Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ТРАВМАТОЛОГИЯ

951

вативного лечения стопы с плоским поперечным сво-

дом и вывернутым наружу большим пальцем (про-

кладки, терапия движения, ортопедическая обувь и т.

д.), а приводим показания для оперативного лечения.

1. До взрослого возраста вывернутый наружу

большой палец стопы не оперируется.

2. У больных 20-40 лет при отклонении внутрь

1 плюсневой кости производится остеотомия по

Hohmann. Если 1 плюсневая кость не показывает

выраженного отклоненного внутрь положения, то в

виде исключения можно произвести отбивание доло-

том экзостоза по Schede или операцию по MacBride

и Erlacher.

3. У больных 40-60 лет производится операция

по MacBride, если деформация основных суставов

выражена, но еще нет существенного артроза и бо-

лей в фаланговом суставе, и пациент после операции

хотел бы носить обувь с высоким каблуком. Во всех

остальных случаях показана резекция основания ос-

новной фаланги первого пальца (операция по Brandes

и Keller).

4. У больных старше 60 лет почти исключительно

производится ампутация по Brandes и Keller.

Корригирующая остеотомия I

плюсневой кости по Hohmann

Рис. 8-189. Операция Hohmann для резекции вывернутой 1 плюсневой

кости, а) Остеотомия экзостоза, клиновидная остеотомия на основании

плюсневой кости, укорочение отводящего сухожилия, б) Остеосинтез

плюсневой кости при помощи маленькой L-образной пластинки

Принцип операции заключается в укорочении от-

водящей мышцы большого пальца стопы и в клино-

видной остеотомии 1 плюсневой кости для коррек-

ции отклонения внутрь и создания супинационного

положения кости.

Техника проведения операции

У внутреннего края стопы производится про-

дольный разрез от основания плюсневой кости

до середины основной фаланги. После удаления

сумки над экзостозом раскрывается отводящая

мышца большого пальца. Следя за ее сухожилием,

отделяют его от места прикрепления у основной

фаланги. Затем при помощи распатора обходят 1

плюсневую кость, и вблизи ее основания для ус-

транения ошибочной позиции плюсневой кости

долотом выбивают из кости открытый в латераль-

ную и подошвенную сторону клин. Костные по-

верхности могут быть фиксированы друг к другу

поддерживающими проволоками или небольшой

пластинкой АО, чтобы предупредить вторичное

смещение (рис. 8-189).

Если экзостоз слишком большой, то и он отби-

вается долотом, и сухожилия отводящей мышцы

фиксируются под натяжением у основания основ-

ной фаланги. Если стопа после остеотомии фик-

сируется только гипсовой повязкой, то повязка

сохраняется 5-6 недель. Если кость фиксируется

удерживающими проволоками или пластинкой, то

гипсовая повязка может быть снята раньше (через

3 недели). После снятия гипса назначается приме-

нение индивидуально. приготовляемой стельки, и

подвижность стопы восстанавливается активными

упражнениями, движениями.

Сдалбливание экзостоза

с I плюсневой кости по Schede

Для операции по Schede пригоден поперечный

или продольный разрез над экзостозом. После уда-

ления сумки сменяют инструменты и вскрывают

суставную капсулу у плюсневой кости. Экзостоз

обходят распатором и отбивают долотом кость

обпиливается напильником, капсула и кожа за-

крываются узловыми швами. Через 3-4 дня после

операции больной может вставать, но вначале он

может нагружать только пятки. После заживле-

ния раны пациент может ходить в обуви с твердой

подметкой (на деревянной подметке). Рекоменду-

ются лечебно-гимнастические упражнения опери-

рованного сустава. За несколько недель жалобы у

больного исчезают. По мнению автора, этот метод

при деформированных, артрозных и болезненных

суставах или при выраженном вывернутом наружу

положении основной фаланги не показан. Автор

рекомендует применение этого метода только у мо-

лодых пациентов,

952

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Отделение мышцы, приводящей

большой палец стопы,

от основной фаланги

(по Mac Bride, Eriacher и Da Vries)

Эта операция имеет смысл особенно у молодых

пациентов, пока еще нет артроза и ограничения под-

вижности в суставе. Принцип операции заключается в

том, чтобы уменьшить сильную тягу мышцы, приводя-

щей большой палец стопы, ее отделением от основной

фаланги. Доступ проводится медиально в продольном

направлении. Разрез проходит под основной фалангой

подошвы, затем кожный лоскут оттягивается к подош-

ве. После этого между головками 1 и II плюсневых

костей проникают внутрь. Здесь приводящая мышца

может быть отделена от места прикрепления у основ-

ной фаланги (рис. 8-190). Затем растянутая отводящая

мышца медиально укорачивается. Отделенная от ос-

новной фаланги приводящая мышца фиксируется у

кости под головкой 1 плюсневой кости. Этим улучша-

ется и ввернутое внутрь положение плюсневой кости.

