Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ТРАВМАТОЛОГИЯ

891

охватываются прочными щипцами, головка бедрен-

ной кости остро отделяется от края вертлужной впа-

дины. После этого головка удаляется.

Закрытие раны после внедрения протеза простое,

так как мышцы прилегают друг к другу. После введе-

ния отсасывающего дренажа сшиваются только фас-

ция и кожа.

Доступ к тазобедренному суставу сзади. Этот до-

ступ применяется при кровавой репозиции заднего

вывиха тазобедренного сустава или если вправляется

и фиксируется винтами отломавшийся задний край

суставной впадины. Замещение головки бедренной

кости протезом (Moore, Thompson) также может про-

водиться из заднего доступа. Тотальный эндопротез

тазобедренного сустава вводят тоже из этого доступа.

При этой операции больной укладывается на живот,

таз на стороне операции приподнимается на подушке.

Можно, однако, оперировать и в положении больного

на боку. Для того, чтобы во время операции ассис-

тент мог свободно смещать конечность, она полно-

стью покрывается стерильным бельем.

Кожный разрез начинается на 2-3 с латерально и

дистально от верхней задней ости подвздошной кос-

ти. Разрез проводится в направлении верхушки вер-

тела и заканчивается на расстоянии в 5-6 см ниже его

(рис. 8-122). Большая ягодичная мышца пересекается

соответственно ходу ее волокон и растягивается, то

же самое производится и с подвздошно-бедренным

утолщением широкой фасции бедра. Когда фасция

разводится в стороны, открываются большой вертел и

места прикрепления наружных вращательных мышц.

В верхнем краю раны, краниально от грушевидного

нерва, из таза выступает верхняя ягодичная артерия.

Ее нужно щадить. Из нижнего грушевидного отвер-

стия выступает седалищный нерв, нижняя ягодичная

артерия и срамная артерия. Эти образования при до-

ступе к тазобедренному суставу не травмируются,

так как их можно осторожно отвести в медиальную

сторону и при этом препарировать.

Суставная капсула достигается между задним кра-

ем средней ягодичной мышцы и грушевидной мыш-

цей. Обычно стремятся к широкому доступу, и поэ-

тому наружные вращательные мышцы (грушевид-

ные мышцы, внутренняя и наружная запирательные

мышцы, квадратная мышца бедра) пересекаются на

расстоянии в 1 см от вертела. Широкий доступ полу-

чается, если долотом удаляются вместе с верхушкой

вертела и места прикрепления средней и малой яго-

дичной мышц.

При закрытии раны наружные вращательные

мышцы сшиваются вместе с оставшимся местом их

прикрепления длиной в 1 см. Средняя и малая яго-

дичные мышцы укрепляются обратным прикрепле-

нием снятой долотом верхушки вертела при помощи

натягивающей петли. Наконец, сшивается большая

ягодичная мышца и подвздошно-берцовое утолще-

ние широкой фасции бедра.

Латеральный доступ к тазобедренному суста-

ву. Этот доступ применяется многими хирургами,

известны различные его варианты. Оригинальным

разрезом является большой изогнутый разрез по

Oilier и Lexer. Англо-американские авторы (Murphy,

MacFairland, Osborne) охотно применяют латераль-

ный доступ при операциях, мобилизующих тазобед-

ренный сустав.

Рис. 8-122. Обнажение тазобедренного сустава. Кожный разрез при

заднем доступе

Рис. 8-123. Обнажение тазобедренного сустава сбоку Y-образным раз-

резом

Пациент укладывается на здоровую половину

туловища, кожный разрез начинается на 4-5 см дис-

тально передней ости подвздошной кости и прово-

дится под верхушку вертела. Здесь он идет аналогич-

но переднему доступу. Этот большой изогнутый раз-

рез может быть дистально продлен по направлению

к оси бедра (рис. 8-123). Таким образом может быть

получен особенно широкий доступ.

Кожным разрезом над фасцией образуется лоскут,

который можно откинуть в краниальном направле-

нии. Фасция и большая ягодичная мышца расщепля-

ются в направлении их волокон для того, чтобы вер-

тел выступал в середине раны. В верхушке вертела

высверливается отверстие при помощи спирально-

го сверла диаметром в 3-5 мм в направлении мало-

го вертела. Затем для подготовки к закрытию раны

производится нарез, соответствующий спонгиозному

винту. Вертел отделяется на расстоянии 3-4 см от его

верхушки осцилляционным долотом. Вместе с кос-

тью оттягиваются в краниальном направлении и яго-

892

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

дичные мышцы и при этом сдвигаются с суставной

капсулы и с подвздошной кости. Покрывающая го-

ловку бедренной кости капсула рассекается, широко

обнажается сустав. Теперь головка бедренной кости

может быть вынута из суставной впадины. Закрытие

раны упрощается привинчиванием вертела. После

этого требуется только наложение шва на фасцию,

мышцы и кожу. Если из-за недостаточности функ-

ции ягодичных мышц отделенная верхушка вертела

должна быть смещена дальше в дистальном направ-

лении, то перед удалением ее не требуется создания

ложа для винтов.

