Мамаев Н.Н. Гематология: руководство для врачей

Подождите немного. Документ загружается.

снижением

количества зрелых нейтрофилов

крови

увеличением

их

количе-

ства

костном мозге. Процентные взаимоотношения

между

остальными

грану-

лоцитарными

элементами существенно

не

нарушены. Клеточность костного

мозга обычно нормальная

или

несколько повышена. Содержание клеток миело-

идного ряда существенно увеличено, главным образом,

за

счет

зрелых нейтро-

филов.

Последние гиперсегментированы, нередко

содержат

большое количество

вакуолей

цитоплазме. Ядра нейтрофилов пикнотизированы,

отдельные

сег-

менты ядра связаны очень тонкими

длинными нитями хроматина.

Клиническая картина.

Клинически синдром

МК с

первых месяцев жизни

ребенка проявляет себя частым возникновением различных воспалительных

за-

болеваний (фурункулезы, абсцессы, отиты, пневмонии

и др.).

Особенно часто

встречаются инфекционные осложнения

со

стороны верхних

дыхательных

пу-

тей.

Другие

органы

системы организма серьезных нарушений

не

претерпева-

ют,

хотя

иногда

могут

встречаться умеренные гепато-

спленомегалия, измене-

ния

скелета

ихтиоз кожи.

Лабораторные данные. В

анализах периферической крови имеет место

вы-

раженная

нейтропения

содержанием нейтрофилов

пределах

от 0,05 до

0,5

/л,

умеренная анемия, нормальное количество тромбоцитов.

При

элек-

тронной

микроскопии нейтрофилов костного мозга выявлена патология белков

микроотростков клеточной мембраны. Мобилизация

выхода

нейтрофилов

из

костного мозга

кровь

под

действием глюкокортикоидов

эпинефрина сниже-

на.

Инъекции адреналина гидрохлорида

не

сопровождаются увеличением коли-

чества

нейтрофилов

крови,

в то

время

как

введение липополисахаридов бакте-

риального происхождения вызывает значительное,

но

кратковременное увели-

чение количества нейтрофилов. Довольно характерным

для МК

является

меньшее нарушение двигательной активности циркулирующих

крови нейтро-

филов

по

сравнению

нейтрофилами костного мозга. Большую часть нейтрофи-

лов костного мозга составляют погибшие

состарившиеся клетки,

оставшиеся

(из-за

сниженной подвижности) медленно покидают костный мозг. Последние

исследования четко доказали,

что

нейтропения

больных

с МК

является

ре-

зультатом

ускоренного апоптоза наиболее зрелых CD15+ гранулоцитов костно-

го мозга

связи

дефектом экспрессии

у них

bcl-x,

но не

bcl-2

протеина.

Лечение

больных

МК

до

настоящего времени является симптоматическим

направлено

на

борьбу

инфекционными осложнениями. Глюкокортикоиды

спленэктомия

не

оказывают положительного эффекта

на

течение заболевания.

В тяжелых

случаях

рекомендуется введение ГМ-КСФ

или

Г-КСФ.

Болезнь

депо

гликогена

1Ь

Болезнь

депо гликогена

относится

редким врожденным заболеваниям

обмена гликогена, которое характеризуется нейтропенией

повторными инфек-

циями,

гепатомегалией, нарушением роста, гипогликемией, почечной дисфунк-

цией

ацидемией

во

время инфекционных осложнений. Метаболические дефек-

ты обусловлены дефицитом энзима транслокации глюкозо-6-фосфатдегидроге-

назы,

который

норме

участвует

процессе анаэробного катаболизма глюкозы.

Ген энзима транслокации глюкозо-6-фосфата располагается

на

Х-хромосоме,

поэтому заболевание передается

по

неполному доминантному типу

сцеплено

с полом.

Энзим

транслокации транспортирует

Г-6-ФД

в зндоплазматический ретику-

цум дли последующей конверсии в глюкозу и фосфат. При нарушении этого про-

||| i ni глюкоза не может трансформироваться в гликоген, который откладывает-

n n виде депо в печени и некоторых

других

местах.

Пациенты с болезнью депо

чикогена lb становятся зависимыми от диетического карбогидрата, необходи-

мого для поддержания нормального уровня глюкозы, предупреждения гипогли-

кемии

и ацидоза.

