Мамаев Н.Н. Гематология: руководство для врачей

Подождите немного. Документ загружается.

пава

АНОМИИ

лен.

Они содержат от 20 до 50 мг элементарного железа в 1 мл. Суммарная ДО81

препарата рассчитывается по формуле:

Доза железа (мг) = (Дефицит гемоглобина (г/л)) /

1000 (Объем циркулирующей крови) х 3,4.

Объем циркулирующей крови у взрослых примерно составляет 7 % массы

тела. Для восстановления запасов железа к рассчитанной дозе обычно добавля-

ется 500 мг. Перед началом терапии вводят 0,5 мл препарата для исключения

анафилактической

реакции. Если в течение 1 часа признаков анафилаксии нет,

то вводят препарат так, чтобы общая доза составила 100 мг. После этого еже-

дневно вводят по 100 мг до тех пор, пока не

будет

достигнута суммарная доза

препарата. Все инъекции

делают

медленно (1 мл в минуту).

Альтернативный метод заключается в одномоментном внутривенном введе-

нии

всей суммарной дозы железа. Препарат растворяется в 0,9 % растворе на-

трия

хлорида так, чтобы его концентрация была менее 5 %. Инфузию начинают

со скоростью 10 капель в минуту, при отсутствии нежелательных явлений в те-

чение 10 минут скорость введения увеличивают так, чтобы общая продолжи-

тельность инфузии составила 4—6 часов.

Наиболее тяжелым побочным эффектом парентеральных препаратов железа

является анафилактическая реакция, которая может возникать как при внутри-

венном,

так и при внутримышечном введении. Хотя такие реакции возникают

относительно редко, применение парентеральных препаратов железа должно

проводиться только в лечебных учреждениях, оборудованных для оказания не-

отложной помощи в полном объеме. Прочие нежелательные явления включают

себя гиперемию лица, повышение температуры тела, уртикарную сыпь, арт-

ралгии и миалгии, флебиты (при слишком быстром введении препарата). Пре-

параты не должны попадать под кожу. Применение парентеральных препаратов

железа может привести к активации ревматоидного артрита.

Трансфузии эритроцитов проводят только при тяжелой ЖДА, сопровождаю-

щейся

выраженными признаками недостаточности кровообращения, или пред-

стоящем оперативном лечении.

4.3,3.

Анемии, обусловленные хроническими воспалительными заболеваниями

Анемия, обусловленная хроническими воспалительными заболеваниями, —

это умеренно выраженная (концентрация гемоглобина обычно не менее 90 г/л),

непрогрессирующая нормохромная или умеренно гипохромная анемия, которая,

как

правило, сочетается с гемосидерозом макрофагов ретикулоэндотелиальной

системы

(РЭС).

Это один из наиболее распространенных видов анемии.

Среди заболеваний, способствующих развитию таких анемий, можно выде-

лить несколько групп:

— инфекционные (остеомиелит, инфекционный эндокардит, туберкулез,

хроническая пневмония, абсцесс легкого и пр.);

— неинфекционные воспалительные (системная красная волчанка, ревмато-

идный

артрит, системные васкулиты, саркоидоз, болезнь Крона и пр.);

— злокачественные (карциномы, саркомы, лимфомы).

В патогенезе анемий, обусловленных хроническими воспалительными забо-

леваниями,

принимают участие по меньшей мере три механизма: нарушение

м.пфпфмгок

РЖ! отдавать

железо эритроидным клеткам; наруше-

I'lMMiiin :>ритрошша

на

пиемию

укорочение продолжительности жизни

нЩИТОИ.

их

п.

снижения концентрации гемоглобина зависит

от

вида патологии

. |||.1жгп1нк

воспалительного процесса.

При

инфекционных заболеваниях

н|)ш и,

составляет примерно

18 г/л за 1

неделю активного воспалительно-

рип/м

Мри

достижении определенного уровня (обычно более

90 г/л) сни-

концентрации гемоглобина прекращается.

цинические проявления

анемии, обусловленной хроническими воспали-

ми

или

злокачественными заболеваниями, зависят, прежде всего,

от ос-

щ|

гологии. Поскольку снижение гемоглобина обычно небольшое, опре-

И1Г1

признаки умеренно выраженного анемического синдрома. Клинически

iiiiMin

сидеропенического синдрома

таких больных

не

бывает.

