Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ТРАВМАТОЛОГИЯ

881

накладывается продольный разрез. Фасция продоль-

но расщепляется. Затем при помощи широкого долота

спинные мышцы сдвигаются с поперечных отростков,

и распатором обнажаются дужки позвонков.

Отломки костей извлекаются. При помощи костных

щипцов и долота удаляются имеющиеся в поврежден-

ном сегменте дужки позвонков. При этом нужно тща-

тельно следить за тем, чтобы при применении долота

дуга позвонка не прорвалась в позвоночный канал.

Если дуга позвонка и желтая связка удалены, можно

отсасывать гематому из перидурального пространства.

Рис. 8-106. Положение для проведения ламинэктомии по K. uMmdahl

Рис. 8-107. Гемиламинэктомия. Над межпозвонковым диском нерв

отодвигается в сторону

Твердая мозговая оболочка вскрывается между

двумя удерживающими ее края нитками, после чего

спинной мозг обнажен. Если нет полного разрыва, то

удаляется гематома и имеющиеся костные осколки.

Существующий вентральный разрыв твердой мозго-

вой оболочки и место разреза зашивают. После нало-

жения отсасывающего дренажа операция заканчива-

ется швом фасции и кожи.

Если операция была проведена по поводу перело-

ма в сочетании с вывихом, то в открытой ране прове-

ряется репозиция вывиха. После ревизии спинного

мозга и закрытия твердой мозговой оболочки при

помощи заранее установленных на голове и на ногах

вспомогательных средств (петли Olisson или экстен-

зионных сапог) производится тяга за позвоночник

в осевом направлении, и одновременно пытаются

соответствующим инструментом способствовать

непосредственной репозиции суставных отростков.

В случае надобности можно создать также и лордоз

позвоночника. Для фиксации поврежденного учас-

тка позвоночника можно имплантировать костный

фрагмент, прикрепляемый винтом к остистым от-

росткам интактных позвонков. Для внутренней фик-

сации может быть применена также и длинная плас-

тинка АО. Если позвоночный канал вскрывается по

поводу грыжи межпозвонкового хряща, то больного

оперируют в положении по Kuhlendahl (рис. 8-106).

Преимущество этого положения заключается в том,

что дуги позвонков отдаляются друг от друга, стано-

вится возможным на месте грыжи вырезать окно в

желтой связке.

Выделение грыжи проводится вышеуказанным

способом, в случае латеральной грыжи межпозво-

ночного хряща достаточно только на стороне грыжи

отделить мышцы от остистых отростков. Протягива-

ющаяся между двумя позвонками желтая связка пе-

ререзается и затем прощупывается позвоночный ка-

нал. Грыжа межпозвонкового хряща прощупывается

пальцами как натянутое, твердое, круглое образова-

ние. Нервные корешки тупым путем отпрепаровыва-

ются и отводятся в сторону. Затем скальпелем и ло-

жечкой удаляется белая, блестящая, натянутая грыжа

межпозвонкового хряща. После введения отсасываю-

щего дренажа рана закрывается.

Если грыжа межпозвонкового хряща должным об-

разом через связку не достижима, то часть дуги поз-

вонка удаляется долотом или костными щипцами (ге-

миламинэктомия). Этим создается свободный путь для

удаления грыжи межпозвоночнoro хряща (рис. 8-107).

Лечение кокцигодинии

После повреждений (падение на ягодицы, перелом

копчиковой кости) область копчиковой кости может ос-

таваться болезненной, главным образом в том случае,

882

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

если потерпевший повреждение много сидит на твердом

стуле. Подобные жалобы могут, однако, наступать и без

повреждения, и поэтому кокцигодиния не всегда име-

ет травматическую этиологию. Если на рентгеновском

снимке можно установить изменение угла копчиковой

кости и при бимануальном обследовании место повреж-

дения чувствительно к давлению, то можно считать, что

травматическая этиология болезни точно установлена.

Рис. 8-108. Операция при кокцигодинии: удаление копчиковой кости

Если консервативное лечение (применение рези-

новых подушек, местное впрыскивание гидрокор-

тизона и новокаина, лечение ультразвуком и т. д.) не

приводит к удовлетворительному результату, то по-

казана операция. Оперативное вмешательство про-

водится при положении больного на животе, под таз

его кладется подушка. Копчиковые позвонки обнажа-

ются продольным разрезом и удаляются. По предло-

жению Zanoli, удаляются и два задних рожка крест-

цовой кости, можно при этом легко удалить нерв Sg;

если его перерезать на обеих сторонах (рис. 8-108), то

боли почти мгновенно прекращаются. Над отсасыва-

ющим дренажом рана закрывается в два слоя.

