Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ТРАВМАТОЛОГИЯ

871

Расположенная над твердой мозговой оболочкой

гематома удаляется ложкой и отсасывающим аппа-

ратом. Операционное поле прополаскивается теп-

ловатым раствором поваренной соли и становится

обозримым. Кровотечение, исходящее из кости (дип-

лоэ), останавливается теплым воском. Если находят

кровотечение из менингеального сосуда, проходяще-

го возле твердой мозговой оболочки, то сосуд пере-

жимается и перевязывается.

Твердая, мозговая оболочка вскрывается скаль-

пелем. Для защиты коры мозга применяется зонд

для твердой мозговой оболочки. Разрез твердой

мозговой оболочки накладывается по крайней мере

в 5 мм от костного края, чтобы было проще его за-

крыть. В мозговом веществе кровоточащие сосуды

пережимаются при помощи специальных тонких

металлических скобок. Твердая мозговая оболочка

вскрывается разрезом в форме лоскута кожи, сте-

бель, однако, не всегда направлен к основанию че-

репа, так как расположение лоскута зависит и от

больших венозных синусов.

Расположенная в субдуральном пространстве ге-

матома удаляется при помощи отсасывающего ап-

парата. Ложную перепонку субдуральной гематомы

следует по мере возможности отделить от твердой

мозговой оболочки, как и ее часть, лежащую на коре

мозга, не повреждая при этом вещество мозга.

Кровотечение из мозгового вещества останавли-

вается при помощи теплых ватных тампонов, про-

питанных раствором поваренной соли, перекисью

водорода, раствором тромбина, сорбацелом или та-

ботампом. Надежное обнаружение внутримозговой

отграниченной гематомы возможно только после

пре д варительной ангиографической локализации.

Даже после опорожнения гематомы нужно считаться

с угрожающими жизни последствиями тяжелого пов-

реждения.

В конце операции твердая мозговая оболочка без

натяжения и без промежутков закрывается одиноч-

ными узловыми швами, причем нужно стараться

сделать твердую мозговую оболочку герметичной хо-

рошей адаптацией швов. Если имеется дефект твер-

дой мозговой оболочки или если простой шов «натя-

гивается», производится пластика твердой мозговой

оболочки. Для этой цели приготавливается лоскут из

сухожильного покрова черепа или надкостницы, или

же применяется лиофилизованная твердая мозго-

вая оболочка. «Заплата» твердой мозговой оболочки

вшивается узловыми швами в дефект.

При остеопластической операции вынутая кость

вставляется обратно. При помощи спирального свер-

ла диаметром в 2 мм на вынутой части кости и краях

свода черепа накладываются соответствующие друг

другу отверстия, чтобы костная вставка могла быть

фиксирована проволокой (рис. 8-97).

Рис. 8-97. Фиксация костной пластинки проволочным и1вом при осте-

опластической трепанации

Трепанация затылочной части черепа

При положении больного на животе трепанацией

затылочной кости обнажается мозжечок. Разрез идет

от наружного затылочного возвышения до остисто-

го отростка второго шейного позвонка. Как правило,

дугу атланта приходится удалять. Трепанация здесь

производится остеокластически, причем в интересах

хорошего обнажения удаляется и нижний край боль-

шого затылочного отверстия. Кровотечение из кости

останавливают воском. Из твердой мозговой оболоч-

ки не образуется лоскут, так как она здесь очень лег-

ко разрывается.

К обнажению мозжечка по поводу его поврежде-

ния приходится прибегать только в исключительных

случаях.

Переломы черепа

Череп является костным остовом головы, защи-

щающим головной мозг от наружных воздействий.

Лечение переломов черепа определяется главным об-

разом тем, имеет ли место одновременно и повреж-

дение головного мозга. Простые закрытые костные

трещины, возникающие на черепе, не имеют особого

значения. Лечение консервативное, такой перелом

не нуждается в специальной терапии. Если головной

мозг не поврежден, то пострадавший выздоровеет и

без специального лечения.

Лечение компрессионных переломов Компресси-

онный перелом черепа может сопровождаться тяже-

лыми последствиями. Вдавленная часть кости может

непосредственно повре дить расположенную под пей

кору головного мозга, и оскольчатый перелом внут-

ренней костной пластинки может вызвать поврежде-

872

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

ние твердой мозговой оболочки. В противополож-

ность другим старым врачебным традициям, опера-

тивные методы лечения компрессионных переломов

и в настоящее время применяются. Russe установил

в 1971 г., что в последнее время компрессионные пе-

реломы черепа лечатся более активно, чем раньше.

