Мамаев Н.Н. Гематология: руководство для врачей

Подождите немного. Документ загружается.

i папа 'Ч

лнсмии

с тем при более длительном применении и медленном снижении дозы препара-

тов частота осложнений становится менее 10 % (Bacigalupo A. [et al.], 2002).

Кроме

того, через несколько лет после иммуносупрессивной терапии

могут

раз-

виваться такие поздние клоновые осложнения, как МДС или ОМЛ (5—10 %

больных) и гемолитическая ПНГ

(10—15

% пациентов) (Socie G. [et al.], 2000).

Показаниями

к иммуносупрессивной терапии являются:

— отсутствие HLA-совместимого родственного донора костного мозга;

— пациенты с нетяжелой АА, которые зависимы от гемотрансфузий;

— пациенты с тяжелой или сверхтяжелой АА старше

30—45

лет;

— пациенты с тяжелой или сверхтяжелой АА, у которых нет HLA-совмести-

мого родственного донора костного мозга.

Зависимые

от гемотрансфузий дети с нетяжелой АА, у которых имеется

HLA-совместимый родственный донор,

могут

быть кандидатами на ТГСК. В том

случае, если пациент с нетяжелой АА не зависит от гемотрансфузий и имеет до-

статочное количество клеток в периферической крови, показано постоянное на-

блюдение, но без попыток применения иммуносупрессивной терапии.

Применение

иммуносупрессивных препаратов. Антилимфоци-

тарный глобулин является мощным иммуносупрессивным препаратом, который

у больных с нейтропенией и тромбоцитопенией

требует

тщательного контроля

состояния,

своевременной профилактики и лечения инфекций и адекватного

трансфузиологического пособия (Schrezenmeier H. [et al.], 2000). Различают сле-

дующие виды коммерческих препаратов:

АТГАМ

(«Пфайзер») — лошадиный

препарат, который применяют в дозе

20—40

мг/кг на 1 введение; кроличий АТГ

(«Фрезениус») — обычная доза 10—15 мг/кг на введение и некоторые другие.

Все препараты вводятся внутривенно медленно в течение 6—18 часов после про-

бы на чувствительность, которая заключается во введении 100 мл раствора в те-

чение 1 часа. Общее количество препарата на курс лечения составляет 4—5 вве-

дений

ежедневно (схемы 4.2, 4.3).

Циклофосфамид

60 мг/кг в сутки

АЛГ

10 мг/кг в сутки

(«Фрезениус» АТГ)

Флударабин

30 мг/м

в сутки

Дни

до ТКМ

1-61-5Г-4Т-3

Схема

4.2. Режим кондиционирования у больных с апластической анемией с длительным

трансфузиологическим анамнезом и при повторных трансплантациях костного мозга

от HLA-совместимого донора

"МИН,

лтг

(АТГАМ):

по 20 40 мг/кг в

течение

4 гут.

ЛИ

(«Фреэениус»

АТГ): по 10- 15

мг/кг7

сут.

ЛЛ1'

(Антилимфолин-Кз):

но 15-20

мг/кг

5 сут.

1—7 сут.

Метилпреднизолон: 1 мг/кг в день

1—14 сут.

Со

снижением

на 28-й

день

Jj)

Циклоспорин:

5 мг/кг в день, под контролем концентрации в плазме крови

— 112 сут. (по меньшей мере; дальнейшее лечение зависит от ответа

Схема

4.3. Комбинированная терапия больных с апластической анемией с помощью антилим-

фоцитарного глобулина и циклоспорина А

Побочные

явления

могут

быть умеренными: покраснение кожи, повышение

температуры тела и т. д. В подобных случаях показано введение антигистамин-

ных и кортикостероидных препаратов. При развитии тяжелых, угрожающих

жизни

реакций (анафилактический шок и др.) дальнейшее введение препарата

прекращают и вводят гормональные препараты (гидрокортизон, солумедрол).