ЛиГюраторные признаки

анемий, обусловленных хроническими воспали-

• •

tt.tti.jMtt

или

злокачественными заболеваниями:

умеренно выраженная нормоцитарная нормохромная

или

умеренно гипо-

цюмнлн анемия;

пепрогрессирующая анемия, выраженность которой зависит

от

активности

ионного заболевания;

(одержание сывороточного железа снижено, концентрация ненасыщенных

||ымп|>г|)ринов

повышена;

содержание ферритина

сыворотке крови нормальное

или

повышенное;

содержание железосодержащих макрофагов

костном мозге нормальное

ипи

поиышенное, количество сидеробластов снижено

или они не

определяются.

Дифференциальную диагностику

анемий, обусловленных хроническими

щи

iдлительными заболеваниями,

следует

проводить

другими гипохромными

[пи'миими

(см.

табл.

4.7).

Необходимо подчеркнуть,

что у

таких пациентов патогенез анемии может

быть

комплексным. Например, анемия, обусловленная хроническим воспалени-

ем,

больных

ревматоидным артритом часто сочетается

дефицитом железа

недствие повторных

желудочных

кровотечений

на

фоне применения противо-

|ин

целительных препаратов. Поэтому

каждого больного необходимо исклю-

чи

п. все

возможные причины анемии. Если содержание гемоглобина менее

''о

г/л, то

маловероятно,

что

единственной причиной

его

снижения является

.шгмия,

обусловленная хроническим заболеванием.

Лечение.

Основой терапии анемии, обусловленной хроническими воспали-

тельными заболеваниями, является лечение ведущей патологии. Несмотря

на

нпжение концентрации сывороточного железа, запасы

его в

организме

нор-

мальные, поэтому применение пероральных железосодержащих препаратов

нецелесообразно,

парентеральных

—

вредно.

В связи

умеренной выраженностью анемии трансфузии эритроцитов таким

больным

не

показаны.

4.3.4.

Сидеробластные анемии

(СА) —

гипохромные микроцитарные анемии, кото-

рые возникают вследствие нарушения синтеза гема

характеризуются наличием

костном мозге кольцевидных сидеробластов.

Сидеробластная анемии относительно редкая патология. Выделяют врожден

ную

приобретенную

СА, а

среди приобретенных идиопатические

симптома

тические формы

(см.

классификацию). Врожденная форма

СА

впервые была

опт л

на

в 1946 г. Как

правило,

она

встречается

мужчин. Диагностируют заболевание

подростковом возрасте

или

позднее. Приобретенная

СА —

заболевание людей

по

жилого возраста,

одинаковой частотой встречается

мужчин

женщин.

Наследование врожденной сидеробластной анемии обычно связано

Х-хро-

мосомой, поэтому

она

чаще встречается

мужчин. Отдельно выделяют врожден-

ный

«пиридоксинчувствительный» вариант

СА, при

которой применение супра-

физиологических

доз

витамина

(2—4

мг/кг

сутки) может привести

частим

ной

гематологической ремиссии. Приобретенная

СА

чаще всего возникает

бея

отчетливой связи

внешними факторами

или

заболеваниями (идиопатическая).

Классификация

сидеробластных

анемий

Врожденные:

• Наследование

Х-хромосомой.

• Наследование

по

аутосомно-рецессивному типу.

• Чувствительные

лечению витамином

Приобретенные:

А. Идиопатические (миелодисплазия

2-го

типа

по

классификации

FAB).

Б.

Симптоматические:

• Обусловленные интоксикациями (алкоголем, левомицетином, изониа-

зидом, свинцом

и пр.).

• Связанные

со

злокачественными

воспалительными заболеваниями

(острый миелобластный

миеломонобластный лейкозы, миелопроли-

феративные заболевания, множественная миелома, ревматоидный

арт-

рит

и т. д.).

Существуют

вторичные варианты

СА,

которые купируются

при

устранении

причины

анемии.

Это СА,

связанные

применением медикаментов, действую-

щих

как

антагонисты пиридоксина, интоксикацией свинцом, влияющим

на не-

сколько этапов синтеза гема,

и пр.

