Мамаев Н.Н. Гематология: руководство для врачей

Подождите немного. Документ загружается.

I I

MftlUMUl

V\!\

!Б

эрнтремияеская с

миелоидной метаплазией селезенки;

9 стадия постэритремической миелоидной метаплазии

миелофиброзом

ИЛИ

без

него.

[ри

осмотре больных

с ИП

важной клинической находкой является красно-

ii.iи я

цианозом окраска кожи кистей

лица, видимых слизистых оболочек,

особенно мягкого неба, резко контрастирующая

обычным цветом твердого

Hffia.

Больные испытывают

чувство

жара, плохо переносят

жару;

их

конечности

Горячи

на

ощупь. Кожные покровы пациентов

ИП чистые,

хотя

некоторых

из

них бывают дерматиты лица пустулезного типа.

Другим

важным клиническим синдромом

ИП

считается эритромелалгия,

для

Которой

характерны

жгучие

боли

кончиках пальцев верхних

нижних конеч-

Мостей,

их

резкое покраснение

или

посинение

отек.

При

этом объективно

ощущается повышение температуры.

Эти

боли легко снимаются приемом

аце-

iшкллициловой кислоты

или

воздействием

холода,

но не

облегчаются после

флеботомии,

что

дает

основания связывать

их с

внутри сосудистой агрегацией

Громбоцитов.

Упорный характер эритромелалгии может быть признаком тромбоза более

крупного

сосуда

последующего развития некроза пальцев

ног,

стоп

голеней.

Важно

и то, что

формирование ишемии пальцев стоп

или

кистей,

изъязвлени-

ем

или без

такового,

больных

ИП происходит

на

фоне хорошо пальпируемо-

м» пульса.

Вместе

с тем,

если эритромелалгию

не

лечить,

она

может привести

пшемическому акроцианозу пальцев,

даже

к их

гангрене.

Как

правило, боли

а стопе

или

голени

при ИП

имеют тупой характер. Чаще всего

они

появляются

покое

или

ночью

и не

связаны

ни с

нарушением кровообращения кожи,

ни

ослаблением пульса. Поскольку

основе таких болей

лежат

повышенная акти-

||ция

агрегация тромбоцитов

артериолах,

они

легко устраняются искусст-

неппым

уменьшением количества тромбоцитов

крови

или

назначением

дезаг-

йегантов.

Свойственное ИП увеличение размеров селезенки

на

ранних стадиях заболе-

11иия встречается редко

и,

прежде всего, объясняется депонированием

в ней

форменных элементов крови.

противоположность этому,

основе значитель-

ных спленомегалий

на

поздних стадиях заболевания лежит

или

портальная

ги-

пертензия,

или

развитие

селезенке миелоидной метаплазии.

При

этом

карти-

не

крови может быть зарегистрирован выраженный сдвиг лейкоцитарной

фор-

мулы влево, макроцитоз, анизоцитоз, каплевидность эритроцитов, осколки ядер

миакариоцитов,

также повышенное число нормобластов,

что, как

известно,

нойственно

идиопатическому миелофиброзу.

Наряду

развитием спленомегалий,

части больных отмечается увеличение

|м:шеров печени.

По

аналогии

со

спленомегалией,

на

ранних стадиях заболева-

нии

увеличение размеров печени обусловлено повышенным кровенаполнением

органа,

а на

поздних

—

миелоидной метаплазией.

дополнение

этому

пече-

ни

могут

выявляться фиброз

холелетиаз, который

при

ИП, по-видимому,

тес-

но

связан

необычной

густотой

формирующейся желчи.

35—40

больных

с ИП в

момент постановки диагноза регистрируют

по-

иышение артериального давления, которое может быть связано:

а) с

плеторой;

б)

наличием

больных сопутствующей эссенциальной артериальной гиперто-

нии

или в) с

вазоренальной артериальной гипертензией, вызванной склерозом

ИЛИ тромбозом почечной артерии. Определенную роль

развитии артериальной

гипертензии при ИИ

могут

также играть гиперурикемия, нарушение микроцир-

куляции в почках и развитие хронического пиелонефрита.

