Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ХИРУРГИЯ СОСУДОВ

811

экстренное оперативное вмешательство. Это вме-

шательство показано, так как иначе трагическое

развитие событий чревато возможной ампутацией

конечности.

При возникновении острого венозного тромбоза

проводится целенаправленное фибринолитическое

лечение (фибринолизин, стрептокиназа). Оператив-

ное вмешательство показано в тех случаях, когда

нельзя применять фибринолитическое лечение из-

за беременности или наличия свежей операционной

раны или когда быстро развивается венозная ганг-

рена. В последнем случае, как это уже отмечалось

выше, медлить нельзя, и ожидание фибринолиза на

протяжении 24-48 часов не оправдано. В этих слу-

чаях оперативное вмешательство заключается в ве-

нозной тромбэктомии.

Операция производится под местным обезболи-

ванием при слегка опущенных конечностях. Общее

обезболивание нецелесообразно, так как уда ление

тромба из подвздошной и нижней полой вен облег-

чается сохранением напряжения брюшной муску-

латуры.

В паховой области делают продольный разрез,

выделяются бедренная вена, большая скрытая вена и

глубокая вена бедра. Все эти вены и их ветви берутся

на держалки. Просвет бедренной вены вскрывается

в продольном направлении. Если из боковых ветвей

возникнет кровотечение, то держалки на этих ветвях

временно затягиваются.

Тромб, лежащий в просвете вены, обходят дис-

сектором, а затем, когда он становится подвижным,

захватывают его пинцетом или небольшим зажимом

и вытягивают осторожно из просвета вены так, что-

бы большие его части были удалены из обоих кон-

цов вены.

Затем применяют для тромбэктомии катетер

Fogarty. Для страховки при этой манипуляции при-

меняют два катетера Fogarty. Первый катетер вво-

дят до уровня нижней полой вены, затем его бал-

лончик раздувают, катетер оставляют в этом поло-

жении. Этот страхующий катетер предохраняет от

возможного попадания по току крови отделивших-

ся частиц тромба. Без этой меры вследствие вме-

шательства может возникнуть эмболия в системе

легочной артерии.

После введения страхующего катетера много-

кратными введениями второго катетера удаляют все

оставшиеся частицы тромба и кровяные сгустки из

подвздошной вены. Эти действия облегчаются- еще

действиями больного, находящегося под местным

обезболиванием. По просьбе оператора он напрягает

мышцы живота, повышая этим кровяное давление в

ретроперитонеальных венах.

Получив достаточно интенсивный кровоток из

центральной части разреза вены и закончив удаление

сгустков катетером, на этот участок вены накладыва-

ют турникет и начинают удаление тромбов и сгустков

из дистальной части вены.

Клапаны вены, препятствующие прохождению

крови в обратном направлении, могут затруднить ра-

боту катетера Fogarty. Для улучшения возможностей

эффективных действий катетером, энергично мас-

сируют мышцы голени руками, выдавливая по на-

правлению тока крови находящиеся в венах тромбы.

Можно также сдавить поверхностные вены наложе-

нием эластического бинта. Катетером проходят через

просвет вены на бедре несколько раз до тех пор, пока

он не продвинется до подколенной ямки, и все нахо-

дившиеся до этого уровня тромбы и сгустки будут

удалены. Появление достаточного кровотока из дис-

тальной части вены свидетельствует о возможности

окончания катетеризации.

Если в боковых венозных ветвях также будут об-

наружены тромбы, то их удаляют катетером Fogarty

меньшего калибра. Только после всего этого, когда

полностью закончено удаление всех тромбов и сгус-

тков из магистральной вены и ее ветвей, удаляют

первый страхующий катетер Fogarty из нижней по-

лой вены. Удаляют его с раздутой манжеткой, чтобы

вместе с его удалением убрать возможные остатки

тромбов и сгустков крови. Разрез пены закрывают

обычным непрерывным атравматическим швом 5/0

или 6/0 (ЕР— 1: 1 0,7). Накладывая этот шов, необ-

ходимо следить за тем, чтобы не был сужен просвет

вены. Операционный разрез в паховой области заши-

вается без введения дренажа.