Установлена связь сидеробластной анемии

с острым миелобластным

миеломонобластным лейкозом. Приобретенная

идиопатическая

СА в 7—20 %

случаев

трансформируется

в эти

варианты лейко-

зов,

причем они,

как

правило, рефрактерны

обычным схемам полихимиотера-

пии.

связи

этим первичную идиопатическую

СА

относят

группе миелодис-

пластических заболеваний, которые расценивают

как

«предлейкозные».

свою

очередь,

при

первично возникших острых миело-

миеломонобластных лейко-

зах

некоторых

других

вариантах нарушения гемопоэза нередко определяются

признаки

СА.

Наличие кольцевидных сидеробластов

свидетельствует

наруше-

нии

синтеза гема,

т. е.

дефекта дифференцировки эритроидных клеток, основной

функцией

которых является продукция гемоглобина.

Клинические

проявления

СА

характеризуются анемическим синдромом

различной степени тяжести. Выраженность анемии может варьироваться, некото-

рые больные нуждаются

трансфузиях эритроцитов. Следствием неэффективного

эритропоэза

внутрикостномозгового гемолиза может быть умеренно выражен-

ная

желтушность кожи

склер. Кроме того,

пациентов

с СА

нередко определя-

ют умеренно выраженную спленомегалию

гепатомегалию.

больных

врож-

>й

I л

иногда определяются признаки гемохроматоза («бронзовая» пигмен-

ножи,

симптомы

диабета,

дисфункции

печени,

сердечные

аномалии).

нпс

СЛ

может быть различным.

большинства пациентов развивается

уме-

1(1 ш,1|>,1жгпн;1н форма заболевания,

при

которой гемотрансфузии

не

показа-

|'ш

больных

врожденной

СА

главной опасностью является развитие гемо-

n|inM,mii;i

осложнений, связанных

перегрузкой железом

результате

повтор-

П'мптрапсфузий.

Как

упоминалось ранее, приобретенная идиопатическая

СА

!()

случаев

трансформируется

острый миелобластный

или

миеломоно-

мп.ш

лейкоз, которые нередко рефрактерны

обычным схемам полихимио-

и ш и.

Для

врожденных

А трансформация

лейкоз

не

характерна.

Лабораторные

признаки

сидеробластной анемии:

шпохромная микроцитарная анемия (иногда определяется «диморфное»

|1Ш нредсление размеров эритроцитов), пойкилоцитоз, мишеневидные эритроци-

|||

i'.i

юфильная пунктация;

количество ретикулоцитов снижено

или

нормальное;

количество лейкоцитов нормальное

или

умеренно снижено, количество

Громбоцитов нормальное

или

умеренно повышено;

содержание сывороточного железа

насыщенных трансферринов повы-

шши,

ненасыщенных трансферринов

—

снижено;

гиперплазия эритроидного ростка костного мозга, увеличение

в нем

коли-

•in

тва

железосодержащих макрофагов, наличие кольцевидных сидеробластов.

Патпгномоничным признаком сидеробластной анемии является наличие

1ЧЧП.цевидных сидеробластов

костном мозге.

По

определению

при СА

более

Чгм 15 %

ядросодержащих эритроидных клеток содержат перинуклеарно распо-

поженные

депозиты железа, составляющие более

окружности ядра.

Лечение

больных

сидеробластной анемией проводится

гематологиче-

ком

стационаре, показанием

срочной госпитализации является тяжелая

сте-

ni'iii. заболевания

или

выраженная сопутствующая патология.

Вторичные варианты

СА

нередко самостоятельно купируются после устранения

интонирующего фактора

и, как

правило,

не

требуют

специфической терапии,

ктмотря

на то что к

лечению витамином

основном чувствительны

вро-

жденные варианты

СА,

терапию идиопатической

СА

обычно

тоже

начинают

месячного курса инъекций витамина

(200

мг/сут

для

взрослых).

При

неэф-

фгмивности витамина

может быть проведена терапия большими дозами

анд-

рогенов

по

схеме, принятой

для

лечения апластической анемии.

При

появлении признаков дефицита фолиевой кислоты проводится терапия

фплиевой кислотой

обычной дозе

мг/сут).

При

необходимости выполнения множественных трансфузий эритроцитов

педует

проводить профилактику гемосидероза длительным применением

де-

(фграла

аскорбиновой кислоты.

