Мамаев Н.Н. Гематология: руководство для врачей

Подождите немного. Документ загружается.

рапии глюкокортикоидами и спленэктомии

ниже,

чем при

тепловой ЛИГА,

при

хронической выраженной холодовой

АИГА

обычно

проводят

иммуносупрессщ

ную терапию алкилирующими агентами (циклофосфан

по 100

мг/сут,

азатио

прин

по 125

мг/сут.

течение

4—6

месяцев).

При

обострении гемолиза времен

ный

эффект может быть получен

помощью экстракорпоральных методов

д|

токсикации

(плазмообмена).

4.5.2.

Неиммунные

гемолитические

анемии

Основные

принципы

лечения

Трансфузионная терапия.

Показанием

трансфузии эритроцитов боль-

ным

неиммунной

ГА

является возникновение признаков легочно-сердечной

недостаточности

или

быстрое снижение концентрации гемоглобина.

Не

нужно

ставить целью повышение содержания гемоглобина

до

некоторого уровня

(на-

пример,

80 г/л) у

клинически стабильных больных, поскольку некоторые паци-

енты хорошо адаптируются

и к

более низким концентрациям гемоглобина.

Сле-

дует

стремиться

минимальному количеству трансфузий, чтобы избежать

раз-

вития осложнений

перегрузки железом.

Показанием

неотложной трансфузии эритроцитов больным

неиммунной

ГА является возникновение признаков апластического криза, который обычно

развивается после парвовирусной инфекции. Важно помнить,

что в

этом

случае

могут

существенно уменьшиться

или

вообще исчезнуть признаки гемолиза,

по-

этому есть вероятность возникновения диагностических затруднений, если

ГА

не была выявлена ранее.

Применение фолиевой кислоты и железосодержащих препаратов.

Хронический гемолиз сопровождается ускоренной утилизацией фолиевой

ки-

слоты, поэтому всем больным

хронической

ГА

показано применение фолиевой

кислоты

дозе

мг/сут.

Необходимость

увеличении дозы

до 2—3

мг/сут

воз-

никает

при

дефиците фолиевой кислоты

или

восстановлении гемопоэза после

апластического криза.

Применение

железосодержащих препаратов больным

с ГА, как

правило,

противопоказано. Исключение составляет сочетание дефицита железа

и ГА, ко-

торое может возникнуть

при

кровопотере

или

пароксизмальной ночной гемо-

глобинурии.

Спленэктомия и холецистэктомия.

Селезенка является основным местом

деструкции аномальных эритроцитов. Спленэктомия может привести

значи-

тельному улучшению состояния больного

с ГА с

минимальными дефектами эрит-

роцитов, например

при

наследственном микросфероцитозе. При врожденных

не-

иммунных

ГА,

сопровождающихся спленомегалией, спленэктомия также может

дать

положительный эффект. Показанием

проведению спленэктомии является

выраженная

ГА,

требующая трансфузий эритроцитов,

или

возникновение

других

признаков

гиперспленизма (лейкопении, тромбоцитопении). После спленэктомии

детей

повышается вероятность развития тяжелых инфекций, прежде всего пнев-

мококкового сепсиса, поэтому пациентов младше

6 лет

оперировать

не

следует.

Кроме того,

за 1

месяц

до

вмешательства показано применение поливалентной

пневмококковой вакцины.

При

наличии конкрементов желчевыводящих путей

одновременно

со

спленэктомией производится холецистэктомия.

|.IIII.IKIIIK,I

i смо( идероза. Одна доза эритроконцентрата содержит

"'О мг железа, поэтому многократные гемотрансфузии

могут

сопрово-

•iMuinicM гемшидероза с тяжелым поражением сердца, печени и эн-

• 1ч органов. Если больной получил около 100 гемотрансфузии, развитие

идгроза неизбежно, поэтому профилактика гемосидероза является обяза-

пнтлвляющей лечения. Она производится с помощью внутривенных

м-;!!.пых подкожных введений десферала (2 г на каждые 500 мл эритро-

щ|ша) и перорального приема аскорбиновой кислоты.

4.6.

