Мамаев Н.Н. Гематология: руководство для врачей

Подождите немного. Документ загружается.

ннс

Терапия

бол .ix с

ПИМфомоЙ

Ходжкина,

так же как и

пациентов

онкологическими

заболеваниями,

должна проводиться только

в спе-

рои.шммх отделениях, имеющих опыт лечения цитостатическими

пре-

М инпсимости

от

выбора терапевтической тактики,

все

больные

могут

ii'iii.i

M.I три

основные группы:

•

i нл

стадия

хорошим прогнозом: стадии

I + ПА и В без

факторов риска;

•

р.шняи стадия

промежуточным прогнозом: стадии

I + И А и В с

фактора-

|)И( пространенная стадия: стадии

III + IV.

Мйришггы лечения больных

с ХЛ в

зависимости

от

стадии представлены

')(|к|к-ктивность

лечения оценивается

по

критериям Чессона

(см.

«Неход-

in'

нимфомы»).

Особенности лечения больных

лимфомой Ходжкина

учетом стадии заболевания

Гшшяя

стадия

хорошим прогнозом:

•

.' I

цикла ABVD+30

Гр на

вовлеченные очаги.

I'.iiniHH

стадия

промежуточным прогнозом:

•

ABVD

облучение вовлеченных полей

(30 Гр).

•

ПНАСОРР

облучение вовлеченных полей

(20-30

Гр).

•

ABVD

облучение вовлеченных полей

(30 Гр).

•

ВНАСОРР

облучение вовлеченных полей

(30 Гр).

|'.ипространенная

стадия:

•

6 8

циклов

ABVD

+/-

облучение РЕТ-положительных очагов.

•

(. 8

циклов ВЕАСОРР

+/-

облучение РЕТ-положительных очагов.

•

6 8

циклов MOPP/ABVD

+/-

облучение РЕТ-положительных очагов.

•

ВЕАСОРР

повышенными дозами

+/-

облучение РЕТ-положительных

он.

Вариант лечения выбирается

соответствии

тактикой, принятой

данной

клинике.

Такой

подход позволяет излечить более

90 %

больных

хорошим прогно-

iiiM, приблизительно

85 %

больных

промежуточным прогнозом

и, в

зависимо-

•

in от

выбранной терапевтической тактики,

от 67 до 85 %

пациентов

распро-

•

граненными стадиями

ХЛ. При

выборе метода лечения необходимо учитывать

imip.icT больного,

также наличие

или

отсутствие тяжелых сопутствующих

за-

еваний.

Необходимо отметить,

что

общей тенденцией последних

10 лет

является

нижение роли лучевой терапии

лечении

ЛХ,

Если

1970—80-х

гг.

лучевой

те-

рапии

отводилось решающее место,

то в

наше время

она

имеет вспомогательное

т.пение,

особенно

при

распространенных стадиях заболевания.

Несмотря

на

хорошие

целом результаты лечения

ЛХ, у

20—30

пациентов

мппбежно встречаются рецидивы заболевания

или

выявляется резистентность

проводимой терапии.

таких случаях методом выбора становится высокодоз-

п.hi

полихимиотерапия

под

защитой аутологичной трансплантации гемопоэти-

•М1

ких

стволовых клеток.

По

данным разных авторов, такая тактика может

при-

нести

длительным ремиссиям более

5 лет у

40—60

больных. Обычно перед

ш.кокодозной

полихимиотерапией

целью уменьшения опухолевой массы

и оп-

ределения чувствительности опухоли

цитостатикам проводят один

или два

цикла

циторедуктивной терапии.

2003

г. по инициативе руководителя отделения тршкшкшпщии котимЧ

мозга РОНЦ им. Н. Н. Блохина В. В. Птушкипа было проведено ргтропкчсЛ

ное исследование

результатов

ауто-ТГСК у 184 больных с ЛХ. Больные П]

дили лечение в Республиканском Центре гематологии и трансплантации ко<

мозга г. Минска, в отделении трансплантации костного мозги •

им.

Н. Н. Блохина (Москва), в клинике трансплантации костного мозга CIИ

им.

