Мамаев Н.Н. Гематология: руководство для врачей

Подождите немного. Документ загружается.

нистов,

под влиянием которых в норме происходит высвобождение млксимали!

ного количества рецепторов для фибриногена на тромбоцитврнои мембране,

ЧЩ

лежит в основе формирования больших необратимых агрегатов. Недоел

ность секреторного процесса является характерным признаком тромбоцитом

тии

высвобождения, которая по механизму нарушений может быть подраздеЛ

на

на две подгруппы. Первая обусловлена снижением содержания в rpaHyjB

адениновых нуклеотидов, АДФ — «дефицит гранул хранения», а вторая — нарЯ

шенисм

механизма секреции адениновых нуклеотидов — «первичный дефвЯ

механизма секреции». В отличие от дефицита гранул хранения, при функция

нальных нарушениях процесса секреции содержимое секреторных гранул не ия

менено,

но утеряна способность тромбоцитов высвобождать из них гемостатичЛ

ски

активные вещества. Основная причина нарушения активации секреторноЯ

процесса связана с изменением тромбоксангенерирующей системы. Поэтому длв

этого типа тромбоцитопатий характерно отсутствие агрегации с арахидононпи

кислотой,

так как из-за дефицита ферментов тромбоциты не способны метабо*

лизировать ее до тромбоксана А

(ТхА

)

или реагировать с этим активным им

дуктором секреции и агрегации.

Настоящая

классификация удобна для применения в клинических условиях,]

так

как соответствует логическому порядку проводимых этапов диагностики

отражает характерные патогенетические факторы нарушений тромбоцитарногп

звена.

Клиническая

картина. Геморрагические проявления у больных с различ-

ными

формами наследственных тромбоцитопатий возникают с раннего возрастл

имеют однотипный характер. Наиболее часто наблюдаются петехии, пятни-

стые кровоизлияния на коже,

синяки,

появляющиеся спонтанно или при самой

легкой травматизации, геморрагии из слизистых оболочек (десневые, носовые,

маточные),

кровотечения во время операций и родов. Степень выраженности re-1

моррагического синдрома варьируется в широких пределах. Нередко кровотече-

ния

провоцируются сопутствующими заболеваниями и приемом лекарственных

препаратов, обладающих способностью

углублять

нарушение гемостаза (сали-

цилаты, бутазолидины, антикоагулянты и др.).

Диагностика. Если на основании анализа данных анамнеза и осмотра боль- j

ного установлена кровоточивость капиллярного типа и при этом увеличена пер-

вичная

длительность кровотечения при нормальном количестве кровяных пла-

стинок,

то необходимо провести целенаправленное исследование сосуди-

сто-тромбоцитарного гемостаза с оценкой каждой ступени последовательно

развивающихся гемостатических реакций: адгезии, агрегации, секреции и рет-

рактильной

активности. Встречаются и более редкие варианты, когда у больного

с геморрагическими проявлениями капиллярного типа

могут

быть получены

нормальные показатели длительности кровотечения, количества тромбоцитов и

даже

адгезивно-агрегационных тестов. Нужно ли проводить исследование даль-

ше? Результаты отборочных тестов как

будто

бы указывают на то, что наруше-

ний

в сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза нет. Тем не менее формальная

логика в данном

случае

не применима, так как общие тесты, оценивающие опре-

деленную

сумму

реакций, являются малочувствительными. Поэтому при уме-

ренной

степени нарушения первичного гемостаза вследствие компенсаторных

влияний

отклонения в общих

тестах

могут

отсутствовать.

м '• i '.и же помнить, что наличие геморрагии капиллярного типа — это

ими

факт, диктующий необходимость проведения соответствующего

Нужно ли его продолжать после получения отрицательных дан-

гборочных тестов,

следует

решать в зависимости от тяжести ге-

иаличин

данных, указывающих на системное нарушение гемостаза.

Цмпрригичоские проявления небольшие, локальные, возникли недавно и в

ни к.чртине заболевания нет указаний на возможность врожденного

•мни», и таком

случае

проведенные общие тесты действительно играют

1чных, позволяющих временно прекратить дальнейшее исследова-

при 1том нужно предупредить больного или его родителей о необходи-

рного лабораторного контроля при возобновлении кровоточивости

тпмпжной хирургической операцией. Напротив, если геморрагиче-

мршпик-мин значительные, имеются анамнестические данные о системном

'in

гемостаза, если больному предстоит операция, то лабораторное ис-

ш- должно быть продолжено.

