Мамаев Н.Н. Гематология: руководство для врачей

Подождите немного. Документ загружается.

кровоизлияние

описано у троих детей и угрожающ! i жи иш кршинпгкт

и * nyJ

поанны

двух

новорожденных.

У лиц с диспротромбинемией геморрагические проявления относитолыи

слабо выражены или

даже

отсутствуют.

Диагностика. При дефиците протромбина удлинены и протромбином

>е

при

мя

(наиболее выражение), и АПТВ. Степень нарушения этих показателей можЯ

быть минимальной, а в некоторых случаях они

могут

быть в пределах нормы. Пщ

этому специфическое исследование протромбина особенно важно при наличии

случаев кровоточивости в семье и нормальных показателей перечисленных скрН

нинговых тестов. Диагноз врожденного дефицита протромбина особенно трудив

поставить у новорожденных, имеющих дефицит витамина К. В этих

случаях,

кш

при

других

дефицитах витамин К-зависимых факторов, необходимо повторно!

исследование фактора II после заместительной терапии витамином К.

Лечение. Считается, что для поддержания гемостаза требуется достаточно

низкий

уровень протромбина — от 20 до 30 %. В качестве заместительной тера-

пии

у пациентов с выраженным дефицитом протромбина

могут

быть использоч

ваны

концентраты факторов протромбинового комплекса, а также СЗП. Введя

ние

1 ЕД протромбина повышает на 1 % уровень протромбина в плазме. Таким

образом, введения

20—30

ЕД/кг протромбина

будет

достаточно для остановки

кровотечения.

Большие объемы, по всей вероятности, необходимы для останов

ки

кровотечений, угрожающих жизни больного. Препараты, содержащие про

тромбин,

назначают каждые 2—3 дня, поскольку период полужизни протромби

на

равен 72 часам. В литературе

отсутствуют

сведения об особенностях течении

беременности и родов у женщин с дефицитом протромбина. Тем не менее уро-

вень

этого фактора у беременных перед родами должен поддерживаться свыше

25 %. Профилактическое лечение препаратами заместительного действия пока

зано

детям с повторными гемартрозами для предупреждения развития у них

артропатий.

Дефицит фактора V

Этиопатогенез. Врожденный дефицит фактора V — очень редкое заболева-

ние,

которое наследуется как аутосомный рецессивный признак. В физиологиче-

ских условиях активированный тромбином фактор V

действует

как кофактор

фактора Ха в реакции превращения протромбина в тромбин. Фактор V синтези-

руется гепатоцитами и мегакариоцитами и соответственно определяется в плаз-

ме и тромбоцитах. В тромбоцитах содержится 20 % от общего количества белка,

циркулирующего в плазме. Большинство мутаций обусловливают количествен-

ный

дефект прокоагулянта, в то время как качественные нарушения (снижение

коагуляционной

активности фактора при нормальном уровне антигена) описа-

ны

приблизительно в

случаев.

Клиническая

картина. Минимальный гемостатический уровень фактора V

составляет 15 %. Умеренный по тяжести геморрагический синдром описан ис-

ключительно у гомозигот с уровнем фактора V от 1 до 10 %. Кровотечения

обычно наблюдаются с детского возраста в виде поверхностных синяков, крово-

течений из слизистых оболочек (носовые кровотечения, кровотечения из полос-

ти рта). Гемартрозы и межмышечные гематомы, в отличие от пациентов с дефи-

цитом фактора VIII (гемофилия А), наблюдаются реже и обычно вызваны трав-

мой.

Повышенная кровоточивость отмечается у больных с данной формой

ним

после оперативных вмешательств, в том

числе после экстракции

послеродоном периоде. Имеются единичные сообщения

желудоч-

пн.IX кровотечениях, гематурии, внутричерепных кровоизлияниях

впе-

прожденпости.

двух

пациентов имело место развитие ингибитора

IUIK

осложнение после повторных переливаний плазмы.

•км

гика.

Для

дефицита фактора

характерно удлинение АПТВ

и про-

uiom времени

при

нормальных показателях

других

скрининговых

тес-

|||ими||]|ового времени

концентрации фибриногена.

Для

подтверждения

требуется

определение активности фактора

Поскольку может быть

форма коагулопатии

связи

сочетанным снижением факторов

V и

|(>ходимо исследовать активность фактора VIII.

ни*'.

