Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ТРАВМАТОЛОГИЯ

911

Передний медиальный доступ пригоден для опе-

рации на внутреннем мениске и для удаления свобод-

ных суставных тел. При т.н. эксплоративной артрото-

мии коленный сустав открывается обычно таким же

образом. Кожный разрез проходит косо, от мыщелка

бедренной кости, от которого отходит внутренняя бо-

ковая связка, пересекает суставную щель и кончается

у медиального края связки надколенника. Фасция и

суставная капсула открываются также приблизитель-

но в этом косом направлении. Таким образом ближе

к мыщелку бедренной кости над мениском можно

попасть в суставную щель. Для осмотра внутренней

части сустава малое отверстие растягивается тупыми

крючками. Операция заканчивается послойным за-

крытием раны.

Передний боковой доступ дает возможность ос-

мотра боковой стороны коленного сустава. Разрез

проводится от переднего края наружной боковой

связки косо до надколенной связки (см. рис. 8-144).

После пересечения уздечки или капсулы попадают

в сустав. В конце операции рана закрывается двух-

слойно.

Если задний рог мениска не может быть достигнут

из переднего доступа, то накладывается разрез дли-

ной в 5-6 см параллельно к заднему краю медиальной

или латеральной боковой связки. Связка, оперируе-

мая на обескровленной конечности, хорошо видна,,

и можно предупредить ее повреждение. Суставная

капсула пересекается при достаточно разведенных

раневых концах параллельно мениску.

Рис. 8-144. Разрез для обнажения коленного сустава спереди. А) Раз-

рез по Payr. В) Разрез для обнажения наружного мыщелка. С) Разрез для

обнажения внутреннего мениска. D) Разрез для операции при переломе

надколенника. Е) и F) Разрез для шинирования костномозгового канала

большеберцовой кости

Т.н. разрезом Payr (см. рис. 8-144) можно обна-

жить значительно более широкий участок коленного

сустава, чем при вышеописанных доступах, поэтому

такой разрез применяется часто. S-образный разрез,

однако, не требуется для всякой операции в полном

своем объеме. Коленную чашечку обходят медиаль-

но или латерально. Для широкого обнажения кожный

разрез начинают на 6-8 см выше коленной чашечки

и заканчивают возле бугристости большеберцовой

кости. Подкожная жировая ткань и фасция пересе-

каются по всей своей длине. В проксимальной части

разреза в зависимости оттого, желаем, ли мы войти в

ложе коленной чашечки медиально или латерально,

острым путем на соответствующей стороне широ-

кая мышца бедра отделяется от сухожилия прямой

мышцы бедра. Фасция и уздечка пересекаются на

расстоянии в 1 слот коленной чашечки, тем самым

широко открывается сустав. Коленная чашечка от-

тягивается своим верхним и нижним сухожилием

противоположно направлению разреза в латераль-

ную или медиальную сторону. Колено при этом, по

мере надобности, разгибается или сгибается, что

позволяет достичь различных участков сустава и

провести на них операцию. Операция заканчивается

после введения отсасывающего дренажа послойным

закрытием раны.

Разрез по Textor предоставляет возможность ши-

рокого обнажения сустава. Этот разрез и его вари-

анты, проводимые более плоско, чем полукруглые

разрезы, имеют преимущество при лечении пере-

ломов, локализованных над коленом. Полукруглый

разрез, обходя нижний край коленной чашечки,

идет от суставной щели до суставной щели. Над

коленной чашечкой край раны отпрепаровывается

настолько, чтобы кость была видна на всем своем

протяжении.

Для резекции коленного сустава автор рекоменду-

ет разрез большой дугой. Прикрепление разгибате-

лей может быть снято удалением бугристости боль-

шеберцовой кости в краниальном направлении при

помощи долота. После этого при согнутом колене

можно осмотреть обе костные поверхности на всем

их протяжении. В конце операции удаленная бугрис-

тость большеберцовой кости опять прикрепляется

при помощи винта к большеберцовой кости.

Задний доступ используется редко. Для этой цели

больной кладется на живот, и на задней поверхности

разогнутого коленного сустава производится S-об-

разный продольный разрез. Обескровливание жгу-

том облегчает после расщепления фасции выделение

основных образований подколенной области. Подко-

ленная артерия и вена, а также большеберцовый нерв

оттягиваются в сторону. Боковые ветви сосудов сле-

дует щадить. Если потребуется для удобства доступа,

то можно место отхождения одной или обеих головок

икроножной мышцы удалить от мыщелка бедренной

кости при помощи распатора. Суставная капсула пе-

ресекается косо. Перед закрытием раны в сустав вво-

дится отсасывающий дренаж.

912

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Переломы в области

коленного сустава

К переломам в области коленного сустава при-

числяются все костные повреждения, при которых

перелом захватывает сустав. Сюда относится также

и надмыщелковые переломы бедренной кости, так

как их симптомы, лечение и последствия похожи на

отмечающиеся при повреждениях коленного сустава.

