Мамаев Н.Н. Гематология: руководство для врачей

Подождите немного. Документ загружается.

жения

ЖК1 и, реже,

нервной

системы.

Иногда

клиническая

симптоматика

мп

жет быть сглаженной и анемия выявляется случайно.

Нередко

такие

больные

попадают к гематологу после длительного обследования и неэффективного ле

чения

других

специалистов.

При

осмотре часто выявляется не только бледность, но и умеренно выражен

ная

желтушность кожи и склер, связанная с внутрикостномозговым гемолизом

вследствие неэффективного эритропоэза и укорочения продолжительности жия

ни

эритроцитов. У больных пожилого возраста

могут

быть признаки

недоел

точности кровообращения.

Поражение ЖКТ характеризуется неприятными ощущениями и болями

в языке, появлением болезненных трещин в

углах

рта, снижением аппетита, ахи-

лическими поносами, снижением массы тела. Часто у таких пациентов выявля

ются ангулярный стоматит, глоссит — ярко-красный болезненный язык с атро-

фированными

сосочками («лакированный язык»). Иногда определяются уме-

ренно

выраженные гепато- и спленомегалия.

Первыми признаками поражения нервной системы при дефиците витами-

на

являются онемение, парестезии конечностей, затем возникают слабость,

нарушение походки и координации, атаксия. Нередко такие больные падают

в темноте. Нейропатия чаще развивается у мужчин. Выраженность рефлексов

может быть повышена или снижена, выявляются положительная проба Ромбер-

га, симптом Бабинского. Психические нарушения варьируются от легкой раз-

дражительности до тяжелой деменции и выраженного психоза. Редко встречает-

ся

атрофия зрительного нерва.

Дефицит фолиевой кислоты обычно проявляется анемическим синдромом и

поражением ЖКТ, которое может быть более выражено, чем при дефиците ви-

тамина B

. Неврологических расстройств при дефиците фолиевой кислоты не

наблюдается.

Лабораторные

признаки

мегалобластных анемий:

—

макроцитарная гиперхромная анемия;

—

пойкилоцитоз (овалоциты, дегенеративные формы эритроцитов), тельца

Жолли, кольца Кебота; в тяжелых

случаях

определяются мегалоциты и мегалоб-

ласты;

—

количество ретикулоцитов снижено,

отсутствует

ретикулоцитарная реак-

ция

на анемию;

—

лейкопения, тромбоцитопения. Характерна гиперсегментация (6 и более

сегментов) ядра нейтрофилов, иногда встречаются гигантские палочкоядерные

нейтрофилы и метамиелоциты;

—

в костном мозге определяются выраженная гиперплазия эритроидного ро-

стка и мегалобластный тип кроветворения (увеличение размеров эритроидных

клеток, «нежная»

структура

ядра», отставание развития ядра от хорошо гемо-

глобинизированной цитоплазмы). Встречаются гигантские клетки нейтрофиль-

ного ряда аномальной формы;

—

повышение содержания в сыворотке несвязанного билирубина, лактатде-

гидрогеназы; содержание сывороточного железа и ферритина нормальное.

Обследование пациента может быть проведено амбулаторно, если тяжесть

анемии и поражения нервной системы не

требуют

госпитализации.

Следует

под-

черкнуть необходимость полноценного обследования и нежелательные послед-

ствия преждевременного назначения витамина В

и фолиевой кислоты. Эти по-

i.ini.i

(

|((>:ш()жиостью

ошибочного пожизненного назначения вита-

м с

другой

пиропы,

возникновения

неврологических проявлений

ми

i.in.iMiiii.i

К,, мри

неадекватном

его

купировании. Обязательным явля-

гдгиш

фиброгастроскопии

для

выявления хронического атрофическо-

м,1

исключения рака

желудка.

Этим больным показана консультация

мгршнна, невропатолога.

• диагностического обследования врач должен подтвердить наличие

ме-

анемии

определить причину

ее

возникновения. Диагноз основы-

ш.швлении характерных изменений периферической крови

костного

•.