Для предупреждения геморрагического синдрома необходимо проведение

трансфузий тромбоцитной массы. Однако совместное введение тромбоцитной

массы и АЛГ нежелательно из-за антитромбоцитарной активности АЛГ. Для

профилактики

инфекций показано лечение в асептической палате с постоянным

сестринским

наблюдением и применение современной антибактериальной тера-

пии.

Для профилактики сывороточной болезни вводят преднизолон в дозе

мг/кг в сутки. Дозу медленно снижают, введение препарата прекращают через

месяц

от начала введения АЛГ. Наиболее вероятное время возникновения сыво-

роточной болезни —

7—14-е

сут от начала курса лечения.

Применение

ЦсА начинают с 14-го дня лечения АЛГ, доза составляет 5 мг/кг

сутки per os, при этом контролирует уровень в плазме крови. Необходимо под-

держивать следующий уровень ЦСА: для взрослых —

150—250

мкг/л, а для де-

тей —

100—150

мкг/л. При этом желателен контроль артериального давления,

функциональных показателей печени и почек.

случае

неэффективности курса лечения АЛГ рекомендуется проведение

второго курса. Он не должен начинаться ранее, чем через 3 мес. после первого

курса. По данным Thichelli [и др.] (1998), ответ на второй курс АЛГ возникает

примерно

в 60 % случаев. При неэффективности второго курса или развитии ре-

цидива возможно проведение 3 курса. Причем необходимо помнить о том, что

случае

применения того же вида АЛГ при повторных курсах возрастает опас-

ность развития аллергических реакций. Поэтому последующие курсы проводят

другими видами АЛГ (лошадиный, кроличий или

козий).

Другие

виды

иммуткупрсссивной

терапии.

1. Лечение с помощью высоких доз циклофосфана. Высокие

дозы циклофосфана без стволовых клеток (45 мг/кг в течение 4 дней) в качестве

самостоятельного

метода

лечения применялись у больных с тяжелой апластиче-

ской

анемией с впервые установленным диагнозом. Исследование показало, что

у пациентов развивается глубокая и длительная панцитопения (около 6 меся-

цев),

которая потребовала значительного количества трансфузий эритроцитов и

тромбомассы, а также проведения массивной антибактериальной и противо-

грибковой терапии. Кроме того, из-за развития значительного количества сис-

темных грибковых инфекций и высокой смертности были прекращены проспек-

тивные рандомизированные исследования со стандартной терапией АЛГ и цик-

лоспорином А. Таким образом, в связи с высокой токсичностью и смертностью

в настоящее время не рекомендуется проведение высокодозной химиотерапии

циклофосфаном

без введения стволовых клеток первичным больным и при не-

эффективности АЛГ и циклоспорина А.

2. Лечение с помощью микофенолата мофетила (селсепт).

последние

годы

микофенолат мофетил получил широкое распространение

в клинической практике. Он оказывает ингибирующее влияние на пролифера-

цию Т- и В-лимфоцитов и применяется для профилактики реакции отторжения

при

органной трансплантации, в лечении рассеянного склероза, ревматоидного

артрита и язвенного колита. В

литературе

имеются единичные сообщения

о применении микофенолата мофетила в лечении рефрактерной апластической

анемии.

Рабочей группой по тяжелой АА при ЕВМТ

недавно

было предпринято

пилотное исследование по применению препарата у больных, не подлежащих

трансплантации костного мозга, а также рефрактерных к стандартной иммуно-

супрессивной терапии. Первые

результаты

свидетельствуют

о ею

ТОКСИЧНОСТИ,

особенно в отношении стойкой нейтропении. Таким образом, микофенолат мо-

фетил может быть использован как дополнение к обычной терапии АА.

3. Применение оксиметолона. Оксиметолон в течение многих десяти-

летий широко применялся в лечении АА еще до использования АЛГ с циклоспо-

рином

А. Установлено, что оксиметолон преимущественно

стимулирует

эритро-

идный росток кроветворения,

хотя

нередко можно было получить

улучшение

по

всем трем росткам. Предыдущие сравнительные исследования показали, что

частота ответов на комбинацию АЛГ с оксиметолоном выше, чем только на АЛГ

(Bacigalupo

A. [et al.],

1993).

