Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ТРАВМАТОЛОГИЯ

851

же можно применять автологические участки губчатой

кости. Там, где кость пересаживается в костное ложе

или в имеющуюся и в должной мере снабжаемую со

стороны окружающих тканей кровью надкостницу, ее

сохранение на трансплантате излишне. Излишне также

стремиться к пересадке губчатой кости с надкостницей.

Взятие костного материала

Месте взятия участков кортикального слоя. Крепкий

автотрансплантат может быть получен из передней по-

верхности большеберцовой кости. Под пневматическим

обескровливанием (жгут) на голени на 1 см латерально

от переднего края большеберцовой кости производят

разрез приблизительно на 3 -4 см длиннее, чем требу-

ющийся костный фрагмент. Если этот фрагмент должен

пересаживаться вместе с надкостницей, то эпипериос-

тально обнажается передняя поверхность большеберцо-

вой кости. Если же фрагмент кости пересаживается без

надкостницы, то его берут поднадкостнично. Передний

край большеберцовой кости нельзя удалить, так как он

является опорой кости, и при его удалении имеется опас-

ность перелома большеберцовой кости. Техника взятия

фрагмента кости с надкостницей показана на рис. 8-70.

Малоберцовая кость может разрезаться продоль-

но пополам и использоваться как костный фрагмент,

но ее средняя часть может быть также полностью

удалена, если в качестве замещения дефекта нужно

пересаживать целые костные сегменты.

Средняя треть малоберцовой кости обнажается про-

дольным разрезом, идущим параллельно к кости, в пере-

дней межмышечной перегородке голени. Для пересадки

сегмента малоберцовая кость берется вместе с надкост-

ницей. После определения необходимой длины кость пе-

репиливается осцилляционной пилой или пилой Giga.

Рис. 8-70. Взятие фрагмента кости с надкостницей из передней повер-

хности большеберцовой кости, а) Кожный разрез, б) пересечение надкос-

тницы и кости, в) схема операции в поперечном сечении

Рис. 8-71. Взятие губчатого вещества кости из крыла подвздошной кос-

ти, 1. Кожный разрез и пересечение фасции

Рис. 8-72. Взятие губчатого вещества кости из крыла подвздошной кос-

ти, II. Ножом отмечается отрезок в 8-10 см на подвздошном гребне, где

затем осциллирующей пилой вырезается кость

Взятие материала для спонгиопластики. В настоя-

щее время наиболее часто пересаживается губчатый

материал, так как он наиболее быстро встраивается

на месте пересадки. Этот костный трансплантат не-

пригоден для того, чтобы создать внутреннюю фик-

сацию какой-нибудь кости. Если это необходимо, то

стабильность достигается металлической конструк-

цией.

Наиболее пригодным для получения губчатой час-

ти кости является крыло подвздошной кости. Кожный

разрез проводится от передней верхней ости под-

вздошной кости вдоль ее гребня. Фасция пересекает-

ся на расстоянии 2 мм от края гребня этой кости (рис.

8-71). По этой же линии разреза расщепляется пери-

ост, который затем при помощи острого распатора

сдвигается вместе с ягодичной мускулатурой от под-

вздошного гребня.. Затем при помощи сантиметра на

подвздошном гребне отмеряется желательная длина

трансплантата. Если же необходимо получить участок

852

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

губчатой кости, то при помощи хрящевого скальпеля

отмечается отрезок примерно в 8 см (рис. 8-72).

Рис. 8-73. Взятие губчатого вещества кости из крыла подвздошной

кости. III. Крючком снимается верхняя кожная пластинка толщиной в 1

см и острой ложечкой вынимаются участки губчатого вещества кости

Рис. 8-74. Взятие губчатого вещества кости из крыла подвздошной кос-

ти, IV. Костная крышка пришивается на свое место

Рис. 8-75. Выпиливание осциллирующей пилой определенных кост-

ных форм (например, изогнутого костного фрагмента)

Перпендикулярно подвздошному гребню кость

выбивается долотом до глубины в 1 см и затем

широким плоским долотом или осцилляционной

пилой от подвздошного гребня там, где берут свое

начало брюшные мышцы, удаляется кортикаль-

ный слой (рис. 8-73). Из обнаженной таким обра-

зом губчатой кости при помощи острой ложечки

берется материал для пересадки. Затем кортикаль-

ная пластина помещается на место, и оставшийся

край фасции прикрепляется рядом узловых швов

(рис. 8-74).