Подтвердить наличие мегалобластной анемии можно только после иссле-

.и

пирата костного мозга, поскольку специфичность изменений перифе-

кропи невелика,

они

могут

встречаться

при

других

заболеваниях

(мие-

1нтичоекий синдром, гемобластозы). Выраженность лабораторных

при-

•1И.1ЧНО

пропорциональна дефициту витамина

или

фолиевой кислоты,

на

ранних стадиях заболевания

могут

быть затруднения

диагностике,

помнить,

что

характерные изменения костного мозга исчезают через

гок после начала специфической терапии, поэтому стернальная пункция

• tn.ni, проведена

до

применения витамина

или

фолиевой кислоты.

Дифференциальная диагностика мегалобластных анемий проводится

ме-

|.| исключения причин дефицита витамина

фолиевой кислоты. Важно

попить,

дефицитом какого именно витамина связана анемия, поскольку

•

пение больших

доз

фолиевой кислоты больным

дефицитом витамина

привести

не

только

улучшению гематологических показателей,

но и к

рсссированию неврологической симптоматики. Кроме того, пациенты

с де-

фицитом

фолиевой кислоты обычно

не

нуждаются

пожизненной заместитель-

и'рапии.

При

выяснении анамнеза важно оценить характер питания боль-

Дефицит витамина

чаще встречается

вегетарианцев,

фолиевой

ки-

,i у

плохо питающихся людей. Необходимо также выяснить социальный

< больных (дефицит фолиевой кислоты

—

признак бедности), наличие

со-

шующих заболеваний (дефицит фолиевой кислоты нередко возникает

• ф.щающих алкоголизмом)

ранее проведенное лечение (прием препаратов,

•линющих

на

метаболизм витамина

фолиевой кислоты). Наличие харак-

|г|1цой неврологической симптоматики

свидетельствует

дефиците витамина

И,.

Обязательное инструментальное исследование

ЖКТ

помогает определить

причину анемии.

Для

дефицита витамина

В,

характерен атрофический гастрит

•ргидрией.

При

проведении пробы

гистамином

рН

желудочного сока

у та-

ких больных остается более

5,0. В

сложных

случаях

следует

определять содер-

жание витамина

фолиевой кислоты

плазме крови. После дефицита вита-

мина

фолиевой кислоты наиболее распространенной причиной мегалобла-

РНЫХ

анемий является применение препаратов, которые нарушают синтез ДНК

непосредственно

или

являются антагонистами фолиевой кислоты.

Осложнения. Поражение желудочно-кишечного тракта

периферическая

нейропатия

при

правильном лечении относительно быстро купируются,

но по-

пргждение спинного мозга

при

тяжелом дефиците витамина

может быть

необратимым.

При

возникновении лейкопении возможно развитие инфекцион-

ных осложнений.

Лечение мегалобластных анемий

лучше

начинать

условиях стационара.

пепитализация является обязательной

для

больных

тяжелой анемией

или по-

ражением

першит

системы,

также

для

пациентов

пожилого возраста с недос

таточностью кровообращения.

Диета больных с дефицитом витамина В

должна включать полноценные

продукты животного происхождения, пациентов с дефицитом фолиевой

кисло

ты — свежие фрукты и овощи.

При

неосложненном дефиците витамина В

лечение начинают с ежедневных

инъекций

цианокобаламина по

200—400

мкг/сут в течение 7 дней, затем

перехо

дят на 1 инъекцию (400 мкг) в неделю до нормализации гематологических пок!

зателей (общая доза витамина должна быть менее

4000

мкг). Если по каким-ли-

бо причинам (например, при выраженных аллергических реакциях) терапия

цианокобаламином не может быть проведена, то альтернативными вариантами

лечения являются применение гидроксикобаламина или преднизолона в дозе

0,5—1,5

мг/кг в сутки. В настоящее время начато внедрение в медицинскую

практику назального геля, содержащего цианокобаламин.

При

наличии неврологической симптоматики, связанной с дефицитом ви-

тамина В

, в течение первой недели цианокобаламин вводится по 1000 мкг/сут, за-

тем по 1000 мкг в неделю в течение 4 недель, затем по 500 мкг в неделю в тече-

ние

6 месяцев. После этого переходят на обычную поддерживающую терапию.

Следует

помнить, что пожилые больные с признаками недостаточности кро-

вообращения с самого начала лечения цианокобаламином должны также полу-

чать адекватную терапию кардиальными, калийсодержащими препаратами и

диуретиками, поскольку применение цианокобаламина может

усугубить

гипока-

лиемию и сердечную недостаточность и

даже

привести к летальному

исходу.

