Мамаев Н.Н. Гематология: руководство для врачей

Подождите немного. Документ загружается.

Отсутствие

ретикулоцитоэа

больного

анемией

видетельствует

о мл;

нии

эритропоэза или дефекте выработки эритр о

поэтика,

Основные причины отсутствия ретикулоцитоза при аномии:

— патология костного мозга (апластическая анемия, острый лейкоз, мп.ктв

зы опухолей, остеомиелофиброз и т. д.);

— дефицит железа, витамина В

или фолиевой кислоты;

— недостаток эритропоэтина (патология почек);

— неэффективный эритропоэз (миелодиспластический синдром, талассеМЯ

пр.);

— снижение потребления кислорода тканями (гипотиреоз, дефицит бслк.1); I

— хронические воспалительные заболевания.

Определение содержания лейкоцитов и тромбоцитов позволяет отличия

анемию от панцитопении или

«двухростковой

цитопении», возникающей мри

тяжелых нарушениях кроветворения (апластическая анемия, острый лейкоз, «

теомиелофиброз и т. п.). При гемолитических и острых постгеморрагическЯ

анемиях содержание лейкоцитов и тромбоцитов, как правило, умеренно

шено.

При инфекционных заболеваниях часто выявляется лейкоцитоз со сдвн

гом влево.

Исследование костного мозга обязательно при обследовании больного с ли

бой анемией неясной этиологии. Особенно велика диагностическая ценность им

следования костного мозга при анемии, развившейся вследствие нарушения ripol

дукции эритроцитов. При этом чем тяжелее анемия, тем выше информативность!

данных морфологического исследования костного мозга. Исследование костного!

мозга может быть произведено с помощью стернальной пункции или трепано!

биопсии.

Показанием к проведению трепанобиопсии является диагностия

апластической анемии, миелопролиферативных заболеваний, остеомие-лофиС)-

роза, метастазов

опухолей

и пр.

Важность исследования содержания железа в организме (концентрация щ

леза, трансферринов, ферритина в сыворотке крови, наличие железосодержащих

макрофагов в костном мозге) в диагностике анемий обусловлена тем, что дефи-

цит железа является наиболее частой причиной анемий.

Основные лабораторные исследования должны быть проведены в течение

1—2 дней. Во избежание получения противоречивых

результатов

исследования

следует

проводить до начала специфической терапии (например, применения

витамина В

у больного с мегалобластной анемией).

Помимо

определения указанных показателей, обследование пациента с анеми-j

ей может потребовать проведения дополнительных лабораторных исследований.

Дополнительные лабораторные исследования, используемые при ди-

агностике анемий.

Анемии,

обусловленные

нарушением

продукции

эритроцитов:

— содержание витамина В

в сыворотке крови (дефицит витамина В

);

— содержание фолатов в сыворотке крови (дефицит фолиевой кислоты);

— электрофорез гемоглобина (талассемии);

— стернальная пункция — цитохимия, цитогенетика (острый лейкоз);

— трепанобиопсия (миелофиброз).

Гемолитигеские

анемии;

— билирубин в сыворотке крови (гемолиз);

— лактатдегидрогеназа в сыворотке крови (гемолиз);

и шшме крови (ниутрмпкудистый гемолиз);

Hiifiuii и п.шоротке крови (инутрисосудистый гемолиз);

ми111.Г>умин и сыворотке крови (внутрисосудистый гемолиз);

Nohiiii II моче (внутрисосудистый гемолиз);

идсрим п моче (внутрисосудистый гемолиз);

• КумОса (иммуногемолитические анемии);

«плодовых

агглютининов (иммуногемолитические анемии);

и'кчкая

стойкость эритроцитов (наследственный микросфероцитоз);

фофороз

гемоглобина (гемоглобинопатии);

•

ю (> фосфатдегидрогеназа в эритроцитах (дефицит Г-6-ФД);

1Й

тест

и проба Хэма (пароксизмальная ночная гемоглобинурия),

цельные исследования производят в тех

случаях,

когда ранее прове-

мм

i.i с высокой степенью вероятности

свидетельствуют

о наличии той

11Ш1 -ИИ-МИМ.

4.1.3.

Дифференциальная

диагностика анемий

•

i/ii.uyio

дифференциальную диагностику анемий можно провести на ос-

рпультатов клинического обследования больного и общеклинического

|>они.

