Мамаев Н.Н. Гематология: руководство для врачей

Подождите немного. Документ загружается.

т. ЛГКА). Что

касается

показаний

к проведению более

интенсив-

пни, прежде

всего,

предусмотрена для лечения больных с высоким

пни

лейкемии. Поскольку плановая цитостатическая терапия

м i развитием тяжелых постцитостатических метаболических и

пений,

такие больные должны быть соответствующим образом

.1 и

ходе

лечения поддержаны в плане коррекции тяжелых агра-

•

сморрагических диатезов и

инфекций.

•..'„цни

ремиссии.

Необходимым компонентом лечения ОнеЛЛ яв-

Miit илидации ремиссии, которая направлена на дальнейшее сниже-

иухоли. а также на профилактику возможных рецидивов. В соответ-

• м|" к-тическими критериями консолидацию проводят или с помощью

индукционному режимов, или лечение интенсифицируют с ис-

ним

циторабина, митоксантрона (новантрона) и идарубицина. При

'и* Г)|шность использования высокодозной консолидирующей тера-

к'ЛЛ признается не всеми.

питающая

терапия.

Отношение к поддерживающей терапии при

що:шачно.

Считается, что если режим консолидации соответствовал

иной

программе, то поддерживающая терапия может увеличить время

нити

больных в 2 раза. Если же применялась интенсивная высокодоз-

•

чпдирующая терапия, то дальнейшая поддерживающая терапия ника-

•Имуществ

не приносит.

Вместе

с тем поддерживающая терапия, особенно

жительность, крайне важна у пожилых пациентов, где общие

результа-

1ия оказались значительно лучше, чем при очень интенсивном, но ко-

рге. В итоге основополагающими принципами терапии ОнеЛЛ в совре-

v у< шшиях становится интенсификация программ индукции/консолида-

обычно достигается в

результате

применения высоких доз циторабина

!•• монотерапии или в сочетании с митоксантроном или этопозидом, а

пользование принципа двойной индукции. При этом не

следует

упус-

t пила, что любая интенсификация лечения может привести к увеличению

мин

ичиости и, следовательно, к плохому

исходу.

другой

стороны,

следует

нммпп,,

что лечение различных вариантов ОнеЛЛ имеет свои особенности.

Цчс исего это продемонстрировать на примере острого промиелоцитарного

i,i.

Имение

острого

промиелоцитарного

лейкоза.

До недавнего времени

• HI мртный химиотерапевтический

подход

к терапии ОПЛ состоял в использо-

|п

программы 7 + 3 с увеличенной до 60 мг/м

дозой даунорубицина. Эта же

рамма повторялась и на этапе консолидации. Затем проводилось еще два

аналогичной терапии, но с уменьшенной до 45 мг/м

дозой даунорубици-

||| к то же время из-за высокой суммарной дозы даунорубицина поддерживаю-

гсрапия осуществлялась без антрациклинов; в стандартном протоколе 7 + 3

Штрациклины

заменялись 6-тиогуанином, а общая продолжительность поддер-

пощего лечения достигала 1

года.

В целом использование стандартного ле-

пин цитозаром и даунорубицином больных с острым промиелоцитарным лей-

' 'ним позволяло получить полную ремиссию у

65—70

% пациентов. Однако в

иоде лечения у большинства из них развивался тяжелый геморрагический диа

in.

обусловленный нарастанием ДВС-синдрома и истощением или, наоборот,

шыточной активацией фибринолиза, которые, скорее всего, были индуцирова-

ны

поступлением и кровь иплыпого количеств.! пропчп n:i разрушающие и

холевых

клеток.