При

этом содержание калия в плазме крови редко достигает очень низких значе-

ний

и не отражает риск внезапной смерти.

Показанием

к трансфузии эритроконцентрата является тяжелая анемия

с признаками выраженной гипоксии и недостаточности кровообращения. При

этом трансфузия должна проводиться медленно, под контролем гемодинамики,

поскольку главная опасность при лечении крайне тяжелых больных с дефици-

том витамина В

— это неадекватная инфузионно-трансфузионная терапия и

перегрузка жидкостью.

Инфекционные

осложнения, возникшие на фоне нейтропении,

требуют

соот-

ветствующего лечения антибиотиками. Тромбоцитопения вследствие дефицита

витамина В

Т2

, как правило, не сопровождается выраженным геморрагическим

синдромом и быстро купируется при назначении цианокобаламина, так что

трансфузии тромбоконцентрата не требуется.

Больным с дефицитом фолиевой кислоты она обычно назначается перораль-

но

в дозе 1—5

мг/сут.

При невозможности перорального применения фолиевая

кислота может вводиться внутривенно или внутримышечно в дозе 1—5

мг/сут.

Средняя продолжительность лечения 3—4 месяца.

При

тяжелой мегалобластной анемии неясного генеза, требующей неотлож-

ной

терапии, лечение начинают с одновременного применения витамина В

фолиевой кислоты (после проведения стернальной пункции).

Правильно проводимое лечение сопровождается ярко выраженным положи-

тельным эффектом. В первые 2 сут после начала терапии значительно улучшается

самочувствие больных, уменьшается выраженность признаков мукозита, повыша-

ется аппетит. В периферической крови снижается содержание калия, железа, по-

вышается концентрация мочевой кислоты. В костном мозге перестают опреде-

признаки

метал области ого

эрнтр0ПОЭ31

(но

сохршяются

гигантские мета-

i.i) Количество ретикулоцитов начинает повышаться с

2—3-х

суток и

г максимума на 5-8-е сутки («ретикулоцитарный криз»). Выраженность

|цщмт;||шого криза» пропорциональна степени анемии до начала терапии,

и'фнцин

гемоглобина повышается со скоростью 10—15 г/л в неделю. Со-

шпе лейкоцитов и тромбоцитов нормализуется на

7—10-е

сутки, Гиперсег-

и|)()нииные

нейтрофилы

могут

определяться в периферической крови в тече-

II (уток после начала лечения, а аномальные эритроциты — 4—8 недель.

Периферическая

нейропатия купируется значительно медленнее, чем

другие

шки дефицита витамина В

. Признаки поражения спинного мозга

могут

•

II i.i я, несмотря на правильно проведенное лечение.

он

угствие

адекватной реакции на проводимую терапию может свидетельст-

|. it диагностической ошибке или комбинированном генезе анемии (напри-

цефиците витамина В

и железа).

11пддерживающая терапия при дефиците витамина В

заключается в ежеме-

ii.ix

инъекциях цианокобаламина по 200 мкг (или 500 мкг 1 раз в 3 месяца),

шдимо помнить, что поддерживающая терапия больным с ПА и пациентам

in и

не гастрэктомии должна проводиться пожизненно, так как при ее прекраще-

жономерно возникает рецидив. Если причина дефицита витамина В

мо-

чи i им и, купирована (например, при дифиллоботриозе), то в проведении дли-

ипй

поддерживающей терапии нет необходимости. Эффективность поддер-

*nii.iicnut'H терапии контролируется с помощью анализов крови, которые

ег проводить каждые 3—4 месяца. При дефиците фолиевой кислоты под-

•

ииающая терапия обычно не требуется,

хотя

длительное применение фо-

ни

ной кислоты показано больным с гемолитической анемией, находящимся на

Ч ическом гемодиализе, при наличии выраженной мальабсорбции и т. д.

Профилактическое назначение витамина В

(в дозе 250 мкг в месяц или

•пи

мкг в 3 месяца) показано пациентам после гастрэктомии. Фолиевую кислоту

профилактически (в дозе

0,5—1,0

мг/сут)

назначают женщинам при беременно-

1<и||

лактации, больным с хронической гемолитической анемией, пациентам на

ярииическом гемодиализе, а также принимающим цитостатические и противосу-

/трпжные препараты (дилантин).

