Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ТРАВМАТОЛОГИЯ

921

Вмешательства при осложнениях

и отдаленных последствиях

повреждений коленного сустава

Лечение псевдоартроза надколенника

Нелеченый или недостаточно фиксированный

дистракционный перелом надколенника не заживает,

возникает псевдоартроз. Эту патологическую под-

вижность следует устранить потому, что неровность

суставной поверхности рано разрушает хрящевой

покров бедренной кости и вызывает болезненный ар-

троз. Сустав обнажается, как при свежем переломе,

фрагменты освобождаются от рубцовой ткани. Пос-

ле совершенно точной адаптации суставной поверх-

ности оба фрагмента фиксируются удерживающими

проволоками. Затем накладывается ремень для вы-

тяжения. Второй, более толстой проволокой, прок-

симальный фрагмент защищается способом, изобра-

женным на рис. 8-148, от растягивающего действия

четырехглавой мышцы. Материал, использованный

для остеосинтеза, удаляется через три месяца.

Артродез коленного сустава

Если суставной хрящ погиб на значительном про-

тяжении (воспаление, изнашивание) и после повреж-

дения остается ступенчатость суставной поверхнос-

ти, а движения сопряжены с сильными болями, то

может возникнуть вопрос о необходимости артроде-

за коленного сустава. Это имеет существенное зна-

чение, и в первую очередь для пациентов, которым в

связи с их профессией приходится много стоять или

ходить и у которых остальные суставы нижней ко-

нечности не повреждены.

Если нужно устранить только болезненную ос-

таточную подвижность коленного сустава, то доста-

точно проведения запирательной операции. Когда

степень подвижности больше 20-30°, целесообразно

резецировать суставные поверхности и фиксировать

их друг к другу. Конечность при этом укорачивается,

но, как правило, укорочение составляет не больше

2-3 см. Укорочение на 2 см при передвижении конеч-

ности с неподвижным коленным суставом считает-

ся даже выгодным. Колено фиксируется в позиции

сгибания на 10°, с вращением наружу также на 10°.

Для работы сидя может понадобиться еще большее

сгибание в коленном суставе, что, однако, было бы

связано с хромотой при ходьбе, поэтому еще большее

сгибание в колене считается нецелесообразным.

Для этой операции требуется обескровливание

под жгутом. Если проводится только запирательная

операция путем «вращательного крепления», то из

суставных поверхностей обеих костей долотом выби-

вается цилиндрической или квадратной формы кос-

тный фрагмент, который вставляется обратно после

его вращения на 90° (см. стр. 868, рис. 8-77).

Рис. 8-159. Артродез колена наружным натягивающим приспособле-

нием (а, б, в). Суставные поверхности резецируются таким образом, что

получается благоприятная во всех направлениях ось конечности (см. так-

же рис. 8-57, стр. 857)

Дополнительно можно еще вклинивать в сустав-

ную щель повернутую часть кости из консервирован-

ного костного фрагмента для того, чтобы поверхности

спонгиозы хорошо прижимались друг к другу. Надко-

ленник накладывается после удаления хрящевой по-

верхности на лишенные хряща и соответствующим

образом сформированные мыщелки. После введения

отсасывающего дренажа и закрытия раны больному

сначала накладывается гипсовая шина. После зажив-

ления раны на 10 недель больному накладывается

гипсовая повязка, дающая ему возможность ходить.

За это время наступает костное заживление.

Резекция суставных поверхностей производит-

ся при обескровливании под жгутом. Для этой цели

применяется разрез Payr. Из широкого доступа ко-

лено сгибается для предоставления возможности

формирования подходящих друг к другу: лишенных

хряща поверхностей губчатой кости. Они могут быть

фиксированы костномозговой шиной длиной в 65-70

см, идущей от бедренной кости в большеберцовую

кость. По предложению Сhamley и секции травмато-

922

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

логов по остеосинтезу (АО), они могут быть фикси-

рованы наружным натягивающим приспособлением

(рис. 8-159). Лишенная хряща суставная поверхность

надколенника или вся вынутая кость может быть по-

мещена на переднюю поверхность бедренной и боль-

шеберцовой кости или вмонтирована в саму кость.

После введения отсасывающего дренажа рана закры-

вается. После монтажа костномозговой шины или

компрессионного артродеза, проведенного наруж-

ным натяжным приспособлением, наложение гипсо-

вой повязки излишне. Шины Steinmann и наружный

фиксатор удаляются через 4-6 недель. Без гипсовой

повязки или без пластмассовой шины ходьба разре-

шается только спустя 10-12 недель.