В тех случаях, когда нужна гибкая спонгиозная

пластинка с наружной или внутренней поверхнос-

ти подвздошной кости, то не обивают верхушку

гребня, а вырезают пластинку вдоль его наружного

или внутреннего края. Сняв надкостницу, наносят

на кость контуры будущего трансплантата и под за-

щитой рычагов сбивают или вырезают осцилляци-

онной пилой пластинку. Если подвздошная кость

прорезается насквозь, то получается спонгиозная

пластинка с обеих сторон покрытая тонким слоем

кортикальной структуры (рис. 8-75). Возникший

таким образом дефект подвздошной кости не ус-

траняется. Если работают остеотомом, то получа-

ют такой трансплантат, одна поверхность которого

кортикальная, а другая —губчатая. Поместив на

место мышцу наложив сифонный дренаж, накла-

дывают на фасцию и кожу шов, на чем и заканчи-

вается операция.

Спонгиозную пластинку без кортикального слоя

можно взять из вертела бедра, а небольшое ко-

личество — даже из головки большеберцовой кос-

ти. Вертел в этом случае вскрывается латерально.

Большая латеральная мышца бедра отводится в

вентральную сторону, и около места начала мышцы

производят поперечный разрез. Освобождая кость

на высоте безымянной линии, на кортикальном слое

вырезают костное окно размером 15х15 мм, через

него костной ложкой проникают в вертел и берут

там необходимое количество спонгиозной части

кости. Если для автотрансплантации удаляется зна-

чительная часть кости, то вместо нее закладывает-

ся предпочтительно консервированная спонгиозная

стружка или кильская кость, способствующие быс-

трой регенерации костной ткани.

Спонгиозную часть кости для автотранспланта-

ции из головки большеберцовой кости можно по-

лучить, используя ту же технику. На уровне шеро-

ховатости большеберцовой кости производят косое

сечение. Затем на медиальной поверхности кости

вырезают костное окно, через которое костной лож-

кой извлекается спонгиозный слой. Костное окно

закрывается, и на кожу накладывается шов. После

извлечения спонгиозного слоя наружная фиксация

не применяется.

ТРАВМАТОЛОГИЯ

853

Лечение вывихов

О вывихе говорят, когда образующие сустав, при-

легающие друг к другу концы костей по какой-то

причине теряют контакт между собой.

Вывих обычно является последствием поврежде-

ния, но существуют также и врожденные и т.н. па-

тологические вывихи. При травматическом вывихе

надрывается суставная капсула, в результате чего

становится возможным смещение суставных концов.

Диагноз вывиха на основании клинических симп-

томов и рентгеновских признаков поставить просто.

Эластичная фиксация, боль и деформация сустава

быстро приводят к постановке правильного диагноза.

Принцип лечения вывихов уже столетиями не

меняется. Задача хирурга и впредь состоит в том,

чтобы как можно раньше репонировать отдаленные

друг от друга суставные концы. В течение прошед-

ших столетий изменились детали репозиции, так

как современные методы наркоза с возможностью

мышечного расслабления облегчают репозицию.

Раньше применялось только местное обезболива-

ние, оглушающий наркоз, или наркоз вовсе не при-

менялся.

Вправление вывиха должно производиться рано.

Оно обычно продолжается лишь несколько минут

и поэтому может быть проведено и у пожилых, и у

политравматизированных больных. Вправление, как

правило, проводится под наркозом с релаксацией,

щадящими встречными движениями, которые воз-

вращают суставной конец в правильную позицию.

Грубое применение силы нецелесообразно, так как

можно вызвать переломы и излишние повреждения

мягких тканей.

После вправления вывиха нужно иммобилизовать

поврежденную конечность, причем вид и продолжи-

тельность иммобилизации зависят от места вывиха.

