Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ТРАВМАТОЛОГИЯ

941

Вмешательства по поводу осложнений

и отдаленных последствий

повреждения лодыжек

Лечение псевдоартрозов

наружной и внутренней лодыжек

После перелома с артрозом внутренней лодыж-

ки часто бывает, что между внутренней лодыжкой и

большеберцовой костью интерпонируется ткань. По-

этому костные заживления затягиваются, и нередко

возникает ложный сустав. С тех пор как мыщелковый

перелом первично оперируется, возникает меньше

псевдоартрозной внутренней лодыжки.

Псевдоартроз внутренней лодыжки оперируется,

если у больного во время ходьбы имеются боли на

месте псевдоартроза и если он жалуется на чувстви-

тельность к давлению в этом месте.. Патологическая

позиция отломанной внутренней лодыжки неблаго-

приятно влияет на движение в голеностопном сус-

таве. Если вблизи верхушки внутренней лодыжки

возникает т.н. контактный псевдоартроз, а у больного

нет жалоб, то его не оперируют.

Рис. 8-180. Операция псевдоартроза внутренней лодыжки. а) Костный

фрагмент и винт; б) желоб для костного фрагмента

Псевдоартроз внутренней лодыжки оперируется

из медиального доступа под жгутом (см. рис. 8- 172).

Если фрагмент смещен, то его репонируют после

экстирпации рубцовой ткани. Если он не смещен и

нет костного срастания с основанием, то его не им-

мобилизуют, а только фиксируют к большеберцовой

кости. Пригодными методами фиксации являются

привинчивание или применение проволоки, натяги-

вающей петли. Первый метод применяется без осве-

жения поверхности перелома, а при втором методе

поверхности перелома освежаются. Если кость ат-

рофическая и поэтому фиксирующее действие винта

незначительное, то в желоб, сделанный на передней

латеральной костной поверхности, вклинивают кост-

ный фрагмент (рис. 8-180). Если отломавшаяся внут-

ренняя лодыжка может быть стабильно фиксирована

(внутренней фиксацией), то больного можно остав-

лять без гипсовой повязки. Иначе требуется наложе-

ние на шесть недель гипсовой повязки, позволяющей

больному ходить.

Типичный косой спиральный перелом наружной

лодыжки быстро заживает. В виде исключения (если

между смещенными фрагментами вклинились мяг-

кие ткани) может возникнуть псевдоартроз. Псевдо-

артроз наружной лодыжки оперируется под жгутом.

После обнажения места перелома и удаления рубцо-

вой ткани освеженные поверхности перелома адап-

тируются и фиксируются, как при свежем переломе,

металлическими имплантатами. Применяющиеся

виды фиксации были описаны при рассмотрении

оперативного лечения перелома наружной лодыжки.

После операции больного лечат так же, как и после

свежего перелома лодыжки.

Операции по поводу застарелых

или неправильно сросшихся

переломов лодыжек

Нелеченные, смещенные или зажившие в непра-

вильной позиции переломы лодыжек лечатся опера-

тивно. Пока имеется надежда на то, что конечность

может быть нагружена и что подвижность в голе-

ностопном суставе может быть восстановлена, стре-

мятся к реконструкции суставной структуры. Поэ-

тому переломы наружной лодыжки, разорвавшие

синдесмоз и смещенные внутренней лодыжкой, об-

нажаются. После экстирпации рубцовой ткани или

обработки кости долотом на месте перелома репо-

нируются покрытые хрящом костные поверхности

голеностопного сустава.

Когда оперируют только на наружной и внут-

ренней лодыжке и устраняют только латеральный

подвывих таранной кости, шансы сохраняющей

подвижность операции хорошие. Если же отломал-

ся фрагмент заднего края большеберцовой кости

со значительной частью суставного хряща и в сме-

щенном состоянии фиксировался к большеберцо-

вой кости (костно или соединитель нотканно), то

на месте подлежащей нагрузке суставной повер-

хности большеберцовой кости остается большая

ступень. В этом случае, операция для сохранения

подвижности в голеностопном суставе не произво-

дится, так как от этого нельзя ожидать стабильного

результата. Если операция производится по поводу

застарелого заднего подвывиха кости и смещенного

перелома лодыжек, то создается артродез голенос-

топного сустава.

942

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Артродез голеностопного сустава

Неподвижность в голеностопном суставе вызы-

вается после свежего повреждения, когда суставная

поверхность большеберцовой кости настолько разру-

шена, что не стоит производить попытку реконструк-

ции. Следует отметить, что такие разрушения встре-

чаются редко.

Чаще бывают вынуждены прибегать к артродезу

голеностопного сустава в результате болей, обуслов-

ленных повреждением и ограничением подвижности.

Артродез избавляет от боли, но перегрузка остальных

суставов ноги может стать источником новых жалоб.

Поэтому с артродезом нужно подождать до тех пор,

пока больной сам не приходит к убеждению, что кон-

сервативное лечение и ношение ортопедической обу-

ви не в состоянии устранить его боли.

Для создания артродеза голеностопного сустава

применяется несколько методов. Если в суставе еще

возможно движение, но из-за сильных болей нужно

произвести операцию или же если гнойное ослож-

нение обосновывает необходимость проведения ар-

тродеза, то можно с успехом применять операцию,

предложенную секцией травматологов по остеосин-

тезу (АО).