Оперативное лечение

феморопателлярного артроза

За последнее время все больше и больше авторов

предлагают использовать для лечения феморопател-

лярного артроза костный клин, при помощи которого

приподнимают бугристость большеберцовой кости

(Bandi). Суть операции заключается в следующем:

латеральным сечением обнажают бугристость боль-

шеберцовой кости, затем под местом прикрепления

связки надколенника параллельно с костью осцил-

ляционной пилой в дистальном направлении произ-

водят надрез в 3-4 см. Остеотомом поднимают кость

и тем самым смещают прикрепление связки в вент-

ральную сторону. На место остеотома вбивают кост-

ный клин толщиной около 10 мм, специально фикси-

ровать который нет необходимости, поскольку роль

фиксатора выполняет сама связка. После заживления

раны больной может приступить к активным движе-

ниям в коленном суставе.

Артропластика коленного сустава

Получившею всемирное распространение протезу

тазобедренного сустава предшествовали многочис-

ленные опыты на протяжении многих лет. Уже давно

известны варианты операции, мобилизующей колен-

ный сустав. Эти вмешательства в настоящее время

усовершенствованы применением различных проте-

зов. Все же замещение коленного сустава не получи-

ло такого распространения, как замещение тазобед-

ренного сустава. В будущем, однако, можно ожидать

предложений о новых областях применения протеза

коленного сустава. Нет абсолютного показания для

восстановления подвижности в коленном суставе,

так как пациент и в случае неподвижности обоих

коленных суставов способен ходить. Поэтому перед

разработкой новых моделей протезов производили

различные пластические вмешательства на коленном

суставе. Вновь образовавшиеся концы покрывались

фасцией, кожей или пластмассовыми интерпонатами,

от ранней мобилизации получали прочную, хорошую

функцию в коленном суставе.

Рис. 8-160. Схема протеза коленного сустава. Суставная поверхность

бедренной кости состоит из металла, а большеберцовой кости — из син-

тетического вещества. Обе части протеза по Walldius — металлические

Разработанный Walldius протез представляет со-

бой закрытый шарнирный сустав, вставленный в кос-

тномозговой канал двух больших трубчатых костей

и зацементированный там своим стволом. Когда ин-

тактен связочный аппарат, то получается достаточно

стабильный сустав. В последнее время и для замеще-

ния отдельных частей коленного сустава (мыщелка,

задней поверхности надколенника и т. д.) приготав-

ливаются металлические или пластмассовые имп-

лантаты (рис. 8-160).

Тенолиз и пластика сухожилия

четырехглавой мышцы

для увеличения угла сгибания

в коленном суставе

Как последствие надмыщелкового перелома

бедренной кости или мыщелкового перелома, а

часто и после длительной иммобилизации гипсо-

вой повязкой может наступить срастание надко-

ленника. Колено, несмотря на терпеливую терапию

ТРАВМАТОЛОГИЯ

923

движением и бальнеотерапию, сгибается не больше

чем на 15-20°. Это несгибаемое или едва сгибае-

мое колено особенно мешает молодым пациентам.

Поэтому они для достижения большего сгибания в

коленном суставе охотно соглашаются на оператив-

ное лечение. По опыту автора, посттравматическая

разгибательная контрактура может быть улучшена

операцией, однако пациентам сообщают лишь то,

что имеющееся минимальное сгибание в коленном

суставе может быть увеличено приблизительно на

50°. Достигаемая практически степень сгибания

колена равна приблизительно 70°, остающееся раз-

гибание достаточно для выполнения бега и сиде-

ния. Степень сгибания хотя и может быть увеличе-

на за счет разгибания, однако функционально это

несколько хуже.

Рис. 8-161. Удлинение сухожилия прямой мышцы бедра для увеличе-

ния подвижности в коленном суставе, а) Сухожилие удлиняется листо-

видным разрезом, б) и в) сухожильные концы после иссечения рубцов

сшиваются при сгибании колена приблизительно на 50°

Для операции применяется пневматическое

обескровливание (жгутом) в верхней трети бедра.

Кожный разрез начинается приблизительно в сере-

дине бедра и заканчивается — обходя надколенник

с медиальной стороны — у бугристости больше-

берцовой кости. Возле сухожилия прямой мышцы

бедра на обеих сторонах продольно отделяется ши-

рокая мышца, затем обходят надколенник снаружи

и изнутри и продолжают разрез до собственной его

связки. После этого сухожилие прямой мышцы от-

части острым, а также и тупым путем освобождает-

ся, от его подстилки отделяется надколенник. Если

хрящевая поверхность надколенника разрушена, то

осцилляционной пилой удаляется задняя половина

надколенника, и на костную поверхность накла-

дывается лоскут, образованный из фасции. Этим

«подстилается» оставшаяся кость надколенника.