Применение оксиметолона сопровождается гепато-

токсичностью и может быть причиной нарушения функции печени, развития

желтухи,

гепатом. В связи с этим лечение оксиметолоном должно проводиться

под регулярным контролем показателей функции печени и УЗИ. Кроме того,

препарат вызывает избыточное оволосение

кожных

покровов

и поэтому должен

с осторожностью применяться у женщин. Таким образом, оксиметолон может

быть методом выбора у пациентов, которые не

реагируют

на повторные курсы

АЛГ с циклоспорином А либо у которых по каким-то причинам не

может

быть

проведена иммуносупрессивная терапия.

4.Применение Г-КСФ в комбинации с АЛГ + циклоспорин А.

Основное содержание идеи применения Г-КСФ в комбинации с АЛГ + цикло-

спорин

А заключается в попытке редуцировать инфекционные осложнения на

фоне

нейтропении. Кроме того, с

учетом

того

обстоятельства, что Г-КСФ может

взаимодействовать с другими эндогенными факторами роста, предполагается

стимуляция гемопоэтических стволовых клеток и в конечном итоге

улучшение

достижение гематологического

ответа.

Однако сдерживающими моментами для

терапии Г-КСФ являются стоимость лечения и развитие поздних клоновых на-

рушений, часть из которых были отмечены исследованиями в Японии в послед-

ние

10 лет. Пилотные исследования у 100 больных, в лечении которых применя-

ли АЛГ + циклоспорин А с введением Г-КСФ в течение 3 мес, сопровождались

развитием клинического

ответа

у 80 % пациентов и

5-летней

выживаемостью у

87 %

(Bacigalupo

A. [et al.],

2000).

Однако сравнительно небольшое количество

проспективных рандомизированных исследований, оценивающих две группы

больных: АЛГ + циклоспорин А + Г-КСФ и АЛГ + циклоспорин А — показали

отсутствие

существенной разницы в возникновении поздних клональных ослож-

нений

(Locascuilli

[et al.], 2001; Gluckman [et al.],

2002).

Таким образом, принять

окончательное решение о применении Г-КСФ при лечении больных с апласти-

ческой анемией возможно лишь после крупных многоцентровых рандомизиро-

ванных исследований.

Оценка

эффективности

иммуносупрессивной

терапии.

Раньше

отсутствовали

единые критерии оценки

ответа

на проведение курса иммуносупрессивной тера-

пии,

что не позволяло объективно оценивать

частоту

клинических ответов.

Ниже (табл. 4.6) представлены критерии ответов на иммуносупрессивную тера-

пию,

которые составлены экспертным комитетом по апластической анемии.

Ведение

больных

апластигеской

анемией

после

иммуносупрессивной

терапии.

Для своевременного выявления рецидива заболевания или поздних клоновых

заболеваний после иммуносупрессивной терапии АЛГ и ЦсА

требуется

регуляр-

ный

контроль показателей периферической крови, а через 3—4 мес. необходимо

проведение цитогенетического анализа костного мозга. В том

случае,

когда па-

циент

достигает

клинического

ответа

и показатели периферической крови выхо-

дят на плато, через 6 месяцев можно снижать

дозу

ЦсА (обычно в течение 3~

4 мес.) под контролем показателей крови. Дальнейшее исследование костного

мозга с цитогенетическим анализом показано в

случае

рецидива или при воз-

никновении

других

изменений показателей периферической крови и в мазке.

Таблица 4.6

Критерии

ответа на

иммуносупрессивную

терапию у больных с апластической анемией*

Результат терапии

Нет ответа

Частичный

ответ

Полный ответ

Критерий

при тяжелой

апластической

анемии

Остается

тяжелой

Получена независимость

от

гемотрансфузий

Нет более критериев

тяжелой

АА

Гемоглобин

в возрастных

пределах

Нейтрофилы

> 1,5 ж 10

/л

Тромбоциты

> 150 ж 10

/л

Критерий

при нетяжелой

агщастической

анемии

Хуже, чем ранее

Получена независимость от гемотрансфу-

зий

(если прежде была зависимость) или

удвоение,

или

нормализация

хотя бы одной

клеточной

линии,

или повышение

гемогло-

бина

> 30 г/л (если было < 60 г/л), нейтро-

филы > 0,5 х 10

/л (если было < 0,5 ж 10

/л),

тромбоциты

20 х 10

/л (если было < 20 х 10

/л)

Гемоглобин

в возрастных пределах

Нейтрофилы

> 1,5 х 10

/л

Тромбоциты

> 150 х 10

/л

* Guidlines for the diagnosis and management of acquired aplastic anaemia //

Brit.