У половины больных с ИП выявляется кожный зуд, связанный с приемом

водных процедур, который гипотетически объясняется повышенным образова-

нием

гистамина. Поскольку антигистаминные препараты устраняют зуд не до

конца,

а лечение интерфероном-ос весьма эффективно, достоверность такого

объяснения вызывает большие сомнения. Одной из возможных причин

зуда

кожи может быть свойственный этим больным дефицит железа.

Среди висцеральных осложнений ИП

фигурируют

язвы и эрозии

желудка

двенадцатиперстной

кишки,

а также выраженная гиперемия слизистой оболочки

желудка,

обусловленная и плеторой, и повышенной продукцией таких биологи-

чески активных веществ, как гистамин и серотонин.

Часто наблюдаемое при ИП повышение обмена мочевой кислоты преимуще-

ственно проявляется почечными коликами и подагрическими изменениями сус-

тавов. При этом нефролитиаз может быть одной из причин обструкции моче-

точников, развития хронического пиелонефрита, а также острой и хронической

почечной недостаточности. Сейчас очевидно, что основной причиной наруше-

ния

обмена пуринов и увеличения содержания мочевой кислоты при ИП являет-

ся

ее повышенный эндогенный синтез, обусловленный повышенным клеточным

катаболизмом, в том числе в условиях неэффективного эритропоэза.

Общепризнано, что основную опасность для здоровья и жизни больных

с ИП представляют различные

сосудистые

осложнения, включая тромбозы и

кровотечения различных локализаций. Помимо эритромелалгии, сильных го-

ловных болей и преходящих нарушений зрения, речь может также идти о тром-

бозах

артериальных и венозных

сосудов

различных локализаций, о спонтанных

или спровоцированных разными способами геморрагиях и кровотечениях, а

также о хроническом ДВС-синдроме. По данным различных авторов, тромбозы

сосудов

селезенки, печени, портальной вены и

сосудов

брыжейки у больных

с ИП встречаются значительно реже.

Особенно тяжелым нарушением гемостаза при ИП является синдром Бад-

да — Киари, обусловленный тромбозом печеночных и нижней полой вен. Как

известно, для него характерны гепатомегалия и спленомегалия, асцит, отек ниж-

них конечностей,

желтуха,

боли в животе и расширение венозной сети живота

из-за портальной гипертензии. Рутинные лабораторные исследования при диаг-

ностике синдрома Бадда — Киари помогают мало. Информативным является

сканирование печени с "Тс-меченной коллоидной серой, которая в поврежден-

ной

печени располагается центрально, а в

правую

долю

поступает плохо. Пунк-

ционная

биопсия печени может выявить печеночную атрофию. Решающим ме-

тодом для постановки диагноза синдрома Бадда — Киари является катетериза-

ция

печеночных и нижней полой вен, которая четко локализует места венозной

обструкции. По последним данным, 10 % больных с синдромом Бадда — Киари

имеют диагноз истинной полицитемии. Более того, появились наблюдения

о возникновении тромбоза печеночных и нижней полой вен у больных с ИП, где

на

первое место выходили лейкоцитоз, тромбоцитоз и спленомегалия, а не уве-

личение в крови показателей гемоглобина и гематокрита. Естественно, что у та-

ких больных точный диагноз полицитемии мог быть поставлен только после из-

мерения объема циркулирующих эритроцитов. Одной из причин нормального

ржания

гемоглобина у таких пациентов могли быть желудочно-кишечные

иотпения

и (или) увеличенный объем плазмы.

П.кторажинающим в отношении возможности наличия у больных с ИП яв-

inirчч н тромбоз кавернозного синуса, развивающийся вне инфекции.

Тромбозы артерий крупного калибра для ИП не характерны,

хотя

в литера-

гуре

имеются описания отдельных

случаев

развития тромбов в камерах сердца,

нршюдищих к развитию хронической сердечной недостаточности и инфаркта

Миокарда.

У 70 % больных с нелеченой или плохо контролируемой ИП наблюдаются

|м (личные неврологические расстройства: преходящие нарушения мозгового кро-

вообращения, инфаркты мозга, инсульты, рецидивирующая деменция и

судорож-

ные синдромы. Таким пациентам свойственны также головокружения, паре-

• к

1ии, нарушения зрения, звон в

ушах

и головные боли. В основе преходящих

урологических нарушений

могут

лежать микроинфаркты в регионе базальных

ймглиев, выявить которые возможно только с помощью компьютерной томогра-

фии.