Приложение

Вмешательства при врожденной

кистозной расщелине позвоночника

(spina bida cystica)

Кистозная расщелина позвоночника является на-

рушением закрытия позвоночного канала, которое

может быть комбинировано с аномалиями развития

спинного мозга. Эта наиболее частая аномалия моз-

говой трубки обычно встречается в 1%о всех родов,

но в отношении частоты могут иметь место также и

региональные различия (0,2-4,0°/оо). В 10% случаев

аномалия встречается в форме менингоцеле, в 90%

случаев - как миелоцеле, причем последнее может

появляться как плоское, т.н. сухое миелоцеле или в

кистозной форме (миеломенингоцеле, миелоцистоце-

ле) рис. 8-109). Пояснично-крестцовые менингоцеле

покрыты кожей и не сопряжены с параличами ниж-

них конечностей, мочевого пузыря и прямой кишки,

а также с водянкой головного мозга.

На поверхности миелоцеле различаются три

слоя; если их рассматривать изнутри наружу, то это

невральная пластинка (zona inedullovasclilosa), эпи-

телиосерозная зона (zona epitheliose rosa, arachnoidea)

и кожная зона (zona dermatica). Миелоцеле сопряже-

но с параличами или парезами нижних конечностей,

недержанием мочи и кала, а также — в 80% случа-

ев — с водянкой головного мозга. При крестцовом

миелоцеле парез нижних конечностей встречается в

меньшем числе случаев. Частыми сопровождающи-

ми аномалиями являются деформации ног, контрак-

туры нижних конечностей, кифозы, аномалии разви-

тия мочеполового аппарата.

а в

Рис. 8-109. Схематическое изображение а) менингоцеле, б) миеломе-

нингоцеле, в) миелоцистоцеле

Оперативное лечение менингоцеле у новорож-

денных не обязательно срочное, однако все же опе-

ративное лечение этого заболевания рекомендуется

по косметическим соображениям и по причинам ухо-

да за новорожденными. Миелоцеле же нуждается в

срочном лечении, которое должно проводиться в пер-

вые 6 часов после рождения, потому что этим скорее

всего можно предупредить менингит от восходящей

инфекции. Кроме того, функционирующие нервные

элементы сохраняются репозицией оставшихся час-

тей нервной ткани и покрытием их дуральным меш-

ТРАВМАТОЛОГИЯ

883

ком, что благоприятно отзывается на сохранении

подвижности.

Противопоказание имеется только при широком,

почти незакрываемом грудино-поясничном миелоце-

ле, выходящим за Х грудной позвонок. В этом случае

поперечное поражение, сопряжено с полным парали-

чом нижних конечностей и дна таза и делает более

позднее ортопедическое лечение безнадежным. Тя-

желая сопутствующая аномалия тоже может пред-

ставлять противопоказание, которое заранее обрека-

ет комплексное лечение на неудачу.

Операция при менингоцеле

В положении на животе, под местной анестезией

(0,25% раствором новокаина) над менингоцеле про-

водится поперечный или овальный разрез, которым

обнажается дуральный мешок до шейки менингоце-

ле. Менингоцеле вскрывается сбоку, осматривается

содержимое полости (рис. 8-110, а). Если в ней нет

элементов нервной ткани, то на шейке менингоцеле

проводится прошивная лигатура, затем мешок удаля-

ется (рис. 8-110, б). После репозиции перевязанной

культи в позвоночный канал зашивается мускулатура

и фасция (рис. 8-111), после эксцизии излишней кожи

накладывается шов на кожу.

Рис. 8-110. 0перация при менингоцеле, 1. Грыжевой мешок а) отпре-

паровывается и поперечно вскрывается сбоку, б) шейка его закрывается

прошиванием, мешок удаляется

Рис. 8-111. Операция при менингоцеле, II. Над культей мешка сшива-

ется а) фасция и б) мускулатура двумя слоями

Операция при миелоцеле

Операция проводится под местной анестезией.

Новорожденный укладывается на операционный

стол в положение на животе с немного свисающей

головой. Грыжевой мешок отмывается стерогенолом

(мерфеном), 2% раствором меркурохрома. После от-

сечения миелоцеле (менингомиелоцеле) мобилизует-

ся на границе здоровой кожи.

Рис. 8-112. Операция при миелоцеле, 1. Паутинная оболочка удаляется

до невральной пластинки

884

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Рис. 8-113. Операция при миелоцеле, II. Мешок твердой оболочки мо-

билизуется с обеих сторон до нервных корешков

Рис. 8-114. Операция при миелоцеле. III. Мешок твердой оболочки

закрывается над невральной пластинкой туго затянутым непрерывным

швом

Рис. 8-115. Операция при миелоцеле, IV. Пояснично-крестцовая фас-

ция сшивается над мешком твердой оболочки в виде дверной створки

Кожа и подкожная соединительная ткань на обеих

сторонах, а также под и над миелоцеле мобилизуются.

