Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ТРАВМАТОЛОГИЯ

841

вставляется проволока. Kirschner толщиной в 2 мм,

причем прицеливаются на середину головки бед-

ренной кости (рис. 8-49). Прохождение прицельной

проволоки проверяется рентгенологически в не-

скольких плоскостях.

Рис. 8-49. Шинирование шейки бедренной кости, I. Закрытая репози-

ция и контроль за положением прицельной проволоки под усилительным

экраном

Рис. 8-50. Шинирование шейки бедренной кости, II. Перелом фикси-

руется трехламеллярной шиной. Точная адаптация фрагментов и положе-

ние шины: а) вид спереди, б) вид сбоку

Рис. 8-51. Шинирование шейки бедренной кости, III. Костные

Рис. 8-52. Обнажение для открытого остеосинтеза перелома шейки

бедренной кости (схематично) отломки вклиниваются

Длина проволоки является ориентиром для выбора

соответствующей трехгранной шины, которая вбива-

ется в кость над проволокой. На рентгеновском сним-

ке видно, находится ли шина на правильном месте.

Затем прицельная проволока удаляется (рис. 8-50).

Рис. 8-53. Остеосинтез чрезмыщелкового перелома плоской шиной

Шина предоставляет возможность вклинивать

Друг в друга костные фрагменты (рис. 8-51), что по-

вышает внутреннюю фиксацию. Некоторые хирурги

при лечении переломов в области тазобедренного сус-

тава не пользуются экстензионным столом, а обнажа-

ют перелом при положении больного на спине. Одна-

ко в таких случаях приходится отказываться от всех

преимуществ закрытого шинирования (рис. 8-52).

842

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Если приходится фиксировать не медиальный пере-

лом шейки бедренной кости, а перелом в области вер-

тела, то после вколачивания шины в шейку бедренной

кости прикрепляется еще и пластинка, которая как у

диафиза бедренной кости, так и у ее шейки фиксируется

винтами (рис. 8-53). Перед зашиванием в рану вводят от-

сасывающий дренаж. Наружная фиксация не требуется.

Остеосинтез изогнутыми пластинками, предложен-

ными секцией по изучению вопросов остеосинтеза (АО)

Для лечения переломов, расположенных вблизи тазобед-

ренного сустава, рядом авторов был предложен имплан-

тат, приготовленный из одного куска. Секция по изуче-

нию вопросов остеосинтеза (АО) разработала изогнутую

пластинку, острое U-образное лезвие которой вбивается

в шейку бедренной кости или в губчатый слой мыщелка

бедренной кости. При этом более толстая часть пластин-

ки, образующая угол, охватывающий винты, лежит на

корковом слое бедренной кости. Угол между двумя час-

тями пластинки постоянный. Изготавливаются пластин-

ки с различным углом наклона (рис. 8-54).

Рис. 8-54. Фиксационные пластинки (а, б, в) для лечения переломов

или для подвертельной остеотомии, г) чрезмыщелковая пластинка

Рис. 8-55. Применение изогнутой пластинки АО: а, б) прибор для под-

готовки места вставления пластинки с прицельным приспособлением

Рис. 8-56. Предварительное натяжение изогнутой пластинки для внут-

ренней фиксации при варизирующей остеотомии. а) Положение инстру-

мента для подготовки места пластинки и места пробивания кости доло-

том, б) сжатие костных поверхностей пластинками

Изогнутая пластинка используется для остеосин-

теза у проксимального и у дистального отрезков бед-

ренной кости. Применение такой пластинки создало

для хирургии тазобедренного сустава возможность

развития многих новых методов проведения опера-

ции.

Техника проведения операции

Перед операцией при помощи рентгеновских

снимков с угломером на набросанном эскизе устанав-

ливается угол, который должна иметь данная плас-

тинка. Операция производится обычно на экстензи-

онном столе под контролем усилительного экрана, но

применение этого метода возможно и без примене-

ния экстензионного стола и экрана.

Попадающая в кость часть пластинки вколачива-

ется специальными инструментами. После выбора

соответствующего места вколачивания при помощи

сверла образуется отверстие в корковом слое. На при-

цельном аппарате устанавливается угол, соответс-

твующий выбранной пластинке. Соответствующая

часть прицельного прибора прикладывается вдоль

продольной оси к диафизу бедренной кости. Затем

под контролем рентгена вбивается долото, точно вхо-

дящее в направляющий рельс прибора (рис. 8 -55). На

основании его положения можно получить представ-

ление о желаемом угле выбранной пластинки.