Marguth и Lanksch, однако, оперируют только

такие переломы, при которых часть кости вдавле-

на в череп, по крайней мере, на всю ширину, име-

ются очаговые симптомы или же ЭЭГ показывает

патологические изменения. В противоположность

этой сравнительно консервативной точке зрения, ав-

тор присоединяется к мнению Kloss, Unger, Trojan,

Merrem и др. и оперирует компрессионные переломы

черепа первично, если

1) имеется открытое повреждение;

2) вдавленный фрагмент кости располагается

фронтобазально, а ток ликвора показывает, что твер-

дая мозговая оболочка повреждена;

3) костный осколок попал в мозговое вещество;

4) на месте вдавленной части кости могут быть

установлены соответствующие очаговые симптомы и

наблюдаются признаки компрессионного синдрома.

Операция может быть отложена, если компресси-

онный перелом не вызывает вышеуказанных симпто-

мов и одновременно имеются другие тяжелые повреж-

дения. В таких случаях план лечения перелома черепа

согласуется с лечением остальных повреждений.

Рис. 8-98. Извлечение вдавленного фрагмента черепной кости

Консервативное лечение (главным образом, у по-

жилых пациентов) может проводиться, если кость

вдавилась не глубже, чем на 2-3 мм, не вызывает кли-

нических, симптомов, и ЭЭГ не указывает на пов-

реждение мозга. Если у детей имеется углубление

эластичной черепной кости, но глубина углубления

не больше ширины кости, а кожа интактная, Merrem

рекомендует консервативное лечение.

Операционная техника при компрессионном пере-

ломе Операция заключается в извлечении вдавленной

части кости и в закрытии твердой мозговой оболочки.

Извлечение кости, раздробленной на мелкие куски,

несложно. Большие куски приподнимаются так, что

возле перелома в интактной части черепной кости

просверливаются отверстия, и через них проводится

рычаг под вдавленную часть кости (рис. 8-9S). Твер-

дая мозговая оболочка должна быть закрыта простым

швом или заплатой. Если вынутый вдавленный учас-

ток кости является более значительным, то его можно

вернуть на свое место. Для предупреждения нового

вдавливания накладывается проволочный шов (см.

стр. 885) или же вынутый кусок кости вклинивается

в костный дефект в смещенном положении.

Лечение фронтобазальных переломов

Суть этого повреждения заключается в наруше-

нии целостности твердой мозговой оболочки, в ре-

зультате чего нарушается защита головного мозга от

инфекции. Согласно более консервативной точке зре-

ния, если нет истечения ликвора и обнаруживается

только трещина) то можно при назначении антиби-

отиков выждать с вмешательством. Более активные

хирурги рекомендуют в таких случаях проведение

экстирпации одной из придаточных полостей, в дан-

ном случае слизистой оболочки лобной пазухи, а еще

более радикальные хирурги (Unger) оперируют и при

бессимптомной фронтобазальной трещине для пре-

дотвращения возможных осложнений (менингита).

Автор придерживается более консервативной точки

зрения в отношении лечения этих больных, и ему

удалось получить хорошие результаты.

Совершенно однозначны показания для обнаже-

ния фронтобазального повреждения, когда имеется

надрыв твердой мозговой оболочки и длительное

истечение ликвора. В таких случаях нужно экстир-

пировать слизистую оболочку придаточной полости

и закрыть твердую мозговую оболочку. Для дифрон-

тального вскрытия по Unterbergcr накладывается по-

лукруглый разрез на границе лба и волосистой части

головы. После образования лоскута из мягких тканей

можно временно вынуть остов всей лобной кости и

осмотреть лобные полосы мозга и переднюю череп-

ную яму (рис. 8-99). На месте повреждения произ-

водится пластика твердой мозговой оболочки. Если

лобная полость и твердая мозговая оболочка должны

быть открыты только на одной стороне, Riedel реко-

мендует разрез над бровью.

Лечение латеробазальных переломов При лече-

нии переломов, локализующихся в средней черепной

яме, нужно поставить тот же самый вопрос, как и

при фронтобазальных переломах, а именно, может ли

консервативное лечение привести к успеху при пов-

ТРАВМАТОЛОГИЯ

873

реждении твердой мозговой оболочки (отток ликвора

из уха и т. д.).

Рис. 8-99. Полное обнажение передней черепной ямы (схематически)

K. Сoss, Unger и другие хирурги, оперирующие

фронтобазальные повреждения радикально, реко-

мендуют в связи с истечением ликвора из уха прежде

всего провести консервативное лечение. Автор так-

же не оперирует в таких случаях сразу, а выжидает

под защитой антибиотиков заживления повреждения.

Автор считает раннее оперативное лечение нужным

только в том случае, если больные с хроническим

отитом имеют латеробазальный перелом, так как в

этом случае велика опасность отогенного менингита.