Показания к оперативному лечению. Травмати-

ческий вывих почти без исключения может лечить-

ся консервативными методами. Поведение операции

показано редко:

1) если вывих из-за интерпоната не может быть

репонирован бескровным способом. (Интерпона-

тами могут быть сухожилия, отломанные костные

фрагменты, например, медиальный надмыщелок при

локтевом вывихе, отломавшийся край вертлужной

впадины при вывихе тазобедренного сустава);

2) при застарелых вывихах, если мышцы и связ-

ки из-за патологического положения сморщены, и

бескровное вправление не удается; 3) при открытых

вывихах. При репонационных операциях при выви-

хах нужно иммобилизовать сустав наружной фикса-

цией, так как шов суставной капсулы сам по себе

не может удержать кости, и существует опасность

разрыва капсулы.

Вмешательства на суставах

Сустав является функциональной единицей ор-

ганов движения человеческого организма. Он пред-

ставляет собой комплексную биологическую струк-

туру. Каждый сустав выполняет специальные задачи,

и образование его структуры происходит в интересах

выполнения этих задач. В последнее время проводит-

ся все больше оперативных вмешательств на суста-

вах, так как устранение или предупреждение ограни-

чений функций, вызываемых повреждениями или за-

болеваниями, является важной задачей современной

восстановительной хирургии.

Пункция и вскрытие суставов

В суставной полости под действием поврежде-

ния или заболевания может образоваться патоло-

гическое скопление жидкости. Это излияние или

накопление жидкости в суставе сопровождается

известными клиническими симптомами. После

установления показаний может возникнуть необ-

ходимость проведения пункции полости сустава.

Пункция полости сустава производится в опера-

ционной, причем обычно под местной анестезией.

При этом не должны быть повреждены хрящевые

поверхности. Кожа выбранного для прокола мес-

та после обработки прокалывается тонкой иглой,

проводится инфильтрация раствором новокаина до

суставной капсулы. Через малый кожный разрез в

суставную капсулу вводится толстая острая пун-

кционная игла, скопление жидкости отсасывается

при помощи шприца. Эта жидкость берется в сте-

рильную пробирку на исследование.

Место пункции на 24 часа покрывается стериль-

ной повязкой.

Вскрытие сустава (артротомия) производится на

соответственно выбранном месте. Существует 2 важ-

ных показания для проведения этой операции.

1. Лечение воспалительных процессов. Если имеет

место гнойный артрит, то перед вскрытием сустава

всегда следует провести пункцию для точной поста-

новки диагноза. Вскрытие сустава показано редко,

только в тех случаях, когда пункцией или другими

методами диагноз артрита не может быть достовер-

но установлен. Артротомия предоставляет не только

возможность осмотра внутренней структуры сустава,

но и взятия отдельных частей его для гистологичес-

кого исследования, что может дать сведения о харак-

тере патологического процесса.

2. При повреждениях или посттравматических со-

стояниях, а также при наличии свободных тел в сус-

таве (corpus liberum, osteochondrosis dissecans, пов-

реждение хряща и т. д.) может быть показано вскры-

тие сустава.

854

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Резекция сустава

Полная или частичная резекция сустава произво-

дится, если повреждение, воспаление, опухоли или

прочие патологические процессы не могут лечиться

другим способом. При тотальной резекции удаляют-

ся не только образующие сустав костные поверхнос-

ти, но и суставная капсула и принадлежащие к суста-

ву связки. О частичной резекции говорят тогда, когда

удаляются только отдельные части образующих сус-

тав костей.

Показания для проведения резекции сустава.

опухоли;

тяжелые открытые повреждения, при которых 2.

с большой степенью вероятности можно пред-

положить инфекцию или где даже без инфек-

ции нет шансов на восстановление хорошей

суставной функции;

воспаление, протекающее в суставе, главным 3.

образом туберкулез и пиартроз. В таких слу-

чаях пораженные ткани сустава должны быть

удалены в интересах ликвидации инфекции.

В результате резекции сустава на его месте образу-

ется патологический подвижный сегмент, который мо-

жет быть сравнен с ложным суставом. Для коррекции

этого состояния применяют оперативный артродез.