4.3.5.

Тапассемии

Талассемии

— это

группа врожденных анемий,

при

которых нарушается

син-

тез одной

или

нескольких цепей глобина.

Cooly впервые описал р-талассемию

в 1925 г.

Талассемии являются одним

из

самых широко распространенных видов врожденной патологии.

В некоторых классификациях анемий таласчтмпм иключают в

группу

гсмо

литических анемий. На наш взгляд, более логично отнести талассемии в

группу

анемий,

обусловленных нарушением продукции эритроцитов, поскольку гемо-

лиз

встречается далеко не при

всех

талассемиях, а нарушение продукции эритро-

цитов вследствие дефекта синтеза глобина — обязательный признак этого вида

анемий.

В отличие от гемоглобинопатии, характеризующихся качественными анома-

лиями

гемоглобина, признаком талассемии является количественное нарушение

синтеза субъединиц глобина. Так, р-цепи у больных с р-талассемией обычно

имеют нормальную

структуру,

но продукция их снижена. Соответственно при

сс-талассемии нарушен синтез нормальных ос-цепей глобина.

В норме синтезируется одинаковое количество а- и р-цепей глобина. Здоро-

вый

человек

наследует

по два гена а-цепей глобина от каждого от родителей.

Подавляющее большинство ос-талассемий связано с делецией генов а-цепей гло-

бина,

которые находятся на 16-й хромосоме. Клинические и гематологические

проявления

ос-талассемии зависят от количества пораженных генов. При пора-

жении

одного из

четырех

генов а-цепей глобина (а-Дш) возникает бессим-

птомное носительство, а гематологические аномалии не выявляются. При пора-

жении

двух

из

четырех

генов а-цепей глобина — гетерозиготный (а-/а-) или

гомозиготный

(-/аа)

вариант — определяются микроцитоз и гипохромия, но

выраженной анемии нет. Делеция

трех

генов а-цепей

(-/а-)

приводит к форми-

рованию гипохромной микроцитарной анемии, для которой характерны нали-

чие мишеневидных эритроцитов и телец Гейнца в них, а также умеренный гемо-

лиз.

Образование телец Гейнца обусловлено преципитацией нестабильного ге-

моглобина Н, состоящего из р-цепей глобина, который накапливается в

эритроците в связи с выраженным дефицитом а-цепей.

При

полном отсутствии генов а-цепей не формируется фетальный гемогло-

бин

(HbF),

это состояние несовместимо с жизнью.

Поскольку

наследуется только по одному

гену

р-цепи глобина от каждого из

родителей, при р-талассемиях возможны гетерозиготные, гомозиготные и двой-

ные

гетерозиготные варианты. В

результате

дисбаланса синтеза цепей глобина

при

гетерозиготной (3-талассемии развиваются неэффективный эритропоэз и ге-

молиз различной степени тяжести. При гомозиготной р-талассемии эти процес-

сы выражены значительно сильнее и проявляются внутрикостномозговым раз-

рушением эритроидных клеток и массивным гемолизом в селезенке. Компенса-

торная

стимуляция эритропоэза приводит к формированию экстрамедуллярных

очагов кроветворения.

Большое значение в патофизиологии талассемии имеет особенность избытка

а- или р-цепей глобина. При а-талассемии р-цепи глобина формируют относи-

тельно стабильные тетрамеры, гемоглобин Н (Р

), которые становятся нераство-

римыми

только по мере старения эритроцитов. Напротив, а-цепи глобина, ко-

личество которых при р-талассемии избыточно, плохо растворимы и сразу об-

разуют

внутриклеточные преципитаты. Последние препятствуют нормальному

созреванию эритроидных клеток и при резком дефиците р-цепей глобина при-

водят к значительной неэффективности эритропоэза и выраженному гемолизу.

Тяжелые варианты болезни, например гомозиготная р-талассемия, называют

большими талассемиями; варианты средней тяжести, например а-талассемию

с поражением

трех

генов цепей глобина, — промежуточными, а заболевания

шм.пм.имми гематологическими

клиническими проявлениями малыми

ГМИИМИ.

цинические проявления

талассемии широко варьируются:

от

бессим-

uinio мпгительства

до

состояний, несовместимых

жизнью.

