Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ТРАВМАТОЛОГИЯ

931

двумя костями голени вставляются аутологичные

фрагменты гребешка подвздошной кости. До костно-

го сращения малоберцовой кости с большеберцовой

пациент должен носить гипсовую повязку. В то время

как малоберцовая кость соответствующим образом

«тибиализируется», больной может уже ходить при

помощи соответствующего приспособления. Если

дефект большеберцовой кости покрыт сравнительно

интактными мягкими тканями, можно использовать

кортикоспонгиозную ткань и широкую и длинную

пластинку, предложенную АО. Этот метод больше

всего соответствует современному варианту предло-

женной Boyd операции «двойной вставки».

Рис. 8-170. Схема операции «тибиализации малоберцовой кости, а)

Схема дефицита большеберцовой -кости; б) между больше- и малобер-

цовыми костями помещаются спонгиозные куски кости аутогенного про-

исхождения, и малоберцовая кость с помощью винтов прикрепляется к

большеберцовой кости; в) в случае заживления малоберцовая кость «ти-

биализируется»

5. Сложную терапевтическую проблему представ-

ляет одновременное наличие псевдоартроза и нагно-

ения после перелома костей голени. Для лечения со-

ставляется индивидуальный план. Здесь приводятся

схематические принципы таких планов.

Основные мероприятия: фиксация сломанной кос-

ти, обеспечение неподвижности конечности и пре-

дупреждение распространения инфекции.

1. Необходимо обнажить место перелома и уда-

лить все размозженные ткани.

2. После этого обеспечивают сифонноотмываю-

щий дренаж, для отмывания используется рингеров-

ский раствор с добавлением антибиотика.

3. Операцией остеосинтеза (например, интраме-

дуллярным введением гвоздя или пластинки) или в

последнее время все чаще экстраоссальным фикса-

тором достигают фиксации отломков костей; на все

время стадии острой инфекции конечность помеща-

ется на шину Braun.

4. Если инфицированность интрамедуллярной

полости снижается на 7-10 день после первой опера-

ции, то при сифонно-отмывающем дренаже на мес-

то инфицированного перелома или ложного сустава

производится пересадка спонгиозы. Рана сужается

наложением ситуационного шва, производится ее от-

мывание полузакрытым способом. Отмывание пре-

кращается лишь после полного очищения раны.

5. С самого начала применяется эффективная при-

цельная терапия антибиотиками, которая продолжа-

ется все время, пока сохраняются общеклинические

или лабораторные признаки инфекции.

6. Фиксирующие металлы удаляются лишь тогда,

когда произошло полное сращение отломков или же

они перестали выполнять фиксирующую функцию.

В случае необходимости аутотрансплантация спон-

гиозы повторяется.

7. С помощью дренажа, помещенного в апертуру,

обеспечивается отвод небольшого количества выде-

лений вокруг фиксирующего металла. Как правило,

до заживления кости закрытие апертуры не допуска-

ется.

8. После сращения отломков все металлы могут

быть удалены. Вводят новый дренаж для промыва-

ния, после этого заканчивается период предупрежде-

ния распространения инфекции.

9. После удаления фиксирующего металла для

снижения возможности возникновения рефрактуры

необходимо временное наложение гипса или приме-

нение аппарата для хождения.

10. После выздоровления больной в течение 2 лет

находится под регулярным наблюдением.

Коррекционные остеотомии

в области голени

При консервативном лечении переломов голени

бывает, что заживление происходит с отклонением

оси больше чем на 10° или с существенным торзи-

онным смещением. Оперативное устранение более

значительных отклонений оси и ротационных непра-

вильностей, по мнению автора, особенно показано у

молодых пациентов, так как остающаяся деформация

может быть причиной усиливающихся жалоб и вто-

ричных поражений суставов.

На основании составленной по рентгеновскому

снимку схемы определяется, где такая коррекция не-

обходима. При составлении плана операции нужно

учитывать и характер мягких тканей голени.

Вблизи сустава плоскость остеотомии должна про-

ходить поперечно. После устранения коррекционно-

932

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

го клина кость фиксируется двумя шинами Steinmann

и наружным натяжением, пластинкой Т или длинной

узкой пластинкой и наложен ной на противоположной

стороне более короткой пластинкой, имеющей форму

1/3 части трубки.

В диафизе большеберцовой кости коррекцион-

ный клин может быть взят после декортикации и на

старом месте перелома. При помощи осцилляцион-

ной пилы вырезается длинный косой клин. После

косой остеотомии малоберцовой кости вставленные

в правильное положение и адаптированные костные

концы фиксируются длинной натянутой пластинкой

АО. Когда приходится производить варизацию, то

отломки фиксируются медиально, если вальгизацию

— латерально. Как при свежих переломах голени, ле-

чение проводится до костного заживления без наруж-

ной фиксации.

Оперативное лечение разрыва

Ахиллова сухожилия

При открытом повреждении Ахиллова сухожилия

остро пересеченные концы сухожилия могут быть

надежно фиксированы друг к другу проволочным и

адаптационным швами. Конечность фиксируется на

протяжении трех недель гипсовой повязкой при сги-

бании колена на 40° и сгибании голеностопного сус-

тава на 30°. После этого на дальнейшие 3 недели при

сгибании стопы под углом 90° накладывается идущая

до колена гипсовая повязка, предоставляющая боль-

ному возможность ходить. После снятия гипса функ-

ция конечности должна быть восстановлена функци-

ональной терапией и бальнеологическим лечением.