Настоящий

прорыв в лечении ОПЛ произошел при подключении к уи

тым выше протоколам производных ретиноевой кислоты. Основой для та|^Н

рапии

ОПЛ явились данные цитогенетического и молекулярно-генет тЦ

исследования лейкозных клеток, выявившие гены рецепторов ретиноевой щ

слоты в месте поломки длинного плеча 17-й хромосомы. Как оказалось, мри 9Ш

пользовании одной

ATRA

частота полных ремиссий ОПЛ достигала 65 90 I

но

без химиотерапии эти ремиссии были нестойкими. В то же время испольм

вание

ATRA

в комбинации со стандартной терапией, в первую очередь с ai

циклинами,

существенно усиливало общий лечебный эффект. Одним и:; и ,

ных препятствий для широкого проведения терапии ретиноидами стал так

M.I

•

ваемый ретиноидный, или ATRA-синдром, который развивался у четнсрв

леченых больных. Он проявлялся лихорадкой, одышкой, снижением артериш

ного давления и кровоизлияниями в плевру и перикард. Из

других

побо

эффектов

терапии

ATRA

заслуживали внимания кожная сыпь, потеря пи

головная боль. Одним из неблагоприятных факторов, предрасполагаюЩЯ

развитию ATRA-синдрома, является начальный или формирующийся в хеш

лечения лейкоцитоз, который должен быть устранен активным подключение

терапии антрациклинов. В то же время основные симптомы АТКА-синдрпм|

могут

быть устранены внутривенным введением дексаметазона. В

результате

тм

кой

модифицированной терапии полная клинико-гематологическая и цитогем

тическая ремиссия ОПЛ достигается у

85—96

% больных. При этом

сопутствуш

щей аплазии костного мозга и развития ДВС-синдрома не наблюдается, в то вр!

мя

как длительное безрецидивное выживание больных превышает контрольный

показатели в 2 раза. Наконец, использование препаратов ретиноевой кислоты к|

этапе поддержки ремиссии этого необычного лейкоза также усиливает общий

эффект

терапии.

Профилактика

легение

нейролейкемии

проводятся у больных с миело

монобластным (М4), монобластным (М5) и леченным

ATRA

промиелоцитарным

(МЗ)

лейкозом, а также с другими формами ОнеЛЛ, при которых исходное коли-

чество лейкоцитов в крови превышает 30 х

/л.

Первую диагностическую пуню

цию обычно выполняют до начала индукционного курса или в первые дни его

проведения, когда цитопения минимальна. Диагноз нейролейкемии устанавлива

ют при наличии в спинномозговой жидкости цитоза (более 10

). Обычно для ле

чения

нейролейкемии у больных с ОнеЛЛ используют и цитозар, и метотрексат, и

преднизолон. Если на фоне интратекальных введений выявляются признаки про-

грессирования нейролейкемии, то подключают краниальное облучение.

Трансплантация

костного

мозга.

Поскольку вероятность рецидива ОнеЛЛ

чрезвычайно велика, а продолжительность безрецидивного выживания у боль-

шинства больных не превышает 2 лет, вопрос о трансплантации костного мозга

для пациентов моложе

40—65

лет с прогностически неблагоприятными варианта-

ми

ОнеЛЛ становится актуальным уже на этапе первой клинико-гематологиче-

ской

ремиссии. Что касается прогностически благоприятных больных с ОнеЛЛ. то

им

может быть предложена аллогенная трансплантация родственного или нерод-

ственного костного мозга на этапе первого рецидива/второй ремиссии.

Рецидивы

ОнеЛЛ

и их

легение.

Несмотря на несомненные

успехи

терапии

ОнеЛЛ, рецидивы болезни развиваются у

60—70

% успешно леченых больных.

н'пиринтпую в прогностическом отношении

группу

представляют

нищими

рецидивами лейкоза, которые возникают через 6

месяцев

достижения ремиссии. Как правило, таким больным назначают

1Ысокими или средними дозами цитарабина, сочетающиеся с но-

идпрупицином, этопозидом или флударабином (протоколы НАМ,

Чти касается поздних рецидивов, их начинают лечить по тем же

м для индукции ремиссии, а заканчивают более интенсивными ре-

имости

легения

ОнеЛЛ

пожилых

больных.

Результаты лечения

• и.щ,IX с ОнеЛЛ (старше 65 лет) отчетливо

хуже.

Обусловлено это и

'мним

статусом, и прогностически неблагоприятной цитогенетикой, и

третиимостью проводимой терапии. Поэтому при лечении пожилых

•I

От'ЛЛ

предпочитают использовать или малые дозы цитостатиков,

пи,щит

их с гранулоцитарно-макрофагальным и гранулоцитарным ко-

нмулирующим факторами.

f причин малой эффективности стандартной терапии ОнеЛЛ и воз-

рецидивов, как и при ОЛЛ, может быть свойственная лейкозным

;мчтпенная лекарственная устойчивость. Она обеспечивается специ-

1ик(Н1|ютеином Р170, который кодируется геном множественной ле-

inii устойчивости.

•

им.i

II,пан

остаточная болезнь». Одной из причин рецидивов ОнеЛЛ,

11ЛЛ, шшяется минимальная остаточная болезнь, которая выявляется со-

iMii цитогенетическими и молекулярно-биологическими методами. На-

iitwii.iiMx

признаков МОЕ является важным показателем ожидаемого ре-

ггйкоза и

требует

соответствующей корректировки терапии.