Дни

гомозиготной (большой) р-талассемии характерны следующие клиниче-

признаки:

•ыраженный

анемический синдром, который проявляется

возрасте

MCI

нцев, когда происходит переключение синтеза глобина

на

р-цепи;

характерная окраска кожи, обусловленная бледностью,

желтухой

повы-

\тчтим отложением меланина;

замедление

развития детей;

пораженное увеличение размеров селезенки

печени

связи

со

значи-

•

iI-MI.IM

гемолизом, наличием очагов внекостномозгового кроветворения,

Ипчдисе и

гемосидероза;

деформация костей черепа, истончение коркового вещества костей

и воз-

Иикнонение

спонтанных переломов из-за выраженной гиперплазии кроветвор-

мнтного мозга;

кардиомегалия, признаки недостаточности кровообращения.

По

мере проведения гемотрансфузий

больных появляются признаки гемо-

| идероза

поражением печени, органов эндокринной системы, миокарда.

Гетерозиготная [J-талассемия редко сопровождается выраженными клиниче-

мши

проявлениями. Значительное количество

случаев

заболевания выявляет-

иучайно

или не

диагностируется совсем. Обычно заболевание проявляется

умеренно выраженным анемическим синдромом. Примерно

у 20 %

больных

оп-

ределяется незначительная спленомегалия,

желтуха

встречается редко.

Клинические

проявления а-талассемии

поражением

трех

генов цепей

гло-

ышл (болезнь НЬН) характеризуются анемическим синдромом средней степени

ижести,

который,

как

правило,

не

требует

проведения гемотрансфузий. Призна-

!кстрамедуллярного кроветворения

гемолиза выражены незначительно.

Признаков

гемосидероза обычно

не

бывает.

«Малая»

а-талассемия

поражени-

ем одного

или

двух

генов цепей глобина клинически

не

проявляется.

Лабораторные признаки

талассемии зависят

от

варианта заболевания.

больных с

гетерозиготной р-талассемией содержание гемоглобина снижено

реднем

на 15 % по

сравнению

нормой. Анемия гипохромная, микроцитарная

(шлраженность микроцитоза выше,

чем при

дефиците железа). Имеются отдель-

ные мишеневидные эритроциты, клетки

базофильной пунктацией. Количество

ретикулоцитов

содержание сывороточного железа обычно

пределах нормы.

Дифференциальная диагностика

гетерозиготной р-талассемии проводит-

другими гипохромными микроцитарными анемиями.

Важную

роль

диаг-

ностике гетерозиготной р-талассемии играет электрофорез гемоглобина,

при ко-

тором определяется двукратное увеличение количества НЬА2

(в

отличие

от

0 талассемии

других

гипохромных анемий). Почти

половины таких больных

повышено содержание

HbF.

Лабораторные признаки малой а-талассемии примерно такие

же, как и

гете-

розиготной (3-талассемии, однако

при

электрофорезе гемоглобина патология

не

определяется. Правильный диагноз можно поставить

при

наличии умеренной

анемии

выраженным микроцитозом,

т. е. с

нормальным количеством эритро-

цитов,

после исключения

других

гипохромных анемий. а-Талассемия

пораже-

нием

трех

генов цепей

глобина

(болезнь

ПЫ1)

характеризуется

наличием

\\b\\ и

снижением

количества

ПЬЛ. Для гомозиготной [i-талассемии характерны

выра

женная гипохромная микроцитарная анемия, увеличение количества ретикуло

цитов, нормоцитоз, мишеневидные эритроциты и базофильная пунктация эрит-

роцитов. Электрофорез гемоглобина позволяет определить резкое снижение со

держания или

отсутствие

НЬА и резкое увеличение количества HbF. Количество

НЬА2 может быть умеренно увеличено.

Лечение.

Больные с малыми талассемиями обычно не нуждаются в специ-

альной терапии, но правильный диагноз может их избавить от ошибочного ле-

чения,

иногда длительного и чреватого побочными эффектами.

Лечение больших талассемий включает: а) гемотрансфузии; б) спленэкто-

мию; в) профилактику дефицита фолиевой кислоты; г) профилактику и лечение

гемосидероза; д) аллогенную трансплантацию костного мозга.