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ

ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ,

ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ПАТОЛОГИЕЙ МЕМБРАНЫ ЭРИТРОЦИТОВ

т)Й группе анемий относят наследственную микросфероцитарную ане-

.1 также наследственный эллипсоцитоз и стоматоцитоз. По определению

щг им гемолитические анемии обусловлены врожденной патологией мембраны

||жгроцитов.

педственная микросфероцитарная анемия была впервые описана бель-

шиимши

врачами С.

Vanlair

и J. Masius в 1871 г. Более подробное описание

urn-

XX века было дано О.

Minkowski

и М. Chauffard, после чего наследст-

и.|й

микросфероцитоз стали называть болезнью Минковского — Шоффара.

(••ышевание встречается с частотой примерно 1 :

4500.

Это самый распро-

• гршичшый вид врожденных гемолитических анемий в Северной Европе.

Наследственный микросфероцитоз передается в основном (75 %) по ауто-

нммп-доминантному типу, реже (20 %) ~ по аутосомно-рецессивному типу.

Патология эритроцитов при наследственной микросфероцитарной анемии

иип.ша

с аномалией белков мембраны. Речь идет о дефектах генов: анкирина

1.2 - 70 % наблюдений), АЕ1 - обменника анионов (17q21-qter - 25%),

. а 4.2

(15ql5)

и спектрина (ct-lq22-q23,

p-14q23-q24.2).

Костный

мозг продуцирует эритроциты нормальной формы, но часть мем-

Приим,

не поддерживаемой белками цитоскелета, теряется при прохождении си-

нус он селезенки. Клетки становятся сферическими, размеры их уменьшаются.

Деформируемость таких эритроцитов снижается, они не

могут

проходить в от-

Ирстия

синусов селезенки и захватываются макрофагами.

Клинические

проявления наследственного микросфероцитоза характери-

(уются анемическим синдромом,

желтухой

и спленомегалией. Анемический син-

дром, как правило, умеренно выраженный. Выраженность

желтухи

может варь-

ироваться, она сильнее проявляется при сочетании наследственного сфероцито-

(индромом Жильбера (дефекта глюкуронирования билирубина в печени).

V таких пациентов часто образуются конкременты желчевыводящих путей.

ипсномегалия выявляется почти у

всех

больных. Апластический криз, возни-

Кшющий

после инфекции, может резко

ухудшить

состояние пациента.

Лабораторные признаки наследственных гемолитических анемий, обус-

ипиленных

патологией мембраны эритроцитов:

— микросфероцитарная нормохромная анемия. Содержание гемоглобина

обычно не ниже 90 г/л, но в период криза может снижаться до

40—50

г/л. Коли-

Н1

гно микросфероцитов может варьироваться у разных больных и в различные

триоды болезни, выраженность которой примерно одинакова у родственников

больных наследственным микросфероцитозом;

— ретикулоцитоз

(5—20

%),

выраженность

которого

может

варьироваться

в разные периоды болезни;

— снижение осмотической стойкости эритроцитов, которое у некоторых

больных становится явным только после 24-часовой инкубации при 37 "С;

— повышение спонтанного лизиса эритроцитов после 48-часовой инкубации

(в

норме менее 4 %, при наследственном микросфероцитозе

10—50

%);

—

результат

пробы Кумбса — отрицательный;

— увеличение массы костного мозга, гиперплазия эритроидного ростка.

Осложнениями

заболевания

могут

быть желчнокаменная болезнь и апла-

стический криз после вирусного инфекционного заболевания (как правило, пар

вовирусного). У больных с наследственным микросфероцитозом отмечена

склонность к развитию гемохроматоза без трансфузий эритроцитов.

Лечение.

Основным методом лечения наследственной микросфероцитарной

анемии является спленэктомия. Показаниями к спленэктомии являются выра-

женная анемия, рецидивирующие апластические кризы, значительная гиперби

лирубинемия, отставание

детей

в развитии. После спленэктомии содержание re

моглобина повышается до нормального уровня,

хотя

микросфероцитоз может

сохраняться. Спленэктомию не

следует

производить у

детей

младше 6 лет в свя-

зи

с возможностью увеличения частоты инфекционных осложнений, в частности

пневмококкового сепсиса. При умеренно выраженной анемии спленэктомию

обычно не проводят, если не развивается желчнокаменная болезнь. При появле-

нии

признаков дефицита назначается фолиевая кислота (1 мг/сут).

