Мамаев Н.Н. Гематология: руководство для врачей

Подождите немного. Документ загружается.

in.пил

AM каким-либо заболеванием, ИЛИ появлением ингибиторов факторов

мнания.

Эндогенные ингибиторы факторов свертывания чаще всего на-

м|..ш1Н1!ы против фактора VIII и представляют собой IgG,

реже

IgM и IgA. Реже

И-грочаются эндогенные ингибиторы факторов свертывания, направленные к

фшктору V.

Другие

ингибиторы факторов свертывания выявляются исключи-

1ш редко. Описаны ингибиторы фактора IX, а также факторов XIII, X (при

AI .шилоидозе) и протромбина (после операций на сердце и при проказе). При-

мчи, i

образования эндогенных ингибиторов факторов свертывания не ясна.

Антителами к плазменным белкам вызваны и такие заболевания, как пара-

притеинемии,

миеломная болезнь, болезни тяжелых цепей - группа редких за-

болеваний, для которых характерно появление в сыворотке аномальных тяже-

;м.1х цепей иммуноглобулинов, имеющих моноклональную природу. Известны

Четыре типа аномальных тяжелых цепей иммуноглобулинов: у, а, ц и 5. Ано-

Щльные

тяжелые цепи связываются с антителами к нативным иммуноглобули-

нам

и не связываются с антителами к легким цепям иммуноглобулинов.

15.2.

МЕТОДЫ

СРЕДСТВА ГЕМОКОМПОНЕНТНОЙ ТЕРАПИИ

Кровь

- это жидкая ткань, осуществляющая в организме транспорт различ-

ны

\ химических веществ, состоящая из жидкой части (плазмы) и взвешенных

ней клеточных элементов (эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов). Слож-

ный

состав крови позволяет обеспечить ее многочисленные функции:

дыхатель-

ную, питательную, экскреторную, гемостатическую, регуляторную, терморегуля-

торную и защитную.

Переливание

крови

следует

рассматривать как операцию по пересадке тка-

ней

организма, которая может осложняться отторжением и разрушением кле-

точных и плазменных элементов, развитием аллосенсибилизации к антигенам

Плеточных элементов и белков крови, иммуномодуляции, посттрансфузионной

болезни «трансплантат против хозяина» и переносом различных гемотрансмис-

шшых заболеваний. Для проведения трансфузионной терапии в настоящее вре-

мя

широко используются переливания донорских компонентов, препаратов кро-

пи,

а также современных кровезаменителей.

Консервированная

кровь - это донорская кровь, заготовленная на

утвер-

жденных консервирующих растворах и исследованная в соответствии с дейст-

кующими приказами и инструкциями. Контейнеры с консервированной кровью

маркируются и хранятся при

температуре

4 "С в электрических холодильниках.

Сроки

хранения от 21 до 42 суток определяются используемыми консервирую-

щими

растворами.

Накопленный

к настоящему времени экспериментальный и клинический

опыт показал, что переливание цельной консервированной донорской крови со

стимулирующей, питательной, дезинтоксикационной и иммуномодулирующей

целью нецелесообразно. Ее

следует

использовать лишь при массивных и про-

должающихся кровотечениях и в

случаях

отсутствия необходимых гемокомпо-

нентов

(эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы и т. д.). В основном

же рекомендуется использование трансфузий компонентов крови, при которых

сосудистое

русло

реципиента вводятся лишь конкретные недостающие состав-

ные

части крови.

пана

13.

n)Mi)Ki)M(iominiHiiH

иифу.шшшо

1|>;ш<;фу

шинм.ш

И:) компонентов крови в клинической практике широкое применение наш N

:)ритроцитарная масса, свежезамороженная плазма, концентрат тромбоцн

концентрат гранулоцитов, криопреципитат и т. д.

15.2.1.

Получение

клиническое использование зритроцитарной массы

Эритроцитарная масса — это основной компонент крови, содержащий не ш

нее 65 % эритроцитов и относящийся к группе переносчиков газов крови. 1т ш>

лучают

удалением из дозы заготовленной от донора крови большей части

IUI.I

мы

путем

отстаивания или центрифугирования. В последние годы все шире ш

пользуется аппаратный метод заготовки 1-2 доз ЭМ от донора с помощью

автоматических фракционаторов клеток крови. Одна доза ЭМ имеет объем оТ

220 до 300 мл, гематокрит от 65 до 80 %. ЭМ, приготовленная методами седи

ментации и центрифугирования, содержит примесь лейкоцитов, тромбоцитом и

остаточную плазму.