Для

лечения больных

врожденной коагулопатией, обусловлен-

•

щитом фактора

V, в

настоящее время используют только СЗП, поско-

их

препаратов, содержащих фактор

V, нет.

Минимальный эффектив-

leni. фактора

достаточный

для

гемостаза, варьируется

разных

па-

по

обычно

не

ниже

15 %. Для

того чтобы достигнуть такого уровня,

пиедение

по

крайней мере

15—20

мл/кг СЗП

обязательным контро-

ммпиинти замещенного фактора.

Для

лечения кровотечений, особенно

из

IX оболочек, рекомендуется использовать транексамовую кислоту.

По-

п.ный

эффект описан

и при

введении больным рекомбинантного акти-

•

.ииют фактора

VII при

условии содержания фактора

выше

1 %. Б слу-

Ц недостаточного гемостаза после введения СЗП рекомендуют одновременно

илять трансфузию тромбоцитов

как

альтернативного источника фактора

• чр^гические вмешательства должны проводиться,

как и при

других

фор-

улопатий,

под

защитой гемостатических препаратов,

данном

случае

ill <

поддержанием фактора

V на

уровне

15 % или

выше.

Следует

полагать,

,нелогичная терапия должна осуществляться

послеродовом периоде

щи

уровнем фактора менее

1 %,

хотя

подобных описаний

литературе

1МГСТСЯ.

очетанный дефицит факторов V и VIII

•

i иопатогенез.

Комбинированный дефицит факторов

V и

VIII

—

редкое

•

>мно-рецессивное нарушение. Обычно встречается

как

следствие родст-

•ю Ирака.

Это

нарушение объясняют дефектом единственного гена

на

хромосоме

(но не

сочетанием дефектных генов фактора

V и

VIII), который

фугг

белок

ERGIC-53.

Этот белок играет важную роль

во

внутриклеточном

ни

порте некоторых протеинов,

в том

числе факторов

V и

VIII. Полагают,

что

гиите:( :>тих прокоагулянтов

гепатоцитах

не

нарушен. Однако дефект белка

1С

приводит

нарушению прохождения факторов через клетку

и по-

Иргжденному выделению

циркуляцию.

Клиническая картина. У

пациентов

данной формой коагулопатии отме-

'i.iiui

редкие эпизоды носовых кровотечений

незначительную склонность

р.пиитию поверхностных синяков. Уровень факторов

V и

VIII

у них

обычно

|дится

пределах, достаточных

для

гемостаза. Поэтому тяжелых спонтанных

р•рпнотечений,

как

правило,

не

бывает. Однако

для

этих людей характерны

кро-

пи

м-чения после оперативных вмешательств,

в том

числе после экстракции

зуба,

i вязи с

травмой.

женщин описаны меноррагии

кровотечения

послеродо-

вом периоде.

Эти

кровотечения

по

тяжести обычно соответствуют такп

у больных

изолированным дефицитом фактора

V или VIII.

Диагностика.

Комбинированный дефицит факторов

V и

VIII связан

с удлИ

нением АПТВ

протромбинового времени.

При

этом степень удлинения

ЛИ I

обычно превосходит изменение последнего показателя.

Это

можно объясним.

тем,

что оба

фактора принимают

участие

реакции активации свертывания

flfl

внутреннему пути,

для

оценки которой используется АПТВ. Изменение

про

тромбинового времени

данном

случае

будет

зависеть исключительно

от уроЯ

ня

фактора

Лечение

геморрагических эпизодов зависит

от

локализации кровотечения

уровня дефицитных факторов. Обычно используют концентраты фактора VIII,

также

СЗП

(источник фактора

V).

Интервалы

между

трансфузиями составляю!

12 часов.

При

умеренных кровотечениях уровень фактора VIII должен быть

пэт

вышен

до 30 %, а при

тяжелых кровотечениях

и во

время оперативных вмеша-

тельств

— до 50 %.

Уровень фактора

V при

введении

СЗП

повышают

до 25 %,

что обычно достаточно

для

гемостаза.

Дефицит

фактора

XIII

Этиопатогенез.

Дефицит фактора XIII (фибринстабилизирующий фактор)

наследуется как аутосомный рецессивный признак. Чаще всего этот редкий де-

фект

встречается при браке близких родственников.

Клиническая

картина.

Наибольший риск возникновения спонтанных кро-

вотечений описан у людей с уровнем фактора XIII ниже 1 %. При уровне от 1 до

4 %

могут

наблюдаться умеренные или тяжелые проявления кровоточиво-

сти.