После удаления долота на его место вколачивается

соответствующая часть пластинки. Если пластинка

установлена правильно, то ее часть, находящаяся вне

кости, прилегает к корковому слою диафиза бедрен-

ной кости. В случае надобности пластинка во время

этой фазы операции может предварительно натяги-

ваться (рис. 8-56). Пластинка прикрепляется винтами

к бедренной кости.

После введения отсасывающего дренажа рана пос-

лойно закрывается. Наружная фиксация излишня.

Секция по изучению вопросов остеосинтеза (АО)

ТРАВМАТОЛОГИЯ

843

предлагает фиксировать медиальные переломы шей-

ки бедренной кости изогнутыми танками под углом в

130°. В определенных случаях при помощи дополни-

тельных винтов, ввинчиваемых в губчатый слой, мо-

жет быть достигнута межфрагментарная компрессия.

Компрессионный остеосинтез с экстраоссальными

фиксаторами Lambotte уже в 1908 г. описал фиксиру-

ющий аппарат, который присоединялся к выступаю-

щей из мягких тканей части внутрикостно введенно-

го винта. Chamley в 1948 г. разработал компрессион-

ный метод, предложенный им для артроза суставов.

Суть его заключается в том, что тесно сжимаются

отломки костей губчатой структуры. В таких случаях

прочное сцепление концов отломков обеспечивается

не только давлением вдоль оси кости, но и компрес-

сией костных балок. При операции далеко от резеци-

рованной поверхности суставов вводится два гвоздя

Steinmann, а после закрытия раны к выступающим

концам гвоздей присоединяется компрессионно-дис-

тракционный аппарат. Этот аппарат создает давление

на репонированных костных поверхностях по оси ко-

нечности (рис. 8-57).

Нoffmann, Anderson, Vidal, Audrey, Wagner, Илиза-

ров, Гудушаури и многие другие, исходя из подобных

соображений, при помощи экстраоссальных фикса-

торов производили сжатие кортикальных слоев (см.

рис. 8-14).

Для таких операций автор использует 4,0-4,5 мм-

овые гвозди Steinmann, или 5 или 6 мм-овые винты,

на конце которых имеется приспособление для нарез-

ки резьбы. Гвозди Steinmann или винты Schanz вво-

дятся в кость после того, как предварительно сделан

разрез на коже и спиральной дрелью просверлена

кость. Рана около гвоздя или винта зашивается лишь

после наложения и установления экстраоссального

фиксатора.

Проволочный шов, проволочный серклаж

Рис. 8-57. Артродез коленного сустава. Суставные поверхности фикси-

руются шинами Steinmann и наружным натягивающим приспособлением

Проволочное соединение отломков практикуется

давно. На первых порах после таких опера ций начи-

налось нагноение, позднее в результате наложения

проволочного шва процесс заживления перелома

протекал медленно, не происходил вовсе или же об-

разовывался ложный сустав. Теперь нам уже извест-

но, что проволочный шов не обеспечивает удовлетво-

рительной внутренней фиксации, поэтому автор его

не применяет.

Обшивание и наложение проволочного серкла-

жа — давно известные операции остеосинтеза. Они

успешно применялись при лечении переломов длин-

ных трубчатых костей, особенно спиральных и ко-

сых переломов, при помощи перкутанной техники,

предложенной Gotze. Bohler выступил против нало-

жения тугого проволочного серклажа, поскольку он

«душит» кость и нарушает ее кровоснабжение. В

таких случаях процесс заживления перелома проте-

кает медленно или отсутствует совсем. Наложение

слабой проволочной петли предотвращает большое

движение кости и вместе с наложением гипса дает

удовлетворительный результат. Проволочные петли

необходимо вовремя удалять.

Общие установки для удаления

металлических имплантатов

Если винты, пластинки и гвозди не вызывают

тканевую реакцию, они могут годами оставаться в

организме, не причиняя жалоб. Все же металл не-

редко приходится удалять. Ниже приводятся причи-

ны этого.

1. В результате своего фиксирующего действия

металл при длительном пребывании уменьшает элас-

тичность кости, в течение ряда лет может измениться

ее структура. Это наблюдается прежде всего на ниж-

ней конечности на большеберцовой и на бедренной

костях. Спустя несколько лет костная структура кор-

кового слоя под пластинкой становится похожей на

структуру губчатого слоя. Поэтому через год-полтора

костнополостные шины и пластинки удаляются. Не

обязательно удалять отдельные винты. Удаление не-

больших пластинок на верхних конечностях также не

всегда необходимо.