Лечение переломов

в области тазобедренного сустава

Шансы на благополучное решение у пожилого

человека с переломом, расположенным близко к та-

зобедренному суставу, зависят от того, удастся ли

стабильной внутренней фиксацией своевременно

обеспечить для больного такие условия, которые при-

близительно соответствуют его образу жизни перед

травмой. Во всем мире в настоящее время операции

при медиальном переломе шейки бедренной кости

и переломы в области вертела рассматриваются как

срочные.

Анализ результатов лечения показывает, что как

смертность, так и способность к ходьбе и двигатель-

ные функции у оперированных больных более благо-

приятные, чем при консервативном лечении.

В группе пожилых больных со сравнительно ма-

лой сопротивляемостью в условиях большого горо-

да, вопреки раннему оперативному лечению прихо-

дится считаться со смертностью приблизительно в

20%. Эти цифры не могут быть уменьшены ни более

активным оперативным подходом, ни сокращением

промежутка времени между несчастным случаем и

операцией, так как около 1/4 пострадавших умирает

не от непосредственных последствий повреждения

или лечения.

При составлении плана лечения учитываются сле-

дующие соображения.

1. Расположенный близко к тазобедренному сус-

таву перелом должен как можно раньше стабилизи-

роваться, поэтому всякий смещенный перелом дол-

жен считаться показанием к операции.

2. Первичная или ранняя операция выгодна для

большинства пострадавших. Поэтому нужно, если

имеются предпосылки, оперировать в первые сутки.

3. Операцию нужно на короткое время отложить,

если больной потерпел травму вовремя острого забо-

левания или обострения хронической болезни и если

отсутствуют необходимые условия для проведения

этой операции (персонал, оборудование или др.).

4. Операция противопоказана, если общее состо-

яние больного не может быть улучшено настолько,

чтобы он мог вынести вмешательство (выраженная

кардиореспираторная недостаточность, генерализо-

ванная опухоль, кома, уремия и т. д.) или если мес-

тные воспалительные явления в значительной мере

повышают риск развития инфекции близ тазобедрен-

ного сустава. Если это возможно, то перелом в таких

случаях лечится консервативно.

Лечение медиальных переломов

шейки бедренной кости

Больных с вклиненным, т.н. отводящим перело-

мом, обычно лечат консервативно. Наружная фик-

сация не применяется. После нескольких дней по-

стельного режима назначается активная терапия дви-

жением. Через 2 недели больной с костылями может

вставать, и приблизительно через 3 месяца после

повреждения обычно полностью восстанавливается

его способность ходить. Если отломки находятся по

отношению друг к другу в неблагоприятной позиции

(на боковом рентгеновском снимке виден угол) или

же если при первично вклиненном переломе можно

установить вторичное смещение, то перелом нужно

репонировать и шинировать.

При лечении медиального перелома шейки бед-

ренной кости традиционной операцией является

шинирование. Как всякий способ лечения техника

шинирования шейки бедренной кости постоянно раз-

вивается, причем показания к его проведению диф-

ференцируются.

Кровоснабжение головки бедренной кости при

медиальном, внутрикапсульном переломе часто на-

рушается. Поэтому в 40010 этих переломов даже

после ранней репозиции и соответствующей внут-

ренней фиксации возникает частичный или полный

аваскулярный некроз головки бедренной кости. С тех

пор как обусловленным стало при переломе головки

бедренной кости производить перфузию и стало воз-

можным выявлять при помощи различных методов

динамику васкуляризации, изменились и показания

к шинированию шейки бедренной кости. Если при

помощи развитой Hulth флебографии или путем ис-

следования изотопами можно констатировать, что

перфузия в отломившейся головке бедренной кости

хорошая или удовлетворительная, то в настоящее вре-

мя производят шинирование шейки бедренной кости.

Если же кровоснабжение головки недостаточное или

оно полностью прервано, и поэтому велика вероят-

ность посттравматического некроза головки, то вмес-

то шинирования проводится немедленное или раннее

замещение головки бедренной кости эндопротезом.

Последнюю операцию автор считает показанной у

ТРАВМАТОЛОГИЯ

893

больных старше 65-70 лет, когда суставная впадина

покрыта сравнительно интактным хрящом.

В настоящее время в большинстве травматоло-

гических центров при медиальном переломе шейки

бедренной кости производят тотальное замещение

сустава протезом. При этом замещается как суставная

впадина, так и головка бедренной кости. Протезиро-

вание головки производят только у очень пожилых

больных, находящихся в плохом общем состоянии, и

у больных, которые не могут ходить.