Показания

трансфузии

эритроцитарной

массы:

1. Острая анемия вследствие массивной кровопотери

(25-30

% ОЦК, сопро

вождающейся снижением содержания гемоглобина менее

70-80

г/л и

гематч

крита ниже 25 % и возникновением циркуляторных нарушений).

Следует

учи

тывать, что в первые часы острая кровопотеря обычно не сопровождается сии

жением концентрации гемоглобина. Снижение объема циркулирующей кропи

проявляется бледностью кожи, слизистых оболочек, особенно конъюнктив, за

пустением вен, появлением одышки и тахикардии. В этих

случаях

целью транс

фузионной

терапии является быстрое восстановление внутрисосудистого объем!

для обеспечения нормальной перфузии органов, что в данный момент более

важно, чем увеличение количества циркулирующих эритроцитов. Необходимо

немедленное введение солевых растворов, коллоидных плазмозаменителей или

альбумина, свежезамороженной плазмы с последующим подключением перели-

вания

ЭМ с заместительной целью.

2. Хронические анемии (тяжелые формы железодефицитных анемий, осо-

бенно у пожилых пациентов при наличии выраженных изменений гемодинами-

ки;

В,

-дефицитные и фолиеводефицитные анемии; анемии, сопровождающие

хронические заболевания ЖКТ и

других

органов и систем; анемии, сопровож-

дающие депрессии кроветворения при острых и хронических лейкозах; апласти-

ческие анемии и т. д.). Показания к назначению переливания ЭМ при хрониче-

ских анемиях еще строже. В целом при назначении переливания ЭМ больным

с хронической анемией необходимо принимать во внимание следующие поло-

жения:

— установить клинические симптомы, обусловленные анемией, могущие

быть критерием эффективности трансфузии;

— не назначать переливание ЭМ, ориентируясь только на содержание гемо-

глобина, так как оно колеблется в зависимости от объема переливаемых соле-

вых растворов,

диуреза,

степени сердечной компенсации;

— при сочетании сердечной недостаточности и анемии необходимо соблю-

дать

осторожность (скорость переливания 1-2 мл эритроцитарной массы или

взвеси/кг массы

тела

в час) с возможным назначением диуретиков перед транс-

фузией (опасность гиперволемии из-за увеличенного ОЦП).

Таким образом,

при

хронической анемии трансфузии

»м

назначаются толь

НО

для

коррекции

важнейших

СИМПТОМОВ,

ооусловленных анемией,

и не

поддаю-

щихся основной патогенетической терапии

при

снижении содержания гемогло-

niiii.i менее

80 % и

гематокрита ниже

0,25.

Противопоказания к трансфузии эритроцитарной

массы.

При

нали-

чии

ныраженного анемического синдрома абсолютных противопоказаний

к пе-

реливанию

ЭМ не

существует.

Относительными противопоказаниями являются:

острый и

подострый септический эндокардит, прогрессирующее развитие остро-

||| гломерулонефрита, хроническая почечная

печеночная недостаточность,

декомпенсации кровообращения, недостаточность кровообращения

П-Ш ст.

^пличного генеза, тяжелые расстройства мозгового кровообращения

и т. д.

(! особой осторожностью

следует

назначать

ЭМ при

тромбофилических

тром-

эмболических состояниях.

Перед переливанием крови

всех

видов эритроцитсодержащих гемокомпо-

Нентов

врач обязан зафиксировать

медицинской карте (истории болезни)

па-

циента:

— показания

переливанию компонента крови;

—

до

начала трансфузии

—

паспортные данные

этикетки донорского

кон-

тейнера,

содержащие сведения

коде донора, группе крови

по

системам

АВО и

резус, номере контейнера,

дате

заготовки, название учреждения

службы

крови;

—

результат

контрольной проверки групповой принадлежности крови реци-

пиента

по АВО и

резус;

—

результат

контрольной проверки групповой принадлежности крови

или

эритроцитов донора, взятых

из

контейнера,

по АВО и

резус;

—

результат

проб

на

индивидуальную совместимость крови донора

реци-

пиента;

—

результат

биологической пробы.

После переливания реципиент

течение

2 ч

соблюдает

постельный режим

наблюдается лечащим

или

дежурным врачом. Ежечасно измеряют

температуру

тела,

артериальное давление, фиксируя

эти

показатели

медицинской карте.

Контролируют наличие

почасовой объем мочеотделения

сохранение

нор-

мального цвета мочи.