J. Haematol. —

2003.

— Vol. 123. — P.

782—801.

ПИ Ч. ННСМИИ

4.3.2.

Железодефицитная анемия

Железодефицитная анемия — это анемия, возникающая при недостаточном

поступлении железа в костный мозг, что приводит к нарушению нормальной

продукции эритроцитов. ЖДА впервые описана Lange в 1554 г., а препараты же-

леза для ее лечения первым применил Sydenham в 1600 г.

Дефицит железа — наиболее частая причина анемии во всем мире. В евро-

пейских странах дефицит железа выявляется примерно у

15—25

% женщин и

2 % мужчин. Такая распространенность ЖДА объясняется высокой частотой

кровопотерь и ограниченной способностью желудочно-кишечного тракта к вса-

сыванию железа.

В организме взрослого человека содержится примерно 4 г железа. Ежеднев-

ные

потери железа с калом, мочой, потом, клетками кожи и слизистой оболочки

ЖКТ

составляют около 1 мг. Абсорбция железа происходит преимущественно

двенадцатиперстной кишке и, в меньшей степени, в тощей кишке. Количество

железа и возможность его абсорбции в ЖКТ широко варьируются в зависимости

от вида продукта. Мясо и печень являются лучшим источником железа, чем ово-

щи,

фрукты или яйца. Наиболее активно абсорбируется железо в составе гема

неорганическое железо. Суточная диета в среднем содержит 10—15 мг железа,

из

которых абсорбируется только 5—10 %. Обычно в сутки в ЖКТ всасыва-

ется не более 3,5 мг железа. При некоторых состояниях, например дефиците

железа или беременности, доля абсорбируемого железа может увеличиться до

20—30

%, но все равно основная часть диетического железа не утилизиру-

ется. Ежедневная потребность в железе зависит в основном от пола и возраста,

особенно

она велика при беременности, у подростков и женщин репродуктив-

ного возраста. Именно у этих категорий наиболее высока вероятность развития

дефицита железа при дополнительной его потере или недостаточном поступ-

лении.

Главной причиной возникновения дефицита железа является хроническая

кровопотеря в

результате

маточных и желудочно-кишечных кровотечений.

В 1 мл цельной крови содержится примерно 0,5 мг железа, Поэтому, несмотря

на

усиление всасывания железа у таких лиц, хроническая потеря

даже

неболь-

ших объемов крови приводит к дефициту железа. У женщин дефицит железа

чаще возникает вследствие меноррагии или

других

вариантов гинекологической

патологии. Потеря железа с менструальной кровью в норме составляет около

20 мг в месяц. Увеличение потребности в железе у беременных складывается

из

увеличения на 35 % общего количества эритроцитов, передачи железа плоду

кровопотери при

родах.

В целом в

ходе

беременности и рождения ребенка орга-

низм

женщины теряет примерно

500—1000

мг железа.

Нарушение всасывания железа редко является единственной причиной

ЖДА. Тем не менее гастрэктомия (после которой возникает ускоренное прохож-

дение

пищи),

а также выраженные заболевания ЖКТ (хронический дуоденит,

хронический атрофический гастрит, энтерит)

могут

участвовать в формирова-

нии

дефицита железа.

Следует

помнить, что сам дефицит железа способствует

развитию хронического атрофического гастрита и дуоденита.

Нередко у одного больного одновременно имеются несколько причин дефи-

цита железа.

ииуищшшппма

riii|jyiLiunnam

иуидупцт!