- установления факта нарушения в тромбоцитарном звене гемостаза

нредолить характер тромбоцитопатии. Нарушение в фазе адгезии

уста-

я м.1 основании отсутствия или резкого снижения агрегации с ристо-

• (рипоцетином). Если последнее корригируется добавлением фактора

|.шди, содержащегося в бестромбоцитной плазме здоровых людей, то

штлть, что недостаточность тромбоцитарного гемостаза, которая про-

геморрагиях и удлинении первичного времени кровотечения, обуслов-

| Ийрушснием синтеза плазменного кофактора адгезии — фактора Виллеб-

е. можно полагать, что у пациента имеется болезнь Виллебранда, Если

|ррекции

нет, это

свидетельствует

о том, что нарушение взаимодействия

•

пои и фактора Виллебранда в присутствии ристомицина связано с соб-

громбоцитарным дефектом — отсутствием на мембране этих клеток

Ним

фитеи нового рецептора

GPIb

для фактора Виллебранда. В данном

случае

чумать

о болезни Бернара — Сулье. Первое предположение о болезни

- и-орапда подтверждается сочетанием выявленного дефекта в фазе адгезии

щы гмием коагуляционной активности фактора VIII, поскольку в норме фак-

•

Виллебранда является носителем коагуляционного фактора VIII и защищает

1ГДШ1Й от разрушения и элиминации в циркулирующей крови. Во втором

«г циагноз болезни Бернара —

Сулье

подтверждается прежде всего обнару-

|игм и мазке крови гигантских тромбоцитов.

11,1 патологию в фазе первичной агрегации указывает резкое снижение или

'сутствие

первой волны агрегации с оптимальными дозами АДФ и

других

•

i ирующих агентов при фотометрической оценке этого процесса. Такой тип

ик'ний

характерен для врожденной тромбастении Гланцманна, при которой

•

мЬ|>,1не тромбоцитов нет необходимых для развития агрегации

Ilb/IIIa.

Ука-

ИЫС

i ликопротеиновые комплексы в находящихся рядом тромбоцитах соеди-

•

к и с помощью фибриногена и Са

. Образование этих

«мостов»

и лежит

ионе

агрегации. Поэтому при отсутствии рецептора для фибриногена

(GPIIb/IIIa)

•

viiiiiia

также вторичная агрегация, поскольку и для второй волны необходи-

•

Ц||1л:ювание фибриногеновых соединений

между

тромбоцитами. Нарушение

1Низма первичной агрегации может быть связано и с отсутствием второго

Юонента, необходимого для формирующихся при агрегации межтромбоци-

III,|х

связей, т. е. самого фибриногена, а не мест фиксации на плазматической

мембране фибриногеновых молекул. Это приводит к сходной г

картине

агрегационных изменений. Однако она легко дифференцируется от mJ

следней на основании коагуляционных исследований, устанавливающих афмД

риногенемию.

Для обеих форм нарушения первичной агрегации (связанных нМ

с собственно тромбоцитарным дефектом, так и с отсутствием плазменного Щ

фактора агрегации) характерно резкое нарушение ретракции.

Понятно,

что ^Ш

афибриногенемии

все отклонения тромбоцитарных тестов корригируются Д

бавлением фибриногена.

Выявление третьей группы патологии тромбоцитарного гемостаза, в

которой

лежит недостаточность секреторного процесса, обычно проводитен и

основании

отсутствия (или резкого снижения) второй волны агрегации с опЛ

мальными дозами

всех

агрегирующих агентов, а также единственной волны Щ

регации с коллагеном. Эти феномены при графической регистрации агрегацИ

являются результатом секреции из тромбоцитов эндогенных агрегирук)1^И

агентов. В отличие от предыдущей группы тромбоцитопатий, обусловлеинв

нарушением первичной агрегации, при рассматриваемых тромбоцитопатиях ifl

свобождения первичная волна агрегации не изменена. Дифференцировать <Л

новные

подгруппы тромбоцитопатий высвобождения, обусловленных дефици

том гранул хранения или нарушениями в механизмах активации секреторного

процесса, в известной степени можно на основании оценки агрегации с арахидЯ

новой

кислотой. Эта агрегация не изменена при дефиците/дефекте гранул хрЛ

нения

отсутствует

почти во

всех

вариантах второй подгруппы тромбоцитопЯ

тий

высвобождения.