Почти у 80 % пациентов с данной формой коагулопатии описаны кровоте-

чения

из пуповины вскоре после рождения. Для этих больных характерны

геморрагии на коже, межмышечные гематомы, гемартрозы, внутричерепные

кровоизлияния

(в 24 % случаев), кровотечения после оперативных вмеша-

тельств и травм. Дефицит фактора XIII сопровождается также плохим заживле-

нием

ран. В большинстве случаев геморрагический диатез характеризуется тя-

желым течением.

Диагностика.

Скрининговые тесты на коагуляцию, а именно АПТВ, про-

тромбиновый тест, тромбиновое время и концентрация фибриногена, в преде-

лах нормы. Диагноз ставится исключительно на основании результатов иссле-

дования

активности фактора ХШ по скорости растворения фибринового сгустка

соответствующем лизирующем растворе.

Лечение.

Полагают, что пациенты с уровнем фактора XIII менее 1 % дол-

жны

получать профилактическое лечение в виде трансфузий концентрата фак-

тора XIII не чаще, чем 1 раз в месяц (период полувыведения фактора 7—10

дней).

Для лечения кровотечений наряду с концентратом фактора ХШ исполь-

зуют

цельную кровь, СЗП, криопреципитат. Полагают, что уровень фактора от 3

до 10 % достаточен, чтобы оградить больного от спонтанных кровотечений.

При

необходимости проведения оперативного вмешательства уровень дефицит-

ного фактора

следует

повысить до

20—30

%, что может быть достигнуто пере-

ливанием СЗП из расчета

10—20

мл/кг массы тела до операции и в последую-

щие

дни до полной остановки кровотечения.

inn

PIIi.i

iMumniiu

jminn

i ниш,

la.i.i

Дефицит фактора XI (гемофилия С)

M.I

мм cm-1 Дефицит фактора XT наследуется как аутосомный, но не ре-

м |||ппмак. поскольку кровоточивость описана у гетерозиготных носи-

опенапия.

Активация фактора XI осуществляется тромбином, который

• i и и м начальной фазе свертывания крови за

счет

комплекса ТФ/VIIa.

игич к.1н картина. В отличие от гемофилии А и В, кровоточивость

пни

I- дефицитом фактора XI менее выражена

даже

при значительном

• - ним активности этого прокоагулянта. Считается, что проявления кровото-

лиГюлее характерны при снижении уровня фактора XI менее 10 % (ге-

кий уровень). Чаще всего геморрагические проявления возникают

травмы, оперативные вмешательства и преимущественно локализуют-

1гтях

с повышенной фибринолитической активностью (слизистая обо-

нити

рта, мочеполовой тракт). Интересно, что один и тот же больной

кровоточить после одной операции и не проявлять признаков повышенной

ногти после другой, — факт, который до настоящего времени не объяснен.

ними

i данной формой коагулопатии часто отмечаются меноррагии и кровоте-

11 послеродовом периоде. У новорожденных кровотечения не описаны.

/hi.и

мостика. Подозрение на дефицит фактора XI вызывают соответствую-

щий

геморрагический анамнез и изолированное удлинение АПТВ. При этом сле-

ум помнить, что нормальные показатели этого

теста

не исключают умеренных

'(ефицита,

поскольку удлинение АПТВ наблюдается при уровне фактора

ниже. Поэтому окончательный диагноз, как и при

других

коагулопатиях,

Пыть поставлен после определения коагуляционной активности фактора

сомнительных

случаях

важно обследовать родственников больного с лю-

жалобами на кровоточивость для подтверждения наследственного харак-

иболевания и характера коагуляционного дефекта.

v некоторых пациентов данной группы описаны низкие уровни ФВ, что мо-

пбъяснить некоторую вариабельность клинических проявлений, характер-

ную для больных с дефицитом фактора XI.

Печение.

Для лечения используют СЗП из расчета

15—20

мл/кг массы

тела,

•им

позволяет повысить уровень фактора XI до 30 % и выше у больных с тяже-

'ii.iM дефицитом, которого достаточно для остановки кровотечений и проведе-

нии

небольших оперативных вмешательств. Учитывая период полувыведения

|.и

гора XI, равный 52 ± 22 часа, ежедневные трансфузии СЗП не требуются.

условиях проведения обширных оперативных вмешательств, которые

требуют

Лплее высокого уровня фактора XI — до 70 %, СЗП не применяется. В этих слу-

м.|\ может быть использован препарат НовоСевен (рекомбинантный фактор

Vila).