акад. И. П. Павлова (Санкт-Петербург) и в Киевском центре трансплантацщ

костного мозга. Медиана наблюдения составила 30 месяцев (от 2 меенцеи I

11 лет). Большинство пациентов (61 %) на момент постановки диагноза имен

распространенную стадию заболевания и общие симптомы. У 44 % больны

болевание было признано рефрактерным к стандартной терапии, у остальных

диагностированы рецидивы. Подавляющему большинству больных перед ауто-П

была проведена циторедуктивная терапия

(dexaBEAM

или DHAP). Результат*

данного исследования и аналогичных зарубежных исследований приведет,

ниже (табл.

14.16).

Исследование показало, что наилучшие

результаты

были по

лучены у пациентов с рецидивами заболевания.

Таблица

14.

Результаты

трансплантаций

гематологических

стволовых

клеток

больным

продвинутыми

стадиями

лимфомы

Ходжкина,

проведенных

в США

европейских

центрах

Признак

Число

больных

Медиана

наблюдения,

мес.

Бессобытийная

выживаемость,

Общая

выживаемость,

Национальный

ра-

ковый

институт,

США

(1997)

119

Европейская

орга-

низация

по

транс-

плантации

костного

мозга

(1997)

139

Нет

данных

49,4

центра:

Минск,

Москва,

Санкт-Петербург

Киев

(2003)

184

Первичная

резистентность к терапии первой линии ассоциировалась с пло-

хим прогнозом, безрецидивная выживаемость не превышала 20 %, а общая вы-

живаемость — 30 %.

Таким

образом, для больных с ЛХ, резистентной к первой линии терапии,

однозначных рекомендаций нет. Возможно применение одного или

двух

циклов

высокодозной полихимиотерапии с аутотрансплантацией гемопоэтических ство-

ловых клеток (двойная трансплантация). Эффективность такого

подхода

в сред-

нем составляет

20—25

%. В последние 10 лет у больных с ЛХ стали использовать

иммуноадаптивную терапию. Первый этап лечения состоит из трансплантации

аллогенных, совместимых по системе гистосовместимости, гемопоэтических

стволовых клеток. При этом с целью обеспечения приживления донорского

трансплантата проводят подготовку (кондиционирование) больного химиотера-

певтическими режимами со сниженной интенсивностью. Такие режимы, как

правило, хорошо переносятся

даже

пациентами с большим количеством циклов

химиотерапии в анамнезе. Второй этап состоит из инфузий донорских лимфоци-

тов, который

преследует

цель усилить противоопухолевый эффект транспланта-

та. Аллогенная ТГСК при ЛХ

дает

5-летнюю

выживаемость у половины пациен-

тов, но связанная с трансплантацией смертность иногда

достигает

35 % и более.

1МИ

ЛПДЖКИМ.1

50—65

больных развивается

так

называемая

реакция

«траве

прогни хозяина», которая серьезно снижает качество жизни некоторых

iHunnun.iM

подходом к лечению пациентов с резистентными формами

пин

может быть использование новых цитостатических

схем

или новых

•

>диим из таких резервных режимов является сочетание гемцитаби-

iinii.нипом, представляющим собой

третье

поколение препаратов пла-

ксаметазона. По предварительным данным, эффективность такой тера-

шлж'т 30 %,

хотя

длительность ответа небольшая, в среднем 7 месяцев.

•мистичными

могут

оказаться

результаты

лечения ЛХ радиоактивными

ггшши. Суть метода состоит в том, что моноклональные антитела соединя-

i |«.1'пюлктивными изотопами йод-131 или иттрий-90. Для лечения ЛХ чаще

чшрают или анти-СОЗО, или антиферритиновые антитела (здесь ферри-

iini гуморассоциированный белок), которые

присутствуют

на

опухолевых

Гадионуклиды выделяют а- или р-излучение. При этом гибнут не толь-

.и, на поверхности которых находятся соответствующие антигены, но и

г клетки, что усиливает эффективность лечения.

Следует

помнить, что

i.i пот метод лечения вызывает

тяжелую

иммуносупрессию и пациент нуж-

Цтси

и качестве защиты в трансплантации аутологичного костного мозга.

inn

лечение радиоактивными антителами пока не применяется из-за их

г. гибильности и невозможности перевозить на большие расстояния. В то же

аналогичные отечественные антитела пока

отсутствуют.