Противоположные результаты получают при использовании больших доз

тромбина: агрегация

отсутствует

при дефиците пула хранения и может разни-1

ваться при функциональной тромбоцитопатий высвобождения, связанной в оЛ

новном

с недостаточностью ферментов простагландин-тромбоксанового пути

активации.

Более точное определение вариантных форм этой большой группы

тромбоцитопатий

требует

использования сложных биохимических и структур-,

но-морфологических методов. Почти при

всех

вышеописанных формах тромбо-

цитопатий

вторично нарушается и коагуляционная активность тромбоцитон.

Это объясняется тем, что мембранная перестройка, приводящая к развитию коа-

гуляционной

активности тромбоцитов, индуцируется как в период адгезивно-аг-

регационных реакций, так и в период секреции. Поскольку изолированное вро-

жденное нарушение содержания и доступности тромбоцитарного фактора 3 опи-

сано

в единичных работах, выявление этой недостаточности, как правило,

является признаком изменений в

других

фазах тромбоцитарных превращений.

Описанные

принципы диагностики врожденных форм патологии тромбоци*

тов являются основой и для определения приобретенных форм нарушений, ко-j

торые в отличие от первых обычно имеют множественный комбинированный

характер дефектов.

Лечение. Для улучшения функциональной активности тромбоцитов при

кровотечениях назначают 1 % раствор АТФ внутримышечно по 1,0 мл ежеднеа-

но

с жженой магнезией по 0,5 г 3 раза в день в течение 30 дней. Положительный

эффект

дает

фитотерапия. Назначение водных настоев крапивы, тысячелистни-

ка,

подорожника оказывает стимулирующее влияние на тромбоцитарное звено

гемостаза. Кроме того, фитотерапия осуществляет и опосредованное влияние на

систему гемостаза, благодаря седативным свойствам растительных препаратов.

минном)

Звене

ICMIH.I.I.I.I

• сочетание крапивы и тысячелистника в равных

объемах,

подо-

иишроиашю (из расчета 15 г

сухих

листьев на 200 мл воды). Курсы

ши и

проводят от 2 до 4 раз в год в периоды наибольшего риска крово-

>д||пм in последних достижений в области терапии геморрагических

rir у больных с тромбоцитопатиями

является

использование рекомби-

нргпарита активированного фактора VII (r-VIIa) НовоСевен.

HOI.

11|)огноз при наследственныхтромбоцитопатиях в большинстве слу-

щринтмый.

Он

ухудшается

при кровоизлияниях в мозг, в сетчатку глаза.

3.4.2.

Приобретенные (симптоматические) тромбоцитопатии

iipiTciiiibie

формы нарушений тромбоцитарного звена гемостаза

могут

\ п. мл фоне различных соматических заболеваний, профессиональных

ии, в связи с приемом лекарственных препаратов и отличаются сложно-

iii и кследствие этого большой неоднородностью функциональных на-

Д)1н них состояний характерна мозаичность лабораторных призна-

к соответствии с основным механизмом нарушения первичного ге-

"И11

могут

быть классифицированы так же, как и наследственные

помаши.

Чаще всего приобретенные формы дисфункции кровяных

протекают по типу тромбастенического синдрома и развиваются как

тс основного заболевания, а также в связи с профессиональными вред-

(контакт с различными вредными веществами и излучениями). Лекар-

препараты чаще всего вызывают приобретенную тромбоцитопатию

ииСюждения.

Помимо

перечисленных выше терапевтических воздействий при тромбоци-

ИИгинх

приобретенного характера

следует

использовать специфическое пато-

ичрекое лечение, направленное на устранение причины, вызвавшей нару-

ФомГюцитарного звена гемостаза.

3.5.

НАРУШЕНИЯ ПЛАЗМЕННОГО ЗВЕНА ГЕМОСТАЗА

КОАГУЛОПАТИИ

ион [руппе геморрагических диатезов относятся врожденные/наследст-

коагулопатии, обусловленные изолированным нарушением одного, реже

и\

1 или более плазменных факторов свертывания крови, а также приобретен-

ные ммгулопатии сложного генеза, имеющие характерные проявления кровото-

|и

мо коагуляционному типу.