При сгибании колена соединительнотканное сра-

щение отделяется, но натяжение сухожилия прямой

мышцы препятствует сгибанию. Поэтому сухожи-

лие перерезается пополам на протяжении 10 см

острой бритвой в фронтальной плоскости, причем

дорзальный лоскут оставляется на надколеннике, в

то время как вентральный лоскут отделяется. После

этого можно сгибать колено, причем листовидные

лоскуты сухожилия смещаются по отношению друг

к другу. В состоянии сгибания в 80-90° исследуется

состояние связок и мениск. При значительном пов-

реждении один или оба мениска удаляются. После

этого колено сгибается приблизительно на 50°, разо-

шедшиеся листы сухожилия прямой мышцы в этой

позиции соединяются узловыми широкие мышцы

фиксируются только одним или двумя проколами на

сухожилии в том случае, если сустав в этом слое не

может быть закрыт. Это не вызывает осложнений в

процессе заживления.

После введения в сустав отсасывающего дренажа

операция заканчивается наложением кожного шва.

Коленный сустав до завершения заживления раны

фиксируется в согнутом на 45° положении гипсовой

повязкой. На третьей неделе пациент может актив-

но сгибать и разгибать колено и ходить на костылях.

Через 4 недели после операции допускается нагруз-

ка конечности. Бальнеотерапия, плавание и система-

тическая терапия движениями, езда на велосипеде и

прочая тренировка четырехглавой мышцы приводят

к желаемому результату.

Удаление синовиальной оболочки

коленного сустава

Эта операция чаще всего становится необходимой

из-за хронического воспаления (полиартрит, туберку-

лез), речь может идти и о длительном посттравмати-

ческом синовите.

Если покрывающая внутреннюю поверхность ко-

ленного сустава синовиальная оболочка на большой

поверхности рубцово изменена и теряет свою фи-

зиологическую роль, то удаление ее приводит к хо-

рошему результату. Доступ обеспечивается разрезом

Рауr. Толстая рубцовая суставная капсула отделяет-

ся от рыхлого слоя и удаляется как можно на боль-

шем участке. Удаляются и жировые тельца Hoffa.

Как правило, синовиальная оболочка сохраняется

только на задней стороне колена, так как передний

доступ не обеспечивает ее полного удаления. Пос-

ле удаления синовиальной оболочки, несмотря на

тщательную остановку кровотечения, вводят отса-

сывающий дренаж. На колено накладывается элас-

тическая давящая повязка из пенистой пластмассы.

После завершения заживления раны пациент может

двигать оперированной конечностью с возрастаю-

щей интенсивностью.

924

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Ампутация в области колена

Ампутация в области коленного сустава произво-

дится редко, потому что легче изготовить хороший

протез для культи бедренной кости или голени, чем

для т.н. длинной бедренной культи. Поэтому остеоп-

ластический метод ампутации в области колена не

получил распространения.

Суть этого способа ампутации заключается в том,

что на пересеченную на уровне мыщелка бедренную

кость пришивается надколенник, с которого удален

хрящ. На вентральном лоскуте оставляется также

связка надколенника для образования культи бедрен-

ной кости. Она пришивается к сгибательной поверх-

ности кости. Надколенник за 6-8 недель срастается с

бедренной костью.

Из-за трудностей протезирования ампутация на

уровне мыщелков бедренной кости, как и экзартику-

ляция в коленном суставе, не получила распростране-

ния. После такой операции остается длинная культя,

и искусственный коленный сустав протеза не может

быть расположен на уровне здорового. При ношении

протеза хорошая связь длинной культи с протезом

выгодна, но искусственный сустав протеза в непри-

вычном месте ухудшает ходьбу и в косметическом

отношении неудачен.

Повреждения голени

Доступы к голени

Доступ к стволу большеберцовой кости

Из двух костей голени большеберцовая кость яв-

ляется более важной. Из-за своего экспонированного

положения она в большей мере подвержена повреж-

дениям, чем малоберцовая кость, которая служит,

главным образом, местом прикрепления мышц. До-

ступ к проксимальному концу большеберцовой кости

был описан на стр. 927.

Передне-боковой доступ применяется часто, так

как после этого доступа рубец возникает не над кра-

ем передней костной поверхности большеберцовой

кости, мало покрытой мягкими тканями. Ход разре-

за изображен на рис. 8-162. После кожного разреза

разрезается фасция на 1 см латерально от края боль-

шеберцовой кости. После оттягивания малоберцовых

мышц разрез проводится непосредственно на кости

и продолжается поднад-костнично, в результате чего

не возникает пространства между кожей, фасцией

и надкостницей или мускулатурой и не поражается

кровоснабжение кожи. Под поднадкостнично обна-

женную кость вставляется рычаг Hohmann.