Хроническая нейтропения у этих больных обусловлена нарушением фагоци-

Гйриой функции нейтрофилов. Нейтрофилы становятся неспособными генери-

|юнать перекись водорода, а также восстанавливать нитросиний тетразолий. От-

[•утсгние

или уменьшение активности энзима транслокации

Г-6-ФД

приводит

пжению образования НАДФ и НАДФН, необходимых для образования су-

игрпксида аниона и перекиси водорода. В

результате

происходит снижение кил-

пгрной

способности нейтрофилов по отношению к Е,

coli,

Staph.

aureus

другим

(материям, не образующим перекись водорода. Если активность энзима транс-

ппкации

Г-6-ФД

в лейкоцитах превышает 20 %, то фагоцитарная способность

нгИтрофилов

достаточна для предупреждения инфекций.

Лечение

назначают в период инфекционных осложнений. Как и при

других

фирмах хронических нейтропений, показано проведение антибактериальной те-

рннии.

Имеются сведения о том, что применение Г-КСФ

улучшает

фагоцитар-

ную активность нейтрофилов. По

другим

данным, Г-КСФ увеличивает количест-

Ю нейтрофилов и снижает число инфекционных осложнений. До недавнего вре-

ни считалось, что при болезни депо гликогена lb риск злокачественной

ip,информации

отсутствует.

Однако появилось сообщение о развитии острого

миг/юбластного лейкоза на фоне длительного применения Г-КСФ у пациента с

ним

заболеванием.

5.1.2.

Редкие врожденные синдромы, сопровождающиеся нейтропенией

Синдром Чедиака

Хигаси

Синдром Чедиака — Хигаси (СЧХ) является аутосомно-рецессивным заболе-

ванием,

которое впервые было описано в 1943 г. A.

Berguez-Cezar

обнаружил в

пгрофилах пациента специфические гигантские гранулы. В 1952 г. аналогич-

<•

изменения у пациента установил М. Chediak, а в 1954 г. О. Hidashi выявил

гирушение распределения миелопероксидазы в

гранулах

нейтрофилов.

Патогенез

СЧХ до настоящего времени точно не известен. Считается, что в

oi нове заболевания лежит патология клеточных мембран. В связи с этим проис-

«одит

нарушение экспрессии поверхностных рецепторов, которое приводит

увеличению содержания циклической АМФ, нарушению собирания микротру-

ек и к их дефектному взаимодействию с мембранами лизосом. Подобные на-

рушения приводят к генерализованной клеточной дисфункции с увеличением

потребления клеткой кислорода и повышению активности гексозомонофосфат-

КОГО

шунта. У нейтрофилов происходит снижение хемотаксического ответа,

v /шмфоцитов — нарушение естественной киллерной активности, у тромбоци-

11 HI

- нарушение агрегационной функции. Кроме того, нарушается возможность

передачи ферментов из гигантских лизосом в фагосомы нейтрофилов, в которых

(включены

бактерии, подлежащие лизису. Так как бактерии, не уничтоженные

' IIN

4534

нейтрофилами,

нмодятся и

«защитной

капсуле»

дпнтпия лншп.ммч'рп.пп

ных препаратов,

это

приводит

развитию гнойно-септических осложнении.

Клиническая картина СЧХ

достаточно характерна. Наблюдаются

пилений]

альбинизма

со

стороны волос, кожи

глазного

дна.

Отмечаются фотофобия,

\пи

тагм

глазных яблок. Часто присоединяются инфекционные осложнения

со

поро

ны

мочевыделительной системы, ЖКТ, пневмонии, бронхиты, синуситы, отит

Нередко встречаются неврологические расстройства: парезы, мозжечковая

шм

птоматика, нарушения интеллекта. Подобные расстройства связаны

лимфпги

стиоцитарной инфильтрацией тканей периферической

центральной

пер

системы.

цитоплазме нейронов

астроцитах определяются характерные гигащ

ские

гранулы.

основе развития лимфогистиоцитарной инфильтрации лежит

ни

русная инфекция, чаще Эпстайна

—

Барр, которая нередко приводит

летально

му

исходу.