Техника проведения операции следующая: больной

оперируется под жгутом, с обескровливанием конеч-

ности. Сначала над голеностопным суставом, отступя

на 8 см, через большеберцовую кость, пробивают из-

нутри наружу гвоздь Steinmann таким образом, что-

бы он находился в положении ротации наружу на 20°

к плоскости колена. Затем освобождают наружные и

внутренние мыщелковые отростки. На 3-4 см от вер-

хушки наружной лодыжки долотом отбивается конец

малоберцовой кости и вынимается. Внутренняя ло-

дыжка отбивается долотом из медиального доступа

и также удаляется. В шейку таранной кости на месте

линии продолжения передней поверхности больше-

берцовой кости вбивается второй гвоздь Steinmann

параллельно тому, который был пробит в большебер-

цовую кость.

Суставная поверхность большеберцовой и таран-

ной костей резецируется осцилляционной пилой,

причем нужно следить за тем, чтобы удалить и задний

край большеберцовой кости, не повреждая при этом

сосуды и нервы. Затем таранная кость под больше-

берцовой костью смещается назад настолько, чтобы

пробитый в таранную кость гвоздь Steinmann попал

перпендикулярно гвоздю, вбитому в большеберцо-

вую кость. Уко рочение плюсны облегчает после опе-

рации перекатывание стопы. После снятия хряща вы-

нутую часть наружной лодыжки вставляют обратно

и фиксируют винтом. После этого на отсасывающем

дренаже послойно закрывается внутренняя и наруж-

ная рана, и гвоздь Steinmann осуществляет наружное

натяжение, придавливая обе резецированные кост-

ные поверхности друг к другу (см. рис. 8-76)»

Schauwecker применяет три гвоздя Steinmann с

наружным натяжением. После такой операции нало-

жение гипсовой повязки излишне. Через 6-8 недель

можно рассчитывать на костную консолидацию. У

мужчин выгодно, если стопа устанавливается по от-

ношению к оси большеберцовой кости в состоянии

разгибания на 5-10°. У женщин не следует приводить

стопу в состояние сгибания, потому что позже в сус-

таве Шопарта может быть согнута плюсна.

Рис. 8-181. Голеностопный артродез боковым доступом с запиранием

и привинчиванием малоберцовой кости. Малоберцовая кость резециру-

ется, а) голеностопный сустав запирается сбоку кусками губчатой кос-

ти в форме полуцилиндра; б) половина малоберцовой кости вставляется

между полуцилиндрами; в) другая привинчивается на большеберцовую

и на таранную кости

Если подвижность голеностопного сустава в поч-

ти перпендикулярной позиции стопы болезненна и

сильно ограничена, то проводится артродез сустава

со следующей операцией: под жгутом, при обескров-

ливании конечности, над наружной лодыжкой про-

изводится разрез длиной в 10 см. Дистальный конец

малоберцовой кости при помощи распатора обходят

до верхушки наружной лодыжки, при этом щадятся

наружные связки. Затем малоберцовая кость косо пе-

ресекается на 5-6 см над суставом, откидывая дис-

тальную часть кости и удаляя хрящ. В обнаженную

сбоку щель голеностопного сустава вбивается инс-

трумент Scherbichler и при помощи его из суставных

поверхностей большеберцовой и таранной костей

вырезается два полуцилиндра, эти полуцилиндры по-

ворачивают на 90°, запирая сустав. В губчатый слой

большеберцовой и таранной костей вбивается кор-

тикальный фрагмент кости между полуцилиндрами

величиной 2х6 см, чтобы этим при помощи большой

плоскости «листка» костного фрагмента тормозить

движение между таранной и большеберцовой кос-

тями и, с другой стороны, чтобы костный фрагмент

сильно прижимал полуцилиндры губчатого слоя

между таранной и большеберцовой костями. Мало-

ТРАВМАТОЛОГИЯ

943

берцовую кость фиксируют на латеральной поверх-

ности таранной кости, с которой был удален хрящ, и

на большеберцовой кости, применяя по одному винту

(рис. 8-181). После введения отсасывающего дренажа

операция заканчивается послойным закрытием раны.

После заживления раны на шесть недель. наклады-

вается гипсовая повязка, позволяющая больному хо-

дить. В этот период происходит костное заживление

спонгиозных костных поверхностей. После снятия

гипса назначается ортопедическая обувь.

Ампутация в области лодыжек

В области лодыжек обычно можно ампутировать

только при травматическом разрушении стопы, так

как при сосудистых заболеваниях, инфекциях или

опухолях ампутация производится более проксималь-

но. Здесь, правда, следует отметить, что в Советском

Союзе В. Я. Золотаревский описал разработанные им

т.н. малые ампутации в пределах стопы, производи-

мые при облитерирующем артерии заболевании. По

сравнению с культей голени ампутация над лодыжка-

ми выгодна, если кость покрывается здоровой и вы-

носящей нагрузку кожей пятки. Образованную таким

образом культю пациент может нагружать и в быту

или даже на пляже, ходить без протеза. Уже в середи-

не прошлого века Н. И. Пирогов описал, как образу-

ется такая культя, которую пациент может нагружать

и без протеза, если мягкие ткани и кожа пятки здо-

ровые и кровоснабжение хорошее. Резецированную

над голеностопным суставом большеберцовую кость

нужно дорзальным лоскутом перекрывать бугром пя-

точной кости. Описанная Н. И. Пироговым операция,

названная его именем, претерпела ряд

Рис. 8-182. Культя по Н. И. Пирогову. а) Направление пересечения

кости, б) соединение двух частей кости и их фиксация винтом; в) если

мыщелки могут быть сохранены, изготавливается культя

В настоящее время применяется вариант опера-

ции по Spitzy и Boyd, причем пяточная кость фик-

сируется винтом АО к большеберцовой кости (рис.