4.7.

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ,

ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ПАТОЛОГИЕЙ ФЕРМЕНТОВ ЭРИТРОЦИТОВ

В зрелых эритроцитах

отсутствуют

ядро, митохондрии, рибосомы и

другие

органеллы, эти клетки не способны к размножению, синтезу белка и окислитель-

ному фосфорилированию. Поэтому эритроциты имеют относительно простой ва-

риант внутриклеточного метаболизма. Практически единственным источником

энергии,

необходимой для нормального функционирования эритроцитов, являет-

ся

глюкоза. Она диффундирует в эритроцит, где превращается в глюкозо-6-фос-

фат. Примерно 90 % глюкозо-6-фосфата утилизируется в

ходе

анаэробного гли-

колиза, а остальные 10 % — с помощью пентозофосфатного шунта.

Нарушение метаболизма эритроцитов, связанное с патологией внутрикле-

точных ферментов, может привести к их гемолизу. Такая патология ферментов

эритроцитов является, как правило, врожденной. Приобретенные дефекты фер-

ментов эритроцитов, которые

могут

встречаться при злокачественных заболева-

ниях крови, к гемолитической анемии обычно не приводят.

4.7.1.

Наследственные

гемолитические анемии,

обусловленные

дефицитом

ферментов

гликолиза

Анаэробный гликолиз является основным механизмом образования АТФ

в эритроцитах. При дефиците ферментов гликолиза недостаток АТФ в эритро-

цитах проявляется повышенным

выходом

калия из клеток, вторичными дефек-

тами мембраны и снижением деформируемости. Такие клетки быстро разруша-

ются макрофагами, и развивается гемолитическая анемия.

мшческие анемии, обусловленные дефицитом ферментов гликолиза,

реДКО.

анемий данной группы приходится

на

дефицит пируваткиназы,

lino -1

% ил

дефицит глюкозофосфатизомеразы. Дефекты

других

фер-

ipcuiunrH чрезвычайно редко.

ни

шПолевания наследуются

по

аутосомно-рецессивному типу

клиниче-

фоннлиются

только

гомозиготных

или

двойных гетерозиготных носите-

же

кремя гетерозиготы практически здоровы.

Клинические

проявления,

прежде всего, представлены признаками

внут-

гочпого гемолиза. Анемический синдром обычно выражен умеренно.

У не-

Гюльных гемолиз проявляется

детства

сопровождается частыми

1ЫМИ гемолитическими кризами.

других

заболевание сопровождается

) ныраженным гемолизом, который проявляется

зрелом возрасте

кпп-ухи, склонности

образованию конкрементов

желчевыводящих

пу-

иш'иомегалия обычно выражена умеренно.

i p.i горные признаки

наследственных гемолитических анемий,

об-

lu'Hiiux дефицитом ферментов гликолиза:

умеренно выраженная нормохромная нормоцитарная анемия,

период

ге-

гшческих кризов содержание гемоглобина резко снижается;

иомкилоцитоз,

но нет

признаков микросфероцитоза

или

эллипсоцитоза;

ретикулоцитоз, выраженность которого зависит

от

тяжести гемолиза

штышается

период гемолитического криза;

осмотическая резистентность эритроцитов

не

изменена;

понтанный лизис эритроцитов после 48-часовой инкубации может быть

ниги, но в

отличие

от

микросфероцитарной анемии

это

повышение

не

купи-

•

глюкозой;

отрицательная проба Кумбса;

гиперплазия эритроидного ростка костного мозга;

дефицит ферментов гликолиза

эритроцитах.

Диагноз

устанавливается

на

основании лабораторных признаков.

Лечение.

Специфической терапии данного вида анемий

не

существует,

и чем истомия показана больным, требующим

частых

трансфузий эритроцитов,

но

»|>фективность

ее

ниже,

чем

при врожденных микросфероцитарных анемиях.