В -Iпершение

следует

отметить, что аллогенная ТГСК и использование ра-

ч тинных антител при ХЛ являются экспериментальными методами лечения

нГн.пно проводятся в крупных клиниках в рамках клинических исследований.

Гиким

образом, ЛХ, которая была абсолютно фатальным заболеванием еще

г назад, стала излечимой у подавляющего числа больных. Основной причи-

мпн

успеха

явилось применение новых химиопрепаратов и их сочетаний. К со-

нию,

цитостатики

действуют

не только на

опухолевые

клетки, но и на здо-

ршше клетки различных органов и тканей. Кроме того, они являются канцеро-

11 нами, а также способны вызывать иммунодефицит и способствовать развитию

грых

и хронических инфекционных заболеваний. С точки зрения отдаленных

•нательных последствий особенно опасно сочетание химиотерапии с

луче-

терапией.

Ниже

представлены причины отдаленной смерти больных с лимфомой Ход-

ил,

которые получали лечение в период с 1960 по 1995 г. (табл.

14.17).

Сред-

ний

период наблюдения составил 12 лет. Сведения предоставили медицинские

центры Stanford и Joint Center (США).

Из

этих данных

следует,

что от заболевания умирают

44—45

% пациентов, а

ОТ отдаленных осложнений — 48 %, если не включать несчастные случаи и про-

чие причины. Это означает, что излечившиеся от лимфомы люди через 12—15 и

»>[шее лет после снятия с терапии продолжают умирать от отдаленных осложне-

ний.

По данным американских исследователей (медицинские центры в Небра-

кс, Миннесоте и др.), на

долю

вторых опухолей приходится от 21 до 29 % этих

осложнений, причем 9—19 % из них составляют вторичные миелодиспластиче-

гкие синдромы и острые нелимфобластные лейкозы. Необходимо также пом-

нить

о развитии вторичного бесплодия после многократных курсов химиотера-

пии.

В настоящее время разработаны специальные программы, позволяющие

H Ли»

Таблица

Причины

отдаленной

смерти

больных с лимфомой

Ходжкина,

леченных

американских

центрах

Stanford

и Joint

Center

Причины смерти

Всего

умерло

Лимфома

Ходжкина

Вторые

опухоли

Кардиологические

осложнения

Легочные

осложнения

Инфекции

Несчастные

случаи

Прочие

причины

Stanford

Пациенты

Абс, число

2498

754

333

160

117

100

30,2

13,2

6,5

4,8

2,0

1,3

0,6

2,0

Смерть, %

100

Joint

Cente

Пациенты

Абс. число

794

124

100

15,6

7,0

4,5

1,9

0,1

1,0

0,4

0,5

Смерть

100

отчасти решить эту проблему. Например, у мужчин возможна криоконсервация

спермы до начала курсов химиотерапии. У женщин детородного возраста им

время циклов химиотерапии целесообразно подавлять функцию яичников гор-

мональными препаратами. Как показали исследования, режим

ABVD

менее ток-

сичен для гонад, по сравнению с ВЕАСОРР, хотя схема ВЕАСОРР более эффек-

тивна, особенно у пациентов с распространенными стадиями заболевания,

В связи с этим встает вопрос об индивидуальном подходе к лечению пациентов,

о разумном снижении цитостатической и лучевой нагрузки в тех случаях, когда

это возможно, о замене цитостатиков на менее токсичные и, наконец, о разра-

ботке новых препаратов «целевой» направленности.

ЛИТЕРАТУРА

Бессмельцев

С. С,

Абдулкадыров

К. М. Современная терапия

больных

неходжкински-

ми лимфомами // Вестник

гематол.

2006.

- Т. 2, № 1. — С.

10-21.

Никитин

В. Ю.,

Цыган

В. Я.,

Богданов

А. Н. Иммунофенотипический анализ в диффе-

ренциальной

диагностике

хронических

лимфопролиферативных

заболеваний (обзор

ли-

тературы)

// Вестник

гематол.

—

2005.

— Т. 1, № 4. — С.

46—56.

Обухова

Т. Н. [и др.]. Цитогенетика лимфомы из клеток мантийной зоны // Тер. ар-

хив. -

2004.

- Т. 76, № 7. - С.

70-77.

Поддубная

И. В.