8-182). После заживления раны культя может рано

нагружаться-при гипсовой повязке, дающей больно-

му возможность ходить.

Syme образовывал подобную культю, однако при

полном удалении пяточной кости. Костная поверх-

ность ампутированной над мыщелками большебер-

цовой кости покрывалась выносящей нагрузку кожей

пятки. Для этой операции нужно, чтобы кожа пяточ-

ной области была здоровой.

Повреждения стопы

В этом разделе коротко рассматриваются методы

лечения при повреждениях стопы и описываются

операции, относящиеся к пограничной области меж-

ду ортопедией и хирургией.

Переломы костей стопы

Переломы, костей стопы являются частыми пов-

реждениями. При: этом кости предплюсны повреж-

даются при иных обстоятельствах, чем кости плюс-

ны. Распознавание повреждения обычно нетрудное,

потому что кости стопы, покрыты лишь немногими

мягкими тканями и перелом часто бывает открытым.

Больной с поврежденной стопой может ходить только

с трудом или вовсе не может ходить и поэтому сразу

же обращается к врачу.

Лечение переломов таранной кости

Переломы таранной кости сравнительно редки.

Характерным повреждением является перелом шейки

таранной кости, возникающий вследствие того, что

шейка таранной кости прижимается к вентральному

краю большеберцовой кости, в результате чего насту-

пает смещение тела таранной кости. Размер смеще-

ния хорошо виден только на боковых рентгеновских

снимках. Дистальный отломок обычно опрокидыва-

ется к тыльной стороне стопы, в результате чего обра-

зуется угол между телом и головкой таранной кости.

Повреждения лечится консервативно. Перелом без

смещения фиксируется на протяжении шести недель

гипсовой повязкой. При репозиции смещенного пе-

релома плюсна приводится в состояние подошвенно-

го сгибания и фиксируется в этом положении на про-

тяжении первых 3-4 недель расщепленной гипсовой

повязкой. После этого стопа фиксируется гипсовой

повязкой в плантиградной позиции. Однако приспо-

собление для ходьбы накладывается только спустя

еще три педели на круговую гипсовую повязку. Об-

щая продолжительность иммобилизации составляет

10-12 недель.

Перелом с вывихом шейки таранной кости яв-

ляется тяжелым и часто открытым повреждением.

Вывих может присоединяться к различным формам

переломов шейки таранной кости. При открытом пе-

реломе репозиция во время обработки раны более

944

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

легкая. При лечении закрытых повреждений сначала

пытаются произвести бескровную репозицию. Если

это не удается, то при помощи дугообразного разреза,

проведенного под наружной лодыжкой, обнажаются

кости предплюсны. Два фрагмента таранной кости

репонируются и фиксируются друг к другу подде-

рживающими проволоками или винтом АО. После

закрытой репозиции без внутренней фиксации от-

ломанные фрагменты иммобилизуются в оптималь-

ной позиции гипсовой повязкой, через три недели

накладывается новая повязка в плантиградном по-

ложении стопы. Продолжительность гипсовой им-

мобилизации составляет 12 недель. Если проводит-

ся завинчивание, то поврежденная стопа кладется

в гипсовую повязку немедленно после операции в

плантиградной позиции, через 8 недель гипсовая по-

вязка сменяется на разгружающее приспособление

для ходьбы. При помощи этого аппарата больной

может ходить и при этом также совершать движения

в суставах. Так как после перелома с вывихом часто

возникает аваскулярный некроз таранной кости, то

следует запретить полную нагрузку конечности на

протяжении 6-8 месяцев.

Перелом заднего отростка таранной кости явля-

ется сравнительно частым повреждением, но имеет

хорошую склонность к заживлению. Повреждение

встречается главным образом в связи с переломом,

дисторсией или же с вывихом пяточной кости. Опас-

ность смещения треугольной кости велика; поверх-

ность добавочной кости, однако, всюду гладкая, а по-

верхность кости, получившей перелом, неровная. При

отломанном отростке кости поврежденная стопа фик-

сируется на протяжении 3-х недель гипсовой повяз-

кой. В том случае, если перелом заживает некостно,

это не вызывает нарушения функции. Изолированный

перелом тела таранной кости и перелом бокового от-

ростка являются очень редкими повреждениями.

Лечение переломов пяточной кости

Bohler разделял переломы пяточной кости на 8

групп. Автор упростил эту классификацию.

1. Переломы пяточной кости без смещения рас-

познаются только на рентгеновских снимках. До

прекращения отека поврежденная конечность фик-

сируется подошвенной гипсовой шиной и кладется в

приподнятом положении. После этого накладывает-

ся циркулярная гипсовая повязка, в которой пациент

еще три недели ходит на костылях. После этого на

гипсовую повязку наносится приспособление, даю-

щее возможность больному ходить и позволяющее

нагружать конечность. В зависимости от величины

и положения перелома поврежденная конечность на

6-8 недель иммобилизуется. Повреждение не опери-

руется. Прогноз благоприятный.

2. В общую группу автор причисляет те смещен-

ные переломы пяточной кости, которые не распро-

страняются на нагруженную суставную поверх-

ность пяточной кости, так как шансы на излечение

этих повреждений сравнительно благоприятны.