Посттромботический синдром

Под этим синдром принято понимать хроническую

недостаточность венозного кровообращения нижних

конечностей, развивающуюся после тромбоза под-

вздошной или бедренной вен, когда в острый период

не было предпринято попыток удаления тромба или

если они оказались неудачными. При закупорке глу-

боких вен их функция компенсируется субфасциаль-

ными и подкожными коллатеральными венами.

Вследствие такой повышенной компенсаторной

нагрузки поверхностные вены расширяются. Ранее

отмеченное понятие «вторичный варикоз» характе-

ризует это состояние поверхностных вен при заку-

порке глубоких. О возникновении «вторичного ва-

рикоза» можно говорить, когда клапаны подкожных

вен становятся недостаточными, начинается застой,

а позднее возникает ретроградный кровоток.

Флебография является единственным диагности-

ческим методом, при помощи которого можно точно

определить состояние кровотока при посттромботи-

ческом синдроме.

При обнаружении ретроградного кровотока в по-

верхностных венах может быть показана операция.

812

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

При позитивных данных можно на отдельных участ-

ках удалить измененные узлы.

Надежных методов лечения закупорки глубоких

вен до настоящего времени не найдено. Применение

петли, оправдавшей себя в известной мере в хирур-

гии артерий, не показано из-за возможного отрыва

вместе с удаляемым тромбом клапанов вены, что

больше ухудшит состояние конечности, чем прине-

сет пользы.

Рис. 7-36. Схематическое изображение перекрестного шун тирования

большой скрытой веной

Среди известных предложений оперативного ле-

чения закупорки глубоких вен наиболее импониру-

ющим является наложение перекрестного шунта

(«by-pass») за счет большой скрытой вены другой,

здоровой конечности. При этой операции выделяется

большая скрытая вена здоровой конечности, начиная

от овального отверстия и до уровня нижней трети

бедра, где она и пересекается. Затем центральная от-

сеченная часть большой скрытой вены проводится в

туннель, проложенный подкожно над лобком, в сто-

рону тромбированной вены. В свободном от тром-

ба участке бедренной или большой скрытой вены

пострадав шей конечности накладывается анастомоз

по типу «конец в бок» (рис. 7-36). Следует отметить,

что венозные анастомозы часто тромбируются.

Оперативные вмешательства

на нижней полой вене в целях

предупреждения эмболии

Задачей этого вмешательства является предупреж-

дение эмболии системы легочной артерии в случаях

возникновения тромбоза глубоких вен бедра и голени.

У худощавых больных доступ может быть осу-

ществлен из правостороннего бокового, смещен-

ного в слоях разреза, у тучных пациентов удобнее

производить боковой правосторонний трансмус-

кулярный разрез. Брюшина отодвигается тупым

путем. Таким образом доходят до линии проекции

симпатической цепочки и продвигаются дальше в

медиальном направлении, препарируя тупфером и

отделяя задний листок брюшины, вплоть до лате-

рального края нижней полой вены. Вена сравни-

тельно легко выделяется из окружающих тканей.

Трудности возникают в основном при поврежде-

нии поясничных ветвей вены. Возникшее крово-

течение в труднодоступном месте останавливают

перевязкой поврежденного сосуда или прошива-

нием центрального его конца и коагуляцией пе-

риферического. Задняя и передняя стенки нижней

полой вены выделяются на протяжении несколь-

ких сантиметров для наложения фильтрацион-

ной сетки. Для создания фильтрационной сетки

существуют несколько способов. Технически на-

иболее сложным является способ, при котором

атравматической иглой накладывается непрерыв-

ный шов в виде сетки-фильтра без сужения про-

света вены. Наиболее простым способом является

наложение зубчатой тефлоновой клипсы на вену

снаружи. В известной мере надежным являет-

ся образование сборок из стенок вены. При этом

способе просвет нижней полой вены разделяют

от дельными узловыми атравматичными П-образ-

ными швами на 3-4 узких канала (рис. 7-37). При

наложении этих швов анатомическим пинцетом

соединяются передняя и задняя стенки вены, как

два листка, с тем, чтобы, прошивая, захватить их

атравматичной иглой одновременно. Сближая П-

образные швы, создают в просвете вены необхо-

димой ширины сетку.

К неоперативным способам предупреждения ле-

гочной эмболии относится применение зонтика на

катетере по МоЫп и Uddin. Этот фильтр проводят

под контролем рентгена, в закрытом состоянии (на-

подобие закрытого зонтика), через наружную ярем-

ную вену в нижнюю полую вену; там зонтик рас-

крывают и крючки фиксируют его в просвете вены.