При

аутопсии явления лимфогистиоцитарной инфильтрации

без при

знаков

малигнизации отмечаются

печени, лимфатических

узлах,

селезенке.

Лабораторные данные. На

начальных этапах заболевания

анализах кропи

явлений

нейтропении

не

отмечается. Показатели красной крови, числа лейкоцит»!

тромбоцитов находятся

пределах нормальных значений.

При

повторных

ни

фекционных

осложнениях появляются анемия, тромбоцитопения, развивается

ней-

тропения

вплоть

до

агранулоцитоза.

костном мозге

при

нормальном содержании

клеток гранулоцитарного ряда отмечается повышение активности лизоцима

в сы-

воротке крови. Последнее обстоятельство связано

с тем, что в

клетках-предшест-

венниках образуются гигантские лизосомальные гранулы, содержащие гидролити-

ческие ферменты. Большинство

из

этих клеток погибает.

Это

свидетельствует

об

увеличении деструкции нейтрофилов

костном мозге,

результате

чего

развивает-

ся

нейтропения. Образование аномальных гигантских гранул может быть связано

с нарушением регуляции белка, ответственного

за

обмен кальция.

Лечение

заболевания симптоматическое.

При

возникновении инфекционных

осложнений показана антибактериальная терапия. Учитывая

то

обстоятельств

что бактерии располагаются внутриклеточно

дополнительно защищены стенкой

фагосом,

некоторых

случаях

рекомендуются трансфузии лейкоцитной массы

учетом

роли вирусной инфекции,

особенности Эпстайна

—

Барр, рекомендуется

проведение противовирусной терапии ацикловиром.

острой фазе заболевании

назначают цитостатические препараты: этопозид, винкристин, преднизолон,

при

неврологических расстройствах

—

метотрексат эндолюмбально. Однако

в на-

стоящее время методом выбора является трансплантация гемопоэтических ство-

ловых клеток, применение которой позволило существенно увеличить продол-

жительность жизни этой категории больных.

Без

применения ТГСК почти

все

пациенты

с СЧХ не

доживали

до

10-летнего

возраста.

Синдром

«ленивых» лейкоцитов

Синдром

«ленивых»

лейкоцитов

(СЛЛ)

является редким заболеванием неяс-

ной

природы,

при

котором наблюдается значительное скопление гранулоцитар-

ных элементов

костном мозге

лишь незначительная часть зрелых нейтрофи-

лов

выходит

циркуляцию. Впервые заболевание описано

М.

Miller

в 1971 г.

Лабораторные данные. При

нормальных показателях красной крови

тромбоцитов

пациентов

с СЛЛ

отмечается лейкопения

выраженной нейтро-

пенией.

костном мозге имеет место нормальное содержание клеток

всех

трех

сгшфгнин.

Установлено,

чти

морфологически

нейтрофилы в

псри-

мН

кроим

и ко(

гном мозги нормальные, однако

страдает

их

функцио-

пшоггь. И частности,

отсутствует

миграция нейтрофилов

очаг

вос-

мота

кс и с

подвижность нейтрофилов снижены, причем

большей

клеток костного мозга. Предполагается,

что с

этим связана выражен-

•

1ЧИ1ГШ1Н,

так как в

периферическую кровь мигрируют нейтрофилы,

об-

w достаточной двигательной активностью.

мне симптоматическое. Применение глюкокортикоидов

спленэкто-

п'н|)(|>сктивны.

Положительную роль

для

увеличения двигательной

ак-

HI нснтрофилов играет назначение

200—400

мг

аскорбиновой кислоты.

lipoi no t

благоприятный.

Ретикулярный

дисгенез

|||"Н|гн,п1ие впервые описано

О. de

Vaal

в 1959 г. и

является редким имму-

цитмым состоянием, которое сопровождается нейтропенией, лимфопени-

нижсмием содержания сывороточных иммуноглобулинов, гипоплазией

нмфппдмой

ткани

отсутствием тени вилочковой железы при рентгенологиче-

•Ии исследовании. Предполагается аутосомно-рецессивный

тип

наследования.