Если после латеробазального перелома истечение

ликвора из уха сохраняется больше 7-10 дней, реко-

мендуется вместе со специалистом-отоларингологом

провести операцию.

Лечение открытых повреждений

черепа и мозга

Из закрытых краниоцеребральных повреждений

возникающая в результате внутричерепного кровоте-

чения компрессия мозга является наиболее тяжелым.

Судьба больного в таких случаях зависит главным об-

разом от того, удается ли своевременно поставить пра-

вильный диагноз и произвести трепанацию черепа.

Распознать открытое повреждение черепа нетруд-

но. Операция при этом не столь срочная, как при

кровотечении, вызывающем сдавливание мозга, так

как при открытых повреждениях редко наступает

вторичное поражение в результате повышения внут-

ричерепного давления. С самого начала проводит-

ся борьба с шоком, замещение утраченного объема

жидкости, восстановление электролитного баланса и

искусственное дыхание, вводятся антибиотики. Мес-

тное лечение, т. е. операция, может проводиться и

позже. Если у опытного хирурга при благоприятных

условиях имеется возможность оперировать, то автор

рекомендует следующий подход.

1. В противоположность другим частям тела пер-

вичная обработка раны на голове не обязательно

должна быть произведена в пределах 12 часов, а воз-

можна и спустя 24- 48 часов. Поэтому, если этого

требует общее состояние больного, можно отложить

операцию при открытом черепномозговом повреж-

дении до тех пор, пока не возникнут благоприятные

условия для проведения вмешательства.

Рис. 8-100. При открытом повреждении головного мозга ткани покро-

вов черепа должны иссекаться ступенеобразно. а) Из мозгового вещества

вынимается каждый костный осколок; б) твердая мозговая оболочка за-

крывается свободным трансплантатом

874

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

2. При лечении всякого открытого поврежде-

ния черепа, необходимо произвести рентгеновские

снимки, по крайней мере, в двух проекциях, чтобы на

снимках было видно распространение повреждения

костей черепа. Ангиографию автор рекомендует про-

изводить только при подозрении на внутримозговое

кровотечение и распространенное внутричерепное

кровотечение.

3. Обычно автор оперирует под интубационным

наркозом. Для операции волосяной покров головы

полностью удаляется.

4. Непосредственно после операции по поводу от-

крытого повреждения черепа при помощи люмбаль-

ной пункции берется ликвор. После операции можно

давать обезвоживающие средства.

5. Каждый слой некротической поврежденной тка-

ни покровов черепа иссекают ступенчато (рис. 8-100).

Таким образом, попадают в самую глубокую точку пов-

реждения мозгового вещества. Инородные тела, оскол-

ки, а также некротическая ткань удаляются; для контро-

ля при помощи стерильного оториноларингологическо-

го зеркала входят в открытую часть мозга. Накапливаю-

щаяся жидкость удаляется отсасывающим аппаратом.

6. Твердую мозговую оболочку непременно следует

закрыть герметично. Это закрытие производится на-

ложением узловатых швов или свободным лоскутом

сухожильно-надкостничного слоя черепа, возможно,

с применением при больших дефектах ткани лиофи-

лизованной твердой мозговой оболочки.

7. Костный дефект замещается только в исклю-

чительных случаях. В крайнем случае, обратно встав-

ляются большие костные куски, которые могут быть

вклинены. Обычно через полгода после заживления

проводится костная пластика. В последнее время ре-

комендуется замещение костного дефекта пластинка-

ми из синтетического вещества.

ТРАВМАТОЛОГИЯ

875

Функция позвоночника с механической точки зре-

ния может быть сравнена с весами, одна часть коро-

мысла которых удерживается связками, соединяю-

щими остистые отростки, и оттягивается мышцами

спины, расположенными позади позвоночника. Дру-

гая часть коромысла весов нагружает вес тела, тела

позвонков и межпозвонковые диски. Обе части ко-

ромысла весов «подпираются» в малых позвонковых

суставах, а при нормальных условиях биологическая

структура находится в динамическом равновесии.

При нагибании туловища вперед большое давление

на тела позвонков и на межпозвонковые диски «за-

тормаживается» повышением напряжения спинной

мускулатуры, в то время как чрезмерный изгиб назад

предупреждается также и вентральными связками

позвонков и брюшными мышцами.

Если в результате болезни (например, остеопоро-

за) или травмы нарушается биологическое равнове-

сие структуры позвоночника, на позвоночнике воз-

никают повреждения, в большинстве своем в связи с

косвенными воздействиями.

В классификации повреждений позвоночника по

Lob, которой придерживается и автор, учитываются

не только патоанатомические изменения, но и нару-

шения функций.