Надмыщелковый перелом бедренной кости Надмы-

щелковый перелом бедренной кости можно лечить

консервативно путем проволочного вытяжения через

бугристость большеберцовой кости. Кость заживает,

если конечность укладывается на соответствующе

сформированную шину Вrаип, и направление вытя-

жения корригируется до тех пор, пока концы отлом-

ков не станут хорошо располагаться по отношению

друг к другу. Однако это консервативное лечение

очень длительное (8-10 недель), независимо от того,

продолжается ли вытяжение до конца или же закан-

чивается при лечении наложением гипсовой повязки.

За это время подвижность в коленном суставе часто

сильно ограничивается и даже терпеливым после-

дующим лечением не всегда может быть полностью

восстановлена.

Рис. 8-145. Надмыщелковое обнажение бедренной кости

Рис. 8-146. Остеосинтез мыщелков изогнутой пластинкой, 1. Приме-

нение инструмента для подготовки места для пластинки

Поэтому за последнее десятилетие были пред-

приняты многочисленные попытки оперативного

лечения этого вида перелома. Разработка угловатой

пластинки, точно прилегающей к мыщелку бедрен-

ной кости и изготовленной из единого куска метал-

ла, предоставила возможность осуществления этого

стремления. Секция травматологов по изучению воп-

росов остеосинтеза (АО) применяет такие мыщелко-

вые пластинки и рекомендует их применение и для

околомыщелковых внутрисуставных переломов.

Техника проведения операции. Операция произ-

водится на экстензионном столе при пневматическом

обескровливании (жгут) бедра. Разрез начинается

латерально в середине бедра и проводится ниже ко-

ленного сустава дугообразно до бугристости больше-

берцовой кости. Подвздошно-берцовое утолщение

широкой фасции расщепляется по ходу волокон. Че-

рез щель между боковой широкой мышцей и двугла-

вой мышцей бедра попадают к бедренной кости, если

от нее отодвигается распатором мышечное брюшко

широкой мышцы. При этом соответствующие сосуды

перевязываются (рис. 8-145).

Рис. 8-147. Остеосинтез мыщелков изогнутой пластинкой, II. В над-

мыщелковый раздробленный перелом бедренной кости дополнительно

вставляется губчатое вещество из подвздошного гребня

Затем при помощи наложенной проволоки

Kirschner под усилительным экраном устанавлива-

ется плоскость, проходящая параллельно суставу, а

ТРАВМАТОЛОГИЯ

913

также и место вбивания фиксационной пластинки.

Теперь к кости прилагается прицельный аппарат,

соответствующий форме мыщелковой пластинки, и

при помощи него в кость вбивается инструмент, под-

готавливающий место для фиксационной пластинки.

При этом прицеливается медиальный надмыщелок

бедренной кости (рис. 8-146). Угол изгиба мыщелко-

вой пластинки составляет 95°.

Пластинка идеально фиксирует фрагменты в

том случае, когда спонгиозный винт, вставленный

в отверстие пластинки, расположенной наиболее

близко к лезвию, также может еще быть зафикси-

рован в дистальном отломке. Требующаяся длина

лезвия устанавливается по инструменту, длина

пластинки выбирается таким образом, чтобы, по

крайней мере, 3-4 винта стабильно могли быть за-

фиксированы в кортикальном слое проксимальной

части бедренной кости.

При поперечно проходящем надмыщелковом пе-

реломе можно фиксированную у дистального фраг-

мента пластинку при помощи смонтированного на

проксимальной части кости приспособления для на-

тяжения предварительно натянуть, в результате чего

фрагменты сжимаются. После этого пластинка при-

винчивается у бедренной кости. При многофрагмен-

тном переломе рекомендуется прежде всего меди-

ально в пространство между фрагментами на место

удаленных костных осколков вставлять фрагменты

губчатой кости, взятые, из гребня подвздошной кос-

ти. Этим достигается костная опора, заживление пе-

релома значительно ускоряется (рис. 8 -147). После

введения отсасывающего дренажа рана послойно за-

крывается. Затем в завершение операции накладыва-

ется эластическая повязка с подкладкой из пористой

резины, и конечность кладется на шину на несколько

дней в приподнятом положении.

Уже на другой день пациент может двигать ко-

леном, после заживления раны он может ходить на

костылях. Через 6 недель допускается нагрузка ко-

нечности.

Перелом со смещением медиального или лате-

рального мыщелка бедренной кости также лечат

оперативно, так как целью лечения является реконс-

трукция суставной поверхности с миллиметровой

точностью.

Если отломанный мыщелок анатомически точно

фиксирован одним или двумя спонгиозными винта-

ми, то вскрывают коленный сустав и убеждаются и

визуально в бесступенчатой репозиции суставной

поверхности. Если нужно фиксировать двумыщелко-

вый Т- или Y-образный перелом, то прежде всего вос-

станавливается суставная поверхность. При помощи

спонгиозного винта оба мыщелка сжимаются, и затем

при помощи мыщелковой пластинки осуществляется

стабильный остеосинтез перелома.