Диагностический поиск начинается с выяснения патофизиологи-

|ричин

развития анемии. Прежде всего необходимо выяснить, связана

пи

с кровопотерей, с нарушением продукции эритроцитов или с их по-

имам

разрушением (табл. 4.4).

Таблица

4.4

Начальная

дифференциальная

диагностика

анемий

Причина

развития анемии

">гори

(встречается

часто)

нио продукции эритроцитов (встреча-

•1Ч1СТ0)

• i moo разрушение эритроцитов (встре-

шдко)

Клинические и

лабораторные

тесты

Имеются клинические признаки кровотечения

Снижение

количества

ретикулоцитов. Инфор-

мативны

показатели миелограммы

Повышение

количества

ретикулоцитов.

Выяв-

ляют

эритроциты

аномальной

формы, гипер-

билирубинемию

Д.ип.мейшая

дифференциальная диагностика проводится в зависимости от

псиной

причины развития анемии. Общим признаком анемий, обусловлен-

щрушением продукции эритроцитов, является

отсутствие

ретикулоцитар-

Hiill рглкции. Следующим шагом в дифференциальной диагностике анемий этой

I••

'| является определение размеров эритроцитов и содержания в них гемо-

ина,

что позволяет разделить анемии на микро-, макро- и нормоцитарные,

гйкже гипо-, гипер- и нормохромные.

Мпкроцитарные

гипохромные анемии этой группы включают в себя железо-

.|ч1цитную и сидеробластную анемии, талассемии, а также анемию при хрони-

||х заболеваниях. Их объединяет дефицит или нарушение синтеза одного из

главных компонентов молекулы гемоглобина — железа, порфирина или

11 ина. Поскольку гемоглобин составляет до 90 % белка эритроцитов, то впол-

№

"т.ценимо, что эти дефекты синтеза гемоглобина приводят к продукции

[пых, уменьшенного размера эритроцитов.

Макроцитарные гиперхромные анемии обычно сочгпшпгн с

ным типом эритропоэза. В большинстве случаен ЭТО ш.пилно дефицитом i

мина

или фолиевой кислоты, что приводит к нарушению репликации ДИК

отставанию развития ядра от формирования цитоплазмы и образованию ящ

мально больших эритроцитов. Макроцитарные анемии, как и микроципч

связаны с неэффективным эритропоэзом. Умеренно выраженный макроципм

может наблюдаться у больных с патологией печени, при гипотиреозе, остря

кровопотере, апластической и гемолитической анемии. Однако при этих :ш

ваниях не бывает мегалобластного типа эритропоэза. Макроцитоз при патолш

гии печени и гипотиреозе может быть связан с увеличением количества липидт

в мембранах эритроцитов.

Нормоцитарные, нормохромные анемии, обусловленные нарушением ПМ

дукции эритроцитов, представляют собой разнородную

группу

заболеваний. Эя

анемии можно разделить на две группы: связанные с патологией костного молг|

(апластические, миелофтизные и т. п.) и обусловленные внекостномозговой II.I

тологией (заболевания почек, эндокринной системы и пр.). Наряду с анеммш

у больных этой группы нередко выявляются лейкопения и тромбоцитопенин,

Большое значение в дифференциальной диагностике анемий, обусловлен!м.w

нарушением продукции эритроцитов, имеет исследование костного мозга.

Выполнение основных и дополнительных лабораторных исследований по-

зволяет провести дифференциальную диагностику анемий в полном объеме.

Дифференциальная

диагностика

анемий

Макроцитарная анемия. Исключить

следующие

причины макроцитоза:

• Ретикулоцитоз.

• Алкоголизм,

• Болезни печени.

• Применение цитостатиков.

• Беременность.

• Гипотиреоз.

Микроцитарная анемия:

• Железодефицитная.

• Талассемия.

• Хронические заболевания.

• Сидеробластная.

• Отравление свинцом.

Исследование

костного

мозга:

• Мегал областные анемии.

• Апластическая анемия.

• Миелодиспластический синдром.

Положительная

проба

Кумбса:

• Иммуногемолитическая анемия.

Нормоцитарная анемия.

Содержание

ретикулоцитов

не

повышено.