образом, в современных условиях полную клинико-гематологическую

ии»

удается

получить у

60—70

% больных с ОнеЛЛ. Однако только

% леченых пациентов она продолжается 5 и более лет. Естественно, что

средними цифрами скрывается далеко не одинаковый прогноз. Как по-

i целования, часть из этих прогностически неблагоприятных факторов

ранней

смертью больных, а часть отчетливо ассоциируется с первич-

мстентностью лейкозных клеток к проводимой химиотерапии. Среди

фигурируют возраст и исходный

статус

пациентов, среди вторых — на-

' икшнезе леченных цитостатиками первичных опухолей и миелодиспла-

их изменений в крови, а также неблагоприятный цитогенетический про-

пгмкозных клеток.

ЛИТЕРАТУРА

iu>t>t>6i,ee

И. А., Худолеева О. А.,

Рощупкина

Т. Д., Грецов Е. М.

Иммунофенотипирова-

шухолей системы крови

лимфатических опухолей. Часть

II.

Острые лейкозы

•-HI.

трасфузиол.

2005.

- Т. 50, № 3. - С. 8-15.

••шпическая онкогематология

/ под ред. М. А.

Волковой.

— М.:

Медицина,

2001.

Чуювская

С. А.,

Погтарь

М. Е.,

Тупицин

Н. Н.

Иммунофенотипирование

диагностике

Пластозов.

- М. :

РосМАПО, 2005.

- 166 с.

Гуководство

по

гематологии

/ под ред. А. И.

Воробьева.

— Т. 1. — М. :

Ньюдиамсд.

280

с.

Савгенко

В. Г., Паровигникова Е. Н. Острые лейкозы // Клиническая ^^

гия

/ под ред. М. А. Волковой. — М. : Медицина, 2001. — С. 156—2ВД.

Савгенко

В. Г. [и др.]. Лигюсомальный даунорубицин и интерферон-а в сот

полностью транеретиноевой кислотой — новая программа лечения острых промт

тарных лейкозов // Тер. архив. - 2002. - Т. 74, № 7. - С. 11-18.

Савгенко

В. Г., Паровигникова Е, Н., Исаев В. Г. Программное лечение лет

М.: Медицина, 2002. - 238 с.

Arico

M. [et al.]. Outcome of treatment with Philadelphia chromosome - posil

lymphoblastic leukemia // New Engl. J. Med. - 2000. -

Vol.34,

№ 14. - P. 998-

100ft

Caroll

W, L. [et al.]. Pediatric acute lymphoblastic leukemia // Hematology (Amrr |

Hematol.

Educ. Program.). - 2003. - P. 102-131.

Deangelo

D.J. The treatment of adolescents and young adults with acute lymphobliisiH

ukemia // Hematology (Amer. Soc. Hematol. Educ. Program). - 2005. - P. 123-130.

Grimwade

D. [et al.]. The predictive value of hierarchical cytogenetic classificaiion In (

der adults with acute myeloid leukemia (AML): analysis of 1065 patients entered into the \M

ted Kingdom Medical Research Council AML 11 trial // Blood. - 2001. - Vol. 98, N" S

1312-1320.

Hematology Basic Principle and Practice. - 3

ed. / Eds. : R. Hoffman, E. J. Bi

: i

Shatt'l

[et al.] — New

York,

Edinburgh, London, Melbourne, Tokyo : Chirchill Livingslori Im

2000. -

2369

HoeherD.

[et al.]. Acute lymphoblastic leukemia // Hematology (Am. Soc. Hematol.

Milul

Program).

- 2002. - P. 143-150.

Kaleem

Z. [et al.]. Flow cytometric analysis of acute leukemias // Arch. Pathol. And I ulio

ratory Med. - 2004. - Vol. 127, № 1. - P. 42-48.

Killkk S. [et al.]. Outcome of biphenotypic acute leukemia // Haematologica. — 1999, i

Vol. 84. - P. 699-706.

Larson R. A. Acute lymphoblastic leukemia : older patients and newer drugs // Hematolo0

(Amer. Soc. Hematol. Educ. Program). - 2005. - P. 131-136.

Ottmann

O. G., Wassmann B. Treatment of Philadelphia chromosome positive acute lyniji-

hoblastic leukemia // Hematology (Amer. Soc. Hematol. Educ. Program). — 200.S.