Перелом коленной чашечки

Распознавание смещенного перелома коленной ча-

шечки не составляет трудности, потому что сломан-

ная кость расположена непосредственно под кожей,

и часто щель перелома прощупывается. Перелом

коленной чашечки без смещения может быть уста-

новлен только на основании рентгеновских снимков.

Если на боковом снимке согнутого под прямым уг-

лом колена не наблюдается расхождения фрагментов

больше, чем на 1-2 мм, то на суставной поверхнос-

ти не образуется ступень, и перелом можно лечить

консервативно. Склонность этого повреждения к

заживлению благоприятная, так как непрерывность

разгибательного аппарата не прервана полностью и

на кости имеется только поднадкостничный перелом.

Подобные переломы иммобилизуются на 3 недели

гипсовой повязкой, и после этого рекомендуется про-

ведение гидролечения и строго дозированная лечеб-

ная гимнастика. При ходьбе коленный сустав еще 3-4

недели защищается эластичным чулком.

Смещенные поперечные или многофрагментные

переломы лечат, оперативно. Хотя проведение опера-

ции не срочное, все же, если нет особых причин для

откладывания операции, она производится уже при

оказании первой помощи. Цель операции заключает-

ся в восстановлении непрерывности поврежденного

и ставшего функционально неспособным разгиба-

тельного аппарата. Это должно, по мере возможнос-

ти, проводиться так, чтобы перелом зажил и без на-

ружной фиксации поврежденного сустава. Если речь

идет о больших фрагментах, то они при операции

соединяются и фиксируются.

Рис. 8-148. Проволочная петля в форме восьмерки для натяжения над-

коленника

914

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Рис. 8-149. Гемипателлэктомия после дистального перелома надко-

ленника. Техника фиксации сухожилия

Если из верхней или нижней части коленной ча-

шечки выламывается небольшой фрагмент вместе с

сухожилием, то можно провести также и частичную

экстирпацию коленной чашечки. Сухожилие должно

быть вслед за этим стабильно прикреплено к остав-

шейся кости. Требующийся для вмешательства до-

ступ был описан на стр. 924.

В случае поперечного или множественного пере-

лома коленной чашечки она фиксируется вытяжением

(см. стр. 848, рис. 8-33). Для этой цели нужно приме-

нять вставленную проволоку. Эта проволока, прове-

денная под сухожилиями после перекреста на пере-

дней поверхности кости, завязана в узел. Проволочная

петля дает стабильный остеосинтез (рис. 8-148). Про-

ведение проволоки под сухожилием можно облегчить

тем, что прокалывается прямая канюля соответствую-

щей толщины выше или ниже коленной чашечки под

сухожилием, и проволоку проводят через эту канюлю.

Если отломана Только верхушка коленной чашеч-

ки, то фрагмент уделяется субпериостально. В остав-

шейся части коленной чашечки спиральным сверлом

диаметром в 2 мм просверливается канал для прово-

лочного шва, фиксирующего сухожилие. При помощи

проволочной петли сухожилие фиксируется непос-

редственно у покрытой хрящом костной поверхности

(рис. 8-149). Этим предупреждается, чтобы после ге-

мипателлэктомии острый край перелома при движе-

нии коленного сустава не придавливался к мыщелку

бедренной кости, стирая его хрящевой покров. При

достижении достаточно стабильного тенодеза надеж-

но восстанавливается непрерывность разгибательно-

го аппарата. Если перед закрытием раны сгибанием

коленного сустава убеждаются в прочности шва, то и

после гемипателлэктомии оперированный сустав им-

мобилизуется только до завершения заживления раны.

Рано начатая активная лечебная физкультура является

предпосылкой для хорошего результата заживления.

В тех случаях, когда при оскольчатом переломе ко-

ленной чашечки не может быть произведен остеосин-

тез, может быть показана экстирпация кости надко-

ленника. Пателлэктомия, как правило, вынужденное

решение и, конечно, не приводит к столь хорошим ре-

зультатам, как операция реконструкции. Оперируют

таким образом, что свободные малые фрагменты вы-

нимаются пинцетом из раны, а связанные еще в сухо-

жилии фрагменты препарируются при помощи нож-

ниц, проводимых непосредственно возле кости, затем

они удаляются. Результат операции зависит от того,

удастся ли восстановить непрерывность разгибатель-

ного аппарата сухожильным швом. Если сухожильный

шов выдерживает движение, в чем следует убедиться

во время операции, то можно так же, как и при других

оперативных вмешательствах при переломе коленной

чашечки, рано подвергать больного движениям.

Перелом головки

большеберцовой кости

Из костных поверхностей, образующих коленный

сустав, большеберцовая кость, несущая вес тела,

более слабая, ее губчатое вещество более ранимое,

чем бедренной кости. Это проявляется в том, что пе-

реломы мыщелков, входящие в сустав, встречаются

на большеберцовой кости значительно чаще, чем

на бедренной, хотя механизм возникновения этих

переломов похож. Повреждение латерального мы-

щелка большеберцовой кости отмечается чаще, ибо

физиологически колено изогнуто внутрь, Х-образно

изогнутые ноги встречаются чаще, чем изогнутые О-

образно, и при воздействии силы чаще речь идет об

абдукционных

ротационных травмах.