3.5.1.

Врожденные (наследственные) коагулопатии

шггически обусловленные нарушения в системе свертывания крови, так

маемые коагулопатии, связаны с дефектом синтеза плазменных факторов

11ИЦИИ.

пи оставление клинико-лабораторных проявлений различных форм наслед-

IMI.IX

коагулопатии позволяет сделать вывод, что далеко не все из них

могут

• т. обозначены как геморрагические диатезы. Об этом

свидетельствуют

сле-

ше факты. Часть наследственных нарушений коагуляционного гемостаза

•м|Н)вождается клиническими проявлениями кровоточивости и выявляется,

'ранило,

случайно, при лабораторном исследовании в связи со значитель-

ным

нарушением сЕН'ртшаемшти кроим. К таким ни/им п.гш/ин'ии п1ч<иит|Н

рушение синтеза фактора Хагсмана (фактор XII), ПрвМЛЛИКреина (ф.п

Флетчера), высокомолекулярного кининогена (фактор Вильсона — Фложеак1И

часть молекулярных дефектов фибриногена.

Собственно геморрагические диатезы включают лишь те формы врожденны!

коагулопатий, для которых характерны клинические проявления кровоточив

сти, а также лабораторные признаки, соответствующие

характеру

плазменного

дефекта. Среди этой группы заболеваний выделяют часто встречающиеся фир-

мы (гемофилия А, гемофилия В и болезнь Виллебранда — 96 %

всех

случ;ь

редкие формы коагулопатий (нарушение синтеза факторов V, VII, X, XI, XIII

II), на

долю

которых приходится 4 %.

Несмотря на различия в коагуляционном дефекте, при врожденных наруше-

ниях

синтеза различных факторов свертывания крови отмечается однотипна гь

клинических проявлений заболеваний, в особенности при легких и умеренно

протекающих формах. Поэтому при дифференциации коагулопатий первости

пенную роль играет лабораторное исследование. Установление локализации

нарушения в плазменном звене гемостаза важно и для последующего выбора па-

тогенетической терапии, поскольку каждый фактор свертывания имеет скоп

особенности, определяющие

частоту

введения и выбор препарата для замести

тельной терапии.

Часто

встречающиеся геморрагические коагулопатий.

Гемофилии

А и В

Этиопатогенез. Гемофилия — это врожденное геморрагическое заболева-

ние,

обусловленное нарушением синтеза антигемофильных факторов — фактора

VIII или IX. Снижение функциональной активности антигемофильных факторов

является причиной несостоятельности коагуляционного гемостаза вследствие

резкого замедления активации свертывания крови.

Гены, ответственные за проявления гемофилии, локализуются на Х-хромо-

соме и являются рецессивными. Поэтому гемофилией болеют лица мужского

пола. Гемофилия А встречается с частотой 1 на

5000,

а гемофилия В — 1 на

30 000 новорожденных мальчиков. Женщины, носители гемофильного гена,

имеющие

вторую

нормальную

Х-хромосому

(гетерозиготы) этим заболеванием

не

страдают,

за исключением гомозигот, имеющих двойной набор половых хро-

мосом с патологическим гемофильным геном, — это девочки, отцы которых

больны гемофилией, а матери являются передатчиками заболевания.

Наследственный характер заболевания определяется почти у 70 % больных

гемофилией. Остальные 30 % приходятся на спорадические формы, которые яв-

ляются результатом мутации в локусе, ответственном за синтез факторов VIII

или

IX на Х-хромосоме.

Клиническая

картина. В зависимости от уровня активности фактора VIII

или

IX выделяют три степени тяжести гемофилии (табл. 3.6).