Проведение зонта осуществляется синтетическим

катетером. После фиксации зонта в необходимом

месте катетер удаляется вывинчиванием из ложа

центральной части зонта.

ХИРУРГИЯ СОСУДОВ

813

Рис. 7-37. Наложение сборок на нижнюю полую вену. а) Создание фильтра проведением швов, б) сужение просвета вены в виде гармошки, в) при-

менение клипсы из тефлона, г) уровень, на котором накладывается фильтр на нижней полой вене

814

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Оперативное лечение

лимфатического отека

Оперативное лечение лимфатического отека

после безрезультатного консервативного лечения

в течение ряда десятилетий было тоже неудачным.

Современные диагностические вспомогательные

методы- в этой области получили широкое приме-

нение. Перед операцией при помощи лимфографии

необходимо установить, что происходит при первич-

ном лимфатическом отеке. Отсутствуют ли лимфа-

тические сосуды (врожденная аплазия), имеется ли

лишь малое количество этих сосудов (гипоплазия)

или, наоборот, гиперплазия их. В последнем слу-

чае при недостаточности клапанов лимфатических

сосудов может возникнуть подобие варикоза. При

вторичном лимфатическом отеке (чаще всего пос-

ле ампутации молочной железы вследствие карци-

номы) причина заболевания известна, а лимфогра-

фия определяет значительные расширения лимфа-

тических путей.

Следует отметить, что в настоящее время не

всегда можно достаточно надежно, исходя из пато-

логических принципов, излечить больного. В связи

с этим отдаленные результаты не всегда являются

удовлетворительными. Это касается не только слу-

чаев средней тяжести, а также и тяжелых форм,

известных под справедливым обозначением сло-

новости. Эти случаи протекают на фоне лимфати-

ческого отека с рецидивированием инфекционных

вспышек, завершающихся фиброзным превраще-

нием тканей конечностей и развитием фиброзного

отека (Martorell).

В прежнее время оперативное лечение лимфати-

ческого отека заключалось в проведении подкож-

ного дренирования в направлении от отечных па-

тологических тканей, находящихся под давлением,

к здоровым. Однако эта методика в связи с очень

частыми неуспехами в настоящее время полностью

оставлена.

Тотальная поверхностная

лимфангиэктомия по Servelle

Эта операция была первой успешной операцией при

лимфатическом отеке, ее описал Servelle. Вмешательство

производится в два или более этапов. Разрез проводится

на медиальной стороне нижней конечности до мыщелка

стопы. Затем кожа широким лоскутом отпрепаровыва-

ется в обе стороны от разреза, и утолщенная подкожная

клетчатка удаляется вместе с фасцией. Кожный лоскут

после иссечения избытка кожи накладывается прямо на

мышцы и соединяется швами (рис. 7-38). При выражен-

ной слоновости вторым этапом следует провести такое

же вмешательство с латеральной стороны.

Рис. 7-38. Оперативное вмешательство при слоновости, 1. Тотальная

поверхностная лимфангиэктомия по Servellt а) Разрез кожи, б) удаляемые

ткани (заштриховано), в) сопоставление тканей после реконструкции

Основной опасностью при операции по Serwie явля-

ется довольно частое возникновение некроза отпрепаро-

ванной кожи, которая в последующем долго нуждается в

эпителизации, что весьма обременительно. Радикальная

тотальная поверхностная лимфангиэктомия по Charles

Хирургия

лимфатической системы

J. ZOLTAN

ХИРУРГИЯ СОСУДОВ

815

Наиболее радикальная операция — тотальная

наружная одноэтапная лимфангиэктомия — была

описана в 1912 году Charles. Эта операция состоит в

удалении кожных покровов со всей измененной час-

ти конечности, осуществляемом дерматомом, в виде

лоскутов. После этого производится циркулярное

удаление отечной подкожной клетчатки вместе с фас-

цией. Операция завершается покрытием обнаженных

мышц кожными трансплантатами.

Операция по Charles дает хорошие результаты,

однако далеко не всегда с удовлетворительным кос-

метическим эффектом. Возникают различные нару-

шения в заживлении ретрансплантированной кожи,

при которых появляется необходимость повторных

пластических замещений кожи. Как поздние ослож-

нения отмечаются гиперкератозы, иногда с папилло-

матозными разрастаниями.