Задний медиальный доступ применяется, если

нужно прикрепить фиксационную пластинку к за-

дней поверхности большеберцовой кости или у внут-

реннего се края, или в тех случаях, когда латеральный

доступ невозможен. Кожный разрез проводится у ме-

диального края икроножной мышцы, как это видно

на рис. 8-163. Обескровливание помогает избежать

кровотечения из сосудов в средней трети голени и

между мышцами попасть к медиальному краю боль-

шеберцовой кости. Исходя отсюда, поднадкостнично

обнажают как переднюю, так и заднюю поверхность

кости. Если нужно обнажить сзади дистальный от-

резок малоберцовой кости, то это можно сделать, от-

тягивая Ахиллово сухожилие в латеральную сторону

и проникая вглубь между длинным сгибателем боль-

шого пальца стопы и длинным сгибателем пальцев

стопы (рис. 8-164).

Как это видно ниже, в настоящее время для об-

нажения большеберцовой кости используют уже не

применявшиеся ранее дугообразные разрезы.

Рис. 8-162. Обнажение большеберцовой кости с латеральной стороны

ТРАВМАТОЛОГИЯ

925

Рис. 8-163. Обнажение большеберцовой кости с медиодорзальной сто-

роны

Рис. 8-164. Обнажение большеберцовой кости, а) Кожный разрез для

обнажения задне-нижней поверхности, б) обнажение кости

Проводится длинный прямой разрез, чтобы кость

и мягкие ткани не травмировались и доступ был до-

статочно широким для проведения вмешательства.

Доступ к малоберцовой кости

Малоберцовая кость обнажается с наружной сто-

роны голени продольным разрезом. Кожный разрез

проходит у границы между сгибателями и малобер-

цовыми мышцами. При доступе к дистальному концу

малоберцовой кости разрез проводится непосредс-

твенно над костью до верхушки наружной лодыжки

(рис. 8-165). Фасция расщепляется в направлении

своих волокон; затем проникают к кости, тупо отде-

ляя друг от друга мышцы. Поверхностная малобер-

цовая мышца, которая может быть сильно травми-

рована, должна быть сохранена в целости, особенно

при обнажении дистального отрезка малоберцовой

кости. Нерв отводится в вентральное направление.

Малоберцовые мышцы тянутся в дистальной трети

кости к дорзальной поверхности, и поэтому их сухо-

жилия при доступе должны оттягиваться назад.

При Обнажении верхней трети малоберцовой кос-

ти после расщепления фасции разыскивают общий

малоберцовый нерв и изолируют его, чтобы во время

операции не повредить. После этого между сгибате-

лями и малоберцовыми мышцами попадают к мало-

берцовой кости и обнажают ее весь верхний конец.

Обнажение нервов на голени

Для проведения невролиза или наложения шва

малоберцовый нерв обычно разыскивается на уров-

не головки малоберцовой кости. Дистально от этого

наложение шва на глубокую или на поверхностную

нервную ветвь не имеет смысла. Редко требуется

обнажение большеберцового нерва. Он располо-

жен в подколенной ямке дорзально и латерально от

сосудов и исчезает вглубь между двумя головками

икроножной мышцы. Под камбаловидной мышцей

он проходит между общим сгибателем пальцев сто-

пы и длинным сгибателем большого пальца стопы к

внутренней лодыжке. В зависимости от того, какой

отрезок нерва обнажается, проксимальный или дис-

тальный, он разыскивается в подколенной ямке, или

применяется разрез, описанный при заднем доступе

к большеберцовой кости.

Переломы костей голени

О переломе большеберцовой кости говорят тогда,

когда ломается только одна лишь большеберцовая

кость, а малоберцовая кость остается не поврежден-

ной. При этом, главным Образом, речь идет о спор-

тивных травмах у молодых лиц. Так как сломанная

926

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

большеберцовая кость крепко ши нируется малобер-

цовой костью, то обычно существенного смещения

фрагментов не бывает. У молодых лиц, да и вообще

перелом . большеберцовой кости, охотно лечат кон-

сервативно. Только в случае открытого перелома

производится остеосинтез.

Рис. 8-165. Обнажение малоберцовой коси

При консервативном лечении, если это требуется,

перелом репонируется, и затем поврежденная конеч-

ность фиксируется сначала расщепленной, а неделю

спустя высокой круговой гипсовой повязкой. В зави-

симости от типа перелома через 2-4 недели круговая

гипсовая повязка сменяется на гипсовую повязку,

пригодную для ходьбы. Перелом обычно заживает за

8-10 недель.