Клинически

заболевание характеризуется периодически повторяющимися

эпизодами кровоточивости разной локализации. Чаще всего склонность к кро-

вотечениям проявляется в раннем возрасте, но бывают примеры позднего про-

Таблица 3.6

Степень

тяжести

гемофилии

.iMiriii,

ШЖвСТИ

Логкан

гемофилия

Уморенная гемофилия

1ижопая

гемофилия

Активность

фактора

VIII или IX в

крови

больного,

5—25

1—4

Менее

1вже после 20 лет, что характерно для легких форм болезни. Несмотря

i гемофилией рождаются, у новорожденных редко отмечается крово-

том числе после перерезки пуповины. В возрасте 5—6 месяцев

in. к кровотечениям отмечается у очень немногих детей. Обычно

1нпр;к"ге некоторые родители замечают повышенную кровоточивость

|м.шах уздечки языка, подрезании ногтей. Прорезывание молочных

1.1ЧМО

не осложняется кровоточивостью, но сами по себе молочные

к'кнцие

очень острые края,

могут

стать причиной кровотечений из сли-

•

оболочек полости рта, после прикуса языка, щек,

губы.

Когда же ребе-

ii.i'iiiiuri

вставать, пытаться ходить, то возможность травматизации возрас-

.пцг надает, вследствие чего в этом возрасте наиболее характерными

гематомы туловища и головы. В последующем, когда ребенок начина-

in/liiTi- и бегать, возникают кровоизлияния в суставы, чаще коленные, локте-

Силсиостопные.

Причины

возникновения геморрагии у больных гемофилией различны. Это

i ы.in, травма, органические изменения (морфологические) слизистых обо-

i Мри тяжелой форме заболевания наблюдаются «спонтанные» кровотече-

причика

которых остается невыясненной. Оперативные вмешательства

|иц,|||.[х гемофилией, в том числе и экстракция зубов, осложняются кровото-

itn

пни. Характерно, что кровотечение развивается не сразу после оператив-

вмешательства, а через несколько часов и может продолжаться несколько

и мже недель. Это объясняется тем, что первичный гемостаз (образование

Мбоцитарной пробки) у больных гемофилией не нарушен, но нет условий

иГ)]>а:ювания стабильной вторичной гемостатической пробки из-за наруше-

11 игртывания крови.

и- уже упоминалось, тяжесть клинических проявлений при гемофилии во

(Том зависит от уровня фактора VIII/IX. Чем он выше, тем меньше вероят-

•

| мюнтанных» кровотечений. Напротив, снижение фактора VIII/IX менее

оиутловливает спонтанные рецидивирующие эпизоды кровоточивости, в

'ни пе кровоизлияния в суставы. Кровоизлияния в суставы предрасполагают

Иторным

геморрагиям в тот же сустав. С возрастом тяжесть и распростра-

нит,

суставного поражения неуклонно прогрессируют, что может привести

ШРЛОЙ

дисфункции опорно-двигательного аппарата и инвалидности больно-

Опасны для больных гемофилией обширные и напряженные подкожные,

мышечные, субфасциальные и забрюшинные гематомы. Такие гематомы бо-

мгииы, напряжены, иногда флюктуируют, вызывая анемию, повышение тем

муры тела, нейтрофильный лейкоцитоз, из-за чего нередко принимаются за

мому и вскрываются, что еще больше усиливает кровотечения и осложняет

.нейшее лечение. Опасность таких гематом заключается в том, что они сдав-

НМи|1(М1ИЧ1Л:КИ1!

ливают окружающие ткани и сосуды, вызывая их некротюиронание, а также на*\

ралич, контрактуры, нарушение чувствительности, атрофию мышц. Особо onafl

ны

обширные кровоизлияния в мягкие ткани подчелюстной области, шеи.

teafl

глотки, которые

могут

стать причиной стеноза верхних

дыхательных

путей и аЛ

фиксии.

Кровоизлияния в головной и спинной мозг и их оболочки у болыи.11

гемофилией

всегда

связаны с травмой и развиваются, как и все кровотечения,

через несколько часов и

даже

суток после травмы, что важно помнить

врачу,

оказывающему

первую

помощь больным с этой патологией.

Диагностика. Значительную помощь в диагностике гемофилии оказывая

выявление характера наследования. Наличие сцепленного с полом геморрагичв

ского диатеза является убедительным доказательством наличия в семье гемофи-

лии.

Этот тип наследования характерен как для гемофилии А, так и для гемофи-

лии В (дефицит фактора IX), которые

могут

быть дифференцированы лишь'

с помощью лабораторного исследования.