Основные причины дефицита

железа

Хроническая

кровопотеря:

меноррагии,

метроррагии;

желудочно-кишечные кровотечения (расширение варикозных

вен пи-

щевода, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, язва

желудка

и две-

надцатиперстной

кишки,

гастрит, дуоденит, длительный прием проти-

вовоспалительных препаратов, опухоли, геморрой, гемангиома, глист-

ные инвазии

и т. д.);

редко встречающиеся причины кровопотери (массивная гематурия,

ге-

моглобинурия, гемосидероз легких

и т. д.).

2. Повышение потребности

железе:

— быстрый рост;

— беременность;

— лактация.

3. Нарушение всасывания железа:

— тотальная гастрэктомия;

— хронический атрофический гастрит, дуоденит, энтерит.

4. Неадекватное поступление железа

пищей.

Редкой причиной

ЖДА

может быть нарушение инкорпорации связанного

грмнсферрином железа эритроидными клетками вследствие дефекта

или

отсут-

пия рецепторов

трансферрину.

Эта

патология может быть

как

врожденной,

i.iк

приобретенной

результате

появления антител

этим рецепторам.

11о мере развития дефицита запасы железа

организме (ферритин, гемосиде-

рин

макрофагов РЭС) полностью истощаются

еще до

того,

как

развивается

ане-

мия,

возникает

так

называемый латентный дефицит железа.

При

прогрессиро-

Мнии

дефицита возникает железодефицитный эритропоэз,

затем

—

анемия.

Клинические проявления.

Поскольку дефицит железа обычно развивается

постепенно,

симптоматика

его,

особенно

начальном периоде, может быть

кудной.

По

мере прогрессирования заболевания появляются признаки

так на-

1Ываемого

сидеропенического синдрома: мышечная слабость, снижение работо-

( шкобности

толерантности

физической нагрузке, извращение вкуса

обоня-

нии

(pica chlorotica —

больным нравится вкус мела, извести, запах краски, бензи-

и.i

и пр.),

своеобразные изменения кожи, ногтей, волос, слизистых оболочек

(глоссит,

ангулярный стоматит, легко ломающиеся ногти

пр.).

Эти

симптомы

могут

появляться

и при

нормальном содержании гемоглобина,

т. е. при

латент-

ном

дефиците железа.

Снижение

концентрации гемоглобина сопровождается появлением призна-

ков

анемического синдрома.

многих больных

с ЖДА

часто появляются жало-

бы, связанные

патологией ЖКТ (как правило, атрофического гастрита

ахлор-

гидрией): боли,

чувство

тяжести

эпигастральной области после приема

пищи,

снижение аппетита

и т. д.

Дефицит железа приводит

не

только

развитию анемии,

но и к

негематоло-

гическим последствиям (замедление развития плода

при

тяжелом дефиците

же-

леза

матери, изменение кожи, ногтей

слизистых оболочек, нарушение функ-

ции

мышц, снижение толерантности

при

отравлениях тяжелыми металлами,

из*

менение поведения, снижение мотивации, интеллектуальных способностей

т. д.).

Негематологические проявления дефицита железа более выражены

у де-

тем,

чем у

взрослых, •осстановлвние запасов железа обычно

приводит

исчез-

новению указанных феноменов.

Лабораторные

признаки.

Лабораторные исследования позволяют выявить

все этапы развития дефицита железа. Латентный дефицит железа

характеризует-

ся

резким уменьшением или

отсутствием

депозитов железа в макрофагах кост-

ного мозга, которые выявляются с помощью специальной окраски. Второй при-

знак

истощения запасов железа в организме — снижение содержания ферритина

в сыворотке крови.

Желез од

ефицитный

эритропоэз сопровождается появлением умеренного ги-

похромного микроцитоза при нормальной концентрации гемоглобина. Повыша-

ется концентрация ненасыщенных трансферринов, снижается содержание насы-

щенных трансферринов и железа в сыворотке крови. Увеличивается количество

свободного протопорфирина в эритроцитах из-за недостатка железа, необходи-

мого для его превращения в гем.