После закрытия раны оперированная стопа фиксиру-

ется гипсовой повязкой. Больной может начать ходьбу

только после заживления раны. Время ношения гипсо-

вой повязки составляет 3 недели.

Резекция основания основной фаланги

по Brandee и Keller

После медиального продольного разреза над пер-

вым плюснево-фаланговым суставом сумка удаляет-

ся, затем сменяются инструменты. Над экзостозом

из капсулы образуется лоскут с ди-стальной ножкой.

После этого экзостоз обнажается, и головка плюсне-

вой кости приподнимается. После отбивания долотом

экзостоза при помощи распатора обходят основание

основной фаланги и удаляют долотом или осцилли-

рующей пилой, по крайней мере, 1/3 его (перпенди-

кулярно к оси кости). При этом отделение мышц, при-

крепляющихся к основной фаланге, в значительной

мере способствует хорошему результату операции.

Лоскут капсулы откидывается на резецированную

костную поверхность основной фаланги. Этим лос-

кут интерпонируется в сустав, где он фиксируется

Операция заканчивается зашиванием капсулы и

кожи. Некоторые хирурги (Lange, Loefer) после опе-

рации производят вытяжение большого пальца стопы,

другие же (Matzen) фиксируют его гипсовой шиной.

Автор применяет только редрессирующих) повязку,

побуждая больного уже через несколько дней двигать

оперированный большой палец стопы.

Рис. 8-190. Схема операции по MacBride при искривлении большого пальца наружу (halluxvalgus). а) Место прикрепления приводящей и отвозя-

щей мышц отделяйся, б) а приводящая фиксируется к плюсневой кости

ТРАВМАТОЛОГИЯ

953

После заживления раны он может начать ходьбу

в обуви на жесткой подметке, а через 4-6 недель но-

сить нормальную обувь со стелькой. Ношение обуви

на высоких каблуках после операции не рекоменду-

ется. Активные движения оперированного сустава

оказывают благоприятное действие.

Оперативное лечение ригидности

большого пальца стопы (hallux rigidis)

Если подвижность в основном суставе боль-

шого пальца стопы ограничена и болезненна, то

это вызывает тяжелое нарушение при ходьбе. В

зависимости от причины болезненной ригидности

во время операции по Brandes и Keller образуют

подвижный сустав, или же болезненный сустав

делается неподвижным. Артродез пригоден и для

уменьшения жалоб, возникающих после опера-

ции по Мауо. Болезненный сустав оперируется из

медиально-продольного разреза. После резекции

хрящевых поверхностей большой палец приво-

дится в состояние разгибания на 20 -25°. Две об-

разованные в форме крыши и приложенные друг к

другу костные поверхности хорошо фиксируются

(рис. 8-192). После операции наружная фиксация

требуется редко. После заживления раны больной

может вставать и через 3 недели после вмешатель-

ства может начать ходить ц обуви с твердой под-

меткой.

Оперативное лечение

вогнутого V пальца стопы

Если V палец стопы поворачивается на тыльной

стороне, почти лежит на IV пальце и круто обра-

щен вверх, то он вызывает значительные жалобы.

Неправильная позиция пальца корригируется опе-

рацией. У дорзолатерального края V пальца накла-

дывается кожный разрез латерально натянутого

сухожилия разгибателя, который на уровне прок-

симального сустава перегибается в поперечную

складку. Сухожилие разгибателя перерезается Z-

образно, затем дорзально, капсулотомией прокси-

мальный сустав расслабляется. В случае необходи-

мости для этой цели резецируется еще и основание

основной фаланги. Если V палец после этого мо-

Рис. 8-191. Операция по Brandes и Keller при искривлении большого пальца стопы

наружу, а) Основная фаланга большого пальца и экзостоз резецируются; б) капсуль-

ный лоскут поворачивается в сустав и там фиксируется

Рис. 8-192. Плюснево-фаланговый артродез при помощи

винта в а) тыльно-подошвенной и б) медио-латеральной про-

екциях

954

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

жет быть приведен в нормальное положение, то из

расположенной под пальцем подошвенной складки

кожи выкраивается лоскут в форме ромба, и кожа

кончика пальца сшивается с кожей подошвы. Бла-

годаря этой кожной пластике подошвенная складка

под V пальцем исчезает, в результате чего позиция

пальца улучшается. В ране на тыле стопы соединя-

ют смещенные по отношению друг к другу концы

разгибательного сухожилия узловатым швом.