На

следующий день после переливания обязательно

про-

водят клинический анализ крови

мочи.

В соответствии

принятой

последние годы классификацией эритроци-

тарную массу относят

группе переносчиков газов крови.

клинической прак-

тике используют

ЭМ

нескольких видов:

•

ЭМ

нативная

гематокритом

0,65-0,80 л/л,

объем дозы

от

240-280

мл.

Эту трансфузионную

среду

получают

удалением

из

дозы заготовленной

от

доно-

ра крови большей части плазмы отстаиванием

или

центрифугированием.

•

ЭМ с

удаленным лейкотромбослоем (эритроконцентрат) (гематокрит

ко-

нечный

не

более

0,70 л/л,

гемоглобин

— не

менее

г/доза,

объем дозы

—

220-250

мл). В

одной дозе содержится менее

1,2x10"

лейкоцитов

менее

х 10"

тромбоцитов.

При

приготовлении этого гемокомпонента консервиро-

ванная

кровь подвергается центрифугированию, после

чего

осуществляется

по-

следовательное удаление плазмы

подлежащего лейкотромбослоя,

а к

остав-

шейся

эритроцитарной массе

для

улучшения

ее

реологических свойств добавля-

ют взвешивающий раствор.

• Эритроцитарная взвесь

(ЭВ) с

ресуспендирующим раствором

— это

транс-

фузионная

среда, остающаяся после удаления большей части плазмы

добавле-

папа

ы i

unnumjiniiiuiuii

тип и

имццг

jnuiinii-

i|»im,i|iyjnur

пия

взвешивающего, ресуспепдирующего раствора или стерильного и.ютоппч!

ского раствора натрия хлорида (гематокрит от 0,50 до 0,70 л/л,

гемоглобин

менее 45 г/доза). Сроки хранения ЭВ в изотоническом растворе нитрил хлори

да — 24 часа, в консервирующем ресуспендирующем растворе в соотигптии!

с действующими инструктивными документами (от 21 до 42 дней).

Для поддержания функционального

статуса

эритроцитов и улучшении

логических свойств трансфузионной среды разработан и используется ряд и ми

шивающих, ресуспендирующих растоворов. В состав этих растворов

входи

кие

вещества, как глюкоза, аденин, маннит, натрия фосфат и натрия хлори •

В качестве взвешивающих растворов используют:

ЦНИИГПК

№ 8, Эритромаф)

«Модежель»,

SAG, SAGM,

Adsol

(AS-1),

Natricell

(AS-3),

Optisol (AS И

PAGGS-S,

PAGGS-M, MAP, Erythro-Sol.

Несмотря на

отсутствие

перечне отраслевого классификатора «Консерни

рованная

кровь человека и ее компоненты» такой трансфузионной среды, ки|

ЭМ,

обедненная лейкоцитами и тромбоцитами (ЭМОЛТ), она несомненно

ifl

служивает

упоминания, так как продолжает широко использоваться в

клиничг

ской

практике. Эту

среду

получают

из цельной крови или ЭМ

путем

трех-пяти

кратного ее отмывания

изотоническом растворе натрия хлорида. Она

содер

жит не более 30 % лейкоцитов, 10 % тромбоцитов и не менее 70 % эритроцитом

от их исходного содержания

дозе крови. Максимальное время хранения при

температуре 4 °С — 24 ч. ЭМОЛТ представляет собой трансфузионную

среду

СО

сниженной

реактогенностью. Ее трансфузии показаны больным, сенсибшппп

рованным к белкам плазмы, тканевым антигенам и антигенам эритроцитов, лей

коцитов и тромбоцитов.

• ЭМ размороженная и отмытая — взвесь эритроцитов, сохраняемая в

замо

роженном состоянии при заданных температурных режимах

присутствии

ограждающего раствора (криопротектора), который подвергается отмыванию

после размораживания ЭМ. Обычно в качестве криопротектора используют гли

церин

в различных концентрациях. Раствор глицерина предотвращает образов.|

ние

внутри клеток кристаллов

льда,

разрушение мембраны и внутриклеточных

структур

эритроцитов и их гемолиз. Замороженная ЭМ хранится при различных

температурных режимах: -196; -65 или -35 °С в зависимости от концентрации

криопротектора. Метод замораживания ЭМ должен соответствовать следующим

критериям:

