные изменения рас-

пространяются на боковые ветви большой и задней

скрытых вен, операция по Babcock недостаточна. Рас-

положенные в стороне от основного ствола большой

скрытой вены варикозные узлы выделяются каждый

в отдельности и перевязываются их перфорирую-

щие ветви.

При определении места и величины кожного раз-

реза необходимо соблюдать и косметическую сторо-

ну. Следует по возможности выбирать такие разрезы,

из которых можно путем их выделения сразу удалить

несколько узлов.

Когда перед операцией производится маркировка

на поверхности кожи, то рекомендуется обозначить

не разрез кожи, а места локализации узлов. Этим са-

мым после проведения разреза избегается возмож-

ность потери ориентации в расположении узлов.

Иначе бывает, что произведя разрез, хирург пытается

вспомнить, какой из узлов находится с правой или с

левой стороны.

Следует также учитывать, что разрез, произве-

денной по переднему краю большеберцовой кости,

плохо заживает, так как между костью и кожей очень

тонкая прослойка соединительной ткани. Даже при

самой тщательной препаровке питание кожи в этом

месте связано с возможностью возникновения некро-

за. Также не следует производить разрезы в области

подколенной ямки, так как движения конечности бу-

дут способствовать расхождению краев раны. Кроме

этого, при образовании рубца в подколенной ямке

могут возникнуть боли, натяжение тканей, может

развиться контрактура.

Обычно разрезы при выделении варикозных уз-

лов производят в продольном и поперечном направ-

лениях. Кожа конечности с варикозно измененными

венами очень истончена в области узлов, и при про-

ведении разреза может случиться, что энергичным

движением наряду с разрезом кожи будет вскрыта

и вена. Для остановки возникшего при этом крово-

течения выделяют на всем протяжения варикозный

узел. Боковые ветви и нижний конец узла захватыва-

ют зажимами и перевязывают. Подкожное введение

новокаина, а у больных, находящихся под наркозом,

— введение физиологического раствора может об-

легчить проведение кожного разреза. При аккурат-

ном подходе можно выделить любой узел без его

повреждения.

Рис. 7-35. Разрушение варикозно измененной стенки вены. Инстру-

мент, предложенный Klapp (а), и его применение на венах голени (б)

После проведения кожного разреза препару-

ют вплотную к стенке сосуда, выделяя измененные

участки вены, и затем лигируют и пересекают все

доступные участки вены. При этом следует ориен-

тироваться в возможном нахождении в области опе-

рационной раны расширенных перфорирующих вен,

которые следует перевязать субфасциально. Кожный

разрез зашивается, или на края разреза накладывают-

ся скобки.

Хирургическое вмешательство на варикозно из-

мененных узлах может быть произведено при помо-

щи ножа, предложенного Klapp. Этот метод явля-

ется как бы промежуточным между флебосклеро-

зирующим методом и экстирпацией вен. Тонким, с

двух сторон заостренным копьевидным ножом (рис.

7-35) можно без выделения разрушить те варикоз-

ные узлы, которые для флебосклерозирующей те-

рапии не подходят из-за своей большой толщины,

однако не подходят и для удаления из кожного раз-

реза. Кончиком ножа сначала прокалывают кожу,

а затем стенку вены в области верхнего или ниж-

него полюса варикозного узла. Нож поворачивают

таким образом, чтобы его лезвие было направлено

в сторону кожи. Режущими движениями рассекают

стенку вены, находящейся под кожей. Применение

810

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

ножа Klapp может быть скомбинировано с операци-

ей по Babcock. При этом остающиеся после извле-

чения оливы измененные боковые ветви вены шаг

за шагом рассекаются ножом Klapp. Для разруше-

ния иногда многочисленных узлов боковых ветвей

большой скрытой вены применяют острый зубча-

тый крючок, предложенный Pirner.

При этих методах, независимо от того, применя-

ются ли они самостоятельно или в комбинации с опе-

рацией по Babcock, в конце вмешательства на конеч-

ность накладывается эластический бинт.