Рис. 8-193. Операция на пятом пальце стопы, ввогнутом внутрь, а)

Кожный разрез на тыле стопы, б) удлинение сухожилия разгибателя, в)

подошвенная эксцизия кожи, г) сшивание кожи кончика пальца с подош-

венной кожей

После окончания заживления раны больной мо-

жет ходить и через несколько недель после операции

носить обычную обувь. Принцип операции показан

на рис. 8-193.

Операция молоткообразного пальца

стопы по Holunann

Рис. 8-194. Операция по Hohmann при молоткообразном пальце ноги.

а) Кожный разрез, б) и в) резекция головки основной фаланги

Одним из патологических состояний пальцев сто-

пы является т.н. когтеобразное или молоткообразное

изменение их и болезненная мозоль.

Рис. 8-195. Удлинение сухожилия сгибателя большого пальца ноги

при молоткообразном большом пальце, а) Патологическая позиция паль-

ца, б) кожный разрез, в) удлинение сгибательного сухожилия

Молоткообразный палец, вызывающий жалобы,

оперируется. Над проксимальным межфаланговым

суставом пальца производится продольный разрез.

После продольного расщепления сухожилия разги-

бателя головка основной фаланги приподнимается

из сустава и при помощи ножниц Liston отделяется

и удаляется (рис. 8-194). После этого следует сши-

вание капсулы, сухожилия разгибателя и кожи. Опе-

рированный палец после заживления раны удержи-

вается на протяжении нескольких недель в редрес-

сирующей повязке, утолщение кожи исчезает само

по себе. Если основная фаланга в проксимальном

суставе не может быть выведена из позиции раз-

гибания, то разрез удлиняется в проксимальном

направлении, и суставная капсула разрезается на

дорзальной поверхности проксимального сустава.

В исключительных случаях можно удалить всю ос-

новную фалангу.

Молоткообразный большой палец стопы яв-

ляется редким заболеванием, представляющим

собой сгибательную контрактуру в концевом сус-

таве. Для устранения деформации Z-образно уд-

линяют сгибательное сухожилие. Этой операцией

можно восстановить функцию большого пальца.

Сухожилие удлиняется на уровне основной фа-

ланги. Кожный разрез производится у медиаль-

ного края основной фаланги и продолжается в

подошвенной складке, т. е. получает L-образную

форму (рис. 8-195).

ТРАВМАТОЛОГИЯ

955

Плечевой пояс служит для подвешивания верхних

конечностей и является весьма подвижным сегментом.

Кости (ключица, лопатка) имеют губчатую структуру;

от них отходят и к ним прикрепляются многочислен-

ные мышцы. Многосторонняя подвижность плечево-

го пояса возможна не только благодаря движениям

в суставах, соединяющих между собой кости, а пре-

жде всего благодаря тому, что лопатка над мышцами,

покрывающими костный остов грудной клетки, сме-

щается в широких пределах. В грудино-ключичном

суставе ключица только опирается и не ограничивает

смещения лопатки, а следует за ней. Плечевой пояс

имеет обильное кровоснабжение, что является выгод-

ным для заживления всякого повреждения.

Повреждения ключицы

Доступы к ключице

Обнажение ключицы может потребоваться для

удаления опухолей или при операциях на сосудах и

нервах, проходящих под костью. Кость лежит почти

на всей своей длине непосредственно под кожей, и

поэтому доступ к ней сравнительно легкий.

Разрез производится параллельно верхнему или

нижнему краю ключицы (рис. 8-196) и он, в особен-

ности у женщин, должен проходить не непосредс-

твенно над костью, где может остаться плохой в кос-

метическом отношении рубец. Известно, что у лиц с

себоррейной кожей часто возникает келоид, главным

образом вблизи грудины. Поэтому при обнажении

ключицы разрез производится в кожной складке, от-

куда ведется вглубь до кости, причем пересекается и

надкостница. Надкостница не изолируется от своего

окружения, чтобы кровоснабжение оставалось ин-

тактным, а сдвигается распатором с кости лишь на-

столько, чтобы было достаточно места для намечен-

ной операции. Кровотечение из мягких тканей оста-

навливают перевязкой сосудов. При закрытии раны

надкостница соединяется несколькими швами над

костью, затем следует кожный шов.