Чаще, чем открытое повреждение Ахиллова су-

хожилия, встречается закрытый разрыв его. Это

повреждение возникает главным образом в переро-

дившихся сухожилиях у лиц среднего возраста, во

время спортивных занятий или при неудачном дви-

жении. Распознавание повреждения простое, если

при уменьшенном тонусе натянутого сухожилия про-

щупывается место разрыва. При этом повреждении

интактная подошвенная мышца сгибателей пальцев

стопы еще при сохраненном плантарном сгибании

стоп в функциональном отношении бессильна, недо-

статочна. Пострадавший не в состоянии поднять пят-

ку с пола, если он стоит на поврежденной ноге.

Закрытый разрыв Ахиллова сухожилия лечится

ранней операцией. Вмешательство производится под

общим обезболиванием, в положении больного на жи-

воте и с обескровливанием (жгут) области операции.

Разрез производят продольно на медиальной стороне

сухожилия. После расщепления сухожильного влага-

лища открывается место разрыва. Концы сухожилия,

как правило, разволокнены, поэтому простой сухо-

жильный шов не является надежным. Если оставше-

еся интактным сухожилие подошвенной мышцы мо-

жет быть использовано для реконструкции Ахиллова

сухожилия, то это очень облегчает операцию. Шов

разволокненных сухожильных концов разгружается

тонким сухожилием подошвенной мышцы та ким об-

разом, что при помощи одного узлового матрацного

шва прикрепляется на проксимальную и дистальную

части поврежденного Ахиллова сухожилия.

Рис. 8-171. Шов при разрыве Ахиллова сухожилия с использованием

сухожилия подошвенной мышцы

Если в результате старых повреждений нужно

сшивать рубцовое или находящееся под натяжением

культи Ахиллова сухожилия, то сухожилие подош-

венной мышцы высоко под медиальной головкой ик-

роножной мышцы пересекается, и обе культи Ахил-

лова сухожилия соединяются при помощи метода

переплетения по Pulvertaft. Сухожилие подошвенной

мышцы сначала протягивается в дистальную, затем

в проксимальную культю Ахиллова сухожилия. Если

натяжение между поврежденными концами Ахилло-

ва сухожилия устранено, можно наложить и адапта-

ционный шов (рис. 8-171). Принцип послеопераци-

онной иммобилизации был описан уже при лечении

открытых повреждений сухожилий.

Ампутация голени

В вопросах ампутации голени еще много спорных

моментов как в отношении постановки показаний,

ТРАВМАТОЛОГИЯ

933

так и техники вмешательства. Развиваются дальше

и изыскиваются новые методы протезирования. Пра-

вильность показаний к ампутации голени оспарива-

ется прежде всего теми, кто в таких случаях сразу же

производят ампутацию бедра при болезнях сосудов.

В отношении уровня проведения ампутации голени

точка зрения бо лее или менее, единая, потому что

оказалось, что т.н. длинная культя голени неблаго-

приятна. Оптимальная культя голени образуется со-

хранением приблизительно 15 см большеберцовой

кости. За Последнее время многочисленные хирур-

ги предприняли попытку немедленным или ранним.

приложением протеза благоприятно повлиять на фор-

му культи и добиться лучшей психической адаптации

оперированного. Эти исследования еще не законче-

ны, но ясно, что после повреждения и инфекции (в

том числе и гангрены) немедленное обеспечение

культи протезом невозможно.

Техника проведения ампутации голени

От пневматического обескровливания (жгут) от-

казываются только в исключительных случаях (на-

пример, при болезнях сосудов). Из кожи и мягких

тканей образуются лоскуты, причем, как правило,

сзади сохраняются длинные, а спереди более корот-

кие лоскуты. Вместе с передним кожным лоскутом

образуется лоскут из разгибательной мускулатуры,

задний кожный лоскут также не отделяется от сгиба-

телей. Нервы перерезаются высоко, сосуды перевя-

зываются. После перерезки мускулатуры мышечные

культи оттягиваются проксимально настолько, чтобы

большеберцовая кость могла быть перепилена на рас-

стоянии приблизительно 15 см от коленного сустава.

При помощи долота или пилы передний край

кости под углом 40° сглаживается и округляется на-

пильником. Малоберцовая кость пересекается также

поперечно на 2 см выше. Сдвинутая надкостница на-

кладывается на конец большеберцовой кости и над

пересеченным концом кости закрывается кисетным

швом. Костный мозг не выскабливается. После пре-

кращения обескровливания производится оконча-

тельная остановка кровотечения.

Разгибательные и сгибательные мышцы приши-

ваются друг к другу сквозными швами. Над концом

большеберцовой кости фасция сшивается отдельно,

мышцы фиксируют несколькими тонкими швами к

надкостнице большеберцовой кости, чтобы добиться

хорошей выстилки костной культи. После введения

отсасывающего дренажа в рану кожа закрывается

тонкими узловатыми швами.