2. Металл потерял свое фиксирующее действие.

Целесообразно удалить болтающийся, сломавшийся

или сместившийся имплантат.

3. Металл причиняет неприятные ощущения, боли

или даже идущий наружу свищ, соединяющийся с

имплантатом. На рентгеновском снимке часто на-

блюдается разрыхление кости, указывающее на кор-

розию.

4. У детей уже спустя 2-3 недели после заживления

кости удаляются все фиксирующие проволоки и рас-

положенные в костномозговой полости имплантаты.

844

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

5. Проволочные петли, применявшиеся при пе-

реломах длинных трубчатых костей для дополнения

внутренней фиксации, удаляются уже через 2-3 Ме-

сяца.

6. Введенный над голеностопным суставом фик-

сационный винт для заживления, поврежденной ти-

биофибулярной связки удаляется через 6 недель пос-

ле операции, еще до начала нагрузки.

7. Применяющиеся для натягивающей петли про-

волоки снимаются через 3-6 месяцев после опера-

ции.

8. Вставленные в шейку бедренной кости шины,

гвозди, пластинки, фиксирующие расположенный

близко к тазобедренному суставу перелом, удаляются

у лиц старше 70 лет только тогда, когда металл вызы-

вает жалобы или осложнения.

Имплантат удаляется через небольшой разрез.

Перед операцией под рентгеновским контролем на

коже отмечается место разреза. Удаление проволоки

или винта может производиться и амбулаторно. Для

удаления пластинок или помещенных в костномоз-

говую полость шин требуется пребывание в течение

нескольких дней в стационаре.

Осложнения заживления переломов

Осложнения заживления переломов с точки зре-

ния практики могут быть разделены на 2 группы.

1. Общие осложнения: они вытекают из изменив-

шейся реактивности организма после повреждения.

Прежде всего при множественных повреждениях, у

лиц пожилого возраста и у пострадавших уже с су-

ществующим плохим общим состоянием здоровья

могут возникнуть следующие осложнения: тром-

боэмболии, кардиореспираторная недостаточность,

проявление скрытых болезней обмена веществ или

посттравматические рефлекторные дистрофии. -Все

это представляет общую реакцию организма на пов-

реждения.

2. При местных осложнениях заживления перело-

ма нужно отличать неизбежные последствия повреж-

дения и действительные осложнения лечения. В пре-

обладающем большинстве случаев последних можно

избежать.

Местными осложнениями заживления переломов

могут быть: а) осложнения костного перелома, б) па-

тологические изменения мягких тканей. Мы деталь-

но рассмотрим эти две группы. Затягивающееся об-

разование костной мозоли и ложные суставы

Заживление перелома, костное соединение уста-

навливается на основании клинических и рентгено-

логических признаков. Перелом может заживать в

благоприятной позиции, но может возникнуть кост-

ный рубец в неблагоприятной позиции: fractura male

consolidata.

При затянувшемся костном заживлении перелома

говорят о затянувшемся образовании костной мозо-

ли. В этом состоянии имеет место лишь минимальное

прогрессирование процессов заживления, исход не-

определенный. На практике ждут еще 50% среднего

времени заживления пе релома и только после этого

говорят о замедленном образовании мозоли. Если пе-

релом после двойного среднего времени заживления

еще не зажил, приходится считаться с окончательным

отсутствием заживления.

Ложный сустав представляет соединительно-

тканное — вместо костного — соединение между

двумя отломками. Ложный сустав, как правило,

возникает после перелома, но он может иметь мес-

то и после остеотомии как аномалия развития. Речь

идет о конечном состоянии, так как заживление ни

клинически, ни рентгенологически не показывает

развития. На месте ложного сустава в зависимости

от его локализации имеется более или менее выра-

женная патологическая подвижность, которая рас-

познается клинически и рентгенологически.

Раньше псевдоартрозы разделялись на 3 группы:

1) контактные псевдоартрозы, при которых в ре-

зультате больших, прилегающих друг к другу кост-

ных поверхностей мало возможности движения;

2) подвижные псевдоартрозы, при которых кос-

тные поверхности отшлифовывались движениями и

почти стерлись и при которых может быть установле-

на существенная патологическая подвижность;

3) псевдоартрозы с дефектом кости, при которых

патологическая подвижность вызывается костным

дефектом.