Обнажение грудинного края ключицы, требуется

редко. Для этой цели проводится дугообразный раз-

рез над суставом, где сразу под покровными тканями

располагаются кость и сустав. При закрытии раны

сшивается тонкими нитками только кожа.

Обнажение акромиального конца ключицы, как

правило, требуется для лечения акромиоклавикуляр-

ных вывихов. Кожный разрез начинается у задне-на-

ружного края акромиона. Затем, обходя акромион,

разрез следует вентрально к ключице до се средней

трети (см. рис. 8-196). Непосредственно под кожей

лежат связки акромио-клавикулярного сустава и от-

ходящие от кости мышцы. Целесообразно удалить их

вместе с надкостницей от кости, так как это значи-

тельно облегчает их обратное прикрепление. Здесь

для закрытия раны достаточен кожный шов.

Рис. 8-196. Кожные разрезы при операциях на ключице: А) надклю-

чично. В) подключично, С) S-образно, для обнажения акромиального

сустава

Вмешательства при повреждениях

плечевого пояса и верхних конечностей

956

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Переломы ключицы

Перелом ключицы является частым повреждени-

ем. Он встречается при транспортных травмах так

же часто, как и при простом падении. У детей этот

перелом происходит по типу «зеленой ветки». Так

как большинство переломов возникает вследствие

непрямой травмы, то они обычно сопряжены с вы-

ламливанием косого или изогнутого клина.

Лечение переломов ключицы

Весь плечевой пояс обладает обильным кровос-

набжением, поэтому костный перелом быстро зажи-

вает. Типичное смещение перелома вызывается при-

крепляющимися к костным фрагментам мышцами

и действием тяги веса верхней конечности. Прокси-

мальный фрагмент двигается в краниальном направ-

лении, дистальный — в противоположном направле-

нии. Кость как бы укорачивается в связи со смещени-

ем отломков.

Консервативное лечение

Для лечения перелома ключицы в прошлом при-

менялись многочисленные методы. Репозиция пере-

лома легкая, фиксация репонированных фрагментов,

однако, не обеспечивается эффективно ни одним из

видов повязок. Behler фиксировал плечо в состоянии

дорзального вытяжения, другие иммобилизуют сло-

манную кость повязкой Desault. Многочисленных

сторонников имеет и повязка в форме восьмерки, от-

тягивающая оба плеча назад («рюкзаковая повязка»).

Костное заживление переломов ключицы проис-

ходит даже в том случае, когда после точной репози-

ции в фиксационной повязке возникает т.н. вторичное

смещение. При консервативном лечении не столь су-

щественно, заживают ли отломки ключицы при точ-

ной репозиции; важно, чтобы во время заживления

не наступило ограничение подвижности в плечевом

суставе, которое позже ограничивает функции всей

верхней конечности. Поэтому автор всегда уделяет

меньше внимания репозиции, так как фиксационная

повязка все равно не может удержать анатомически

точную позицию до заживления.

Время иммобилизации автор постепенно сократил

для предупреждения вторичного ограничения под-

вижности в плечевом суставе. Таким образом была

разработана современная система лечения, основной

принцип которой заключается в том, что закрытую

репозицию сломанных фрагментов кости производят

лишь в том случае, когда имеет место значительное

смещение. Репозиция осуществляется при помощи

вытяжения за плечо назад при репозиции смещенных

фрагментов пальцами. В большинстве случаев на сто-

роне перелома накладывается только простая повязка

Desault. У пожилых лиц и у политравматизованных

больных автор применяет для иммобилизации конеч-

ности только треугольную косынку. Че рез. 5-10 дней

и повязка Desault заменяется треугольной косынкой.

В ней больной может начать производить активные

упражнения, дорзальное вытяжение поврежденного

плеча, движения кистью в лучезапястном суставе и

движения в локтевом суставе.