Лечение трофических язв

Трофические язвы являются следствием дли-

тельной гипоксии кожи, которая развивается при ва-

рикозе вен конечности из-за уменьшения перепада

давления между артериальной и венозной кровью.

Успеха от лечения можно достигнуть только в том

случае, когда хирургическим вмешательством уда-

ется в зоне изменений вен значительно понизить

венозное давление.

В первую очередь необходимо определить показа-

ния к оперативному вмешательству. В области вос-

паленной инфицированной язвы нельзя произвести

чистую пластическую операцию. Подготовка язвен-

ной поверхности к такой чистой операции может

производиться только после занимающей определен-

ное время консервативной терапии (В. С. Савельев, Р.

С. Колесникова).

Для такой консервативной терапии необходим

строгий постельный режим. Конечность с трофи-

ческой язвой помещается в приподнятом положе-

нии. Ежедневно или каждый второй день больному

назначают диуретики для уменьшения всегда име-

ющегося отека больной конечности. Уже сами по

себе эти мероприятия способствуют уменьшению

болей, отделению раневого секрета язвенной по-

верхности.

Целенаправленным локальным и общим приме-

нением антибиотиков воздействуют на инфекцию

язвы. Ежедневные марганцевые ванны пораженной

части конечности способствуют ее очищению. Ста-

рым методом, еще и теперь применяемым благодаря

его хорошему эффекту, является наложение повязок

с 10% солевым раствором. Смоченные в этом раство-

ре марлевые салфетки меняются регулярно каждые

полчаса. Эту процедуру больной может производить

сам. Результатом применения гипертонического рас-

твора является уменьшение до минимума раневого

отделяемого и хорошие грануляции. Когда достигну-

та эта стадия, можно производить оперативное вме-

шательство.

При трофических язвах голени показана только

радикальная операция.

Большая скрытая и задняя вены экстирпиру-

ются на всем своем протяжении. Все имеющиеся

варикозные узлы голени выделяются и удаляются.

Сопутствующие трофической язве голени расши-

ренные перфорирующие ветви, имеющиеся в боль-

шом числе, перевязываются и пересекаются суб-

фасциально.

После операции конечность забинтовывается

эластическим бинтом и держится в приподнятом

положении. В послеоперационный период также

даются диуретики. После снятия швов накладыва-

ется эластическая или цинк-желатиновая повязка, с

которой больной должен ходить, но ни в коем слу-

чае не стоять. Запрещается также свешивать ноги

или длительное время сидеть с опущенными нога-

ми. Цинк-желатиновая повязка снимается через 3-4

недели. В большинстве случаев к такому сроку язва

заживает.

При больших язвенных поверхностях с обширной

индурацией вокруг эпителизация язвы не происхо-

дит или требует очень длительного времени. В таких

случаях можно пробовать применить пластику по

Thiersch или Reverdin. Пластической операции, одна-

ко, должно предшествовать вмешательство на вари-

козно измененных венах.

В последнее время получены хорошие результаты

заживления больших трофических язв в результате

закрытия их поверхности кашицей аутоэпителия. Та-

кая кашица приготовляется соскабливанием у боль-

ного кожного эпителия, который затем помещается в

специальную жидкость. И. К. Завариной, В. Н. Дач

успешно применяются пластические операции при

больших язвах голени на фоне обширных индуратив-

ных изменений с использованием перфорированных

свободных лоскутов аутокожи.

Хирургическое лечение тромбоза вен

При возникновении венозного тромбоза задачей

хирургического вмешательства является улучшение

кровообращения этой конечности и профилактика

эмболии системы легочной артерии, которая может

возникнуть вследствие отрыва участка тромба. Заку-

порка поверхностных вен как нижних, так и верхних

конечностей не таит в себе опасности эмболии или

нарушения кровообращения в такой степени, как в

случае закупорки глубоких вен. Поэтому оператив-

ное вмешательство производится только при тромбо-

зе глубоких вен.

Венозная тромбэктомия

Известны различные формы острого тромбо-

за магистральных вен конечностей. Некоторые из

них описаны в зависимости от цвета окраски кожи,

когда процесс прогрессирует и ведет к развитию

гангрены. Во всех подобных случаях необходимо