В последнее время эта классификация была уточ-

нена гистопатологическими исследованиями.

а) На основании экспериментальных и клини-

ческих наблюдений известно, что в костном отрезке

с хорошим кровоснабжением организм местными

тканевыми реакциями образует как бы опоры, приво-

дящие к уменьшению подвижности ложного суста-

ва. Гиперваскуляризированная мозоль появляется на

противолежащих поверхностях костных концов, об-

разующих ложный сустав. Так как на рентгеновском

снимке это похоже на ногу слона, такое состояние

называется «слоновая нога» или гипертрофический

ложный сустав.

б) Костные концы подвижного ложного сустава

атрофические, имеется недостаточность васкуляри-

зации кости. Поэтому в противоположность гипер-

трофической форме эта форма называется атрофи-

ческим псевдоартрозом.

Псевдоартроз с дефектом кости в настоящее

время скорее называется костным дефектом, и

этим выражается то, что речь идет не об отсутс-

твии костного заживления, а о недостатке костного

материала.

ТРАВМАТОЛОГИЯ

845

Предупреждение развития псевдоартрозов

Эта тема занимает врачей уже десятилетиями.

Наши познания могут основываться на том, что

перелом, согласно биологическим законам, имеет

обычно склонность к заживлению. Возникнове ние

ложного сустава является необычной формой те-

чения заживления перелома. Обычно перелом при

адекватном лечении заживает. Ложные суставы воз-

никают тогда, когда при лечении перелома или до-

пущены ошибки, или возникают осложнения. Этого

мнения наиболее смело придерживался Bohler и его

школа, которая признала, что и в результате ошибоч-

ного консервативного лечения (например, чрезмер-

ного растяжения) может возникнуть ложный сустав.

Автор придерживается того же мнения, что каждый

из применявшихся в настоящее время методов лече-

ния может быть пригодным для излечения перелома.

Однако имеется и убеждение в том, что ошибочное

показание или применение неправильной техники

могут способствовать отсутствию костного заживле-

ния и возникновению ложного сустава. Это положе-

ние имеет силу в отношении всех методов лечения

перелома.

Условием для предупреждения возникновения

ложного сустава является правильное применение

метода лечения перелома, правильно подобранного

на основании соответствующего показания.

Известно также, что могут возникнуть псевдоарт-

розы, при которых костному заживлению препятству-

ет интерпозиция мягких тканей между фрагментами.

В этих случаях также имеет место ошибка в лечении,

так как при интерпозиции показано оперативное ле-

чение, и не следует дожидаться возникновения лож-

ного сустава.

Вероятно, единственной причиной возникновения

ложного сустава является инфекция, возникающая

при открытых или при закрытых переломах, хотя сов-

ременные методы лечения и в таких случаях умень-

шают опасность возникновения псевдоартроза.

Хирургическое лечение

при задержке образования мозоли

Регенерация кости при замедленном образовании

мозоли происходит в неблагоприятных условиях. В

таких случаях следует попытаться выяснить, чем

задерживается образование мозоли: воздействую-

щими на кость неблагоприятными биомеханичес-

кими условиями или местным нарушением кровос-

набжения.

Если причиной нарушения регенерации являются

неблагоприятное внешнее воздействие или биомеха-

нические условия, то принцип лечения заключается

в устранении этих причин. При замедленной кост-

ной консолидации большеберцовой кости уже давно

применяется остеотомия малоберцовой кости или

сегментарная резекция. Если же малоберцовая кость

быстрее заживает, чем большеберцовая кость, то за-

пирательное действие сдерживается прилеганием

друг к другу отломков большеберцовой кости. После

пересечения малоберцовой кости перелом больше-

берцовой кости заживает за 4-6 недель мобилизация,

требующаяся для костного заживления перелома.

Обычно заживление при умеренном изгибе оси за-

держивается неодинаковым мышечным тонусом. В

этих случаях, как правило, закрытое шинирование

костномозговой полости или пластинчатый остео-

синтез способствуют быстрому заживлению.

Рис. 8-58. Техника пересадки кортикального слоя кости, и) Метод

«inlay» б) метод «onlay» с пинтами

Рис. 8-59. Поднадкостничная костная имплантация по Phemister для

лечения ложных суставов на голени

Плохое кровоснабжение окружающих перелом

тканей является редкой причиной замедленного об-

разования мозоли. Если все же это имеет место, то

автологической пересадкой губчатого слоя кости

можно стимулировать костное заживление.