Для ЖДА характерны снижение концентрации гемоглобина, более выражен-

ные гипохромия и микроцитоз эритроцитов, появление анизоцитоза и пойкило-

цитоза. Содержание ретикулоцитов нормальное или умеренно сниженное, но

может увеличиваться после острой кровопотери. Лейкоцитарная формула обыч-

но

не меняется, содержание тромбоцитов нормальное или слегка повышенное.

Концентрация

железа и насыщенных трансферринов снижена, ненасыщенных

трансферринов — повышена. Клеточность костного мозга нормальная, может

отмечаться умеренная гиперплазия эритроидного ростка. Количество сидеро-

бластов резко снижено.

Если больного уже начали лечить препаратами железа или ему проводилась

трансфузия эритроцитов, то при микроскопии периферической крови

могут

вы-

являться так называемые диморфные эритроциты, т. е. сочетание гипохромных

микроцитов и нормальных эритроцитов. При сочетании дефицита железа и ви-

тамина В

1г

могут

определяться одновременно гипохромные микроциты и гипер-

хромные макроциты.

Дифференциальная

диагностика

проводится с другими гипохромными

микроцитарными анемиями: талассемией, сидеробластной анемией и анемией

при

хронических воспалительных и злокачественных заболеваниях (табл. 4.7;

см.

рис. 4.1).

Таблица

4.7

Диагностические

признаки

микроцитарных

гипохромных

анемий

Диагностические

признаки

Сывороточное

железо

Ненасыщенные

трансферрины сы-

воротки

Ферритин

сыворотки

Содержащие

железо макрофаги

костного

мозга

Сидеробласты

Гемоглобин

А2

ЖДА

Гетерозиготная

р-талассемия

Анемия

при

хронических

заболеваниях

N или Т

Сидеробласт-

ная анемия

Примечание:

t — повышение

содержания;

I —

снижение

содержания;

N — нормальное со-

держание;

«'+» — присутствует; «—» — отсутствует.

14У

Определение причины дефицита железа. Если диагностика

ЖДА

обычно

иг представляет существенных трудностей,

то

определение

ее

причины

не

всегда

бывает

простым,

нередко

требует

настойчивости врача

комплексного обсле-

доинмя

больного. Особое внимание

следует

обратить

на

пациентов

поэ#

ил0Г0

Юараста,

которых дефицит железа может быть первым признаком злоК

ачеСТ

мнного

новообразования.

девочек-подростков

женщин детородного

воз-

раста

основными причинами дефицита железа обычно являются менорР

аГИИ

повторные беременности, хотя

следует

исключить

другие

возможны^

чины.

мужчин

женщин постменопаузного возраста основной причиной •

де

(|)ицита железа является кровотечение

из

желудочно-кишечного тракта.

всех

больных

с ЖДА

обязательно тщательное исследование

но-кишечного

тракта

неоднократным исследованием кала

на

скрытую

проведением фиброгастродуоденоскопии

ректороманоскопии.

При

мости показано проведение рентгеноскопии пищевода

желудка, ирриГ°

сК0

пии,

фиброколоноскопии,

УЗИ и

компьютерной томографии органов

брК>

шнОИ

полости. Если анализ кала

на

скрытую кровь свидетельствует

кровотечеН^

из

ЖКТ,

указанные методы

не

привели

идентификации источника, может быть

проведена ангиография сосудов брюшной полости

для

исключения геманг**

ОМЫ-

Точным методом идентификации кровотечения

из ЖКТ

является проба

диоактивным хромом,

при

которой эритроциты больного после инку^

ацИИ

хромом реинфузируются пациенту,

затем

течение

дней производится

ра-

диоактивная

оценка кала. Исследование ЖКТ позволяет одновременно вы>*

вить

причины

возможного нарушения всасывания железа.

Если

маточная

или

желудочно-кишечная кровопотеря

не

выявляется,

то

сле

дует

исключить более редкие источники кровотечения. Рентгенография

** ^

органов грудной полости позволяют заподозрить изолированный гемоси^

Вегких.

Повторное исследование мочи проводят

для

выявления гематур**

также гемосидеринурии, обусловленной хроническим внутрисосудистым

г*

ем0

НИЗОМ.