•

шиш я, что

ретикулярный дисгенез обусловлен патологией стволовой клет-

»п П((>'1сдование костного мозга показало,

что

гемопоэтические клетки либо

ни

run

отсутствуют,

либо имеет место очевидное нарушение созревания

уплшацией

некоторых незрелых гранулоцитарных элементах. Добавле-

ние

культуру

костного мозга ростовых факторов (Г-КСФ, ГМ-КСФ, ИЛ-3, ИЛ-6)

пинало роста колоний.

связи

этим предполагается,

что

недостаточное

кшание

Т- и

В-лимфоцитов может быть связано

врожденной патологией

и< предшественников лимфо-

миелопоэза.

Клиническая картина

заболевания характеризуется тяжелым течением

in ых

бактериальных

вирусных инфекций

—

возникновением некротиче-

ангин,

абсцессов, пневмоний, появлением диареи. Заболевания протекает

po,

юэтому более половины детей умирают

течение первых недель жизни.

Лабораторные данные.

периферической крови имеют место лейко-

!чтения,

лимфопения. Показатели красной крови

тромбоцитов нормаль-

|и.и'

пунктате костного мозга определяются снижение клеточности, единич-

ные клетки миелоидного ряда, лимфоциты, эритроидный

мегакариоцитарный

|Ш1

тки не

изменены.

Лечение.

Проведение антибактериальной

противовирусной терапии быва-

малоэффективным.

ряде

случаев

эффективным было назначение ГМ-КСФ,

других

—

Г-КСФ. Методом выбора остается трансплантация гемопоэтических

шиповых клеток.

Врожденный

дискератоз

Данный

синдром впервые описан

Zinsser

в 1910 г., а в

1926—1932

гг.

клас-

пфицирован

М.

Engmann

и Н.

Cole как врожденный дискератоз (ВД). Заболева-

iiiii'

встречается редко

и в

основном передается рецессивно, через

Х-хромосому,

котя

наблюдаются также случаи аутосомно-рецессивного

аутосомно-доми-

нантного типа наследования.

Этиология и патогенез

заболевания точно

не

установлены, однако

в Ж

стоящее время известно,

что ген ВД

располагается

на

хромосоме

Xq28,

кото-

рой также связан синдром наследственной костномозговой недостаточна

гн

(Heiss

N. [et ah],

1998).

Клинические проявления.

Характерными

для ВД

клиническими пропиле

ниями

являются дискератотическая дистрофия кожи (сетчатая гиперпигмпгм

ция)

слизистых оболочек (лейкоплакия), дистрофия ногтей, гипотрихоз ресниц,

слезотечение

закупорка слезных протоков. Реже встречаются умственная

они

лость, задержка роста, поражение эндокринных желез, ушей

костей. Наиболее

частыми клиническими проявлениями

ВД

являются нарушение пигментации

кожи

дистрофические изменения ногтей, которые обычно возникают

10-лет-

нему возрасту; поражение слизистых оболочек развивается несколько позже.

Лей

коплакия

поражает почти

все

видимые слизистые оболочки,

в том

числе полости

рта, анальной области, половых органов, уретры. Также

возрасте

10 лет или не-

сколько позже возникают осложнения

со

стороны системы крови

развиваютш

опухолевые

заболевания. Болезни глаз имеют место почти

у 50 %

пациентов

(в

основном

это

блефариты, конъюнктивиты, слезотечение, катаракты, атрофии

зрительного нерва

и др.).

Нередко встречаются нарушения

со

стороны опор-

но-двигательного аппарата: сколиоз, недоразвитие нижней челюсти, остеопороз,

патологические переломы. Наблюдаются также изменения

со

стороны органон

ЖКТ:

гепатомегалия, стриктуры пищевода, диарея. Интерес гематологов

к ВД

объясняется

тем, что

наряду

поражением кожи

слизистых оболочек

некото-

рых пациентов имеются различные изменения

системе крови.

Это

могут

быть

гипоплазия

панцитопенией, изолированная анемия, тромбоцитопения

или ней-

тропения.

Обычно аплазия костномозгового кроветворения отмечается

на

этапе

развернутой клинической картины заболевания,

хотя

редких

случаях

изменения

системе гемопоэза наступали раньше возникновения кожных проявлений.