Остеопластическая ампутация noDederich отли-

чается от описанного метода тем, что надкостница

большеберцовой кости отпрепаровывается долотом

дистально от намеченного места пересечения кости

на протяжении 5-6 см тремя полосками, причем на

внутренней поверхности надкостницы остаются не-

большие участки кортикального слоя кости. После

пересечения кости три полоски надкостницы сши-

ваются в трубку, и на уровне большеберцовой кости

она сшивается с пересеченной малоберцовой костью.

Из лоскута надкостницы раньше или позже образу-

ется костный мост, повышающий сопротивляемость

культи и стабилизирующий ее форму. Некоторые хи-

рурги соединяют перепиленные концы обеих костей

костной балкой. Не едина также и точка зрения отно-

сительно того, рекомендуется ли в интересах улуч-

шения кровоснабжения культи и мышечной функции

отделять фасцию от мышц или нет.

При ампутации, необходимой по поводу инфек-

ции, мягкие ткани не соединяются или соединяются

только ситуационными швами после введения дрена-

жа.

Если культя голени по какой-либо причине (длина,

плохое покрытие мягкими тканями, распространен-

ное рубцевание, нагноение, образование секвестров,

дерматит и т. д.) непригодна для ношения протеза,

можно в плане лечения больного наметить проведе-

ние повторной ампутации.

Повторная ампутация показана при длинных или

плохих культях. При этом мышцы и нервы освобожда-

ются от рубцовой ткани и повторно высоко резециру-

ются. Кровоснабжение мышц улучшается экстирпа-

цией рубцов и фасции. Кость покрывается жизнеспо-

собными мышцами, что облегчает ношение протеза.

После реампутации раннее обеспечение больного

протезом может проводиться при более благоприят-

ных условиях, чем после ампутации, проведенной по

поводу свежего повреждения или инфекции.

Повреждения в области

голеностопного сустава

Область голеностопного сустава представляет в

организме функциональное единство. Голеностоп-

ный сустав и таранно-пяточно-ладьевидный сустав,

а в некоторых отношениях также и функция Шопар-

това сустава тесно связаны между собой, и поэтому

при определении особенностей повреждения в целях

проведения операции это должно учитываться.

Пункция голеностопного

и таранно-пяточно-ладьевидного

сустава

Пункция голеностопного сустава производится

редко, потому что в нем не скапливается большое ко-

личество патологической жидкости. Голеностопный

934

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

сустав, как правило, пунктируют спереди и меди-

ально. На 1 см над верхушкой внутренней лодыжки

пункционная игла прокалывается вдоль медиального

края внутренней лодыжки через анестезированную

кожу, кончиком иглы нацеливается место приложения

Ахиллова сухожилия. Проводя кончик иглы вдоль

костного края, попадают в сустав между таранной и

большеберцовой костями.

Пункция может выполняться также и спереди ла-

терально. При этом кончик иглы проводится вдоль

переднего края наружной лодыжки в сустав.

Пункция таранно-пяточно-ладьевидного сустава

не проводится потому, что неправильные суставные

поверхности таранной и пяточной костей тесно при-

легают друг к другу.

Обнажение голеностопного сустава

Обнажение голеностопного сустава спереди и

снаружи Операция проводится в обескровленном со-

стоянии (жгут). Кожный разрез идет вдоль малобер-

цовой кости и у верхушки наружной лодыжки слегка

поворачивает вперед. После кожного разреза прихо-

дится перевязать несколько вен, поверхностные ветви

малоберцового нерва щадятся. Сухожилия длинного

разгибателя пальца стопы и тыльная артерия стопы

оттягиваются в медиальную сторону. Разрезом сус-

тавной капсулы сустав вскрывается.

Обнажение голеностопного сустава

спереди и медиально

Оперируют в обескровленном состоянии (жгут).

Соответственно щели, расположенной между внутрен-

ней лодыжкой и таранной костью, над голеностопным

суставом проводится продольный разрез, проходящий

слегка изогнуто в направлении верхушки внутренней

лодыжки. После пересечения фасции сустав вскрывает-

ся под углом между передним краем суставной поверх-

ности большеберцовой кости и внутренней лодыжкой.

Переднюю долю дельтовидной связки нужно щадить.

Обнажение голеностопного сустава

и таранно-пяточно-ладьевидного

сустава с латеральной стороны

Кожный разрез начинается на 6 см над голенос-

топным суставом и проводится над малоберцовой

костью вдоль нее. Затем обходят наружную лодыжку

и придерживаются заднего края кости. За наружной

лодыжкой можно вскрыть голеностопный сустав, а

после оттягивания сухожилия малоберцовых мышц и

таранно-пяточно-ладьевидный сустав.

Доступы к голеностопному суставу

Из доступов к голеностопному суставу здесь опи-

сываются только те, которые наиболее часто приме-

няются.

Медиальный доступ применяется для остеосинте-

за внутренней лодыжки и для замещения связки или

для реконструкции переднего края большеберцовой

кости. Операция проводится в обескровленном со-

стоянии (жгут). Кожный разрез начинается на 6-8 см

над суставом и заканчивается на 3 см ниже верхушки

внутренней лодыжки. В зависимости от того, хотят

ли осмотреть сустав перед лодыжкой или позади нее,

разрез проводится более вентрально или более дор-

зально (рис. 8-172). Заднюю большеберцовую арте-

рию и большеберцовый нерв нужно щадить, причем

требуется особая осторожность, если операция про-

изводится позади внутренней лодыжки.