Изолированный перелом малоберцовой кости,

как правило, является последствием прямой трав-

мы. Хотя больной и в состоянии ходить, на осно-

вании болей, чувствительности к давлению и рен-

тгеновских снимков можно поставить правильный

диагноз. Перелом, локализующийся в верхней и

средней третях малоберцовой кости, не нуждается

в иммобилизации гипсовой повязкой. В первые дни

конечность кладется высоко, затем накладывается

желатиновая повязка или эластическая повязка, и

начинаются упражнения в ходьбе. Эластическая по-

вязка, по мнению автора, имеет то преимущество,

что может быть снята ежедневно, и больной может

начать двигательные упражнения в условиях баль-

неологического лечения. Перелом обычно излечи-

вается через 4-5 недель.

Если констатируется перелом в нижней трети

малоберцовой кости, то нужно обследовать и голе-

ностопный сустав, так как надмыщелковый пере-

лом малоберцовой кости значительно чаще встре-

чается в связи с тяжелым повреждением голенос-

топного сустава и только редко как изолированное

повреждение в результате прямого воздействия

силы. Если имеет место последнее, то это пов-

реждение не имеет особого значения, так как оно

не комбинировано с повреждением связок или с

прочими структурными изменениями таранно-ма-

лоберцового сустава. Если перелом малоберцовой

кости вызывается не прямым воздействием силы в

каком-нибудь участке кости и является частью пов-

реждения голеностопного сустава, то значение его

оценивается в связи с повреждением голеностоп-

ного сустава, и, как правило, такой перелом лечит-

ся оперативно (см. стр. 949).

Под переломом голени подразумеваются все пов-

реждения, при которых имеется перелом одной или

обеих костей голени. При переломах обеих костей

голени, как правило, речь идет о смещенных перело-

мах; часты и тяжелые открытые переломы, главным

образом в результате транспортных травм. Травма-

тологу известны многочисленные методы лечения

переломов голени. Здесь излагаются принципы

лечения и методы операций, хорошо оправдавшие

себя в повседневной практике. С учетом всех факто-

ров, говорящих за и против того или иного лечения,

автор за последние 5 лет лечил оперативно только

40-50% переломов голени, остальные переломы ле-

чились консервативно, главным образом гипсовой

повязкой.

Консервативное лечение проводится тогда, ког-

да стабильный, закрытый поперечный перелом

при оказании первой медицинской помощи может

быть хорошо репонирован и не смещается в гип-

совой повязке. Только в случае немногих таких

переломов проводили закрытое шинирование кос-

тномозгового канала. Консервативно автор лечит

и сложные раздробленные переломы, стабильная

внутренняя фиксация которых была бы возможна

ТРАВМАТОЛОГИЯ

927

только при помощи широкого обнажения и метал-

лической имплантации. У пожилых, политравмати-

зированных пациентов с плохим кровоснабжением

конечностей консервативное лечение лучше, так

как операционный риск сравнительно большой.

Комбинированные, сочетанные повреждения также

лечатся консервативно. В этих случаях выбирается

иммобилизация гипсовой повязкой, рассчитыва-

ют на более продолжительное время заживления и

на возможное остаточное небольшое ограничение

подвижности.

Оперативно автор лечит переломы голени, склон-

ные к смещению, т. е. короткие косые переломы, спи-

ральные переломы, переломы с вырыванием сгиба-

тельного или вращательного клина и оскольчатые пе-

реломы большеберцовой кости, кроме того, широкие

открытые переломы. Наконец, остеосинтез выбира-

ется и в том случае, если оперативное лечение пере-

лома голени благоприятно влияет на лечение другого

повреждения той же конечности.

Для оперативного лечения переломов голени,

как правило, применяются пластинчатый остеосин-

тез АО и закрытое костномозговое шинирование.

Пригодные для лечения винтами спиральные или

косые переломы с большой плоскостью со прикос-

новения встречаются чаще у спортсменов и реже

у жителей больших городов. Открытое первичное

шинирование костномозгового канала производит-

ся редко. При открытом переломе можно в надежде

на то, что введенная в костномозговой канал про-

волока после заживления раны облегчит закрытое

костномозговое шинирование, применять костно-

мозговую фиксацию проволокой. Некоторые от-

крытые переломы, сопряженные со значительным

разрушением, автор успешно лечил шинированием

пучком проволоки по Hackethal.

Перелом голени всегда оперируется с пневмати-

ческим обескровливанием жгутом. Кожа после вве-

дения отсасывающего дренажа закрывается тонкими

синтетическими нитками без натяжения. После нало-

жения эластической повязки, выстланной пенистой

пластмассой, оперированная конечность кладется

высоко на 24-48 часов (см. рис. 8-30).