Сшаторно-курортное лечение показано больным после купирования анеми-

•iei

кого синдрома в местных санаториях общего типа.

Ьпльные с ПА должны находиться под наблюдением врача. Помимо контро-

тказателей крови, раз в год им

следует

проводить фиброгастроскопию, по-

кольку у таких пациентов повышена вероятность возникновения новообразова-

нии

желудка.

4.5.

АНЕМИИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ПОВЫШЕННЫМ

РАЗРУШЕНИЕМ ЭРИТРОЦИТОВ (ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ)

Анемии, обусловленные повышенным разрушением эритроцитов (гемолити-

ческие анемии), встречаются значительно реже, чем анемии, связанные с нару-

шением продукции эритроцитов. Хотя это весьма разнородная группа заболева-

нии,

все гемолитические анемии (ГА) имеют общие клинические и лаборатор-

с особенности.

В норме деструкция эритроцитов макрофагами РЭС, преимущественно в ко-

гном мозге, селезенке и печени, происходит примерно через 120 суток их суще-

ствования. Прекращение жизни эритроцитов связывают i not

гепенпым

нети

полнимым

нарушением внутриклеточного

метаболизма,

связанного

ирекраще

нием

функционирования ферментных систем,

хотя

точные механизмы

до eta

остаются неясными. Преждевременное разрушение эритроцитов (гемолиз)

ocj

ществляется

двумя

путями. Первый, более часто встречающийся вариант

гемо

лиза,

—

внесосудистый

или

внутриклеточный,

при

котором эритроциты

разру-

шаются макрофагами РЭС. Внутриклеточный гемолиз происходит

при

наличии

на

поверхности эритроцитов иммуноглобулинов

(Ig), к

которым макрофлш

имеют рецепторы,

также

при

нарушении деформируемости эритроцитов,

трудняющем

их

прохождение через синусоиды селезенки. Деформируемогп,

эритроцитов зависит

от

эластических свойств мембраны, отношения поверхно-

сти

объему

клетки, внутриклеточной концентрации гемоглобина

и его

способ

ности

агрегации

полимеры (преципитаты).

При

внутрисо суд истом гемолизе эритроциты разрушаются

сосудистом

рус-

ле,

и их

содержимое напрямую поступает

кровь. Внутрисосудистый гемолиз

может возникать

при

травматическом повреждении эритроцитов, фиксации

комплемента

на их

поверхности

или под

действием экзогенных токсинов (груп-

повая

несовместимость трансфузированных эритроцитов, некоторые виды

им-

мунного гемолиза, пароксизмальная ночная гемоглобинурия, дефицит глюко-

зо-6-фосфатдегидрогеназы, нестабильные гемоглобины

и т. д.). В

норме выра-

женного внутрисосудистого гемолиза

не

бывает.

ГА

могут

сопровождаться сокращением продолжительности жизни эритро-

цитов

до

нескольких дней. Повышенное разрушение эритроцитов обычно

сопровождается компенсаторным усилением

их

продукции (увеличение объема

костного мозга

эритроидная гиперплазия)

несколько

раз,

прежде

чем

разви-

вается анемия.

При

выраженном гемолизе продукция эритроцитов может увели-

читься

в 6—8

раз.

Эта

гиперпродукция эритроцитов,

как

правило, сопровождает-

ся

ретикулоцитозом, выраженность которого больше

при

значительной анемии

при

эффективном эритропоэзе (например, врожденный микросфероцитоз)

по

сравнению

неэффективным (например, гомозиготная р-талассемия).

Классификация

гемолитических анемий представлена выше. Врожденные

ГА

обычно связаны

патологией эритроцитов, продолжительность жизни донор-

ских эритроцитов, перелитых таким больным, нормальная. Приобретенные

ГА,

как

правило, связаны

внеэритроцитарной патологией, поэтому продолжитель-

ность жизни донорских эритроцитов

таких пациентов укорочена. Исключени-

ем является приобретенная пароксизмальная ночная гемоглобинурия, которая

обусловлена патологией эритроцитов.

Таким

образом, лабораторные данные

при ГА

включают признаки повышен-

ного разрушения эритроцитов (повышение количества несвязанного

би-

лирубина

сыворотке, уробилиногена

моче), увеличения продукции эритро-

цитов (ретикулоцитоз, эритроидная гиперплазия

костном мозге)

морфо-

логические изменения эритроцитов (табл.