Колигество

лейкоцитов

тромбоцитов

нормальное

или

умеренно

снижено:

• Почечная недостаточность.

мичккие

заболевания.

р( пленизм.

MI.пи,млн

красноклеточная аплазия.

т«

пгпкацитов

тромбоцитов

снижено

или

знагителъно

увелигено-

Икон.

Лип.к

гическая анемия.

Мнелпдтпластический синдром.

чш'

ретикулоцитов

повышено:

ем1иштическая анемия.

фология

эритроцитов:

лсдственная микросфероцитарная анемия.

Иммуиогемолитическая.

• Лигмин при дефиците

Г-6-ФД.

• I имерспленизм.

чцитоз:

• пшмсоцитарная.

•

ll.li

псдственный стоматоцитоз.

• Иммунная холодовая.

Мише

не

видные:

• Гемоглобинопатии.

• Гллассемии.

(чиипшдные:

• Серповидно-клеточная.

Ф/|(и мен

тированные:

• ДВОсиндром.

• Гемолитико-уремический синдром.

Дефицит

Г-6-ФД.

Нестабильные гемоглобины.

4.2.

ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

чипические признаки постгеморрагической анемии широко варьируются —

кислого кровотечения, приводящего к шоку, до хронической постгеморра

Ги

• л\ железодефицитной анемии.

Имптомы, выявляемые у больных с острым кровотечением, обычно

б-

шлоны

двумя

основными факторами — гипоксией и гиповолемией. В завис

и щ- тяжести кровотечения у больных возникают ощущение слабости, сер

цншения,

нехватки

воздуха,

рвота, головокружение или нарушение сознания

iудорпги.

При

объективном обследовании выявляют изменения, обусловленные

мши i

срдечно-сосудистой системы на уменьшение объема циркулирующей

•

и (бледность кожных покровов, цианоз, тахикардия и гипотензия),

вьт

<кть

которых обычно пропорциональна степени кровопотери. Кроме то

го

>их больных

могут

определяться нарушение сознания, уплощение и

пне

пульсации яремных нем, птинки.

[v\ri'p.uii.iu>v

нет иное даилемиг, как 1^Н

вило,

снижено.

Для быстрой ориентировочной оценки объема кровопотери можно

ипкин,

зовать простые функциональные пробы. Если при

переходе

из положения

положение сидя ЧСС увеличивается более чем на 25 %, а систолическое а^Н

риальное давление снижается более чем на 20 мм рт. ст., то кровопотеря мр

шает 1,0 л, и, как правило,

требуется

возмещение объема жидкости. Острая крЛ

вопотеря, превышающая 1,5 л, обычно сопровождается развитием коллапса.

Следует

отметить, что показатели содержания гемоглобина, эритроцитов |

гематокрита не

следует

использовать для оценки величины острой кровопо

поскольку уменьшение количества эритроцитов и объема плазмы проис>>

одновременно.

Перераспределение жидкости и восстановление обычного обя

ема плазмы происходит в течение первых суток, так что в первые часы посЛ

кровопотери содержание гемоглобина, эритроцитов и показатель гематокр|^И

снижаются незначительно (если не проводили инфузионную терапию для ваш

мещения

объема циркулирующей жидкости). В раннем периоде после острой

кровопотери часто определяются умеренный лейкоцитоз со сдвигом влепи и

тромбоцитоз.

При

острой кровопотере концентрация эритропоэтина существенно

увели

чивается примерно через 6 часов, количество ретикулоцитов возрастает Л

2—3-й

сутки, достигая максимума на

6—10-й

день. Умеренно выраженный рети-

кулоцитоз обычно сохраняется до восстановления нормального количеств!

эритроцитов.

Внутреннее кровотечение может сопровождаться повышением содержания

сыворотке крови несвязанного билирубина, обусловленным катаболизмом вья

шедшего из

сосудистого

русла

гема эритроцитов. У пациентов с острым

желу-

дочно-кишечным кровотечением нередко определяется повышение содержании

азота мочевины в сыворотке крови, что объясняется снижением почечного кро-

вотока и, возможно, всасыванием белка из ЖКТ.