Пластинчатый остеосинтез

большеберцовой кости

Большинство переломов голени может быть хо-

рошо фиксировано пластинками. Большеберцовая

кость обнажается или передним латеральным или за-

дним медиальным разрезом (см. стр. 937, рис. 8-162,

8-163). Предпосылкой успеха операции является вы-

бор правильного места наложения, длины и толщи-

ны пластинки. Ниже приводятся важнейшие правила

проведения операции.

1. Для достижения стабильного остеосинтеза

большеберцовой кости требуется пластинка, по край-

ней мере, с 6 отверстиями.

2. На стороне, биомеханически подверженной

тяге, наложением узкой пластинки можно добиться

стабильности (рис. 8-166). На стороне, подвергаю-

щейся только давлению, длинная широкая и толстая

пластинка достаточно крепко фиксирует перелом.

Практически это выглядит так, что латерально тре-

буется широкая длинная пластинка, а медиально —

узкая.

3. В качестве нейтрализационной пластинки при-

меняется узкая пластинка. В этом Случае поверхнос-

ти перелома сначала фиксируются компрессионным

винтом (см. рис. 8-26).

4. Короткий косой перелом или сопряженный с

выламыванием клина раздробленный перелом фик-

сируется пластинкой так, что она сначала привинчи-

вается к тому концу кости, где косая плоскость на-

иболее удалена от пластинки (рис. 8 -167).

Рис. 8-166. Применение металлических пластинок на большеберцовой

кости, 1. При переломах в верхней трети используются две пластинки,

через перелом проводится компрессионный винт (а). При многофрагмен-

тном переломе средней трети (б) медиально накладывается пластинка с

двумя компрессионными винтами

928

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Рис. 8-167. Применение металлических пластинок на большеберцо-

вой кости, II. а) Фиксация короткого косого перелома большеберцовой

кости латеральной пластинкой, б) через плоскость перелома вставляется

компрессионный винт

Рис. 8-168. Применение металлических пластинок на большеберцовой

кости, III. Пластинкой, которая «короче», чем кость, можно достигнуть

осевой компрессии, если сначала вставить два периферических винта

5. Если поверхность кости не является прямой, то

пластинку следует вмоделировать в кость. Она долж-

на быть немного короче, чем кость, и, следовательно,

в середине отстоять на 2-3 мм от костной поверхности

перелома. Винты вставляются сначала в два крайних

отверстия. Если пластинка с расположенными близко

к перелому винтами Прижимается к костной поверх-

ности, то она натягивается, в результате чего возни-

кает межфрагментарная компрессия (рис. 8-168).

6. Динамическая компрессионная пластинка

(ДКП) пригодна для проведения компрессионного

остеосинтеза без применения приспособления для

натяжения (см. рис. 8-24).

7. В качестве второй пластинки для дополнения

фиксации пригодна пластинка, имеющая форму по-

ловины или 1/3 трубки. Последняя накладывается на

край большеберцовой кости и фиксируется винтами,

входящими исключительно в близко расположенный

к пластинке кортикальный слой.

Введение винтов

в большеберцовую кость

Перелом голени иммобилизуется введением вин-

тов, если он не многофрагментный и если поверх-

ности перелома обоих костных отломков не длиннее

двойной ширины диафиза кости на уровне перелома.

Если при спиральном переломе с большой поверх-

ностью дополнительно имеется выломавшийся клин,

то фиксация винтами дополняется нейтрализацион-

ной пластинкой.

Фиксация перелома осуществляется, по крайней

мере, тремя компрессионными винтами, которые

расположены по отношению друг к другу не парал-

лельно и ввинчиваются в различных плоскостях кос-

ти. Техника ввинчивания изображена на рис. 8-19. В

тех случаях, когда концы спирально переломанной

кости заканчиваются остро, фиксация винта в кости

облегчается прицельным приспособлением, изобра-

женном на рис. 8-20.

Костномозговое цитирование

большеберцовой кости

Костномозговое шинирование является хорошим

методом для лечения перелома голени. Идеальным

показанием к нему являются поперечные и короткие

косые переломы в средней трети и т.н. этажные пере-

ломы. Дальнейшим идеальным показанием являются

псевдоартрозы голени, при которых положение кост-

ных отломков делает возможным их закрытое шини-

рование просверливанием.