Следует

еще раз

подчеркнуть,

что

недостаток железа

пище

наруи*

ение

1Г0 всасывания редко бывают единственной причиной дефицита железа.

Лечение

ЖДА

включает лечение патологии, которая привела

железа,

применение железосодержащих препаратов

для

восстановления

wm железа

организме. Выявление

коррекция патологических состояний*

яв

шпощихся причиной дефицита железа,

—

важнейшие элементы комплекса **

ог0

лечения.

Рутинное назначение железосодержащих препаратов всем боль^

11ЫМ

ЖДА

недопустимо, поскольку

оно

недостаточно эффективно, дорого

и,

чТ0

еще более важно, нередко сопровождается диагностическими ошибками (н^

вы

пилением

новообразований

и т. д.).

Диета больных

с ЖДА

должна включать мясные продукты, содержащие?

":~

Пезо

составе гема, которое всасывается лучше,

чем из

других

продуктов.

Н ^°^'

Юцимо

помнить,

что

выраженный дефицит железа компенсировать тольксг

вИ

/и'изменением

диеты невозможно.

Лечение дефицита железа проводят

основном пероральными железосо^

Р"

жащими препаратами, парентеральные лекарственные средства используют

наличии

специальных показаний.

Следует

заметить,

что

применение

держащих пероральных препаратов эффективно

большинства больных,

I лапа л.

Лишни

низм

которых способен адсорбировать достаточное для коррекции дефицита ко-

личество фармакологического железа. В настоящее время выпускается большое

количество препаратов, содержащих соли железа (ферроплекс, орферон, тарди-

ферон

и т. д.). Наиболее удобными и дешевыми являются препараты, содержа-

щие

200 мг сульфата железа, т. е. 50 мг элементарного железа в одной таблетке

(феррокаль,

ферроплекс). Обычная доза для взрослых — по 1—2 таб. 3 раза в

день. В сутки взрослый пациент должен получать не менее 3 мг элементарного

железа на кг массы тела, т. е. 200 мг в день. Обычная дозировка для детей -

2—3 мг элементарного железа на кг массы тела в сутки.

Эффективность

препаратов, содержащих лактат, сукцинат или фумарат же-

леза, не превышает эффективность таблеток, содержащих сульфат или глюконат

железа. Сочетание в одном препарате соли железа и витаминов, за исключением

сочетания железа и фолиевой кислоты при беременности, как правило, не по-

вышает абсорбцию железа. Хотя этот эффект может быть достигнут с помощью

больших доз аскорбиновой кислоты, возникающие нежелательные явления де-

лают нецелесообразным терапевтическое применение такой комбинации. Эф-

фективность

медленно действующих (ретард) препаратов обычно ниже

эффек-

тивности обычных, поскольку они поступают в нижние отделы кишечника, где

железо не всасывается, однако она может быть выше таковой быстродействую-

щих препаратов, принимаемых с пищей.

Не

рекомендуют делать перерыв

между

приемом таблеток менее 6 часов, по-

скольку в течение нескольких часов после применения препарата энтероциты

двенадцатиперстной кишки рефрактерны к абсорбции железа. Максимальная

абсорбция железа происходит при приеме таблеток натощак, прием во время

или

после еды снижает ее на

50—60

%. Не

следует

запивать железосодержащие

препараты чаем или кофе, которые ингибируют абсорбцию железа.

Большинство

нежелательных явлений при использовании железосодержа-

щих препаратов связано с раздражением ЖКТ. При этом нежелательные явле-

ния,

связанные с раздражением нижних отделов ЖКТ (умеренно выраженные

запоры,

поносы), обычно не зависят от дозы препарата, в то время как выра-

женность раздражения верхних отделов (тошнота, неприятные ощущения, боли

области эпигастрия) определяется дозой. Нежелательные явления реже встре-

чаются у детей, хотя у них применение железосодержащих жидких смесей мо-

жет привести к временному потемнению зубов. Чтобы этого избежать,

следует

давать препарат на корень языка, запивать лекарство жидкостью и чаще чис-

тить зубы.