Обоснование

лечебной

тактики при

неходжкинских

лимфомах

Онкогематология

/ под ред. И. В.

Поддубной.

- М. :

Медиа

Медика,

2005.

— С.

24—35.

Салтыкова

Л. Б.,

Криволапое

Ю. А.

Иммунологические

маркеры

гистологической

диагностике

лимфом // Тер.

архив.

2002.

- Т. 74, № 7. - С.

80—87.

Dava

S. [et al.j. Prediction of

Survival

Follicular

Lymphoma

Based

Molecular

Featu-

res of

Tumor-Infiltrating

Immune

Cells

// New

Engl.

J. Med. -

2004.

- Vol. 351. -

2159-2169.

i [el at.]

Hodgkln's

lymphoma biology and

treatment

strategies

foi primary,

refrac-

rrliipscd

disease // Hematology (Amer. Soc. Hematot. Educ. Program). - 2003. -

brtcht

C... Mnnmer M. Treatment of

aggressive

Lymphoma // Haematologica Re-

Vol. 1. - P. 14-17.

nlogy

Basic Principle and Practice. — 3

ed / eds. : R. Hoffman, E. J. Benz,

[el al.|. - New

York,

Edinburgh, London, Melbourne, Tokyo: Chirchill Livingston

2369

[el al.j. Prediction and

survival

in Diffuse Large-B-Cell Lymphoma Based on the

ol six

genes

// New Engl. J. Med. - 2004. - Vol. 350. - P. 1828-1837.

•

i г linmunotherapy for non-Hodgkin's lymphoma: monoclonal antibody and vac-

INI.

Oncol. - 2005. - Vol. 23. - P. 6421-6428.

Глава

15. ГЕМОКОМПОНЕНТНАЯ

ИНФУЗИ0НН0-ТРАНСФУЗИ0ННАЯ

ТЕРАПИЯ

15.1.

ОСНОВЫ ТРАНСФУЗИ0НН0Й МЕДИЦИНЫ

Трансфузионная медицина — сравнительно молодая отрлгнь

медицинских

знаний.

Ранее этот раздел медицины включали в понятие

«гематш

логия и переливание крови», позже появился термин «трансфузиология», а зЛ

тем — «трансфузионная медицина». Такая эволюция определения этого раздел!

медицинских

знаний,

несомненно, является итогом развития учения о перелива».

нии

крови.

В современных условиях многочисленные экспериментальные и клинич!

ские

данные показали принципиальную возможность разработки методов целм

направленного регулирования состава и функций системы крови. Е. П. Сведен-;

цов

(1999)

приводит

следующее

определение этой медицинской дисциплины.

Трансфузионная медицина — это интегральная отрасль медицинской науки,

главной целью которой является разработка способов и средств управлении

функциями

организма

путем

направленного воздействия на объем, состав, свой-

ства крови, деятельность системы крови для нормализации и поддержания сис-

темы гомеостаза введением трансфузионно-инфузионных средств (компонентой,

препаратов крови, кровезаменителей), а также селективного изъятия из цирку-

лирующей крови ее составных частей — плазмы, эритроцитов, лейкоцитов,

тромбоцитов, стволовых гемопоэтических клеток,

других

клеточных элементом,

органических и неорганических веществ.

Предмет трансфузионной медицины — изучение различных трансфузионным

сред и механизмов их воздействия на организм человека. В последние десятиле-

тия

к этому

следует

добавить необходимость изучения проблем, стоящих на гра-

нице

трансфузионной медицины и трансплантологии, реаниматологии, гемато-

логии и многих фундаментальных медицинских наук.

Современная трансфузиология — это одновременно научная дисциплина и

практическая отрасль здравоохранения. Ее основными задачами являются раз-

работка теоретических и практических основ получения, хранения, применения

различных трансфузионных средств и изучение механизма их воздействия на

различные системы организма.

Подобно многим медицинским наукам, современная трансфузионная меди-|

цина

может быть разделена на четыре основные части: общую (теоретическую),

производственную, клиническую (частную) и трансфузионную иммунологию

(иммуногематологию).

ii mi 'urn.