Диагностика постгеморрагической анемии при установленном факте мае-]

сивной

кровопотери обычно не вызывает затруднений. В

случае

если причина

кровотечения не ясна, показано экстренное определение показателей свертыва-

ния

крови. Для выявления источника желудочно-кишечного кровотечения по-

казано

срочное проведение эндоскопических диагностических мероприятий

(фиброгастродуоденоскопии, ректороманоскопии, фиброколоноскопии).

Прогноз

зависит от объема и скорости кровопотери, а также от своевремен-1

ности

и правильности оказанной помощи. Быстро развившаяся потеря более 25 %

общего количества крови может вызвать необратимые изменения и смерть.

Лечение острой кровопотери включает в себя остановку кровотечения, вос-

становление объема циркулирующей жидкости и количества эритроцитов. Оста-

новка

кровотечения может потребовать хирургического вмешательства, а при

наличии

патологии системы гемостаза — ее коррекции.

Поскольку

гиповолемия является основной причиной летальных исходов,

при

тяжелой кровопотере, быстрое восстановление нормального объема цирку-

лирующей жидкости кровозамещающими растворами является важнейшей со-

ставляющей лечения острой кровопотери. Показания к инфузионной терапии и

ее объем определяют при оценке состояния сердечно-сосудистой системы (тахи-

кардия,

снижение АД) и с помощью функциональных проб. Обычно при объеме

менее

i л

больной

не нуждается в инфузионной терапии. Геморра

шик.

как

правило, развивается, если величина

кровопотери

превышает

HIM,I'M,in,in

объем вводимой жидкости

скорость инфузии

помогает

|. мппиториронание показателей гемодинамики

центрального веноз-

"•мин.

Для

помещения кровопотери обычно используют плазмозаме-

• HIM числе кристаллоидные

(0,9 %

раствор натрия хлорида, раствор

Нонка

другие

солевые растворы)

коллоидные (полиглюкин,

рео-

им.

гсмодез, желатиноль

и пр.)

растворы.

илгиис нормального количества эритроцитов достигается

помо-

фу щи

концентрата эритроцитов

или

цельной донорской крови.

Объ-

;•-.

щи

может составлять

до 50 %

всей вводимой жидкости.

Следует

от-

что

острая кровопотеря может быть одним

из

немногих показаний

к пе-

• inn,мой донорской крови.

пит частыми причинами хронической кровопотери являются патоло-

гично кишечного тракта

гинекологические заболевания. Клиниче-

• мптологические проявления хронических постгеморрагических анемий

ш:шны

дефицитом железа

(см.

4.3.2).

ЛНЕМИИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ НАРУШЕНИЕМ ПРОДУКЦИИ ЭРИТРОЦИТОВ

руина включает наиболее распространенные анемии, которые выявля-

У0 %

больных

анемическим синдромом: железодефицитные,

свя-

хроническими заболеваниями, дефицитом витамина

фолиевой

• ii.i. талассемии, апластические, сидеробластные

и т. д.

ПГнцим

признаком, объединяющим анемии, обусловленные нарушением

щи

:>ритроцитов, является

отсутствие

ретикулоцитарной реакции

на ане-

Нфеделение размеров эритроцитов

содержания

в них

гемоглобина

по-

р;пделить анемии

на

микро-, макро-

нормоцитарные,

также гипо-,

иормохромные. Микроцитарные гипохромные анемии этой группы

i.iHiT

себя железодефицитную, сидеробластную, талассемии

анемию

при

И'кч'ких

воспалительных заболеваниях.

Их

объединяет дефицит

или

нару-

г синтеза одного

из

трех

главных компонентов молекулы гемоглобина

порфирина

или

глобина. Поскольку гемоглобин составляет

до 90 % бел-

• >|1иг|юцитов, вполне объяснимо,

что эти

дефекты синтеза гемоглобина

при-

продукции бледных, уменьшенного размера эритроцитов.

М.ифоцитарные гиперхромные анемии обычно сочетаются

мегалобласт-

!И,1м типом эритропоэза.

большинстве

случаев

это

обусловлено дефицитом

ви-

и (или)

фолиевой кислоты,

что

приводит

нарушению репликации

|| II

-. отставанию развития ядра

от

формирования цитоплазмы

образованию

'•iiii.no больших эритроцитов. Макроцитарные анемии,

как и

микроцитар-

низаны

неэффективным эритропоэзом. Умеренно выраженный макроци-

i Гц'з

мегалобластоза костного мозга может наблюдаться

больных

патоло-

- печени,

при

гипотиреозе, острой кровопотере,

также апластической

и ге-

молитической анемиях.

