Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ТРАВМАТОЛОГИЯ

861

на границе между мышцей и сухожилием. Желаемая

степень удлинения сухожилия определяется в санти-

метрах: к этой длине прибавляется 1,5-2,0 см, полу-

ченной длины отрезок отмеривается у проксималь-

ной части сухожилия, входящего в мускулатуру. Если

измерение показывает, что для удлинения имеется

достаточно длинная часть сухожилия, то эта часть

разделяется пополам. На отмеренных и отмеченных

местах каждое сухожилие перерезается пополам. Две

половины сухожилия смещаются по отношению друг

к другу настолько, что они могут быть сшиты на про-

тяжении в 1,5-2,0 см бок к боку (рис. 8-89).

Пересадка сухожилия

Пересадка сухожилия служит главным образом

для коррекции безуспешных сухожильных швов и

для замещения крупных дефектов.

Пересадка сухожилия является в настоящее время

повседневной операцией для каждого хирурга, зани-

мающегося операциями на кисти, и каждого ортопе-

да. Она часто применяется также общими хирургами

и травматологами. В хирургии кисти применяются

главным образом автологические трансплантаты.

Консервированное сухожилие пригодно и для заме-

щения связок. Пересаженное сухожилие сшивается,

как это было указано выше. При трансплантации

сухожилия в нашем распоряжении имеется доста-

точно материалов, и всегда применяется тот метод,

которым достигается наиболее стабильная фиксация,

что служит раннему восстановлению функции и спо-

собствует сращению сухожилий.

Взятие автологических сухожильных

трансплантатов

1. В хирургии кисти наиболее часто используются

сухожилия длинной ладонной мышцы. Сначала нуж-

но убедиться в том, сохранилось ли у пациента су-

хожилие длинной ладонной мышцы. Для этой цели

ему предлагается сжать концевые фаланги большого

пальца и мизинца и одновременно согнуть лучезапяс-

тный сустав. При этом сухожилие длинной ладонной

мышцы выделяется. Удаление сухожилия не вызы-

вает нарушения функции. Для его получения на ла-

донной поверхности лучезапястного сустава в одной

из поперечных борозд над сухожилием производится

разрез длиной в 2 см и разыскивается поверхностно

расположенное сухожилие; под ним проводится су-

хожильный крючок, но сухожилие не пересекается.

Приподнятое крючком сухожилие натягивается, тогда

прощупывается и проксимально под кожей. На 12-14

см выше первого разреза над натянутым сухожилием

производится следующий поперечный разрез длиной

в 2 см, сухожилие пересекается. Перед пересечением

сухожилия целесообразно убедиться в том, что в обо-

их надрезах перед нами одно и то же сухожилие. В

дистальной ране на сухожилие накладывается удержи-

вающая нитка, и сухожилие пересекается и дисталь-

но. Затем сухожилие вытягивается из проксимальной

раны. Появление удерживающей нитки показывает,

что было протянуто все сухожилие (рис. 8-90).

Рис. 8-90. Извлечение сухожилия длинной ладонной мышцы из двух

небольших поперечных разрезов

2. Длинные сухожилия разгибателей пальцев сто-

пы также пригодны для аутологической пере-садки.

Сухожилие третьего или четвертого пальца ноги бе-

рется таким образом, чтобы сохранить место сухо-

жильного соединения.

Таким образом, не теряется активная разгиба-

тельная подвижность пальцев ноги. Над головками

пястных костей, проводится поперечный костный

разрез. Выбранное- сухожилие препарируется и натя-

гивается проведенным под ним сухожильным крюч-

ком.. Общее сухожилие разгибателей пальцев ноги

расположено на 2 см. дистальнее линии соединения

наружной и внутренней лодыжек и подкожно на 2 см

латеральнее тыльной артерии стопы. Здесь сухожи-

лие обнажается поперечным разрезом длиной в 2 см

и препарируется. Из натянутой части сухожилия бе-

рут участок желаемой длины. На дистальном отрезке

межсухожильное соединение щадят или сшивают с

дистально оставшейся частью сухожилия.

3. Для пересадки можно использовать и сухожилие

подошвенной мышцы. Короткое брюшко мышцы на-

ходится под латеральной головкой икроножной мыш-

цы и продолжается в длинном сухожилии, дистально

идущем под камбаловидной мышцей, медиальным

брюшком икроножной мышцы и лежащем, наконец,

на медиальной стороне Ахиллова сухожилия. Тонкое,

Но очень длинное сухожилие может быть удалено не-

большим разрезом у внутреннего края медиального

брюшка икроножной мышцы. Сначала сухожилие

разыскивается дистально, под него проводится су-

хожильный крючок, сухожилие приподнимается и

натягивается. При этом его проксимальная часть ста-

новится прощупываемой. Из отдельного разреза она

отпрепаровывается, пересекается и протягивается в

дистальном направлении. Таким путем можно полу-

чить трансплантат длиной в 18-20 см (рис. 8-91).