Оперативный артродез

Цель этой операции заключается в том, чтобы

создать на месте сустава костное сообщение. Меж-

ду образующими сустав костями костная связь воз-

никает тогда, когда суставной хрящ или погиб, или

был оперативно удален. При погибшем хряще артро-

дез может проводиться экстраартрикулярно, так что

возле сустава создается костное сообщение между

образующими сустав костями. Если подвижность ус-

транена, наступает немедленное окостенение бесхря-

щевой части сустава. В настоящее время этот метод

применяется только редко (например, при тяжелых

артрозах). Раньше туберкулез суставов был частым

показанием для проведения этой операции.

Артродезы в настоящее время обычно произво-

дятся с частичным или полным удалением хряща,

для чего приходится вскрывать сустав. Это вмеша-

тельство проводится после воспалений или повреж-

дений. Операции артродеза с полным или частичным

удалением хрящевых суставных поверхностей разде-

ляются на 3 большие группы.

1. Операция с полным удалением хрящевого сус-

тава. Хрящ и граничащая с ним кость удаляются та-

ким образом, чтобы конечность до срастания костей

могла быть фиксирована в благоприятном для пунк-

ции положении. Раньше после этой операции накла-

дывалась гипсовая повязка для фиксации костей.

Рис. 8-76. Артродез голеностопного сустава наружным натягивающим

приспособлением после удаления хряща

а б в

Рис. 8-77. Варианты запирательного артродеза. а) Операция с погру-

женным костным фрагментом, б) с повернутыми полуцилиндрами, в) с

повернутыми костными кусками в форме полупризм

Рис. 8-78. Артродез тазобедренного сустава шинированием через сустав

ТРАВМАТОЛОГИЯ

855

Рис. 8-79. Пластинчатый артродез, рекомендованный АО, на лучеза-

пястном суставе. Суставные поверхности лишены хряща, под металли-

ческую пластинку кладется пластинка губчатого вещества кости

Основываясь на биомеханических исследованиях

последних десятилетий, были развиты многочислен-

ные методы для компрессии спонгиозных суставных

поверхностей. Charnley разработал компрессионный

остеосинтез наружными натягивающими приспособ-

лениями, в первую очередь для артродеза. Секция по

изучению вопросов остеосинтеза (АО) рекомендует

этот метод (рис. 8-76) в пригодных для этого случаях.

2. Принцип т.н. запирательного артродеза заклю-

чается в том, что из патологически измененного сус-

тава с ограниченными в нем движениями иссекаются

костные фрагменты в виде костных цилиндров или

костных прямоугольников. Часть кости, из которой

были удалены эти куски, поворачивается, или на ее

месте вклинивается вторая костная часть. Этим уст-

раняется всякая возможность движения сустава.

Основные методы операции изображены на рис.

8-77.

3. Для артродеза применяется также и т.н. шпун-

товка. Раньше через суставные поверхности проводи-

лись костные винты, в настоящее время вместо этого

применяются металлические гвозди. Через коленный

сустав может быть проведена костнополостная шина

длиной в 65 см, входящая в бедренную кость. Шина

фиксирует между собой бедренную и большеберцо-

вую кости. Эта операция пригодна для артродеза ко-

ленного сустава, если хрящ его уже погиб или если он

был оперативно удален. Вколачиванием трехгранной

шины можно достигнуть артродеза в тазобедренном

суставе (рис. 8-78) или в других суставах (например,

в тараннопяточноладьевидном суставе).

Современная костная хирургия стремится к избе-

жанию наружной фиксации и к возможно раннему

восстановлению функции конечности. Этот принцип

проявляется и в технике операции по созданию ар-

тродеза. Все чаще применяется комбинация укрепи-

тельной (проволока, винты) операции и внутренней

металлической фиксации.

Особое место среди операций по образованию

артродеза занимает компрессионный остеосинтез

пластинками, разработанными секцией по изучению

вопросов остеосинтеза (АО).

После освежения губчатых частей суставных по-

верхностей их с большой силой прижимают друг к

другу металлической пластинкой. Этот метод и без

наружной фиксации приводит к быстрому костному

сращению, (рис. 8-79).

Показания для артродеза:

1) болезненные суставы с ограничением подвиж-

ности;

2) болтающиеся и поэтому функционально непол-

ноценные суставы, если не удается другой операцией

достигнуть безболезненной функции сустава;

3) если больной реабилитирован опорным при-

способлением, но с проведением артродеза может

быть освобожден от его применения.