Для лечения меноррагии, кровотечений из слизистых оболочек и

даже

для профилактики кровотечений после экстракции

зуба

может быть использова-

н.i транексамовая кислота в обычных

дозах.

3.5.2.

Приобретенные коагулопатии

Дефицит

витамин

К-зависимых

факторов

Этиопатогенез. Этот синдром характеризуется сочетанным снижением коа-

гуляционной активности факторов II, VII, IX и X вследствие депрессии их син-

теза в гепатоцитах. Как известно, жирорастворимый витамин К необходим

.1 > nvT4|»(i,ll ИЧвСКИЯ >]

на

конечном этапе образования флкторон II, VII, IX и X

II.I

фазе к.фГюксилироад!

ния.

Присутствие карбоксильной группы обеспечивает связывание указам

факторов с кальцием, а через кальций — с фосфолипидами и Ха, что

являет™

необходимым условием трансформации протромбина в тромбин. В

отсутггниЯ

витамина К в кровоток поступают незавершенные, лишенные возможно* гй

взаимодействовать с ионами кальция и

участвовать

в свертывании крови пред*

шественники витамин К-зависимых факторов. При этом депрессия синтеза <|ми

торов при К-гиповитаминозе возникает не одновременно, а последовательно,

что зависит от продолжительности их жизни в циркуляции. В первую очередь

происходит снижение активности фактора VII (период полужизни 4 часа), а эш

тем уменьшается активность факторов IX и X, и в последнюю очередь снижает! н

активность протромбина (через 3—4 дня). В том же порядке происходит и

вое»

становление уровня про коагулянта в после устранения дефицита витамина К.

Различают следующие причины снижения уровня прокоагулянтов II, VII, IX,

X, связанные с витамином К:

1) вытеснение витамина К из метаболизма факторов конкурентными антагш

нистами — антикоагулянтами непрямого действия (кумаринами, варфарином,

фенилином,

антагонистами витамина К в крысиных

ядах

и некоторых клеях);

2) недостаточное образование в кишечнике и вследствие этого недостаток

ное поступление в организм витамина К (К-авитаминоз при кишечном дисбак-

териозе медикаментозного генеза, чаще при лечении антибиотиками), при энте-

ропатиях с профузными поносами;

3) нарушение всасывания витамина К вследствие нарушения поступления

желчи в кишечник (механическая

желтуха).

В организме имеются очень небольшие запасы витамина К. Поэтому с пре-

кращением его поступления очень быстро в течение 1—3 недель может развить-

ся

дефицит витамина К с соответствующими нарушениями в системе гемостаза.

Клиническая

картина. Геморрагии чаще всего начинаются с появления

кровоизлияний

в месте инъекций, синяков в

местах

пальпации и наложения

манжеты для измерения артериального давления, с носовых кровотечений, Час-

то отмечаются меноррагии, желудочно-кишечные и почечные кровотечения, ге-

матомы различной локализации. Глубокая депрессия витамин К-зависимых

факторов у новорожденных (геморрагическая болезнь новорожденных) возни-

кает не сразу после рождения, а на

2—5-й

день жизни и проявляется кровавой

рвотой и меленой, которые

могут

привести к тяжелой анемии, гиповолемии, ко-

матозному состоянию и шоку. Возможны пупочные и носовые кровотечения,

множественные кровоизлияния. Наиболее опасны кровоизлияния в мозг и над-

почечники.

Диагностика. У больных определяется значительное удлинение протромби-

нового времени, которое характеризует активность факторов II, VII и X. Сниже-

ние

активности фактора IX, которое представляет собой причину наиболее тя-

желых

кровотечений, проявляется удлинением АПТВ. В связи с этим при

всех

видах

недостаточности витамин К-зависимых факторов для оценки степени

опасности развития геморрагии наряду с протромбиновым тестом

следует

опре-

делять АПТВ, что обеспечивает наиболее надежный контроль состояния гемо-

стаза.

Если больной до появления кровоточивости принимал антикоагулянты не-

прямого действия, то предположить причину геморрагии несложно. Снижение

ЩЩ

ПЛПМОНШНО

ЗПВНй

CMOCI

MI,IIул>>n,i

гни

1итамин К-эависимых факторов на

фоне патологических состояний,

шихт нарушением поступления

организм витамина

К,

прихо-

[•фгренциронать

ДВС-синдромом. Особенно

это

касается геморраги-

новорожденных, дисбактериоза

энтеропатий.