Тесты, характеризующие тромбоцитарное звено гемостаза: количество тром*

боцитов, длительность кровотечения и адгезивно-агрегационные показатели

у больных гемофилией в

пределах

нормы. Характерными лабораторными при

знаками

гемофилии являются нарушения показателей, оценивающих внутрен

ний

путь

активации свертывания крови, а именно: увеличение времени сверты

вания

венозной крови (может быть в

пределах

нормы при активности фактора

VIII или IX выше 15 %), увеличение АПТВ наряду с нормальными показателями

протромбинового и тромбинового времени. Снижение коагуляционной активно-

сти фактора VIII или IX является решающим критерием для диагностики и диф-

ференциации

гемофилии А или В.

Дифференциальная диагностика. Гемофилию А, особенно умеренно вы-

раженные формы заболевания,

следует

дифференцировать с болезнью Виллеб-

ранда, для которой также характерно снижение активности фактора VIII, но при

этом наблюдаются увеличение времени кровотечения, нарушение агрегации

тромбоцитов с ристомицином, что связано с дефицитом или качественным де-

фектом фактора Виллебранда.

Лечение. Все больные гемофилией должны проходить лечение в специали-

зированных гемофильных центрах или при отсутствии таковых под наблюдени-

ем гематолога, специализирующегося на лечении пациентов с геморрагическими

диатезами. Принципы лечения гемофилии А и В идентичны, различия лишь

в выборе препаратов и режиме заместительной терапии. Основные терапевтиче-

ские мероприятия у больных гемофилией направлены на замещение дефицитно-

го фактора как в период геморрагических проявлений, так и с профилактиче-

ской

целью. Цель профилактического лечения — предупредить развитие гемо-

филической артропатии и

других

тяжелых кровотечений. Профилактическое

лечение в виде регулярных инъекций концентратов факторов VIII или IX 2—3 раза

в неделю рекомендовано всем пациентам с тяжелой гемофилией. При назначе-

нии

с заместительной целью гемостатических препаратов (концентратов факто-

ров VIII или IX, полученных из плазмы человека или с помощью генной техно-

логии) врач должен помнить, что после трансфузии активность фактора VIII в

крови больного быстро снижается и через 12 часов в циркуляции остается лишь

половина от первоначально введенной дозы. Поэтому для полной остановки

кровотечения необходимы повторные трансфузии гемостатических препаратов

каждые 12 часов. Введенный фактор IX циркулирует в крови реципиента дольше

и»

И)

часов, пттому

для

поддержания

его

гемостатического

уровня

дос-

miyiini, препарат

раз в

сутки. Выбор препарата

и его

доза

для

купирова-

течений

больных гемофилией определяются интенсивностью гемор-

in, если пациент нуждается

оперативном лечении,

—

предполагаемым

хирургического вмешательства (табл.

3.7).

Чрезвычайно важно

под-

I.,

что

эффективность лечения

во

многом зависит

от

срока начала гемо-

кой

терапии. Наибольший эффект достигается

при

введении препаратов

г мерного часа после появления признаков кровоточивости.

Таблица

3.7

фактора

VIII/IX,

необходимый

для

гемостаза

при

различных

ситуациях

Тип

кровотечения

,мммыо

кровотечения

мышцы

без

миопия

жизненно

важных

органов,

1истых

полости

рта,

носа,

удаление

1уба,

небольшие

гемартрозы

ИМ

гематомы

со

сдавлением

жиз-

I) нежных

органов,

тяжелые

гемартро-

омитурия,

желудочно-кишечные

кро-

•шния,

при

удалении

нескольких

зубов

шгочения

при больших

хирургических

иательствах,

серьезные

травмы

Уровень

фактора

VII1/IX

кро-

ви

больного

после

трансфузии

от

нормы)

10—20

20—40

50—80

Доза

фактора,

ЕД/кг

15—15

10—30

50—100

11кружные кровотечения

из

поврежденной кожи, кровотечения

из

слизистых

пчек

носа, ротовой полости

могут

быть остановлены

как

введением антиге-

и/и,пых препаратов,

так и

местными воздействиями

—

обработкой кровото-

п) участка тромбином, тампоном, смоченным

5—6 %

раствором со-амино-

вой кислоты, давящей повязкой.

При

необходимости наложения швов

yi'T помнить,

что для

больных гемофилией

это

дополнительная травма,

ко-

гпрлн может

усугубить

кровотечение. Поэтому данная процедура должна сопро-

мться введением гемостатических средств.