Лежащая свободно паутинная оболочка удаляется до

мозговой пластинки (рис. 8-112), затем мозговая плас-

тинка и нервные корешки смещаются в позвоночный

канал, и мобилизованный с обеих сторон дуральный ме-

шок (рис. 8-113) закрывается над нервными элементами

туго затянутым непрерывным швом (рис. 8-114). На обе-

их сторонах позвоночного канала пояснично-крестцо-

вая и пояснично-спинная фасция боковыми продольны-

ми разрезами, если понадобится, вместе с подлежащей

мускулатурой, мобилизуется над дуральным мешком и

сшивается наподобие дверной створки (рис. 8-115).

В результате большого размера оперируемой анома-

лии наложение швов на освобожденную от своего осно-

вания кожу и подкожную соединительную ткань может

встретить трудности. Кожа соединяется соответственно

участку с наименьшим натяжением вдоль или поперек.

В случае необходимости накладывается разгружающий

вспомогательный разрез, который должен находиться

как можно дальше от первоначального разреза для того,

чтобы обеспечить кровоснабжение кожного стебля. Вспо-

могательный разрез в конце операции после дальнейшей

мобилиза ции частично закрывается. Медиальный край

оставшейся открытой кожной раны должен во всех слу-

чаях быть фиксирован к подлежащей мускулатуре. При

закрытии более крупного дефекта нужно прибегать к

другим методам, как например, смещение лоскута, Z-об-

разная пластика или применение ротационного лоскута.

После операции целесообразно держать ребенка и в

дальнейшем в положении на животе, над покрывающи-

ми рану слоями марли кладется слой батиста Billroth,

и при помощи липкого пластыря повязка герметически

закрывается. К заднему проходу подводится клеенка для

предупреждения загрязнения раны кишечным содержи-

мым. После операции больному даются антибиотики,

проникающие через гематоэнцефалический барьер.

Вторичная гидроцефалия лечится во время второй

операции наложением вентрикулоатриального шун-

та Spitz и Holier, проводимого от желудочка мозга к

правому предсердию. Операция обычно выполняется

у больных в возрасте 3-8 месяцев.

Постепенную коррекцию (редрессию) деформа-

ции и контрактур нижних конечностей следует на-

чинать рано, рекомендуется проводить ее не столько

гипсовыми повязками, сколько тенотомией Ахиллова

сухожилия и ступенчатым растяжением. Дети и без

того предрасположены к трофическим язвам, и поэ-

тому гипсовой повязки следует избегать. Часто встре-

чающийся у этих детей вывих тазобедренного сустава

нуждается в лечении, отличающемся от такового при

врожденном вывихе. Так как вывих является пос-

ледствием мышечного паралича, рекомендуется по-

пытка пересадки поясничной мышцы, предложенной

Sharrard (в случае хорошо функционирующей пояс-

ничной мускулатуры) или проведение остеотомии

бедренной кости. В первом случае протянутая через

крыло подвздошной кости поясничная мышца функ-

ционирует как отводящая мышца. Последняя опера-

ция служит для коррекции шейки бедренной кости.

С самого начала нужно обратить внимание на нару-

шения опорожнения мочевого пузыря, которое вызы-

вается параличом и обычно сопряжено с инфекциями

ТРАВМАТОЛОГИЯ

885

мочевых путей. В первые два года ограничиваются кон-

сервативным лечением: повторной дачей антибиотиков,

опорожнением мочевого пузыря, возможно, его элек-

трической стимуляцией. Однако для предотвращения

поражения почечной паренхимы следует произвести

операцию. Лечение заключается в пластике шейки мо-

чевого пузыря или в создании стомы, отводящей мочу.

Сравнительно меньше проблем вызывается недержани-

ем кала, которое может быть устранено или улучшено

такими консервативными методами, как вливание ме-

дикаментов и электростимуляция. Параллельно с этим

или после этого нужно начать лечение с применением

лечебной физкультуры и использование ортопедичес-

ких методов, как, пересадка сухожилий, что преследует

цель достигнуть подвижности ребенка с применением

в дальнейшем приспособления для ходьбы.

Экстирпация тератомы

копчиковой кости

Тератома крестцово-копчиковой области являет-

ся врожденной солидной или кистозной опухолью,

встречающейся не так уж редко. Эта опухоль может

расти большей своей частью наружу или внутрь, за-

брюшинно. Гистологически различаются эмбрио-

нальные, зрелые и смешанные формы. Так как опу-

холь у новорожденных обычно доброкачественна, но

позже, однако, часто становится злокачественной, то

учитывая это, следует радикально удалять ее уже у

новорожденного. Следует подчеркнуть также и то,

что рецидивы опухоли обычно исходят из забрюшин-

но оставленных частей опухолей и обычно являются

злокачественными.