Лабораторные данные. У

больных наблюдаются увеличение содержания

фетального гемоглобина, повышение активности щелочной фосфатазы

лейко-

цитах, гипогаммаглобулинемия. Иногда гематологические изменения предшест-

вуют

возникновению первых клинических признаков заболевания. Изменения

системе крови,

также наличие многочисленных врожденных поражений

дру-

гих органов, особенно кожи

слизистых оболочек,

делают

синдром

ВД

очень

похожим

на

анемию Фанкони. Некоторые авторы считают неоправданным

раз-

граничение этих заболеваний

предлагают называть

их

синдромом Фанкони

—

Цинссера.

Однако клиническая картина

ВД и

анемии Фанкони все-таки имеет

ряд существенных отличий, основным

из

которых является время появления

ге-

матологических нарушений. Если

при

анемии Фанкони цитопенический

син-

дром проявляется

раннем детском возрасте (первая декада жизни),

то при ВД

изменения

со

стороны системы крови появляются

во

второй-третьей декаде

жизни.

Не

исключено,

что

прогрессирующее истощение

пула

стволовых клеток

приводит

синдрому аплазии

больных

анемией Фанкони

первые

10 лет

жизни,

тогда

как при ВД — в

юношеском возрасте.

В то же

время общими

для

этих заболеваний являются хромосомная нестабильность

склонность

разви-

тию неопластического процесса.

Лечение. До

недавнего времени

для

лечения

ВД

применяли препараты

им-

муносупрессивного действия, включая большие дозы кортикостероидов,

цик-

лоспорин

А,

антилимфоцитарный глобулин, трансфузии эритро-

тромбомас-

.DIM

малоэффективны. Применение факторов роста (Г-КСФ и

ними

тр;ипигорный эффект. Исходя из этого, методом выбора при

флпгилантация

гсмопоэтических стволовых клеток, которая суще-

и.и'т прогноз. Гак же как и при анемии Фанкони, в режиме конди-

iiiihi при нд применяются редуцированные дозы химиопрепаратов

• '[им.

флюдарабин).

•им

'1.|()олевания неблагоприятный. Пациенты с БД доживают в сред-

•

и» лет и чаще всего умирают в

результате

развития костномозговой не-

in пли трансформации в опухоль.

гаммаглобулинемия

•

it.тис характеризуется отсутствием или существенным снижением со-

и периферической крови зрелых В-клеток (CD19+) и поэтому имеет

нрожденный

дефицит В-лимфоцитов. Тип наследования — рецессив-

ш с Х-хромосомой (болезнь Брутона), и аутосомно-рецессивный.

|щч'

нремя установлено, что в основе нарушения созревания В-лимфо-

1,1 уровне пре-В-клеток) лежат мутации гена В-клеточной тирозинкина-

ipaji

необходима для созревания и дифференциации В-лимфоцитов

» М al.|. 1996).

циническая картина. Проявления заболевания возникают в течение пер-

г. месяцев жизни, когда из организма ребенка исчезают переданные от мате-

пела. У детей

могут

наблюдаться бактериальные и вирусные инфекции,

ил-

порой имеют тяжелое течение и представляют опасность для жизни.

1|<н ним

отсутствует

увеличение размеров лимфоузлов и селезенки. Наиболее

«Mt.iMii бактериальными инфекциями являются отиты, пневмонии, синуситы,

•

менингиты. Более тяжело протекают аденовирусные инфекции и гепа-

которые нередко заканчиваются летально.

и.ifiopa горные данные. В пунктате костного мозга наблюдается задержка со-

1П11 миелоидных элементов, снижение количества колониеобразующих клеток.

Li фойе инфекционного процесса может наблюдаться лейкоцитоз. Характерной осо-

1мо заболевания является отсутствие способности к выработке антител.

Профилактика

и лечение АГГ состоят в назначении антибактериальной

пни,

которая включает применение бисептола и внутривенного иммуногло-

.1.

При отсутствии эффекта дополнительно рекомендуется введение Г-КСФ.

pit наличии HLA-совместимого донора показана трансплантация гемопоэтиче-

гиоловых клеток.