Переломом пяточной кости в виде утиного клюва

называют перелом с отщеплением бугра пяточной

кости. Отломанная задне-верхняя часть пяточной

кости обычно опрокидывается в краниальном на-

правлении, но Ахиллово сухожилие оттягивает туда

отломанный кусок лишь в том случае, если перелом

находится дистально от места прикрепления сухожи-

лия. Перелом может фиксироваться при подошвен-

ном сгибании голеностопного сустава, потому что в

этом случае Ахиллово сухожилие ослаблено. После

удачной репозиции стопа на три недели в положении

подошвенного сгибания иммобилизуется гипсовой

повязкой, затем на дальнейшие три недели на гипсо-

вую повязку в плантиградной позиции стопы накла-

дывается приспособление для ходьбы. Если бескров-

ное вправление не удается, то перелом обнажается

разрезом, проходящим у медиального края Ахиллова

сухожилия, и фиксируется при помощи винтового ос-

теосинтеза АО. После заживления раны немедленно

накладывается гипсовая повязка, предоставляющая

больному возможность ходить, эту повязку пациент

носит три недели.

Перелом опоры таранной кости, а также медиаль-

ного участка угла пяточной кости и не доходящие до

сустава переломы тела пяточной кости являются пов-

реждениями с хорошей склонностью к заживлению.

Если требуется репозиция перелома, то пытаются

осуществить это давлением пальца. Поврежденная

конечность фиксируется на протяжении 3-6 недель

гипсовой повязкой. В случае необходимости после

снятия гипса назначается ортопедическая прокладка.

3. Наиболее тяжелые переломы пяточной кости

распространяются и на суставную поверхность.

Особенно плохой прогноз имеет тот тип компрес-

сионного перелома, при котором задняя таранная

суставная поверхность проламывается в тело кости

(рис. 8-183). К этой группе можно причислять также

и проникающие в сустав раздробленные переломы.

На рентгеновском снимке характерным для перело-

ма является увеличение угла между бугром и суста-

вом (его нормальная величина составляет от 20 до

40°), потому что верхняя плоскость бугра пяточной

кости в результате пролома суставной поверхности

опускается по направлению к подошве. Лечение,

проникающих в сустав переломов пяточной кости

в настоящее время нельзя считать окончательно ре-

шенным вопросом.

Принцип консервативного лечения заключается

в том, чтобы репонировать сломанную кость и, по

крайней мере, уменьшить смещение суставных по-

ТРАВМАТОЛОГИЯ

945

верхностей. Для этой цели некоторые хирурги при

помощи т.н. пяточного пресса сжимают раздавлен-

ную при переломе пяточную кость. Другие применя-

ют для устранения смещения однократное или посто-

янное растяжение (гири 3 кг).

а б

Рис. 8-183. Схема перелома пяточной кости, проникающего в сустав:

а) сбоку, б) сзади

Рис. 8-184. Операция при переломе пяточной кости по Palmer. Сло-

манная поверхность сочленения подпирается кусками губчатой кости

Если же нет существенного смещения, суставной

поверхности, то накладывается круговая гипсовая

повязка на 3-4 недели при сгибании колена в 40° и

при подошвенном сгибании на 30°. После этого пов-

режденная конечность фиксируется при плантиград-

ном положении стопы на дальнейшие 6 недель хоро-

шо сформованной, не имеющей подстилки гипсовой

повязкой, доходящей до колена и позволяющей боль-

ному ходить. Через три месяца поврежденная повер-

хность остается без фиксации, назначается хорошо

моделированная ортопедическая обувь со стелькой.

От продолжительного реабилитационного лечения

можно ожидать, что способность к ходьбе будет вос-

становлена.

Если не удается восстановить суставную повер-

хность бескровным путем, то имеется выбор между

реконструирующей суставную поверхность опера-

цией и ранним артродезом

Для реконструкции суставной щели производится

спонгиопластика. Сразу после повреждения или же

после прекращения отека делают дугообразный ла-

теральный разрез на задней суставной поверхности

сломанной пяточной кости под малоберцовыми сухо-

жилиями. Для извлечения вдавленных частей кости

под проломанную суставную поверхность вбивает-

ся долото, движением долота кнаружи извлекаются

вдавленные части кости. Под приподнятые, покрытые

хрящом кости после удаления долота вставляются

фрагменты губчатой кости для предупреждения но-

вого западения суставной поверхности (рис. 8-184).

После закрытия раны накладывается гипсовая шина,

и после заживления раны — круговая гипсовая по-

вязка, которая через 6 недель дополняется стреме-

нем, дающим больному возможность ходить. Общее

время фиксации составляет 10-12 недель.

Для фиксации суставной поверхности применя-

ются также укрепляющие проволоки. При помощи

чрезкожно вбитого гвоздя Steinmann пытались при-

поднять проломившуюся часть.

Если не удается восстановить суставную повер-

хность бескровным путем, то вместо оперативной

реконструкции суставной поверхности можно вна-

чале сделать поврежденный сустав неподвижным.

Артродез, однако, только в исключительных случаях

выбирается как первое мероприятие в системе лече-

ния. Лучше проводить сначала консервативное лече-

ние, но если. больной не может быть реабилитирован

Должным образом из-за ограничения подвижности в

таранно-пяточно-ладьевидном суставе и болей при

движении, то позже создают неподвижность сустава.

Через несколько месяцев после повреждения условия

заживления раны улучшаются, и можно выбрать на-

иболее подходящий оперативный метод для создания

неподвижности сустава.

Артродез таранно-пяточно-

ладьевидного сустава

Травматологи создают неподвижность таранно-

пяточно-ладьевидного сустава чаще всего при пере-

ломе пяточной кости. Эта операция часто применяет-

ся и ортопедами.