У молодых лиц перелом шейки бедренной кости

втречается редко. Если кровоснабжение отломанной

головки бедренной кости молодого пациента плохое,

то нужно индивидуально подобрать метод лечения.

Многообещающими являются протезы по Weber и

Huggler или по Hartmann, при которых фиксирован-

ный в бедренной кости металлический штифт оста-

ется постоянно в кости, в то время как пластмассовая

часть протеза при снашивании может быть заменена.

Таким образом более молодые пациенты десятилети-

ями способны к ходьбе с подвижным тазобедренным

суставом.

Рис. 8-124. Флебографическое исследование головки бедренной кости

(схема)

Техника проведения флебографии. Прежде всего

определяется чувствительность пациента по отноше-

нию к вводимому контрастному веществу. Исследо-

вание проводится в операционной на экстензионном

столе. Проекцию головки бедренной кости отмечают

иглой на коже при помощи усилительного экрана.

После обработки кожи и покрытия се стерильным бе-

льем проводится анестезия места прокола. Затем при

помощи иглы с мандреном производится прокол в го-

ловке бедренной кости, причем игла вращательными

движениями ввертывается приблизительно на 15 мм

в кость. Позицию иглы контролируют проведением

рентгеновских съемок в двух плоскостях.

Когда кончик иглы хорошо размещен в головке

бедренной кости, мандрен удаляется и впрыскивает-

ся 5 мл контрастного вещества. Если венозный отток

безупречный, то можно видеть через усилительный

экран наполнение более крупных вен. Через 15-20

сек производится рентгеновский снимок) на котором

хорошо видны наполненные вены (рис. 8-124). Если

нет венозного оттока, то контрастное вещество дол-

го сохраняется в головке бедренной кости и видно на

снимке, сделанном даже через 30 мин. Отсутствие

изображения на снимке позволяет сделать вывод, что

кровоснабжение головки бедренной кости прервано

или недостаточно.

Точность флебографии головки бедренной кости

выше 80%. В этот процент включено при положи-

тельной флебограмме отсутствие, а при отрицатель-

ной — развитие некроза головки бедренной кости

(Manninger и сотр.).

По данным Forgon, надежность исследования

вскоре после несчастного случая не столь велика,

и поэтому исследование перед первичным шини-

рованием менее информативно. При отложенной

операции или для оценки осложнений, однако, всегда

целесообразно проведение флебографии.

Изотопные методы. Определение кровоснабжения

головки бедренной кости при помощи изотопов име-

ет давние традиции. Принцип исследования заклю-

чается в выявлении меченого вещества, введенного

в головку бедренной кости, в циркулирующей крови,

в выявлении его исчезновения из головки бедренной

кости или его поступления в головку бедренной кос-

ти при внутривенном введении изотопа. Эти методы

исследования ядерной медицины, однако, по сравне-

нию с флебографией распространяются более мед-

ленно, так как нуждаются в дорогостоящих аппара-

тах и в специально обученных кадрах.

Шинирование медиального перелома

шейки бедренной кости

Принцип известной во всем мире операции был

описан на стр. 855 и изображен на рис. 8-49-8-52.

Здесь будут приведены лишь некоторые дополнения,

которые касаются внутренней фиксации медиально-

го перелома шейки бедренной кости.

Перелом шейки бедренной кости, как правило,

возникает на основе сгибательно-вращательного ме-

ханизма, причем часто выламывается дорзальный

клин сгиба, который распознается только на хорошем

боковом снимке или во время репозиции на операци-

онном столе (на экране). Хотя репозиция многофраг-

ментного перелома во многих случаях проще, чем при

894

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

некоторых неблагоприятно вклиненных переломах,

однако стабильная внутренняя фиксация может вы-

зывать возникновение ряда проблем, потому что нет

хорошо прилегающих друг к другу костных поверх-

ностей. В таких случаях, несмотря на шинирование,

часто имеет место вторичное смещение прежде всего

у пожилых больных с остеопорозными костями.