В последнее время, главным образом при распро-

862

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

страненных рубцеваниях вдоль всего сухожильного

ложа, после безуспешного первичного наложения

шва производится пересадка сухожилия после вре-

менного введения пластмассового стержня. После

удаления всего поврежденного сухожилия сгибателя в

сухожильное ложе вставляется стержень из силастика

толщиной в 3-4 мм и оставляется там на 6 недель.

Рис. 8-91. Извлечение сухожилия подошвенной мышцы для замеще-

ния сухожилия

Вокруг стержня образуется гладкий операции вво-

дят трансплантат. Результаты этого метода значитель-

но лучше, чем при одномомент ной пересадке, так что

этот метод в настоящее время во многих местах при-

меняется в повседневной практике при замещении

сухожилия сгибателей кисти.

Тенолиз (тендолиз)

Если сухожильный шов не держит и наступает

расхождение швов или если сшитое сухожилие срас-

тается с окружающими тканями, то функция этого

сухожилия становится невозможной.

Пытались предупредить адгезию сухожилия после

операции, инфильтрируя операционное поле медика-

ментами, например стероидами. Однако эти попытки

не увенчались успехом. Наиболее эффективным ме-

тодом профилактики сращений является стабильный

сухожильный шов и раннее проведение движений.

При уже существующих сращениях нужно попы-

таться освободить сухожилие новой операцией. При

этом удаляют оставшийся по линии швов шовный

материал. Тенолиз может быть успешным, если осво-

божденное и ставшее подвижным сухожилие после

операции немедленно нагружается механически, так

как уже не надо опасаться, что шов разорвется натя-

гивающим действием мышечной силы.

Тенолиз проводится в настоящее время часто. При

этом для достижения хорошего результата требуется

щадящая ткани оперативная техника и тщательное

последующее лечение.

Вмешательства

на периферических нервах

Повреждения периферических нервов в настоящее

время чаще всего встречаются на руке, но возможны

почти во всех областях тела. Улучшение хирургичес-

кой техники, шовного материала, инструментов, при-

менение луп и операционных микроскопов позволя-

ют достигать удивительных результатов и в области

хирургии периферических нервов.

Повреждение нерва может возникнуть различным

путем. Повреждение, ушиб могут сопровождаться

характерными явлениями выпадения, как и полное

пересечение. Для распознавания повреждения нужно

точно знать функцию периферических нервов и пра-

вильно применять все необходимые методы исследо-

вания для выяснения функциональных расстройств.

В настоящее время учитывается уже не только дви-

гательная функция нерва, но и стараются добиться

хирургического восстановления сенсорных функций,

прежде всего в важных для осязания частях кисти.

В хирургии периферических нервов уже в про-

шлом столетии развернулась все еще не завершенная

дискуссия о том, как следует сшивать поврежденный

нерв: первично или вторично. Мы придерживаемся

того мнения, что с учетом многочисленных факто-

ров вопрос нужно решать индивидуально. Большие

исследования в этом отношении были проведены со-

ветскими нейрохирургами К- А- Григоровичем, Б. А.

Саммпокиным.

Первичный шов нерва применяется, если имеются

организационные и технические предпосылки и если

общее состояние потерпевшего и характер повреж-

дения говорят в пользу такого наложения шва. Пред-

посылками успеха первичного шва является бригада

врачей, владеющих микрохирургической техникой,

и наличие соответствующих инструментов. При

ТРАВМАТОЛОГИЯ

863

хорошем общем состоянии больного и благоприят-

ных условиях в отношении раны (рана не должна

иметь большую давность, чем 12 часов, не должна

быть размозженной) можно ожидать заживления без

осложнения. Вторичное зашивание пересеченного

нерва нужно производить, если речь идет о ранах с

сильным повреждением тканей, о ранах, которым

грозит инфекция и об огнестрельных ранениях, когда

имеется повреждение нерва или отсутствуют вышеу-

казанные предпосылки.

Общая техника

наложения шва на нерв

Наложение шва на поврежденный нерв произво-

дится при помощи специальной техники.

1. Учитывая особенности строения нерва нужно

стремиться адаптировать соответствующие пучки

волокон (эти проходящие в нерве «кабели»). Это уда-

ется, если при зашивании крупных нервов применя-

ются очки-лупы, а при операциях на нервах кисти —

операционный микроскоп. При повреждении перифе-

рического нерва сама нервная клетка не повреждает-

ся, повреждаются только идущие в соответственном

направлении волокна. Регенерация их начинается в

спинном мозгу и исходит из нервной клетки. Задача

хирурга заключается в том, чтобы воссоединением

«кабеля» создать благоприятную предпосылку для

регенерации.