Т. В. Савченко в 1976 году начала успешно произво-

дить радикальную лимфангиэктомию по Charles с при-

менением расщепленных перфорированных лоскутов.

Трансплантация лимфатических

сосудов по Thompson и Kinmonth

Одним из наиболее совершенных оперативных

вмешательств при лимфатическом отеке является

трансплантация лимфатических сосудов в кожном

лоскуте по Thompson и Kininonth. Это вмеша тельство

преследует цель после резекции отечной подкожной

клетчатки с одновременным удалением апоневроза

соединить эпи- и субфасциальную циркуляцию лим-

фы погружением лишенного эпителия кожного лос-

кута в глубокие мышечные слои (рис. 7 -39).

Операция производится под жгутом. По наружной

поверхности конечности производят разрез, начиная от

мыщелка стопы, и проводят его через голень на бедро, на

15 см выше колена или даже до тазобедренного сустава

в том случае, когда процесс распространился на бедро.

Из дорзального края раны удаляется дерматомом поло-

са эпидермиса шириною 5-6 см (эта полоса эпидермиса

может быть использована впоследствии при возникно-

вении некроза кожи и поэтому подлежит консервации).

Оба кожных лоскута по направлению в глубину

клиновидным разрезом освобождаются от жировой

клетчатки так, что на внутренней поверхности кожи

остается жировая клетчатка лишь толщиною в 2-3

см. Затем выделяется и удаляется на протяжении по-

ловины ширины конечности фасция.

Между обнаженными мышцами образуется кар-

ман (на бедре — между прямыми и отводящими

мышцами, на голени — между передними больше-

берцовыми и длинным сгибателем пальцев). Кожный

лоскут, лишенный эпидермиса, заводится после сня-

тия жгута и гемостаза в межмышечный карман. На

уровне колена этот лоскут фиксируется к суставной

капсуле. Повышение лимфатического давления —

первичного или вторичного происхождения нередко

связано с ретроградным заполнением межтканевых

щелей (наполнение внутрикожных пространств по

Kinmonth). Когда имеет место такой внутрикожный

ретроградный ток лимфы, должен дезэпителизиро-

ваться не дорзальный, а вентральный кожный лоскут

и помещаться, как это отмечено выше, в глубь ткани.

Углубленный дезэпителизированный кожный лос-

кут покрывается передним кожным лоскутом и соеди-

няется транскутанными матрацными шва ми. Операция

завершается введением дренажа баллончиком и нало-

жением сдавливающей повязки. При сильно выражен-

ной слоновости аналогиичное вмешательство произво-

дится по внутренней стороне. В таком случае кожный

лоскут подшивается к сосудистому влагалищу вдоль

портняжной мышцы. Kinmonth начинает вмешательс-

тво всегда на голени, по ее внутренней поверхности и

никогда не оперирует одномоментно всю конечность.

Исходы операции по Thompson являются удовлетворя-

ющими. В функциональном отношении эта операция

идентична операции по Charles, однако в косметичес-

ком отношении операция по Thompson дает лучшие ре-

зультаты. Операция по Thompson может применяться

также при лимфатическом отеке верхней конечности.

Рис. 7-39. Оперативное вмешательство при слоновости,

11. Трансплантация лимфатических сосудов в кожном лос-

куте по Thompson, а) Разрез кожи, б) расширенная резекция

отечных тканей подкожной клетчатки с одновременным уда-

лением апоневроза (заштриховано), в) дезэпителизация лос-

кута, г) сопоставление тканей после реконструкции

816

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Для гемодиализа в настоящее время широко при-

меняется наружный или внутренний артериовеноз-

ный (А-В) шунт. Этот шунт без особой нагрузки на

сердце обеспечивает необходимый кровоток для ис-

кусственной почки. Объем циркуляции такого шунта

составляет около 150 мл/мин.

Наложение наружного

артериовенозного шунта

(Scribner, 1960)

Шунт изготовляется из жестких тефлоновых и

мягких силастиковых синтетических трубок. Он на-

кладывается на предплечье между лучевой артерией

и подкожной веной. Шунт может быть также наложен

между задней большеберцовой артерией (или пере-

дней большеберцовой артерией) и большой скрытой

веной. В виде исключения может быть применена и

артерия более крупного калибра, например, плечевая

или наружная бедренная артерия.