Рис. 8-125. Шинирование шейки бедренной кости. 1. Применение

двух проволок. Одна проволока вводится в вертлужную впадину, над

другой проволокой вбивается шина (схема). Вид а) спереди и б) в медио-

латеральной проекции

Рис. 8-126. Шинирование шейки бедренной кости, II. Возле шины

шейки бедренной кости вставляется спонгиозный винт (схема). Вид а)

спереди и б) в медио-латеральной проекции

Все это может быть предупреждено, если для ши-

нирования прицельно в кость сверливаются две прово-

локи, причем одну вводят над головкой до вертлужной

впадины. Расположенная более центрально проволока

используется для вбивания трехгранной шины в шей-

ку бедренной кости. На это время другую прицельную

проволоку еще оставляют (рис. 8-125). Грани шины

размещаются таким образом, чтобы ни одна из них не

показывалась в направлении выломанного фрагмен-

та. Перед извлечением другой проволоки фрагменты

вклиниваются друг в друга; затем на месте второй

проволоки после предварительной нарезки ввинчи-

вается спонгиозный винт. Положение шила и винта

изображено на рис. 8 -126. Этим техническим приемом

предупреждается то, чтобы при вбивании шины голо-

вка бедренной кости не вращалась, ведущая проволо-

ка не сгибалась и шина не находилась в неблагопри-

ятном месте. Винт усиливает фиксацию фрагментов и

уменьшает опасность вторичного смещения.

При шинировании медиального перелома шейки

бедренной кости длина вставляемой шины выбирает-

ся таким образом, чтобы кончик шины находился еще

в 4-5 мм от хряща головки. Прободающая головку

шина вызывает трение в суставной впадине и быстро

разрушает ее хрящ. Подвижность в тазобедренном

суставе может быть ограниченной, движения могут

вызывать боль и тогда, когда шина даже и не повреж-

дает непосредственно нагружаемую поверхность сус-

тавной впадины, но в суставе возникает хроническое

воспаление. Слишком короткая шина не выгодна, так

как она не фиксирует с необходимой надежностью.

Короткая шина выскальзывает и приводит к новому

смещению перелома. Перед проведением повторного

шинирования флебография предоставляет сведения

о состоянии головки бедренной кости. Если кровос-

набжение головки бедренной кости плохое, то вместо

повторного шинирования лучше применять какой-

нибудь вариант операции с протезированием.

Фиксация перелома шейки бедренной кости (уз-

кие шины Smith-Petersen). При этом выгодно то,

что шина благодаря своим более широким крыльям

гарантирует хорошую фиксацию и остеопорозной

кости. Кроме того, отшлифованные сзади края этой

шины цепляются в кости, если шина смещается кна-

ружи, и поэтому смещение возникает реже. Kuntscher

применял шину с V-образным сечением, которую он

круто вбивал в шейку бедренной кости. Другие авто-

ры одним или несколькими винтами достигают соот-

ветствующей фиксации перелома.

Сравнительно высокая частота возникновения

некроза головки бедренной кости и осложнений при

шинировании побудила хирургов к различным изме-

нениям металлических структур, служащих для фик-

сации. Целью т.н. телескопической шины является то,

что с ее применением уменьшается опасность перфо-

рации головки бедренной кости. Секция остеосинте-

за (АО) фиксирует перелом шейки бедренной кости

не трехгранными шинами, а изогнутой пластинкой

(см. стр. 856, рис. 8-54). Эта операция может после

открытой репозиции перелома проводиться и без по-

мощи усилительного экрана (см. стр. 855, рис. 8-52).

Достаточно сделать во время операции один или два

рентгеновских снимка. Однако автор настолько при-

вык применять усилительный экран, что у него воз-

никла потребность следить за каждой фазой шиниро-

вания шейки бедренной кости на этом экране.

Некоторые важные указания для остеосинтеза уг-

ловыми пластиками приводятся ниже.

ТРАВМАТОЛОГИЯ

895

1. Пластинка помещается точно так же, как и

шина, в дорзокаудальной части головки бедренной

кости, так как здесь костная структура наиболее ком-

пактная и опасность того, что пластинка повредит

снабжающие кость сосуды (рис. 8-127), наименьшая.

На 3 см ниже безымянного бугорка при помощи свер-

ла подготавливается место для пластинки.

2. Ость бедренной кости не обязательно проходит

параллельно с полом, и поэтому попадающая в шейку

бедренной кости часть пластинки не всегда находится

в вертикальной плоскости. Прикладывая соответству-

ющий угольник к бедренной кости, можно предупре-

дить просверливание в вентральном направлении.

3. При помощи прицельного инструмента спираль-

ным сверлом диаметром в 4,5 мм просверливаются

друг возле друга 3 отверстия в бедренной кости, эти

отверстия затем при помощи фрезы превращаются в

одно единое отверстие. Нижний край косо отбивается

долотом для того, чтобы находящаяся под углом часть

пластинки хорошо прилегала к кости (рис. 8-128).

Рис. 8-127. Остеосинтез с изогнутой пластинкой при переломе шейки

бедренной кости: а) спереди и б) в медиолатеральной проекции

4. Управляющий долотом прибор помещается на

уровне отверстия на кости таким образом, чтобы

ввести долото в кость под углом в 130° (см. стр. 856,

рис. 8-55). Затем в область, намеченную для долота

или для пластинки, кладется проволока нахождение

проволоки проецируемому месту. Только после этого

долото для размещения пластинки вбивается в кость.