846

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Для лечения псевдоартроза ладьевидной кости

секция по изучению вопросов остеосинтеза (АО)

предложила применение компрессионных винтов.

Другие авторы предпочитают пластику губчатым

слоем кости по Matti или варианты этой операции.

Техника пересадки коркового слоя кости для лече-

ния ложных суставов приведена на рис. 8-58 и 8-59.

Рис. 8-60 показывает декортикацию и пластику губ-

чатого вещества кости.

Автологические участки коркового слоя кости в

настоящее время применяются только для замещения

костных дефектов. С той же целью могут быть переса-

жены костные сегменты, взятые из малоберцовой кос-

ти. Ограниченные костные дефекты замещаются учас-

тками губчатого слоя кости, затем производится ста-

бильный остеосинтез металлическими имплантатами

(рис. 8-61). Операции по замещению костного дефекта

обсуждаются в связи с различными модификациями.

Рис. 8-61. Замещение костного дефекта на локтевой кости трансплан-

татом из подвздошного гребня при помощи металлического пластинча-

того остеосинтеза

Профилактика инфекции

после костных переломов

Инфекция представляет большую опасность для

заживления кости и является основной опасностью

всякого открытого перелома или оперативного лече-

ния.

Лечение открытых переломов

Следует учитывать приводимые здесь правила.

1. Оперативное лечение перелома должно произво-

диться при строго асептических условиях.

2. При открытом переломе не рекомендуется

снимать временную повязку в обычной перевязоч-

ной; это следует делать только, одев маску, в сте-

рильных резиновых перчатках, на операционном

столе. Окружность раны обрабатывается дезинфи-

цирующим раствором, волосы удаляются стериль-

ной бритвой. После повторной обработки рана

прополаскивается стерильным теплым раствором

Рингера, удаляются загрязняющие рану ткани. Пос-

ле этого для остановки кровотечения проводится

пневматическое обескровливание (жгут). Вслед за

этим кожа покрывается стерильной клеющейся по-

лиэтиленовой фольгой.

3. Вся некротическая ткань иссекается. Рана про-

поласкивается рингеровским раствором при помощи

Рис. 8-60. Декортикация и спонгиозоплас-

тика для лечения ложных суставов, а) Корти-

копериостальный лоскут. Положение имплан-

тированных костных кусков б) в поперечном

и в) в продольном сечении

ТРАВМАТОЛОГИЯ

847

отсасывающего дренажа. Каждый карман вскрывает-

ся, и, если нужно, разрезается фасция. Загрязненные

костные поверхности механически очищаются ост-

рой ложкой или долотом.

4. Сухожилия и нервы сшиваются тонкими нитка-

ми (см. стр. 871 и 876).

5. Соединение костных фрагментов является спе-

циальной частью операции. Поэтому после окон-

чания обработки раны вновь проводится стериль-

ная изоляция и меняются инструменты и перчатки.

Фрагменты соединяются по заранее запланирован-

ному методу. При помощи минимального обнажения

и предельно малого применения инородного матери-

ала нужно стремиться к достижению максимального

внутреннего фиксирования.

6. Ушивание раны производится тонким моно-

фильным шовным материалом без натяжения. Под-

кожные швы не накладываются. В рану вводится

один или несколько отсасывающих дренажей.

7. Кожная рана меньше 1 см от острого кон-

ца отломка кости не иссекается и не зашивается,

а только перевязывается в стерильных условиях.

Для остеосинтеза по возможности особым разре-

зом обнажается место перелома. В конце опера-

ции вводится отсасывающий дренаж, и рана заши-

вается.

8. Если кожа не может быть закрыта без натяже-

ния, то накладываются или разгружающие разрезы,

или же рана не закрывается и лечится открыто. Из

двух возможностей выбирается та, которая обеспе-

чивает покрывание кости и, возможно, импланти-

рованного металла хорошо снабженными кровью

мягкими тканями. При наложении разгружающих

разрезов вторично возникающий кожный дефект

или немедленно закрывается свободной пересадкой

расщепленной кожи, или накладывается стерильная

влажная повязка, и дефект через несколько дней за-

крывается при помощи вторичного шва или транс-

плантата.

9. После операции конечность приподнимается

(см. рис. 8-41). Отсасывающие дренажи удаляются

через 1-2 дня.