Рис. 8-172. Обнажение внутренней лодыжки

Рис. 8-173. Обнажение наружной лодыжки

Этот разрез пригоден, кроме того, для остеосин-

теза переломов внутренней лодыжки и задних и пе-

редних переломов края большеберцовой кости, а так-

же и для широкого доступа к суставу. Для этой цели

при помощи долота внутренняя лодыжка отбивается

на уровне сустава, отворачивается дистально, затем

стопу приводят в состояние пронации. Это делает

возможным широкое обнажение суставных повер-

ТРАВМАТОЛОГИЯ

935

хностей большеберцовой и таранной костей. При

закрытии раны сначала снятая долотом внутренняя

лодыжка фиксируется на свое место. После введе-

ния отсасывающего дренажа операция заканчивается

кожным швом.

Для латерального доступа выбирается разрез,

изображенный на рис. 8-173. Этот доступ пригоден

для остеосинтеза переломов наружной лодыжки, для

сшивания акромиофибулярной связки и для артроде-

за голеностопного и таранно-пяточно-ладьевидного

суставов. Операция проводится в обескровленном

состоянии (жгут). Под таз лежащего на спине боль-

ного на оперируемой стороне кладется жесткая по-

душка, в результате чего конечность поворачивается

немного внутрь. Под ногу тоже кладется подушка.

Величина кожного разреза, определяется намечен-

ной операцией. Для фиксации переломов дистальной

части малоберцовой кости нужно провести разрез до

верхушки лодыжки. Для артродеза таранно-пяточно-

ладьевидного сустава разрез начинают у наружной

лодыжки и затем дугой продолжают до проекции на

пяточно-кубовидный сустав. Мыщелок малоберцо-

вой кости обнажается распатором. Непосредствен-

но над суставной щелью лежит акромиофибулярная

связка. Из этого доступа можно провести и лечение

надмыщелкового перелома малоберцовой кости.

Для артродеза голеностопного сустава малоберцовая

кость пересекается поперечно на 6-8 см над суставом,

и дистальный участок ее заворачивается. Этим лате-

ральные поверхности больше-берцовой и таранной

костей обнажаются. Доступ к таранно-пяточно-ладь-

евидному суставу достигается после оттягивания в

сторону сухожилий малоберцовых мышц. Перед за-

крытием раны вводится отсасывающий дренаж.

При переднем доступе к голеностопному суставу

проводится продольный разрез посередине. Раньше

этот доступ использовался для артродеза, в настоя-

щее время в большинстве случаев для этого приме-

няется латеральный доступ.

После кожного разреза расщепляется держатель

сухожилий разгибательных мышц, и между сухожи-

лиями и концами длинного разгибателя пальцев сто-

пы и длинного разгибателя большого пальца стопы

обнажают сустав. Тыльная артерия стопы вместе с су-

хожилием передней большеберцовой мышцы и разги-

батель сухожилий большого пальца стопы оттягива-

ются в медиальную сторону. Из этого доступа можно

обнажить большеберцовую кость и шейку таранной

кости. Если продлить этот разрез по направлению

пальцев стопы, то можно достигнуть таранно-ладье-

видного (Шопартова) сустава и костей плюсны.

Задний доступ часто использовался для завин-

чивания отломанного заднего края большеберцовой

кости. В настоящее время этот доступ используется

редко, потому что задний перелом края большебер-

цовой кости свинчивается при медиальном или лате-

ральном доступе спереди.

Пациент оперируется в положении на животе, под

жгутом. Медиальная сторона Ахиллова сухожилия

обнажается продольным разрезом. После продоль-

ного разреза глубокой фасции мышечное брюшко и

покрывающий задний суставной край большебер-

цовой кости длинный разгибатель большого пальца

стопы отводятся и сдвигаются распатором. После

этого задний край большеберцовой кости свободен.

Если . необходимо широко обнажить эту область,

то можно Z-образно пересечь Ахиллово сухожилие.

Благодаря этому становится возможным обнажить

заднюю половину таранной кости и таранно-пяточ-

ного сустава.

Таранно-ладьевидный сустав является медиаль-

ной частью Шопартова сустава. При доступе к пяточ-

но-кубовидному суставу разрез проводится с наруж-

ной лодыжки по направлению к основанию V плюс-

невой кости. Волокна короткого разгибателя пальцев

стопы расщепляются для достижения лежащего под

ней сустава.

Лечение ушибов и дисторсий

в области голеностопного сустава

Вес человеческого тела передается с таранной кос-

ти на ногу, таким образом вертикально действующий

вес стоящего, ходящего человека передается с систе-

мы голеностопного сустава на горизонтальную плос-

кость. Поэтому в структуре голеностопного сустава

стабильность и подвижность имеют исключительное

значение. Всякое повреждение лодыжки угрожает

функции голеностопного и таранно-ляточно-ладье-

видного суставов. Цель лечения заключается в том,

чтобы как можно полнее восстановить функцию.

При ушибе, возникшем в результате непосредствен-

ного воздействия силы, обнаруживаются и наружные

признаки повреждения. Отек лодыжки и боль, возни-

кающая при ходьбе и прочих движениях, приводят к

тому, что пациент щадит поврежденную конечность и

кладет компрессы на болезненный сустав. Симптомы,

как правило, исчезают через 5-6 дней после ушиба.