4.8).

Наиболее информативными

лабораторными признаками гемолиза являются ретикулоцитоз, гипербилируби-

немия

повышение концентрации свободного гемоглобина

плазме.

помо-

щью лабораторных показателей можно определить

как

вариант (вне-

или

внут-

рисосудистый),

так и

выраженность гемолиза.

Содержание несвязанного («непрямого») билирубина

сыворотке крови

при

ГА обычно повышено,

в то

время

как

количество связанного («прямого*) оста-

Таблица

4.8

Лабораторные

признаки гемолитических

анемий

При

шнк

1ИМ.1

[шмагофилия

1ма

МИН

несвязанный

ПООин

1Л1чидрогеназа

ПОвИН

мальбумин

убин

пиноген

побин

идорин

Умеренный

гемолиз

(продолжительность

жизни

эритроцитов

20—40 дней)

Гематологические

Гиперплазия

эритроидного

ростка

Выраженный

гемолиз

(продолжительность

жизни

эритроцитов

5—20 дней)

Гиперплазия

эритроидного

ростка

Биохимические

{сыворотка, плазма крови)

(может варьироваться)

1,0

Биохимические

(моча

Может

варьироваться

ТТ (может варьироваться)

Может

варьироваться

Примечание:

Т —

повышение содержания;

I —

снижение содержания; •<+»

—

присутствует;

| отсутствует;

характерно

для

анутрисосудистого

гемолиза.

нормальным, если

пациента

нет

патологии печени

или

желчевыводящих

п\

им v

больных

с ГА, в

отличие

от

пациентов

заболеваниями печени, били-

руГиш (желчные пигменты)

моче

не

определяется, поскольку

его

несвязанная

||и||)мл прочно соединена

альбумином

и не

может пройти почечный фильтр,

сипая

гипербилирубинемия чаще определяется

при

неэффективном эрит-

|nnio:i:te,

она

обусловлена разрушением эритроидных клеток

костном мозге.

Уигличение содержания свободного гемоглобина

плазме крови пропорцио-

||.i4i.no тяжести гемолиза. Гемоглобин

плазме соединяется

а-глобулином

(•пмпглобином (количество которого снижается

больных

гемолизом), после

чгт захватывается макрофагами печени. Часть гема свободного гемоглобина

псдиняется

альбумином,

результате

чего

образуется метгемальбумин, кото-

рый определяют лишь

при

выраженном внутрисосудистом гемолизе.

Если

связывающая способность гаптоглобина исчерпана,

то

свободный

ге-

моглобин может проходить через базальную мембрану почечных клубочков,

(хмГк'орбироваться

проксимальных канальцах, после

чего

железо гема вклю-

•шется

ферритин

гемосидерин. Когда количество гемоглобина превышает

.ми

орбционную способность канальцев,

он

поступает

мочу

(она

становится

черного

цвета),

что

свидетельствует

выраженном внутрисосудистом гемолизе.

Клиническими проявлениями

гемолитической анемии являются, помимо

.шсмического синдрома,

желтуха,

выраженность которой

больного может

ме-

няться,

спленомегалия. Несмотря

на

отсутствие

билирубина

моче,

она

может

• ыповиться темной

связи

увеличением количества уробилиногена.

многих

больных

с ГА

развивается

желчнокаменная болезнь.

Кроме того,

возможно ри

витие «апластических кризов», которые возникают чаще всего после парнпни

русной инфекции. Апластические кризы характеризуются внезапным резким HI

растанием выраженности анемии

снижением количества ретикулоцитов.

ЕиИ

одной

причиной апластических кризов

больных

с ГА

может быть тяжелый

де-

фицит

фолиевой кислоты, возникающий вследствие

ее

повышенного потребле-

ния

быстро пролиферирующими эритроидными клетками.

Диагностика ГА

основывается

на

данных анамнеза, объективного обсле-

дования,

также

результатах

лабораторных исследований. Особое внимание

следует

обратить

на

наследственность больного

медикаменты, которые

ом

принимал.