В тех случаях, когда существует болезненная ос-

таточная подвижность между пяточной и таранной

костями, и суставная поверхность погибла, можно

создать неподвижность сустава простым запирани-

ем, если позиция пяточной кости по отношению к

оси стопы удовлетворительна. Если пяточная кость

находится в положении чрезмерной косолапости, то

целесообразно резецировать суставные поверхности

при артродезе.

Под жгутом производится разрез длиной 8-10 см,

идущий под верхушкой наружной лодыжки парал-

946

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

лельно к сухожилиям малоберцовых мышц по боко-

вой поверхности стопы (рис. 8-185). Перед сухожи-

лием короткой малоберцовой мышцы разрезается

держатель нижних разгибателей по направлению к

тылу стопы; затем сухожилия малоберцовых мышц

оттягиваются по направлению к подошве, а разгиба-

тели стопы — по направлению к тылу стопы.

Рис. 8-185. Обнажение для обеспечения неподвижности таранно-пя-

точного сустава и пяточно-кубовидного сустава. Сухожилия малоберцо-

вой мышцы не перерезаются, а оттягиваются в сторону

Рис. 8-186. Артродез таранно-пяточного сустава запиранием и ши-

нированием. Шина вводится через кожу по проведенной проволоке

Kirschner. Эта шина вбивается из отдельного кожного разреза

Так можно попасть между жировой тканью к сус-

тавной капсуле. Для обнажения суставных поверх-

ностей капсула сустава рассекается. Если нужно ре-

зецировать сустав, то при помощи плоского широко-

го долота удаляется суставная поверхность таранной

и пяточной костей, после чего образуются хорошо

прилегающие друг к другу поверхности. При этом

нужно следить за тем, чтобы пяточная кость попала

на проекцию оси конечности. Если кость расположе-

на соответственно оси и нет необходимости ее корри-

гировать, то между задними суставными поверхнос-

тями вводится инструмент Scherbichler и вырезается

два полуцилиндра, которые поворачиваются на 90° и

затем вклиниваются. Этими полуцилиндрами из губ-

чатой части кости вызы вается запирание задней час-

ти сустава (рис. 8 -186).

После запирания задней части таранно-пяточно-

ладьевидного сустава или же после резекции сус-

тавных поверхностей фиксируется также и передняя

часть таранно-пяточного сустава. Для этой цели от

тыла стопы перед краем большеберцовой кости про-

водится через шейку таранной кости в пяточную

кость применяющаяся при ши нировании шейки бед-

ренной кости проволока Kirschner. Положение прово-

локи проверяется при помощи усилительного экрана.

Затем выбирается применяемая для шейки бедрен-

ной кости трехламеллярная шина соответствующей

длины и вбивается (из небольшого кожного разреза)

вдоль введенной в таранную и пяточную кости про-

волоки. Шина удерживает обе кости. Если проведено

запирание задней суставной кости, то шина вбивается

более дистально (см. рис. 8-186); если же суставные

поверхности были резецированы, то шина вбивается

в бугор пяточной кости. После этого в неровности и

в щель суставных поверхностей вклиниваются куски

губчатой кости, затем закрывают кожу после введе-

ния отсасывающего дренажа.

На оперированную стопу накладывается эласти-

ческая повязка из резиновой губки, гипсовой шины

не требуется. Если проведено запирание и шиниро-

вание, то больной после заживления раны может хо-

дить без повязки, на костылях. Нагрузка стопы до-

пускается только через 3-4 недели после операции.

Если суставные поверхности резецируются, то воп-

реки шинированию накладывается гипсовая повязка.

Через две недели после операции конечность может

быть нагружена в гипсовой повязке, пригодной для

ходьбы. Гипс удаляется через 8-10 недель после вме-

шательства.

Фиксирующая таранно-пяточно-ладьевидный сус-

тав трехламеллярная шина может быть введена и со

стороны подошвы. Для этой цели нужно ввести при-

цельную проволоку возле подошвенного края бугра

пяточной кости в кость и через нее в шейку таранной

кости, что легко сделать под контролем усилительно-

го экрана. На коже подошвы возле прицельной про-

волоки проводится поперечный разрез длиной 2 см,

затем вбивается гвоздь, кожа зашивается. При помо-

щи созданного со стороны пятки костного запирания

можно добиться артродеза таранно-пяточного сус-

тава. Вмешательства со стороны пятки и подошвы в

последние годы уже не применяются, фиксирующую

шину теперь всегда вбивают со стороны тыла стопы.

ТРАВМАТОЛОГИЯ

947

Лечение переломов остальных костей

предплюсны

Ладьевидная кость представляет собой самую ме-

диальную часть т.н. «супинационной линии», ее пе-

релом и вывих, связанный с переломом, как правило,

возникает под влиянием супинационно-аддукцион-

ной травмы. Поэтому при репозиции

Перелома или вывиха ногу надо обычно приво-

дить в пронационно-абдукционное положение. Ос-

теосинтез крупных отломков ладьевидной кости при

помощи введения винта может помочь восстановле-

нию строений стопы.

После репозиции закрытым или открытым спосо-

бом поврежденную конечность сначала фиксируют

хорошо смоделированной подрезанной гипсовой по-

вязкой, а 3 недели спустя накладывается гипсовая по-

вязка, позволяющая ходить. Общее время фиксации

в зависимости от повреждения и способа лечения ко-

леблется от 6 до 10 недель.

На месте прикрепления задней большеберцо вой

мышцы от ладьевидной кости может оторваться не-

большой отломок. Это повреждение не следует пу-

тать с повреждением наружной части большеберцо-

вой кости. Из-за этого отломка более чем на 3 недели

фиксировать конечность не стоит.