Фиксация гипсовой повязкой применяется редко, ско-

рее рекомендуется эластическая повязка.

Дисторсия не является прямым повреждением;

гематома в поврежденном суставе или в его окруже-

нии происходит в связи с травмой тканей. При наибо-

лее часто встречающейся супинационной дисторсий

имеется гематома перед наружной лодыжкой и под

ней. Как правило, наступает чрезмерное растяжение

или разрыв в малоберцовых связках, может повреж-

даться и суставная капсула. Более редкая, но более

тяжелая про-национная дисторсия встречается при

936

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

разогнутой ноге. Сначала повреждается дельтовид-

ная связка, затем широкая передняя часть таранной

кости внедряется в пространство между лодыжками,

вызывает чрезмерное растяжение или надрыв пере-

дней тибиофибулярной связки.

Лечение дисторсий успешно только, если в ходе

обследования пострадавшего, клинического и рен-

тгенологического исследования голеностопного

сустава точно устанавливается, где и в какой мере

имеется повреждение связок. При клиническом ис-

следовании таранная кость при помещении пятки в

положение внутренней или наружной ротации или

при супинационно-пронационном движении плюсны

может быть приведена в позицию, указывающую на

разрыв связки. При помощи усилительного экрана

или соответствующего рентгеновского снимка мож-

но в области недостаточности связки установить па-

тологическое расширение суставной щели.

Дисторсия, связанная только с чрезмерным рас-

тяжением связок, лечится консервативно. До расса-

сывания гематомы (7-10 дней) поврежденный сустав

иммобилизуется подошвенной гипсовой шиной и де-

ржится в приподнятом положении. После этого при

наличии супинационной дисторсий на две недели в

позиции пронации накладывается гипсовая повязка,

которая дает возможность ходить. После пронацион-

ного повреждения стопа помещается в состояние лег-

кой супинации, затем накладывается гипсовая повяз-

ка. Гипсовая повязка, дающая больному возможность

ходить, накладывается только на четвертой неделе.

Так как пронационная дисторсия всегда вызывает тя-

желое повреждение связок, гипсовая повязка в зави-

симости от размеров повреждения связок остается на

протяжении 6-10 недель.

Если рентгеновский снимок показывает, что имеет

место разрыв связок лодыжки, то, как и при перело-

ме лодыжки, рано производят операцию. У молодых

пациентов обеспечивают доступ к области полного

разрыва боковой или тибиофибулярной связки, за-

тем разорванная связка сшивается. Если связка вы-

рвана вместе с местом своего прикрепления к кости,

то малый оторванный фрагмент фиксируется винтом

диаметром 2,7 мм. В более пожилом возрасте полный

разрыв связки в области лодыжек, встречается редко,

так как при воздействии большой силы в месте пов-

реждения возникает перелом лодыжки. Поэтому час-

тичные повреждения связок и сопряженные с чрез-

мерным вытяжением связок дисторсий у пожилых

пациентов лечатся гипсовой повязкой.

Лечение переломов лодыжек

За последние десятилетия становилось все яс-

нее, что классификация мыщелковых переломов по

механизму их возникновения наиболее простая, так

как и методы лечения классифицируются так же.

Рис. 8-174 показывает классификацию мыщелковых

переломов по Weber. Изучение биомеханического

значения наружной лодыжки в решающей мере пов-

лияло на применяющийся в настоящее время метод

лечения. Нужно сказать, что вообще в деле лечения

внутрисуставных переломов теперь поступают более

активно, чем прежде. В случае необходимости опе-

ративным путем с миллиметровой точностью вос-

станавливаются образующие сустав поврежденные

костные поверхности.

Большинство мыщелковых переломов пред-

ставляют собой переломы, возникшие в позиции

пронации и при повернутой наружу стопе (тип Б).

Характерными для этого повреждения являются: от-

рыв внутренней лодыжки или разрыв дельтовидной

связки, торзионный или многофрагментный пере-

лом наружной лодыжки на высоте суставной щели

или надмыщелковый перелом и редко перелом на

более высоком отрезке малоберцовой кости (тип В).

Передняя тибиофибулярная связка (вентральный

синдесмоз) разрывается всегда. Межкостная пере-

понка, как правило, разрывается только на уровне

перелома малоберцовой кости (тип В). Может разо-

рваться задняя тибиофибулярная связка (дорзаль-

ный синдесмоз) или может отколоться задний край

большеберцовой кости. Из-за вышеуказанных пов-

реждений таранная кость, как правило, находится

в позиции подвывиха в латеральную сторону или в

латеральную сторону и назад. Если из заднего края

большеберцовой кости выламывается большой ку-

сок (треугольник Volkmann), то таранная кость мо-

жет соскальзывать назад настолько, что она подде-

рживается только отломанным и смещенным задним

краем большеберцовой кости.

Рис. 8-174. Классификация переломов лодыжек по Weber. а) При

супинационном повреждении откалывается внутренняя лодыжка, на

наружной лодыжке возникает перелом с отрывом, синдесмоз остается

интактным. б) и в) При пронационном повреждении происходит пере-

лом с отрывом внутренней лодыжки или разрыв дельтовидной связки,

перелом наружной лодыжки или малоберцовой кости и разрыв синде-

смоза

ТРАВМАТОЛОГИЯ

937

Супинационный костный перелом встречается

редко. На наружной лодыжке нередко возникает пе-

релом с отрывом костного фрагмента или же разрыв

связки внутренней лодыжки. Тибиофибулярные связ-

ки не повреждаются (тип А).