118-122.

Pituch-Noworohka

A. [et al.]. Expression of CD20 on acute lymphoblastic leukemia cells In

children // Neopiasma. - 2001. - Vol. 48, № 3. - P. 182-187.

Pui С H. [et al.j. Child hood and adolescent lymphoid and myeloid leukemia // Hematolo-

gy (Am. Soc. Hematol. Educ. Program). - 2004. - P. 118-145.

Stone R. M.,

O'Donnell

M. R., Sekeres M. A. Acute myeloid leukemia // Hematology (Anipr,

Soc.

Hematol. Educ. Program). - 2004. - P. 98-117.

Tattman M. S. New strategies for the treatment of acute myeloid leukemia including ;nill

bodies and other novel agents // Hematology (Amer. Soc. Hematol. Educ. Program).

2005. - P. 143-150.

Ter Bah £.,

Kaspers

G. J-

Treatment

childhood

acute

myeloid

leukemia

Expert.

Rev,

Anticancer

Ther.

- 2005. - Vol. 5, № 5. - P. 917-929.

МИЕЛОДИСПЛАСТИЧЕСКИЕ

СИНДРОМЫ

Термин «миелодиспластический синдром» объединяет груп-

ciiHi.ix приобретенных заболеваний крови опухолевой природы, при

1тологический процесс начинается на уровне клеток-предшественни-

"1.1 и обнаруживает себя нарушением дифференцировки клеток одно-

ним

грех

ростков кроветворения (см. цв. вкл., рис. 8.1).

Отсюда

следует,

' 1ДС характерна би- или трицитопения крови при гипер-, нормо- или,

in "клеточном костном мозге. Другими отличительными особенностями

IHIOTCH

необратимый, опухолевый характер выявленных при МДС изме-

ним

i pinui и отчетливая тенденция к трансформации в острый лейкоз.

li и. пиши контингент больных с МДС представляют люди в возрасте старше

Имеете с тем описаны случаи заболевания МДС и у детей. Согласно со-

иным

статистикам МДС встречается с частотой 3—15 на 100 000 населе-

"отношение мужчин и женщин приблизительно одинаковое.

'1'прми|ювание сегодняшнего представления о МДС имеет

долгую

историю.

им было подмечено, что развитию многих

случаев

ОнеЛЛ предшествовали

• li.мо существующие и не поддающиеся стандартной терапии анемии, лей-

ши,

тромбоцитопении и панцитопении. Как правило, эти цитопении проте-

in м.I фоне относительно богатого костного мозга, содержащего некоторое ко-

шч мегалобластных элементов, кольцевидных сидеробластов или клеток

(ими

чертами дисплазии не только в эритроидном, но и в гранулоцитарном

(кариоцитарном ростках кроветворения. У

других

больных, наряду с толь-

ко

-in" отмеченными три- или бицитопениями, имело место умеренное повыше-

юдержания в костном мозге и (или) в крови бластных форм. Наконец, у

больных с неординарными изменениями гемопоэза регистрировался на-

к 1.НОЩИЙ нейтрофильный лейкоцитоз с моноцитозом.

обобщив все эти противоречивые наблюдения, совместная франко-америка-

Нп

иританская комиссия гематологов в 1982 г. предложила первую

рабочую

и'Унификацию МДС, которая, в слегка измененном виде, используется гемато-

Вогами

до сих пор:

1) рефрактерная макроцитарная анемия (РА);

2) рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами (РСА);

}) рефрактерная анемия с избытком бластов (РАИБ);

4) рефрактерная анемия с избытком бластов в фазе трансформации (РАИБтр.);

5) хронический миеломоноцитарный лейкоз.

Согласно последней редакции данной классификации, сделанной группой

жепертов ВОЗ в 1999 г., она по-прежнему включает варианты РА, РСА и РАИБ.

I Чл*

45.44

Однако группа РАИБ, в зависимости от количества бластов в костном мпц

была разделена на РАИБ I и РАИБ И, при которых содержание благшн

ном

мозге составляет 5—10 и 11—20 % соответственно. Далее, эксперты нога

тали, что для постановки диагноза РА и РСА достаточно обнаружения и кп< щ

мозге признаков дисплазии только эритроидного ряда клеток. Кроме того, I I

вой классификации БОЗ были выделены три новые нозологические

ф(>|М|

а именно: а) рефрактерная цитопения с множественными дисплазиимн |

с диспл.); б) Sq-синдром; в) неклассифицируемый МДС (МДС неклас).