Трансфузии эритроцитов проводятся обычно примерно 1 раз в месяц, их це-

лью является поддержание концентрации гемоглобина на уровне

80—100

г/л.

Обычно используется эритроконцентрат, но при возникновении посттрансфузи-

онных реакций применяют отмытые или размороженные эритроциты. Во избе-

жание развития антител против донорских эритроцитов по мере возможности

следует

производить индивидуальный подбор доноров по системе HLA.

Спленэктомию не

следует

выполнять детям до 6 лет в связи с возможностью

развития тяжелых инфекционных осложнений. Показанием к спленэктомии у

детей

до 15 лет является возникновение признаков гиперспленизма (лейкопе-

ния,

тромбоцитопения) или анемия, для коррекции которой

требуется

более

250 мл эритроконцентрата на 1 кг массы

тела

в год. За месяц до выполнения

спленэктомии обычно начинают введение поливалентной пневмококковой вак-

цины.

После спленэктомии пациенты должны находиться под контролем врача,

при

появлении немотивированной лихорадки показаны срочная госпитализация

лечение антибиотиками широкого спектра действия.

Профилактика

дефицита фолиевой кислоты заключается в постоянном ее

приеме в

дозе

мг/сут.

При

трансфузии 500 мл крови больной

получает

примерно 250 мг железа.

Клинические

проявления гемосидероза вследствие перегрузки железом обычно

возникают после трансфузии 24 л крови (т. е. 12 г железа), но органные пораже-

ния

развиваются значительно раньше. Наиболее часто поражаются печень, эн-

докринные органы (поджелудочная железа, щитовидная железа и паращитовид-

ные железы) и миокард. Относительно ранним признаком гемосидероза являет-

ся

характерная сероватая окраска кожи вследствие избытка меланина и

гемосидерина. При отсутствии специального лечения на

2—3-й

декаде

наступает

летальный исход, как правило, вследствие нарушений сердечного ритма или не-

достаточности кровообращения. Обследование больного с избыточным содер-

жанием железа включает оценку запасов железа (определение содержания желе-

за, трансферринов и ферритина в сыворотке, железосодержащих макрофагов

в костном мозге; проба с десфералом) и органных повреждений (сердца, печени

органов эндокринной системы).

Профилактику гемосидероза проводят с помощью десферала.

Следует

под-

черкнуть, что пероральное его применение неэффективно, а внутримышечные

инъекции

неудобны, поскольку их нужно

делать

ежедневно. Обычно производят

длительные внутривенные введения по 1—2 г препарата на каждые 500 мл до-

норской

крови или продолжительные подкожные введения с помощью инжек-

Применение

десферала обычно

начинают

возрасте

А 5

лет.

Если

профи

пну

начинать

позднее,

то

велика

вероятность

поражения

миокарда.

Эффек

и.

профилактики гемосидероза контролируется

помощью

определения

.•мини

сыворотке крови (увеличение

его

концентрации более

1000

нг/мл

•

гглмтнуст

перегрузке железом)

железа

суточной моче. Наиболее

рас-

ip.nu-Hiii.iM осложнением применения десферала является

зуд и

жжение

•

инъекции,

этих

случаях

инъекционный раствор добавляют

5—10 мг

Гидрокортизона.

При

применении больших

доз

десферала описано развитие

однщей нейропатии, нарушения

слуха

зрения. Применение десферала

сле-

гпчпап,

приемом аскорбиновой кислоты

(100—200

мг/сут). Большие

аскорбиновой кислоты противопоказаны, поскольку

они

приводят

выде-

'II

шип

железа

из

клеток ретикулоэндотелиальной системы

способствуют

раз-

Витию

клрдиотоксичности.

Печение

органных поражений, связанных

гемосидерозом, заключается

чипом

терапии кардиомиопатий, нарушений сердечного ритма

сердеч-

ном

недостаточности.

При

наличии HLA-совместимого сибса больным моложе

16 лет

может быть

Про

едена аллогенная трансплантация костного мозга. Пятилетняя безрецидив-

luii

имживаемость после этого достигает

80 %.

вероятность возникновения гомозиготной (J-талассемии

ребенка

родите-

Пями

носителями гетерозиготной талассемии равна

25 %,

поэтому

беремен-

ных, ниляющихся носителями гетерозиготной талассемии, должна проводиться

динчатальная диагностика.