В настоящее время перелом лодыжек лечат кон-

сервативно, если на поврежденных суставных повер-

хностях кости нельзя произвести достаточно надеж-

ную опору и если имеется надежда, что нормальная

структура и функция сустава могут быть восстанов-

лены консервативным путем. Операция не прово-

дится и в том случае, если у пожилых больных риск

оперативного лечения (из-за остеопороза, плохого

кровоснабжения конечности и т. д.) больший, чем

ожидаемый результат.

Консервативное лечение

Для лечения переломов мыщелков без смещения

сначала применяется гипсовая шина. При супинаци-

онном переломе рано (через неделю) накладывается

гипсовая повязка, позволяющая больному ходить. Пос-

ле пронационного перелома только через 3-4 недели к

круговой гипсовой повязке монтируют приспособление

для ходьбы. Одномыщелковые переломы иммобилизу-

ются на шесть недель. При более тяжелых поврежде-

ниях, в том числе при переломах без смещения, время

фиксации составляет, по крайней мере, 2 месяца.

Сопряженный со смещением перелом лодыжек репо-

нируется под наркозом. В случае необходимости можно

применять усилительный экран. Сломанные кости и пов-

режденный сустав фиксируются подошвенной и U-образ-

ной шиной или расщепленной круговой гипсовой повяз-

кой. После исчезновения отека накладывается закрытая

круговая гипсовая повязка, в зависимости от характера

повреждения сразу же или спустя 3-4 недели больной по-

лучает приспособление для ходьбы. Продолжительность

гипсовой фиксации составляет 10-12 недель.

Оперативное лечение

В наши дни при планировании лечения перело-

ма лодыжки, которое сопровождается смещением

отломков, должны оцениваться все преимущества

применения оперативных методов. Если позволяет

общее состояние больного, то операция, по возмож-

ности, производится в день перелома, так как отсроч-

ка операции снижает ее эффективность.

Прежде считали, что показанием к оперативному

лечению переломов лодыжки является неудачная ре-

позиция или вторичное смещение отломков. В насто-

ящее время консервативное лечение в случаях под-

вывиха или значительного смещения отломков при

переломах лодыжки не проводят, операция осущест-

вляется уже при первичной обработке. Считается

обоснованным производить операцию в тех случаях,

когда перелом лодыжки комбинируется с разрывом

связки, так как очевидно, что оперативный метод —

лучший при повреждении связок.

Перелом наружной лодыжки

и разрыв тибиофибулярной связки

(разрыв синдесмоза)

Операция производится под жгутом. Кожный

разрез изображен на рис. 8-172. Затем производится

разрез до кости и при помощи распатора обнажает-

ся перелом. Передняя тибиофибулярная связка ста-

новится видна при оттягивании вентрального края

раны. Щель перелома очищается острым скальпелем

от интерпонированных мягких тканей и кровяных

сгустков. Затем в дистальный фрагмент вставляется

костный крючок, и этот фрагмент оттягивается вниз.

При помощи костных щипцов соответствующие кос-

тные поверхности прижимаются друг к другу.

Для внутренней фиксации наружной лодыжки су-

ществуют разные возможности. Автор предпочитает для

остеосинтеза этого перелома пользоваться пластинкой.

Костные поверхности в случае косо-спиральных

переломов, относящихся к типу В, зажимают одним

маленьким винтом. Так же поступают и с отломка-

ми в случае раздробленного перелома. Затем фикси-

рующая металлическая пластинка моделируется на

отросток сломанной лодыжки или на малоберцовую

кость, и ее прикрепляют к кости (как нейтрализую-

щую пластинку) винтами. Пластинка выбирается

так, чтобы над переломом можно было ввести еще

хотя бы три винта и чтобы нижний конец пластин-

ки дистально от сустава служил опорой для наруж-

ной лодыжки. Пластинка сначала прикрепляется к

проксимальной части малоберцовой кости, а затем

к отростку наружной лодыжки и к дистальной час-

ти малоберцовой кости. Пластинка должна следовать

за физиологическими изгибами наружной лодыжки,

поэтому во время операции пластинке придается не-

обходимая форма. Для этого дистальный конец плас-

тинки выгибается и слегка спирально поворачива-

ется относительно продольной оси. Если обработка

пластинки сделана недостаточно точно, то, будучи

привинченной к кости, она вызывает смещение, и

поэтому придание пластинке правильной формы яв-

ляется важнейшим моментом операции.

В последнее время для фиксации отломка наруж-

ной лодыжки (в первую очередь при переломах ло-

дыжки, относящихся к типу В) применяют специально

изготовленные пластинки. Пластинка, на дистальном

конце которой имеются «шипы», хорошо повторяет

физиологические изгибы отростка лодыжки. Поэто-

938

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

му ее можно применять без специального моделиро-

вания, и в случае относительно малых дистальных

фрагментов остеопорозных костей она обеспечивает

удовлетворительную внутреннюю фиксацию.

После внутренней фиксации отломков с помощью

адаптационных швов соединяют разорванные концы

передней тибиофибулярной связки.