4.7.2.

Наследственные гемолитические анемии,

обусловленные

дефицитом ферментов пентозофосфатного шунта

Эти анемии представлены, прежде всего, дефицитом глюкозо-6-фосфатде-

Гидрогеназы, необходимой

для

синтеза никотинамид-динуклеотидфосфата

(ПЛДФ)

глютатиона. При дефиците

Г-6-ФД

возникает дефицит НАДФ

и глю-

i.iшона

эритроцитах. Восстановление глютатиона

—

основной механизм

за-

щити гемоглобина

мембран эритроцитов

от

окислительного стресса, поэтому

при

дефиците глютатиона воздействие различных веществ может привести

массивному внутрисосудистому гемолизу.

Дефицит

Г-6-ФД

может быть связан

как со

снижением количества этого

фермента,

так и с

функциональным

его

дефектом.

настоящее время известно

более

400

вариантов

Г-6-ФД,

активность которых ниже нормальной. Актив-

ность дефектных ферментов варьируется, чаще бывает умеренно выраженной

(10—15

% от

нормы).

Наследование дефицита

Г-6-ФД

связано

Х-хромосомой, этим заболеи.-мш

ем страдают преимущественно мужчины.

Клинические проявления.

Дефицит

Г-6-ФД

проявляется острым внутри

сосудистым гемолизом, возникающим

на

фоне острых инфекционных

или дру-

гих заболеваний,

также после применения различных медикаментов

или

упот-

ребления

пищу конских бобов.

Основные причины гемолиза

при

дефиците глюкозо-б-фосфатдегидрогена.чм:

1. Инфекционные

другие

остро протекающие заболевания (например,

диа-

бетический кетоацидоз).

2. Применение медикаментов:

— противомалярийных (примахин, делагил);

— антибактериальных (сульфаниламиды, нитрофураны, левомицетин

и др.);

— противотуберкулезных (тубазид, ПАСК);

— противовоспалительных (фенацетин, аспирин

больших дозах);

— противогельминтных (нафтамон);

— викасол.

3. Употребление

пищу конских бобов.

Симптомы

гемолиза обычно возникают

на

2—5-й

день после воздействия

провоцирующего агента. Выраженность

их

может быть различной:

от

легкой

желтушности

до

острой почечной недостаточности. Кроме анемического

син-

дрома, признаками выраженного внутри

со

суд истого

могут

быть лихорадка,

боли

пояснице, окраска мочи

темный

или

черный цвет. Выраженность гемо-

лиза определяется степенью дефицита Г-6-ФД,

также силой воздействия

про-

воцирующего агента (например, дозой препарата).

Лабораторные признаки

наследственных гемолитических анемий, обус-

ловленных дефицитом ферментов пентозофосфатного шунта:

—

межкризовый период картина крови нормальная, дефицит

Г-6-ФД

мож-

но

определить прямым определением фермента

эритроцита;

—

период криза определяются: анемия, иногда тяжелая (НЬ

до

30—40

г/л),

признаки

внутрисосудистого гемолиза, разрушенные

фрагментированные

эритроциты,

тельца Гейнца

ретикулоцитах (окисленный, денатурированный

гемоглобин), ретикулоцитоз. Поскольку количество

Г-6-ФД

ретикулоцитах

молодых эритроцитах выше,

чем в

зрелых, определение

Г-6-ФД

эритроцитах

период криза нередко

не

выявляет

его

дефицита. Определение

же

Г-6-ФД

эритроцитах после купирования криза позволяет установить диагноз.

Лечение

показано только

при

гемолитическом кризе. Необходимо отменить

препарат, вызвавший гемолиз. Проводят инфузионную терапию (изотонический

раствор натрия хлорида), направленную

на

профилактику острой почечной

не-

достаточности,

тяжелых случаях применяют методы экстракорпоральной

де-

токсикации.

Трансфузия эритроцитов проводится

при

выраженной анемии,

при

этом противопоказано применение эритроцитов родственников,

которых тоже

может быть дефицит Г-6-ФД.