Переломы, сопряженные с незначительным сме-

щением или вообще без смещения, лечатся консер-

вативно при помощи гипсовой повязки. Выделяются

три типа переломов головки больше-берцовой кости,.

сопряженных со смещением.

Откалывание мыщелка, обычно латерального, на-

блюдается главным образом в молодом возрасте. При

этом щель перелома в суставе зияет. Лечение заклю-

чается в раннем проведении операции. Ход кожного

разреза изображен на рис. 8-144 (см. стр. 924). Если

мы хотим проверить репозицию отколотого мыщел-

ка и в области суставной поверхности, то ее нужно

обнажать под мениском. Если операция проводится

на экстензионном столе и во время вмешательства

ТРАВМАТОЛОГИЯ

915

применяется усилительный экран, то смещенный мы-

щелок можно точно репонировать и фиксировать без

вскрытия сустава. При помощи двух подложенных

спонгиозных винтов можно, как правило, добиться

адекватной интерфрагментарной компрессии. Только

у пожилых пациентов требуется подпорная пластин-

ка, так как в рыхлой структуре губчатого вещества по-

жилых людей винты не всегда фиксируются. На рис.

8-150 виден такой тип перелома и его остеосинтез.

2. Многофрагментный перелом, чреватый вдавли-

ванием поверхности большеберцовой кости, должен

лечиться операцией. Если на подлежащей нагрузке по-

верхности сустава остается ступень, то при этом часто

возникает болезненная ограниченная подвижность в

суставе. Доступ похож на вышеописанный. Сломанная

суставная поверхность обнажается, чтобы репозиция в

сломавшейся кости могла быть произведена под конт-

ролем глаз. На 4-5 см ниже суставной поверхности при

помощи долота образуется окно в сломанном мыщелке

величиной в 1,5х1,5 см. Через это окошко под прова-

лившийся фрагмент вставляется костный рычаг, фраг-

мент поднимается под контролем усилительного экра-

на до восстановления нормального положения сустав-

ной поверхности. В кости в результате обусловленной

переломом компрессии и инструментального вмеша-

тельства возникает дефект, который тоже заполняет-

ся консервированным или губчатым веществом. Это

имеет решающее значение, так как иначе наступает

повторное западение суставной поверхности. На рис.

8-151 схематически изображен ход этой операции.

3. Тяжелый перелом головки большеберцовой кос-

ти имеет место тогда, когда суставная поверхность

разламывается на куски и раскалываются мыщелки.

После такого «разрушительного» перелома нельзя

ожидать хорошей функции коленного сустава. Пожи-

лые пациенты, как правило, лечатся консервативно.

Рис. 8-150. Операция при переломе головки большеберцовой кости.

Фиксация губчатыми винтами

Рис. 8-151. Компрессионный перелом суставной поверхности больше-

берцовой кости. Приподнимание сломанной части и подстилка кусками

губчатой кости: а) спереди, б) сбоку, в разрезе

Перелом закрыто репонируется, насколько это воз-

можно, и при помощи гипсовой повязки ограничению

подвижности присоединяются боли, но общее состо-

яние пожилого больного удовлетворительно, то реко-

мендуется проведение артродеза вместо применения

аппарата, обеспечивающего неподвижность колена.

У молодых пациентов пытаются произвести опера-

тивную реконструкцию суставной поверхности. Колен-

ный сустав широко обнажается, для этой цели рекомен-

дуется разрез по Payr. Фрагменты фиксируются винта-

ми при помощи одной или двух пластинок в форме бук-

вы Т. В случае необходимости вдавленная поверхность

колена выстилается фрагментами, взятыми из губчатой

кости. Всегда вводят отсасывающий дренаж. В зависи-

мости от степени прочности остеосинтеза иногда до-

полнительно применяется наружная фиксация.

Перелом головки малоберцовой кости

Перелом головки малоберцовой кости является

сравнительно редким повреждением. Обычно двуг-

лавая мышца бедра отрывает часть головки малобер-

цовой кости, к которой прикреплено сухожилие. Если

перелом не привел к существенному смещению, то

лечение проводят консервативно при помощи трех-

недельной фиксации гипсом. Смещенный перелом

головки малоберцовой кости лечится оперативно:

фрагмент фиксируется привинчиванием или, если

он мал, вытяжением на ремне. Перелом обнажается

в обескровленном состоянии (под жгутом), малобер-

цовый нерв изолируют, чтобы с достоверностью пре-

дупредить его повреждение.

Вывихи в области коленного сустава

Травматический вывих коленного сустава Вывихи

суставных поверхностей бедренной и большеберцо-

вой костей, возникшие вследствие повреждения, лег-

ко распознаются на основании характерных клини-

916

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

ческих симптомов и рентгеновских признаков. Репо-

зиция вывиха является срочной задачей, так как дли-

тельное растяжение суставов и нервов может привес-

ти к тяжелым последствиям. Под наркозом вправить

вывих удается легко, достаточно тяги за конечность.