Следует

отметить,

что

макроцитоз

при

патологии

нечгпи

гипотиреозе скорее всего связан

увеличением количества липидов

мембранах эритроцитов.

Мормоцитарные, нормохромные анемии, обусловленные нарушением

про-

дукции эритроцитов, представляют собой разнородную

группу

заболеваний.

Эти

анемии можно

разделить nil дне

группы:

связа ае с

и.полошен

костного ь

(апластические, миелофтизные

и т. п.) и

обусловлен

инекостномозгоной \\»

тологией (заболевания почек, эндокринной системы

и пр.).

Наряду

с ане

у больных этой группы нередко выявляются лейкопения

тромбоцитоиенин

Важнейшую роль

дифференциальной диагностике анемий, обусловлемш.к

нарушением продукции эритроцитов, играет исследование костного мозга.

4.3.1.

Апластические анемии

Апластические анемии характеризуются костномозговой недостаточно! тми

панцитопенией

периферической крови

отсутствием

других

причин

или забот

леваний,

которые

могут

инфильтрировать, замещать

или

подавлять

гемопоэЯ

Из

общего числа апластических анемий приобретенная

АА

составляет примерно

случаев,

тогда

как к

врожденным анемиям относится около

20 %.

Приобретенная апластическая

анемия

Впервые

это

заболевание было описано

П.

Эрлихом

в 1888 г.

Панцитопетш

периферической крови

сочетании

замещением костного мозга жиром

оп-

ределяет патологическую картину

клинические проявления апластичеекш'1

анемии.

Частота заболевания составляет

2—4

случая

на 1

млн населения

США

и За-

падной

Европе,

тогда

как в

некоторых странах Восточной Азии

АА

встречаем

значительно чаще. Так,

Таиланде заболеваемость составляет

4—6 на 1

млн,

Японии

— 11—14 на 1

млн населения. Апластическая анемия чаще выявляем

на

двух

возрастных пиках —

20—25

лет и

после

лет. Разница

частоте забо

леваемости мужчин

женщин

отсутствует.

В этиологии заболевания

половине случаев играет роль воздействие

раз-

личных лекарственных препаратов, химических соединений, вирусных агентов

т. д.

(рис.

4.1). В

остальных случаях природа заболевания остается неясной.

Этиологические

факторы апластической анемии

Лекарственные

препараты:

• Антибиотики, противосудорожные, противовоспалительные

и т. д.

Хымигеские

соединения:

•

Бензин,

пестициды, лакокрасочные материалы.

Вирусные

инфекции:

• Эпстайна — Барр, гепатиты

В и С,

первичный иммунодефицит, парвовирус.

Иммунные

заболевания:

• Эозинофильный фасциит, гипериммуноглобулинемия.

Другие

пригины:

• Беременность, тимома, воздействие радиации.

Патофизиология

апластической анемии.

Апластическая анемия является

заболеванием,

при

котором ярко

и в

полной мере демонстрируется недостаточ-

ность костномозгового кроветворения.

большинстве случаев приобретенная

АА патофизиологически может быть охарактеризована

как

Т-клеточно-опо-

средственная органоспецифическая деструкция гемопоэтических клеток костно-

го мозга

(Young

S.,

Maciejewski

J., 1997). Значительно реже аберрантный

им-

.i|i

шболевания

Клетки

крови

Клиническая

картина

Восстановление

Клетки

крови

ПР.

Клетки

КМ

Поздние

осложнения

Клетки

крови

.мдспнг.омл

Рецидив

Клетки

КМ

•I

,им

течения апластической анемии

на

фоне иммуносупрессивной терапии

циклоспорином

(Young

N. S.,

Maciejewski

J.,

1997).

Пояснения

тексте

мин

ответ

обусловлен вирусными инфекциями

воздействием химических

шт.

1-ще

реже встречаются

другие

механизмы недостаточности костно-

tniioiii кроветворения, такие

как

прямая токсичность

для

стволовых клеток,

м клеток стромального микроокружения

и (или)

гемопоэтическихросто-

.и

горов.