10. При открытом переломе производится профи-

лактика столбняка инъекцией противостолбнячной

сыворотки и введением антибиотиков. После полу-

чения данных чувствительности флоры раны к ан-

тибиотикам немедленно начинается специфическое

лечение антибиотиками.

11. При широко открытой ране уже при оказании

первой медицинской помощи вводится прополаски-

вающий дренаж (см. рис. 8-2).

12. При тяжелом повреждении мягких тканей мо-

жет быть показана иммобилизация конечности по-

мимо стабильной фиксации наружными шинами до

заживления раны.

Лечение закрытых переломов

1. Хирургическое лечение закрытых переломов

также производится в строго асептических условиях.

2. Операция производится по возможности не-

медленно после несчастного случая или в пределах

нескольких часов, до того, как может возникнуть в

стационаре инфекция резистентными возбудителя-

ми. Поэтому рекомендуется таких больных перед

операцией изолировать в специальном помещении.

3. При остеосинтезе перед закрытием раны вво-

дится отсасывающий дренаж.

4. Кожный шов должен накладываться без натяже-

ния.

5. При остеосинтезе закрытых переломов или пос-

ле всякой стерильной костной операции следует про-

водить профилактическое лечение антибиотиками.

6. Оперированная конечность обычно перевязы-

вается эластичными повязками, наложенными на

стерильный слой губчатой пластмассы. Наружная

фиксация, как правило, излишня. Конечность остав-

ляется на 3-4 дня в приподнятом положении.

7. Через сутки после операции начинается актив-

ное лечение оперированной конечности с примене-

нием лечебной физкультуры.

Лечение инфицированной раны При подозрении

на начинающуюся инфекцию показана ранняя обра-

ботка раны. В таком случае рана. обрабатывается и

раскрывается также в чистой операционной. Гемато-

ма удаляется, раневой секрет исследуется бактерио-

логически. Вся некротическая ткань также удаляет-

ся. В каждом случае отводящие отсасывающие дре-

нажи вводятся в самые глубокие места раны, кроме

того, для прополаскивания раны вводится еще и тон-

кий дренаж. Затем проводится постоянное орошение

раны содержащим антибиотик рингеровским раство-

ром. Когда известна микрофлора, местно и системно

проводится лечение специфическим антибиотиком.

Промывная жидкость исследуется бактериологичес-

ки каждый второй день для того, чтобы своевремен-

но распознать развитие резистентности возбудителя

или суперинфекции.

Металл удаляется из сильно инфицированных

окружающих тканей лишь в том случае, если при-

крепление кости ослабло. После шинирования

костномозгового канала отсасывающий дренаж

и дренаж для промывания могут быть проведены

в костномозговой канал через канал шины. Если

инфекция при медиальном переломе шейки бед-

ренной кости распространяется в тазобедренный

сустав, удаляется шина, а также и головка бедрен-

ной кости. При переходе инфекции на сустав, когда

возникает септически-токсичес кое состояние, уда-

ляется и всякий другой материал, примененный для

остеосинтеза.

848

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Дренаж для промывания раны сохраняют, по

крайней мере, на протяжении 7-10 дней, а если по-

надобится, то и дольше. Если местные признаки

инфекции купируются, то после нескольких дней с

нормальной температурой прекращается дача анти-

биотиков, и рана прополаскивается только раствором

Рингера. Количество прополаскивающей жидкости

постепенно уменьшается, и наконец, промывание

прекращается. Отсасывающий дренаж оставляется

еще несколько дней для того, чтобы обеспечить сво-

бодный отток секрета раны.

Если инфицированная рана вскрывается своевре-

менно и раневой секрет удаляется активным отсасы-

ванием, то этим предупреждается дальнейшее раз-

витие инфекции. Дополнительное введение в рану

антибиотиков создает предпосылки к быстрому пре-

кращению инфекции в ране.

При стабильном остеосинтезе перелом может за-

живать вопреки инфекции, если при этом борьба с

инфекцией начинается своевременно и проводится

последовательно.

Протекающая в мягких тканях инфекция может

иметь две причины: или рана была первично инфи-

цирована при повреждении или при операции, или

же речь идет о вторичной инфекции после некроза

кожи. Первичные разгружающие швы обеспечивают

закрытие раны без натяжения и часто предупрежда-

ют возникновение некроза кожи.