\1л\\\ч

тив,

рубрики РАИБтр. и ХММЛ в ней были опущены. Поводом для перноЦ I

марки

было принятое недавно ВОЗ решение о более низком пороге Пли I

костном мозге больных с ОнеЛЛ, равном 20 % и более. Что касается шора

группы ХММЛ взрослых, то вместе с атипично протекающим ХМЛ (;\ХМ)

ювенильным ХММЛ, их рекомендуют относить к новой нозологическом гра

пе,

получившей название миелодиспластические/миелопролиферативные

левания.

Накапливающийся

клинический опыт показывает, что в модифицироп

экспертами ВОЗ классификации МДС есть как рациональные зерна, так и пе/ич

татки. В частности, разграничение РАИБ I и РАИБ II подвариантов МДС и п|ХЦ

гностическом отношении оказалось оправданным. В то же время мр

у больных с РАИБтр. оказался лучше, чем у пациентов с трансформировавшим

ся

из МДС вторичным ОнеЛЛ (р <

0,01).

Наконец, согласно новой классификм

ции,

многие ранее классифицированные случаи МДС перешли в рубрику МЛ

неклас,

что не только не помогло, а, наоборот, внесло несомненную путаницм

Этиология. Несмотря на интенсивное изучение проблемы МДС, iiotipd

причинах их возникновения до конца не решен. Среди потенциальных этиош

гических факторов чаще

других

рассматриваются радиация, цитостатики и лря

гие мутагены. В правомочности этой точки зрения, прежде всего,

убеждает

наля

чие вторичных или ятрогенных МДС, тесно связанных со специфическим

лечв

нием

лимфом и опухолей различных локализаций. На

такую

возможмигя

указывают также выявленные недавно многочисленные неслучайные поврежд!

ния

хромосом кроветворных элементов больных с МДС, часть из которых, Л

пример

-5/5q-,

-7/7q-,

считается важным показателем действия на клетки рш

смотренных выше этиологических факторов.

Первое крупное открытие в области цитогенетики МДС было сделано J. van

den

Berghe

[и др.] (1974), обнаружившими однотипные изменения одной ш

хромосом 5-й пары в клетках больных с макроцитарными анемиями, не реши

рующих на стандартную терапию витамином В

и фолиевой кислотой.

Окаэи

лось, что повреждения этой хромосомы заключались в интерстициальня

(от qll —14 до

q33—35)

или терминальной

(q21—22)

делеции ее длинного пла

ча. При этом было показано, что в теряемом плече 5-й хромосомы из генома

кроветворных элементов безвозвратно утрачиваются гены многих ростовых

факторов, в том числе гранулоцитарно-макрофагального, фактора роста эндотг

лиальных клеток, ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-5 и ИЛ-6, протоонкогена FMS и ряда

других

биологически активных веществ. Так сформировалось представление о хороши

очерченной нозологической форме МДС, получившей название 5q-cnHflpoM,i

Обычно этот синдром встречается у женщин пожилого возраста. Ведущим кли

ническим

симптомом является рефрактерная к терапии витаминами В

и фо-

лиевой кислотой макроцитарная анемия. Она протекает с мегалобластозом кос г

ми

мри

нормальном

или

даже

повышенном содержании

крови

мкжс

с увеличенным

содержанием

костном мозге микрогене-

ЩОИИТОН.

Мри

этом трансформация

острый лейкоз

при

5q-CHH-

(менее

5 %

больных).

i шц'

открытие

области цитогенетики

МДС

было сделано

()по

заключалось

обнаружении

клетках костного мозга

не-

п.нмх

панцитопениями неслучайно повторяющихся поломок

хро-

и м / и пар,

которые,

одной стороны, приводили

возникновению

ч,м шчпой моносомии

по 7-й

хромосоме,

а с

другой

— к

трисомии

wie'ia

1-й

хромосомы.

При

сопоставлении

клиническими

дан-

пит иено,

что

ЭТОТ

тип

нарушений хромосом чаще всего встречался

подергавшихся облучению

или

имевших

анамнезе длительный кон-

•

ицилш.пыми мутагенами,

ареал

его

распространения ограничивался

шадиой Европы. Расширение исследований

этой области показало,

миг

части длинного плеча

1-й

хромосомы, которая свойственна также

пухолям

лейкозам,

при

МДС встречается часто,

а в

качестве реципи-

цмрованного участка длинного плеча

1-й

хромосомы, помимо

7-й,

lyiian.