Длина долота показывает, сколько сантиметров изог-

нутой пластинки нужно использовать.

5. Инструмент для размещения пластинки удаля-

ется щелевым молотком и затем на его место вбива-

ется фиксированный в приборе для размещения плас-

тинки имплантат (рис. 8-129). После этого винтами к

кортикальному слою бедренной кости прикрепляется

прилегающая к кости часть пластинки.

Рис. 8-128. Приготовление долотом места для вбивания шины. В голо-

вке бедренной кости краниально видна проволока Kirschner

Рис. 8-129. Вбивание изогнутой пластинки при помощи прибора для

подготовки места для пластинки

Как и все методы лечения, техника шинирова ния

шейки бедренной кости постоянно развивается, и по-

казания к ней дифференцируются.

Замещение головки

бедренной кости эндопротезом

При медиальном переломе шейки бедренной кости

уже при оказании первой медицинской помощи боль-

ным старше 65 лет можно учитывать возможность

замещения сломанной головки бедренной кости эн-

допротезом головки, если выявлено, что кровоснаб-

жение фрагмента головки прервано. Только при срав-

нительно интактной суставной впадине и только у

больных старше 70 лет производится изолированное

896

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

замещение головки бедренной кости без одновремен-

ного замещения суставной впадины. Замещение го-

ловки бедренной кости, кроме того, давало хорошие

результаты при лечении застарелых переломов шей-

ки бедренной кости или при псевдоартрозе шейки

бедренной кости, если обеспечены вышеуказанные

условия. В настоящее время эндопротезы головки и

шейки бедренной кости по Moore или Thompson при-

меняются почти исключительно только после пере-

лома шейки бедренной кости. При других заболева-

ниях тазобедренного сустава вставляется тотальный

эндопротез.

Техника проведения операции. Для операции

пользуются задним доступом к тазобедренному сус-

таву (см. стр. 904), причем пациент кладется на здо-

ровый бок: Moore образует небольшой угол кожного

разреза, Lange оттягивает кожный лоскут немного

назад дугообразно, чтобы на границе между боль-

шой ягодичной мышцей и подвздошно-берцовым

утолщением широкой фасции бедра проникнуть без

кровотечения вглубь (рис. 8-130). Наружные враща-

ющие мышцы пересекаются на расстоянии 1 см от

межвертельного гребня. После этого появляется край

суставной впадины и капсула. Последняя разрезается

или вырезается наподобие дверного створа.

Согнутая в колене конечность приводится и силь-

но вращается внутрь. Отломанная головка бедренной

кости специальным рычагом или штопорообразным

инструментом вынимается из суставной впадины.

Для того, чтобы вставить протез, величина которо-

го соответствует величине головки бедренной кости,

определяется наибольший диаметр удаленной голо-

вки бедренной кости. После этого культя шейки бед-

ренной кости подготавливается к приему протеза.

Рис. 8-130. Вставление эндопротеза головки, 1. Заднее обнажение та-

зобедренного сустава. Толстая линия показывает место пересечения на-

ружных вращательных мышц

Рис. 8-131. Вставление эндопротеза головки, II. Распатором, исходя от

шейки бедренной кости, подготавливают в кости место для ствола про-

теза

Прежде всего осциллирующей пилой удаляет-

ся излишняя часть шейки. Краниально от малого

вертела оставляется 1 см шейки бедренной кости, и

кость до оси бедренной кости перепиливается при-

близительно под углом в 45°. При помощи распатора,

подходящего для данного типа протеза, в костномоз-

говом канале бедренной кости подготавливается мес-

то для ствола протеза (рис. 8-131) и затем пробуют

ввести протез в костномозговой канал. Если протез

хорошо лежит на отпиленной костной поверхности,

то завершают его вставление.

Фиксация протеза может проводиться двояким

путем. Или в отверстие ствола протеза вставляется

кусок губчатой кости и протез затем просто вбива-

ется, или же применяется костный цемент. В пер-

вом случае от костного соединения участка губча-

той кости ожидается фиксация с бедренной костью;

этим больным нельзя вставать слишком рано. Если

протез фиксируется цементом, больной может не-

посредственно после заживления раны начать поль-

зоваться оперированной конечностью. У пожилых

больных применяется только этот метод, потому что

нет необходимости считаться с возможной сменой

протеза. У молодых пациентов в настоящее время

уже не применяется эндопротез головки, и поэтому

фиксация протеза все реже проводится имплантатом

губчатой кости.

После затвердевания костного цемента новая го-

ловка бедренной кости в состоянии мышечного рас-

слабления может быть вставлена в суставную впади-

ну. После проверки подвижности в тазобедренном

суставе, сшивания мускулатуры и введения отсасы-

вающего дренажа операция заканчивается наложени-

ем кожных швов.