Эти микроинфаркты похожи на лакуны и обусловлены окклюзией пенетри-

рующих мозг маленьких артерий, которые к тромбозам особенно чувствительны.

•

'мним из

частых

симптомов ИП может быть преходящая недостаточность крово-

мьрлщения в бассейне каротидной и (или) базилярной артерий. Поэтому ее нали-

чие к клинической картине

требует

выполнения тщательного анализа крови и ис-

ения возможного миелопролиферативного заболевания, в частности истин-

ной

полицитемии. Здесь уместно отметить, что при надлежащем контроле

продукции эритроцитов и тромбоцитов ИП, несмотря на ее

опухолевую

природу,

•

иьшинства больных в течение длительного времени протекает относительно

'| зрокачественно. Существенное же

ухудшение

прогноза связано с формировани-

ем выраженного вторичного фиброза костного мозга, миелоидной метаплазии се-

йеэенки,

а также редко наблюдаемой трансформацией ИП в острый лейкоз.

Самой частой причиной смерти больных с ИП является сосудистый тромбоз,

который нарастает по мере экспансии гиперпродукции эритроцитов. В основе

громбозов при ИП лежит повышенная вязкость крови,

хотя

признается важная

роль и сосудистого компонента. В частности, тромбозы чаще встречаются у пациен-

гон старше 70 лет, а также при наличии в анамнезе тромботических осложнений.

Другим

предрасполагающим к тромбозам фактором при ИП является курение.

У 2—10 % больных с ИП причиной смерти являются геморрагии, главным

образом цереброваскулярные. На первом месте среди геморрагических осложне-

нии

стоят кровотечения из ЖКТ. Основные причины этих кровотечений: а) уча-

1цение встречаемости язвенной болезни

желудка

и двенадцатиперстной кишки;

В) нарикозное расширение вен пищевода в условиях часто развивающейся при

ИМ

портальной гипертензии. Обращает на себя внимание, что спонтанные ге-

моррагии при ИП наблюдаются редко. Их частота существенно увеличивается

H.I

фоне назначения противовоспалительной или дезагрегантной терапии, в част-

ности ацетилсалициловой кислоты. Кроме того, риск возникновения геморраги-

ческих и тромботических осложнений существенно возрастает после операций,

проводимых в условиях плохо контролируемого эритроцитоза.

Частота возникновения миелоидной метаплазии у больных с ИП варьирует-

н и больших пределах — от 5 до 50 %. Как правило, миелоидная метаплазия

формируется после 10 лет болезни и характеризуется следующими симптомами:

<членомегалией; 2) каплевидными эритроцитами; 3) избыточным фиброзом

тшициитмин

костного мозга;

лейкоэритробластной картиной крови;

нормальной

или

уменьшенной массой циркулирующих эритроцитов. Часть таких больных

могут

не

предъявлять никаких жалоб.

Других

беспокоят слабость, головокружения,

снижение

массы

тела

потеря аппетита. При выраженной спленомегалии

могут

отмечаться резкая боль

животе, обусловленная возникновением инфарктов

се-

лезенки,

также ощущение раннего насыщения из-за механического давления

селезенки

на

желудок.

Наблюдающаяся

на

этом этапе развития заболевания анемия имеет много-

факторный

характер. Среди возможных причин

секвестрирование эритро-

цитов

селезенке,

неэффективный эритропоэз,

экстрамедуллярная продук-

ция

эритроцитов

укороченной продолжительностью жизни,

кровотечения.

В меньшей мере

за

анемию ответствен дефицит железа

фолиевой кислоты.

Важными проявлениями

ИП на

этапе миелоидной метаплазии

могут

быть

различные виды кровотечений, обусловленные недостаточным количеством

тромбоцитов

снижением

их

функциональной активности,

также провоцируе-

мые гиперурикемией приступы вторичной подагры. Наконец,

20—50

паци-

ентов,

достигших истощающей фазы ИП, может сформироваться острый лейкоз,

что

не

превышает

1—2 % для

всей группы больных.

Общая продолжительность болезни

подавляющего числа больных

исто-

щающей фазой

ИП не

более

3 лет. Из

возможных причин трансформации

ИП

острый лейкоз, прежде всего, рассматривается воздействие лекарственных

средств.