другие

хромосомы кариотипа. Наряду

этими повреждения-

пи.

нажное место

при

МДС стали отводить также различным наруше-

1111

ом 3, 8, 11, 12-й и X

пар.

целом спектр выявленных

на

сегодняш-

H-HI, шмеиений хромосом

при

МДС довольно широк (табл.

8.1).

•mm

мм

мл и патогенез. Как и при

лейкозах, патологический процесс

чм мредлейкозах, начинается

на

уровне клеток-предшественников

им» ми

В-лимфопоэза.

Его

развитие имеет многоступенчатый

отчетливо

характер.

На

первом этапе,

силу разных причин,

организме боль-

шкает одна патологически измененная клетка-предшественник гемопо-

пфли

сохраняет способность воспроизводства себе подобных кроветвор-

ен

он,

но

наделена нарушенным дифференцировочным потенциалом.

упювиях значительная часть образующихся

из

патологических

кле-

шчтвенников гемопоэза кроветворных элементов вынуждена

или

мп

созревать,

или

погибать через апоптоз. Если такая незапрограммиро-

иГн-ль кроветворных элементов имеет место

эритроидном ростке

кро-

и,

то

формируется анемия,

гранулоцитарном ряду

—

гранулоцитопе-

.1 и

мегакариоцитарном

—

тромбоцитопения.

При

этом свойственная

МДС

«'иная гибель мегакариоцитов может быть одной

из

причин нередко

раз-

цегося

при

этом заболевании вторичного фиброза костного мозга.

иым лабораторным признаком нарушения дифференцировки кроветвор-

•

цементов при МДС

следует

считать также увеличение

костном мозге

(или)

•

удержания незрелых бластных форм.

частности,

при

РАИБ,

РАИБтр.

чмм/1

их

количество

крови может варьироваться

от 1 до 20 %, а в

костном

от

6 до 29 %. Что

касается нормального гемопоэза,

то по

мере прогрес-

.шин заболевания

он

постепенно

сходит

на нет. При

этом степень цитопе-

Ш, IT

ныраженность

по

росткам,

также содержание

костном мозге

крови

м,IX форм,

за

редким исключением, прогрессивно нарастают.

заключительном этапе заболевания сформированный

гемопоэзе боль-

• МДС лейкозный клон становится неуправляемым,

что в

клиническом

пла-

рпниляется формированием вторичного ОнеЛЛ, который чрезвычайно

труд-

'чддается терапии. Скорость трансформации

МДС в

ОнеЛЛ варьируется

Основные

нарушения хромосом

в кроветворных

элементах

больных

с миелодиспластическими синдромами

Вид

поломки

Транслокации

Инверсии

Изохромосомы

Нарушения

хромосом

Сбалансированные

t(1;3)(p36;q21);t(3;12)(q26;p13);

t(3;21)(q26;q22);t(5;12)(q33;p13);

t(6;9){p23;q34); t(8;21 )(q22;q22);

t(9;tt)(p22;q23);t(9;22Xq34;q11);

t(2;11)(p21;q23);t(11;17)(q23;q25);

t(11:21)(q24;q1t);t(10;12)(q24;p13)

Несбалансированные

der(17)t(5;17)(p11;p11);

der(7)((t;7)(q1O;p1O);

der(19)t{11;19)(q13;p13);

der(Y)t(Y;1)(q12;q21);

inv(3)(p36q2t); inv(3)(q21q26)

irw(16)(p13q22)

i(X)(p10);i(XKqt3)

Делеции del(3)(q21); del{4)(q25); delf5Uq11q31);

del(5)(q11 :q33): delf5Hq12q33-34): delf5)(q13): del(5)fo13q22-23):

del(5Hq13q31-35): del(5Kq14)fq32-34^

delf5)fq15): delf5J(Qi5q31): del(5Uq15q33): del(5Uq15q35): del(5Hq22):

delf5)fq22q33):

delf5»q22q35): deK5Kq23q32): delf5)(q23q32V del(5)(q31): del(5Uq31q33):

del(5Mg31q35i: tiel(6)(q13); del(6){q21),-

del(6)(q23); Дд1(7)(р11); flfiI(ZKalUj22); delfflfq21): del(7)f

21q34):

4e\(7){q22q34):

del(7)(q22q36):

del(11)(q22);

l: del(8)(q22); del(9)(q11q22); del(9)(q13q22); del(11)(q13q23);

)

dl(2)(>

delf12)(p11p12): del(12)(p11p13):

del(13)fq12q14); del(13)(q12q21-22); del(15)(q21);

l(8)(

(pp

()qq

del(17){q12); del(18)(q21-22);

de«20)(q1t-13); def(2O)fq11q13); del(20)(q12q13); dei(20){q13q13); del(21)fq21);

del(22)(q11)

Примечание.