качестве дополнительной терапии

могут

быть использованы десмопрессин

ингибитор фибринолиза

—

транексамовая кислота.

Эти

препараты преимуще-

•

темно используются

для

остановки небольших кровотечений,

в том

числе

из

•

пи

шстых оболочек после экстракции

зуба.

Пильным

гемофилией противопоказаны лекарственные препараты противо-

ншмалительного действия, содержащие ацетилсалициловую кислоту. Назначе-

1М11-

их (в том

числе

аспирина),

даже

небольших

дозах

(до 100

мг/сут

ацетил-

ыпмциловой кислоты), может стать причиной тяжелых кровотечений

связи

угнетением функции тромбоцитов, которое сохраняется

от 5 до 7

дней после

однократного приема препарата.

Одним

из

факторов, предрасполагающих

кровотечению

больных гемофи-

чией,

является инфекция, которая вызывает воспаление

тканях, увеличение

ирпненаполнения

сосудов

пораженной области. Обычные простуды

и на-

мпрк

—

нередкие причины носовых кровотечений, кровоизлияний

ткани

гор-

Пни,

гастроэнтериты

—

тяжелых геморрагии

больных гемофилией. Поэтому

очаги

инфекций

следует

как

можно быстрее ликвидировать.

На

этом этапе врач

должен по нопможншти избегать назначения ннутримышечных инъекций |^Н

опасности

возникновения гематомы на месте укол.).

При

необходимости их выполнения объем инъекций не должен превышая

2 мл, а место укола

следует

прижать пальцем на 5 минут. При простудных Э1^Н

леваниях больным нельзя назначать банки. Это может способствовать легоч|И

му кровотечению, особенно у маленьких детей. Что касается питания бо;п

гемофилией,

то оно не отличается от обычного. Не рекомендуются лишь остры!

пряные

блюда, вызывающие гиперемию слизистых оболочек желудочно-кишес

ного тракта, а также приправы с уксусом, который ингибирует функциональ^И

активность тромбоцитов подобно ацетилсалициловой кислоте.

Осложнения

заместительной терапии у больных гемофилией.

Вслед

ствие частых трансфузий препаратов крови примерно у 30 % больных гемофш

лией А развиваются антитела к фактору VIII. При гемофилии В частота появлЯ

ния

ингибитора ниже. Антитела блокируют прокоагулянтную активность вводя

мых факторов VIII и IX, и это может стать причиной неэффективности гемостм

тической терапии в обычно принятых объемах. Титр ингибиторов измеряют

единицах Бетесда (БЕ). Одна БЕ представляет собой количество ингибитор!,

которое инактивирует 50 % одной единицы фактора VIII, введенного в тест-сия

тему,

через 2 часа инкубации при температуре 37 "С. Пациентов с низким тит-1

ром ингибитора (менее 5—10 БЕ) можно лечить повышенными дозами фактора.

У больных с высоким титром ингибитора (более 10 БЕ) гемостатический эффект

может быть достигнут лишь при введении препаратов шунтирующего действия,

а именно рекомбинантного активированного фактора

Vila

(НовоСевен) или ак-

тивированного концентрата протромбинового комплекса (АРСС). Больным с

ингибиторной

формой гемофилии не

следует

проводить хирургические вмеша-

тельства без согласования с гематологом, необходимо избегать необоснованных

назначений

препаратов крови, так как это может вызвать еще большее повыше-

ние

титра ингибитора.

Описанные

профилактические мероприятия и принципы заместительной те-

рапии

при оказании помощи больным гемофилией применимы для

всех

пациен-

тов с различными формами коагулопатий, которые подлежат наблюдению и ле-

чению в специализированных гематологических центрах.

Прогноз.

Больные с умеренно выраженной формой гемофилии А обычно

не

имеют особых осложнений. Тяжелые кровотечения у них развиваются лишь

после оперативных вмешательств, повреждений и травм. Пациенты с тяжелой

формой

заболевания страдают от частых рецидивирующих кровотечений, кото-

рые приводят к необратимым деформациям суставов — основной причине их

инвалидности.

Регулярное обращение таких больных в специализированные ге-

мофильные

центры, где организовано амбулаторное лечение гемостатическими

препаратами, значительно сокращает частоту кровотечений и предотвращает

развитие инвалидизирующих осложнений. Хотя широкое применение замести-

тельных препаратов и увеличило продолжительность жизни больных гемофи-

лией,

однако летальные исходы от кровотечений еще не редкое явление.