ТРАВМАТОЛОГИЯ

897

Постоперационная иммобилизация, как правило,

не требуется, так что больной уже на другой день мо-

жет лежа на койке совершать движения в своем опе-

рированном тазобедренном суставе. Из-за опасности

вывиха запрещается только приведение. Через 4-5

дней больной может уже сидеть на койке. Если про-

тез был фиксирован цементом, то после завершения

заживления раны допускается ходьба. Уже через 2

недели после операции возможно активное движение

мускулатуры тазобедренного сустава. На 3-4 посто-

перационной неделе больной может быть выписан из

стационара. На основании рентгеновских снимков,

сделанных в день операции и перед выпиской, можно

контролировать положение протеза для своевремен-

ного распознавания возможных смещений.

Лечение чрезвертельных

и подвертельных переломов

Склонность к заживлению экстракапсулярных

переломов, расположенных вблизи тазобедренного

сустава, значительно лучше, чем при внутрикапсу-

лярных переломах шейки бедренной кости. Это поло-

жение основывается на различном кровоснабжении

отломанной медиальной части кости. После перело-

мов в области вертела некрозы головки бедренной

кости и псевдоартрозы встречаются редко, и даже

при неблагоприятном соединении отломков может

образовываться фиксационная мозоль. Для костного

заживления, однако, в зависимости от типа перело-

ма требуется 6-16 недель. Пожилые пациенты тяже-

ло переносят длительную наружную фиксацию. Во

многие недели, на протяжении которых они лежат в

гипсовой повязке или в ходе которых проводится рас-

тяжение, им угрожает целый ряд осложнений. В ходе

консервативного лечения многие больные умирают

от осложнений еще до заживления перелома.

Хорошие результаты шинирования шейки бедрен-

ной кости побудили хирургов к тому, чтобы опера-

тивно лечить и переломы в области вертела. После

разработки соответствующих шин и пластинок за

последние два десятилетия оперативное лечение

чрез- и подвертельных переломов во всем мире за-

Рис. 8-132. Схема закрытого остео-

синтеза при чрезвертельном переломе

а) изогнутой шиной KUntscher, б) по

Endei и Simon-Weidner, в) по Lezius

898

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

воевало право на существование. В настоящее время

эти переломы почти столь же часто оперируются, как

и переломы шейки бедренной кости. Остеосинтез в

этих случаях, как правило, производится первично,

чтобы больной как можно раньше мог покинуть кой-

ку. Для оперативного лечения применяются 5 типич-

ных способов.

1. Для фиксации латерального перелома шейки

бедренной кости и при чрезвертельном переломе без

откалывания малого вертела применяется только

одна шина. По Maatz, можно использо вать круто вби-

тую короткую костнополостную шину или трехля-

меллярную шину для шейки бедренной кости. Этот

вид остеосинтеза, однако, в настоящее время приме-

няется редко.

2. Для фиксации многофрагментных переломов

вертела, независимо от того, являются ли они чрез-

вертельными или подвертельными, применяется т.н.

шина с накладкой. Для фиксации этого вида пере-

лома требуется более длинная пластинка. Основной

тип вертельной шины сконструирован McLaughtin.

Принцип такого остеосинтеза заключается в том,

что трехлямеллярная шина по методу, описанному

при шинировании шейки бедренной кости, вбива-

ется в шейку и в головку бедренной кости, и к вы-

ступающему концу шины привинчивается насадка

для пластинки. Прилегающая к бедренной кости

пластинка фиксируется кортикальными винтами к

бедренной кости. Вставленный материал для осте-

осинтеза фиксирует фрагменты области вертела до

тех пор, пока не зажил перелом. Угол между шиной

и пластинкой может быть различным, так что шина

шейки бедренной кости не обязательно должна вби-

ваться в определенном месте. Принцип операции

показан на рис. 8-53.

3. Предшественником предложенной секцией АО

угловой изогнутой пластинки с профилем U была

изогнутая металлическая шина, изготовленная из од-

ного куска и применявшаяся для фиксации вертельных

переломов. Операции со старыми типами шины не оп-

равдались потому, что не было соответствующего инс-

трументария для того, чтобы вбить в шейку бедренной

кости имплантат, находившийся под определенным

углом. Секция травматологов по изучению вопросов

остеосинтеза разработала простой метод для вбивания

угловой пластинки и требующийся для операции инс-

трумент. Принцип операции был изложен на стр. 856.

Для фиксации чрез- или под-вертельных переломов

применяются длинные пластинки. В дистальной части

кости нужно надежно фиксировать по крайней мере 4-5

винтов. Таким образом достигается стабильный остео-

синтез, и больной может быть рано поднят с постели.