обеспечить адекватное удаление в процессе отмывания криопротек

тора и продуктов разрушения клеток; содержание остаточного глицерина не дол-

жно быть выше

г/л; содержание свободного гемоглобина не должно превы-

шать 2 г/л при гематокрите не менее 0,30 л/л; обеспечивать сохранность после

размораживания и отмывания не менее 80 % клеток и

24-часовую

приживае-

мость не менее 70 %. После размораживания и отмывания специальными отмы-

вающими растворами (солевыми, сахарозными, маннитными и т. д.) эта транс-

фузионная

среда содержит незначительную примесь лейкоцитов (не более

в дозе), тромбоцитов, плазменных белков и клеточного детрита. Получен-

ная

после отмывания ЭМ взвешивается в ресуспендирующем растворе. Для замо-

роженной ЭМ установлены следующие предельные сроки хранения:

жидком

азоте (-196 °С) — до

лет,

электрических холодильниках при температуре

хранения -65 °С — до 3 лет, при температуре хранения -40 °С — до 2 лет и при

температуре хранения -30 °С — 1 год. Срок годности после отмывания — 24 ч. Ее

трансфузии показаны больным, склонным

развитию аллосенсибилизации

"ТПГДЧ1

|,|<ИД1

i HI

снам лейкоцитов,

тромбоцитов,

Ьслклм плазмы; пациентам

осложнен

мим грансфузиологическим

и исудорским

анамнезом,

также больным

редки-

П1

группами крови

при криоконсервирсиании

аутологичной

ЭМ.

•

ЭМ,

полученная методом цитафереза, заготавливается

от

доноров

помо-

щью специального оборудования

—

автоматических фракционаторов клеток

кропи.

Обычно

течение одной процедуры заготавливают

1—2

дозы

ЭМ

450

мл).

Гематокрит такой

ЭМ

составляет

от 0,65—0,70 л/л, а при

добав-

пгнии

нзвешивающих растворов

— 0,50-0,70 л/л,

гемоглобин

— не

менее

1-1

доза, примесь лейкоцитов

не

более

1 х

/л,

сроки хранения

42 сут при 4 °С

(при

добавлении ресуспендирующего раствора). Существенными преимущества-

ми

использования данной гемотрансфузионной среды является возможность

со-

кращения

антигенной нагрузки

на

организм реципиента, получающего множест-

вгнные

трансфузии, снижение вероятности заражения гемотрансмиссивными

инфекциями,

также низкая степень контаминации такой

ЭМ

лейкоцитами

фпмбоцитами,

что

существенно снижает возможность развития негемолитиче-

i MIX

посттрансфузионных осложнений.

15.2.2.

Получение

клиническое использование концентрата лейкоцитов

Концентрат лейкоцитов состоит

из

различных клеточных фракций, основ-

ными

из

которых являются гранулоциты

клетки мононуклеарного ряда

(лим-

фоциты и

моноциты),

настоящее время клиническое использование находят

концентраты гранулоцитов (КГ), концентрат мононуклеарной фракции

—

гемо-

поэтических стволовых клеток периферической крови

(СКПК)

концентраты

лимфоцитов

(КЛ).

Концентрат гранулоцитов. При

проведении интенсивной химиотерапии

трансплантации гемопоэтических клеток

больных

гематологическими

и он-

кологическими заболеваниями основной проблемой остаются инфекционные

осложнения.

За

последние десятилетия спектр этих осложнений значительно

из-

менился.

Так, в

связи

появлением новых эффективных антибиотиков, значи-

тельно уменьшилась частота резистентных

терапии бактериальных инфекций,

то

время

как

возрос удельный

вес

грибковых осложнений. Частота развития

осложнений, вызванных грибами типа

Aspergillus,

после трансплантации ГСК

со-

ставляет примерно

5 %, а

смертность колеблется

от 65 до 85 %.

Попытки

трансфузий больным

нейтропениями различного генеза большо-

го количества нормально функционирующих гранулоцитов впервые были сдела-

ны

середине

1960-х гг., но в

связи

трудностями получения

от

доноров боль-

шого количества гранулоцитов

соответственно невысокой эффективности

та-

ких трансфузий,

они не

нашли широкого применения.

настоящее время

переливание

КГ

вновь приобрело значительную популярность, поскольку

с на-

чала

1990-х гг.

появились новые возможности получения больших

доз

этих

кле-

ток

от

доноров. Были разработаны фармакологические методы стимуляции,

т. е.

повышения

их

количества

крови

донора

помощью использования глюко-

кортикоидов

колониестимулирующих факторов.