Если имеет место передний вывих, то колено следу-

ет сгибать до момента полного вправления. В редких

случаях может иметь место интерпозиция частей су-

хожилий или капсулы между поверхностями суста-

ва. В таких случаях требуется проведение операции.

Коленный сустав обнажается передним или медиаль-

ным доступом, и интерпонированные ткани извлека-

ются. Если при операции обнаруживаются разорван-

ные связки коленного сустава, то их сшивают. После

вывиха в коленном суставе поврежденная конечность

из-за распространенных разрывов связок иммобили-

зуется на 12 недель гипсовой повязкой. При этом не

всегда удается восстановить нормальную функцию

колена. Вывих коленной чашечки Консервативное

лечение. Травматический вывих коленной чашечки

обычно имеет место при диспластических коленных

суставах. В таких случаях латеральный мыщелок бер-

цовой кости обычно уплощен. Иногда имеется боль-

ший наклон наружу, чем на второй стороне. Колен-

ная чашечка стоит выше и имеет измененную форму.

При вывихе надколенник соскальзывает на наружный

мыщелок берцовой кости и там остается пружинисто

фиксированным при согнутом положении коленного

сустава. Репозиция простая, если колено полностью

разгибается. Если у пациента неоднократно встре-

чается вывих надколенника, то он, как правило, сам

может репонировать надколенник, если в состоянии

разогнуть колено. После первого вывиха коленный

сустав держится на протяжении трех недель в гипсо-

вой повязке. При повторном вывихе показано опера-

тивное лечение.

Оперативное лечение привычного вывиха надко-

ленника. Принцип операции заключается в устранении

причин вывиха или, по крайней мере, части этих при-

чин. Для устранения последствий дисплазии коленного

сустава делается выбор между несколькими методами.

Метод Krogius заключается в устранении расширен-

ного держателя надколенника. После обнажения колен-

ного сустава разрезом Рауr из медиально расширенно-

го держателя вырезается полоса шириной в 2 см. Вслед

за этим на 0,5 см от латерального края надколенника

параллельно с ним проводится разрез. С медиальной

стороны надколенник фиксируется швом с держателем.

Затем медиально образованная и имеющая на обеих

концах ножку «полоска» смещается в латеральную сто-

рону и вшивается в возникший там дефект капсулы.

Фиксацией сгибательной и вращающей внутрь

мышцы (нежной или полусухожильной мышцы) у

медиального края надколенника стремятся прикре-

пить надколенник к медиальной стороне. При этой

операции достаточно широким разрезом разыскива-

ется место прикрепления пересаживаемой мышцы и

затем разрезается прикрепление сухожилия на боль-

шеберцовой кости на 4-5 см над верхним краем над-

коленника. Особым разрезом обнажается у его прок-

симального отрезка пересеченное у места отхожде-

ния сухожилие, культя его оттягивается в сторону

разреза. После обнажения верхнего наружного края

надколенника особым малым разрезом смещается

подкожно сухожильная культя. Затем она проводит-

ся через отверстие, просверленное в надколеннике, и

под натяжением зашивается по методу Pulvertaft.

Исходя из того, что привычный вывих надколен-

ника вызывается положением коленного сустава,

обращенного внутрь, рекомендуется проведение

надмыщелковой вальгизационной остеотомии, если

имеется выраженная деформация при вращении сус-

тава внутрь.

Для лечения привычного вывиха надколенника, с

успехом применяется следующий комбинированный

метод: производят изогнутый в медиальную сторону

кожный разрез (см. рис. 8-144). Держатель (ретина-

кулум) применяют, как и при описанной операции

Krogius. Медиальная полоса формируется возле на-

ружного края надколенника. Получается натянутая

капсула от надколенной связки до сухожилия прямой

мышцы бедра. Вслед за этим мышечное брюшко уко-

роченной латеральной толстой мышцы отделяется

от надколенника. Затем при помощи распатора об-

ходят большеберцовую бугристость и отрезают при

помощи осцилляционной пилы связанный с местом

прикрепления сухожилия костный фрагмент величи-

ной в 1,5х2,5 см. На передней поверхности больше-

берцовой кости медиально и немного дистально от

бугристости большеберцовой кости образуется новое

ложе, пригодное для приема вышеуказанного костно-

го фрагмента (Denk).

Рис. 8-152. Операция при привычном вывихе надколенника. а.) Разре-

зы на суставной капсуле и на месте прикрепления надколенной связки, б)

Смещение сухожилий и лоскута капсулы во время операции, в) Фиксация

сухожилия

ТРАВМАТОЛОГИЯ

917

На краниальной стороне костного ложа остеото-

мия проводится в косом направлении для того, чтобы

под связкой вклинился край косо срезанного костного

фрагмента. В результате этого при мышечном сокра-

щении усиливается фиксация сухожилия. Принцип

этой операции изображен на рис. 8-152.