Прогноз для

больных

малыми талассемиями благоприятный. Наиболее

нгьи.иоприятным вариантом талассемии, совместимым

жизнью, является

го-

мошготная р-талассемия, которая характеризуется тяжелым течением, множе-

• шгнной органной патологией

замедлением развития ребенка. Основными

п.

чпжнениями этого вида талассемии являются инфекции

гемосидероз,

об-

повленный

множественными гемотрансфузиями. Инфекционные осложнения

1Ключают в

себя

как

бактериальные

инфекции,

так и

поеттрансфузионные

ви-

pyi мые

гепатиты

В и С.

4.4.

АНЕМИИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ НАРУШЕНИЕМ СИНТЕЗА

ДНК

(МЕГ

АЛ ОБЛАСТНЫЕ)

Данная

группа анемий характеризуется наличием

костном мозге мегало-

inuiTOB

—

клеток эритроидного ряда,

которых вследствие нарушения синтеза

ДНК

развитие ядра

отстает

от

развития цитоплазмы.

Это

несоответствие

ведет

М образованию крупных клеток

характерной «нежной» структурой ядерного

хроматина

хорошо гемоглобинизированной цитоплазмой.

Мегалобластную анемию описал

Addison

в 1849 г.

Поскольку заболевание

было

неизлечимо

быстро приводило

летальному

исходу,

Biermer

в 1872 г.

предложил название «прогрессирующая пернициозная

(т. е.

злокачественная)

•ми'мия».

настоящее время термин «пернициозная анемия» имеет

историче

кое

значение, поскольку заболевание легко

успешно лечится. Примерно

в это

же время Ehrlich показал,

что

пернициозная анемия характеризуется появлени-

ем

костном мозге своеобразных крупных клеток, которые

он

назвал

«мегало-

пастами»,

Fenwick обнаружил,

что

заболевание сопровождается развитием

ат-

рофического гастрита.

Возможность лечения пернициозной анемии

путем

применения сырой печ|

ни

была доказана Minot и Murphy в 1926 г. В 1929 г. Castle предположил, что

причиной

пернициозной анемии является

отсутствие

в желудочном соке боль-

ного

«внутреннего»

фактора, который у здоровых людей соединяется с «внеш-

ним» фактором, а затем откладывается в печени, что является условием нор-

мального эритропоэза. Впоследствии выяснилось, что «внутренний» фактор не-

обходим лишь для всасывания

«внешнего»

фактора — витамина В

. Термин

«внутренний» фактор сохранился до настоящего времени. Витамин В

был

впервые выделен в 1948 г. Smith и Folkers.

Более чем в 90 %

случаев

мегалобластные анемии возникают вследствие дефи-

цита витамина В

или фолиевой кислоты,

другие

причины встречаются значитель-

но

реже. Мегалобластные анемии

могут

быть как врожденными (редко встречаю-

щиеся

наследственные дефициты ферментов, приводящих к нарушению синтеза

ДНК),

так и приобретенными. В настоящее время отмечено увеличение частоты

мегалобластных анемий, возникающих вследствие применения цитостатиков, нару-

шающих синтез ДНК (метотрексат, гидроксимочевина, цитарабин и пр.).

Причины

возникновения мегалобластных анемий:

• дефицит витамина В

;

• дефицит фолиевой кислоты;

• нарушение метаболизма витамина В

или фолиевой кислоты (дефицит

транскобаламина, применение антагонистов фолиевой кислоты);

•

другие

причины нарушения синтеза ДНК:

— врожденные дефициты ферментов (например, оротовая ацидурия);

— приобретенные (алкоголь, цитарабин, гидроксимочевина).

Важно подчеркнуть, что мегалобластные изменения свойственны не только

эритроидным клеткам. При соответствующих условиях они

могут

возникать и

других

клетках костного мозга, а также в клетках эпителия желудочно-кишеч-

ного тракта и пр.

Дефицит витамина

Чаще всего дефицит витамина В

возникает при нарушении его всасывания

вследствие неадекватной выработки внутреннего фактора при пернициозной

анемии

(ПА). Значительно реже дефицит возникает в

результате

недостатка ви-

тамина В

в пище, после гастрэктомии или вследствие патологии кишечника.