Дифференциальная диагностика ГА

проводится

на

основании данных

ла-

бораторных исследований. Необходимо отличать гемолитическую анемию

от

прочих состояний, которые

могут

сопровождаться ретикулоцитозом (кровотече-

ние,

восстановление ранее неэффективного кроветворения после начала лечения

дефицита витамина

фолиевой кислоты, железа,

также метастазы

опухолей

костный мозг). Чаще всего приходится дифференцировать гемолиз

кровопо-

терю. Помимо клинических признаков кровотечения, правильный диагноз

мо-

жет быть установлен

учетом

признаков гемолиза (повышение содержания

сыворотке крови несвязанного билирубина,

ЛДГ;

снижение содержания гапто-

глобина).

Кроме того,

при

кровопотере ретикулоцитоз выражен меньше,

чем

при

ГА.

Принципиально важна дифференцировка иммунной

неиммунной

форм

ГА,

которая проводится

помощью прямой пробы Кумбса. Обязательным

условием правильной диагностики гемолитической анемии является тщательное

изучение морфологических особенностей эритроцитов (табл.

4.9),

Наиболее удобными способами оценки активности

ГА

являются определе-

ние

количества ретикулоцитов

оценка содержания

ЛДГ в

сыворотке крови.

Таблица

4.9

Дифференциальная

диагностика гемолитических анемий

Морфология

эритроцитов

Шизоциты

Сфероциты

Серповидные

Мишеневидные

Шпоровидные

Тельца Гейнца

Дополнительные

лабораторные

исследования

Проба

Кумбса

Проба

Кумбса

осмотической

стойкости

эритроцитов

Метабисульфитная

проба

HbS

Аномальный

HbC,

D, S

Сахарозная

проба

содержания

Г-6-ФД

Аномальные

гемоглобины

„__—

~ — - —

Вид

анемии

Иммуногемолитическая

Гемолитическая

анемия,

свя-

занная

травматическим

по-

вреждением

эритроцитов

Врожденная

микросфероци-

тарная

Серповидно-клеточная

Гемоглобинопатия

С, D, сер-

повидно-клеточная

Пароксизмальная

ночная

гемоглобинурия

Дефицит

Г-6-ФД

эритроцитов

Гемоглобинопатии

Примечание:

1 —

снижение;

«+» —

положительная;

«-» —

отрицательная.

uiiyi.iHimiiTiinmi; мичыишммым yajyyuionnem лупiрицгi

4.5.1.

Иммунные

гемолитические анемии

.иными

называют гемолитические анемии,

при

которых преждевремен-

[рушение эритроцитов обусловлено иммунными механизмами.

ишот

два

основных вида иммунных гемолитических анемий

взрослых:

t.iMMMVHin.ie гемолитические анемии

аллоиммунные гемолитические

ане-

j Лшкшммунные гемолитические анемии возникают

при

выработке антител

ниш

донорских эритроцитов. Аутоиммунные гемолитические анемии (ЛИГА)

нот пследствие продукции иммунной системой антител против антигенов

iiii.i

собственных эритроцитов.

ЛИГА ниляются относительно редким заболеванием,

Европе

их

частота

со-

iiiri

примерно

1 : 80

000.

Аутоиммунные гемолитические анемии разделяют

на две

основные группы:

тепловыми антителами

АИГА

Холодовыми антителами

зависимо-

in or

того,

при

какой температуре

(37

или

С)

антитела

лучше

реагируют

||ип|"

щитами. Кроме того,

АИГА

делят

на

идиопатические

симптоматические.

Классификация

аутоиммунных гемолитических

анемий

Обусловленные тепловыми антителами:

Л Идиопатические.

1. Симптоматические:

• При лимфопролиферативных заболеваниях (хронический лимфолейкоз,

лимфома, лимфогранулематоз)

других

новообразованиях.

•

При

аутоиммунных заболеваниях (системная красная волчанка).

• Лекарственные (пенициллин, фенацетин, метилдопа

др.).

Обусловленные Холодовыми антителами:

Л. Идиопатические.

Б.

Симптоматические:

•

При

инфекциях (инфекционный мононуклеоз, микоплазменная).

• При лимфопролиферативных заболеваниях.

• Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия.

Точная причина выработки аутоантител

при

АИГА

не

известна.

При

тепло-

|ч щ ЛИГА эритроциты обычно покрыты иммуноглобулинами

(IgG)

или IgG

компонентом комплемента

C3d. При

лимфопролиферативных заболеваниях

Могут

быть моноклональными,

т. е.