При операции по поводу переломов лодыжки типа

В надлодыжковый перелом малоберцовой кости фик-

сируется специальной пластинкой. Адаптационным

швом соединяется разорванная связка и межкостная

мембрана.

Чтобы разгрузить шов связок, через пластинку,

прикрепленную к малоберцовой кости, ввинчива-

ется под переломом один винт в большеберцовую

кость. Для этого кортикального винта с резьбой по

всей длине в обеих костях просверливается резьба.

Малоберцовую кость прижимают пальцем к больше-

берцовой кости, и в таком положении завинчивают

кортикальный винт, роль которого сводится к тому,

что посредством фиксирующей резьбы взаимное

расстояние между двумя костями сохраняется до

заживления тибиофибулярной связки. Если в мало-

берцовой кости резьба для винта не фиксируется, то

малоберцовая кость может быть прижата к больше-

берцовой кости в такой степени, что вместо гибкого

сочленения этих костей будет происходить окостене-

ние связок. Суть операции изображена на рис. 8-175.

В последнее время винт закручивается лишь в лате-

ральном кортикальном слое большеберцовой кости,

чтобы соединение этих двух костей было не слишком

тесное. По истечении б недель после операции винт

обязательно удаляется.

Рис. 8-175. Пластинчатый остеосинтез наружной лодыжки и т.н. ус-

тановочный винт, разгружающий вентральную тибиофибулярную связку

Отломки наружной лодыжки могут быть фиксиро-

ваны не только пластинкой, но и гвоздем и проволоч-

ным швом. Переломы супинационного и многоосколь-

чатого характера лечат оперативно с помощью приле-

гающей петли. Операции, производимые при фикса-

ции наружной лодыжки, изображены на рис. 8-176.

Перелом внутренней лодыжки

и отлом заднего края большеберцовой

кости (треугольник Volkrnann)

При двумыщелковом переломе, как правило, сна-

чала занимаются переломом наружной лодыжки,

так Как после восстановления ее первоначальной

формы репозиция внутренней лодыжки и отломан-

ного заднего края большеберцовой кости едва ли

представляет проблему. Над внутренней лодыжкой

проводится продольный кожный разрез (см. рис.

8-172). Щель перелома обнажается непосредствен-

но под кожей. После удаления оторванных участков

надкостницы и кровяных сгустков в области пере-

лома в верхушку смещенной внутренней лодыжки

вставляется острый костный крючок, и фрагмент

оттягивается на свое место. Точная репозиция мо-

жет быть установлена на основании точного со-

ответствия кортикальных зубцов. Затем фрагмент

фиксируется на своем месте двумя удерживающи-

ми проволоками (рис. 8-177).

Рис. 8-176. Операции для фиксации наружной лодыжки. а) Натягива-

ющая петля, б) два винта, в) штифт Rush г) и д) различные пластинки

ТРАВМАТОЛОГИЯ

939

Рис. 8-177. Фиксация отломанной и репонированной внутренней ло-

дыжки удерживающими проволоками

У проксимального конца раны при помощи 2 мм-

ового спирального сверла перпендикулярно к костной

оси просверливается кортикальный слой больщебер-

цовой кости. В просверленное отверстие вставляется

гибкая проволока толщиной в 1 мм, которая перекре-

щивается в форме восьмерки над переломом и затем

скручиванием натягивается под выступающими кон-

цами двух проволок Kirschner. Удерживающие про-

волоки перегибаются и откусываются на расстоянии

2-3 мм от кости. Затем крючковидные концы проволо-

ки скручиваются над проволочной петлей до тех пор,

пока не погружаются в мягкие ткани (рис. 8-178).

Отломанную внутреннюю лодыжку можно фик-

сировать и мыщелковым винтом. В просверленное

отверстие диаметром 3,2 мм без предварительной

нарезки вставляется мыщелковый или спонгиозный

винт, который в отломанной части внутренней ло-

дыжки не имеет нарезки, так что при помощи винта

создается межфрагментарная компрессия.

Оперативная фиксация заднего края отломанной

большеберцовой кости: если отломанный задний край

большеберцовой кости составляет от 1/3 до 1/4 сус-

тавной поверхности, то дистальную суставную по-

верхность большеберцовой кости нужно оперативно

реконструировать. Так как на суставной поверхности

не должна оставаться ступень, то фрагмент должен

быть репонирован с миллиметровой точностью перед

его фиксацией винтом. Если для остеосинтеза пере-

лома нужно обнажить с медиальной стороны, то из

этого доступа можно произвести операцию на заднем

крае большеберцовой кости. При помощи распатора

надкостница и мягкие ткани отодвигаются с больше-

берцовой кости назад, в результате чего обнажается

медиальная и задняя часть треугольника Volkmann.

Рис. 8-178. Фиксация отломанной внутренней лодыжки петлей с натя-

жением. Вид а) спереди) б) сбоку

Так как перелом малоберцовой кости репонирован

первым, то репозиция отломанного края большебер-

цовой кости не представляет трудности. После того

как костные края точно адаптированы, с передней по-

верхности большеберцовой кости вводится удержива-

ющая проволока в задний фрагмент края большебер-

цовой кости, чтобы он уже не мог сдвинуться, затем

приготавливается ложе для спонгиозного винта. Ис-

пользуется спонгиозный винт нарезка которого фик-

сирует только отломанные части кости. Это позволяет

достаточно сжать поверхности перелома (рис. 8-179).