Это

наглядно видно

из

представленных ниже различий

частоте

транс-

формации

острый лейкоз полицитемии, леченной кровопусканиями/эритро-

цитаферезом, радиоактивным фосфором

алкилирующими цитостатиками

(1,5,

10,9

и 17,5 %

соответственно).

Лабораторные данные.

Поскольку

при ИП в

патологический процесс

во-

влекается клетка-предшественник гемопоэза, большинство этих больных имеют

абсолютный эритроцитоз, повышенный показатель гематокрита,

также увели-

ченное содержание

крови лейкоцитов

тромбоцитов. Страдает

морфология

эритроцитов.

Например, из-за железодефицита, который очень характерен

для

ИП,

эритроциты

могут

иметь уменьшенный размер, быть гипохромными

и по-

лихроматофильными. Нередки анизоцитоз

пойкилоцитоз эритроцитов,

а так-

же увеличенное содержание среди

них

клеток

фетальным гемоглобином.

Уве-

личенное количество лейкоцитов имеет место

/з

больных, причем морфоло-

гия

лейкоцитов

при ИП

меняется меньше,

чем

эритроцитов.

частности,

крови может быть представлено увеличенное количество базофилов,

эозино-

филов

незрелых гранулоцитов. Количество тромбоцитов

крови обычно

ме-

нее

1 х

/л,

хотя

некоторых больных оно может превышать этот показатель.

Что касается изменения морфологии тромбоцитов, некоторые

из них

могут

дос-

тигать размера эритроцита.

Этапу миелоидной метаплазии свойственна лейкоэритробластическая карти-

на

крови.

При

этом

мазках крови

могут

быть представлены

каплевидные

эритроциты,

нормобласты,

молодые формы миелоидных элементов,

в том

числе промиелоциты

бласты.

У больных

ИП часто нарушены показатели тестов

на

агрегацию тромбоци-

тов

длительность кровотечения,

в то же

время

многих пациентов

нет

никаких

отклонений

указанных параметров. Протромбиновое время, АПТВ

содержание

iiijiui vm -у- jui

риногена

не

отличаются

от

нормы.

У некоторых

больных

ИП диагностиру-

приобретенные дефекты фактора Виллебранда. Обычно этот синдром

про-

пя

нормальным

или

удлиненным временем кровотечения, нормальным

со-

минем (штигемофильного глобулина, нормальным уровнем антигена фактора

" и-ир.тда, нарушенной активностью ристоцитинового кофактора фактора

и'вр;ц|да

снижением

или

отсутствием

крови больших мультимеров

ФВ.

приобретенный дефект свертывающей системы крови чем-то напоминает

•

•и

тип

болезни Виллебранда. Чаще всего снижение концентрации фактора

к'Пранда наблюдается

больных

с ИП с

резко увеличенным количеством

i|"'vu>(щитов (более

1 х

/л)

и,

следовательно, может быть связано

повышен-

ной

абсорбцией

ФВ

патологическими тромбоцитами. Далее,

больных

с ИП

фпмбозом наблюдались дефициты одного

или

нескольких антикоагулянтов,

1'пм числе врожденные

или

приобретенные дефициты АТ-Ш, протеинов

С и S.

70 %

больных

с ИП

имеет место повышенное содержание щелочной

фос-

|.п,

1ч,[

нейтрофилах,

а у 40 %

пациентов повышается концентрация

сыво-

крови витамина

. При

этом

большинства больных

(до 70 %)

также

попытается содержание

крови транскобаламинов.

сыворотке крови

подав-

«нющего большинства больных выявляются гиперурикемия

увеличенное

со-

/Н'ржание

гистамина.

Аспираты

биоптаты костного мозга обычно богаты клеточными элемента-

ми.

Наряду

эритроидной гиперплазией,

они

нередко обнаруживают гиперпла-

1ию гранулоцитарного

мегакариоцитарного ростков

(см. цв. вкл., рис.

11.1).

Инсчший

вид

клеток костного мозга

при ИП

мало отличается

от

такового

у здо-

рпных людей.

В то же

время ретикулиновый фиброз костного мозга может

вы-

пи

читься задолго

до

развития истощающей стадии болезни.

Клеточный состав селезенки зависит

от

стадии ИП.

больных

эритремиче-

кой стадией селезенка переполнена зрелыми эритроцитами,

в то

время

как для

Стидии постэритремической миелоидной метаплазии характерны очаги экстра-

медуллярного кроветворения, представленного разрастанием

всех

ростков.