Профилактика

гемолитических кризов заключается

тщательном выявле-

нии

причин гемолиза

избегании

их

влияния

дальнейшем, обследовании

род-

ственников

больного

дефицитом Г-6-ФД. Необходимо, чтобы пациент

дефи-

цитом

Г-6-ФД

знал, какие медикаменты

ему

противопоказаны.

4.8.

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ,

ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ПАТОЛОГИЕЙ ГЕМОГЛОБИНА (ГЕМОГЛОБИНОПАТИИ)

гш>Г|инопатии

— это группа гемолитических анемий, обусловленных

ним

дефектом

структуры

глобина.

1>мг кровь взрослых людей содержит три типа гемоглобина. Основным

гемоглобин A (HbA), состоящий из

двух

а-цепей глобина и

двух

р-це-

\\2).

И гемоглобинах F и А2, содержание которых значительно меньше,

нобина

заменяет у-цепь (HbF —

<х2у2)

или 5-цепь (НЬА2 — а252). Син-

ю!) цепи глобина кодируется отдельными генами, которые находятся на

Мошмах 11 и 16. Наиболее часто встречающиеся гемоглобинопатии (S, С,

/ншлены аномалией [3-цепей глобина, а сс-цепь при этом нормальная,

ом.но реже встречается наследование

двух

различных патологических ва-

|( цени глобина, по одной от каждого из родителей (двойная гетерози-

ч'моглобинопатия),

примером которой является гемоглобинопатия SC,

•

гемоглобинопатии, связанных с HbS, только гомозиготные или двойные

• ниготные варианты обнаруживают выраженные клинические проявления.

тритии, нестабильные варианты гемоглобина встречаются только при гетеро-

.IX вариантах, поскольку гомозиготные обычно несовместимы с жизнью.

11труктурные

особенности примерно 90 % аномальных гемоглобинов заклю-

()i

и замещении одной аминокислоты. Значительно реже встречаются гемо-

пмшатии,

связанные с отсутствием одной или нескольких аминокислот

чнГщ ( удлинением цепи глобина.

основные

клинически значимые гемоглобинопатии представлены ниже.

11 in

Поя

ее часто встречающиеся их варианты связаны с носительством HbS в го-

ми

шинном виде или в сочетании с другими типами аномальных гемоглобинов.

Клинически

значимые

гемоглобинопатии

1. Серповидно-клеточные анемии:

— гомозиготный вариант гемоглобинопатии S;

— гетерозиготный вариант гемоглобинопатии S;

— двойные гетерозиготные варианты (сочетание с р-талассемией, гемогло-

бинопатиями

С, D).

2. Анемии, обусловленные нестабильными гемоглобинами.

3. Анемии, обусловленные аномальными стабильными гемоглобинами.

4. Гемоглобинопатии М.

Серповидно-клеточные

анемии

Серповидно-клеточная

анемия (гемоглобинопатия S) — это врожденная ге-

молитическая

анемия, обусловленная носительством патологического гемогло-

iHiiiii

Серповидно-клеточная

анемия была описана Herrick в 1910 г. Носительство

HbS

распространено во

всех

регионах мира, в Европе чаще встречается в Среди-

н'мноморье и на Кавказе.

Классификация

серповидно-клеточных анемий представлена выше.

Молекулярной основой заболевания

ЯВЛЯЕТСЯ

замещение

ГЛЮтаминовой ки-

слоты (3-цепи глобина

на

валин

в 6-й

позиции.

Это

приводит

резкому

снижению

растворимости

полимеризации HbS

условиях гипоксии. При этом эритроциты,

содержащие

HbS,

приобретают серповидную форму. Серповидные эритроциты

с нарушенной деформируемостью гемолизируются,

кроме того, способствуют

развитию микротромбозов

нарушению кровоснабжения органов.

Клинические проявления

серповидно-клеточной анемии обусловлены,

прежде всего,

ее

генетическим вариантом. Выраженность гомозиготного

вариан

та значительно больше,

чем

гетерозиготного.

Гомозиготная серповидно-клеточная анемия обычно характеризуется нару-

шением роста

развития больного, склонностью

инфекциям, анемическим

синдромом, гемолизом

периодически возникающими тромбозами,

также

ге

молитическими

или

апластическими кризами. Заболевание,

как

правило,

не

проявляется

первые

месяцев жизни, пока

не

произойдет замена гемоглобин;!