Относительными показаниями являются свежие

переломы проксимальной и дистальной третей, так

ТРАВМАТОЛОГИЯ

929

как для их фиксации костномозговая шина сама по

себе непригодна. В случае проксимального перелома

фиксационное действие шины может быть увеличено

при помощи кортикального винта, вводимого через

отверстие костномозговой шины, а при дистальном

переломе путем применения фиксирующих прово-

лок (рис. 8-169). Для остеосинтеза переломов с боль-

шой поверхностью одного единственного большого

выломавшегося куска или кости, разломавшейся на

многие мелкие куски, костномозговое шинирование

пригодно на голени только с применением запира-

тельной техники (см. стр. 852).

Рис. 8-169. Винт а) в проксимальном конце шины костномозгового

канала большеберцовой кости, и б) концы проволоки, выведенные на

дистальном конце шины

Техника закрытого

костномозгового шинирования

1. Для операции требуется специальный операци-

онный стол, усилительный экран и телевизор. Распо-

ложение больного на операционном столе изображе-

но на рис. 8-35.

2. В обескровленном состоянии производится

небольшой поперечный (реже продольный) кожный

разрез ниже надколенной чашечки. До бугристости

большеберцовой кости в середине верхушки надко-

ленной чашечки пересекается пателлярная связка.

Обе половины сухожилия разводятся крючками. 3.

На головке большеберцовой кости, на месте распо-

ложенной под связкой небольшой сумки, при помо-

щи костного шила делается отверстие для введения

шины (см. рис. 8-36).

4. После репозиции перелома специальное шило

вставляется через перелом в пространство непос-

редственно над плоскостью голеностопного сустава.

Положение шила контролируется в нескольких плос-

костях на экране.

5. Костномозговой канал расширяется сначала

острым сверлом диаметром в 9 мм, а затем тупыми

сверлами, толщина которых возрастает каждый раз

на пол миллиметра, пока в дистальной и в прокси-

мальной частях кости на отрезке, по крайней мере,

длиной в 4-5 см костномозговой канал не превраща-

ется в «костную трубку», пригодную для вколачива-

ния костномозговой шины (см. рис. 8-38).

6. На узловой шов накладывается пластмассовая

трубочка, которая потом удаляется (см. рис. 8-39).

Через пластмассовую трубку проводится промыва-

ние теплым рингеровским раствором, который удаля-

ет костную муку и костные осколки из костномозго-

вого канала. Затем в пластмассовую трубку вводится

более толстый прямой прут, пригодный для вбивания

шины, после чего оттягивается трубочка над остаю-

щимся в костномозговом канале прутом.

7. Положение прута контролируется усилитель-

ным экраном. Выходящая из кости часть отмеряется,

и таким образом устанавливается требующаяся дли-

на костномозговой шины. При выборе шины нужно

учитывать ее проксимальный изгиб (+1 см). Прут

вводят в костномозговую шину, где для нее подготов-

лено место. Если шина находится уже в дистальном

отломке кости и его изгиб достиг места вбивания,

прут вытягивается.

8. Головка шины вбивается до уровня кости. В

идеальном случае дистальный конец шины прибли-

жается на 5-8 мм к голеностопному суставу. Слиш-

ком короткая шина не выгодна, но кончик ее не дол-

жен проникнуть в сустав.

9. В случае необходимости перед закрытием раны

вводят винт или фиксирующую проволоку в костно-

мозговой канал (см. рис. 8-169). При запирательном

шинировании (см. стр. 852, рис. 8-44) желаемая ста-

бильность достигается поперечным болтом.

10. В просвет костномозговой шины вставляется

отсасывающий дренаж. Перед наложением шины

расщепленная надколенная связка закрывается дву-

мя-тремя швами.

Шинирование пучком проволоки

по Hackethal

Этот метод применяется на большеберцовой кости

только тогда, когда нет благоприятных предпосылок

для проведения костномозгового шинирования и для

пластинчатого остеосинтеза и есть необходимость

обеспечить внутреннюю фиксацию открытого пере-

лома для содействия лечению повреждения мягких

тканей. Проволоки в 2-3 мм фиксируют сломанную

большеберцовую кость эластическим вклиниванием

в достаточной мере, так что кожная пластика или за-

медленное закрытие раны в значительной мере об-

легчаются операцией, поскольку конечность может

оставаться без наружной фиксации. Для шинирова-

ния пучком проволоки на головке большеберцовой

кости при помощи костного шила образуется неболь-

930

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

шое косое отверстие. Проталкивают 3-4 проволоки

в костномозговую полость репонированной кости.

Выходящие концы проволоки перегибаются и отку-

сываются.

Шинирование пучком проволоки редко приводит

к немедленной, стабильной при движении фиксации.