Ушибы и растяжения позвоночника

Ушибы и растяжения часто встречаются и на поз-

воночнике и составляют приблизительно 50% всех

его повреждений. Ушиб принадлежит к числу редких

прямых повреждений. Основой диагноза является

анамнез и местная боль. Постельный режим в тече-

ние нескольких дней и назначение болеутоляющих

средств являются в этих случаях основными лечеб-

ными мероприятиями,

При растяжении позвоночника речь идет о тяже-

лой болезни, правильная постановка диагноза при

этом часто бывает трудной. Поврежденный позво-

ночник болезненный, его подвижность ограничена.

Хотя обычно на рентгене могут и не быть выявлены

травматические изменения, но растяжение может

быть связано также и с сотрясением спинного мозга.

Растяжение встречается наиболее часто в шей-

ном и поясничном отрезке. На шейном отрезке поз-

воночника по «принципу удара бичом» в результате

внезапного ускорения тела (несчастный случай в ав-

томобиле) наступает крайняя ретрофлекция, которая

не может быть должным образом заторможена шей-

ными мышцами, и в результате наступает крайнее

сгибание, которое опять-таки не затормаживается

должным образом затылочными мышцами. В резуль-

тате чрезмерного растяжения наступает кровотече-

ние, разрыв волокон мускулатуры, а также разрыв

связок. В таких случаях позвонки могут смещаться

из своего первоначального положения, что приводит

к повреждению, сдавлению спинного мозга. Струк-

тура костного остова позвоночника после прекраще-

ния воздействия силы восстанавливается, и поэтому

на рентгеновском снимке не видно травматических

изменений. У лиц, которым повреждения нанесены

при авариях автомобилей (столкновение), обычно

устанавливается растяжение от чрезмерного разги-

бания (т.н. «центробежная травма шейного отдела

позвоночника»). Этот вид повреждения может быть

предупрежден комбинацией удерживающего пояса и

опоры для затылка, применяемой в автомобилях.

Таким образом, шейный отдел спинного мозга мо-

жет быть поврежден и без перелома позвоночника.

Смещенные при повреждении связки и позвонки мо-

гут при осмотре находиться уже в нормальном сво-

ем положении, но в результате растяжения спинного

мозга может возникнуть временный парез («синдром

удара бичом»). Диаг ностические указания предостав-

ляют рентгеновские снимки, выполненные в состоя-

нии чрезмерного сгибания и разгибания.

Если разрывается также и межпозвонковый диск,

то на шейном позвонке может возникнуть подвывих

или даже полный перелом.

Лечение растяжения зависит от степени его тяжес-

Вмешательства

при повреждениях позвоночника

876

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

ти. Если жалобы вызываются только последствиями

растяжения мышц, возникшего в результате функции

торможения, то достаточны покой, местная инфиль-

трация новокаином и компрессы. Если же имеется и

повреждение связок, то рекомендуется фиксировать

голову воротником Schanz до тех пор, пока жалобы

не прекратятся. При поясничном растяжении до пре-

кращения жалоб назначают постельный режим. Пов-

реждения позвоночника, сопряженные с неврологи-

ческими симптомами (в том числе и центробежная

травма шейного позвонка) во всех без исключения

случаях лечатся в стационаре под постоянным на-

блюдением.

Повреждение межпозвонковых дисков

Межпозвонковые диски шейного позвоночника

повреждаются при осевой компрессии, насильном

сгибании или вращении. Тяжелые черепно-мозговые

травмы часто сопряжены с повреждением шеи, и по-

этому при более поздно наступающих жалобах нуж-

но подумать и об этом. Обычно повреждение затра-

гивает перерожденные межпозвонковые диски, но и

здоровые шейные межпозвонковые диски могут по-

ражаться тяжелой травмой, что особенно часто имеет

место при транспортных авариях.

И в поясничном отделе позвоночника главным

образом повреждаются перерожденные межпозвон-

ковые диски. Под травматическими воздействиями

может наступить разрыв межпозвонкового диска, что

немедленно приводит к сильным болям и, как прави-

ло, вызывает корешковые симптомы.

Раннее лечение поврежденных шейных межпоз-

вонковых дисков зависит от неврологических сим-

птомов. Если рентгенологически можно выявить

нестабильность шейного отдела позвоночника в об-

ласти повреждения, то речь может идти о карподезе

(вентральной фузии) шейного позвонка по Cloward

(см. стр. 893). Эта операция показана, если дополни-

тельно имеют место медуллярные корешковые сим-

птомы.

Повреждение поясничных межпозвонковых дис-

ков сначала лечат консервативно. Молодым больным

на несколько недель накладывается гипсовый корсет

в положении разгибания. Пожилые больные кладут-

ся на койку с твердой подстилкой. Если корешковые

симптомы прогрессируют, либо прочно сохраняются,

то безуспешность консервативного лечения вызывает

потребность в проведении операции (см. стр. 894).