гемоглобином

Следует

отметить значительную вариабельность клинических

проявлений этого заболевания. Некоторые больные

чувствуют

себя нормально

в межкризовый период,

тогда

как

крайне тяжелые варианты

могут

закончиться

летальным исходом

детском возрасте.

больных серповидно-клеточной

ане-

мией отмечена склонность

развитию тяжелых инфекций

связи

нарушением

функции

селезенки. Тромбозы

болевыми кризами

или

инфарктами

повреж-

дениями различных органов (селезенки, легких, печени, почек, костей скелета

т. д.)

возникают обычно

на

фоне инфекций,

также гипоксии, дегидратации,

ацидоза различного генеза. Наиболее тяжелым осложнением является наруше-

ние

мозгового кровообращения.

Несмотря

на

низкое содержание гемоглобина, анемический синдром

в меж-

кризовый период выражен умеренно

связи

низким сродством HbS

кислоро-

ду. Апластические кризы

могут

возникать после вирусной инфекции

или

вслед-

ствие дефицита фолиевой кислоты

характеризуются резким снижением содер-

жания гемоглобина, эритроцитов, ретикулоцитов, лейкоцитов

нейтрофилов.

Гемолитические кризы характеризуются резким усилением признаков гемолиза

повышением содержания ретикулоцитов.

Спленомегалия характерна

для

больных детского возраста, позднее размеры

селезенки уменьшаются

связи

с ее

повторными инфарктами.

Лабораторные признаки

серповидно-клеточной анемии:

— анемия

(НЬ

60—90

г/л) с

выраженным пойкилоцитозом (серповидные

клетки, сфероциты, фрагментированные клетки, нормоциты);

— ретикулоцитоз

до

10—20

—

при

электрофорезе гемоглобина нормальный

HbA не

определяют, HbF

со-

ставляет

5-15 %,

HbA2

- 2-4 %,

остальное

- HbS.

Диагностика

обычно

не

представляет трудностей, диагноз серповидно-кле-

точной анемии устанавливают

на

основании характерных клинических

лабо-

раторных признаков.

Лечение

должно включать профилактику кризов,

т. е.

необходимо избегать

или адекватно лечить состояния, которые способствуют

их

развитию (инфек-

ции,

гипоксию, дегидратацию, ацидоз, переохлаждения).

период повышенной

вероятности развития криза (например, оперативное лечение) применяется

ме-

тод «гипертрансфузии», когда донорские эритроциты составляют более

50 %

всей массы клеток крови.

ккриэовый

период

показано

применение

фолиевой

кислоты

(1 мг/сут),

vщи :»ритроцитон обычно

не

показаны. Умеренно выраженные болевые

купируют

помощью ненаркотических анальгетиков.

чгченмп тромботических кризов большое значение имеют адекватная

ни,

коррекция дегидратации, ингаляция кислорода,

также купирова-

пиний,

способствующих развитию криза. Анальгезия производится

с по-

ю наркотических анальгетиков,

также сочетания ненаркотических аналь-

транквилизаторов. Коррекция дегидратации является важнейшим

игом лечения. Практически

во

всех

случаях

имеет место дефицит обще-

ичитиа воды

организме

жидкости

тканях. Регидратацию обычно

на-

ми

< .'> %

раствора глюкозы

со

скоростью

мл/кг массы

тела

в час

пи

И)0 мл/ч для

взрослых). После появления

диуреза

начинают введение

"и

раствора натрия

хлорида.

Скорость инфузии контролируют

помощью

мк'п'й

гемодинамики, центрального венозного давления.

При

развитии

ги-

шемии

проводится

ее

коррекция.

Лшмгшческие кризы, которые развиваются,

как

правило,

детей после

Пйриинирусных

инфекций,

могут

потребовать адекватных трансфузий

эрн

мои.

Восстановление гемопоэза обычно происходит спонтанно

течение

in II

(уток.