б в

Рис. 8-116. Операция при крестцово-копчиковой тератоме, 1. а) Разрез

над опухолью в форме перевернутой буквы V; б) копчиковая кость отде-

ляется от крестцовой кости; в) опухоль препарируется с обеих сторон

а в

Рис. 8-117. Операция при крестцово-копчиковой тератоме, II. а) Опу-

холь отделяется от задней стенки прямой кишки; б) верхняя часть муску-

латуры приподнимающей мышцы сшивается с прекрестцовой фасцией;

в) после удаления лишней кожи кожная рана закрывается

При операции новорожденный укладывается на

операционный стол с притянутыми к животу нога-

ми. Прямая кишка заполняется пропитанной вазели-

ном марлей для того, чтобы ее хорошо определять

при препарировании. Разрез производится в форме

V или Y. Он проводится над опухолью так, что ост-

рие разреза направлено в сторону крестцовой кости

(рис. 8-116, а). Затем в направлении крестцовой и

копчиковой кости производится новый разрез, коп-

чиковая кость обнажается и при помощи долота от-

деляется от крестцовой кости (рис. 8-116, б) На обе-

их сторонах возле опухоли производится препаров-

ка, ягодичная мускулатура оттягивается в сторону

(рис. 8-116, в).

Если оттягивать отделенную копчиковую кость

в каудальном направлении, то четко контурируется

набитая марлей прямая кишка, так что от ее задней

стенки можно постепенно отпрепари ровать опухоль

(рис. 8-117, а). Наконец и нижняя часть опухоли от-

препаровывается, и вся опухоль удаляется вместе

с копчиковой костью. После экстирпации тератомы

сшиваются верхняя и задняя части поднимающей

прямую кишку мускулатуры с пресакральной фас-

цией (рис. 8 -117, б). Ягодичные мышцы на обеих

сторонах. приближаются друг к другу узловыми

швами, и этим устраняется раневая полость. После

удаления избыточной кожи рана закрывается (рис.

8-117, в). После операции новорожденный оставля-

ется на несколько дней в инкубаторе в положении

на животе, что способствует заживлению разреза.

886

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Повреждения таза

Доступы к тазу

Хирургу в повседневной практике редко прихо-

дится обнажать кости таза. Правда, травматология

развивается столь бурно, что в будущем, вероятно,

различные переломы таза чаще, чем до сих пор, будут

лечиться оперативно. Поэтому здесь вкратце описы-

ваются доступы к костям таза.

Для обнажения крыла подвздошной кости произ-

водится разрез вдоль гребня этой кости. Когда крыло

подвздошной кости нужно обнажить только для взя-

тия спонгиозных костных фрагментов, то вполне до-

статочны доступы, описанные на стр. 865 и изобра-

женные на рис. 8- 71. Можно и с внутренней поверх-

ности крыла подвздошной кости получить изогнутым

долотом кортикоспонгиозную костную субстанцию

для применения ее в целях пластики и остеосинтеза.

Как с внутренней, так и с наружной костной повер-

хности мускулатура может быть далеко отодвинута

распатором.

Заднюю часть крыла подвздошной кости можно

обнажить предложенным Bardenheuer дугообразным

разрезом, который вдоль гребня подвздошной кости

соединяет передние и задние части этой кости. После

расщепления фасции пересекают большие и средние

ягодичные мышцы вдоль места их прикрепления и

затем оттягивают их в дистальном направлении. В

расположенном под ними слое над и под грушевид-

ной мышцей становятся видны две большие ягодич-

ные артерии, а также седалищный нерв. Здесь легко

можно подойти к крестцово-подвздошному суставу.

Для заднего и бокового доступа к тазу пригодны

также и разрезы, служащие обнажению тазобедрен-

ного сустава (см. стр. 903).

Для обнажения симфиза и лонной кости служит

надсимфизарный поперечный разрез, который приго-

ден также для резекции симфиза и пе редней полови-

ны таза. Кожным разрезом по верхнему краю лонного

сочленения подходят к фасции и затем к самой кос-

ти. Две прямые мышцы живота отделяются от места

своего отхождения. Сдвигают поднадкостнично до

лонной кости и приводящие мышцы. Обращенную

ко внутренней стороне таза костную поверхность

нужно осторожно обойти изогнутым распатором, так

как под костью и позади нее находится распростра-

ненная венозная сеть. Мочевой пузырь оттягивается

шпателем. Нужно щадить семенной канатик. В слу-

чае надобности яички на время операции могут быть

извлечены из мошонки. Если следует резецировать и

переднюю нижнюю часть тазового пояса, то пересе-

кается связка, подвешивающая половой член, и ос-

торожно отводится в сторону мочеиспускательный

канал. Две паховые связки нужно также отделить от

кости, чтобы иметь возможность широкого доступа

к ней. Для обнажения передней части таза, образу-

ющей тазобедренный сустав, вполне пригоден пред-

ложенный Judet и Letournel разрез, начинающийся у

середины гребня и продолжающийся затем у пере-

дней подвздошной ости в направлении лонной кости.