2. На месте повреждения нервов нервные волок-

на-«кабели» следует адаптировать таким образом,

чтобы они прилегали друг к другу не разрушенны-

ми, а гладкими, неповрежденными поверхностями.

Обе нервные культи для этой цели резецируются в

пределах здоровой ткани в поперечном направлении.

Не рекомендуется захватывать нервные волокна пин-

цетами или сосудистыми зажимами. До наложения

на эпиневрий нитей-держалок, которые оказывают

большую помощь при соединении нервных волокон,

дотрагиваться до них и удерживать их можно только

пальцами.

3. Ткань нервного волокна не следует прокалы-

вать, поэтому игла проводится через окружающую

«кабели» соединительнотканную оболочку (перинев-

рий), которая может быть сшита атравматическими

иглами и нитками 6/0 (ЕР-1: 0,7) или 7/0 (ЕР-1: 0,5).

4. При этом успешно применяется метод, при ко-

тором накладываются две лежащие друг против дру-

га нитки-держалки и затем между ними несколько уз-

ловых швов, причем так, чтобы между ними не были

видны концы нервных волокон (см. рис. 9-19).

5. Эффективен только шов нервных волокон, на-

ложенный без натяжения. Наложенные на перинев-

рий тонкие швы не могут удержать прилегающие

друг к другу нервные концы, когда же после обработ-

ки концов нервных волокон возникает натяжение, то

следует мобилизовать концы нерва, и возможно даже

переместить их для того, чтобы нерв соединялся на

более коротком пути. Когда же и этого недостаточно,

то простой нервный шов не может быть наложен, а

нужно замещать дефект нервной ткани.

Рис. 8-92. Смещение локтевого нерва в локтевою сгиб и фиксация при-

шитым жировым лоскутом

Транспозиция нервов Иногда невозможно соеди-

нить концы нервов без натяжения. В таких случаях

может помочь транспозиция нерва. Принцип опера-

ции заключается в том, что нерв на выбранном для

этой цели месте обнажается и при тщательном ща-

жении ветвей смещается. На своем новом месте нерв

помещается на подушку из мышечной или жировой

ткани. Наиболее часто проводится транспозиция лок-

тевого нерва в локтевом сгибе (рис. 8-92).

Замещение дефектов нервов Для замещения круп-

ных дефектов периферических нервов имеются два

основных метода: пересадка стебельчатого лоскута

или свободный трансплантат. Сосудисто-нервно-кож-

ный лоскут на стебле применяется прежде всего при

операциях, целью которых является восстановление

функции осязания на руке. Для свободной пересадки

пригодны медиальные и латеральные кожные нервы

предплечья или латеральный кожный нерв бедра.

Соответствующий участок проходящего под кожей

чувствительного нерва резецируется, и им возмеща-

ется дефект более важных (двигательных) нервов. В

области иннервации резецированного кожного не-

рва получается отсутствие чувствительности, что по

сравнению с восстановленной более важной функци-

ей является незначительным ущербом.

Невролиз

Часто поражение периферического нерва возника-

ет в результате тупого воздействия, и это проявляется

864

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

или во время перелома, или после него. Примерами

этого является повреждение плечевого нерва в свя-

зи с переломом плечевой кости, посттравматическое

поражение локтевого нерва после вывиха в локтевом

суставе или, повреждение малоберцового нерва при

прямом переломе головки малоберцовой кости.

В таких случаях сначала выясняется характер

повреждения, двигательная функция (при помощи

электромиографии) и чувствительная функция (нин-

гидриновым тестом по Moberg). Если нет нарушения

непрерывности нерва, то возможно, что нерв сдав-

ливается в результате наружного сдавления разрас-

тающейся мозоли (callus luxurians) или рубцеванием

организующейся гематомы. В таких случаях целе-

сообразно освободить нерв и провести экзо- или эн-

доневролиз. Для этой цели следует придерживаться

определенных правил.

1. Операция проводится, по возможности, в обес-

кровленном состоянии (под жгутом). Нерв обнажает-

ся сначала проксимально, затем дистальнее предпо-

лагаемого места поражения. На интактных участках

нерв приподнимается специальным крючком или

проведенными под ним резиновыми держалками и

препарируется в направлении пораженной части, так

можно наиболее надежно избежать вторичного пов-

реждения нерва.

2. На поврежденном участке нерв освобождается

от всякой окружающей его рубцовой ткани, и затем

исследуют при помощи луны, не осталось ли пато-

логических тканей. Для контрольного осмотра пери-

неврий расщепляется параллельно продольной оси

нерва. При этом, однако, нужно следить за тем, чтобы

не повредить нервные волокна.