Отсутствие

продуктов деградации фибрина/фибриногена, нормальные

фибриногена, тромбинового времени позволяют исключить

ром 11аиболее сложны

для

диагностики случаи ДВС-синдрома, насло-

м,1

недостаточность витамина

К.

миг. Основной метод лечения

—

немедленная отмена антикоагулянтов

•••

действия, ликвидация патологического состояния, провоцирующего

ипамина

К,

введение препарата витамина

К. В

случае

тяжелых,

угро-

жилни кровотечений, наряду

введением витамина

К,

необходима

за-

•

м.м.ш

терапия препаратами, содержащими факторы

II, VII, IX, X. Воз-

нгрглииание свежезамороженной плазмы.

Коагулопатии при

циррозе печени

ПШССТНО,

печени синтезируются многие факторы свертывания крови

ры.

При

циррозе печени нарушается

ее

белково-образовательная функ-

|н

приводит

снижению концентрации

плазме крови белков системы

re-

м i.i

Сопутствующая спленомегалия нередко провоцирует

таких больных

штопению.

При

лабораторном обследовании пациентов

циррозом

пе-

нии

отмечают повышение MHO, увеличение фибринолиза

снижение функции

"Mi и

щитов.

Для

остановки кровотечений рекомендуют использовать транек-

•

vin

кислоту,

случае

тяжелых кровотечений

—

СЗП

или

концентраты

фак-

Htfton

мротромбинового комплекса.

Диссеминированное

внутрисосудистое

свертывание

крови

Ди< (('минированное внутрисосудистое свертывание крови

—

приобретенный

||)ом,

наблюдаемый

при

разнообразной клинической патологии, представля-

indnii полное нарушение гемостатического баланса, включая эндотелиальные

п,

первичный гемостаз, коагуляцию

фибринолиз.

Это

состояние характе-

•

пн как

склонностью

кровоточивости,

так и

органной недостаточностью

твие образования микротромбозов.

Патогенез.

Согласно современным представлениям, ДВС-синдром развивает-

недствие чрезмерной активации системы гемостаза, которая приводит

к из-

'•'М'

ой

генерации тромбина (тромбинемии)

ускоренному внутрисосудистому

nftp.i

шванию фибрина

последующей блокадой микроциркуляции

органах-ми-

iiiriiHx,

с их

дисфункцией

дистрофическими изменениями. Процесс может

со-

нрпнуждаться вторичной активацией фибринолиза

или его

ингибицией,

что вно-

i IN

определенный вклад

развитие геморрагических проявлений

или в

прогрес-

ирование процесса тромбообразования

нарушением органной функции.

Характер течения ДВС-синдрома обусловлен скоростью поступления

в кро-

•оток

субстанций, активирующих гемостаз. Быстрое, лавинообразное образова-

НИе тромбина

циркуляции определяет клиническую картину острого ДВС-син-

ярома с

угрозой развития фазы гипокоагуляции

фатальных кровотечений

несвертываемости крови. Постоянный избыток тромбина

кровотоке

с малой скоростью его генерации без

существенного

потребления факт*

свертывания крови

характеризует

хронический ДВС-симдрпм. Примерами

нического ДВС-синдрома являются диффузные заболевания соединитель мм

ткани,

геморрагический васкулит, хронический гломерулонефрит, а также

apffl

риальная гипертензия умеренно тяжелого течения, нестабильная стенокардии,]

эритремия, парапротеинемические гемобластозы.

При

подавляющем большинстве форм острого ДВС-синдрома главным мин

циатором активации свертывания крови является тканевой фактор, который ми*

падает в системный кровоток из поврежденных и подвергающихся распаду ткм

ней

при обширной травме, ожоге, операциях на паренхиматозных органах

(поч*|

ки,

поджелудочная железа, легкие, печень), деструктивных заболеваниях,

а также при акушерской патологии: эмболии околоплодными водами,

прежде*

временной отслойке нормально расположенной плаценты, внутриутробной пя

бели плода, атоническом кровотечении.

Другим

пусковым механизмом развития острого ДВС-синдрома может быв

появление в кровотоке избытка фосфолипидов из мембран разрушенных эрит-

роцитов и тромбоцитов, а также диффузное повреждение эндотелия сосудов,

приводящее к экспозиции тканевого фактора. Последнее имеет место при тяже

лой бактериальной и вирусной инфекции, кризисе микроциркуляции во время

шока любой природы (кардиогенного, анафилактического, геморрагического,

септического, гемотрансфузионного), а также при иммуннокомплексных заболе-

ваниях.

