Мамаев Н.Н. Гематология: руководство для врачей

Подождите немного. Документ загружается.

у Перемет

у иоиорожде

Определение

.ш

тшемты донорои

с I'"

I.IH

кик при их iK'pejiiiiunitii

И 1М1Г1 И

СТИМУЛЯЦИЯ BMp.lho

иремя при внесении данных и

грум

к.

кумент донор с D" должен раамлтрши 11

•тому

его резус-принадлежность и :пом

н\ 'tin

|»льная.

Определение антигена D

следует

проводить дли Пергмни

ипнременно

скрининг антител. Женщины, имеющие пшГ.ыН ,,.,,

деются

в дородовых и послеродовых инъекциях иммуноптПуиимн мни и

iyc(D).

Определение антигена D

должно быть выполнено у

новорожден»»!

Kli<

Неотрицательных матерей. Если новорожденный имеет |

>••

жтигеи

1<||<1>)-отрицательной матери

следует

назначать иммунопрофиллм чни кое

леча

мие иммуноглобулином анти-резус. При этом

следует

подчеркнут!, что

оггселв

Кние

антигена D" для беременных и новорожденных от Rh(D)-onmnmvn nm

м.ггереи связано исключительно с назначением иммуноглобулина

анти-оеэЗ

(I)). Как реципиенты гемокомпонентов они считаются Еп(В)-отрицательными

Для реципиентов определение D^-антигена не обязательно Если RhmVnnn

млдлежность больного определена как ^ВД-отрицательная стандартными ме-

»дами,

то

тест

для выявления антигена D» не проводится, так как переливать

ему

будут

КЬ(0)-отрицательные гемокомпоненты. Это предотвращает сенсиби-

Шзацию

по антигену D, но не является гарантией безопасности по

другим

ЭРИТ-

рпцитарным антигенам. ^

Другие

системы

антигенов

эритроцитов.

Кроме рассмотренного антиге-

Ы \) системы резус, в ней

существуют

еще четыре сильных иммуногена- антиге-

•11,1 С, с, Е, е. К клинически значимым относятся также антигены Кик системы

Kill,

антигены систем

Duffy,

Kidd, Diego, MNC, P и многие

другие

Вообше лос-

тточно

большое количество эритроцитарных антигенов различных систем мо-

гут стать причиной серьезных гемолитических реакций и осложнений В новме к

антигенам

всех

эритроцитарных систем, за исключением системы АВО антител

v реципиента быть не должно. Поэтому подробное типирование антигенов эвит

рпцитов для реципиентов гемокомпонентов не требуется.

Принцип

безопасности

Ф.шсфузии эритроцитсодержащих гемокомпонентов можно соблюдать v них

i.i

счет

выявления предшествующей сенсибилизации. Это достигается обяза

Кльным

для

всех

реципиентов скринингом нерегулярных антиэритропитапнмх

•штител.

r H

ч^аупшл

Нерегулярные антитела подразделяют на имеющие клиническое значение и

не

имеющие его. Под клинически значимыми антителами подразумевают анти

Гада,

которые способны вызывать in

vivo

разрушение эритроцитов имеющих на

мембране соответствующий антиген, и с существованием которых'связаны воз

микновение

гемолитической болезни новорожденных, поеттрансфузионные ге-

молитические реакции и осложнения или укорочение времени выживания пере-

литых эритроцитов. При отсутствии антител (отрицательный

результат

скри-

цинга) эритроцитсодержащие среды выбирают только с унтом

группы

крови

системе А

ВО

и резус-принадлежности (D). Положительный

результат

скриншв

говорит об «опасном» реципиенте, которому трансфузии гемокомпонентон

пгуч

ществляют только по индивидуальному подбору, с обязательным исключи

антигена, к которому выявлена сенсибилизация. В таких

случаях

целесообрмЯ

выполнять типирование эритроцитов реципиента по антигенам С, с, Е, е пк и-

мы резус, антигену К системы

Kell

и другим, для точных рекомендаций по

BI.II

<\>\

гемокомпонентов для трансфузий. Это относится также к реципиентам, которым

планируются многократные трансфузии гемокомпонентов (пациенты гематоло*

гических и онкологических стационаров, отделений гемодиализа, реципиенты

органов и тканей). Таким реципиентам индивидуальный подбор проводится щ

только с

учетом

выявления предшествующей сенсибилизации, но и с обязатель

ным

фенотипированием эритроцитов для исключения при выборе гемокомно*

нентов антигенов, способных стать причиной появления клинически значимых

антител.