Через 14 дней после несчастного случая начина-

ется активная терапия — движения в плече. Отведе-

ние плеча в лежачем положении и приподнятие над

головой «выравнивает» перелом ключицы. Прово-

димые активные движения в плечевом суставе огра-

ничивают возникновение контрактуры и улучшают

возможность пользования рукой. Ко времени кост-

ного заживления функция поврежденной конечнос-

ти обычно полностью восстанавливается. Это упро-

щенное консервативное лечение в преобладающем

большинстве переломов ключицы представляет воз-

можность раннего безболезненного выполнения еже-

дневно требующихся движений и поэтому является

приятной формой лечения пострадавшего. Результат

лечения благоприятный, так как отмечается быстрое

восстановление трудоспособности.

Оперативное лечение

Если перелом ключицы сопряжен с повреждени-

ями сосудов и нервов, а также если имеется откры-

тый перелом или возникает ложный сустав, причи-

няющий жалобы, показано оперативное лечение. По

прочим причинам (значительное смещение отломков,

деформация) операция проводится только в исключи-

тельных случаях. Ключица обнажается в области пе-

релома, и проводится стабильный остеосинтез. Для

этой цели пригодна пластинка АО в форме полутруб-

ки с пятью или шестью отверстиями (рис. 8-197)

или изогнутая соответственно изгибу ключицы уз-

кая пластинка с шестью отверстиями. Проволочный

серкляж и шинирование костномозгового канала в

настоящее время на ключице не производят. После

пластинчатого остеосинтеза перелома плечо паци-

ента фиксируется только до заживления раны повяз-

кой Desault. После этого рекомендуется проведение

активной терапии движениями, плавание в бассейне,

все это уже во время кожного заживления оказывает

весьма благоприятное влияние на полное восстанов-

ление подвижности.

Для лечения переломов в наружной трети клю-

чицы остеосинтез применяется чаще, так как в этом

месте существенное краниальное смещение медиаль-

ного отломка, прежде всего в случае разрыва клюво-

видно-ключичного сустава, хуже поддается консер-

вативному лечению.

ТРАВМАТОЛОГИЯ

957

Рис. 8-197. Применение на ключице пластинки в форме полутрубки с

шестью отверстиями, а) Характерное смещение фрагментов, б) наложе-

ние пластинки

Операция производится или в форме пластинчато-

го остеосинтеза, или наложением ремня для вытяже-

ния. Для вытяжения ремнем применяются две подде-

рживающие проволоки или мыщелковый винт, вве-

денный со стороны акромиона (см. рис. 8-198). После

операции плечо фиксируется на протяжении 2 недель

треугольной косынкой или повязкой Desault. После

этого разрешаются упражнения и движения плечом.

Вывихи ключицы

Акромиоклавикулярный вывих

Акромиоклавикулярный вывих -возникает в том

случае, когда связки, соединяющие дистальный ко-

нец ключицы с акромионом, и суставная капсула раз-

рываются и оба костных отломка удаляются друг от

друга. При характерных клинических симптомах це-

лесообразно сделать сравнительные рентгеновские

снимки обоих плеч, по возможности, с нагрузкой.

При полном вывихе имеется и разрыв клювовидно-

ключичной связки.

Лечение. Репозиция этого вывиха удается лег-

ко, но трудно удержать обе кости консервативными

методами (фиксационной повязкой), так как сильная

клювовидно-ключичная связка, фиксирующая клю-

чицу у лопатки, отсутствует. 2-З-недельная фиксация

обычно не достаточна для того, чтобы кости после

снятия повязки оставались в своей анатомической

позиции. Более продолжительная иммобилизация,

однако, особенно у пожилых больных, вызвала бы

вторичное ограничение подвижности в плечевом

суставе. Поэтому продолжительность фиксации пов-

режденного плеча в последние годы постепенно со-

кратилась, так как оказалось, что рано начатые дви-

гательные упражнения предоставляют возможность

полной функции в плечевом суставе даже в том слу-

чае, если дистальный конец ключицы точно не при-

легает к акромиону.

Если у молодых людей, спортсменов или выпол-

няющих тяжелую физическую работу лиц мы хотим

осуществить полное восстановление функции в пле-

чевом поясе и восстановление правильной анатоми-

ческой структуры сустава, то производим операцию.