Кроме этого, костный фрагмент фиксируется на

своем новом месте при помощи подшитой над ним

надкостницы. Надколенник фиксируется на медиаль-

ной стороне простым швом и держателем. На латераль-

ной стороне «полоса» вшивается в возникший дефект.

Оперированное колено иммобилизуется на 4 недели

при помощи гипсовой повязки, после чего пациент мо-

жет начать активные двигательные упражнения.

Ушиб и растяжение коленного сустава Поврежде-

ние коленного сустава встречается часто. При ушибе,

как последствии прямой травмы, в крайнем случае,

возникает кровоизлияние в ткани, и больной после

нескольких дней лечения покоем и компрессами вы-

здоравливает.

При растяжении коленного сустава могут возник-

нуть более тяжелые повреждения. В настоящее время

этот собирательный диагноз применяется все реже. В

таких случаях правильнее выяснить, какие ткани и в

какой мере были повреждены при растяжении. Это

желательно потому, что новые методы лечения, в том

числе ранняя или немедленная операция, могут быть

применены, если быстро распознаются все детали

повреждения, скрывающиеся за этим «растяжением».

Повреждения связок в области

коленного сустава

Лечение свежих

повреждений боковых связок

Свежие повреждения боковых связок коленного

сустава лечатся консервативно, если достоверно ус-

тановлено, что связка не разорвана, а в результате

повреждения имеет место растяжение. Чтобы полу-

чить сведения о состоянии неповрежденной связки,

обследуют и здоровое колено. Если щель коленного

сустава на поврежденной стороне может быть откры-

та более чем на 1 см в сравнении со здоровой сторо-

ной, то следует подумать о проведении оперативного

лечения. При полном разрыве связки консервативное

лечение не имеет смысла. В таком случае нужно не-

медленно или, во всяком случае, рано восстановить

непрерывность поврежденной связки.

Свежий разрыв большеберцовой боковой связ-

ки обнажается разрезом, идущим параллельно ходу

связки. Разорванный отрезок связки сшивается. Шов

и возможности повторного прикрепления связки

изображены на рис. 8-153.

Рис. 8-153. Шов медиальной боковой связки колена и а) ее обратное

прикрепление к бедренной кости, б) простой шов связки, в) удвоенный

шов связки

Рис. 8-154. Реконструкция свежего разрыва наружной боковой связ-

ки коленного сустава. Сшивание связки и а) разрез сухожилия двуглавой

мышцы бедра, б) шовная фиксация стебельчатого сухожильного лоскута

на кости и на связке

Разрыв малоберцовой боковой связки встреча-

ется реже, чем большеберцовой. При этом, однако,

может иметь место повреждение малоберцового

нерва. Если имеет место такая комбинация пов-

реждений, то больной лечится консервативно, так

как вряд ли можно рассчитывать на восстановле-

ние функции нерва, если дожидаться рубцевания

связки.

Место разрыва малоберцовой боковой связки

обнажается разрезом, проходящим параллельно со

связкой. Под разорванной связкой, как правило,

повреждается и суставная капсула, которая сши-

вается первой. Затем лоскут, взятый из сухожилия

двуглавой мышцы и бедренной кости, фиксируется

по De Palma узловым швом у сшитой боковой связ-

ки (рис. 8-154).

918

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Лечение свежих повреждений

крестовидных связок

При повреждении колена иногда можно устано-

вить, что разорвана и крестовидная связка. Это может

произойти изолированно, но чаще передняя кресто-

видная связка разрывается вместе с большеберцо-

вой боковой связкой. В этом случае показано раннее

оперативное лечение разрыва крестовидной связки.

Крестовидная связка может разрываться или выры-

ваться из кости. В зависимости от того, какая часть

связки больше, передняя крестовидная связка фик-

сируется по методу, изображенному на рис. 8-155, к

большеберцовой или к бедренной кости.

Рис. 8-155. Оперативное лечение свежего разрыва передней кресто-

видной связки коленного сустава, а) Фиксация вырванной костной под-

стилки, б) завинчивание, в) фиксация поврежденной связки на мыщелке

бедренной кости

Задняя крестовидная связка повреждается редко.

Когда на боковом рентгеновском снимке заднего края

большеберцовой кости видна тень малого костного

фрагмента, то это указывает на све жее повреждение,

т. е. на вырывание связки. Если на основании кли-

нических симптомов устанавливается повреждение

связки, следует подумать об оперативном лечении.

Вмешательства при застарелых

повреждениях коленных связок

Опыт показывает, что наилучшие результаты при

оперативном лечении повреждений связок достига-

ются тогда, когда стабильность коленного сустава

восстанавливается немедленно после повреждения.

Если со времени повреждения прошли месяцы, то

возможность использования и стабильность сустава,

ставшего в результате повреждения связки неста-

бильным, могут быть улучшены операцией, но не

могут быть полностью восстановлены.