Дефицит витамина В

не развивается вследствие повышения потребности в нем

или

потери витамина из организма, поскольку запасы в организме истощаются

только через 2—4

года

после прекращения поступления. Кратковременную

инактивацию витамина В

в организме может вызвать применение закиси азо-

та при анестезии.

Основные причины дефицита витамина В

1. Неадекватное поступление с пищей (встречается у вегетарианцев).

2. Нарушение всасывания:

— неадекватная выработка внутреннего фактора (пернициозная анемия, га-

стрэктомия,

врожденное

отсутствие

или дефект внутреннего фактора);

— заболевания подвздошной кишки (болезнь Крона, новообразование, ре-

зекция

подвздошной кишки, спру);

— конкурентное поглощение витамина В

(дифиллоботриоз, бактериаль-

ное — синдром «слепой петли»);

обусловленное

приемом лекарственны* препаратов

(амииосалипиловая

•

и,

неомицин

и пр.).

Причиной

мсрнициозной анемии является аутоиммунное поражение слизи-

м>и

оболочки

желудка

развитием атрофического гастрита

нарушением

про-

дукции внутреннего фактора

соляной кислоты.

11Л возникает у

женщин чаще,

чем у

мужчин (соотношение

1,6 :1),

обычно

•трасте старше 60 лет.

Нередко встречается сочетание

ПА с

такими аутоиммун-

ными

:(;|(н)Л1'ваниями,

как

аутоиммунный тиреоидит, диффузный токсический

mi),

иммунный гипопаратиреоз, витилиго, болезнь Аддисона, гипогаммаглобу-

'нпн'мин.

ПА

чаще встречается

людей

с II (А)

группой крови, голубыми глаза-

ми

и ранней

сединой. Наконец,

у 2—3 %

больных

с ПА

развивается

рак

желудка.

90 %

больных

с ПА

выявляются антитела

париетальным клеткам слизи-

рой

желудка,

у 50 % —

антитела

внутреннему фактору, блокирующие связы-

•ание

внутреннего фактора

витамином

, и у 35 % —

антитела

внутреннему

фактору,

препятствующие всасыванию витамина

подвздошной кишке.

Дефицит

фолиевой

кислоты

I1.-|иПолее частой причиной дефицита фолиевой кислоты является неадекват-

НОе поступление

ее с

пищей, особенно

сочетании

повышенной потребностью

втом

витамине.

связи

относительно небольшими запасами

организме

де-

фицит

фолиевой может развиться быстро.

Основные причины дефицита фолиевой кислоты:

— неадекватное поступление

пищей;

— повышенная потребность (беременность, быстрый рост

детском возрас-

т<\

интенсивный гемопоэз, злокачественные новообразования, воспалительные

ииолевания

—

эксфолиативный дерматит, псориаз, болезнь Крона

и пр.);

— нарушение всасывания (патология кишечника

—

болезнь Крона, спру;

ме-

дикаментозное

—

барбитураты, дифенин);

— нарушение метаболизма (ингибиторы дигидрофолатредуктазы

—

метот-

рексат и пр.;

алкоголь, дефициты ферментов

—

дигидрофолатредуктазы

и пр.).

Возможно возникновение сочетанного дефицита витамина

фолиевой

кислоты,

поскольку выраженный дефицит одного витамина может привести

поражению слизистой оболочки

ЖКТ, что

приводит

нарушению всасывания

пторого. Кроме того, дефицит витамина

может привести

развитию дефици-

та фолатов

клетках.

Поскольку фолиевая кислота

витамин

принимают

участие

различных

инхимических процессах,

их

дефицит

или

нарушение метаболизма приводят

поражению многих органов

систем организма.

Последствия дефицита витамина

1г

фолиевой кислоты:

— мегалобластная анемия;

— нарушение пролиферации

макроцитоз эпителиальных клеток;

— нейропатия (только

при

дефиците витамина

);

— повышение вероятности тромбозов;

— нарушение сперматогенеза;

— обратимая пигментация кожи меланином (редко);

— снижение активности остеобластов.

Клинические проявления

дефицита витамина

развиваются постепенно.

Клиническая

картина складывается

из

анемического синдрома, симптомов пора-

Зак.

4534