Переломы позвонков

«Классический» компрессионный перелом поз-

вонка является сравнительно редким повреждением

позвоночника. Он возникает в состоянии чрезмер-

ного сгибания главным образом в области средних

грудных позвонков (Th-Th). Так как при поврежде-

нии поражается только структура тела позвонка, то

редко возникает характерная для повреждения меж-

позвонкового диска ранняя или отдаленная кореш-

ковая боль, так что повреждения в большинстве слу-

чаев распознаются только при рассмотрении рентге-

новских снимков. Перелом заживает за 3-4 месяца.

Наружная фиксация требуется только тогда, когда у

молодых пациентов наступило значительное искрив-

ление позвоночника.

Наиболее частой формой перелома позвонка (80%

всех переломов) является совместное повреждение

тела позвонка, межпозвонкового диска и связок.

Сюда относится перелом переднего края тела позвон-

ка, пролом дужек позвонка и компрессионный пере-

лом дорзолюмбальной его части.

В особую группу включают повреждения позво-

ночника, «которые помимо повреждения тела позвон-

ка и межпозвонкового диска сопряжены с поврежде-

нием дуги суставных отростков. Сюда относятся так-

же и повреждения позвоночника, при которых тело

позвонка разламывается на куски (Watson-Jones), так

как и в таких случаях позвоночник практически в

каждой своей части тяжело повреждается. Перелом

позвонка часто сопряжен с вывихом.

Вывих без перелома характерен для шейного от-

дела позвоночника. В других местах он встречается

только в исключительных случаях. Это повреждение

возникает при растяжении с надрывом межпозвонко-

вого диска, причем в результате большого воздейс-

твия силы разъединяются и малые суставы. Обычно

при этом наступает сдавливание или надрыв в шей-

ной части спинного мозга. Часто возникают также

и симптомы корешковой компрессии. Перелом дуги

вывихнутого позвонка нередко спасает больного от

поперечного паралича, наступающего после разрыва

спинного мозга, так как из-за возникшего при перело-

ме дуги смещения спинномозговой канал расширен.

Сравнительно простыми повреждениями являют-

ся изолированные переломы отростков позвонков.

В шейной части позвоночника часто имеет место

перелом остистых отростков, в поясничной части —

поперечных отростков. После одно-двухнедельного

постельного режима жалобы больного на боли пре-

кращаются.

Методы репозиции

при переломах позвонков

В последнее десятилетие лечение переломов поз-

вонков было предметом многих дискуссий. Долгое

время дискутировали в основном два направления.

ТРАВМАТОЛОГИЯ

877

Одна группа во главе с Bohlcr рекомендовала репози-

цию перелома со смещением и фиксацию гипсовым

корсетом. Другая, следуя мнению Magnus, была сто-

ронником раннего функционального лечения. Этот

спор постепенно закончился, так как показания для

каждого метода лечения определились практикой, и

в настоящее время эти методы дополняют друг друга,

как консервативное и оперативное лечение перелома.

Мнения авторов в отношении консервативного

и оперативного лечения больных с параличом при

повреждениях позвоночника расходятся. С развити-

ем нейрохирургии увеличилось число оперирующих

повреждения позвоночника хирургов. Guttmann до-

казал, однако, своими работами, что полный попе-

речный перелом не поддается лечению ни открытой

или закрытой репозицией, ни ламинэктомией, ни

внутренней фиксацией поврежденного участка поз-

воночника. Поэтому постепенно отошли от срочных

(первичных) операций. Показания для операции, не-

обходимой после повреждения, теперь хорошо опре-

делены. Определены и разграничены различные при-

нципы лечения.

Показания

к различным методам репозиции

Когда речь идет о более молодых (моложе 60 лет)

и не слишком тучных пациентах, то перелом позвон-

ков репонируется и позвоночник фиксируется гип-

совым корсетом. Если перелом находится в области

шейного позвоночника или дистальнее XI грудного

позвонка и еще имеется значительное смещение оси

перелома больше, чем на 10°, то также применяется

репонирование перелома и гипсовый корсет.

Локализующийся в грудной части позвоночника

перелом не репонируется. Гипсовый корсет здесь не

применяется. Не репонируются переломы позвонков

у политравматизированных лиц, у лиц, находящихся

в бессознательном состоянии и при возникновении

опухолевых метастазов или при повреждениях с дав-

ностью в несколько недель.