Наложение шунта должно осуществляться при

полном исключении возможности проникновения

инфекции и образования сгустков, так как оба эти

фактора ведут в первую очередь к развитию тромбо-

за, закупорке и прекращению действия шунта. Поэ-

тому необходимо, чтобы шунт постоянно находился

в асептических условиях, и его наложение осущест-

влялось в операционной. Как правило, достаточным

является местное обезболивание. Наркоз применяют

только у больных с лабильной психикой.

В тех случаях, когда шунт накладывается в типич-

ном месте на предплечье и лучевая артерия должна

быть перевязана, необходимо до этого вмешательства

установить, проходима ли локтевая артерия для кро-

воснабжения кисти. Для этой цели лучевая артерия

придавливается на несколько минут, и наблюдается,

не нарушится ли кровоснабжение кисти. Проекция

прохождения лучевой артерии соответствует линии,

проведенной от середины локте вого сгиба до шило-

видного отростка лучевой кости. После обработки

кожи, обкладывания и местной анестезии произво-

дится небольшой поперечный разрез на внутренней

поверхности предплечья, на границе между средней

и нижней третями его, ближе к лучевой кости. Из

этого доступа находят выбранную заранее вену. Пос-

ле перевязки дистального конца вена выделяется на

протяжении около 2 см. При необходимости перевя-

зываются и пересекаются небольшие боковые ветви.

Под центральную часть вены проводятся две синте-

тические нити 3/0 (ЕР—1: 2) рядом одна с другой.

Затем выбирается соответствующая диаметру вены

тефлоновая трубка. Ее вставляют в трубку из силас-

тика и фиксируют двумя нитками 3/0 (ЕР—1: 2). На-

иболее широкое распространение получили два типа

силастиковых различно располагаемых трубок. При

классическом шунте, описанном Scribner, введенные

в артерию и вену тефлоновые трубки (рис. 7-40) рас-

полагаются в сосудах в виде мундштука трубки, а на-

кожная их часть из силастика — в виде подковы, рас-

положенной в центральном направлении. Второй вид

шунта, т.н. прямой шунт (рис. 7-41), обращен своей

трубкой в виде подковы в дистальном направлении.

Рис. 7-40. Шунт по Scribner с трубкой из силастика, направленной

проксимально)

Приложение

Проведение гемодиализа

V. OAL

ХИРУРГИЯ СОСУДОВ

817

Рис. 7-41. Прямой шунт по Scribnei с трубкой из силастика, направ-

ленной дистально

Рис. 7-42. Способ фиксации шунта в вене

Шунт с изгибом в 180° более надежен и действует

дольше, чем прямой шунт, так как движения его на-

ходящейся на коже части не передаются тефлоновым

трубкам, а следовательно, и на стенку вены.

Для введения тефлоновых трубок стенка вены

надрезается в поперечном направлении. Стараясь не

повредить интиму, в просвет вводят трубку. Клино-

видно суженный конец тефлоновой трубки при необ-

ходимости отрезается. Этим увеличивается диаметр

трубки, и она лучше заполняет собой просвет вены.

После введения трубки в вену ее фиксируют там дву-

мя заранее заведенными нитками. При этом одна из

нитей должна быть плотно завязана у самого конца

тефлоновой трубки, чтобы не было затекания крови

между трубкой и стенкой сосуда, так как это может

быть связано с образованием сгустков крови. Из этих

четырех концов нитей оба внутренних конца коротко

срезаются, а оба наружных связываются друг и дру-

гом. Таким приемом достигается фиксация тефлоно-

вой трубки, препятствующая ее выскальзыванию как

из вены, так и из силастиковой трубки (рис. 7-42). За-

тем через эти трубки пускают кровь и прополаскива-

ют их несколько раз раствором гепарина.

Доступ к лучевой артерии осуществляется на

уровне средней и нижней трети предплечья из про-

дольного разреза. Артерию находят со сторо ны лок-

тевого края плече-лучевой мышцы. Эта мышца рас-

положена сразу под фасцией. Артерия перевязывает-

ся в дистальной своей части и выделяется из своего

ложа на протяжении 3-4 см. Боковые ветви артерии

перевязываются и при необходимости пересекаются.