Если на нерве обнаруживаются сегментарные от-

шнуровывания, то расщепление периневрия улуч-

шает кровоснабжение нервных волокон. Отдельные

обнаруженные между нервными волокнами рубцы

могут быть вылущены под лупой или под микроско-

пом. Оперируют сидя, с опорой для предплечий! Эти

операции лучше осуществлять по принципам, извес-

тным в микрохирургии.

Если в нервных волокнах находят распространен-

ное разрушение, отшнуровывание в форме песоч-

ных часов, грубую рубцовую ткань, то необходимо

повторно резецировать нерв в пределах интактного

участка и произвести наложение нового шва нервных

волокон.

После освобождения нерва окружающая рубцовая

ткань удаляется, нерв помещается в свое старое ложе

и по мере возможности покрывается мышечным или

жировым лоскутом на ножке или тканями, не лишен-

ными кровоснабжения.

ТРАВМАТОЛОГИЯ

865

Здесь подытожены только сведения, требующиеся

хирургу в повседневной практике общехирургичес-

кого профиля.

Большинство повреждений головы не сопряжено

с опасностью для жизни. Статистические данные, ос-

нованные на большом числе случаев, показывают, что

всякая травма черепа должна всегда рассматриваться

с особым вниманием. Повреждения могут быть клас-

сифицированы по различному принципу. В настоя-

щее время, вероятно, наиболее распространена клас-

сификация Tonnis, так как автор положил в ее основу

функциональные соображения. Соответственно этой

классификации различается два вида повреждений

головы. К одной группе причисляются простые пов-

реждения головы, не поражающие структуру и функ-

ции головного мозга, а к другой группе относятся т.н.

черепномозговые травмы, вызывающие временные

или остающиеся нарушения функции мозга.

Простые повреждения головы могут лечиться и

амбулаторно, тогда как все пострадавшие с черепно-

мозговой травмой должны, даже в случае простого

сотрясения мозга, обязательно направляться в стаци-

онар и подвергаться наблюдению.

При простых повреждениях головы обработка

раны не представляет трудностей. После иссечения

разрушенных краев рана закрывается однорядным

швом, что останавливает и кровотечение из сосудов

кожи. В случае сильного разрушения тканей с обра-

зованием карманов после обработки раны на 24-48

часов вводят дренаж.

Раны лица иссекаются, только если ткани не-

жизнеспособны. Иссечение следует в таком случае

производить щадяще, и оно должно охватывать лишь

некротическую ткань. На лице тонкой иглой и мо-

нофильной тонкой ниткой сшивается только кожа.

Малые, проходящие параллельно кожным складкам

и, таким образом, не зияющие раны по Ailgower или

простым узловым швом. Если рана лица распростра-

няется и на полость рта или носа, то зашивается и

рана слизистой оболочки и вводится дренаж.

Ссадины или ожоги лица перевязываются. Пос-

ле зашивания раны повязка оставляется на лице не

дольше 24 часов, после чего рана лечится открыто.

В крайнем случае применяется замещающий повязку

аэрозоль из синтетического вещества, которым оп-

рыскивается поврежденная часть лица.

При простых ушибах или гематомах на голове и

на лице хирургического вмешательства не требуется.

Можно назначать компрессы и средства, способству-

ющие рассасыванию гематомы

Вмешательства при исследовании

черепномозговых повреждений

Чаще всего перенесший повреждение черепа

тщательно осматривается хирургом, так как обще-

практикующий врач обычно только констатирует,

что пострадавший перенес более или менее тяжелую

травму черепа и немедленно направляет его в хирур-

гическое отделение больницы. При обследовании

пострадавшего первая задача хирурга заключается

в выяснении тяжести травмы черепа. При собира-

нии анамнеза врач часто получает полезные данные

от службы скорой помощи или от сопровождающих

лиц. К этому времени также констатируется, сохра-

нено ли сознание пострадавшего или какова глубина

нарушения сознания, степень расстройства психики

пострадавшего. Дальнейшая задача заключается в

контроле вегетативных функций. Регистрация пока-

зателей дыхания и кровообращения служит не только

для первичной диагностики, контроль за течением

болезни предоставляет прежде всего и возможность

сравнивать в динамике изменения и на основании их

делать необходимые выводы.

Решающее значение имеет неврологическое ис-

следование, так как план лечения у лиц, перенесших

травму черепа, преимущественно обуславливается

последствием повреждения мозга. Одновременно

с этим неврологическое исследование обязательно

Вмешательства

при повреждениях черепа

866

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

для правильной оценки динамического процесса в

посттравматический период течения болезни. В за-

висимости от тяжести повреждения и от имеющих-

ся условий в интересах точной диагностики следует

консультироваться с разными специалистами. Необ-

ходимость привлечения невропатолога, отоларинго-

лога, офтальмолога и нейрохирурга зависит от тех

или иных показаний. При лечении тяжело постра-

давших в каждом случае целесообразно привлечь в

качестве консультанта невропатолога. Если диагноз

не может быть выяснен простыми клиническими ис-

следованиями, то применяются следующие методы:

люмбальная или субкраниальная пункция, обзорное

или контрастное рентгеновское исследование.