При

наличии выраженных нежелательных явлений, связанных с раздраже-

нием

верхних отделов ЖКТ, можно принимать препарат после еды или умень-

шить разовую

дозу.

Если нежелательные явления сохраняются, можно назна-

чить препараты, содержащие меньшее количество железа, например в составе

глюконата железа (37 мг элементарного железа в таблетке). Если и в этом слу-

чае нежелательные явления не купируются, то

следует

перейти на медленно

действующие препараты.

Улучшение самочувствия больных обычно начинается с

4—6-го

дня адекват-

ной

терапии, на

10—11-й

день повышается количество ретикулоцитов, на

16—18-й

день начинает увеличиваться концентрация гемоглобина, постепенно

исчезают микроцитоз и гипохромия. Средняя скорость повышения концентра-

•.• шжлонные нарушенном продукции »ритроцииж

151

ним

гемоглобина

мри

адекватной терапии

- 20 г/л за 3

недели. Через 1 —

1,5 ме-

•

успешного лечения препаратами железа доза

их

может быть уменьшена

губ. t

раза

сутки.

Основные

причины отсутствия ожидаемого эффекта

при

применении желе-

|дс|)жащих препаратов представлены ниже.

Следует

подчеркнуть,

что

глав-

ричиной

неэффективности такого лечения является продолжающаяся

кро-

мпнптсрл,

поэтому выявление источника

купирование кровотечения является

цлогом

успешной терапии.

i >(

ионные причины неэффективности лечения железодефицитной анемии:

продолжающаяся кровопотеря;

неправильный

прием препаратов;

неправильный

диагноз (анемия

при

хронических заболеваниях, талассе-

мия,

сидеробластная анемия);

комбинированный дефицит (железа

витамина

или

фолиевой кислоты);

прием

медленно

действующих

препаратов, содержащих железо;

нарушение всасывания препаратов железа (встречается редко).

Важно

помнить,

что для

восстановления запасов железа

организме

при

|ц,1|1,1женном

его

дефиците продолжительность приема железосодержащих

пре-

паратов должна составлять

не

менее

4—6

месяцев

или не

менее

месяцев после

нормализации

показателей гемоглобина

периферической крови. Применение

игроральных препаратов железа

не

приводит

перегрузке железом, поскольку

при

иосстановлении

его

запасов резко снижается абсорбция.

Профилактическое

применение пероральных железосодержащих препаратов

Показано

при

беременности, больным, получающим постоянный гемодиализ,

донорам

крови. Недоношенным детям показано применение питательных

сме-

ей,

содержащих соли железа.

Больные

с ЖДА

редко нуждаются

применении парентеральных препара-

мж, содержащих железо (феррум-лек, имферон, ферковен

и др.),

поскольку

обычно

быстро

реагируют

на

лечение пероральными препаратами. Более того,

адекватную

терапию пероральными препаратами,

как

правило, хорошо перено-

ит

даже

пациенты

патологией

ЖКТ

(язвенная болезнь, энтероколит, язвен-

ный

колит

и т. д.).

Основными показаниями

к их

применению являются необ-

иодимость

быстрого возмещения дефицита железа (значительная кровопотеря,

предстоящая операция

и пр.),

выраженные побочные эффекты пероральных

препаратов

или

нарушение всасывания железа вследствие поражения тонкой

кишки.

Парентеральное введение препаратов железа может сопровождаться

вы-

раженными

нежелательными явлениями,

также приводить

избыточному

на-

пилению железа

организме. Парентеральные препараты железа

не

отличают-

ч от

пероральных препаратов

по

скорости нормализации гематологических

по-

мателей,

хотя

скорость восстановления запасов железа

организме

при

применении

парентеральных препаратов значительно выше.

любом

случае

применение

парентеральных препаратов железа может быть рекомендовано

только

случае

убежденности врача

неэффективности

или

непереносимости

Имения

пероральными препаратами.

Препараты

железа

для

парентерального применения вводят обычно внутри-

непно

или

внутримышечно, причем внутривенный

путь

введения предпочтите-