4. Особая форма шинирования костномозгового

каната для пожилых и истощенных больных была

предложена впервые Lezius, а в последнее время так-

же Ender и Simon-Weidner (рис. 8-132). Lezius вводит

от медиальной стороны бедренной кости костнопо-

лостную шину со сравнительно малым изгибом че-

рез репонированный перелом головки бедренной

кости. Проще метод Ender, который через косо про-

сверленное отверстие, проведенное через медиаль-

ный мыщелок бедренной кости, вставляет несколько

предварительно изогнутых, немного эластичных шин

в костномозговой канал бедренной кости и через него

в головку бедренной кости; таким способом он фик-

сирует перелом в вертельной области. Для операции

применяется усилительный экран.

В связи с тем, что в области вертела не требует-

ся проведение вскрытия, этот способ обладает пре-

имуществами закрытого шинирования костномоз-

гового канала. Внутренняя фиксация, возможно, не

столь стабильная, как при изогнутой пластинке или

при применении пластинки и шины, но пожилые и

находящиеся в плохом общем состоянии пациенты

при меньшей оперативной нагрузке избавляются от

вредных последствий перелома. В этом заключается

главное значение данного метода остеосинтеза.

5. С тех пор как в практику широко вошел кост-

ный цемент, стал популярным т.н. «железобетонный»

остеосинтез для лечения переломов в области ягоди-

цы. Он показан в следующих случаях: при явном ос-

теопорозе, при переломах, связанных с атрофией или

опухолью (патологический перелом). Суть метода за-

ключается в следующем: костный цемент закладыва-

ется в кость рыхлой структуры или в костномозговую

полость, перед его затвердеванием в кость вводится и

фиксирующий

После затвердевания костного цемента такие опе-

рации остеосинтеза оказываются очень надежными,

и достигаемый эффект по прочности напоминает

«железобетон».

Вмешательства при осложнениях и

отдаленных последствиях переломов в

области тазобедренного сустава

Псевдоартрозы шейки бедренной кости

В настоящее время псевдоартрозы шейки бед-

ренной кости возникают реже, чем несколько деся-

тилетий тому назад, так как, с одной стороны, число

свежих, не лечившихся операцией переломов шейки

бедренной кости небольшое, и, с другой стороны,

внутренняя фиксация перелома шейки бедренной

кости стала более прочной, а при недостаточном кро-

воснабжении головки бедренной кости в настоящее

время применяются протезы. Если на месте перелома

шейки бедренной кости развивается псевдоартроз, то

оперативные методы лечения выбирают исходя из

ТРАВМАТОЛОГИЯ

899

возраста больного и состояния головки бедренной

кости. В случае некроза головки бедренной кости в

результате нарушения кровоснабжения она заменя-

ется протезом. У пожилых пациентов при интакт-

ной суставной впадине применяется протез головки

бедренной кости. Если суставная впадина имеет де-

фекты, то имплантируется тотальный протез. При ле-

чении молодых пациентов следует подумать и о воз-

можности артродеза, но последний производится все

реже, так как протезы, сконструированные с замени-

мыми частями из пластмассы, и у молодых людей все

более отодвигают артродез на задний план.

Если головка бедренной кости интактна и се кро-

воснабжение хорошее, что подтверждено контраст-

ным исследованием, то протез не применяют, а голо-

вка при операции фиксируется на свое место. Просто-

го шинирования шейки бедренной кости, по нашему

мнению, в таких случаях недостаточно, так как нуж-

но устранить развивающийся псевдоартроз, протека-

ющий, как правило, с резорбцией шейки бедренной

кости. Фиксация головки бедренной кости поэтому

дополняется вальгизационной остеотомией. Угловая

пластинка АО в равной мере пригодна для фиксации

головки бедренной кости и для остеотомии.

Операция планируется таким образом, что крутая

плоскость перелома или псевдоартроза меняется на

угол приблизительно в 30° к оси бедренной кости.

Для этой цели, как правило, нужно выпилить из бед-

ренной кости подвертельно клин, открытый в лате-

ральную сторону приблизительно на 30-40°. Опера-

ция производится на экстензионном столе под конт-

ролем усилительного экрана.

Рис. 8-133. Вализационная остеотомия при псевдоартрозе шейки бед-

ренной кости, а) Иссечение костного клина, б) фиксация изогнутой плас-

тинкой

Вертельная область обнажается латерально. При-

нцип операции показан на рис. 8-133. Остеотомией с

коррекцией направления плоскость ложного сустава

приводится в более благоприятное положение. Поэ-

тому после законченного заживления раны допуска-

ется постепенная нагрузка конечности для того, что-

бы стимулирующие костное заживление компресси-

онные силы проявляли свое действие.