Вопреки имеющимся в настоящее время замеча-

тельным методам артропластики и их все большего

совершенствования нельзя забывать старое правило,

что неподвижный в хорошей позиции и безболезнен-

ный сустав лучше болезненного и ограниченного в

своем движении сустава. Поэтому артродез и в буду-

щем займет свое место в хирургии суставов.

Артропластика

Для улучшения функции сустава с ограниченной

подвижностью были предложены многочисленные

оперативные методы. Эти методы могут быть объ-

единены под понятием артролиза. Принцип этой

операции заключается в расслаблении сморщенных

мягких тканей сустава и в устранении сращений и

неровностей между суставными поверхностями. Для

восстановления подвижности окостенелых и дефор-

мированных суставов и в прежние времена приме-

нялась артропластика. Биомеханическая основа этих

операций состоит в том, что человеческий организм

стремится сохранить подвижность в суставном сег-

менте. Функция сустава основывается на постоянном

движении.

Принцип артропластики заключается в образова-

нии костных поверхностей в форме сустава. Костные

концы при этом должны быть покрыты соответствую-

щей тканью, чтобы они вновь не окостенели. Ранняя

856

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

функциональная терапия способствует образованию

суставоподобной структуры. Эти операции дают бла-

гоприятный результат, если суставные поверхности

покрываются тканью, способной вынести соответс-

твующую нагрузку. Успехи операций на верхней ко-

нечности, главным образом на локтевом суставе, по-

казали, что метод может быть успешно использован

и в этой области. На нижней конечности, в тазобед-

ренном и коленном суставе нагрузка большая, чем

выносливость новой ткани, покрывающей ко стные

концы, так что здесь после артропластики редко об-

разуется стойкая безболезненная подвижность.

Прогресс в области техники привел к тому, что в

медицине в последнее десятилетие началось бурное

развитие артропластики. Применение переносимых

тканями металлов и современных пластических ве-

ществ привело в этой области к значительным дости-

жениям.

И в настоящее время проводятся распространен-

ные исследования для разработки новых замеща-

ющих ткани методов операции. Методы, а также и

показания к артропластике постоянно расширяются

и изменяются. Трудно решить, когда наступит спад

этого энтузиазма, поэтому здесь целесообразно при-

вести только важные вехи развития артропластики,

не вдаваясь в его детали.

Первым Smith-Petersen (1938) сконструировал

покрытие из Виталия, которое было наложено на

лишенную хряща головку бедренной кости. Этот

интерпонат сделал возможным движение в тазобед-

ренном суставе. Judet и Judet впервые в 1952 г. пред-

ложили протез головки бедренной кости из акрилата

со вставленным металлическим штифтом. Головка

бедренной кости удалялась при операции, затем

головка из акрилата при помощи металлического

штифта укреплялась в стволе бедренной кости. Не-

которые исследователи рекомендовали применение

виталиевого протеза головки бедренной кости, ствол

которого может глубоко вбиваться в костномозговой

канал бедренной кости. Стабильная фиксация проте-

за была осуществлена при помощи костного цемента

(palacos, bone cement).

Новая эпоха артропластики началась с введени-

ем метода, при котором не только головка бедренной

кости, но и вертлужная впадина замещается металли-

ческим имплантатом (Moore и Мае Кее). Полностью

аллопластический (ксеногенный) протез тазобедрен-

ного сустава привел к хорошим результатам. Фикси-

рованный костным цементом протез уже на операци-

онном столе восстанавливает подвижность в тазобед-

ренном суставе. Больной после заживления раны мо-

жет ходить. Charnley в 1960 г. изготовил суставную

впадину из синтетического вещества и выбрал для

этого модель головки бедренной кости по Thompson,

которая меньших размеров и поэтому более удобна,

чем протез головки бедренной кости нормальной

величины по Moore. За это время были предложены

многие другие варианты суставного протеза, в том

числе и в СССР.

В настоящее время полное замещение тазобед-

ренного сустава, т.н. тотальный протез, начинает

вытеснять операции по замещению головки бед-

ренной кости. Хрящевая суставная впадина и ме-

таллическая головка бедренной кости не являются

хорошей парой для продолжительной функции,

если металлическая головка вставляется в сустав-

ную впадину с относительно интактным хрящом.