После кожного разреза поднадкостнично проходят по

медиальной поверхности, попадая на костную повер-

хность, расположенную позади тазобедренного сус-

тава, или к окружающим его костям.

Лечение переломов таза

В настоящее время с увеличивающимся числом

транспортных аварий все более возрастает и число

переломов таза. В связи с этим мы считаем важными

следующие сведения.

1. Благодаря губчатой структуре и хорошему кро-

воснабжению переломы костей таза быстро зажива-

ют. Поэтому краевые переломы и простые переломы

тазового кольца лечатся консервативно. Постельный

режим назначается только до уменьшения болей,

после этого допускается уже проведение активных

упражнений на койке. Через 2-3 недели после пов-

реждения пациенту разрешают садиться, потом его

Вмешательства при повреждениях

таза и нижних конечностей

ТРАВМАТОЛОГИЯ

887

учат ходить с костылями. Через 6 недель больной мо-

жет ходить с палкой или даже без нее.

2. Если на одной стороне возник двойной кольце-

видный перелом и поврежденная половина таза смес-

тилась в краниальном направлении, то на протяжений

4-5 недель проводится лечение вытяжением. После

этого на протяжении еще 3 недель допускается только

движение на койке. До конца третьего месяца можно

рекомендовать также пользование костылями. Если

имеет место двойной перелом тазового кольца или

кости таза расходятся, то их стягивают широким по-

ясом и приподнимают (позиция подвешивания скре-

щенными полотнами). Если из-за двойного кольцевого

перелома на одной стороне одновременно имеет место

еще и краниальное смещение, то на соответствующую

конечность дополнительно накладывается продольная

тяга. В зависимости от характера повреждения эта

форма лечения продолжается 6-8 недель. Известно,

что такой срок нужен для образования мозоли.

3. К особому типу перелома таза относится пов-

реждение с переломом, распространяющимся на

вертлужную впадину. Подобные переломы с в6-вле-

чением суставов чаще лечатся оперативно. В эту

группу входит также и центральный вывих бедра,

так как предпосылкой этого повреждения является

перелом вертлужной впадины. Секция остеосинтеза

(АО) подразделяет вертлужную впадину на 3 фраг-

мента, характерно переломы которых изображены

на рис. 8-118. При переломе заднего края вертлуж-

ной впадины с вывихом, который может привести к

нестабильности в тазобедренном суставе, необходи-

мо производить раннюю репозицию и привинчива-

ние отломанного задне-верхнего края суставной впа-

дины. Для этой цели применяется задний доступ к

тазобедренному суставу (см. стр. 904).

Перелом передней опоры и крыла подвздошной

кости над тазобедренным суставом может быть от-

мечен рентгенологически, если больной во время

съемки поворачивается на 45° в поврежденную сто-

рону. После перелома, который вызывает смещение в

суставе, структура вертлужной впадины может быть

восстановлена только операцией.

Доступ по Judet и Letournel пригоден для обна-

жения переднего края вертлужной впадины. После

репозиции и адаптации фрагментов можно изог-

нуть пластинку АО настолько, чтобы она прилега-

ла ко внутренней дуге таза. Пластинкой и винтами

можно хорошо сдерживать поверхности перелома

вертлужной впадины. Для рентгеновского изображе-

ния задней опоры больной поворачивается на 45° на

здоровый бок, и таким образом производят снимок

таза. На снимке может быть хорошо изображено за-

крытое вертлужное отверстие и повреждение задней

опоры вертлужной впадины. Независимо от допол-

нительного центрального вывиха головки бедренной

кости перелом задней опоры и поперечный перелом

в середине вертлужной впадины могут быть стаби-

лизированы из заднего доступа. Доступ похож на тот,

который применяется при отломе края вертлужной

впадины (см. стр. 904). Метод пластинчатой фикса-

ции изображен на рис. 8-119.

Рис. 8-118. Три опоры вертлужной впадины и ее характерные перело-

мы: а) отрыв заднего края впадины, б) перелом передней опоры, в) пере-

лом задней опоры

4. Перелом таза (даже закрытый) вызывает боль-

шую (внутреннюю) кровопотерю, и поэтому нужно

своевременно позаботиться о возмещении потерян-

ной крови. При множественном переломе таза крово-

потеря может быть равна 1500-2000 мл и более, луч-

ше всего возмещать потерю свежей кровью.