связи

этим разнообразие вариантов клинического течения

за-

шин и

ответа

на

терапию может зависеть

от

степени количественной

де-

1П1

тноловых клеток

качественных различий

иммунном ответе,

гечепии заболевания можно выделить несколько отдельных фаз, которые

шиптя

воздействия инициирующего антигена (вирусы, химические

со-

ниш-пил

или др.) (см. рис. 4.1). В

первую фазу (фаза

А)

происходит контакт

нити геном, который способствует выработке клеток-эффекторов

цитокинов.

[tin 'мдпие вызывают деструкцию стволовых гемопоэтических клеток, снижение

•

пги'ства

последующей редукцией клеток периферической кровиирэзви-

цинических проявлений.

фазе

происходит нормализация показателей

III риферической крови

развитием частичной

(ЧР) или

полной ремиссии (ПР)

увеличения количества клеток

костном мозге (КМ).

фазе

наблюдается

|ы шитие поздних осложнений (миелодиспластический синдром, пароксшмаль-

И/Н1

ночная гемоглобинурия, острый миелобластный лейкоз)

или

рецидивзабо-

пиния

(Young

N. S.,

Maciejewski

J.,

1997).

Предположения

об

аутоиммунном происхождении

АА

возникли вначале

1970

х гг.,

когда

Mathe

[и др.]

сообщили

четырех

случаях

неудавшейся ал-

цогенной

трансплантации костного мозга,

при

которых

не

было зарегистрировав

ш> приживления трансплантата. Однако через некоторое время

больных на-

(>'подалось восстановление аутологичного кроветворения

последующей ремис-

•

Это

наблюдение привело

мысли

о том, что

восстановление

кроветворения обусловлено введением антилимфоцитарного глобулина

цик-

ппфосфана,

которые оказывают иммуносупрессивное действие. Впоследствии

были

проведены широкие экспериментальные

клинические исследования, ко-

Юрые

показали,

что

антилимфоцитарный глобулин может применяться

для

ле-

чении

АА как

самостоятельный патогенетический метод. Разработка

комбщщ-

ропотное применение новых иммуносупрессивных препаратов (циклоспорин

А,

ИЛсепт

и др.)

позволили увеличить терапевтическую эффективность

до"0-8О

(Harigalupo

A. [et

al.],

1995).

Ранние

экспериментальные исследования показали,

что

добавление ионо-

нуклеаров периферической крови

или

костного мозга больного

с АА

приводило

S Чаи.

4534

подавлению роста колоний 1

культуре

тканей здорового человека, В по< м

щем было установлено, что имгибирующий эффект HI колонии был обуслш

наличием в сыворотке крови интерферона-у (ИФ-у) и фактора некроза опу

(ФНО).

Кроме того, кровь и костный мозг больных с АА содержали поиыии-м-

ное

количество активированных цитотоксических лимфоцитов, количество ко»

торых уменьшалось после успешной терапии антилимфоцитарным глобулином

Было

также установлено, что в

культуре

тканей ИФ-уи ФНО ингибируют щм

лиферацию ранних и поздних клеток-предшественников гемопоэза. При мим

супрессия гемопоэза под влиянием ИФ-уи ФНО происходила как путем возлей*

ствия на митотический цикл, так и путем прямой деструкции клеток. Кром|

того, оба ингибирующих фактора (ИФ-у и ФНО) вызывали экспрессию Fas*pM

цептора на CD34+ клетках и последующую индукцию апоптоза. В связи с ;п им

было установлено, что гемопоэтические клетки больного с АА экспрессируют

Fas-рецепторы и в костном мозге пациента накапливается повышенное количе-

ство апоптотических клеток. Активация функционально важных генов сигналь-

ной

трансдукциеи через Fas-лиганды оказывает существенное влияние на цик-

личность и жизнеспособность гемопоэтических клеток.

Один из возможных механизмов ингибиции гемопоэза у больных с АА мо-

жет быть представлен следующим образом (рис. 4.2).