111

других

редких врожденных синдромов, которые часто сопровождаются

игропенией, заслуживают внимания: анемия Фанкони, тяжелый комбиниро-

мнпый

иммунодефицит и синдром Пирсона. Особенностями последнего явля-

им.и

рефрактерная сидеробластная анемия с вакуолизацией клеток-предшест-

iHiiiiviKOB костного мозга, нейтропения и тромбоцитопения различной степени

ии]),1женности

и нарушения экзокринной функции поджелудочной железы.

5.1.3.

Нейтропении вследствие нарушений метаболизма

Развитием

нейтропении часто сопровождаются некоторые врожденные нару-

шения

метаболизма, в том числе дефицит лецитин-холестерол-ацетилтрансфе-

|шы,

метилмалоновая ацидурия и более часто — дефицит транскобаламина II.

Дефицит

транскооаламина

Заболевание впервые было описано N. Накату [и др.] в 1971 г. и

xapaKTifl

зуется

полным (у гомозигот) или частичным (у гетерозигот)

отсутствием

тр

кобаламина П. Тип наследования — аутосомно-рецессивный.

Роль

транскобаламина II в организме достаточно велика и связана с nrj

сом кобаламина. При дефиците транскобаламина II происходит нарушение лгй

тельности различных органов и систем,

хотя

содержание витамина В

в с]

ротке крови может быть нормальным.

Клиническая

картина заболевания разворачивается постепенно,

хотя

•

через несколько недель после рождения отмечаются нарушение прибавки |Я

адинамия,

потеря аппетита, иногда рвота и понос. Если в течение ближайших м1

сяцев

диагноз не установлен и лечение не начато, то появляются типичные при

знаки

мегалобластной анемии. В последующем при отсутствии терапии витамш

ном

возникают неврологические расстройства, которые

могут

стать необра

i и

мыми.

Для диагностики заболевания, наряду с клиническими проявлениями,

необходимо определение транскобаламина II, уровень которого может снижатьш

после введения витамина В]

. Необходимо отметить, что среди клинических про-

явлений

нередко встречаются метилмалоновая ацидурия и гомоцистеинурия.

Диагностика. До начала терапии проводят исследование транскоба.'мми

на

II. В пунктате костного мозга, наряду с явлениями мегалобластического гемм

поэза,

могут

встречаться единичные плазматические клетки. Несмотря на нор-

мальное количество Т- и В-лимфоцитов, больным свойственны повторные ин-

фекции,

которые развиваются в

результате

нейтропении в периферическим

крови,

и снижения содержания иммуноглобулинов в сыворотке крови. Нере/п о

определяется снижение функциональной способности нейтрофилов.

Лечение заболевания заключается во введении витамина В

до нормали:).)

ции

клинической картины и гематологических показателей.

пожизненно

проводится поддерживающая терапия этим витамином в

дозе

1000 мкг в месяц. I

5.1.4.

Расовые,

этнические

семейные

нейтропении

Среди заболеваний с доброкачественным течением выделяют некоторые

формы

нейтропении, которые редко осложняются развитием инфекций. К ним

относятся

семейная доброкачественная нейтропения, а также доброкачествен

ная

этническая нейтропеиия африканских негров и нейтропения йеменских

иорданских евреев.

Семейная

доброкачественная

нейтропения

Заболевание впервые было описано Н. Huber в 1939 г. Как отмечалось выше,

оно

характеризуется доброкачественным течением. По типу наследования се-

мейная

доброкачественная нейтропения относится к аутосомно-доминантным

заболеваниям.

Клиническая

картина. У пациентов редко встречаются инфекционные ос-

ложнения,

а с возрастом степень лейко- и нейтропении снижается.

Лабораторные данные. В показателях периферической крови отмечаются

умеренная лейкопения с нейтропенией

(2000—1500

в 1 мкл). Количество тром-

боцитов и эритроцитов в

пределах

нормы. В пунктате костного мозга при нор-

показателях клеточности

может

имен,

место

задержка созрец

ания на

нтлмт'лоцита. Колопиеобразующан способность клеток-предцдествен-

шпго

ьмглгл

несколько снижена. Тесты «кожного окна» с адреналином

i <

ином также снижены, что

свидетельствует

об уменьшении костномоз-

1!|ш,|

и маргинального

пула

лейкоцитов. Эти данные

могут

свццетель-

w,\h п снижении продукции нейтрофилов, так и о нарушении их пере-

• ними it

русле

крови.