Перед оперативным лечением застарелой недо-

статочности связки рекомендуется проведение при-

цельной, укрепляющей мышцы терапии движени-

ями, особенно плаванием, так как шансы операции

замещения связки на несгибающейся конечности с

мышечной атрофией и с рефлекторной дистрофией

плохие.

Для замещения большеберцовой боковой связки

Helfet и Bosworth используют сухожилия полусухо-

жильной мышцы. Сухожилие перемещают, не пере-

резая его, под надкостницу мыщелка бедренной кости

и там пришивают, в результате чего получается новая

связка, почти соответствующая ходу первоначальной.

Подобный метод замещения связки был описан и в

отношении сухожилий других мышц (MacConville).

Lange отделяет чрезмерно растянутую и рубцово

измененную связку вместе с ее костной подстилкой

от бедренной кости и смещает ее в проксимальную

сторону для того, чтобы связка опять натянулась. Он

укрепляет ее, кроме того, еще листком фасции.

Maucks проводит то же самое у большеберцового

конца связки.

Для замещения связки можно использовать также

полосу кожи, пластмассовые ленты и широкую фас-

цию. Bruckner использует среднюю треть надколен-

ной связки.

Хорошие результаты были достигнуты приме-

нением консервированных сухожилий. Ими можно

заменить связку и при лечении свежих поврежде-

ний укреплять шов разволокненной связки. При

свежих повреждениях применяется обычный до-

ступ. Для замещения связки достаточно два разреза

длиной в 4-5 см над местом нахождения или местом

прикрепления боковой связки. После разреза кожи

проходят вглубь до кости. В кости высверливаются

на расстоянии в 1,5 см два отверстия диаметром по

5-6мм. После того, как эти два отверстия под кор-

тикальным слоем соединены между собой костным

крючком, при помощи лигатурной иглы проводится

через отверстие нитка, и за эту нитку в кость про-

тягивается консервированное сухожилие. Рис. 8-86

изобра жает фиксацию сухожилия. Вслед за этим

при помощи корнцанга сухожилие протягивает-

ся под кожей в другой разрез, и конец сухожилия

под натяжением фиксируется вышеуказанным спо-

собом к кости. Пациент на протяжении 5-6 недель

после операции носит гипсовый тутор, после чего

нужно восстановить подвижность в коленном сус-

таве и мышечную силу. Фиксация сухожилия может

быть улучшена тем, что после его введения в про-

сверленное в кость отверстие вбивается костный

штифт (рис. 8-87).

Для замещения малоберцовой боковой связки при-

годен метод, описанный для лечения свежих повреж-

дений (стр. 930). Вместо лоскута сухожилия двугла-

вой мышцы можно применить и пластику с сухожи-

лием матрацным швом на разорванной связке или с

кожной полоской.

ТРАВМАТОЛОГИЯ

919

Рис. 8-156. Замещение передней крестовидной связки консервирован-

ным сухожилием. Фиксация сухожилия завязыванием и переплетающим

швом

Рис. 8-157. Замещение передней крестовидной связки средней третью

связки надколенника, а) Формирование новой связки, б) ее фиксация на

мыщелке бедренной кости

Для замещения крестовидных связок были раз-

работаны многочисленные методы. По мнению

автора, наиболее популярным является метод Неу

Groves, так как он служит основой многочисленных

операций. Для замещения передней крестовидной

связки нужно использовать довольно прочную по

отношению к разрыву ткань, которая проводится

через медиальный мыщелок большеберцовой кости

в латеральный мыщелок бедренной кости. Для этой

цели вместо лоскута широкой фасции применяется

также консервированное сухожилие. Замещающее

связку сухожилие фиксируется или по описанно-

му на стр. 874 методу (см. рис. 8-86) у кости, или

же возле трансплантата в просверленное отвер-

стие вбивается костный штифт, в результате чего

достигается стабильная фиксация просверленного

отверстия (рис. 8-156). В последнее время сообща-

ется о хороших результатах вмешательства, осно-

вывающегося на принципе операции по Augustine

и Jones (Bruckner). При этой операции передняя

крестовидная связка замещается средней третью

надколенной связки. После обнажения медиаль-

ным разрезом по Рауr средняя треть надколенной

связки иссекается двумя продольными разрезами.

Затем полукруглым долотом или осцилляционной

пилой из передней поверхности надколенника вы-

резается треугольная часть кости, соответствующая

ширине средней трети связки. Этот костный треу-

гольник остается у проксимального конца связки,

благодаря чему последняя удлиняется. После этого

надколенник вывихивается в латеральную сторону,

колено сгибается.

От места прикрепления крестовидной связки в

латеральном мыщелке бедренной кости просверли-

вается канал диаметром в 6 мм. В этот канал при

помощи проволоки для костного шва втягивается

связка, в конце которой находится иссеченный про-

дольный участок кости. Возле этой связки можно

для лучшей фиксации вбить еще небольшой кост-

ный клин. Проволока затем фиксируется на боко-

вой поверхности мыщелка бедренной кости. Таким

образом, суставные поверхности соединяются до-

статочно прочно собственной связкой, ход которой

соответствует первоначальному ходу крестовидной

связки. Щель в надколенной связке ушивается, рана

после введения дренажа с отсасыванием закрывает-

ся. Вставленная в просверленный канал часть губча-

той кости быстро приживается, и поэтому коленный

сустав после операции следует иммобилизовать

гипсовой повязкой.