Рис. 8-119. Остеосинтез таза: а) привинчивание отломанного края вер-

тлужной впадины, б) пластинчатый остеосинтез у задней

888

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Типичным осложнением перелома таза у мужчин

является, главным образом, разрыв мочеиспуска-

тельного канала, что особенно часто отмечается при

переломе заднего тазового кольца. Контузия почек

встречается скорее при заднем переломе или вместе с

крестцово-подвздошным синдесмозом. При лечении

пострадавшего нужно иметь в виду наличие забрю-

шинной гематомы.

5. Вместо оперативного лечения центрального вы-

виха бедра репозиция головки бедренной кости может

быть достигнута вытяжением. Сила тяги, влияющая

в направлении шейки бедренной кости, достигается

тем, что проволока Kirschner просверливается через

большой вертел, и затем прикрепляется стремя для

ее оттягивания.

Следует отметить также, что и винт, предложен-

ный АО для свинчивания губчатого вещества кости,

хорошо оправдал себя для репозиции головки бедрен-

ной кости. Через небольшой кожный разрез в шейку

бедренной кости вводится длинный винт для оттяги-

вания, после закрытия раны к выступающей части

винта прикрепляется оттягивающее приспособление,

при помощи которого устраняется вывих. Как толь-

ко головка бедренной кости репонирована, сразу же

нужно применить тягу на протяжении дальнейших

6-8 недель, чтобы не возник повторный вывих. Этим

методом можно добиться заживления перелома таза,

но вертлужная впадина без оперативного восстанов-

ления будет неправильной.

Лечение переломов крестцовой кости

Переломы крестцовой кости обычно возникают

при падении. Перелом латеральной поверхности

крестцовой кости чаще всего возникает как часть пе-

релома таза, когда происходит воздействие большой

силы.

Повреждение классифицируется на основании

клинических признаков и подтверждающих подозре-

ние на этот перелом рентгеновских снимков, произ-

веденных в двух плоскостях.

Переломы крестцовой кости лечатся консерватив-

но. Если перелом является единственным последс-

твием падения, то боль проходит после 2-3-недельно-

го покоя. Репозиция, операция и наружная фиксация

при переломе крестцовой кости не применяются.

Лечение крестцово-подвздошного

синдесмолиза

Соединение крестцовой кости с подвздошной кос-

тью допускает лишь малую возможность движения.

Если повреждение или заболевание вызывает гибель

широких суставных поверхностей и в результате это-

го в крестцово-подвздошном сочленении возникает

боль, последняя может быть устранена фиксирую-

щей операцией.

Крепление крестцово-подвздошного сустава.

Для крепления крестцово-подвздошного сочленения

Smith-Petersen рекомендовал разрез на заднем греб-

не подвздошной кости. После выскабливания хряща

суставной поверхности этот автор погружает кост-

ный фрагмент в вещество крестцовой кости и в под-

вздошную кость. Albee предложил вводить перекры-

вающий сустав костный фрагмент экстраартикулярно

в костное ложе, выдолбленное у остистых отростков

крестцовой кости и у задней части крыла подвздош-

ной кости.

Создание синдесмоза является частью лечения пе-

релома таза. Если не удалось проведение точной ре-

позиции и у больного позже возникают боли в облас-

ти крестцовой кости, то две суставные поверхности

этих костей могут быть укреплены вышеуказанным

способом. Всякий метод запирательного артродеза

пригоден для достижения костного соединения. Пос-

ле проведения этого вмешательства можно ожидать

прекращения болей.

Частичное удаление костей таза

(гемипельвэктомия)

На эту операцию решаются лишь в исключитель-

ных случаях, если для удаления злокачественной

опухоли целиком нет другого способа, а эта операция

дает такую надежду. Нагрузка на организм во вре-

мя вмешательства велика, поэтому такой калечащей

операции подвергаются только сравнительно моло-

дые больные с хорошим общим состоянием.

Больного для операции укладывают на спину. Раз-

рез на коже производится вдоль подвздошного гребня

и паховой складки, затем он по ягодично-бедренной

складке доходит до верхушки вертела и продолжает-

ся в сторону подвздошного гребня, пока не достигнет

исходной точки. Прежде чем обнажить тазовые кос-

ти, находят наружную подвздошную артерию и вену,

накладывают лигатуры и рассекают эти сосуды. Рас-

секается и бедренный нерв. Затем вдоль гребня субпе-

риостально продвигаются дальше и обнажают внут-

реннюю поверхность тазовых костей. Мочеточник с

брюшиной и мочевым пузырем, а также подвздошно-

поясничная мышца остаются медиально. Эту мышцу

рассекают на высоте паховой связки. Лобковая кость

обнажается до симфиза, и, отступая от него на 1-2

см, ее перепиливают осцилляционной пилой. После

этого, продвигаясь латерально по внутренней повер-

хности кости, обнажают удаляемую часть. На после-

дующем этапе операции обнажают в необходимой

степени и сепарируют тазовое прикрепление ягодич-

ТРАВМАТОЛОГИЯ

889

ных мышц. При этом на все встречающиеся крупные

сосуды накладывают лигатуру. Сохраняемую часть

ягодичных мышц можно хорошо использовать при

закрытии раны. С такой же целью сохраняют и под-

вздошно-поясничную мышцу, так как по окончании

операции ее можно пришить к кости у симфиза.