Подчеркнуты

чаще

встречающиеся поломки хромосом.

значительных пределах. Она зависит не только от типа МДС, но и от характе-

ра хромосомных изменений кроветворных элементов и иммунологического ста

туса

больных. При этом из-за многочисленных осложнений часть пациенте!

с МДС до развития острого лейкоза не доживают, умирая или от инфекции, или

от различного рода кровотечений, или от дистрофии внутренних органов.

Клиническая

картина. Подавляющее число больных с МДС — люди стар-

ше 60 лет, хотя это заболевание может возникнуть в зрелом возрасте и

даже

у детей. Жалобы больных малоспецифичны. У большинства пациентов они свя-

заны

с разной

степенью

выраженности анемии, которая имеет тенденцию к про-

грессированию. У

других

на первый план выступают различного рода инфекции,

которые из-за недостаточной функциональной активности нейтрофилов и моно-

цитов принимают затяжной характер и часто рецидивируют. Среди инфекцион-

ных осложнений МДС фигурируют пневмонии, сепсис, а также плохо разрешаю-

щиеся

абсцессы различных локализаций (бедра, ягодицы, почки, параректаль-

ная

клетчатка, паравертебральные области, крупные суставы и т. д.). Здесь

отметить, что инфекционные осложнения при МДС

могут

проте-

'кий

температурой

тела,

так и без нее, а клинически обнаруживать

•ьщш

слабостью. Среди возбудителей инфекционных осложнений

•

п1и темная бактериальная микрофлора больного, в частности

1':сш1опотав

pyocyanes,

Staphylococcus

aureas,

Klebsiella

pneumoniae,

•

'<«<ads,

Staphylococcus

epidermidis,

грибы

(Candida

albicans,

Aspergillus

Сшшла

Коха. В го же время, несмотря на очевидный дефицит

клеток, такие характерные для Т-дефицита возбудители, как

Рпеи-

lyptococcus

neoformans,

Cryptosporidium

и цитомегаловирус, здесь

иг являются. Говоря о возможности геморрагических проявлений

МДС,

следует

подчеркнуть, что, несмотря на выраженную тромбо-

пни минимальны.

мотре больных, прежде всего, обращает на себя внимание выражен-

•

ножных покровов и слизистых оболочек, на фоне которой может

ч некоторая икгеричность кожи и склер. Геморрагии, если они присут-

•|.нцг

всего имеют петехиальный характер. Однако при снижении содер-

грммбоцитов в крови менее

10х10

/л

могут

развиваться и массивные

пин

различных локализаций, которые ставят врача перед необходимо-

т'пеиия

повторных трансфузий тромбоконцентрата. Увеличение разме-

'vuioij,

селезенки и печени для большинства перечисленных выше ва-

МДС

не характерно. В то же время спленомегалия и гепатомегалия

( < ХММЛ были представлены в 17 и 13 % наблюдений соответствен-

•

ц>у1ш

очагов экстрамедуллярного кроветворения у больных с ХММЛ

тмннуть кожу {приблизительно 10 % больных), перикард, плевру, се-

MIM.K

пГтлочки брюшной полости и некоторых крупных суставов. Наконец, у

IX больных с ХММЛ

могут

быть обнаружены капилляриты аллергиче-

|Н)ды,

в основе которых лежит недостаточное удаление из крови цирку-

уницпх иммунных комплексов незрелыми моноцитами.

Диагностика. Постановка диагноза МДС, прежде всего, базируется на выявле-

кктичееккх

изменений одного или нескольких ростков гемопоэза. Мор-

щ ишгкч'кие изменения клеток зригроидного, гранулоцитарного и мегакариоци-

«I щитков кроветворения в костном мозге и крови чрезвычайно разнообраз-

ии

кошение нормальных диспластических элементов крайне изменчиво.

Ди.мритропоэз.

Наиболее характерным изменением крови при МДС явля-

пиемия разной степени выраженности. Она встречается у подавляющего

н.н.гшшства больных, причем содержание гемоглобина < 100 г/л определяется

обследуемых.