Ликворное пространство можно пунктировать как

для получения спинномозговой жидкости, так и для

введения воздуха или контрастного вещества.

Люмбальная пункция

Люмбальную пункцию производят после тяже-

лых повреждений и у больных, находящихся в бес-

сознательном состоянии, не контактирующих, обыч-

но в лежачем положении; в остальных случаях люм-

бальная пункция проводится в сидячем положении.

Если больной лежит на боку, нужно следить за тем,

чтобы позвоночник не изгибался в сторону и распо-

лагался горизонтально. На столе для проведения об-

следования или на койке с твердой подстилкой пун-

кцию можно легко произвести у больного в лежачем

положении. Для того, чтобы свободно пройти иглой

между остистыми отростками поясничных позвон-

ков в пространство твердой мозговой оболочки,

нужно согнуть спину больного, в результате щель

между позвонками увеличивается в дорзальном на-

правлении. Колени пациента сгибают и приближают

к голове. Ассистент поддерживает больного за шею

и под колени. Пункция производится между остис-

тыми отростками третьего и четвертого поясничных

позвонков, т. е. вдоль линии, соединяющей оба гре-

бешка подвздошной кости. После обработки кожи

пункционная игла с мандреном вкалывается в про-

странство между остистыми отростками. Если игла

наталкивается на кость, нужно попытаться обойти

это препятствие, чтобы игла соскользнула с кости в

нужном направлении. После прокола компактного

слоя связок игла попадает в рыхлый перидуральный

соединительнотканный слой, где она проходит поч-

ти без сопротивления. После преодоления нового,

меньшего сопротивления (твердой оболочки) кон-

чик иглы находится уже и ликворном пространстве.

После извлечения мандрена ликвор начинает пос-

тупать из иглы каплями или даже струей. Нужно сле-

дить за тем, чтобы игла вводилась точно посередине

сагиттальной плоскости, так как малейшие отклоне-

ния вправо или влево приводят к тому, что игла не

попадает в необходимое направление.

Рис. 8-93. Люмбальная пункция на сидячем больном. Типичное место

прокола: а) сзади, б) сбоку

Если пункция производится у сидячего больного,

то также при согнутом вперед позвоночнике («ко-

шачья спина»). Больной сгибает руки над грудью,

наклоняет голову вперед и сгибает спину. Игла уже

описанным выше образом вводится в ликворное про-

странство (рис. 8-93).

Давление ликвора представляет важную диагнос-

тическую информацию, поэтому оно измеряется во

время пункции. Для этой цели применяется простой

инструмент: стеклянная трубочка для определения

РОЭ удлиняется короткой резиновой трубочкой, и к

ней прикрепляется конус. Стерильная измерительная

трубка может быть присоединена к игле при пункции

в лежачем положении. Нормальная величина измеря-

емого в миллиметрах рт. ст. систолического кровяно-

го давления соответствует нормальной величине лик-

ворного давления в миллиметрах вод. ст.

В настоящее время люмбальная пункция при пов-

реждениях черепа производится не во всех случаях.

Для исследований берутся примерно 5-10 мл ликвора.

Взятие ликвора противопоказано во всех случаях, со-

пряженных с повышением внутримозгового давления,

так как имеется опасность ущемления стволовой час-

ти мозга! Если ликвор кровавый или через несколько

дней после повреждения ксантохромный, то это яв-

ляется доказательством ушиба мозга. При подозре-

нии на воспалительное осложнение ценные сведения

предоставляют химические исследования ликвора.

Люмбальной пункцией можно решить также вопрос о

том, сообщается ли ликворное пространство черепа с

ликворным пространством спинного мозга. Для этого

проводится проба по Queckenstedt: пальцами на шее

сжимаются обе внутренние яремные вены. Этим по-

вышается внутричерепное ликворное давление; при

неограниченной цир куляции ликвора в результате

этого немедленно повышается давление, измеряемое

при люмбальной пункции.

ТРАВМАТОЛОГИЯ

867

Ангиография сонной артерии

Из специальных исследований при черепно-

мозговых травмах в настоящее время наибольшее

значение имеет чрезкожная ангиография сонной

артерии. Она может быть проведена хирургом, не-

вропатологом или радиологом. В настоящее время

проведение ангиографии облегчается специальны-

ми рентгеновскими аппаратами (сериографом) и те-

левизионной установкой. Ангиография является на-

иболее надежным методом исследования больных с

повреждениями головного мозга. Владея техникой

пункции сонной артерии, можно при помощи пере-

носного мощного рентгеновского аппарата, пригод-

ного также и для получения простых снимков че-

репа, произвести ангиографию сонной артерии на

простом столе для исследований, а в исключитель-

ных случаях и на койке.