Для достаточного доступа наиболее пригоден обхо-

дящий акромион S-образный разрез (см. стр. 967,

рис. 8-196) (Schauwecker). Автор накопил достаточ-

ный опыт сечения т.н. «погона», который от проек-

ции клювовидного отростка лопатки через плечо до

заднего края акромиона следует по линии майки или

плечевой линии другой одежды

Прежде чем репонировать конец ключицы на-

кладывают шов на культю разорванной клювовид-

но-ключичной связки (lig. coracoclaviculare). После

репозиции вывихнутого конца кости через сустав в

ключице просверливают отверстия для двух скрепля-

ющих проволок, свободные концы проволоки отреза-

ют и загибают обратно, потом с помощью краниаль-

но расположенных экстензорных петель стабилизи-

руют фиксацию. Затем завязывают швы, наложенные

ранее на культю связки (рис. 8-198). После закрытия

раны верхняя конечность остается фиксированной в

течение 2 недель, после чего больной может присту-

пить к возобновлению движений плечом. Фиксирую-

щие металлы удаляются через 6 8 недель через акро-

миальное сечение.

При операции по поводу застарелых вывихов ре-

комендуется вместо сшивания связки ее замещение.

Кожный разрез начинается с верхушки акромиона и

проходит, обходя акромион, до проекции на клюво-

видный отросток, оттуда поворачивается в дельто-

видную грудную борозду и продолжается в ней еще

на протяжении 5 см в дистальном направлении. Вы-

вихнутый конец ключицы обнажается и репонирует-

ся. Вместо удерживающих проволок через акроми-

он в ключицу проводится мыщелковый винт. После

этого на акромиоклавикулярный сустав накладыва-

ется ремень для вытяжения, стабилизирующий фик-

сацию. Фиксирующая ключицу связка замещается

трансплантатом, полученным из консервированного

сухожилия или сухожилия короткой головки двугла-

вой мышцы при его разделении пополам (рис. 8-199).

После операции на 2-3 недели накладывается повяз-

ка Desault и затем начинается активная двигательная

терапия плеча. По мнению автора, бессмысленно и

поэтому излишне проведение фиксации репониро-

ванного вывиха чрезкожными удерживающими про-

волоками, а также сшивание акромиоклавикулярной

связки.

958

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Рис. 8-198. Операция при акромиоклавикулярном вывихе. а) Обнаже-

ние рассечением в виде погона, б) на концы порванной клювовидно-клю-

чичной связки накладывают шов, затем со стороны акромиона просвер-

ливают в ключице отверстие для двух проволок; в) внутреннюю фикса-

цию концов костей дополняют экстензорной петлей и затем завязывают

шов; наложенный на связку

а б

Рис. 8-199. Замещение клювовидно-ключичной связки при операции

застарелого акромиоклавикулярного вывиха: а) схема вывиха; б) замеще-

ние связки стебельчатым лоскутом из сухожилия короткой головки двуг-

лавой мышцы. Конец ключицы удерживается на месте за счет маллеоляр-

ного винта и экстензорной петли

Эти мероприятия не достаточны для удержания

дистального конца ключицы на своем месте. Предло-

женное Bosworth завинчивание автор также не при-

меняет, так как вышеописанный способ проще.

Грудиноключичный вывих

Грудиноключичный вывих является редким пов-

реждением. Вывих, как правило, лечится консерва-

тивно. Хорошая функция конечности сохраняется и

тогда, когда конец ключицы не может быть репони-

рован или не может быть удержан в репонированном

положении, а остается вывихнутым в краниальном

направлении.

Операция производится лишь в том случае, если

имеется вывих конца ключицы под грудину, а в вер-

хнем средостении возникают признаки кровотече-

ния или сдавления. В этом случае, конец ключицы

приподнимается и фиксируется у грудины швом или

удерживающими проволоками. В том случае, когда

подвижность верхней конечности сопровождается

дегенеративно-воспалительными изменениями, про-

исходящими от старого грудиноключичного повреж-

дения, то можно подумать о резекции грудинного

конца ключицы, потому что этим жалобы больного

могут быть устранены.

Повреждения лопатки

Доступы к лопатке

Лопатка — плоская кость, которая в плечевом

суставе является не только носителем гумероскапу-

лярной суставной поверхности, но ее большая по-

верхность и отростки служат местом отхождения и

прикрепления многочисленных мышц. Лопатка име-

ет обильное кровоснабжение и хорошую склонность

к заживлению. Доступы к отросткам лопатки (акро-

миону, клювовидному отростку) были описаны при

описании доступов к ключице. Для обнажения тела

и ости лопатки, а также для заднего доступа к плече-

вому суставу служит разрез, изображенный на рис.