Перелом шейного позвонка обычно является

следствием чрезмерного сгибания, и поэтому репози-

ция перелома удается на лежащем на спине больном

в состоянии максимального разгибания. Сначала го-

лова отводится на ремне или тяге, изготовленной из

бинта, и затем сгибается назад. При помощи контро-

ля на усилительном экране репозиция сравнительно

проста. Если на поврежденном отрезке позвоночника

ширина позвоночного канала и межпозвонковых от-

верстий восстановлена, то изготавливается гипсовый

корсет, фиксирующий также и голову. Больной в за-

висимости от степени тяжести повреждения носит

гипсовый корсет на протяжении 3-4 месяцев. После

этого подвижность шеи может быть восстановлена

на занятиях по лечебной физкультуре.

При тяжелых, возможно, сопряженных с паралича-

ми повреждениях шейного отдела спинного мозга для

репозиции и ретенции на короткое время применяется

петля Ollsson, для постоянного вытяжения — скобки

Crutcheld. Вытяжение за голову проводится при при-

поднятом головном конце койки с тягой в виде гири,

подвешенной через блок у головы больного. Вес тела

служит противовесом. Этот метод лечения может быть

применен и у политравматизированных больных.

Техника дорзального подвешивания

На специальном операционном столе под нижние

грудные позвонки кладется ремень шириной в 10 см

и длиной в 40 см, который перед этим был вставлен

в целофановую трубочку длиной в 50 см. В приле-

гающую к телу поверхность целофановой трубочки

кладется набитая ватой марлевая подушка толщиной

в палец и прикрепляется несколькими швами к це-

лофану. После этого устанавливается тяга за кольца,

находящиеся на обоих концах ремня, лежащего под

спиной больного. Тяга осуществляется за стремя раз-

мером в 45 см, которое подвешивается и приподни-

мается при помощи системы подъемных блоков или

винтового стержня. При этом позвоночник постра-

давшего постоянно приводится в позицию лордоза,

в то время как связки растягивают вентрально сло-

манное в форме клина тело позвонка. При восстанов-

лении лордоза позвоночника наступает соответству-

ющее расширение позвоночного канала (рис. 8-101).

Усилительным экраном прослеживается движение

поврежденного позвоночника. Если репозиция уда-

лась, то делается рентгеновский снимок, после этого

накладывается гипсовый корсет (рис. 8-102).

Рис. 8-101. Репозиция перелома позвонка при дорзальном перегибе

(схематически)

878

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

В высохшем гипсовом корсете больной сразу же

может ложиться на бок и на 2-3 день после манипу-

ляции вставать. Это предотвращает расстройство ки-

шечной функции, поднимает настроение больного и

его волю к выздоровлению.

Если пришлось корригировать неправильную по-

зицию оси тела, то больному следует носить гипс

столько недель, на сколько градусов было отклоне-

ние по оси перед репозицией. При лечении смещен-

ного перелома позвонка иммобилизация проводится

не короче 12 и не дольше 24 недель.

Рис. 8-102. Гипсовый корсет для лечения переломов позвонков: а) сбо-

ку, б) три подпорки

Уже в гипсовой повязке почти с первого дня нуж-

но укреплять мускулатуру спины больного актив-

ной лечебной физкультурой. Кроме того, больной

тренирует мускулатуру конечностей при помощи

эспандера и упражнений в ходьбе. Если при ноше-

нии гипсовой повязки мускулатура спины образует

хороший мышечный «корсет», если в результате

этого на заднем коромысле «позвоночных весов»

возникает хороший мышечный тонус, удержива-

ющий вес тела, то поврежденное тело позвонка во

время процесса заживления подвергается меньшей

нагрузке. После снятия гипса нужно беспрерывно

продолжать активную терапию движениями и до-

полнять их плаванием.

Вентральное подвешивание для вправления пере-

ломов позвонка уже не применяется.

В тех случаях, когда перелом позвонка не репо-

нируется и не может быть фиксирован гипсовой по-

вязкой, больного укладывают на протяжении первых

3-4 недель на койку с твердой подстилкой, но при

этом заставляют его ежеднев но каждой конечнос-

тью выполнять упражнения и предлагают больному

делать также и дыхательные упражнения. Для уси-

ления мускулатуры спины больной уже на второй

неделе кладется на живот. Методы лечения должны

применяться в зависимости от характера поврежде-

ния, возраста пациента и от прочих повреждений и

болезней. Автор рекомендует у пожилых пациентов

как можно раньше восстанавливать способность к

активной жизни, так как пассивное лежание из-за

возникновения целого ряда осложнений может угро-

жать жизни больного.