Открыт еще и вопрос о том, из чего должен быть

образован новый сустав; из металла с металлом или

из металла с синтетическим веществом, и в послед-

нем случае, что должно быть из металла: суставная

впадина или головка.

Распространенные модели протеза тазобедренно-

го сустава изображены на рис. 8-80.

Известны также многочисленные методы алло-

пластического замещения коленного сустава. В нача-

ле шарнирные структуры, изготавливались из метал-

ла, который по одному стволу вставлялся в костно-

мозговой канал бедренной кости и большеберцовой

кости. Движение возникает по суставной оси. В пос-

леднее время были созданы также суставные повер-

хности из металла, каждая из которых одевается на

мыщелок. И для замещения локтевого сустава и даже

меньших суставов были изготовлены протезы. Для

замещения межфаланговых суставов применяются

металлические протезы или эластические импланта-

ты из силастика.

Эти новые артропластические операции являются

достижением современной восстановительной хи-

рургии, однако, вопреки многообещающим резуль-

татам, нельзя еще установить значение тотального

замещения суставов и показания к нему.

Возможности оперативного лечения

при контрактурах суставов

Физиологической задачей сустава является дви-

жение. Если он не может выполнить эту задачу, то

обычно функция всей конечности уменьшена. Извес-

тны многочисленные методы восстановления под-

вижности суставов, в том числе и оперативные.

Причиной неподвижности суставов могут быть

сморщивание, рубцевание или патологические сра-

щения окружающих сустав мягких тканей, в резуль-

тате чего движение в суставе ограничивается.

В таких случаях цель оперативного лечения заклю-

чается в удалении патологической ткани или в таком

изменении суставной структуры, в результате которо-

го подвижность сустава вновь восстанавливается.

ТРАВМАТОЛОГИЯ

857

Перед оперативным лечением суставных конт-

рактур при показаниях проводятся консервативные

мероприятия (активная гимнастика, физиотерапия,

гидротерапия, и др.). Перед составлением плана опе-

рации нужно установить, какие патологически изме-

ненные ткани вызывают расстройство функции сус-

тава. Цели операции:

1) устранение сращения между суставными По-

верхностями;

2) расслабляющий разрез или частичная экстир-

пация сморщенной, ограничивающей подвижность

суставной капсулы;

3) перерезка, освобождение или удлинение огра-

ничивающих подвижность сухожилий или мышц;

4) отсечение долотом ограничивающих подвиж-

ность частей кости, удаление свободных хрящевых

тел;

5) освобождение нервов, включенных в рубцовую

ткань и в результате болей ограничивающих подвиж-

ность;

6) удаление ограничивают подвижность кожных

рубцов.

Вмешательства на сухожилиях

Одной из главных особенностей строения су-

хожилия является то, что оно состоит из брадитро-

фической ткани, а скудность сосудов ограничивает

регенераторную способность. Другая характерная

особенность это физиологическая задача, которую

сухожилие может выполнять только скольжением без

трения. Эти две особенности ставят перед хирургом

характерные задачи. Из-за медленного восстановле-

ния оперированное сухожилие должно на время за-

живления иммобилизоваться. Во время же продолжи-

тельной иммоби лизации склеиваются поврежденные

скользящие поверхности, в результате чего уменьша-

ется функция зажившего сухожилия.

Продольные волокна сухожилия противостоят

силе тяги — их прочность на разрыв очень велика,

что вытекает из физиологической роли сухожилия.

Наложение шва на поперечно разрезанное или разо-

рванное сухожилие является трудной задачей, пото-

му что идущие в направлении хода волокон швы лег-

ко прорезаются. Очень Прочные сухожилия, трудно

Рис. 8-80. Протез тазобедренного сустава: а) по Charley, б) по Miller, в) по MacKee и Farrar г) по Welter

858

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

поддающиеся разрыву, поэтому должны сшиваться

надежно, потому что соединение простыми швами не

всегда приводит к хорошим результатам. По выше-

указанным причинам при наложении сухожильного

шва нужно учитывать следующее:

1. Нужно наложить хорошо противостоящий на-

грузке шов, который уже вскоре после операции пре-

доставляет возможность совершать движения опери-

рованного сухожилия без угрозы расхождения сухо-

жильных культей на месте шва. Должна создаваться

возможность ранней регенерации скользящих повер-

хностей, предупреждаю щей склеивание поврежден-

ных сухожилий с окружающими тканями.