'|< 1ГШ1Г. Специального лечения не требуется.

II)

o:i благоприятный.

Доброкачественная этническая нейтропения африканских негров

нейтропения йеменских

иорданских евреев

in,ниг 25 -50 % африканских негров и около 15 % иорданских и йеменских

ш1 п имеют сниженные показатели лейкоцитов и нейтрофилов. Установлено,

ии.шие

наследуется по аутосомно-доминантному типу и является след-

независимой мутации гена в этих популяциях (Haddy Т. В. [et al.]

1999).

ш и iviciiMH колониеобразующей способности клеток-предшественников кост-

мозга наблюдается ее повышение почти в 2 раза. Кроме того, было

уста-

II".

что у беременных развивается лейкоцитоз после введения гидр

корти-

Инш Ого позволяет предположить, что нейтропения связана с нарушением по-

имя

нейтрофилов в периферическую кровь.

Пгчение.

Специального лечения не требуется.

Прогноз

достаточно благоприятный.

5.2.

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ХРОНИЧЕСКИЕ НЕЙТРОПЕНИИ

11|>1шбретенные хронические нейтропении (ПХН) встречаются в клинической

м|м1 шке значительно чаще, чем врожденные. Большинство ПХН связаны с ка-

'iiifio

системным заболеванием, однако некоторые из них

могут

встречаться у

inpimi.ix людей. Первые известны как «вторичные>> нейтропении,

тогда

как вто-

рые обозначают как первичные или «идиопатические». Кроме того, имеют место

• нейтропении, связанные с отравлением тяжелыми металлами или химиче-

11 ими соединениями (лекарственные нейтропении) (см. классификацию),

5.2.1.

Идиопатические (первичные) хронические нейтропении

Различают два типа идиопатических нейтропении:

1) аутоиммунные нейтропении неизвестной этиологии, обусловленные обра-

иш.шием антител к нейтрофилам и (или) к миелоидным клеткам-предщ

ествен

никам;

2) неиммунные нейтропении, этиология и патогенез которых также не

ясны.

Приобретенные аутоиммунные нейтропении

Приобретенные аутоиммунные нейтропении чаще встречаются в период но-

мпрожденности и значительно реже у взрослых. Нередко диагноз устанавливает-

(и

при развитии респираторных, кожных и инфекционных осложнений в моче-

половой

системе.

этих

случаях при исследовании кропи выявляется нейтроне

ния

той или иной степени выраженности,

тогда

как остальные показатели

имеют нормальные значения. Биохимические показатели крови также остлнгп

пределах нормальных значений. При серологическом исследовании

могут

быть выявлены те или иные возбудители бактериальных, вирусных или иных

видов инфекций. При исследовании костного мозга определяется гиперцеллю

лярный

пунктат за счет гранулоцитарного ростка кроветворения.

Диагностика

приобретенной аутоиммунной нейтропении основывается •

определении в сыворотке крови пациента антинейтрофильных антител в сочеш

нии

с гиперклеточным костным мозгом за счет гранулоцитарного ростка крове-

творения.

В соответствии с решениями Второй конференции по проблемам се-

рологии гранулоцитов, комбинация теста нейтрофильной агглютинации (ГИЛ)

флюоресцентного теста нейтрофилов считается наилучшей скрининговой про-

цедурой. ТНА опосредуется главным образом IgM,

тогда

как флюоресцентный

тест

нейтрофилов — через IgG. Специфичность антинейтрофильных антител мо-

жет быть установлена с помощью панели известных очищенных нейтрофилып.гх

антигенов (гликопротеинов) путем применения метода моноклональной анти-

телепецифичной

иммобилизации антигенов гранулоцитов. Нейтрофильные ан-

тигены для прямого определения антинейтрофильных антител перечислены

ниже (табл. 5.1). Прямой антинейтрофильный

тест

аналогичен

тесту

Кумбса, ко-

торый применяется для определения антиэритроцитарных антител.