Еще один вариант острого ДВС-синдрома может развиться при

укусе

ядови-

тыми змеями, яд которых содержит субстанции, непосредственно действующие

или на протромбин, превращая его в тромбин, или на фибриноген, расщепляя

его и создавая в кровотоке повышенный уровень фибрин-мономеров.

Основополагающее событие в генезе острого ДВС-синдрома - это избыточ-

ное образование тромбина (тромбинемия), сопровождающееся накоплением

в кровотоке растворимых фибрин-мономерных комплексов, блокирующих сис-

тему

микроциркуляции. В свою очередь, чрезмерная активация свертывающей

системы крови с образованием избытка тромбина характеризуется снижением

количества тромбоцитов и факторов свертывания крови, в особенности фибри-

ногена, что объясняется потреблением их в процессе образования тромбов, а

также недостаточной продукцией. Активация процесса свертывания крови все-

гда сопровождается активацией противосвертывающих систем с целью ограни-

чения

развития тромбинемии. Нейтрализация активированных факторов

коагу-

ляции

происходит за

счет

естественных антикоагулянтов, в

первую

очередь

AT III с гепарином, протеинов С и S, которые в процессе инактивации потребля-

ются. В свою очередь, потребление ингибиторов приводит к еще большему об-

разованию активированных субстанций, и таким образом к истощению запаса

антикоагулянтов.

Образование фибрина и микротромбов приводит и к активации

другой

сис-

темы защиты, а именно к активации фибринолиза с образованием плазмина

ответ

на выделение из эндотелиальных клеток активаторов плазминогена. Од-

нако,

как показали экспериментальные исследования, во время максимальной

активации свертывания при остром ДВС-синдроме за фибринолитической реак-

цией

почти немедленно происходит ингибиция фибринолиза в связи с повыше-

нием

в кровотоке уровня ингибитора активатора плазминогена 1 (PAI-1).

••мгинм! и

другие

механизмы снижении регуляции эндогенного фиПрииоли

|iiii)|niiuuiii:i может нарушаться

за

счет

появления ингибитора фибрино-

I>i.111 активируется тромбином (thrombin-activatable

fibrinolytic

inhibi-

Другим

антифибринолитическим механизмом является инактивация

•м урокиназного активатора плазминогена.

На

первых порах чрезмер-

1п,ц|.ин

фиПринолиза препятствуют

естественные ингибиторы,

част-

.ипиплазмин.

Но

запасы ингибиторов,

как и

естественных антикоагу-

iii.inpo истощаются:

они

потребляются

процессе нейтрализации плаз-

I'M

Польше образуется плазмина,

тем

больше потребляется ингибиторов

мина.

Потребление ингибиторов приводит

неконтролируемой актива-

[ишолиза,

что в

конечном итоге разрушает свертывающую систему

кро-

юр.1 (ующиеся

под

воздействием плазмина продукты расщепления фибрино-

фньрима

переполняют кровоток

вызывают

ряд

эффектов.

Продукты деградации фибрина

фибриногена (ПДФн

ПДФг)

действуют

тс

;шепья гемостаза

—

сосудистое, тромбоцитарное

коагуляционное.

Ран-

•It пептиды, высвобождаемые

начале процесса расщепления,

дают

вазоактик

|ффект.

Они

вызывают нарушение микроциркуляции, транскапиллярного

ьмгн,|, увеличивают проницаемость сосудов,

что

приводит

выходу

формен-

ной

пи-ментов крови

белков плазмы

за

пределы сосудов. Кроме того, ранние

MI.I

деградации ингибируют полимеризацию фибрин-мономеров, вступая

и иимодействие

ними, из-за

чего

нарушается образование фибрина,

также

ihiiii.iii.iioT

выраженное антитромбиновое действие. Поздние ПДФн

ПДФг

ируют

рецепторы мембраны тромбоцитов,

результате

чего

снижается

их

• щпомная активность

развивается вторичная тромбоцитопатия.

Другой

причиной

тромбоцитопатии

служит

их

значительная внутрисосудистая актива-

ми

II,

жлодствие

чего

кровотоке остаются опустошенные кровяные пластинки,

(Мшите

процессе секреции содержимое своих гранул.