Перелом кубовидной и клиновидных костей (J—

II—III) встречается редко. Если тяжелый предмет па-

дает на стопу, может возникнуть открытый перелом.

Смещение, как правило, небольшое. Пациента лечат

гипсовой повязкой. Гипсовая повязка с приспособле-

нием для ходьбы снимается через 6-8 недель.

Лечение переломов костей плюсны

Большинство переломов плюсневых костей воз-

никает в результате прямой травмы, если тяжелый

предмет падает на стопу или если стопа с большой

силой наталкивается на твердый предмет. Непрямым

путем от травмы возникает перелом с отрывом ос-

нования V плюсневой кости (короткая малоберцовая

Мышца отрывает проксимальный конец кости). Та-

кой же механизм вызывает торсионный перелом на

той же плюсневой кости, причем в рамках супинаци-

онной дисторсии. На пяти плюсневых костях перело-

мы возникают во многих комбинациях.

Перелом 1 плюсневой кости имеет большое значе-

ние потому, что он влияет на функцию большого пальца

стопы и на статику свода стопы. Переломы плюсневых

костей без смещения лечатся консервативно. Повреж-

денную стопу иммобилизуют на несколько недель при

помощи гипсовой шины и затем на 3 недели гипсовой

повязкой, предоставляющей больному возможность

ходить. Точно так же лечат смещенный спиральный

перелом V плюсневой кости. Хотя щель перелома на

рентгеновском снимке ко времени снятия гипса может

быть еще хорошо распознана, ходьба в обуви со стель-

ками и более твердой подметкой безболезненна.

Перелом со смещением 1 плюсневой кости должен

быть репонирован.. Если это не удается простым дав-

лением, то вместо наложения повязки с натягиваю-

щей петлей производят открытую репозицию закры-

того перелома, и репонированные фрагменты фикси-

руют удерживающими проволоками или небольшой

пластинкой АО и винтами. После заживления раны

на 3-4 недели накладывается гипсовая повязка, даю-

щая больному возможность ходить.

Рис. 8-187. Остеосинтез плюсневых костей, а) Применение пластинки

или винта, б) проволока Kirschner или винт на проксимальной фаланге

большого пальца стопи

Если переломы со смещением имеются одновре-

менно на нескольких плюсневых костях, то, как прави-

ло, 1 и V кости укрепляются проволокой или стабильно

фиксируются (рис. 8-187). Наряду с этим, можно через

разрез, проведенный на тыле стопы, легко обнажить II

или IV плюсневые кости. Если эти переломы имеют

склонность к смещению, то их также фиксируют. Каж-

дое повреждение в этой области требует своего плана

лечения. Общая цель заключается в том, чтобы восста-

новить костный остов стопы, что может вызвать необ-

ходимость проведения оперативного вмешательства.

Для остеосинтеза на тыле стопы проводится продоль-

ный разрез над поврежденными плюсневыми костями.

Если перелом . нескольких плюсневых костей лечат

консервативно, то больной на протяжении 6-8 недель

носит гипсовую повязку. Если поврежденные костные

фрагменты полностью или частично фиксируются на

операции, то в зависимости от стабильности внутрен-

ней фиксации можно снять. гипсовую повязку в более

ранние сроки. До полного восстановления функции

стопы часто проходят месяцы. В это время назначается

ношение ортопедической обуви и рекомендуются физ-

культура, плавание и бальнеотерапия.

948

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Лечение переломов пальцев стопы

Переломы пальцев стопы, как правило, вызывают-

ся падением тяжелых предметов на стопу. Поэтому

часто встречаются открытые повреждения и разру-

шение мягких тканей. Если жизнеспособность пов-

режденных тканей пальцев стопы сомнительна, то

на II—V пальцах ампутируется поврежденная часть,

в отношении большого пальца стопы мнение автора

более консервативно, так как этот палец играет важ-

ную роль при •ходьбе.

Лечение открытого перелома концевой фаланга

большого пальца стопы: иссечение раны, наложение

стягивающего шва или удаление разрушенной части

и пластическое покрытие возникшего дефекта.

Смещенный перелом основной фаланги большого

пальца репонируют, так как кость, зажившая при сме-

щении, причиняет боли. Оторванный фрагмент сус-

тавного блока можно резецировать после обратного

развития отека или сразу после возникновения пере-

лома. Поврежденный суставной конец кости в таких

случаях закругляется, в сустав вставляется лоскут

капсулы. Смещенный перелом тела основной фалан-

ги репонируют бескровным путем или оперативно, и

фиксируют кость удерживающими проволоками или

небольшой пластинкой АО. Без операции больному

накладывают гипсовую повязку с приспособлением

для ходьбы на 4 недели, а при операции — в зависи-

мости от стабильности внутренней фиксации — на

более короткий срок.

Перелому фаланги II—V пальцев стопы фиксируют

только полосками липкого пластыря; наложения гипсо-

вой повязки в таких случаях не требуется. Между пов-

режденным и соседним пальцем вставляется полоска

марли, затем оба пальца фиксируются на 2 недели,

полосками липкого пластыря друг к другу; здоровый

палец шинирует сломанный. Больному рекомендует-

ся на протяжении 3-4 недель ходить в обуви с твердой

подметкой (в высоких ботинках на шнуровке).

Лечение вывихов на столе

Вывих стопы под таранной костью

Вывихом стопы под таранной костью называется

тот вывих, при котором связь между таранной кос-

тью и костями голени сохраняется, а под ними все

кости вывихнуты в большинстве случаев внутрь и

назад, реже — наружу и вперед. Болезненная дефор-

мация стопы позволяет поставить диагноз. На рент-

геновских снимках в 3 плоскостях (передне-задней,

боковой и тыльно-подошвенной) вывих изображает-

ся достаточно четко.