Для излечения тяжелых повреждений мягких тканей,

однако, требуется, чтобы больной лежал на протяже-

нии 5-6 недель, и за это время кость заживает уже

настолько, что пациент после шинирования пучком

проволоки может вставать и без гипсовой повяз-

ки. Вначале он должен ходить на костылях, так как

полная нагрузка допускается только после полной

костной консолидации перелома. Если образование

костной мозоли затягивается, а повреждение мягких

тканей зажило, то шинированный пучком проволоки

перелом большеберцовой кости шинируется закры-

тым способом костномозговой шиной после просвер-

ливания канала, и иммобилизация легко превращает-

ся в стабильную при движении

Вмешательства при осложнениях

и отдаленных последствиях

переломов костей голени

Лечение псевдоартроза большеберцовой кости

Из переломов голени приблизительно 1/3 является

открытыми многофрагментными переломами. Боль-

шеберцовая кость покрывается лишь немногими

мягкими тканями, и в дистальной трети голени кро-

воснабжение кости не оптимальное. Все это обуслав-

ливает то, что на голени многие заживления перело-

мов сопряжены с осложнениями и что псевдоартроз

встречается на большеберцовой кости чаще, чем на

других костях.

В дальнейшем изложены принципы лечения ос-

ложнений и последствий.

1. Если причиной установленного нарушения кос-

тного заживления большеберцовой кости является

только удерживающее действие малоберцовой кости,

то на границе между верхней и средней третями из

малоберцовой кости резецируется 1,5 см. После за-

конченного заживления раны на 6 недель накладыва-

ется гипсовая повязка, обеспечивающая возможность

ходьбы. Эта операция показана в большинстве случа-

ев, когда задерживается образование костной мозоли

при консервативном лечении.

2. Закрытым костномозговым шинированием ле-

чится псевдоартроз большеберцовой кости, при ко-

тором фрагменты располагаются по отношению друг

к другу так, что прут может быть проведен в костно-

мозговой канал проксимального отломка и через щель

псевдоартроза в канал дистального отломка. Псевдо-

артроз, по возможности, не обнажается. Малоберцо-

вая кость резецируется лишь в том случае, если это

потребуется для корректуры неправильного стояния

оси большеберцовой кости. Проводимое по поводу

псевдоартроза закрытое шинирование просверлива-

нием отличается от операции при свежих переломах в

том отношении, что блокированный костномозговой

канал в области псевдоартроза должен быть открыт и

прорван острым ручным сверлом с длинной ручкой

перед тем, как будет проведено шило в костномоз-

говой канал дистальной части кости. Если удалось

ввести шило в нужное место, дальнейший ход опе-

рации типичен. Образующие псевдоартроз костные

концы склеротичны, и костномозговая шина обычно

достаточно крепко фиксируется в них, поэтому опе-

рированная конечность может быть нагружена и без

наружной фиксации. Заживление псевдоартроза па-

циент даже не замечает, и хирург опознает это толь-

ко на рентгеновском снимке, так как пациент через

несколько недель после стабильного шинирования

избавляется от жалоб, которые уже не появляются на

протяжении всего времени заживления. Костномоз-

говая шина удаляется, когда перестройка кости и ее

заживление полностью завершены.

3. Псевдоартрозы большеберцовой кости, при ко-

торых — прежде всего из-за положения фрагментов

— закрытое шинирование костномозговой полос-

ти не может быть проведено, лечатся при помощи

пластинчатого остеосинтеза АО. На костных концах

образуются соответствующие поверхности, и затем

фиксирующая металлическая пластинка наносит-

ся там, где на месте псевдоартроза осуществляется

сила тяги при вращении наружу, медиально и сзади.

После коррекции вращения внутрь на латеральную

поверхность наносится пластинка с 8 отверстиями,

которая перед тем, как привинчивается к кости, на-

тягивается.

4. Для псевдоартрозов с костным дефектом нет

стандартной операции. При составлении плана опе-

рации помимо величины и положения костного де-

фекта нужно учитывать состояние мягких тканей. На

основании собственного опыта автор редко вставлял

костные фрагменты между концами большеберцовой

кости, покрытыми Рубцовыми мягкими тканями, так

как нежелательно прямое замещение дефекта боль-

шеберцовой кости. С т.н. операцией bula-pro-tibia,

являющейся современным вариантом операционного

метода, предложенного Hahn и Huntington, автор до-

бился у многих пациентов ранней возможности воз-

вращения к ходьбе. Поэтому автор рекомендует эту

операцию и для лечения псевдоартрозов с костным

дефектом, возникших в результате остеомиелита. Ме-

тод операции схематически изображен на рис. 8-170.

Транспозиция малоберцовой кости может быть

произведена одномоментной операцией, но мож-

но произвести и двухмоментную операцию. Меж ду