Пролиферативная активность клеток-предшественников гемопоэза

при ИП

ш.кокая.

отличие

от

эритроцитозов,

они

могут

образовывать колонии

агаре

отсутствие

эритро поэта на.

Наконец,

важным отличительным признаком

ИП

является низкое содержа-

ние

эритропоэтина, которое

не

достигает нормальных величин

даже

после

нор-

мализации показателя гематокрита.

Поскольку неслучайные изменения хромосом свойственны многим заболева-

ниям

крови опухолевой природы,

они

присущи

ИП.

Что

касается неслучайных,

повторяющихся изменений кариотипа,

то их

немного. Наиболее характерные

по-

яомки:

трисомии

8 и 9-й

хромосом, делеции длинного плеча

20-й

хромосомы

(20q~)

некоторые

другие.

По

мере прогрессирования заболевания нарушения

ннриотипа

усугубляются.

Они

включают поломки хромосом

1,12 и 13-й пар.

Клиническая диагностика.

Поскольку причины повышения содержания

"ритроцитов

гемоглобина

человека разнообразны,

специфических марке-

ров ИП немного, окончательный диагноз истинной полицитемии ставится мето-

дом исключения симптоматических эритроцитозов.

Основные

виды

эритроцитозов:

Истинная полицитемия (зритремия).

II.

Вторичные абсолютные эритроцитозы

(А, Б, В).

Л.

Гипоксигеские

эритроцитозы:

1. С

артериальной гипоксемией:

• высотная болезнь;

• хронические обструктивные заболевания легких;

• врожденные («синие») пороки сердца;

• артериовенозные шунты (аневризмы)

легких;

• альвеолярно-капиллярные блоки

другого

происхождения;

• пикквикский синдром;

• карбоксигемоглобинемия (эритроцитоз курильщиков табака).

Без

артериальной гипоксемии:

• гемоглобинопатии

повышенным сродством

кислороду (наследст-

венные эритроцитозы);

• врожденный дефицит 2,3-дифосфоглицерата

эритроцитах.

Б.

Паранеобластигеские

эритроцитозы:

•

рак

почки;

• гемангиобластома мозжечка;

• распространенный гемангиобластоз (синдром Гиппеля

—

Линдау);

• гепатома;

• фибромиома;

• миксома предсердий;

•

опухоли

желез внутренней секреции;

•

другие

опухоли.

В.

Нефрогенные

эритроцитозы

вследствие

локальной

гипоксии

погек.

• гидронефроз;

• поликистоз почек;

• стеноз почечных артерий;

• аномалия развития почек

другие

заболевания;

• посттрансплантационный эритроцитоз.

III.

Относительный (гемоконцентрационный) эритроцитоз.

IV.

Первичный эритроцитоз, обусловленный врожденным дефектом рецеп-

торов эритропоэтина

на

эритропоэтин-чувствительных клетках.

Учитывая большое количество заболеваний

так или

иначе связанных

эрит-

роцитозом, основными опорными критериями

при

постановке диагноза

ИП

должны быть следующие:

Категория

А.

Увеличение массы циркулирующих эритроцитов более

мл/кг

для муж-

чин

более

мл/кг

для

женщин.

2. Нормальное насыщение артериальной крови кислородом (более

92 %).

3. Спленомегалия.

Категория

Б.

Немотивированный

(не

связанный

инфекцией

интоксикацией) нейтро-

фильный

лейкоцитоз более

12 х

/л.

2. Тромбоцитоз более

400 х

/л.

3. Немотивированное

(вне

интоксикации) повышение фосфатазной активно-

сти нейтрофилов более

100 ед.

4. Низкое

или

нормальное содержание эритропоэтина

сыворотке крови.

5. Повышение насыщенной витамин В

-связывающей способности сыворот-

ки

крови (более

2200

пг/л).

Комментируя

представленные здесь принципы

диагностики

ИГ1, необходимо

Подчеркнуть,

что все

вторичные абсолютные эритроцитозы являются эритропо-

пинзависимыми.