Повреждения кожи и подкожной клетчатки долж-

ны тщательно исследоваться перед проведением

операции на кости. Даже поверхностное снятие эпи-

дермиса повышает опасность инфекции. Ушибы и

кровоподтеки кожи, подкожные гематомы, сопряжен-

ные с разрушением жировой ткани некрозы и обра-

зование карманов угрожают нарушением заживления

раны. При наличии подобных повреждений мягких

тканей нужно отложить остеосинтез до наступления

полного заживления раны; тем временем рана лечит-

ся с применением дренажей, и перелом иммобилизу-

ется растяжением или гипсовой повязкой. Через 7-10

дней кость может быть оперирована при более благо-

приятных условиях.

Лечение переломов в детском возрасте

Характерные формы этих повреждений выте-

кают из особенностей структуры костей у детей.

Надкостница трубчатых костей у ребенка толстая и

богата кровью, поэтому часто имеют место перело-

мы по типу зеленой ветки. Кость ломается, но над-

костница остается неповрежденной и удерживает

сломанный кортикальный слой. Характерными при-

знаками 3TOW вида перелома является надлом в оси

без смещения в сторону и болезненная гематома.

Переломы по типу зеленой ветки обладают хорошей

склонностью к заживлению. Через 2-3 недели после

прекращения смещения оси на месте повреждения

возникает костный рубец. Другим характерным для

детского возраста повреждением является эпифизе-

олиз, который может встречаться и у новорожденных.

Он может наступать до тех пор, пока еще не окосте-

нел эпифизарный хрящ.

Рис. 8-62. Эпифизеолиз с переломом бедренной кости

Рис. 8-63. Эпифизеолиз без перелома лучевой кости, а) Вид спереди

и 6) сбоку

Рис. 8-64. Перелом большеберцовой кости, проходящий через дисталь-

ный эпифиз в сустав

Повреждение в области эпифиза подразделяется

на две группы.

1. Повреждения, расположенные близко к суставу,

при которых эпифизарный хрящ остается интактным.

ТРАВМАТОЛОГИЯ

849

Они могут сопровождаться переломом (рис. 8-62) или

возникать без него (рис. 8-63). Так как ростковый хрящ

остается целым, при консервативном лечении имеет-

ся хорошая склонность к заживлению и в том случае,

если репозиция была произведена не совсем точно.

2. Переломы, входящие в сустав, при которых ли-

ния перелома проходит и через эпифизарный хрящ

(рис. 8-64). Это повреждение можно успешно лечить

только точным приложением поврежденных повер-

хностей, поэтому в таких случаях часто требуется

проведение операции. Так как ростковый хрящ в об-

ласти повреждения костенеет раньше, чем в непов-

режденном отрезке, то после окончания роста часто

требуется проведение корригирующей операции.

Переломы костей у пациентов грудного и детского

возраста лечат обычно консервативным путем. Де-

тский организм обладает хорошей регенерационной

способностью, и за короткое время наступает зажив-

ление перелома кости. Неточная репозиция перелома

кости в детском возрасте не приводит к таким последс-

твиям, как у взрослых. Осевые надломы, смещение

фрагментов в боковую сторону, соскальзывание фраг-

ментов выравниваются растущей костью при развива-

ющемся организме ребенка. Только ротационное сме-

щение не исправляется силами организма. Поэтому

нужно всегда стремиться устранить такую патологию.

Быстрое образование костных мозолей при пере-

ломах в детском возрасте делает возможным прове-

дение только кратковременной наружной фиксации

гипсовой, повязкой или вытяжением. Поэтому у де-

тей редко наступает сохраняющееся ограничение

подвижности сустава в результате иммобилизации.

Форма гипсовой повязки такая же, как и у взрослых.

Проволочное вытяжение применяется редко; автор при-

меняет его только у детей старше 10 лет. Обычно доста-

точно вытяжения при помощи мастизола или пластыря,

прикрепленного к мягкому покрову (рис. 8-65).

Секция по изучению вопросов остеосинтеза (АО)

рекомендует для лечения надмыщелковых переломов

в детском возрасте вытяжение при помощи корти-

кальных винтов, вводимых в олекранон (рис. 8-66).

Натягивающий трос может быть прикреплен к голо-

вке винта, выступающего из-под кожи.

Показания для оперативного лечения переломов в

детском возрасте значительно уже, чем у взрослых,

и методы оперативного лечения также другие. Губ-

чатый слой в детской кости твердый, вставляемые

удерживающие проволоки хорошо фиксируются в

нем, так что достаточно фиксировать перелом одной

или двумя такими проволоками (рис. 8-67). При вве-

дении проволоки через кожу согнутый конец ее мо-

жет выходить из кожи. Он покрывается стерильной

повязкой и включается в гипсовую повязку. Через 2-3

недели при перемене или при снятии гипсовой повяз-

ки проволока удаляется.