Ангиография сонной артерии через кожу прово-

дится не только при тяжелых черепномозговых пов-

реждениях, но и для выявления заболеваний мозго-

вых сосудов, ограничивающих кровоснабжение го-

ловного мозга. Исследование можно неоднократно

повторять, что сопряжено с минимальным риском.

Для проведения чрезкожной ангиографии сонной

артерии применяется контрастное вещество, содер-

жащее растворимое в воде соединение йода.

Перед проведением исследования выясняется,

есть ли аллергия к выбранному контрастному вещес-

тву. У больных с повреждением черепа целесооб-

разно провести ангиографию под наркозом, если же

больной находится в состоянии комы, исследование

проводят без анестезии. Можно производить иссле-

дование и под местной анестезией. В качестве преме-

дикации применяются атропин и антигистаминные

препараты.

При положении больного на спине сонная арте-

рия прощупывается у внутреннего края грудино-

ключично-сосцевидной мышцы, затем она прижи-

мается в направлении позвоночника, сосуд немного

фиксируется между двумя пальцами. Производится

прокол при помощи иглы средней толщины с косо

отшлифованным острием. Когда кончик иглы дости-

гает артериальной стенки, пульсация артерии пере-

дается игле. При преодолении сопротивления стенки

сосуда производится прокол сосуда. После удаления

мандрена из иглы вытекает пульсирующей струей

ярко-красная кровь. Игла немного продвигается впе-

ред в просвете артерии для обеспечения хорошего ее

положения. Затем игла соединяется с резиновой или

пластмассовой трубкой, соединенной, в свою оче-

редь, с содержащим контрастное вещество шпри-

цем. Нужно следить за тем, чтобы в системе не было

воздуха, который мог бы вызвать эмболию сосудов

головного мозга.

Рис. 8-94. Схема ангиографии сонной артерии при правостороннем

пристеночном эпидуральном кровоизлиянии

При одном исследовании обычно вводится 10 мл

контрастного вещества. Это должно проводиться быс-

тро и под сильным давлением, чтобы контрастное ве-

щество не было в значительной мере разбавлено. Се-

риограф или другой современный аппарат производит

серийные рентгеновские снимки, позволяющие анали-

зировать как артериальную, так и венозную фазу. Если

исследование проводится простым рентгеновским ап-

паратом, нужно стремиться получить артериальную

фазу. Таким образом, нужно сделать съемку уже через

2-3 секунды после начала инъекции. Для съемки в бо-

ковой проекции требуется новое введение контраста.

Исследованием в одной проекции можно довольс-

твоваться лишь в том случае, если снимок изобража-

ет изменение, соответствующее клинической картине

(рис. 8-94). Если исследование на одной стороне не

выявляет патологического изменения, то ангиогра-

фия, как правило, производится и на другой стороне.

Ангиография позвоночной артерии

Заполнение позвоночной артерии контрастным

веществом не так просто, как внутричерепных сосу-

дов, отходящих от сонной артерии. Ангиография поз-

воночной артерии в настоящее время производится

при введении контрастного вещества через катетер,

введенный в подключичную артерию.

Пробное просверливание свода черепа

(диагностическая трепанация)

Если при наблюдении больного с травмой черепа

и головного мозга возникает обоснованное подозре-

ние на кровотечение, но хирург не в состоянии ан-

гиографическим исследованием локализовать мес-

868

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

то кровотечения, то производится сверление свода

черепа (трепанация), при котором исследуется, име-

ется ли в эпидуральном или в субдуральном про-

странстве гематома, которая подлежит удалению.

Рис. 8-95. Типичные места диагностических трепанаций черепа

Техника вмешательства: эта операция произво-

дится при положении больного на спине, обычно

под интубационным наркозом. На основании невро-

логического исследования решается вопрос, на ка-

кой стороне черепа следует сначала просверливать

отверстие. Производится кожный разрез длиной в

3-4 см, кровоточащие сосуды пережимаются. Рас-

сечением надкостницы и сдвиганием ее распато-

ром обнажается костная поверхность диаметром

приблизительно в 2 см. Черепная кость после этого

просверливается сверлом de Martel или обычным

шаровидным сверлом. Во время сверления кость

охлаждается рингеровским раствором, жидкость

удаляется отсасыванием. При этом из места про-

сверливания вымываются также и костные осколки.

При достижении внутренней пластинки сверление

прекращается, и последний тонкий костный слой

вынимается острой ложечкой.

Теперь определяют, имеется ли в данном месте

эпидуральное кровотечение или гематома. Если это-

го не обнаружено, то разрезом в 2-3 см открывается

и твердая мозговая оболочка. Если и субдурально

нет гематомы, рана твердой мозговой оболочки за-

шивается тонким швом, затем зашивается и кожа.