Оперативное лечение

переломов позвонков

Показания

Оперативное лечение больных с повреждениями

позвоночника, сопряженными с параличом, проводи-

лось раньше при переломах и вывихах. В последнее

время, однако, стало ясно, что вызывающее немед-

ленный полный паралич повреждение позвоночника

не обязательно является показанием для проведения

операции. Развитие техники операции остеосинтеза

в настоящее время создало новые показания к опера-

тивному лечению. Не стремясь к полноте изложения

мы здесь подытоживаем возможности оперативного

лечения повреждений позвоночника.

При большей части компрессионных переломов

и вывихов шейной части позвоночника может про-

водиться оперативное лечение. Такое лечение свя-

зано с возможностью точной репозиции и хорошей

внутренней фиксации. Через 6-8 недель после опе-

ративного лечения костное заживление поврежден-

ных позвонков заканчивается. Junghanns и др. явля-

ются сторонниками немедленной операции. Автор

также убежден в правильности этой тактики. Он и

при сочетании с параличом повреждений шейного

отдела позвоночника применяет раннюю операцию,

так как это кажется значительно более обнадежива-

ющим, чем консервативное лечение.

Когда консервативным путем репозиция не уда-

ется и в области перелома или на месте вывиха

констатируется вторичное смещение, то произво-

дится операция. Нужно оперировать и в том слу-

чае, если спинной мозг или корешки сдавлены. Эта

компрессия должна быть устранена оперативным

путем. Операцию производят и при застарелом

переломе шейных позвонков, если поврежденный

сегмент остается нестабильным и вызывает кореш-

ковые симптомы или мешает перфузии позвоноч-

ной артерии.

ТРАВМАТОЛОГИЯ

879

Общие сведения

по операционной технике

Для внутренней фиксации, которая необходима

при повреждении шейной части позвоночника, автор

считает весьма пригодным вентральный корподез.

Преимущества вентрального вмешательства: по-

перечный разрез, производимый на шее на уровне

поврежденного позвонка, заживает с отличным кос-

метическим результатом.

Обнажение позвонка — несложное вмешательство

и проводится почти без кровотечения. Поврежденный

межпозвонковый диск может быть полностью уда-

лен, в результате чего освобождается позвоночный

канал. После растяжения позвонков они укрепляются

имплантацией костного цилиндра, в результате чего

межпозвонковые отверстия опять расширяются.

У пожилых больных (старше 70 лет) или у лиц с

поперечным параличом можно фиксировать повреж-

денный шейный сегмент также и костным цементом

для того, чтобы после операции не потребовалась на-

ружная фиксация.

Недостаток вентрального доступа заключается в

том, что трудно или невозможно достигнуть I и III

шейных позвонков. Поэтому автор предлагает для

оперативного лечения повреждений этих позвонков

проведение затылочношейного спондилодеза с дор-

зальным доступом. Это более значительное вмеша-

тельство, чем предыдущее, и после него нужно про-

вести фиксацию гипсом.

Показанием для комбинированной (передней

и задней стабилизирующее) операции является

повреждение тела шейного позвонка или межхря-

щевого диска при одновременном значительном

разрыве задней связочно-мышечной части шеи.

Сначала проводится вентральный корподез и за-

тем фиксация дуг или остистых отростков меж-

ду собой (проволочными петлями или небольшой

пластинкой).

Комбинированная операция делает всякую наруж-

ную фиксацию излишней.

Оперативное лечение повреждений верхних груд-

ных позвонков показано только тогда, когда у моло-

дых пациентов нужно предупредить возникновение

остающейся деформации грудной клетки в резуль-

тате выраженного дефекта позвонка. Операция за-

ключается в том, что при торакотомии позвоночник

восстанавливается, и поврежденный сегмент укреп-

ляется корподезом.

Повреждение нижнего грудного и поясничного

отдела позвоночника обычно лечится консервативно.

Только в исключительных случаях при распростра-

ненном разрыве межпозвонкового хряща проводится

корподез поврежденного и ставшего нестабильным

сегмента.

Корподез на шейном отрезке

позвоночника (по Cloward)

Рис. 8-103. Корподез на шейном отрезке позвоночника, 1. Вентраль-

ное обнажение в поперечном сечении

Операция производится под интубационным

наркозом. Под затылок лежащего на операционном

столе пациента подкладывают мешок с песком, что-

бы шейный отдел позвоночника принял положение

лордоза. Усилительный экран устанавливают на

уровне шеи таким образом, чтобы на нем можно

было видеть поврежденный сегмент. Высота пов-

режденного позвонка обозначается на коже. Голова

поворачивается на 20° влево, доступ осуществляет-

ся с правой стороны.