гтгрозиготный вариант гемоглобинопатии

S в

межкризовый период

кли-

не

проявляется, анализ крови

таких пациентов нормальный. Тром-

ические

кризы

могут

возникнуть

при

выраженной гипоксии

или

тяжелых

(ткциях,

проявляются

они в

основном гематурией, связанной

микроин-

шми

почек.

При

электрофорезе гемоглобина содержание

HbS

составляет

' •

I.S %.

профилактике серповидно-клеточной анемии основное значение имеют

re-

мгпчкое консультирование

антенатальная диагностика.

гмоглобинопатии

С, D и Е

встречаются очень редко, проявляются умеренно

|н,1|мженной

гемолитической анемией. Диагноз ставят

на

основании

результатов

ииктрофореза

гемоглобина.

Прогноз

определяется тяжестью проявлений заболеваний,

также частотой

имраженностью кризов.

4.9.

ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ

НОЧНАЯ

ГЕМОГЛОБИНУРИЯ

Пароксизмальная

ночная гемоглобинурия

—

приобретенное заболевание,

характеризующееся внутрисосудистым гемолизом вследствие патологии

мем-

ьр.шы эритроцитов,

.-)то редко встречающееся заболевание впервые было описано

в XIX

веке.

Нолеют преимущественно молодые люди,

хотя

ПНГ

может развиться

любом

ни

ipacre.

ПНГ

является следствием возникновения патологического клона кроветвор-

ных клеток костного мозга, продуцирующих дефектные клетки, эритроциты,

'П'Гжоциты

тромбоциты. Особенностью этих клеток является

отсутствие

на их

поверхности фосфатидилинозитола

или его

фунциональный дефект. Фосфати-

МП1ИН03ИТ0Л

связывает

поверхностью клетки белки, инактивирующие

СЗ ком-

понент

комплемента,

так что его

дефицит

или

дефект приводит

резкому повы-

пм'пию

чувствительности клеток

к СЗ и

внутрисосудистому лизису. Разрушение

эритроцитов приводит

анемии,

а взаимодействие

компонентов комплемент,i

с тромбоцитами

— к

возникновению тромбозов

тромбоцитопении. Активации

комплемента

по

альтернативному пути способствует ацидоз,

на

этом

основан!

лабораторная диагностика ПНГ.

Классическое описание ПНГ включает пароксизмы внутрисосудистого гемо-

лиза, хотя

для

этого заболевания более характерен хронический внутрисосуди-

стый гемолиз. Тяжесть гемолиза определяется количеством аномальных цирку-

лирующих клеток

выраженностью

их

мембранного дефекта.

Клинические

проявления

ПНГ характеризуются анемическим синдромом

признаками внутрисосудистого гемолиза («гемоглобинурия»), которые неред-

ко

более выражены

по

утрам

(«ночная») вследствие ночного изменения кислот-

но-основного

состояния

кислую сторону. Появление черной мочи

не

является

обязательным признаком

ПНГ.

Хронический гемолиз может быть причиной

возникновения

дефицита железа

сидеропенического синдрома.

Рецидивирующие тромбозы различной локализации иногда бывают тяжелы-

ми,

нарушение мозгового кровообращения является одной

из

основных

при-

чин

летального исхода

этих больных. Чаще

они

проявляются приступообраз-

ными

болями

животе, обусловленными тромбозом мезентериальных сосудов.

Хорошо известна трансформация

ПНГ в

апластическую анемию

острый

лейкоз,

что

дает

основание некоторым авторам относить ПНГ

предлейкозным

состояниям.

Диагностика.

Диагноз ПНГ устанавливают

на

основании признаков внутри-

сосудистого гемолиза,

также сахарозной пробы

пробы Хэма. Анемия может

быть значительно выраженной,

связи

возникновением дефицита железа

воз-

можны гипохромия

микроцитоз.

Для

ПНГ характерен относительно низкий

ретикулоцитоз

по

сравнению

выраженностью анемии. Количество лейкоцитов

тромбоцитов обычно снижено. Следствием внутрисосудистого гемолиза явля-

ется повышение содержания свободного гемоглобина

плазме крови.