На

первом этапе происходит повреждение гемопоэтических клеток-мишеней

путем взаимодействия лиганд-рецепторов, при передаче сигналов с клетки н|

клетку и активацией генов. Впоследствии активированные цитотоксические

Т-лимфоциты оказывают повреждающее действие на ткани через секрецию

лимфокинов

(ИФ-у и ФНО). Последние обладают регулирующим влиянием Щ

Fas-рецепторы, увеличивают продукцию ИЛ-2 и тем самым приводят к поли-

Fas-

лиганда

ЦитотоксическиЙ

Т-лимфоцит

Гемопоэтическая

стволовая клетка

Гемопоэтическая

стволовая клетка

Синтетаза N0

Транскрипция

Клеточные

циклы

Экспансия

Т-лимфоцитов

Выделение N0,

токсичного для

всех

клеток

Рис. 4.2, Механизм иммунной деструкции гемопоэза

(Young

N. S.,

Maciejewski

J., 1997)

юй iK< ii.im

ии

Т-клеток.

Активация

Fas-рецепторов,

представленных

на

рцитих,

помощью Fas-лиганд приводит

конечном итоге

апоптозу

iiiiii'iii'ii.

iii|ii,ic

эффекты ИФ-у опосредствуются через интерферонрегулирующий

(МФг 1),

который ингибирует транскрипцию генов

выход

клеточ-

titII

ri По

существу

ИФ-у

является индуктором множества генов, включая

пи

пштсгазы оксида натрия

(СОН) и

образование газа оксида натрия,

может быть причиной последующих токсических эффектов.

Не

исклю-

прямое межклеточное взаимодействие лимфоцитов-эффекторов

мишеней.

Механизм иммунной деструкции клеток костного мозга,

шише, имеет место

животных

острой реакцией «трансплантат

м'ишнл»

и у

пациентов

посттрансфузионной реакцией «трансплантат

отпил-,

при

которых костномозговая деструкция нередко приводит

пому

исходу

(Anderson

К. С,

Weinstein

H. J.,

1990).

подобных случаях

ip.ми плантат против хозяина» может инициироваться очень неболь-

пнчсгпюм эффекторных клеток

—

лимфоцитов, даже

при

наличии

раз-

ио

одной аминокислоте

HLA-молекулах,

Несколько

иначе происходит развитие панцитопении после вирусных

ин-

•

мни

которое хорошо демонстрируется

на

примере вирусного гепатита.

Из-

iro мостгепатитная панцитопения обычно возникает через

1—2

месяца

шболевания.

хотя апластическая анемия редко является следствием

ге-

установлена определенная зависимость

между

молниеносным серонега-

iiHiii.iM гепатитом

и АА.

Исследования показали,

что у

больных

постгепатит-

|м11

Л Л

отмечается значительная активация цитотоксических лимфоцитов,

••

(11.т,1тс

проведения иммуносупрессивной терапии наблюдались быстрая

ре-

1Ю1Ц1Я нарушенной функции печени

медленное восстановление гемопоэза.

мЬлюдения

свидетельствуют

пользу иммунной патофизиологии

АА ви-

пиологии. Ниже

(рис. 4.3)

представлены этапы разрушения гематопо-

их клеток

момента

их

инфицирования. Происходит образование новых

В)

i них

протеинов

чрезмерная

или

аберрантная продукция нормальных

кле-

иротеинов.

Последние захватываются антигенпрезентирующими клетка-

превращают

их в

пептиды, формирующие комплексы

молекулами боль-

комплекса

гистосовместимости

представляющие

их

наивным Т-клеткам.

mi:.ш ответ реализуется

разрушении инфицированных клеток.

редких

iri.uix

иммунный ответ лимфоцитов персистирует

действует против

нор-

Ш.1Х клеток

с их

последующей деструкцией.

Аналогичный процесс может происходить

при

воздействии лекарств

хими-

к соединений

(рис. 4.4).

Реактивные химические метаболиты, образую-

щие

я it

гемопоэтических клетках,

могут

присоединяться

клеточным протеи-

|| приводят

тому,

что

иммунная система начинает относиться

к ним как

керодным.

Происходит замена молекулы гидрокарбоната

на

бензольное

цо

радикальной частью

(R).

Впоследствии разворачивается процесс,

ана-

101 ичный представленному

на рис. 4.3, с

последующей деструкцией собственных

нормальных клеток.

Презентация

поврежденных

или

аберрантно-экспрессированных протеинов,

примеру продуктов хромосомной транслокации

или

онкогенов, также может

инициировать

Т-клеточный ответ.

Это, в

свою очередь, способствует возбужде-