вырабатываться патологическим клоном

|1 ишфоцитов. Лекарственные

АИГА

возникают при выработке

Ig к

медикамен-

i.iM. соединившимся

поверхностью эритроцитов (цефалоспорины, пеницил-

чин), или при

соединении комплемента

комплексом «препарат

— Ig» на

по-

•ерхности

эритроцита (хлорпропамид, хинидин). Если препарат отменяют,

то

ЛИГА постепенно купируется.

АИГА,

индуцированные пенициллином, возника-

шт только

при

использовании значительных

доз

препарата.

При

большинстве вариантов холодовой

АИГА

антитела (обычно

IgM)

выра-

м i

мваются против антигена

на

поверхности эритроцитов.

Эти

антитела

лучше

его

связываются

эритроцитами

при

температуре

°С,

поэтому выраженность

гемолиза зависит

от

титра

Ig в

сыворотке,

их

сродства

эритроцитам, способно-

ги

связывать комплемент

снижения температуры крови (например,

при

охла-

ждении конечностей). Агглютинация эритроцитов

сосудах

может стать причи-

fl.l

It.I Ч

/И1ГМИИ

ной

нарушения кровоснабжения конечиопгй.

Чаще всего развивается хроничв

ский

внутриклеточный гемолиз, внутрисосудистый гемолиз встречается реже.

Клинические проявления.

Тепловая идиопатическая ЛИГА обычно

рази)

вается постепенно

характеризуется анемическим синдромом различной

степе

ни

тяжести,

желтухой,

повышением температуры тела, спленомегалией. Заболс

вание,

как

правило, протекает волнообразно,

периодами ремиссий

обостре

ний.

При

остро развившейся АИГА резко

ухудшается

самочувствие, появляются

боли

пояснице, одышка, сердцебиение, лихорадка,

желтуха,

увеличивается

размерах

становится болезненной селезенка. Симптоматическая АИГА

про-

является анемическим синдромом

желтухой

на

фоне основного заболевания.

При

легких формах АИГА клинические признаки анемии

могут

отсутствовать.

Холодовая АИГА характеризуется симптомами хронического внутриклеточ-

ного гемолиза, который усиливается

при

охлаждении конечностей

или

общем

переохлаждении

может

при

этом сопровождаться признаками внутрисосуди-

стого гемолиза. Больные часто жалуются

на

появление акроцианоза (нос,

уши,

кончики

пальцев)

при

переохлаждении

или

болей

конечностях вследствие

нарушения

кровоснабжения. Нередко развивается синдром

Рейно.

Идиопатиче-

ская

форма холодовой АИГА чаще встречается

пожилых людей. Симптомати-

ческие холодовые АИГА

основном возникают остро

на

фоне инфекционных

(инфекционный

мононуклеоз, микоплазменная пневмония)

лимфопролифера-

тивных заболеваний. Постинфекционные холодовые

АИГА,

как

правило, прохо-

дят самостоятельно после купирования инфекции.

Лабораторные признаки

аутоиммунных гемолитических анемий:

— нормохромная нормоцитарная анемия

умеренно выраженным сфероци-

тозом. Количество лейкоцитов нормальное, редко бывает сочетание АИГА

ауто-

иммунной

тромбоцитопенией;

— ретикулоцитоз;

— резко повышенная СОЭ;

— гипербилирубинемия, гемоглобинемия, гемоглобинурия

при

выраженном

гемолизе;

— положительный

результат

прямой пробы Кумбса

большинстве случаев

(возможен отрицательный

результат

на

высоте выраженного гемолиза). При

те-

пловой АИГА положительной бывает проба

антисыворотками

IgG,

реже

—

IgA; при

холодовой АИГА

— с

антисыворотками

СЗ);

—

при

холодовой АИГА определяется повышение титра Холодовых агглюти-

нинов

сыворотке

> 1 : 1000,

повышенное содержание

IgM в

сыворотке.

Диагностика

АИГА ставится

на

основании клинических

лабораторных

признаков

гемолитической анемии

положительных результатов прямой пробы

Кумбса. Важно выявить симптоматические варианты

АИГА,

особенно лекарст-

венные,

поскольку

при

устранении причины такая анемия купируется.