Лечение: репозиция является срочной задачей, так

как на натянутой коже быстро возникает некроз. Пос-

ле репозиции сначала накладывается гипсовая шина,

а затем гипсовая повязка, позволяющая больному хо-

дить. Время иммобилизации составляет 6 недель.

Вывих в суставе Шопара

При вывихе в суставе Шопара (articulatio tarsi

transversa) ладьевидная и кубовидная кости смещаются

перед головкой таранной кости и пяточной костью. Этот

вывих диагностируются после тяжелого повреждения в

комбинации с переломом. Часто предполагают только

наличие «дисторсии», но при рентгеновском исследова-

нии оказывается, что связки сустава Шопара разорваны

и что возник подвывих. Лечение сопряженного с тяже-

лыми переломами вывиха не может быть стандартизо-

вано. После простого разрыва связок применяется шес-

тинедельная иммобилизация гипсовой повязкой.

В том случае, когда после повреждения в суста-

ве Шопара возникает тяжелый артроз или когда сус-

тавные поверхности остаются неровными, можно

сделать сустав неподвижным. Таранно-ладьевидный

сустав обнажается медиальным, пяточно-кубовид-

ный сустав — латеральным продольным разрезом.

Для обеспечения подвижности обоих суставов при-

годен запирательный артродез.

Вывих в Лисфранковом суставе

Известны несколько вариантов этого вывиха в Лис-

франковом суставе (articulationes tarsometatarseae).

В случае вывиха всех пяти костей плюсны говорят о

полном, при вывихе нескольких костей — о частич-

ном вывихе. Встречается также вариант, при котором

1 плюсневая кость смещается в ином направлении,

чем остальные (дивергирующий вывих).

Распознавание вывихов упрощается, если допол-

нительно делается рентгеновский снимок в косой

плоскости. Вывих нужно устранить как можно рань-

ше. Для этой цели рукой оттягивают вывихнутую

плюсну и пальцами отжимают вывихнутое основание

предплюсны на свое место. Если этим путем не удает-

ся добиться репозиции вывиха, то при помощи растя-

жения проволокой Kirschner через пяточную кость и

плюсну зона повреждения растягивается, и таким об-

разом репонируют плюсневые кости. Под контролем

усилительного экрана просверливаются чрезкожно

удерживающие проволоки через поврежденные сус-

тавы в кость, чтобы предотвратить повторный вывих.

После этого растягивающая проволока снимается, и

поврежденная конечность фиксируется на 6-8 недель

сначала гипсовой шиной, а спустя 2 недели — гипсо-

вой повязкой, позволяющей больному ходить.

ТРАВМАТОЛОГИЯ

949

Вывих фаланг пальцев стопы

Распознавание и репозиция вывихов фаланг

просты. Вывих основной фаланги большого паль-

ца стопы лечат наложением на 3 недели гипсовой

повязки, дающей больному возможность ходить.

Вывихи фаланг остальных пальцев фиксируются

после репозиции только полосками липкого плас-

тыря. После каждого повреждения пальца стопы

рекомендуется временное ношение обуви с твер-

дой подметкой.

Лечение повреждений сухожилий

При лечении повреждения сухожилий на стопе

применяются общепринятые правила сухожильного

шва. Поврежденное сухожилие на стопе первично

сшивается проволокой или крепкими, но тонкими

нитками. Так как движения пальцев стопы далеко

не столь дифференцированы, как движения паль-

цев кисти, выпадение функции некоторых сухожи-

лий на стопе не сопряжено с такими отрицатель-

ными последствиями, как на кисти. Поэтому веду-

щие к пальцам стопы сухожилия не замещаются

пластически. Если не удается полностью восстано-

вить функцию поврежденного сухожилия простым

швом, то повторная операция проводится лишь в

том случае, если имеется существенный дефект

функции. Артродез суставов пальцев или тенодез

сухожильной культи может улучшить функцию

стопы после сухожильного повреждения. После

повреждения сухожилия большого пальца стопы,

однако, нужно стараться добиться безупречной

функции сухожильным швом или реинсерцией.

Основные принципы

обработки раны на стопе

Стопа часто повреждается, и возникают много-

гочисленные загрязненные, размозженные и коло-

тые ранения. Тенденция к заживлению ран на стопе,

особенно у пожилых лиц, неблагоприятная, поэтому

часто возникают некрозы кожи и нагноения. Приме-

няются общие принципы обработки ран, принятые

в хирургии, с учетом относительно плохой васкуля-

ризации тканей стопы. Размозженная кожа на краях

раны некротизируется. Если не иссечь обреченные на

некроз участки кожи, то они могут стать источником

развития инфекции.

На стопе, особенно на тыле стопы, нельзя сши-

вать кожу под натяжением. К ране стопы после ее

хирургической обработки подводят дренаж. Лучше,

если остается кожный дефект, чем некроз кожи, на-

тянутой швами; кожный дефект может быть немед-

ленно или позже устранен свободной пересадкой

расщепленного лоскута кожи. Если поврежден толь-

ко поверхностный слой кожи, то после наложения

сухой стерильной повязки подкожная клетчатка под

поверхностным некрозом и под струпом эпителизи-

руется. Сухой, покрывающийся струпом или некро-

тический участок кожи при отсутствии воспаления

в окружении не должен быть рано удален. Если он

сам отторгается, то кожа, как правило, под ним уже

эпителизирована.