В то же

время были значи-

тельно усовершенствованы методы выделения этих клеток

из

периферической

крови

помощью фракционаторов клеток крови,

также методы хранения

КГ,

том

числе

и в

замороженном состоянии.

'•f»""v

I ff '"

Доноры

КГ обычно

отбираются

n:i групп

доноров,

уже

подвергавшихся

цедурам донорского цитафереза. Вместе с тем

могут

привлекаться и доноры

родственники.

Отбор и обследование доноров проводится в соответствии г Мри

казом

МЗ РФ № 364 от 14 сентября 2001 г. «Об утверждении порядка медицин

ского обследования донора крови и ее компонентов». Идентичность пары пи

нор—реципиент

по антигенам эритроцитов группы АВО и резус не являете!

зательной, но так как в КГ обычно содержится значительная при

эритроцитов

донора, то проведение тестов на АВО и резус-совместимосп. i

донор—реципиент

является абсолютно обязательным. Строгие требовании к им

мунологической совместимости пары донор—реципиент делают часто необходи

мым подбор доноров из групп доноров-родственников и проведение преднлрп

тельного их обследования на совместимость по HLA-антигенам.

Методы

полугения

концентрата

гранулоцитов.

До начала 1990 х и

для получения КГ обычно использовали методы выделения гранулоцитон щ

дозы крови с использованием центрифугирования и метод получения этих

ток

с помощью

двух-

и трехкратного дискретного лейкоцитафереза. Но исполь

зование

данных методик не позволяет получить достаточные дозы гранулоцп

тов,

так как из одной дозы консервированной крови (500 мл) обычно удасп я

выделить не более 1,6 х 10

лейкоцитов, содержащих 50 % гранулоцитов; при

проведении

дискретного

двух-

или трехкратного лейкоцитафереза это количеп

во может быть увеличено в 2-3 раза. При использовании же автоматических

фракционаторов

клеток крови получают 1-4 *

лейкоцитов.

Для стимуляции выхода гранулоцитов в периферическую кровь обычно ис-

пользуют введение донору глюкокортикоидов в дозе 60 мг преднизолона или

8 мг дексаметазона за 4-6 часов до процедуры. В ряде стран у родственных до-

норов

при получении их согласия применяется стимуляция введением грануло-

цитарного колониестимулирующего фактора. При его использовании у здоро-

вых людей возникает быстрое дозозависимое повышение количества лейкоци-

тов в периферической крови, начинающееся через 2 часа и достигающее

максимума через 12 часов после введения. Применение Г-КСФ также увеличива-

ет фагоцитарную активность гранулоцитов.

При

поведении процедуры аппаратного гранулоцитафереза у донора необхо-

димо также дополнительное введение в экстракорпоральный контур фракциона-

тора клеток крови седиментирующего агента (6 % раствора гидроксиэтилкрах-

мала — HES) для более эффективного разделения клеточных фракций, имею-

щих близкую

удельную

массу. В последние годы для этой цели используют

фракционаторы

крови центрифужного действия:

«Spectra»

(«Gambro»),

CS-3000

(«Baxter»),

CS-3000

Plus

(«Baxter»),

«Amicus»

(Baxter),

«VivaCell

ВТ 79 S/C и

789 СЕ («Dideco»),

Excell

(«Dideco»), а также сепараторы фирмы

«Fresenius»

AS-104

AS-204.

Обычно через аппарат пропускают от 7 до 10 л крови (2-3 ОЦК

донора).

Процедура занимает около 3 часов.

Показания

использованию

концентрата

гранулоцитов:

1) предполагаемая длительная и тяжелая гранулоцитопения;

2) устойчивые к антибиотикам

инфекции;

3) грамотрицательная бактериемия;

4) инфекционные очаги, локализованные в жизненно важных областях

паренхиматозных органах.

Эффективно

использование

КГ при

сепсисе

новорожденных.

Бактериальны!

шш

встречается

у I К) И!

!()()()

новорожденных,

а у 20 %

заканчивается

ле-

гально. Причинами такой

высокой летальности

является незрелость нейтрофи-

шшорожденных,

что проявляется в

нарушениях хемотаксиса, адгезии

и ок-

идативного метаболизма.

Показания

к трансфузии концентрата гранулоцитов у детей:

1) тяжелая нейтропения (количество нейтрофилов менее

0,2 *

/кг);

2) документированный качественный дефект нейтрофилов;

3) бактериальная

инфекция,

не

поддающаяся антибиотикотерапии;

4) грибковые инфекции.