обеспечивает

решение

основных

задач

трансфузионной

меди-

м .

irupri

1гич

кая

(общая)

часть

трансфузионной

медицины

вклю-

пик» разделов: биохимические и биофизические свойства крови, им-

крпии,

цитология крови, учение о консервировании крови, тканей и

флнефузиологическая криобиология и т. д. Клиническая (частная)

(мн«||>у мн ая медицина изучает использование трансфузиологических ме-

шичных разделах хирургии, внутренних болезней, акушерства и гине-

г,1кже

экстракорпоральные методы лечения и экстракорпоральное

(мщение с помощью аппарата искусственного кровообращения (АИК).

м ii производственной трансфузионной медицины включает организа-

ции

крови: донорства, производства гемокомпонентов, препаратов кро-

мпеименителей, основы их государственного контроля. Трансфузион-

Н)

иммунология (иммуногематология) изучает и реализует на практике

гринсфузиологии, включающие вопросы иммунологической безопасно-

|"|>ективности гемотрансфузионной терапии.

i.ii..

гоиременная трансфузионная медицина, являясь комплексной наукой,

одновременно базисом функционирования такого важного раздела здра-

ЙИраиения,

как

служба

крови. В то же время этот раздел медицинской науки

основой для промышленного производства большого количества

фу тонных средств.

II11.

Общие положения трансфузионной иммунологии (иммуногематологии)

Иммуногематология — это наука об антигенах клеток крови и антителах

1. Споим возникновением иммуногематология обязана открытию в 1900 г.

чмнким

ученым К. Ландштейнером реакции агглютинации и, благодаря

четырех групп крови человека системы АВО.

Клетки

крови и плазма содержат огромное количество антигенов. Это анти-

нейкоцитов,

тромбоцитов, эритроцитов и плазменных белков. В настоящее

известно более 400 антигенов эритроцитов, которые объединяются

i и

(тем. Лейкоциты и тромбоциты в дополнение к специфическим для них

иенам несут антигены главного комплекса гистосовместимости человека —

in п'мы HLA (human leucocyte antigens). Белки плазмы также характеризуются

шим антигенным разнообразием. Все это свидетельствует о том, что абсо-

||м то идентичных гемокомпонентов практически не бывает, поэтому любая ал-

инч'ммая трансфузия сопровождается сенсибилизацией организма реципиента

ими

или иными антигенами донора. Взаимодействие образовавшихся в

результате

ого процесса антител с клетками крови приводит к активации, инактивации

Или

гибели этих клеток. Поэтому назначение любого вида гемокомпонентной

|1,ц|ии должно сопровождаться соответствующими иммуногематологическими

Hi'

'гедованиями как крови доноров, так и реципиентов гемокомпонентов, в

ходе

шчрых выявляются эти антитела и не допускается переливание соответствую-

щий

им антигена. Невозможность исследования всего спектра антигенов клеток

крови диктует ограничения для иммуногематологической апробации крови ре-

ципиентов,

которая включает только те антигены, клиническим значением кото-

рых обусловлена безопасность гемокомпонентной терапии. Прежде всего, это

штигены эритроцитов, несовместимость по которым может стать причиной раз-

иития

серьезных гемолитических поеттрансфузионных реакций и осложнений.

«Группы

крови» — термин, охватывающий все генетически

наслед)

факторы,

которые

удается

выявить в крови человека. Групповые

антигены

даются по наследству независимо

друг

от

друга

и не меняются в течение жи нш

их набор индивидуален у каждого человека. В ряде случаев, когда наежук

тигн*|

ные

признаки кодируются сцепленными генами, расположенными на с

хромосоме, они

могут

передаваться вместе (например, группы кропи Lulcnin

nSe).

Передача групп крови по наследству осуществляется в соответствии с

хромо»

сомной

теорией и законами наследственности Менделя. Наименьшим сегментом

хромосомы, контролирующим появление и развитие наследственных признаком,

том числе и групп крови, является ген. Группа генов, расположенных рядом ><1

одной

хромосоме, занимает определенное место, называемое локусом. Выдели*

ют понятие аллельных генов — генов, контролирующих функционально одина-

ковые,

но различно проявляющиеся наследственные признаки.