После тяжелых повреждений пальцев стопы

стремятся иссечь все поврежденные ткани в преде-

лах здоровой ткани, в случае необходимости произ-

водят ампутацию пальцев. Шов никогда не должен

быть частым, в ране на 48 часов оставляется тонкий

дренаж.

После обработки раны при открытых повреждени-

ях на стопе наряду с профилактикой столбняка сразу

же начинают лечение антибиотиками, если этого тре-

буют обстоятельства повреждения. Стопа иммобили-

зуется гипсовой шиной и приподнимается.

Вмешательства по поводу осложнений

и отдаленных последствий

повреждений стопы

Функция суставов стопы часто нарушается пере-

ломами или вывихами костей предплюсны. Подвиж-

ность в поврежденном суставе остается ограничен-

ной и болезненной. В таких случаях выгодной опе-

рацией является артродез сустава. Артродез таранно-

пяточно-ладьевидного сустава часто становится не-

обходимым после перелома пяточной кости (см. стр.

957). Сустав Шопара также делается неподвижным,

если он после повреждения остается болезненным

(см. стр. 960).

Псевдоартроз, возникший на костях плюсны, опе-

рируется, если он причиняет жалобы при ходьбе.

Псевдоартроз обнажается разрезом на тыле стопы,

освеженные, приставленные друг к другу концы кос-

тей фиксируются небольшой пластинкой АО и винта-

ми. После заживления раны на 4-6 недель наклады-

вается гипсовая повязка, лающая больному возмож-

ность ходить.

Псевдоартроз, возникший на основной фаланге

большого пальца стопы, также оперируется, если

он при ходьбе вызывает жалобы. Если фрагмент

небольшой, то он удаляется, и функция большого

пальца стопы восстанавливается интерпозиционной

гемиартропластикой (см. стр. 963). Псевдоартроз

диафиза или костные концы перелома, зажившего в

неправильной позиции, освежаются и анатомически

точно прикладываются друг к; другу. Остеосинтез

осуществляется небольшой пластинкой АО или пе-

950

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

рекрещенными удерживающими проволоками; после

этого на 3 недели дополнительно накладывается гип-

совая повязка» предоставляющая больному возмож-

ность ходить.

При лечении нагноений, возникающих после

костных повреждений на стопе или после опера-

ции, вводят прополаскивающий отсасывающий

дренаж, несмотря на то, что имеется мало мягких

тканей. При нагноениях в таких случаях поверх-

ностно расположенная, инфицированная кость

обнажается. Очаг выскабливается, и кость покры-

вается кожным лоскутом, полученным из окружа-

ющих тканей. Вторичный кожный дефект закры-

вается путем свободной пересадки расщепленного

кожного лоскута.

В тех случаях, когда возникает септическое состо-

яние в связи с нагноением, исходящим из костей или

сустава на стопе, пытаются сначала проводить кон-

сервативное лечение. Если, однако, антибиотиками и

раскрытию гнойного очага продолжаются, то следует

своевременно произвести ампутацию.

Ампутация в области стопы

Стопу, как правило, ампутируют при поврежде-

ниях с тяжелыми разрушениями тканей. Из-за опу-

холи, сосудистых заболеваний и инфекции ампута-

ция должна быть произведена более проксимально.

Изображение различных уровней ампутации на сто-

пе приведено на рис. 8- 188.

Культя по Н. И. Пирогову может хорошо нагру-

жаться и без протеза. В суставе Шопара ампута-

ция производится редко, прежде всего потому, что

мышцы, оставшиеся на культе, оттягивают культю

из сгибательного положения в положение внутрен-

ней косолапости. Обеспечение суставной культи

Шопара протезом проблематично, потому что куль-

тя трудно фиксируется в обуви и подвертывается.

Если необходимо ампутировать проксимально от

сустава Шопара, то путем артродеза голеностопно-

го и таранно-пяточно-ладьевидного суставов мож-

но сформировать культю, хорошо переносящую

нагрузку.

На уровне основания или головки костей плюсны

можно в равной мере хорошо произвести ампутацию,

потому что как короткая, так и длинная плюсневая

культя (см. рис. 8-188) может быть удачно использо-

вана пациентом. Принцип обеих операций заключа-

ется в покрытии кости кожей с хорошим кровоснаб-

жением. Нужно препарировать более значительный

подошвенный кожный лоскут, который перегибается

на тыл стопы» От состояния кожи и мягких тканей

зависит, на каком уровне нужно пересекать плюсне-

вые кости.

Рис. 8-188. Ампутация стопы на различных уровнях

Костные концы округляются, выше кости перере-

заются идущие к пальцам стопы сухожилия и нервы.

Культя остается хорошо подвижной, и больной мо-

жет безупречно ходить в ортопедической обуви.

Оперативное лечение вывернутого

большого пальца стопы (hallux valgus)

Вывернутый большой палец стопы лечится орто-

педами и хирургами. Экзостоз I плюсневой кости и

лежащая над ним хронически воспаленная суставная

сумка могут быть связаны с тем, что большой палец

стопы в значительной мере отклонен наружу. Это в

свою очередь зависит от того, что повернута внутрь 1

плюсневая кость. На основании такой неправильной

позиции плюсневой кости развивается hallux valgus

и экзостоз. Оперативное вмешательство планирует-

ся на основании клинических симптомов и рентге-

новской картины, так как всякая операция по поводу

вывернутого наружу большого пальца стопы должна

проводиться индивидуально, а при выборе методов

операции нужно учитывать возраст больного и име-

ющиеся прочие изменения стопы.

Здесь мы не останавливаемся на описании консер-