8-200. Кость может быть обнажена разрезом, прове-

денным над остью, с отделением подостной мыш-

цы от лопатки до суставной капсулы. Вертикальная

часть разреза пригодна для обнажения внутреннего

края тела лопатки.

Переломы лопатки

Лопатка размещена между мышцами и защищен-

ной ими костью и поэтому редко повреждается. Хотя

встречаются и множественные переломы тела ло-

ТРАВМАТОЛОГИЯ

959

патки, но, как правило, существенных смещений не

возникает, так как этому препятствуют мышцы. Из

всех отростков только отлом акромиона представляет

собой трудности при лечении. Наибольшее значение

имеет перелом шейки лопатки, так как он сопряжен

со смещением части, образующей суставную повер-

хность, и этим может привести к неблагоприятным

последствиям для функции плечевого сустава.

Перелом тела лопатки лечат консервативно. На

поврежденной стороне плечо фиксируется макси-

мально до тех пор, пока не проходят обусловленные

переломом боли. Через неделю уже допускается дви-

жение плечом. Для фиксации рекомендуется ноше-

ние треугольной косынки.

Рис. 8-200. Разрез для обнажения лопатки

Рис. 8-201. Смещении» перелом части лопатки, носящей суставную

поверхность (а); фиксация фрагментов пластинкой, прикрепленной у ла-

терального края лопатки (б)

Если пациент активно применяет лечебную физ-

культуру, то уже через 2-3 недели после несчастного

случая функция верхней конечности на поврежден-

ной стороне может быть полностью восстановлена.

При отломе акромиона возможно и оперативное лече-

ние. Доступ был описан на стр. 967. Репонированная

кость фиксируется при помощи винта или ремня для

вытяжения. Наружная иммобилизация производится

только до заживления раны.

Переломы шейки лопатки обычно лечатся также

консервативно, т. е. одно-двухнедельной иммобили-

зацией и ранней активной двигательной терапией.

Только сильно смещенные или много фрагментные

переломы, входящие в сустав, у молодых пациентов

лечатся оперативно. Секция травматологов по остео-

синтезу (АО) рекомендует наложение у латерального

края лопатки узкой пластинки, которая фиксирует ре-

понированный фрагмент до полного костного зажив-

ления лопатки (рис. 8-201). Наружная иммобилиза-

ция после операции не требуется. После завершения

заживления ран можно начать движения в плечевом

суставе.

Частичная резекций

и полная экстирпация лопатки

При доброкачественных опухолях или при осте-

омиелите лопатки опухоль удаляется, и проводится

частичная резекция кости. При злокачественных опу-

холях, в первую очередь при саркоме, может потребо-

ваться проведение тотальной экстирпации лопатки.

Оперативной подход зависит от результатов гистоло-

гического исследования.

Техника резекции лопатки

Операция производится при положении больного

на животе. Кожный разрез изображен на рис. 8-200.

Кожа и подкожная жировая клетчатка отпрепаровы-

ваются и отодвигаются в сторону. Затем разыскива-

ется акромион и освобождается от акромиоклави-

кулярного сустава. Отходящие от ости лопатки И от

клювовидного отростка мышцы отделяются. После

перевязки сосудов попадают к внутреннему верхне-

му углу лопатки. Здесь вставляется костный крючок,

и кость этим крючком оттягивается вниз и наружу.

Сначала, отделяются мышцы, фиксирующие внут-

ренний край лопатки, затем обнажается обращенная

в сторону грудной клетки поверхность тела лопатки,

мышцы перерезаются, и сосуды перевязываются.

После пересечения клювовидно-ключичного сустава

перерезаются и мышцы, вращающие плечо наружу,

после чего попадают к задней поверхности плечевого

сустава. После отделения сухожилия длинной голо-

вки двуглавой мышцы у места ее отхождения и после

вскрытия капсулы видна суставная поверхность ло-

патки. После пересечения мышц, прикрепляющихся

к внутренней и нижней части кости, можно оконча-

тельно удалить лопатку.

Для создания нового соединения между концом

ключицы и плечевой костью имеется несколько воз-

можностей, из которых, однако, ни одна не является

действительно хорошей. Заостренный конец ключи-

цы может быть продвинут в головку плечевой кости,

или же пересеченные сухожилия (в первую очередь,

сухожилия двуглавой мышцы) могут быть фиксиро-

960

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

ваны для подвешивания плечевой кости на ключице.