При

этом гипоксические

нефрогенные эритроцитозы возни-

из-за повышенной продукции эритропоэтинов почками

ответ

на

общую

мчи нокальную ишемию,

различные

опухолевые

эритроцитозы связаны

с по-

вышенным

уровнем продукции эритропоэтина самими опухолевыми элемента-

ми

(Тематически комплекс необходимых диагностических процедур

при

поста-

iiDiii,r диагноза

ИП

выглядит следующим образом:

- верификация повышенного содержания гемоглобина

эритроцитов

крови;

определение показателя гематокрита

массы циркулирующей крови;

- определение насыщения крови кислородом,

а у

курильщиков

— и

концен-

трации карбоксигемоглобина

крови;

определение содержания эритропоэтина

сыворотке крови.

случае

высокого содержания эритропоэтина

крови

нормального насы-

щения

крови кислородом оправдано детальное обследование больных

на

пред-

мет перечисленных выше заболеваний почек

опухолей различных локализа-

ции.

Низкая

концентрация эритропоэтина

дает

все

основания

для

постановки

'ni.liпоза ИП. Дополнительным аргументом

пользу правильности диагноза

ИП

ршяется наличие

клетках костного мозга неслучайных повреждений хромо-

сом, свидетельствующих, прежде всего,

пользу опухолевой природы тестиро-

ниииых клеток.

Дифференциальная диагностика

ИП, прежде всего, проводится

идиопа-

Гическим миелофиброзом, эссенциальной тромбоцитемией

вторичными эрит-

||пцитозами.

отличие

от ИМ,

реакция миелоидного ростка

на

этапе эрит-

ргмической фазы

ИП

представлена слабо,

в то

время

как

сходной

с ИМ

фазе

тэритремического истощения

фиброзом костного мозга

селезенки пред-

nii'iтвует

ярко выраженная эритремическая фаза.

В отличие

от

эссенциальной тромбоцитемии,

большинства больных

с ИП

и,|

первое место

клинической картине

выходит

не

тромбоцитоз,

эритремия.

Наконец,

разграничение истинной полицитемии

вторичных эритроцитозов

гроится

на

наличии

больных

с ИП

низкого содержания эритропоэтина,

•спонтанного» роста эритроидных колоний

агаре

обнаружения специфиче-

MIX

изменений

кариотипе.

Лечение.

Поскольку

большинства больных истинная полицитемия проте-

Киет

относительно доброкачественно,

до сих пор

важное место

коррекции

ге-

матологических нарушений, улучшении гемореологии

профилактике сосуди-

III,IX

осложнений занимают кровопускания

эритроцитоферез.

помощью

кро-

иомусканий, прежде всего, достигается разгрузка сосудистого

русла

от

избытка

Крови, что

приводит

быстрому улучшению состояния больного. Кроме того,

шторные кровопускания способствуют развитию состояния железодефицита,

который,

свою очередь, способен контролировать гемоглобинообразование

меньшей степени эритропоэз.

Вместе

с тем

кровопускания

не

оказывают суще-

ственного влияния

на

гранулоцитопоэз

тромбоцитопоэз.

Кровопускания

оказывают положительное влияние

на

размер селезенки,

Пока

в ней не

развивается миелоидная метаплазия.

В то же

время

они

мало

илияют

на

кожный

зуд и

эритромелалгию,

не

препятствуют появлению

язв в же-

лудке

двенадцатиперстной

кишке,

также гиперурикемии. Поэтому

при

всех

перечисленных состояниях пациенты нуждаются

циторедуктивной терапии.

лава

11.

исшнния

попицигем!

Основной

задачей кровопусканий является снижение показателей гематокрита и

гемоглобина до нормальных значений, т. е. до 45 % и

140—150

г/л соответст-

венно.

Лечебные кровопускания проводят в объеме 500 мл с частотой 1 раз в 2

или

3 дня в зависимости от того, находится больной в стационаре или лечится

амбулаторно. При этом у плохо переносящих кровопускания пожилых больных

разовая доза удаляемой крови может быть уменьшена до 350 мл, в то время как

интервалы

между

эксфузиями удлиняются. Кроме того, для облегчения крово-

пусканий

и профилактики тромботических осложнений таким больным прово-

дят курсы дезагрегантной терапии. Обычно они начинаются перед началом кро-

вопусканий,

а завершаются через две недели после окончания этого лечения.

Стандартная доза ацетилсалициловой кислоты составляет

0,2—0,3

г в день, хотя

группе повышенного риска она может быть увеличена до 0,5

г/сут.