моче

определяется гемосидерин,

в то

время

как

гемоглобинурия

не

является обяза-

тельным признаком ПНГ.

миелограмме

—

признаки гиперплазии эритроидно-

го ростка, костный мозг чаще малоклеточный.

Дифференциальную диагностику

проводят

тепловой аутоиммунной

ге-

молитической анемией,

при

которой возможна ложноположительная сахароз-

ная

проба.

этих случаях выполняется перекрестная сахарозная проба

с ис-

пользованием сыворотки крови больного

эритроцитов донора, выявляющая

тепловые антитела.

Лечение

должно проводиться

гематологическом стационаре. Специфиче-

ской

терапии

не

существует.

некоторых случаях хронический гемолиз удается

контролировать применением преднизолона

(30—60

мг/сут),

при

пароксизмах

гемолиза применяют более высокие дозы глюкокортикоидов

(1,5—2

мг/кг

мас-

сы тела

сутки).

Как

правило,

при

ПНГ развивается дефицит железа, поэтому

этим

больным назначают пероральные железосодержащие препараты.

неко-

торых случаях назначение препаратов железа приводит

продукции большого

количества эритроцитов, чувствительных

комплементу, поэтому перед нача-

лом терапии препаратами железа производят трансфузию отмытых эритроци-

тов

для

временной супрессии эритропоэза. Тромбозы купируют

помощью

ге-

парина

(внутривенно

000—30

000 ЕД в

сутки), непрямых антикоагулянтов

(фенилин),

ацетилсалициловой кислоты

трансфузии отмытых эритроцитов.

Nic

(xuiMihie

для

профилактики

тромбоза

должны

принимать

непрямые

улянты в течение

длительного

времени.

Описаны

случаи

успешного

ле-

мм

помощью

цитостатической

терапии

алло-ТКСК.

Мри!

ноя.

Заболевание

обычно

протекает

длительно.

Вероятность

излечения

^благоприятный

исход

обычно

связан

развитием

тяжелых

тромбо-

р.информацией

ПНГ в

острый

лейкоз

апластическую

анемию.

Частич-

И1к

иособность

обычно

сохранена

течение

длительного

времени.

ЛИТЕРАТУРА

июв

А,

И., Новик

А. А.

Диагностика

дифференциальная диагностика анемий

•ч-матол.

2005.

- Т. 1, № 4. - С.

63-70.

поделю

по

гематологии.

— 3-е

изд.

под ред.

А.

И. Воробьева.

— М. :

Ньюдиа-

С.

148-350.

Atweh

F.,

SimoneJ.,

Saunthararajan

Y. [et al.]

Hemoglobinopathies

Hematology

Sue. Hematol. Educ. Program).

2003.

- P.

14-39.

/i.d

lyulupo

A. [et

al.]. Treatment

asquired

severe

aplastic anemia: Bone morrow transp-

compared with immunosuppressive therapy

- The

European Group

Blood

and

iransplantation experience

Semin. Hematol.

—

2002.

— Vol. 37. — P.

69—80.

'ohrn

R.,

Galanetto

R.,

Penell

D.J.

[et

al.]. Thalassemia

Hematology (Amer. Soc. He-

Illol

Kduc. Program).

2004.

- P.

14-34.

Gulnan

E. С

Aplastic anemia: management

pediatric patients

Hematology (Amer.

Irmatol. Educ. Program).

2005.

- P.

104-109.

Mathe

G., Amid).

Sckwarzenberg

[et

al.]. Bone marrow

graft

man after conditio-

y Miiiilymphocytic serum

Brit. Med.

J. -

1970.

~ Vol. 2. - P.

131-136.

MiMiailova N..

Sessarego

M.,

Bacigalupo

Cytogenetic abnormalities

patients with

seve-

•

iplastlc

anemia

Haemotologica.

1996.

- Vol.

81.

- P.

418-422.

Rosse

W. F., НШтеп P.,

Schreiber

D, Immune-mediated hemolytic anemia

Hematology

Soc.

Hematol. Educ. Program).

2004.

- P.

48-62.

Vichinsky

E. New

therapies

sickle

cell disease

Lancet.

2002.

— Vol. 360. -

641.