Рис. 8-65. Лечение вытяжением переломов бедренной кости у детей

раннего возраста

Рис. 8-66. Лечение надмыщелковых переломов плечевой кости у детей

при помощи длительного вытяжения над винтом.

Рис. 8-67. Фиксация перелома латерального мыщелка плечевой кости

у ребенка двумя удерживающими проволоками. Схема перелома: а) перед

и б) после операции

850

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Рис. 8-68. Лечение перелома медиального мыщелка плечевой кости

винтом

Рис. 8-69. Остеосинтез перелома шейки бедренной кости у ребенка

двумя спонгиозными винтами

Оперативное лечение может потребоваться прежде

всего при расположенных близко к сустав обнажения

и точной репозиции перелома достаточно фиксировать

фрагменты удерживающими проволоками. В некото-

рых случаях может потребоваться и применение вин-

та (рис. 8-68). Металлические пластинки применяют-

ся только в исключительных случаях (например,, для

лечения переломов бедренной кости у детей старшего

возраста). Шинирование костномозгового канала с его

просверливанием в детском возрасте не производится.

Тонкий гвоздь можно вбить в бедренную кость, но при

этом нужно следить за тем, чтобы ростковый хрящ и

проксимально и дистально оставался невредимым. В

детском возрасте для внутренней фиксации переломов

в области шейки бедренной кости лучше всего пригоден

винт, введенный в губчатый «слой кости (рис. 8-69).

Пересадка кости

Показания к пересадке кости

В настоящее время для пересадки кости придер-

живаются следующих показаний.

1. Замещение костных дефектов. Эти показания

достаточно понятны как в отношении трубчатых, так и

губчатых костей. Возникающий при удалении опухолей

костный дефект может быть замещен точно так же, как

дефект травматической или воспалительной этиологии.

Замещением костного дефекта считается также и

применение трансплантата в комбинации со стабиль-

ным остеосинтезом при многофрагментном перело-

ме вместо утраченного при переломе фрагмента кос-

ти или сдавленной костной структуры.

2. Целью проведения костной пересадки явля-

ется стимулирование регенерации кости тем, что в

область с плохим кровоснабжением для заживления

переломов и псевдоартрозов пересаживаются куски

губчатого вещества. Эти операции производятся как

дополнение к стабильной внутренней фиксации, про-

водимой металлическими имплантатами.

3. Все реже, а в собственной практике автора только

в исключительных случаях, применяется трансплантат

кортикального слоя для восстановления костной связи.

Это относится как к автологическим, так и к гомоло-

гическим трансплантатам, так как участок коркового

слоя кости не является. идеальным материалом для ос-

теосинтеза.

4. Автологические, и прежде всего консервиро-

ванные кости пригодны для запирательной пластики

и для оперативного ангеоза. Для устранения патоло-

гической подвижности суставов можно образовать

костный ограничитель из костного трансплантата.

5. Костный трансплантат может применяться и

при проведении остеотомии, когда, например, ко-

нечность иссечением из кости корригирующего кли-

на не укорачивается. Интерпозицией клиновидного

консервированного фрагмента кости можно корриги-

ровать ее патологическое стояние. Для прикрепления

сухожилий можно также применять костные клинья

или гвозди, образованными из кости винтами можно

фиксировать небольшие костные фрагменты.

Как известно, для роста кости имеет значение

слой камбиевых клеток надкостницы. Перфузия кос-

ти осуществляется в значительной своей части со

стороны надкостницы. У подростков интактная над-

костница может образовывать целые костные сегмен-

ты. Все же, на основании многочисленных опытов и

клинических наблюдений значение надкостницы при

костной пересадке ставится под сомнение.

Совершенно ясно, что надкостница на гомо-транс-

плантате может быть удалена. Безразлично, по како-

му методу консервируется кость, она всегда применя-

ется без надкостницы. Это относится, естественно, и

к гетеротрансплантатам, т. е. к костным препаратам

животного происхождения.

Только при автотрансплантатах возникает воп-

рос, следует ли произвести пересадку с надкостницей

или без нее. Эксперименты на животных и клиничес-

кий опыт показали, что для замещения сегментарного

дефекта длинных трубчатых костей покрытый надкос-

тницей автотрансплантат весьма пригоден. Точно так