Рис. 8-179. Фиксация отломанного дорзального края боль шеберцовой

кости при помощи винта, вставленного спереди

Если тяга задней тибиофибулярной связки выло-

мила только небольшой фрагмент из заднего края

большеберцовой кости, то этот фрагмент не привин-

чивается, так как стабильная фиксация наружной и

внутренней лодыжек достаточна для заживления

повреждения голеностопного сустава.

940

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Раньше не фиксировали переломы наружной и

внутренней лодыжек, а лишь оперировали перелом

заднего края большеберцовой кости, обнажая его

дорзально. Отломок прикрепляли на место винтом.

Теперь операцию производят иначе, потому что в

задний край кости винт не вводится. Применяемое

ныне наружное или внутреннее обнажение всегда

дает возможность введения винта в задний край, по-

этому необходимость в специальном дорзальном об-

нажении отпадает.

Результат лечения оперированного перелома

лодыжки зависит от стабильности остеосинтеза.

Если фиксация «стабильна при движении», кожа

сшивается после введения отсасывающего дре-

нажа. На конечность накладывается эластическая

повязка из резиновой губки, конечность припод-

нимается на шине Braun. После заживления раны

конечность перевязывается эластичными бинтами,

и больной может при помощи костылей пытаться

ходить. Полная нагрузка оперированной конечнос-

ти допускается, однако, только через шесть недель.

До тех пор больной может двигать сустав без на-

грузки; если же он хочет рано ходить без косты-

лей, то может начиная с третьей недели ходить при

помощи разгружающего приспособления для ходь-

бы или же при помощи гипсовой повязки, дающей

больному возможность ходить (в передней части

повязки вырезается столько, чтобы можно было ее

ежедневно снимать).

Если остеосинтез не является достаточно ста-

бильным, то больному после операции накладывают

гипсовую шину. После заживления раны оперирован-

ная конечность на 3-4 недели снабжается гипсовой

повязкой, предоставляющей больному возможность

ходить. После этого на дальнейшие четыре недели

накладывается гипсовая повязка, которая ежедневно

может быть снята, чтобы активными упражнениями

и бальнеотерапией способствовать раннему установ-

лению подвижности в голеностопном и таранно-пя-

точно-ладьевидном суставе. Продолжительность на-

ружной фиксации должна устанавливаться индиви-

дуально, так как она служит только для дополнения

внутренней фиксации.

Лечение повреждения дистального

эпифиза большеберцовой кости

В том возрасте, когда еще не завершен рост кости,

в результате перелома лодыжек часто возникает пов-

реждение росткового хряща. Лечение этого повреж-

дения зависит от его характера: только расслабление

росткового хряща или же перелом.

Повреждение зоны роста большеберцовой кос-

ти может быть диагностировано рентгенологичес-

ки (в случае необходимости следует делать срав-

нительные снимки!). Сместившиеся части кости

нужно как можно раньше репонировать, так как

высокая реактивность в этом месте приводит к

возникновению нежелательной рубцовой ткани.

Если необходимая для костного роста хрящевая

зона остается интактной и только отделяется от

проксимальной части кости, то репозиция стано-

вится простой, и позже не возникает нарушения

костного роста. Поэтому эту форму повреждения

лечат консервативно. После репозиции накладыва-

ется гипсовая повязка.

Если же повреждение проникает в кость и хрящ

и достигает суставной щели — по классификации

Aitken повреждение типа 11-111 (см. стр. 862, рис.

8-64), — то по Suessenbach и Weber действительно

хороший результат дает только раннее оператив-

ное лечение. Щадящей ткани техникой оператив-

ного вмешательства нужно точно репонировать

отломившуюся часть, и при помощи винта или

прикрепляющей проволоки фиксировать отломки.

Хрящ должен точно поместиться на прежнее мес-

то, тогда в нем не возникнет мозоли, которая при-

водит к раннему окостенению и препятствует про-

порциональному костному росту. В таких случаях

после консервативного лечения наступает частич-

ное окостенение линии роста, что позже приводит к

деформациям, так как ростковая часть, оставшаяся

интактной, превышает рост патологической части.

Если возникла деформация, то после окончания

роста корригируют отклонение оси поврежденной

кости остеотомией.

Лечение вывихов в области

голеностопного сустава

В голеностопном суставе вывих без перелома

встречается редко. Если дистальный конец костей го-

лени и таранная кость смещаются по отношению друг

к другу без перелома, то таранная кость полностью

вырывается из соединяющих ее связок, и возникает

т.н. чистый вывих таранной кости. Если бескровная

репозиция таранной кости удается, то больному толь-

ко после 8-10-недель-ной фиксации гипсом разреша-

ется при помощи аппарата, уменьшающего нагрузку

при ходьбе, начать упражнения в ходьбе. Из-за на-

рушенного кровоснабжения таранной кости ранняя

полная нагрузка может привести к деформации.

Подвывих в голеностопном суставе можно уста-

новить по перелому мыщелка и разрыву связок. Под-

вывих в 1-2 мм может быть источником значитель-

ных болей и ограничений движений в голеностопном

суставе. Поэтому подвывих всегда следует своевре-

менно устранять.