На задней поверхности таза удаление происходит

в латеральной части крестцовой кости, в крестцово-

подвздошном сочленении или на самой подвздошной

кости. После пересечения мышц тазового дна можно

удалить нижнюю конечность и соответствующую ей

половину таза. После наложения швов на сохранен-

ные мышцы устанавливают 2-3 сифонных дренажа

и затем зашивают рану. Вслед за этим накладывают

давящую повязку.

Эта операция, несомненно, крупное хирургичес-

кое вмешательство, однако, если имеется обоснован-

ное показание к ней, то рекомендуется ее произвести,

так как, с одной стороны, это радикальная операция,

а с другой — после нее с помощью соответствующих

протезов у больного восстанавливается способность

к хождению. Это подтверждает и опыт автора.

Вмешательства в области

тазобедренного сустава

Пункция тазобедренного сустава

Пункция тазобедренного сустава может быть за-

труднена выраженной деформацией или кокс-арт-

розом. Пункция может производиться по диагнос-

тическим причинам или с целью введения в сустав

медикаментов или контрастного вещества. В насто-

ящее время пункция тазобедренного сустава облег-

чается применением усилительного экрана. Пациент

помещается на экстензионный стол, на телевизион-

ном экране можно проследить за ходом пункционной

иглы. Таким образом игла может быть введена в тазо-

бедренный сустав даже тогда, когда видимая на рен-

тгеновском снимке щель между головкой бедренной

кости и суставной впадиной узкая. Тазобедренный

сустав может быть пунктирован спереди, сбоку, а у

детей также и сзади. Усилительный экран облегчает

пункцию спереди и сбоку.

При пункции тазобедедренного сустава спереди,

определяя место прокола, следует помнить, что под

паховой связкой определяется пульсация бедренной

артерии. Латерально от нее на расстоянии в 1 см кожа

обрабатывается, покрывается салфеткой, и под мест-

ной анестезией производится прокол в глубину толс-

той иглой в сагиттальном направлении. Когда кончик

иглы достиг кости, его положение проверяется при

помощи усилительного экрана. Как правило, кончик

иглы наталкивается на переднюю поверхность голо-

вки бедренной кости. Если кончик иглы находится

проксимально или дистально от сустава, то место

прокола корригируется. В норме сустав содержит не-

сколько миллилитров суставной жидкости. При па-

тологических условиях насасывается экссудат, кровь

или гной. Взятая из сустава жидкость исследуется

бактериологически.

Пункция тазобедренного сустава применяется и

для флебографического исследования кровоснабже-

ния головки бедренной кости или для исследования

условий перфузии при помощи изотопов. Для этих

целей в головку бедренной кости вводится крепкая

игла с мандреном. Положение иглы проверяется в

двух плоскостях при помощи усилительного экрана.

Для боковой пункции тазобедренного сустава

больной кладется на здоровую половину туловища.

Если применяется усилительный экран, можно про-

извести пункцию в положении больного на спине на

экстензионном столе. На исследуемой стороне нога

приводится и вращается немного внутрь. После про-

щупывания верхушки вертела, обработки кожи и об-

кладывания стерильным бельем проводится местная

анестезия. Пункционная игла вводится выше верхуш-

ки вертела в направлении середины головки бедрен-

ной кости. Игла достигает кости обычно на границе

шейки и головки бедренной кости, что можно конт-

ролировать при помощи усилительного экрана.

При артрографии, проводимой у малых детей по

поводу вывиха тазобедренного сустава, можно пун-

ктировать сустав и с дорзальной стороны. Нога ле-

жащего на спине ребенка сгибается в тазобедренном

суставе и максимально отводится. Затем иглу, кото-

рую держат горизонтально, вводят возле складки

между половыми органами и бедром в направлении

суставной впадины до достижения кости.

Вскрытие тазобедренного сустава

Вскрытие тазобедренного сустава может потребо-

ваться по различным причинам. Если сустав вскры-

вается только для дренирования, то поступают ина-

че, чем при медиальном переломе шейки бедренной

кости, который должен быть репонирован открыто,

или при оперативном замещении тазобедренного

сустава. Поэтому здесь вскрытие и обнажение суста-

ва рассматриваются в зависимости от тех или иных

показаний.