Центральная часть артерии временно пережимается

турникетом. Просвет сосуда вскрывается в попереч-

ном направлении, центральная часть разреза акку-

ратно приподнимается пинцетом, и в просвет заво-

дится тефлоновая трубка, соединенная с трубкой из

силастика. Эти трубки фиксируются в артерии так

же, как и в вене. Следует обращать внимание на то,

чтобы не было отслойки интимы. Если все же, не-

смотря на все осторожности, произойдет отслойка

интимы, то тефлоновая трубка извлекается из сосуда,

в этом месте сосуд перевязывается и несколько выше

надсекается. В новое отверстие осторожно вводится

канюля. Система тщательно промывается раствором

гепарина.

Трубка из силастика, вводимая в артерию, короче,

чем трубка, вводимая в вену. Это делается для того,

чтобы можно было снаружи установить, какая трубка

выходит из какого сосуда.

Обе силастиковые трубки фиксируются 1 2 швами

к подкожной клетчатке. При этом надо следить, что-

бы просвет трубки не был сужен. Обе трубки вводят

из отдельных надрезов кожи, отступя на 4 5 см от их

соединения с сосудом. Оба наружных конца трубок

соединяются коннектором из тефлона. При этом в

связи с различными по своей длине концами тру-

бок коннектор больше расположен на артериальной

половине. Место соединения укрепляется полоской

стерильного пластыря.

При зашивании кожи силастиковые трубки фик-

сируются к коже у места их выхода из разреза. Пос-

ле всего этого на предплечье и силастиковые трубки

рыхло накладывается стерильная повязка. Предпле-

чье помещается на шину на 24-48 часов.

Шунт может быть применен спустя 24 48 часов

после его наложения. В случаях применения преры-

ваемого гемодиализа правильным является его под-

ключение после заживления разрезов. Прямой шунт

может быть применен раньше, однако срок его фун-

кции короче. Шунт под углом 180° функционирует

дольше, хотя и накладывается позже.

При подключении к искусственной почке повязка

снимается с соблюдением правил асептики. Оба кон-

ца силастиковой трубки разъединяются и подсоеди-

няются к аппарату для диализа.

Если шунт закупорился сгустком крови, произ-

водят попытку восстановить его проходимость. Для

этой цели с соблюдением асептики пинцетом захва-

818

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

тывают рыхлый сгусток и извлекают его из трубки.

Для извлечения сгустка применяются также тонкая

трубка из синтетического материала, конец кото-

рой надевают на конус шприца, а другим ее концом

пробуют отсосать сгустки крови. Затем шунт много-

кратно прополаскивают теплым раствором гепарина.

Можно попытаться также удалить тромб тонким ка-

тетером Fogarty по методике, применяемой при эм-

болэктомии.

При инфицированном шунте любые манипуляции

строго запрещаются. Этот шунт подлежит удале-

нию.

Для удаления шунта под местным обезболивани-

ем вновь выделяются артерия и вена. Узлы фиксиру-

ющих лигатур срезаются, тефлоновые трубки извле-

каются из просвета сосуда, и в центральной части со-

суд перевязывается. После удаления трубки кожный

разрез зашивается.

Наложение внутреннего

артериовенозного шунта

(Cimino, 1966)

Создание внутреннего артериовенозного шунта

труднее, чем наружного, так как между сосудами

небольшого калибра должны быть наложены весь-

ма аккуратные швы. С Другой стороны, внутренний

шунт имеет преимущество в том отношении, что он

функционирует дольше, чем наружный. Эта выгод-

ная его особенность используется для применения

хронического диализа.

Шунт Cimino позволяет применять без импланта-

ции чужеродного материала прямое соединение меж-

ду периферической артерией и веной. Кроме этого,

на коже не остается отверстия, через которое может

проникнуть инфекции в расположение шунта, таким

образом при шунте Cimino проникновение инфекции

предупредить легче, чем при шунте Scribner.

Шунт Cimino накладывается, как правило, под

местным обезболиванием в дистальной части внут-

ренней поверхности предплечья, между лучевой

артерией и рядом расположенной скрытой веной.

Доступ к лучевой артерии и вене осуществляется

через дугообразный разрез, проводимый вдоль края

лучевой стороны нижней трети предплечья. Во время

препаровки надо следить, чтобы не повредить повер-

хностную ветвь лучевого нерва. Лучевая артерия вы-

деляется из своего ложа после рассечения фасции.