По своему

характеру

анемия чаще всего макроцитарная

ннохромная

(при РСА). Количество ретикулоцитов нормальное или сни-

"••

Среди эритроцитов

могут

встречаться пойкилоакантоциты.

КОСТНЫЙ

одержит увеличенное (до 60 %) или, наоборот, сниженное (менее 5 %) ко-

iно эритроидных элементов.

Для больных с РА характерно присутствие в костном мозге крупных мега-

чтоидных форм, отличающихся разреженной структурой хроматина и дис-

шцией

в созревании ядра и цитоплазмы. Цитоплазма этих клеток характери-

неравномерным окрашиванием и наличием в ней базофильной пункта-

цин

Нередкими находками

могут

быть многоядерные формы нормобластов

межъядерными мостами и микроядрами (см. цв. вкл., рис. 8.1). У некоторых

пых с МДС, преимущественно при РСА, при цитохимическом окрашивании

обнаруживают резкое увеличение числа кольцевых сндеропласти. Крп

таких клетках может быть увеличено содержание ШИК-позитмимого пгщп Я

Дизгрануломоноцитопоэз

проявляется: а) уменьшением или увели

зернистости цитоплазмы нейтрофилов; б) приобретением патологической I

нистости в виде темных крупных гранул (клетки типа Чедиака -

в) снижением или увеличением сегментированности ядер, в частности m

идной

аномалией. У некоторых больных встречаются гипогранулирпианммг *

зинофилы

и базофилы. В костном мозге число гранулоцитов широко uapi.n|tyl

ся,

а содержание промоноцитов и моноцитов, в первую очередь при ХММ

И,

жет быть повышено.

Реакции

нейтрофилов на пероксидазу и щелочную фосфатазу у части ГнИЦ

ных с МДС

могут

быть снижены, вплоть до нуля. Снижаются также их а, <и

ная

способность, хемотаксис и способность к фагоцитозу.

В моноцитах и монобластах, помимо характерной активности подан

натрия

фторидом неспецифической эстеразы, может регистрироваться AS)

ацетатэстераза, специфичная для гранулоцитов.

Дизмегакариоцитопоэз.

Содержание тромбоцитов при МДС может bun. i

низким,

и высоким. Их способность к агрегации снижается. Характерно поя

ние

гигантских и аномальных форм. Количество мегакариоцитов в костном ми|

ге, как правило, уменьшено. При этом они представлены мелкими одно- Я

двуядерными формами (см. цв. вкл., рис. 8.1).

Кроме

того, для больных с МДС свойственно увеличение содержания блл •

ных форм, базофилов и плазматических клеток как в костном мозге, так и и км

ви.

Реакция на пероксидазу в

бластах,

как правило, положительная.

Разграничение отдельных вариантов МДС базируется на анализе содержи

ния

бластов в костном мозге и крови, наличии в них палочек

Ауэра,

абсолютной

количестве моноцитов в периферической крови и кольцевых сидеробла

костном мозге. Важным подспорьем в диагностике являются данные цитогеня

тических исследований. При наличии у больных панцитопении и низкой клм

точности костного мозга показана билатеральная трепанобиопсия гребешке

подвздошной кости. Характерным гистологическим признаком МДС считаете!

атипичная

локализация миелоидных предшественников (ALIP) в центральных

отделах

костного мозга и исчезновение из паратрабекулярных зон.

Как

видно из представленных ниже данных (табл. 8.2), у больных с рефрлк

терной анемией (РА) содержание бластных клеток в костном мозге не превыш.i

ет 5 %, а в крови их практически нет. Количество кольцевых сидероблагпш

< 15 %, а моноцитов в крови < 1,0 х

/л.

В крови имеют место признаки диз

эритропоэза,

в том числе в сочетании с дизгранулоцитопоэзом. Абсолютное

содержание ретикулоцитов снижено. В части случаев анемия сочетается с ней*

тропенией

и (или) тромбоцитопенией. Костный мозг, за редким исключением,

нормо-

или гиперклеточный с выраженной эритроидной гиперплазией и диз-

эритропоззом.

Рефрактерная

сидеробластная

анемия

по всем параметрам сходна с РА,

но

при ней обнаруживается более 15 % кольцевидных сидеробластов среди

всех

ядросодержащих клеток костного мозга.

Рефрактерная

анемия

избытком

бластов

характеризуется увеличен-

ным

содержанием бластов в костном мозге (до 20 %) и (или) в крови (до 5 %).

Костный

мозг обычно гиперклеточный с

двух-

или трехростковой дисплазией.