Аллели,

распой

ложенные симметрично в

двух

противоположных локусах соседних хромосом,

образуют

парные аллели. Если на аллелях

двух

соседних хромосом расположи '

ны

гены, кодирующие один и тот же наследственный признак, то индивид явля-

ется гомозиготным по этому признаку. При наличии различных генов, кодирую-

щих один и тот же признак, индивид является гетерозиготным по данному при-

знаку

(например, АА — гомозиготный, а АО — гетерозиготный). Под термином

«генотип»

понимают совокупность генов данного индивида, под понятием «фе-!

нотип» — совокупность проявлений этих признаков.

15.1.2.

Антигены эритроцитов

Многообразие антигенных систем эритроцитов послужило стимулом для,

анализа

их иммуногенных свойств. Расположив

частоту

встречаемости антител

антигенам эритроцитов в убывающем порядке, получили шкалу иммуногенно-

сти антигенов эритроцитов, которую можно также назвать шкалой приоритета

трансфузионно

опасных эритроцитарных антигенов. В настоящее время эта

шкала

учетом

основных клинически значимых антигенов систем АВО,

резус

Kell

выглядит следующим образом:

A, B>D>K>c>C>E>e

Антигенная

система

АВО. Это система, состоящая из

двух

основных анти-

генов А и В, которые

могут

быть представлены на эритроцитах как по одному,

так

и вместе — группы А(II). В(Ш),

AB(IV).

Отсутствие

этих антигенов на мем-

бране эритроцитов обозначается символом «О» — группа 0(1). Уникальным

свойством системы АВО является наличие в норме антител к

отсутствующим

ан-

тигенам. Эти антитела называются изогемагглютининами анти-А, анти-В

(уста-

ревшие обозначения — а и (}). Сочетание антигенов А и В на эритроцитах и ан-

тител к ним в сыворотке крови человека определяет его принадлежность к од-

ной

из

четырех

основных групп крови (табл. 15.1).

В настоящее время известно, что антигены А и В представляют собой неод-

нородные структуры, определяющие наличие достаточно большого количества

вариантов этих антигенов системы АВО. Неоднородность антигена В для попу-

ляции

жителей России клинического значения не имеет, поэтому рассматри-

ваться нами

будет

только неоднородность антигена А. Структура антигена А

Таблица

15.1

Основные

группы

крови

человека

системы

АВО

Группа

крови

по

системе

АВО

А (II)

(III)

АВ (IV)

0(1)

Антигены

системы

АВО

+ 1 + 1

Антитела

системы

АВО

Анти-А(а)

+ 1 + 1

Анти-Вф)

+ 11 +

(.постен наличием боле 30 видов вариантов этого антигена: A

, A

...

Л,.,,,,

и т. д. Известно, что на эритроцитах

могут

быть представлены толь-

екоторые из перечисленных вариантов антигена. При этом возможна выра-

.штител к отсутствующим частям антигенной мозаики. Наиболее сильным

пшеном

является вариант А

. Когда он присутствует на эритроцитах чело-

шпорят

о том, что это группа крови А(П) или

AB(IV),

во всех остальных

1йнх, если вариант А

не выявляется, ввиду отсутствия практической воз-

ти определить иной конкретный вариант антигена А, говорят об обоб-

ной

подгруппе А

, которая обозначается соответственно как А

(II) или

(IV). Выявляемые антитела к отсутствующим частям антигенной мозаики

называются экстрагглютининами и обозначаются как анти-А

или сц

•'!

I5.2).

Таблица

15.2

Частота

встречаемости

антигена

А, и

экстрагглютинина

анти-А,

группах

крови

А (II) и АВ (IV) для

жителей

Европы

Группа

крови

системы

АВО

А (II)

АВ (IV)

Частота

встречаемости

антигена

, %

1-5

Частота

встречаемости

экстрагглютинина

анти-А,, %

Возможное наличие у реципиентов с подгруппой А

экстрагглютинина ан-

Л, обусловливает назначение им гемокомпонентов с обязательным исключе-

нием

антигена А. Реципиентам с А

(П) назначают эритроцитсодержащие гемо-

моненты

группы О (I), а реципиентам с А

В (IV) — групп В (III) или 0 (I).

Мри

невозможности выбора указанных гемокомпонентов трансфузии эритро-

митюдержащих сред групп крови соответственно А (II) или АВ (IV) проводят

мим.ко

по индивидуальному подбору.

Естественные

иммунные

антитела

антигенам

эритроцитов.