2. Сухожильный шов должен быть наложен просто

и с использованием малого количества чужеродного

вещества. Основной предпосылкой успеха является

щадящая ткани атравматичная хирургическая техника.

3. Сухожильный дефект, обусловленный свежим

повреждением или вторично вызванным сморщива-

нием мускулатуры, может быть замещен. Для этой

цели применяются автологические или консервиро-

ванные гомологические сухожилия.

Общая техника наложения

сухожильного шва

Если для этого имеется возможность, то конеч-

ность пневматически обескровливается (жгут). Та-

ким образом, выделение и препаровка могут быть

проведены за короткий срок и без повреждения тка-

ней. Кожа покрывается фольгой из пластмассы. Во

время операции рана прополаскивается тепловатым

раствором Рингера. Кровь удаляется не тупфером, а

отсасывается. Края раны для предотвращения высы-

хания покрываются влажными салфетками. Сухожи-

лия отпрепаровываются острым путем, поврежден-

ные части сухожилия иссекаются. После проверки

натяжения двух соединяемых сухожильных культей

и после решения об использовании того или иного

метода операции сухожильные культи при помощи

специального зажима или тонкими удерживающими

нитками приближаются друг к Другу. Применение

грубых сосудистых зажимов и хирургических пинце-

тов вредно и нецелесообразно.

Методы наложения сухожильного шва.

1. Самый простой сухожильный шов накладыва-

ется таким образом, что грубая адаптация сухожиль-

ных культей проводится прочным шовным матери-

алом (например, нержавеющая стальная проволока

толщиной в 0.5 мм, сплетенная из нескольких нитей;

монофильная синтетическая нить). Тонкая адаптация

сухожильной раны производится синтетическими

нитками 6/0 (ЕР-1: 0,7) или 7/0 (ЕР-1: 0,5). Этот метод

применяется только для соединения более значитель-

ных проксимальных сухожилий конечности.

2. Из методов сухожильного шва, разработанных

Виппеll, наиболее часто применяется вытяжной про-

волочный шов (pull-out-wire). Принцип заключается

в том, что шов фиксируется в расположенной на сто-

роне мышцы сухожильной культе, и затем оба кон-

ца проволоки выводятся из плоскости разреза. Шов

продолжается в дистальной сухожильной культе, оба

конца проволоки выводятся под острым углом к су-

хожилию и проводятся через кожу.

Рис. 8-81. Схема сухожильного шва «pull-out-wire» по Bunnell

Выведенные концы проволоки затем натягивают-

ся, причем проволока притягивает проксимальную

культю сухожилия к дистальной, соединяя этим ране-

вые поверхности. На коже концы нитки завязывают-

ся над стерильной пуговицей. После этого под про-

волочным швом, проведенным под проксимальной

сухожильной культей, протягивается тонкая нитка,

концы которой скручиваются, далеко от сухожиль-

ного шва выводятся через кожу и там фиксируются

(рис. 8 -81).

Эта вторая нитка служит для удаления проволоч-

ного шва после заживления сухожильной раны. Через

3 недели узел, фиксирующий сухожилие проволоки,

отрезается, и проволока вытягиванием при помощи

второй нитки удаляется. Таким образом, после за-

живления в области операции не остается инород-

ного материала, который мог бы вызвать нарушение

функции сухожилия.

ТРАВМАТОЛОГИЯ

859

3. Хорошо оправдал себя на практике предложенный

Pulvertaft метод переплетения. Метод основывается на

том, что сухожильные культи крепко переплетаются

между собой. Через боковой разрез, произведенный на

одной из сухожильных культей, второй конец сухожи-

лия протягивается через другой разрез, наложенный под

углом 90. На обоих местах концы сухожилия фиксиру-

ются друг к другу одним или двумя тонкими узловыми

швами. Этот метод может быть применен лишь там, где

концы сухожильных культей натягиваются и оба сухо-

жилия приложены друг к другу по крайней мере на про-

тяжении 2-3 см. Он наиболее целесообразен при сухо-

жильных пересадках, применении консервированных

сухожилий или при соединении Ахиллова сухожилия с

сухожилием подошвенной мышцы (рис. 8-82).