Показания

к госпитализации. Срочной госпитализации подлежат боль-

ные

с желудочно-кишечными, почечными, легочными кровотечениями, с гема-

томами головы, шеи, забрюшинными гематомами, обширными гемартрозами,

а также ранениями, которые

требуют

наложения швов.

Болезнь

Виллебранда

ни.

Виллс-бранда - наследственная форма геморрагического диатеза,

км

i кщорой и популяции составляет 1 %. Синонимы: ангиогемофилия (греч.

сосуд

i гемофилия), геморрагическая капилляропатия Заболевание

опустей аутосомно-доминантным, реже рецессивным типом наследовав

с и цнойным дефектом в системе гемостаза — коагуляционным в виде сниже-

чшиости фактора VIII и сосудисто-тромбоцитарным нарушением, кото-

|||К1Инляется удлинением времени кровотечения. При этом количество тром-

шин

и гпбетвенно функциональная активность кровяных пластинок не изме-

Заболевание названо по имени финского врача Эрика фон Виллебранда

| vim

Willebrand),

который в 1926 г. опубликовал сообщение о необычном ге-

пичсгком заболевании у девочки из семьи, проживающей на Аландских

•

rjmiiiix.

По клиническим проявлениям оно было сходно с гемофилией, но в от-

ит гемофилии наследовалось по аутосомно-доминантному типу и характе-

nuiiori. резким удлинением времени кровотечения.

шщатогенез. Заболевание связывают с врожденным нарушением синтеза

| и Hi|i,i Виллебранда (ФВ), который в гемостазе выполняет двоякую функцию.

in нппштся белком-носителем для коагуляционного фактора VIII, обеспечивай

шГшльность в циркуляции. Другой, наиболее существенной функцией ФВ

-I1II-I4

и его

участие

в сосудисто-тромбоцитарном гемостазе, а именно в реакци-

шмодействия тромбоцитов с поврежденной сосудистой стенкой на стадиях

щи,

распластывания и агрегации тромбоцитов. В реакциях сосудисто-тром-

митарного взаимодействия ФВ играет роль моста

между

субэндотелиальными

гурами поврежденной сосудистой стенки и тромбоцитами, а также

между

м.мыми тромбоцитами. В плазме здорового человека ФВ представлен муль-

гимерами с различной молекулярной массой — от 500 тыс. до 20 млн дальтон.

i i 'или мультимер состоит из многократно повторяющихся субъединиц, имекь

иецифические места связывания, которые обеспечивают взаимодействие

ФИ

г рецепторами тромбоцитарной мембраны —

GPIb

на стадиях адгезии и рас-

илнегывания, с

GPIIb/IIIa

на стадии агрегации, с субэндотелиальными

структу-

рами сосудистой стенки — коллагеном, гепарином, а также с фактором VI11

(рис.

3.1). Мультимерная

структура

ФВ обеспечивает высокую плотность доме-

ном

связывания, поэтому наибольшей функциональной способностью

обладают

муч.тимеры большего размера.

1й'лок ФВ кодируется 12-й хромосомой и синтезируется в

двух

независимых

•

ках — в мегакариоцитах, из которых он поступает в тромбоциты и хранится

п а

гранулах

наряду с другими адгезивными белками фибриногеном и фибро-

нектином.

Основная масса ФВ синтезируется в эндотелиальных клетках,

откуда

ОН

с постоянной скоростью поступает в кровь. Именно плазменный ФВ в цирку-

пи

ци и

образует

комплекс с прокоагулянтом — фактором VIII, защищая его от

p.iкрушения протеолитическими ферментами. Часть синтезируемого в эндотели-

i>м,пых клетках ФВ поступает в субэндотелиальный матрикс, обеспечивая опти-

м.ип.ные условия для взаимодействия тромбоцитов с зоной поврежденного

сосу-

д.|. И, наконец, еще одна порция белка остается в самой эндотелиальной клетке,

Как бы про запас, и хранится в специальных

гранулах

хранения — тельцах Пал-

ч.|ди,

откуда

он выделяется в

ответ

на определенные стимулы, к которым отно-