Оперативное лечение разрыва

сухожилия четырехглавой мышцы

Разрыв сухожильной части мощной разгиба-тель-

ной мускулатуры бедра легко может быть распознан

по углублению над надколенником, которое прощу-

пывается на месте разрыва, а также по пассивному

неполному разгибанию коленного сустава. Повреж-

дение лечится оперативно. Шов накладывается с ис-

пользованием сухожильной ткани вместо простого

шовного материала, так как разрыв обычно затра-

920

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

гивает переродившееся сухожилие, причем простые

швы вырвались бы из обтрепавшихся концов сухо-

жилия. Применяется консервированное сухожилие

или сухожилие ладонной или подошвенной мышц

(см. стр. 922). Применяющееся для шва сухожилие

проводится в поперечном направлении у здоровой

части разорванного сухожилия, затем в форме вось-

мерки перекрестно протягивается через поперечное

отверстие, просверленное в надколеннике, и сши-

вается само с собой. В зависимости от надежности

сухожильного шва коленный сустав после операции

иммобилизуется на протяжении 4-6 недель гипсовой

повязкой.

Оперативное лечение разрывов

пателлярного сухожилия

Симптоматика похожа на разрыв сухожилия четы-

рехглавой мышцы. На рентгеновском снимке, изоб-

ражающем согнутое колено, однако, обнаруживается

высокое стояние надколенника по сравнению со здо-

ровой стороной. Это повреждение лечится оператив-

но, причем применяется или вышеописанный метод

с проведением сухожилия, или же — что, очевидно,,

еще лучше — сухожильный шов защищается от раз-

рыва способом, изображенном на рис. 8-158. Прово-

лока настолько крепко прикрепляет надколенник к

бугристости большеберцовой кости, что в этом слу-

чае наружная фиксация излишня. Удаление металла

производится через три месяца.

Лечение повреждений менисков

Травматический разрыв хряща коленного сустава

труднее распознать, чем лечить. Очень важен пра-

вильно полученный анамнез. Из многочисленных

клинических симптомов некоторые безусловно ука-

зывают на наличие повреждения хряща. Обоснован-

ное подозрение уже является показанием к проведе-

нию операции, так как доказывающая это поврежде-

ние двойная контрастная артрография, проводимая

неопытными специалистами, имеет сомнительное

значение. Если же артрография подтверждает по-

дозреваемый диагноз, то все равно сустав нужно

вскрыть.

Обнажение мениска производится с обескров-

ливанием (жгут) и под общим наркозом. Под коле-

но лежащего на спине пациента кладется по душка,

чтобы можно было оперировать в положении сги-

бания приблизительно на 80°. Некоторые хирурги

достигают этого положения тем, что нога пациен-

та свисает с операционного стола. Для обнажения

передней половины медиального или латерально-

го мениска производится косой разрез (см. стр.

924, рис. 8 -144). Когда обнажением сустава спере-

ди нельзя выяснить, поврежден ли задний рог или

он интактен, продольным разрезом дорзально от

заднего края боковой связки вскрывают и задний

отрезок сустава, не повреждая при этом боковую

связку.

Рис. 8-158. Сшивание разрыва связки надколенника. Сухожильный

шов на протяжении нескольких недель защищается от напряжения про-

волочной петлей. Схема операции: а) спереди, б) сбоку

Большинство хирургов полностью удаляет пов-

режденный мениск. В противоположность этому

Behler утверждает, что можно удовлетвориться уда-

лением поврежденной части, т. е. частичной резек-

цией хряща, так как целесообразно оставлять здо-

ровое основание мениска. Так же, как Matzen и его

сотр., автор экстирпирует перерожденный хрящ пол-

ностью. Кажущуюся интактной периферическую

часть хряща оставляют только тогда, когда вероят-

ность повторного повреждения или ущемления ос-

татка мениска после удаления оторвавшегося хряща

незначительна.

При повреждении переднего рога пересекается

его соединение, и затем при помощи сильных щип-

цов захватывается мениск. После этого при помощи

менискотома весь хрящ удаляется из передне-боково-

го доступа. После введения в сустав отсасывающего

дренажа рана послойно закрывается, и накладыва-

ется эластическая повязка из пенистой пластмассы.

Иммобилизация гипсовой повязкой не проводится.

Через 4-5 дней после операции больной может уже

вставать на сустава. Через 2-3 недели больной мо-

жет ходить с полной нагрузкой конечности, а через

6 недель, как правило, восстанавливается трудоспо-

собность. Если в результате повреждения мениска

ко времени операции существует хронический си-

новит, реабилитация более трудная, излечение более

длительное.