Противопоказания к использованию концентрата гранулоцитов: на-

личие антилейкоцитарных антител

больного

невозможность подбора

со-

имспимого

по

системе

HLA

КГ, недостаточность дозы

КГ.

Лечение больных с тяжелой инфекцией следует

начинать

с примене-

ния антибиотиков, и только в случаях отсутствия эффекта может обсуж-

даться вопрос о трансфузии концентрата гранулоцитов.

Оценка эффективности трансфузий концентрата гранулоцитов.

Пост-

гр.шсфузионное увеличение количества клеток, являющееся традиционным

ме-

тодом оценки эффективности переливания компонентов крови,

для

переливания

лейкоцитов

не

является адекватным,

так как

перелитые лейкоциты быстро

покидают сосудистое русло

мигрируют

очаг воспаления. Поэтому лучшим

показателем терапевтической эффективности перелитых лейкоцитов является

динамика

клинической картины: снижение температуры тела, уменьшение

ин-

токсикации

физикальных проявлений воспаления, улучшение рентгенологиче-

ской

картины

легких

при

наличии пневмонии, стабилизация ранее нарушен-

ных органных функций.

Тем

не

менее контролировать эффективность трансфузий

КГ

рекомендуется,

используя следующие методы:

— подсчет количества лейкоцитов после трансфузии;

— оценка изменения клинического состояния больного;

— восстановление количества гранулоцитов, определяемого

по

формуле:

Число

гранулоцитов = Инкремент гранулоцитов

(в 1

мкл)

Объем крови

(мл) * 100.

Показателем успешности трансфузий

КГ

является увеличение количества

лейкоцитов через

1 час до или

более

1 х 10

/л с

возвращением

исходным пока-

зателям

на

следующий день.

Методика

трансфузий концентрата гранулоцитов. КГ

переливаются

по

возможности сразу,

но не

позднее

часов после получения.

Для

достижения

терапевтического эффекта инфузии взвеси лейкоцитов должны быть ежеднев-

ными,

не

менее

4-6

дней подряд

при

условии отсутствия восстановления грану-

лоцитопоэза

или

побочных реакций. Переливается концентрат гранулоцитов

че-

рез обычное устройство

для

внутривенного переливания крови

и ее

компонен-

тов

фильтром. Предтрансфузионное тестирование лейкоцитного концентрата

аналогично таковому

при

переливании эритроцитсодержащих гемокомпонен-

тов. Совместимость

по

системам

АВО и

резус обязательна. Совместимость

по

гистолейкоцитарным антигенам

(HLA)

обеспечивает лучший ответ

на

трансфу-

зию,

особенно

больных

выявленными антителами

антигенам системы

HLA.

Объем концентрата гранулоцитов обычно

пределах

200—400 мл, в

педиатри-

ческой практике

он

должен быть уменьшен

для

снижения волсмической пере-

грузки.

Терапевтической дозой концентрата гранулоцитов считают

не

менее

1.5—2,0 х 10

клеток. Курс лечения обычно составляет

4-7

трансфузий.

Для

профилактики

развития посттрансфузионной РТПХ рекомендуется облучение

КГ

у-лучами

дозе

15—25

Гр.

Побочные реакции

при

переливании концентрата

лейкоцитов:

— температурная реакция, нередко

ознобом,

как

правило, средней тяжести

(обусловлена связыванием лейкоцитов донора антителами реципиента

после-

дующей дегрануляцией гранулоцитов

активацией комплемента);

— реакции

со

стороны легких (проявляют себя пароксизмами кашля, инспи-

раторной одышкой, гипертермией). Чаще подобные реакции наблюдаются

у больных

инфекционной патологией легких.

Предупреждать

эти

явления можно

путем

назначения корти

ко

стероидов,

снижения

скорости инфузии

введения промедола

для

купирования озноба.

Если

эти

лечебные мероприятия

не

дают

эффекта,

то в

дальнейшем использова-

ние

концентрата лейкоцитов противопоказано. Иногда гипертермия сопровож-

дается развитием одышки

гипотонии,

что

требует

немедленного прекращения

переливания,

введения больших

доз

преднизолона,

а при его

неэффективности

вазопрессоров.

Концентраты мононуклеарных клеток.

Концентраты мононуклеарных

клеток, выделенные

из

костного мозга больных

доноров, использовались

в ка-

честве

источника гемопоэтических стволовых клеток

течение более

чем 40 лет.

В начале

1990-х

гг. для

этих целей

все

чаще стали применять мобилизирован-

ные мононуклеарные клетки, полученные

из

периферической крови больных

доноров,

—

стволовые клетки периферической крови

(СКПК).