По оригинальному описанию Cimino, накладыва-

ется анастомоз между сосудами по типу «бок в бок».

В последнее время все большее число хирургов ре-

комендуют наложение анастомоза «конец в конец»,

так как этот анастомоз можно наложить быстрее и

проще. Создается возможность сохранить больший

просвет сосудов в области анастомоза и, кроме этого,

шунт может начать функционировать раньше.

Мелкие сосуды, латеральная подкожная вена руки

при операции по Cimino у детей периферически пе-

ревязываются, центральнее от места перевязки пере-

секаются, их концы надрезаются, в результате чего

просвет увеличивается. На боко вой стенке лучевой

артерии проводится разрез длиной 7-8мм, этот сосуд

не перевязывается и не пересекается. Между одно-

именными артерией и веной накладывается анасто-

моз по способу «конец в бок» (монофильные синте-

тические нитки 6/0-7/0) (рис. 7-43).

Рис. 7-43. Шунт Cimino. Артериовенозный анастомоз между латераль-

ной подкожной веной руки и лучевой артерией по способу «конец в бок»

При хорошо функционирующем шунте Cimino ар-

териальная кровь через многочисленные венозные ком-

муникации заполняет всю венозную сеть предплечья,

и вены значительно расширяются. После завершения

заживления разреза можно легко пунктировать любую

вену и получить из нес необходимое количество крови.

Для подключения искусственной почки пунктиру-

ют артериолизированные вены - одну в направлении

тока крови, другую в противоположном направлении.

Первую из этих вен подключают к артериальной части

искусственной почки, вторую — к венозной. Для под-

держания экстракорпорального кровообращения необ-

ходим роликовый насос.

Шунт Cimino можно легко устранить простой пе-

ревязкой места анастомоза.

ТРАВМАТОЛОГИЯ

819

Общие принципы травматологии

Обработка ран

Первичная обработка ран

Обработка ран в военных условиях имеет свою

специфику. Ниже приводятся основные принципы

обработки ран в нормальных условиях.

1. Каждая случайная рана но возможности об-

рабатывается, освежается в чистой операционной,

причем всякая погибшая (девитализированная), явно

загрязненная ткань удаляется. Края раны иссекаются

шириной в 2-3 мм в пределах здоровой ткани: затем

иссечение раны продолжается послойно до ее осно-

вания. На кисти и пальце кожа удаляется экономно.

Поврежденные сосуды по возможности не иссекают-

ся. Нервы иссекают только тогда, когда они уже пол-

ностью пересечены. При повреждении сухожилий

вопрос об иссечении нужно решать в зависимости от

степени повреждения и характера раны. В принципе

сухожилия нужно максимально щадить. Поврежден-

ные нежизнеспособные поверхности мышц, фасций и

фрагменты кости удаляют.

При хирургической обработке раны каждый кар-

ман и каждая раневая полость вскрывается, раневые

поверхности освежаются. После этого нужно сме-

нить инструменты и продолжать остановку крово-

течения. Лигируется как можно меньше сосудов для

того, чтобы в ране не оставалось слишком много ино-

родных тел.

2. При ранах, обрабатываемых в период от 6 до 12

часов после ранения, в ряде случаев накладывается

шов без натяжения. В тех случаях, когда обрабатывают-

ся сильно размозженные, карманообразпые глубокие

раны, следует вводить в рану отсасывающий дренаж.

3. Если прошло более 12 часов с момента ранения,

в зависимости от рода повреждения, обработка произ-

водится с иссечением раны и в ряде случаев рана за-

крывается первичным швом после введения дренажа.

4. При ранах с давностью больше 24 часов прово-

дится иссечение раны, лечение продолжается откры-

тым способом.

5. При повреждениях, скрытых в полости тела в

зависимости от локализации раны а) твердая мозго-

вая оболочка закрывается; б) плевра закрывается, и

в грудную полость вводится отсасывающий дренаж:

в) брюшина зашивается и только в исключительных

случаях дренируется; г) суставная капсула сшивает-

ся, и в полость сустава вводится отсасывающий дре-

наж.

6. При глубоких, инфицированных ранах после их

осмотра вводится отсасывающий дренаж с системой

для промывания раны в которую вливается раствор

антибиотиков.