развитие тромбо-

пии

вносит свой вклад

и сам

плазмин, разрушая рецепторы

на

тромбоци-

)|'"'>п мембране, ответственные

за

агрегацию тромбоцитов. Снижение количе-

пи

тромбоцитов, которое имеет место

при

остром ДВС-синдроме вследствие

их

ширебления,

совокупности

тромбоцитопатией является наиболее частой

причиной

спонтанных кровотечений

из

слизистых оболочек

множественных

(<||п|ц>и:1лияний

кожу

больных

этим грозным осложнением.

Другой

причи-

ной

геморрагических проявлений

больных

острым ДВС-синдромом является

снижение содержания факторов свертывания крови, которые потребляются

процессе тромбообразования (коагулопатия потребления),

что, в

свою

оче-

|и

-п.,

усугубляется

под

действием плазмина, разрушающего

не

только фибрино-

ии.

но и

факторы

VIII, XIII.

Таким

образом,

для

больных

острым ДВС-синдромом характерен выра-

ый

дисбаланс

системе гемостаза, который, прежде всего, вызван чрезмер-

мой

активацией

всех

основных

ее

компонентов

развитием неконтролируемой

фпмбинемии.

Этот патологический процесс,

как

правило, сопровождается

вто-

ричной

активацией фибринолиза, отсроченность которой

во

времени может

принести

накоплению

кровотоке микросгустков

органной недостаточности.

Клиническая картина. Для

острого течения ДВС-синдрома характерен

ге-

нерализованный геморрагический диатез

виде кожных кровоизлияний

от

ипюлъших петехий

до

больших экхимозов

гематом, кровотечений

из

мест

шп.екций

слизистых оболочек,

из

операционной раны, кровоизлияний

мозг.

Наряду с геморрагическими проявлениями у пациентов отмечаются ишемичЛ

ские

признаки вследствие микротромбообразования. Микротромбозы кьпынаД

ишемическое повреждение внутренних органов, главным образом легких, и

печени. Некротические повреждения кистей и стоп

могут

привести к ампутн

ции.

Неврологические симптомы развиваются вторично в

результате

ишеМЯ

головного и спинного мозга.

Диагностика острого ДВС-синдрома, прежде всего, начинается с оппим

клинической

ситуации, которая может провоцировать активацию системы гемм

стаза. При подозрении на возможность развития острого ДВС-синдрома необхи

димо в срочном порядке исследовать количество тромбоцитов и концентрацию

фибриногена,

что позволит в дальнейшем избежать ошибочных выводов, тш

как

при целом ряде патологических состояний, приводящих к развитию острога

ДВС-синдрома, первоначальное содержание тромбоцитов и фибриногена может

быть повышено. В этих

случаях

снижение названных показателей до нормаль*

ных величин является серьезным основанием для тщательного исследования со-

стояния

гемостаза, чтобы не пропустить прогрессирования внутрисосудипот

свертывания крови. Обычно у больных с подозрением на острый ДВС-синдром,

кроме количества тромбоцитов и концентрации фибриногена, определяют ofi-

щие

скрининговые показатели, такие как протромбиновое время, АПТВ и тром-

биновое время, а также активность естественных антикоагулянтов (прежде

вест

AT III). При трактовке общих скрининговых тестов, которые используются при

обследовании больных с подозрением на острый ДВС-синдром,

следует

пом-

нить,

что изменение таких показателей, как протромбиновое время и АПТВ, не-

специфично

для данного осложнения. Их нарушение, а именно сдвиг в сторону

гипокоагуляции, выявляется и при

других

заболеваниях, например при патоло-

гии

печени, дефиците витамина К, при лечении непрямыми антикоагулянтами.

Кроме

того, на показатели указанных общих скрининговых тестов в значитель-

ной

степени влияет тромбин, который в избытке имеется в плазме больных с

острым ДВС-синдромом и может стать причиной нормальных

результатов

даже

на

фоне значительного снижения прокоагулянтов. Поэтому для подтверждения

диагноза ДВС-синдрома рекомендуется применять специальные тесты, с помо-

щью которых можно определить повышенное образование тромбина и плазмина.

Для подтверждения тромбинемии на практике очень часто используют так

называемые паракоагуляционные тесты (этаноловый и протамин-сульфатный)

с целью выявления растворимых фибрин-мономерных комплексов

(РФМК).

Эти тесты

хотя

и простые, но малочувствительные —

дают

достоверные резуль-

таты не более чем в 50 %

случаев.