Третьим источни-

ком

гемопоэтических клеток является кровь, полученная

из

пуповинной вены

новорожденных.

В качестве источника

ГСК

СКПК

последние годы используют значительно

чаще,

чем

клетки костного мозга,

как при

аутологичных,

так и при

аллогенных

трансплантациях. Чтобы получить концентрат

СКПК,

пациента

или

донора

проводят процедуру мобилизации,

т. е.

увеличения

их

количества

перифериче-

ской

крови.

Для

этих целей обычно используют препараты Г-КСФ («Neupogen

и 48» —

филграстим,

«Roche»

«Granocyte»

—

ленограстим,

«Aventis»)

реже

ГМ-КСФ

(молграмостим)

—

«Leucomax»,

«Novartis»)

либо колониестимулирую-

щие факторы

на

фоне введения химиотерапевтических препаратов (циклофос-

фамида

дозе

4-7 г/м

или

ифосфамида

дозе

5-7,5 г/м

и др.), что

приводит

развитию короткой,

но

выраженной цитопении, которая селективно затраги-

вает

дифференцированные клетки

стимулирует

гемопоэз.

Г-КСФ

назначают

дозе

5-10

мкг/кг

день подкожно сразу после проведения

химиотерапии

вводят

течение всего периода цитопении

восстановления

ге-

мопоэза

до

окончания проведения операций лейкафереза. Оптимальное время

на-

чала проведения лейкаферезов определяется

по

количеству лейкоцитов

перифе-

рической крови (более

1,0 *

/л)

и по

содержанию СП34+-клеток.

Для

эффек-

тивного афереза

СКПК

мононуклеарная фракция периферической крови должна

быть представлена

как

минимум

на 1,5-2 %

СВ34+-клетками.

Как

правило,

афе-

рез мононуклеарной взвеси начинается

на

10—14-й

день после окончания курса

химиотерапии. Операции повторяются

до

получения достаточного

для

транс-

плантации

количества

СО34+-клеток. Распространенной схемой использования

препаратов КСФ для мобилизации является также назначение Г-КСФ по 10 мкг/кг

массы

тела

больного/донора в сутки подкожно однократно. Препарат вводится в

течение 4-5 дней с последующим осуществлением операций афереза мононукле-

арной

взвеси на пике содержания CD34+ клеток в крови, поддерживаемом введе-

нием

Г-КСФ до получения дозы клеток, достаточной для трансплантации. Для

выделения из периферической крови фракции мононуклеарных клеток использу-

ют фракционаторы клеток крови с прерывистым током крови (MCS-p фирмы

«Haemonetics») и непрерывно-поточного механизма действия:

«Spectra»

(«Gambro»),

CS-3000

(«Baxter*),

CS-3000

Plus

(«Baxter»),

«Amicus»

(«Baxter»),

«VivaCell»

ВТ 79 S/C и 789 СЕ («Dideco»),

Excell

(«Dideco»), а также сепараторы фирмы

«Fresenius»

AS-104

AS-204

с работой по программам выделения взвеси моно-

нуклеарных клеток. За одну операцию через аппарат перфузируют от 3 до 6 ОЦК

больного/донора. Обычно для получения дозы клеток, достаточной для транс-

плантации,

необходимо выполнить 1—3 такие операции.

Концентраты ГСК, заготовленные для проведения аутологичных ТГСК, подвер-

гаются криоконсервированию. Их реинфузия осуществляется обычно после прове-

дения курса кондиционирования с использованием интенсивной полихимиотера-

пии

и (или) рентгенотерапии. При аллогенных ТГСК концентраты ГСК реинфузи-

руют

в день заготовки в нативном или обработанном специальными методами

виде, так как к этому моменту у пациента уже закончен курс кондиционирования.

Критерием достаточности дозы

СКПК

для аутологичнои трансплантации является

количество МНК, превышающее 4-8,0 х ю

/кг,

CFU-GM

— 10-50 х

/кг,

CD34+

- более 2,0 *

/кг,

а для концентрата алло-СКПК: количество МНК, пре-

вышающее 6-8,0 х Ю

/кг,

CFU-GM

— 10-50 *

/кг,

CD34+ - более 5,0 *

/кг.

Концентрат

донорских

лимфоцитов.