Раньше на обеих сторонах черепа накладывалось

по 3 отверстия сверлением (рис. 8-95). В настоящее

время трепанация производится только над ангиог-

рафически выявленным местом кровотечения.

Сотрясение и ушиб мозга

Симптомы

Характерными симптомами сотрясения головного

мозга являются: нарушение сознания, амнезия и пре-

ходящие вегетативные признаки (головокружение,

тошнота, головная боль, колебания пульса и кровя-

ного давления). При неврологическом исследовании

очаговые симптомы не могут быть выявлены, точно

так же, как при рентгеновском исследовании и при

эхоэнцефалографии нет признаков, указывающих на

повреждение. По классификации Tonnis, сотрясение

мозга причисляется к группе легких черепномозго-

вых травм, если потеря сознания длится меньше 5

мин и если перечисленные симптомы за 5 дней пре-

терпевают обратное развитие.

К т.н. черепномозговым травмам средней тяжести

принадлежат сотрясения мозга, сопряженные с поте-

рей сознания больше чем на 5 мин, но меньше чем на

30 мин, при котором все остальные симптомы полно-

стью исчезают за 1 месяц.

Характерные признаки ушиба мозга, контузии: на-

рушение сознания, амнезия, вегетативные симптомы,

неврологические очаговые симптомы, кровянистый

ликвор, патологические изменения ЭЭГ и, возможно,

признаки отека мозга. При простом рентгенологичес-

ком исследовании и эхоэнцефалографии здесь тоже

не обнаруживаются патологические признаки.

К черепномозговым травмам средней тяжести

причисляют также и закрытые переломы костей сво-

да черепа и трещины основания черепа, если они не

сопряжены с повреждениями головного мозга, имею-

щими симптомы тяжелой черепно-мозговой травмы.

Характерным для тяжелых повреждений голо-

вного мозга является возникновение компрессии

мозга. Она вызывается или объемным образовани-

ем, ограничивающим внутричерепное пространство

(кровотечением), или распространенным диффуз-

ным отеком мозга. К этой группе причисляются и

открытые повреждения головного мозга. Симптомы

компрессии головного мозга отчасти соответствуют

расстройству функции, связанному с гипоксией пос-

тепенно сдавливаемого головного мозга, с возник-

новением повышенного ликворного давления. Более

характерно, однако, появление симптомов со сторо-

ны межуточного мозга, возникающих в результате

его ущемления. Симптомы повышения внутричереп-

ного давления и стволового синдрома по Amman и

сотр. приведены в таблице 8-1.

Приведены и признаки повышения внутримозго-

вого давления, возникающие при ущемлении ствола

мозга.

Характерные симптомы распространенного крово-

течения внутри черепа — нарушение сознания после

ТРАВМАТОЛОГИЯ

869

некоторого интервала, повторной или углубляющей-

ся комы с вегетативными и очаговыми симптомами,

и, наконец, с возникновением синдрома межуточного

мозга и затем стволового синдрома.

Лечение легкого сотрясения

головного мозга

При легких формах сотрясения головного мозга

проводится только наблюдение. Постоянное наблю-

дение за больным позволяет избежать диагностичес-

ких ошибок, поэтому показано стационарное лече-

ние. В первые дни назначается постельный режим,

но больной может двигаться в постели. Назначают-

ся легкие успокаивающие средства и, если понадо-

бится, болеутоляющие; кроме того, в первые сутки

ограничивается введение жидкости. После 48 часов

бессимптомного состояния больному разрешается на

короткое время под надзором покинуть постель. Че-

рез несколько дней, если у пострадавшего нет симп-

томов и жалоб, можно его выписать из больницы.

Лечение тяжелого

сотрясения головного мозга

Тяжелое сотрясение лечится более активно. Целе-

сообразно находящихся в бессознательном состоянии

больных помещать в отделение для ин тенсивного ле-

чения. Последовательно проверяются параметры,

характерные для вегетативных функций. У больных,

находящихся в бессознательном состоянии, моча

собирается и измеряется при помощи введенного

постоянного катетера. Через носовой зонд подается

кислород, внутривенно, по мере надобности, влива-

ется реомакродекс и кровь, а также растворы элек-

тролитов, глюкозы и аминокислот. В первые 24-48

часов замещается только измеренное количество

потерянной жидкости. Позже больной, если он не

может принимать пищу внутрь, получает жидкость,

пищу, медикаменты через назогастральный зонд.

Для предотвращения отека мозга может потребовать-

ся внутривенное введение маннитола и мочегонных.

Количество и качество вводимой жидкости должно

быть, по мере возможности, установлено на основа-

нии результатов контрольных исследований состава

жидкостей и электролитов в организме.