На современном этапе для лабораторной ди-

агностики

ДВС-синдрома рекомендуется определять специфические маркеры

тромбинемии,

такие как фрагменты 1 + 2, тромбин-антитромбиновый комплекс

(ТАТ), фибрин-мономер, D-димер, и плазминемии: плазмин-антиплазмино-

вый

комплекс, ПДФн и ПДФг, D-димер. Очень важно также исследовать актив-

ность антитромбина III, Этот показатель

отражает

степень истощения защитных

сил организма и таким образом является ключевым для диагностики и монито-

ринга терапии больных с ДВС-синдромом. Ценным для диагностики острого

ДВС-синдрома считают наличие фрагментированных эритроцитов в мазке кро-

ви,

а также неконъюгированного билирубина вследствие разрушения эритроци-

тов фибрин-мономерами, но эти исследования не позволяют

судить

о степени

нарастающей тромбинемии.

|ффгктивная

диагностика острого

ДВС-синдрома

может

быть

достиг-

ннцып

ограниченного набора вышеперечисленных методов, а именно: оп-

пшиопм антитромбина III, растворимого фибрин-мономера методом

•

чи.ппш (оценка тромбинемии), продуктов деградации фибрина/фибри-

годом латексной агглютинации (оценка плазминемии) и D-димера мето-

•

мой агглютинации (оценка тромбинемии и плазминемии).

[>()|>;пом, острый ДВС-синдром — это прогрессирующий процесс, ко-

|);пделить на несколько стадий, отражающих степень и выражен-

ических изменений в системе гемостаза, что учитывается при вы-

терапии.

ггчпши острого ДВС-синдрома выделяют

следующие

стадии:

н (тадин очень кратковременная и быстро преходящая стадия гиперкоагу-

1 мчи компенсированной активации системы гемостаза, в течение которой

htn

пне клеточных и плазменных компонентов в организме больного не дос-

нлчений,

актуальных для гипокоагуляцни. Однако клиническая ситуация

«•ипшш т предположить развитие этого грозного осложнения. При лабораторном

|. пгдонании показатели протромбинового времени, АПТВ, тромбинового време-

• и i

"iiif

кчтво тромбоцитов обычно в

пределах

нормы. На данной стадии может

iii.cn умеренное снижение активности антитромбина Ш. Именно в этот

больного уже может быть повышен уровень маркеров тромбинемии:

фибрин-мономера, комплекса тромбин+антитромбин (ТАТ),

РФМК.

стадия — коагулопатия потребления без активации фибринолиза. Для

триода характерно постепенное снижение содержания тромбоцитов и

||ит свертывания крови, преимущественно фибриногена, более выражен-

нпг

снижение активности естественных антикоагулянтов и повышение уровня

перечисленных маркеров тромбинемии. Показатели обычных скрининго-

гестов, таких как протромбиновое время и АПТВ,

могут

быть повышены

пи находиться в

пределах

нормы, что можно объяснить избыточным образова-

тромбина.

и стадия — коагулопатия потребления с начинающейся генерацией фибри-

мппи

i,i. На данной стадии наряду с признаками коагулопатии потребления отме-

и высокий уровень маркеров тромбинемии и активации фибринолиза (вы-

содержание ПДФ, D-димера).

и стадия — генерализованный фибринолиз или полное несвертывание крови.

Следует

подчеркнуть, что указанные сдвиги в системе гемостаза при остром

ДНС-синдроме быстротечны, буквально в течение нескольких минут

могут

сме-

ни

i к

друг

друга.

Поэтому у врача не может быть никакой уверенности, что в мо-

Mfirr

проведения лечения у больного еще сохраняются те сдвиги в коагулограм-

ме,

которые до этого были определены в лаборатории. Главными представляют-

и гама постановка диагноза острого ДВС-синдрома и оценка прогрессирования

(ТОГО

СОСТОЯНИЯ.

Диагностика хронического ДВС-синдрома без клинического

подхода

крайне

м'фуднена, поскольку у таких больных не отмечается характерного для острого

1Г0 проявления геморрагических проявлений вследствие потребления факторов

пгртывания крови и тромбоцитов. Специфическими лабораторными признаками

хронического ДВС-синдрома являются повышенный уровень фрагментов 1 + 2,

фпПрин-мономеров

других

маркеров тромбинемии, которые позволяют оценить

цинические проявления — органную и полиорганную недостаточность.