В последние годы для предотвраще-

ния

и лечения рецидивов ряда гематологических и онкологических заболеваний

после ТГСК все чаще используются методы клеточной терапии, в том числе и

инфузии

концентрата донорских лимфоцитов (КДЛ) с целью индукции у паци-

ента реакции «трансплантат против лейкоза». Эта методика используется при

лечении больных с ХМЛ, ОМЛ, ОЛЛ, МДС, НХЛ и ММ. Для получения взвеси

донорских лимфоцитов используют современные фракционаторы клеток крови

с работой по программам выделения МНК. Донора

обследуют

в соответствии

с действующими инструкциями. Процедура стимуляции донора в этих

случаях

не

проводится. Через фракционатор перфузируют 2-3 ОЦК донора. Выполнение

процедуры занимает 3 часа.

Предложены различные протоколы введения взвеси донорских лимфоцитов:

во-первых, инфузия возрастающих доз CD3+ (от 1 * Ю

до 1 * Ю

/кг — для не-

родственных ТГСК) и от 1 х ю

до 1 х

/кг

(для родственных ТГСК) за 3 ин-

фузии с промежутком 21-30 дней; во-вторых, введение равных доз CD3+

х ю

/кг 3-4 раза) с промежутком 21-30 дней.

15.2.3.

Получение

клиническое использование плазмы крови

Плазма — это жидкая фракция крови, в которой взвешены ее клеточные ком-

поненты и растворены органические и неорганические вещества, циркулирующие

организме и сохраняющие динамическое равновесие с их концентрацией во вне-

сосудистом секторе. Состав плазмы зависит от пола, возраста, расы, диеты и дру-

гмх

индивидуаль

характеристик,

также

характера и свойств окружашщН

среды. На

85-90

% плазма состоит из воды, в которой растворены белки, но

нические вещества, факторы свертывания, гормоны, витамины и микроэлемент! i

Нормальная

плазма человека имеет плотность от 1,055 до 1,063 г/мл и pi

от 7. i1

до 7,43. В ней содержится более 700 различных белков, имеющих различные фи

зиологические и функциональные характеристики. В клинической практике и<

пользуются только некоторые из них (альбумин, иммуноглобулины, компоненты

комплемента, факторы свертывания крови и фибринолиза).

Методы

полугения

донорской

плазмы:

1) получение плазмы из дозы консервированной крови методом седиметл

ции

эритроцитов или центрифугирования;

2) получение плазмы методом дифференциального центрифугирования при

помощи

рефрижераторных центрифуг и полимерных контейнеров. Дискретный

(ручной прерывистый) плазмаферез;

3) аппаратный плазмаферез;

4) мембранный плазмаферез;

5) гравитационный плазмаферез. Плазма может быть побочным продуктом

цитафереза (тромбоцитафереза или эритроцитафереза);

6) комбинированный метод.

Скорость, с которой плазму

удается

заготовить, и длительность ее хранения

определяют ее качество и возможность дальнейшего использования. Под свеже-

замороженной понимается плазма, в течение 4-6 часов после эксфузии крови

отделенная от эритроцитов методами центрифугирования или афереза и поме-

щенная

в низкотемпературный холодильник, обеспечивающий полное замора-

живание до температуры -45 °С за один час. Такой режим заготовки плазмы

обеспечивает ее длительное (до 1

года)

хранение. В СЗП в оптимальном соотно-

шении

сохраняются лабильные (V и VIII) и стабильные (I, II, VII, IX) факторы

свертывания. Плазма, замороженная в сроки более 6 часов от момента взятия

крови,

обычно является сырьем для производства препаратов плазмы крови.

Плазма относится к группе корректоров плазменно-коагуляционного гемо-

стаза. Выделяют следующие виды этого гемокомпонента: плазма свежезаморо-

женная

из дозы крови; плазма свежезамороженная, полученная дискретным

аферезом; плазма свежезамороженная, полученная автоматическим аферезом;

плазма свежезамороженная, фильтрованная; плазма замороженная; плазма за-

мороженная, фильтрованная; плазма нативная, концентрированная.

Показания

переливанию

свежезамороженной

плазмы:

Абсолютные:

— острый синдром диссеминированного внутри сосудистого свертывания

(ДВС), осложняющий течение шоков различного генеза или вызванный другими

причинами

(эмболия околоплодными водами, краш-синдром, тяжелые травмы

с размозжением тканей, обширные хирургические операции, особенно на лег-

ких,

сосудах,

головном мозге, предстательной железе), синдром массивных

трансфузий;

— передозировка антикоагулянтов непрямого действия (дикумарин, варфа-

рин

и др.);

— дефицит витамина К;