Таблица 5.1

Наиболее

важные для клинической

практики

нейтрофильные антигены человека *

Антигены

Номенклатура

HNA-1a(NA1)

HNA-1b(NA2)

HNA-1c(SH)

HNA-2a(NB1)

HNA-3a (5b)

HNA-4a

HNA-5a

Гликопротеины

Fcy-Rlllb

Fcy-RMIb

Fcy-Rlllb

Gp50—64(CD177)

Gp70—95

(MART)CD11b

(OND)CD11a

Частота,

5—38

Аллели

генов

FCGR3B-01

FCGR3B*01

FCGR3B*O1

CD177*01

—

CD11B*01

CD11A*01

* Определено молекулярно-биологическими методами.

Неиммунная идиопзтическая хроническая нейтропения

Неиммунная

идиопатическая хроническая нейтропения является цито-

кин-опосредованным

синдромом, который чаще встречается у женщин среднего

возраста. Заболевание характеризуется изолированной нейтропенией или ней-

тропенией

в комбинации с другими видами цитопений. В костномозговом пунк-

тате

имеет место гранулоцитопения за счет зрелых элементов ростка. Клиниче-

ски

редко встречаются рецидивирующие инфекции, остеопороз. При УЗИ на-

блюдается увеличение объема селезенки.

При

исследовании сыворотки крови и супернатанта при культуральных иссле-

дованиях определяются повышенные показатели содержания воспалительных ци-

токинов

и хемокинов. Эти наблюдения свидетельствуют о том, что происходит

•—

м.ш

активация

хронически

антигенная

стимуляция

как рез]

и DID

хронического воспаления (Papadaki

H. A. [et al.], 1999; 20,

ми

тика.

Критериями диагностики неиммунной идиопатическо^

[ишемии являются:

а)

количество нейтрофилов

периферич

ип'

,".(><)

в I мкл,

сохраняющееся

течение месяца;

б)

отсутстви

(сменной

или

расовой нейтропении;

в)

нормальный кариотип

п,ц) мозга;

г)

негативные тесты агглютинации лейкоцитов

и имм

итого исследования сывороточных антинейтрофильных

анЯ

упоминания

анамнезе

фактах облучения, применения органичД

гелей

или

лекарственных препаратов, способных привести

к нейтД

птуптвие

других

заболеваний, которые

могут

сопровождаться

неЦ|

5.2.2.

Вторичные хронические нейтропении

и.

йтропении, которые сопровождают какое-либо основное заболевани.

•

игоричными.

Они

делятся

на

пять основных групп.

Рабочая классификация

вторичных

хронических нейтропении

Л Мснтропении вследствие гемопатий.

|. Ишгропении вследствие аутоиммунных заболеваний.

И I

кмтропении вследствие

инфекций,

leii

гропении вследствие гиперспленизма.

д Мей гропении, обусловленные «пролиферативным заболеванием больших

иирных лимфоцитов».

Нейтропении

вследствие

гемопатий

среди гемопатий, которые сопровождаются хронической нейтропенией,

вы-

исгг

три

субгруппы:

а)

первичные доброкачественные миелопатии, которые

шч.иот апластические анемии,

чистую

нейтрофильноклеточную аплазию,

ге-

миф.иоцитарный

синдром

пароксизмальную ночную гемоглобинурию; б)'де-

фицит

:>кзогенных гемопоэтических факторов

(в

фолатов, железа, меди);

ижачественные миелопатии, включающие хронические лейкозы, миелодис-

ический

синдром, миелофиброз, лимфомы

миеломную болезнь.

Диагноз указанных заболеваний устанавливается

помощью соответствую-

щие методов. Необходимо лишь отметить,

что

риск возникновения

инфекцион-

тложнений

при

некоторых

из

этих нейтропении зависит

не

только

от ко-

шпепиа

циркулирующих нейтрофилов,

но

также

от

функциональных наруше-

нии

нейтрофилов

при

соответствующих гемопатиях.

Нейтропении

вследствие

аутоиммунных

заболеваний

11сйтропении достаточно часто развиваются

больных

аутоиммунными

за-

(Ыеваниями.

Различают

две

подгруппы заболеваний, которые

могут

сопровож-

Иться

нейтропенией:

а)

нейтропении, которые связаны

заболеваниями щито-

аидной

железы, такие

как

болезнь Гревса

или

тиреоидит Хасимото;

б) ней-

грппении,

связанные

ревматическими заболеваниями

системная красная