Все анти-

•ритроцитарные антитела делятся на естественные и иммунные. Естественные

.пмитела — это иммуноглобулины класса М, которые являются продуктом пер-

1ИЧНОГО

иммунного ответа. Типичным примером таких антител являются ан-

ги Л, анти-В-изогемагглютинины. Иммунные антитела — это преимущественно

иммуноглобулины класса G, которые вырабатываются при вторичном иммун-

ипм

ответе, когда представление антигена уже состоялось и организм отвечает

и.i пего как на чужеродный. Появление таких антител наиболее характерно по-

•

м аллоиммунизации, вызванной несовместимыми трансфузиями или беремен-

ностями,

хотя

иммунные

антитела

системы АВО вырабатываются и при отсучи

вии

видимых причин.

Антигенная

система

резус.

Эта система состоит из 75 антигенов, не все из

которых имеют одинаковое клиническое значение. Выделяют пять антигенов

системы

резус

(Rh), имеющих наибольшее клиническое значение: D, С, с, Е, е.

Самым сильным иммуногеном этой системы является антиген D. Широко рас-

пространенные термины «резус-положительный» и «резус-отрицательный» от-

носятся

к наличию или

отсутствию

антигена D на мембране эритроцитов инди-

видуума.

Распространенность антигена Rh(D) в европейской популяции состав-

ляет 85 %, таким образом, Кп(Б)-отрицательное население составляет 15 %. Так

как

антиген D системы

резус

сильно иммуногенен, его определение является

обязательным как для доноров, так и для реципиентов гемокомпонентов, наряду

с определением группы крови системы АВО. Но, в отличие от системы АВО,

норме к

отсутствующим

антигенам системы

резус

(в том числе и к антигену D)

антитела не вырабатываются. Для выработки таких антител должно произойти

обязательное знакомство иммунной системы с чужеродным антигеном (сенси-

билизация),

что возможно при трансфузии несовместимой по этому антигену

крови

либо при антиген-конфликтной беременности. При повторной встрече

с антигеном, вызвавшим сенсибилизацию, происходит выработка антител, кото-

рые и становятся причиной развития серьезных гемолитических посттрансфузи-

онных осложнений и гемолитической болезни плода и новорожденного.

Реци-

пиентам, у которых обнаружен антиген D, обычно переливают Rh(D)-положи-

тельные гемокомпоненты,

хотя

учетом

всех

клинически значимых антигенов

системы

резус

(С, с, Е, е) они

могут

получать и КЬ(0)-отрицательные трансфу-

зионные

среды. Rh(D) -отрицательным реципиентам, во избежание иммуниза-

ции

и последующих тяжелых осложнений, должны назначаться трансфузии

только Rh(D)-отрицательных гемокомпонентов.

Несмотря на то, что определение антигена D в клинической практике осуще-

ствляется уже более полувека, иногда встречаются случаи, затрудняющие такое

определение. Обычно такие отклонения в определении антигена D обозначают

специальным термином D\ Причин появления антигена D

много. Основными

являются несовершенство реагентов и методов определения, а также генетиче-

ски

обусловленная неоднородность этого антигена, связанная с существованием

так называемого частичного (partial) D.

Иногда анти-D-антитела, продуцируемые обычно Rh(D)-отрицательными

индивидуумами, находят у небольшого числа Кпф)-положительных индиви-

дуумов.

Было показано, что эритроциты этих людей

несут

только часть антигена

При этом к утраченным частям антигенной мозаики

могут

вырабатываться

антитела. Эти анти-О-аллоантитела

реагируют

практически со всеми эритроци-

тами Rh(D)-положительных индивидуумов, имеющих нормальный, т. е. полный

антиген D. Опасность заключается в том, что

даже

в редких

случаях

продукции

анти-D-антител индивидуумами с частичным антигеном D они являлись причи-

ной

развития клинических осложнений, включая гемолиз после гемотрансфузии

тяжелую

гемолитическую болезнь новорожденных.

Иммуногенность антигена D

достаточно документирована. Нет сомнений,

что он иммуногенен,

хотя

этот эффект ниже, чем у нормального антигена D. По-

этому все варианты антигена D

должны быть обнаружены в тех

случаях,

когда

его присутствие может вызвать иммунологическую

угрозу:

— у доноров гемокомпонентов;