Пересеченные мышцы могут быть пришиты друг к

другу адаптационными швами. После введения от-

сасывающего дренажа вмешательство заканчивается

кожным швом. В зависимости от того, какое новое

соединение могло быть установлено между ключи-

цей и плечевой костью, на 6-8 недель накладывается

гипсовая повязка на туловище и на плечо. Больной

может пользоваться рукой, но активная функция пле-

ча почти полностью теряется.

Лопаточноплечевая ампутация

В исключительных случаях может потребоваться

удаление плеча вместе с плечевым поясом. Это име-

ет место, если при злокачественных опухолях ампу-

тация плеча, экстирпация кости или экзартикуляция

конечности в плечевом суставе не обеспечивает до-

статочную радикальность операции.

Для этой операции больного укладывают на жи-

вот, его грудная клетка приподнимается на опериру-

емой стороне. Плечо покрывается стерильным бель-

ем. Кожный разрез идет по ходу ключицы. Затем он

переходит в дельтовидногрудную борозду и оттуда

проходит у нижнего края дельтовидной мышцы через

акромион обратно к ключице. После перепиливания

ключицы отпрепаровываются идущие к конечности

сосуды и нервы. Сосуды перевязываются и пересека-

ются, нервы плечевого сплетения перерезаются брит-

вой. Затем тупо и острым путем доходят до грудной

стенки. Если дистальная часть лопатки не удаляется,

то можно пилой косо перепилить тело лопатки. Пос-

ле пересечения мышц можно удалить плечо и кости

плечевого пояса. Затем культи мышц, лежащие друг

против друга, соединяются между собой швами, кожа

закрывается над отсасывающим

Повреждения

в области плечевого сустава

Пункция плечевого сустава Плечевой сустав мо-

жет быть пунктирован спереди, сзади и сбоку. Наибо-

лее проста пункция сбоку, поэтому автор рекомендует

применять этот метод. Вкол иглы делают под хорошо

ощутимой верхушкой акромиона, и, если она дости-

гает головки плечевой кости, то уже находится в сус-

таве. Если плечевой сустав пунктируется спереди, то

плечо поворачивают и на ощупь отыскивают клюво-

видный отросток. Латерально от него производится

прокол, кончик иглы поворачивается наружу и про-

двигается вперед до тех пор, пока игла не достигнет

кости. Кончик иглы находится тогда в суставе. Для

пункции плечевого сустава сзади плечо поворачива-

ется внутрь и отводится. Затем под акромионом сза-

ди производят прокол, нацеливаясь кончиком иглы на

клювовидный отросток. Если игла достигла кости, то

это значит, что ее кончик находится в суставе.

Вскрытие плечевого сустава Вскрытие плечево-

го сустава может потребоваться при нагноениях или

при заболеваниях сустава неясной этиологии. В пос-

леднем случае вмешательства носят диагностичес-

кий характер, так как осмотр внутренней части сус-

тава или взятие материала для гистологического ис-

следования предоставляет возможность правильного

диагноза. Если вскрытие сустава производится по

поводу эмпиемы, то этому должна предшествовать

пункция. Вскрытие производится так, чтобы малый

разрез в случае необходимости мог быть увеличен

вплоть до обнажения всего сустава.

Рис. 8-202. Разрез для обнажения плечевого сустава А) в дельтовидно-

грудной борозде. В) разрез в виде погона

Переднее вскрытие плечевого сустава. Кожный

разрез проводят в дельтовидногрудной борозде (рис.

8-202). Таким путем отделяются друг от друга две

большие мышцы, затем они растягиваются крючка-

ми. Вена оттягивается в медиальную сторону, после

чего проникают кпереди по направлению к клюво-

видному отростку. При вращении плеча наружу су-

хожилие подлопаточной мышцы, покрывающей пе-

реднюю сторону плечевого сустава, попадает вперед

и натягивается. После прощупывания суставной впа-

дины сухожилие рассекается продольно, в результате

чего плечевой сустав вскрывается. Если вскрытие не-

достаточно широкое, то перерезается или дельтовид-

ная мышца или мышцы, отходящие от клювовидного

отростка. Здесь нужно, однако, следить за тем, чтобы

на кости осталось достаточное количество тканей

для обратного прикрепления мышц.

Заднее вскрытие плечевого сустава требуется

редко. Кожный разрез проходит параллельно зад-