Вскрытие тазобедренного сустава, как правило,

производится спереди. Наиболее щадящим вскрытие

сустава является тогда, когда у больного, лежаще-

го на спине, ниже верхушки вертела параллельно с

осью бедра латерально производится кожный разрез

длиной в 5-8 см. После рассечения жировой ткани

подвздошно-берцовое утолщение широкой фасции

бедра расщепляется по направлению ее волокон. За-

890

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

тем поперечно рассекается широкая мышца на 1 см

латеральнее от места се отхождения. При помощи

распатора мягкие ткани сдвигаются с передней по-

верхности шейки бедренной кости настолько, чтобы

обеспечить доступ к суставной капсуле. Капсула пе-

ресекается скальпелем в направлении оси шейки бед-

ренной кости, причем острие скальпеля обращено к

кости, при этом вскрывается тазобедренный сустав.

Из такого доступа нельзя производить операцию в

суставе, он достаточен только для вскрытия и дрени-

рования сустава.

Доступ к тазобедренному суставу

и к проксимальной трети бедренной кости

Хирургия тазобедренного сустава быстро разви-

вается, и в наши дни к старым операционным спо-

собам присоединяются новые. Даже у пожилых па-

циентов область тазобедренного сустава потеряла

свою «неприступность». Для этого имеются много-

численные причины. Из них укажем только на умень-

шение опасности инфекции в т.н. суперстерильных

операционных с новейшим оборудованием, на сов-

ременные методы анестезии и развитие хирургичес-

кой техники. Наряду со щадящей ткани оперативной

техникой, развитие новых электрических или рабо-

тающих на сжатом воздухе осцилляционных долот и

фрез, а также прочих инструментов сделало возмож-

ным производить вскрытие самого крупного сустава

человеческого тела и выполнять на нем самые раз-

личные вмешательства и у пожилых людей. В насто-

ящее время резекция тазобедренного сустава уже не

является операцией, сопряженной с развитием шоко-

вого состояния у оперируемого. Переломы в области

тазобедренного сустава служат абсолютными пока-

заниями к операции и наилучшим методом лечения

обще-признано проведение первичного остеосинте-

за. При этих операциях применяется несколько хоро-

шо оправдавших себя доступов, которые будут здесь

подробно изложены.

Доступ к тазобедренному суставу спереди. В на-

стоящее время при замещении тазобедренного суста-

ва протезом придерживаются в первую очередь пе-

реднего доступа, разработанного Smith-Petersen. Для

этой цели кожный разрез проводится в положении

больного на спине до вентральной трети подвздош-

ного гребня, обходя дугообразно вертел и продолжая

затем разрез на продольную ось бедра (рис. 8-120).

Подкожная жировая ткань на уровне фасции сдви-

гается, и фасция расщепляется. Затем углубляются

между мышцей, натягивающей широкую фасцию, и

портняжной мышцей. Средняя и малая ягодичные

мышцы сдвигаются распатором с крыла подвздош-

ной кости. Вместе с портняжной мышцей в медиаль-

ную сторону оттягивается и прямая мышца бедра.

В ряде случаев ее пересекают. Теперь проникают к

шейке бедренной кости и в тазобедренный сустав.

В последнее время, главным образом при опера-

циях внедрения тотального протеза тазобедренно-

го сустава, применяется следующий вариант досту-

па к суставу: больной укладывается на спину, кожа

обрабатывается эфиром и другими препаратами. От

верхней трети бедра до гребня таза на уровне пупка

наклеивается стерильная полиэтиленовая фольга.

Рис. 8-120. Обнажение тазобедренного сустава. Разрез по Smil-

Petersen

Рис. 8-121. Обнажение тазобедренного сустава. Кожный разрез для

имплантации тотального эндопротеза (рис. 8-121)

Кожный разрез начинается позади и на 2 см ниже

верхней передней подвздошной кости. Дугообраз-

но обходя верхушку вертела, разрез возвращается к

границе передне-боковой поверхности бедра. Кро-

воточащие сосуды жировой ткани обрабатываются

электрокоагуляцией. Фасция расщепляется соответс-

твенно ходу ее волокон. Между мышцей, натягиваю-

щей широкую фасцию, и средней ягодичной мышцей

проникают вглубь, где встречают только небольшое

количество жировой ткани и достигают затем сустав-

ной капсулы. Суставная капсула расщепляется по оси

шейки бедренной кости (чтобы попасть в полость

сустава).

В зависимости от запланированной операции до-

ступ расширяется поперечным рассечением капсулы

или полной ее экстирпацией. Для удаления головки

бедренной кости после вращения нижней конечнос-

ти наружу у проксимальной и дистальной поверх-

ности шейки бедренной кости накладывается рычаг

Hohmann, затем при помощи распатора обнажается

передний край суставной впадины. Части капсулы