а б в

Рис. 8-82. Сухожильный шов переплетением по Pulvertaft (а-в)

Рис. 8-83. Соединения сухожилия наподобие сандвича

4. Если сухожильный конец толстый и с ним нуж-

но соединить более тонкое, но не находящееся под

натяжением сухожилие, то толстый конец сухожилия

пересекается пополам, и между двумя половинами

вшивается более тонкий конец сухожилия (рис. 8-83).

5. Свежее повреждение плоского, расположенного

под кожей сухожилия разгибателя производится вы-

тяжным швом в форме восьмерки. Одновременно с

сшиванием сухожилия сшивается и кожа (рис. 8-84).

6. В связи с сухожильными швами нужно упомя-

нуть и о реинсерции, 9 повторном вложении сухо-

жилия, технике повторной фиксации на кости. При

оторванном от кости большом сухожилии требуется

прочная фиксация. Для этой цели часто применяются

два метода.

Рис. 8-84. Операция при подкожном разрыве разгибатель-1101-0 су-

хожилия

Рис. 8-85. Для проведения тенодеза костным крючком в кости изготав-

ливается канал для сухожилия

В кортикальный слой под углом в 45° при по-

мощи спирального сверла (3,2 -4,5 мм) просверли-

ваются 2 отверстия, расположенные друг от друга

860

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

на расстоянии в 1,5-2,0 см. После этого два отвер-

стия расширяются костным крючком до костного

канала (рис. 8-85). Сухожилие проводится через

костный канал и затем соединяется методом пере-

плетения по Pulvertaft.. Этот метод применяется и

в том случае, когда из консервированного сухожи-

лия образуется связка (рис. 8-86).

Рис. 8-86. Место переплетения сухожильного шва. Обратное прикреп-

ление сухожилия двуглавой мышцы

Рис. 8-87. Замещение медиальной боковой связки коленного сустава пу-

тем переплетения сухожилия полусухожильной мышцы, введенной в кость,

и фиксация костной шиной. Схема операции, вид а) сбоку, б) спереди

Другой метод применяется тогда, когда сухо-

жилие короткое, и поэтому переплетение было бы

ненадежное. При этом методе кость просверлива-

ется спиральным сверлом (по крайней мере в 4,5

мм). В конец сухожилия втягивается крепкая нитка

и завязывается в узел. Нитка проводится прямой

иглой через костный канал, и затем при помощи

этой нитки сухожилие плотно втягивается в кост-

ный канал.

Возле, сухожилия вбивается небольшой клин

из консервированной кости, предотвращающий

обратное соскальзывание сухожилия. Протягива-

ющая нитка на другой стороне кости сшивается с

периостом или с сухожилием. Возможно и здесь

вбивается небольшой костный клин. Втянутое в

костный канал сухожилие скоро фиксируется, так

что мышечное движение быстро восстанавливает-

ся (рис 887)

Удлинение сухожилия

Нередко при травме сухожилия кисти, а также и в

других областях требуется соединение поврежденно-

го сухожилия без натяжения и без трансплантата. В

таком случае сухожилие удлиняется, так как при этом

имеется возможность для соединения сухожилия по

Pulvertaft или для обратного его прикрепления к кос-

ти. Если ткань на месте перехода сухожилия в мыш-

цу рассекается в форме V и затем Y-образный разрез

сшивается в форме Y, то получается удлинение сухо-

жилия на 2-3 см (рис. 8-88).

Рис. 8-88. Удлинение сухожилия обратным V-образным разрезом у

места перехода в мышцу (на Ахилловом сухожилии). а) Место разреза, б)

схема соединения сухожильных культей

Рис. 8-89. Удлиненно сухожилия Z-образным разрезом. а) Разрез в са-

гиттальной плоскости, б) в горизонтальной плоскости

Может быть также сделан и Z-образный разрез