В дополне-

ние

к этому непосредственно перед кровопусканием рекомендуется ввести

400 мл реополиглюкина, а в локтевую вену

другой

руки через иглу Дюфо

5000

ЕД гепарина.

В современных условиях кровопускания

могут

быть заменены эритроцита-

ферезом.

Для этого у больных забирают

1000-1400

мл эритроконцентрата, воз-

вращают плазму, а удаленный объем эритроцитов замещают изотоническим

раствором натрия хлорида и реополиглюкином. Количество таких процедур за-

висит от исходного объема циркулирующих эритроцитов, но, как правило, не

превышает

двух.

Накопленный опыт показывает, что эритроцитаферез хорошо

переносится больными, а нормализация показателей крови сохраняется в тече-

ние

года.

Здесь необходимо отметить, что ни кровопускания, ни эритроцитафе-

рез не способствуют уменьшению в крови количества лейкоцитов и тромбоци-

тов, поэтому его нарастание является одним из показаний к назначению цито-

статиков. По завершении курса лечения, длительность которого у разных

больных варьируется в значительных пределах, проводят контрольные анализы

крови

с частотой 1 раз в 4—6 недель.

Препаратом выбора при наличии у больных с ИП выраженного лейкоцитоза

тромбоцитоза может быть гидроксимочевина. Для индукции ремиссии этот

препарат назначают в два приема натощак в дозе 30 мг/кг в течение 1—2 недель.

По

мере снижения количества тромбоцитов и лейкоцитов

суточную

дозу

умень-

шают до 15 мг/кг и продолжают лечение еще 2—\ недели. Последующая поддер-

живающая суточная доза (в зависимости от картины крови) должна составлять

от 500 мг до 1 г. При этом нормализации показателей гемоглобина и гематокри-

та достигают эксфузиями крови.

Кроме

гидроксимочевины, широкое применение при лечении ИП находит

интерферон-а.

Во-первых,

ИФ-ос

неплохо подавляет патологическую пролифе-

рацию и не оказывает лейкозогенного действия. Во-вторых, как и гидроксимо-

чевина, он существенно снижает продукцию тромбоцитов и лейкоцитов. Особо-

го внимания заслуживает способность

ИФ-ос

устранять кожный зуд, обусловлен-

ный

приемом водных процедур. Обычно эффект терапии ИФ-а наступает через

3—8 месяцев после начала лечения, но быстро нивелируется после отмены пре-

парата.

Кроме

цитостатических препаратов и ИФ-а, способностью снижать количе-

ство тромбоцитов у больных с ИП обладает анагрелид. Однако он плохо перено-

сится и поэтому активно используется только в

случае

острой необходимости

I'll снизить количество тромбоцитов, например у готовящихся к операции

Пациентов.

Важное место в лечении ИП занимает профилактика

сосудистых

осложнений.

•

нижения риска тромбозов наиболее приемлема ацетилсалициловая кислота.

1ди;1ко ее применение связано с нарастанием угрожающих кровотечений. Чтобы

попустить этих

сосудистых

катастроф, максимальная суточная доза ацетилса-

цицилсшой

кислоты не должна превышать 40 мг. В

случае

развития тромбозов

и .щпилсалициловой кислоты увеличивается до

0,5—1,0

г/сут.

Одновременно с

ним

назначают мини-дозы гепарина, а

лучше

— фраксипарин. Если же речь идет

|'|К)мбозах жизненно важных сосудов, приводящих к инфаркту миокарда, ише-

мичгскому инсульту или тромбозу глубоких вен

бедра,

то показана и тромболити-

1н терапия. Часто практикуемое при ИП назначение пиявок в целом малоэф-

фективно

и нередко осложняется аллергическим дерматитом.

Лечение микроциркуляторных

сосудистых

осложнений типа эритромелал-

niii, стенокардии и мигрени осуществляют ацетилсалициловой кислотой в дозе

0„'1

0,5

г/сут,

а при наличии противопоказаний — другими дезагрегантами

Тромбоцитов. Если эритромелалгия осложняется тромбозом мелких сосудов, то

ш.шплняется ампутация пальца.