7. Первично отсроченное закрытие рапы выпол-

няется, если при первичной обработке раны было

произведено иссечение и за время 4 5-дневного срока

наблюдения не возникло признаков инфекции. Ког-

да открытая рана под влажной, стерильной повязкой

покрывается чистыми грануляциями, возникает воз-

можность (иногда после повторного ее освежения)

наложить провизорные кожные швы.

8. Вторичное закрытие раны производят, если при

первичной обработке после воспаления и некроза

рана покрывается грануляциями. После местного це-

ленаправленного лечения антибиотиками рана или

закрывается трансплантатом, или снова иссекается

(вторичная хирургическая обработка), затем над дре-

нажем ушивается кожа.

Отсроченная обработка ран как вариант лечения

повреждения кисти развил метод обработки раны но

принципу «отложенной срочности».

1. Окончательное закрытие раны при тяжелых пов-

реждениях часто может производиться только с риском

развития некроза и инфекции; сначала такая рана толь-

ко иссекается. При этом разрушенная, отмершая и за-

грязненная ткань удаляется. После этого открытая рана

ТРАВМАТОЛОГИЯ

QY. BERENTEY

820

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

еще на операционном столе покрывается стерильной

влажной повязкой, и конечность иммобилизуется.

2. Пострадавший остается под постоянным над-

зором. Выжидают, пока закончится воспалительная и

отечная реакция в ране. В этот период рана промыва-

ется раствором антибиотиков или на нее накладыва-

ется пропитанная им стерильная повязка. Если уста-

новлено, что некроз не наступил, инфекция не разви-

вается, отек опадает, то можно через несколько дней

(возможно, со вторичной обработкой) зашить рану.

Этот метод применяется, главным образом, при ле-

чении повреждения кисти. Понятие «отложенная сроч-

ность» означает не то, что обработку раны можно отло-

жить, а только то, что можно задержать закрытие раны.

В наши дни и при уходе за открытой раной все чаще

применяется метод отсроченного закрытия: При этом,

после иссечения краев рапы, необходимо стремиться

лишь к тому, чтобы поврежденный конец кости (об-

ласть перелома) или поверхность кости не оставались

открытыми. Поэтому над костью накладывается шов

хотя бы на один слой ткани (например, мышцы), име-

ющий хорошее кровоснабжение. С целью закрытия

раны уже при первичной обработке на кожу наклады-

вается шов из тонкой синтетической нити, которая за-

вязывается (провизорно) без натяжения. По истечении

нескольких дней, когда припухлость и отек исчезают,

наложенные нити уже без натяжения завязываются

для отсроченного закрытия раны.

Обработка огнестрельных ран

Огнестрельные ранения занимают среди поврежде-

ний особое место. Здесь уместно сослаться на принци-

пы обработки огнестрельных ран, сформулированные

А. А. Вишневским, М. И. Шрайбером, А. Н. Беркуто-

вым, И. И. Дерябиным, Ю. Г. Шапошниковым. Раны

обрабатываются на основе специальных правил.

1. Огнестрельная рана всегда загрязненная, при

этом имеет место значительное повреждение тканей,

окружающих раневой канал. Военные ранения всег-

да должны рассматриваться как инфицированные.

2. Огнестрельные раны иссекаются таким же об-

разом, как и прочие раны, причем обычно рассекает-

ся и раневой канал. Разрушенная ткань удаляется, и в

раневой канал вводятся дренажи для отсасывания.

3. После иссечения раны кожа не закрывается, а

при благоприятных условиях рана только уменьша-

ется несколькими ситуационными швами; при этом

нужно следить за тем, чтобы кожа не натягивалась и

не препятствовала оттоку раневого отделяемого. В

случае необходимости в освеженную огнестрельную

рану вводят несколько дренажей для того, чтобы

4. После первичной обработки начинается профи-

лактическое систематическое местное лечение анти-

биотиками.

Рис. 8-1. Техника и инструментарий для введения отсасывающего дре-

нажа: а) ланцет, проводящий пластмассовую трубку, б) отсасывающая

бутыль, в) Y-образное стеклянное соединение при применении двух от-

сасывающих дренажей

Рис» 8-2. Прополаскивающий-отсасывающий дренаж: а) в тазобед-

ренном суставе после удаления головки бедренной кости, 6) положение

отсасывающего дренажа в тазобедренном суставе