Только в исключительных случаях после чрез-и

подвертельных переломов возникает псевдоартроз.

Лечение псевдоартроза также производится опера-

тивно. Как правило, псевдоартроз возникает в ре-

зультате недостаточной внутренней фиксаций, и по-

этому нужно соединить образующие псевдоартроз

костные части с угловой пластинкой. Пересадкой

губчатой кости или же — у очень пожилых больных

— включением костного цемента в остеопорозную

кость можно улучшить шансы на излечение псевдо-

артроза.

Асептические некрозы

головки бедренной кости

Прерывание или недостаточность кровоснабжения

головки бедренной кости вызывают частичный или

тотальный некроз головки с симптомами, похожими

на тяжелый коксартроз. Движение в тазобедренном

суставе становится все более болезненным, причем

ограничены главным образом вращение, а также

приведение и отведение. Болезненная хромота мо-

жет продолжаться годами. Такие пациенты, которые

вопреки своему пожилому возрасту сохранили актив-

ность и потребность в движении, особенно сильно

страдают от некроза головки бедренной кости. Для

них замещение тазобедренного сустава тотальным

протезом является идеальной формой лечения.

Техника тотального замещения тазобедренного

сустава. Пациент помещается на обычном операци-

онном столе. Оперируемая конечность покрывает-

ся стерильным бельем таким образом, что во время

вмешательства она может быть смещена ассистен-

том. Кожный разрез проходит дугообразно, он начи-

нается у верхней передней ости подвздошной кости,

обходит верхушку вертела и проходит затем по про-

дольной оси бедренной кости (см. рис. 8-121). После

перерезки фасции попадают в пространство между

мышцей, натягивающей широкую фасцию, средней и

малой ягодичными мышцами и суставной капсулой.

Последняя обычно радикально удаляется.

Для обнажения головки бедренной кости приме-

няется рычаг Hohtnan (рис. 8-134). Шейка бедренной

кости на 1-1,5 см проксимально от малого вертела

под углом, в 45° к диафизу бедренной кости перепи-

ливается осцилляционной пилой. Затем головка бед-

ренной кости удаляется (см. стр. 909). Если нижняя

конечность при согнутом колене максимально вра-

щается наружу, то суставная впадина освобождает-

ся. Нужно удалить каждую часть капсулы и всякий

рубец. После этого специальной фрезой удаляется

хрящ суставной впадины (рис. 8-135).

900

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Если суставная впадина достаточно глубокая, то

для пробы вставляется часть протеза, входящего во

впадину. Если эта часть хорошо входит в подготов-

ленную для нее часть таза, то в веществе спонгиоз-

ной кости просверливается 5-6 отверстий диаметром

8мм, глубиной в 5-8 мм. Эти отверстия служат для

помещения фиксирующего протез костного цемента.

При высверливании отверстий нужно следить за тем,

чтобы сверло не попало в таз. Если это случится, то

возникшее в кости отверстие заполняется кусками

губчатой кости и вместо этого отверстия в более тол-

стой части тазовой кости просверливается новое. Для

углубления применяется небольшая острая ложечка

или фреза.

Рис. 8-134. Вставление тотального протеза, 1. Обнажение шейки бед-

ренной кости рычагами Hohmann

Рис. 8-135. Вставление тотального протеза, II. Иссечение хряща вер-

тлужной впадины

Рис. 8-136. Вставление тотального протеза, III. Контроль плоскости

впадины после проведенного вмешательства. Вид а) спереди, б) сбоку

При помощи последней создается хорошая эк-

скавация костного края для того, чтобы цемент на-

подобие головки гриба размещался в малых костных

полостях. После наложения отверстий на суставную

впадину кладется пропитанная теплым раствором по-

варенной соли салфетка и смешивается костный це-

мент. Влажными резиновыми перчатками из цемента

изготовляется лепешка, которая потом вдавливается

в суставную впадину. После этого вкладывается вхо-

дящая во впадину часть протеза, что изображено на

рис. 8 -136. Пока цемент еще не затвердел, суставная

впадина при помощи инструмента под большим дав-

лением удерживается на своем месте (рис. 8 -136).

Выжатые возле впадины части цемента костной ло-

жечкой. За несколько минут новая впадина твердо

фиксируется на своем месте.

После этого приготавливается место для ствола

протеза. Для этой цели нижняя конечность при согну-

том колене вращается наружу, костномозговой канал

бедренной кости расширяется специальным напиль-

ником. Пробным введением протеза констатируется,

может ли быть головка бедренной кости уже вставле-

на в новую суставную впадину. Если это возможно,

то проверяется подвижность в новом тазобедренном

суставе. После этого т.н. пробный протез вновь вы-

вихивается и удаляется из тазобедренной кости. На