другой

стороны, встречающиеся после экстракции

зуба

кровотечения, если

ним

не связаны с приемом ацетилсалициловой кислоты, обычно быстро останав-

пт.потея, а в прогностическом плане

даже

благоприятны. Крайне опасны у неле-

Чгных больных различные оперативные вмешательства из-за возникновения

мергельных геморрагических или тромботических осложнений. Поэтому плано-

ki.ii'

оперативные вмешательства очень важно проводить в периоде ремиссии, а

(рочные — только после тщательной подготовки больного с помощью кровопус-

1.ШИЙ и введения СЗП. Естественно, что у таких пациентов должна быть своевре-

мгппо отменена ацетилсалициловая кислота (обычно за 7 дней до операции), а

при

наличии высокого тромбоцитоза назначена терапия гидроксимочевиной в су-

1ПЧПОЙ

дозе 2—3 г в комбинации с кровопусканиями или эритроцитаферезом.

У больных с гиперурикемией применяют аллопуринол в суточной дозе

100 мг — 1 г. В то же время для профилактики гиперурикемии на этапе циторе-

Hyi гпвной терапии достаточно давать аллопуринол в дозе

100—300

мг/сут.

Лечение постэритремической стадии заболевания имеет свои особенности.

При

повышенном количестве тромбоцитов и лейкоцитов, а также прогрессиро-

11нии спленомегалии показаны гидроксимочевина и ИФ-а, причем последний,

i за меньшей опасности развития острого лейкоза, на этом этапе предпочти-

гельнее. При прогрессирующем росте селезенки, наряду с гидроксимочевиной и

ИФ-а,

используют облучение. Однако эффект от такой терапии не превышает

/ месяцев, а вероятность трансформации в острый лейкоз повышается.

Лечение анемического синдрома у больных с постэритремической миелоид-

и'HI

метаплазией селезенки и миелофиброзом тождественно таковому при идио-

пнтическом миелофиброзе. В

случае

появления гемолитического компонента

анемии

может быть оправдано и выполнение спленэктомии.

Вместе

с тем прово-

1И11,

спленэктомию из-за риска развития

сосудистых

осложнений

следует

край-

иг осмотрительно. Терапия острого нелимфобластного лейкоза, возникающего

v печенных цитостатиками больных с ИП, проводится в согласии с ранее рас-

смотренными принципами лечения острых лейкемий.

ЛИТЕРАТУРА

Клиническая

онкогематология / под ред. М. А. Волковой. — М. : Медицина, 2001. -

572 с.

Руководство

по гематологии: в 3 т. / под ред. А. И. Воробьева. — М. : Ньюдиамсд.

2003. - Т. 2. - 228 с.

Campbell

J.,

Green

A. R. Management of polycythemia vera and essential thrombocythe-

mia

// Hematology (Amer. Soc. Hematol. Educ. Program.). - 2005. - P. 201-208.

Hematology

Basic Principles and Practice. — 3

ed / eds. : R. Hoffman, E. J. Benz, S. J.

Shatt'l

[et al.]. — New

York,

Edinburgh, London, Melbourne, Tokyo: Chirchill Livingston Inc.,

2000. - 2369 p.

James C. [et al.]. A unique clonal JAK2 mutation leading to constitutive signalling causes

polycythaemia vera // Nature. - 2005. - Vol. 434, № 7037, - P. 1144-1148.

Jurado

M. [et al.). Haematopoietic stem cell transplantation for advanced polycythemia

vera or essential thrombocythemia // Brit. J. Haematol. - 2001. - Vol. 112. - P. 392-396.

Kralovics

R. [et al.]. Again-of-function mutation of Jak2 in myeloproliferative disorders //

New

Engl. J. Med. - 2005. - Vol. 352, № 17. - P. 1779-1790.

SpivakJ. L. [et al.]. Chronic myeloproliferative disorders // Hematology (Amer. Soc. He^

matol.

Educ. Program.). - 2003. - P. 200-224.

Streiff

В., Smith В., SpivakJ. L. The diagnosis and management of polycythemia vera in

the

era since the Policythemia

Vera

Study

Group:

a survey of American Society of Hematology

members'

practice patterns // Blood. - 2002. - Vol. 99. - P. 1144-1149.

Vainchenker

W.,

Constantinescu

S. N. A unique activating mutation in JAK2 (V617F) at the

origin of polycythemia vera and

allows

a new classification of myeloproliferative disesese //

Hematology

(Amer. Soc. Hematol. Educ. Program.). - 2005. - P. 195-200.