Проясняющееся сознание может сочетаться с вы-

раженной усталостью или состоянием оглуше ния. И

в этой фазе нужно постоянно проводить наблюдение

за пострадавшим. Если состояние его сознания нор-

мализовалось настолько, что он способен к полному

контакту, то можно перевести его из отделения ин-

тенсивной терапии. Тогда же заканчивается и специ-

альное питание, катетер извлекается из мочевого пу-

зыря, и прекращается систематическое внутривенное

вливание жидкости. При лечении закрытых травм

черепа и головного мозга нужно стремиться к ран-

нему распознаванию компрессионного синдрома и к

выявлению его причин; прежде всего следует свое-

временно распознавать и устранять кровотечения

и их последствия. Опыт показывает, что внутриче-

Таблица 8-1. Симптомы повышения внутричерепного давления и стволового синдрома

870

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

репные кровотечения — прежде всего эпидураль-

ные — могут привести к быстро усиливающимся и

приводящим к смерти повышениям внутримозгово-

го давления. Поэтому большинство пострадавших,

перенесших черепномозговую травму, как правило,

находится под наблюдением в общехирургических

отделениях, где своевременно можно распознать эпи-

дуральное кровотечение и оперировать больного.

В настоящее время дискутируется вопрос, обяза-

тельно ли проведение ангиографии сонной артерии для

установления компрессионного синдрома. Автор рас-

сматривает ангиографию как весьма полезный метод

исследования, но считает локализацию гематомы при

помощи артериографии необязательной предпосылкой

оперативного вмешательства, так как может случиться,

что условия для ангиографии отсутствуют, но на ос-

новании явных симптомов и течения болезни нужно

оперировать как можно раньше. Brenner установил на

основании 10-летнего опыта, что при помощи эхоэн-

цефалографии могла быть достигнута только 50-60%

Диагностическая надежность. Диагностическая цен-

ность ангиографии выше, хотя и не стопроцентная.

Оперативное лечение

внутричерепных кровоизлияний

Остеопластическая

и остеокластическая трепанация

Обнажение головного мозга для остановки внут-

ричерепного кровотечения и для удаления гематомы

может проводиться двояким путем, как и при лече-

нии опухолей мозга или воспалительных процессов.

Об остеопластической трепанации мы говорим тог-

да, когда извлеченный фрагмент кости черепа в конце

операции возвращается на свое место. Остеокласти-

ческой называется та трепанация, при которой кость

удаляется по кусочкам и не возвращается на свое

первоначальное место. В этом случае в конце опера-

ции остается костный дефект. Для лечения закрытых

повреждений черепа и мозга обычно проводится ос-

теопластическая трепанация.

Техника остеопластической

трепанации

При этой операции образуется кожный лоскут в

форме полукруга, причем стебель лоскута обращен

в сторону основания черепа. Диаметр кожного раз-

реза приблизительно на 3 см больше, чем той части

мозга, которая должна быть обнажена. При проведе-

нии кожного разреза малые кровото чащие сосуды за-

жимаются, кровотечение из более крупных артерий

останавливают их перевязкой. Кровоснабжение кожи

черепа хорошее, так что перевязка сосудов не угро-

жает кровоснабжению лоскута. Надкостница обычно

отделяется вместе с лоскутом мягкой ткани от кости,

и таким образом кровоснабжение надкостницы со-

храняется.

Сверлом de Martel просверливаются в кости от-

верстия диаметром в 8-12 мм до твердой мозговой

оболочки, расположенные на расстоянии 4-5 см друг

от друга. Между просверленными отверстиями твер-

дая мозговая оболочка отделяется от кости при по-

мощи зонда, и затем от одного отверстия к другому

проводится гибкий полый зонд, имеющий на своей

обращенной к кости стороне малый крючок. В этот

крючок вставляется пила Sign, которая проводится

вместе с зондом от одного просверленного отверстия

к другому. Для защиты твердой мозговой оболочки

полый зонд проводится под пилу, и затем костная

часть между двумя просверленными отверстиями

пропиливается. Пила при этом протягивается от се-

редины вырезываемой костной покрышки наружу,

кость таким образом косо перепиливается для полу-

чения благоприятных условий обратного вставления

костной пластинки (рис. 8-96). Затем подходят к двум

просверленным отверстиям, расположенным наибо-

лее близко к основанию черепа. Здесь достаточно

только выпилить кость; затем костная пластинка за-

хватывается костными щипцами, выворачивается

наружу, и интактная еще часть кости отламывается.

Этот подход облегчает репозицию костной пластин-

ки в конце операции. (Если проводится остеокласти-

ческая трепанация, то последний костный мост пол-

ностью отпиливается.) Репонируемые части кости

кладутся в тепловатый раствор поваренной соли или

в рингеровский раствор.

Рис. 8-96. Косая плоскость пропиливания при остеопластической тре-

панации (изнутри кнаружи)