Прогноз

большинстве случаев благоприятный, хотя,

по

данным литерату-

ры,

летальность может достигать

14—38

Лечение.

Больным

АИГА легкой степени обычно

не

требуется специфиче-

ское лечение. Выявление

устранение причины симптоматической АИГА

по-

зволяет купировать анемию.

Тепловая АИГА.

Лечение больных

тепловой АИГА обычно начинают

с на-

значения

глюкокортикоидов. Применение преднизолона

дозе

1—1,5

мг/кг

сутки

течение

3—4

недель эффективно примерно

у 80 %

больных. Увеличе-

^Шштшшшт

т.., —

ми,i препарата нецелесообразно, поскольку не повышает эффективность

щи

1 I 'in 4epe:t i педели лечения не купируются признаки гемолиза и не

ниш'тси

концентрация гемоглобина, то это свидетельствует о неэффектив-

i люкокортикоидов, и их применение продолжать нецелесообразно.

11 ми [-грания глюкокортикоидами эффективна, то на 4-й неделе лечения сле-

шчипать снижать

дозу.

В течение 4—6 недель доза может быть снижена до

MI гут, затем она уменьшается на 5 мг в месяц, пока она не достигнет

i у i

[осле этого или проводится очень медленное снижение дозы, или пе-

и,|

прием препарата через день. Если на фоне снижения дозы глюкокор-

iiioii

козникает рецидив, то ее вновь повышают до предыдущей, а снижать

Щ1\

и.пинают только после купирования гемолиза. Если не удается снизить

прсднизолона менее 15

мг/сут,

то пациенту показана спленэктомия. Хотя

т i пторых больных в течение длительного времени тепловую АИГА можно

•Цгмшшо контролировать с помощью малых доз преднизолона, принимае-

мы*

через день, многие пациенты нуждаются в проведении спленэктомии.

пиеиэктомин

показана больным с тепловой АИГА при неэффективности

пня

глюкокортикоидами или при наличии выраженных побочных эффектов

• срапии. Спленэктомия эффективна примерно у 60 % больных, которым не

н'ло лечение глюкокортикоидами. Установлено, что эффективность глюко-

икоидов и спленэктомии выше у пациентов, на поверхности эритроцитов

рмх определяется только IgG, по сравнению с другими вариантами

АИГА.

l'i иидпиы тепловой АИГА после спленэктомии относительно часты и

могут

воз-

никли,

через месяцы или даже годы после операции.

Вели терапия глюкокортикоидами и спленэктомия оказались неэффективны-

(бычно проводят лечение цитостатиками, циклоспорином А или внутривен-

ным

иммуноглобулином. Иммуносупрессивная терапия малыми дозами цито-

ил иков (циклофосфан по 100

мг/сут

или азатиоприн (имуран) по 125

мг/сут

чше 4—6 месяцев) может быть успешной у

40—50

% больных, у которых pa-

in г лечение было неэффективным. Выраженные нежелательные явления цито-

• (.пиков, прежде всего миелосупрессия,

требуют

тщательного наблюдения за

Климентом и, при необходимости, коррекции дозы.

внутривенный иммуноглобулин может быть эффективным, если его приме-

няют в достаточно высокой дозе

(0,5—1,0

г/кг массы тела в сутки в течение 5

нип).

В некоторых случаях такое лечение приводит к длительной ремиссии за-

Аплевания.

Циклоспорин

А обычно используется при тепловой

АИГА,

рефрактерной

другим методам лечения.

Экстракорпоральные методы детоксикации (плазмаферез и т. п.) обычно ма-

чо »ффективны, хотя

могут

дать временный эффект.

Тяжелая

АИГА,

сопровождающаяся выраженной легочно-сердечной недоста-

тчностью, может потребовать трансфузии эритроконцентрата. Наличие у этих

больных аутоантител к структурам мембраны эритроцитов, которые обычно

идентичны у разных людей, приводит к гемолизу донорских эритроцитов, однако

прпдолжительность циркуляции донорских и собственных эритроцитов сущест-

КНно

не различается. Подбор донора осуществляется индивидуально. Перед

р.пк-фузией больным с холодовой АИГА эритроциты

следует

подогреть до 37 °С.

Холодовая

АИГА.

При холодовой АИГА больные должны избегать переох-

(пждений, иногда им приходится менять место жительства. Эффективность те-