На намеченном месте одновременно пересекается

кожа и платизма. У медиального края грудино-клю-

чично-сосцевидной мышцы продвигаются вперед,

при этом пульсация сонной артерии является хоро-

шим ориентиром. Отводя сосуды в латеральную сто-

рону, расщепляют и глубокую фасцию. После этого

длинная мышца шеи отодвигается латерально от над-

костницы позвоночника с обеих сторон, и при помо-

щи тупого крючка пищевод отводится в левую сторо-

ну. Доступ изображен на рис. 8-103.

В подлежащий удалению (поврежденный или пе-

рерожденный) межпозвонковый хрящ вкалывается

игла, при помощи усилительного экрана устанав-

ливают, находится ли игла в пораженном сегменте.

Игла затем извлекается, вентральная часть межпоз-

вонкового хряща иссекается. При помощи неболь-

ших костных щипцов острой ложечкой удаляются и

части межпозвонкового хряща, расположенные более

дорзально.

880

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Рис. 8-104. Корподез на шейном отрезке позвоночника, II. Из тел поз-

вонков вырезаются два полуцилиндра, меж позвонковый диск удаляется

Рис. 8-105. Корподез на шейном отрезке позвоночника, III. Взятая из

крыла подвздошной кости «пробка», вклиненная между телами позвон-

ков. Вид а) спереди, б) сбоку

Фрезой, снабженной специальным защитным ци-

линдром, глубина проникновения которого может

быть установлена, при медленном числе оборотов

постепенно вырезают два полуцилиндра из позвонков,

соседних с межпозвонковым хрящом. Во время этого

процесса при отключенной фрезе костные фрагмен-

ты и еще оставшиеся части пластичного межпозвон-

кового хряща удаляются острой ложечкой. При этом

разводным ключом увеличивается щель между двумя

позвонками, чтобы могли быть удалены и последние

остатки межпозвонкового хряща. Фреза врезается до

тех пор, пока не приблизятся к задней продольной

связке. Связка удаляется в области межпозвонкового

хряща для того, чтобы полностью освободить позво-

ночный канал (рис. 8-104).

При помощи сверла-коронки, имеющего диаметр

на 2 мм больше, чем фреза, из подвздошного гребня бе-

рется «костная пробка» на всю толщину гребня, и эта

пробка при оттягивании головы вклинивается в отвер-

стия, приготовленные фрезой. Ограниченный на обеих

поверхностях тонким кортикальным слоем спонгиоз-

ный костный цилиндр ущемляется между позвонками,

если он не выходит за вентральный край позвонка (рис.

8-105). Сгибание головы и тонус шейных мышц еще

более усиливают вклинивание костного цилиндра, поэ-

тому послеоперационная фиксация в форме воротника

Schanz или пластмассовой опоры головы проводится

только в том случае, если и задние образования позво-

ночника были сильно повреждены. За 6-8 недель воз-

никают костные соединения между позвонками, пов-

режденный сегмент становится стабильным.

Опасность операции: кровотечение из шейных

сосудов или при неосторожном сверлении повреж-

дение спинного мозга через межпозвонковые щели.

Корподез в поясничной области

Принцип операции, разработанной Нагтоп, заключа-

ется в том, что, исходя из забрюшинного доступа, похо-

жего на доступ при поясничной симпатэктомии, между

сосудами разыскивается пораженный поясничный меж

позвонковый хрящ. Затем, как и при операции после уда-

ления межпозвонкового хряща, оба соседние пояснич-

ные позвонки соединяются имплантацией соответству-

ющим образом сформированных костных фрагментов.

Нагтоп и Lange пишут, что эта операция не долж-

на проводиться общими хирургами или ортопедами.

Автор также придерживается этого мнения и поэтому

не останавливается более подробно на показаниях и

на технике операции.

Ламинэктомия при повреждении

позвоночника или при грыже

межпозвонкового хряща

Если наступает травматический разрыв спинного

мозга, то это можно установить на основании харак-

терных неврологических и радиологических призна-

ков. В настоящее время место повреждения уже не

обнажается, а применяется реабилитационное лече-

ние по Guttmann. Если же паралич неполный или же

если он развивается постепенно, то автор считает по-

казанным после проведения миелографии обнажение

поврежденного участка спинного мозга, так как кост-

ный отломок или гематома могут оказать давление на

спинной мозг. В ряде случаев лечение пациентов начи-

нают с закрытой репозиции. Больному, находящемуся

в гипсовом корсете, субокципитально вводят раство-

римое в воде йодосодержащее контрастное вещество

для миелографии. Если после закрытой репозиции

на уровне повреждения нет свободной циркуляции

спинномозговой жидкости и если и неврологические

признаки указывают на повреждение спинного мозга,

то вскрывается позвоночный канал.

Техника проведения операции

Вмешательство проводится при положении пациен-

та на животе, под общим наркозом. Над поврежденным

участком позвоночника возле поперечных отростков