Порядок

выполнения иммуногематологической

апробации

крови

реципиентов

Всем пациентам, которым может потребоваться переливание крови ши

компонентов,

должны быть планово выполнены необходимые иммуногемата

гические исследования:

1. Определение группы крови по системе АВО. При поступлении больного

плановом порядке группа крови по системе АВО первично определяется леча

щим

(или дежурным) врачом простой реакцией (стандартными изогемагглюти

нирующими сыворотками или моноклональными антителами). Результат запи

сывается в дневнике медицинской карты (истории болезни) больного и в на-

правлении в подтверждающую лабораторию с обязательным указанием серий

используемых реагентов, даты и фамилии врача, проводившего определение.

В направлении указываются также: ФИО больного, возраст, отделение, № пала-

ты, № медицинской карты (истории болезни).

Вместе

с направлением в подтверждающую лабораторию для выполнения

иммуногематологических исследований передается промаркированный образец

крови

больного, заготовленный из вены в количестве не менее 5 мл в

чистую

сухую

пробирку или в пробирку с любым антикоагулянтом (стабилизатором),

таким как натрия цитрат, ЭДТА или др. (требования к образцу крови определяет

лаборатория, в которой проводятся исследования). Срок хранения крови до ис-

следования не должен превышать 48 часов при температуре 4 °С,

3. В подтверждающей лаборатории врач, прошедший специальную подго-

товку по иммуногематологии, выполняет определение группы крови (АВО) пе-

рекрестным методом и резус-принадлежности (D) переданного образца крови

больного, а также исследование на наличие аллоиммунных антител к антигенам

эритроцитов. Результаты определения фиксируются в рабочем журнале и в на-

правлении на исследование.

Выдача

ответа подтверждающей лаборатории воз-

можна лишь в

случае

совпадения

результатов

первичного и повторного опреде-

ления.

Если

результаты

не совпадают, то проводят первичное и повторные ис-

следования из вновь заготовленного образца крови больного.

[аличие :»кстрагглютинина анти Л1 и (или) слабой агглютинации при

ими

антигена А

требует

дополнительной верификации подгруппы антиге-

) t рецептами анти-А1 и анти-Н.

При наличии

слабых

вариантов антигена D (D

) резус-принадлежность

нииента

считается отрицательной.

(. Скрининг аллоиммунных антител к антигенам эритроцитов является

IIIMII.MI.IM

для

всех

реципиентов гемокомпонентов при плановых трансфу-

1шс зависимости от групповой (АВО) и

резус

(D)-принадлежности крови.

цииамие

иыполняется в подтверждающей лаборатории перед каждой вновь

сигмой трансфузией. Обнаружение антиэритроцитарных аллоантител яв-

tu-цоканием для назначения реципиенту индивидуального подбора по ан-

niiM эритроцитов при трансфузиях эритроцитсодержащих гемокомпонентов.

/ Для выяснения специфичности антител образец крови реципиента пере-

it специализированную лабораторию учреждения

службы

крови (НИИ,

ГИК,

крупные ОПК), где проводится идентификация антител.

Справка о наличии антител с указанием их специфичности, фенотипа

||ипр1)цитов и рекомендаций по выбору гемокомпонентов для переливания вы-

rtut'K

на руки реципиенту для предъявления при последующих госпитализаци-

• рекомендациях указывается, что данному человеку в дальнейшем как ре-

и'нту для переливания выбирают эритроцитсодержащие гемокомпоненты

пни,ни

отсутствием

антигена, к которому выявлены антитела,

даже

если анти-

шжторно не выявляются. Такая справка хранится у пациента и предъявля-

ли

и дли обеспечения безопасности трансфузий, в том числе при экстренных гос-

питализациях.

9, После получения

ответа

из подтверждающей лаборатории лечащий врач

т.ми пит данные о групповой и резус-принадлежности на лицевую сторону меди-

цииской

карты (истории болезни) пациента, проставив

дату

вынесения и свою

подпись.

Бланк

ответа

вклеивается в медицинскую карту пациента.

10. Если больной не относится к категории

«опасных»

реципиентов или ре-

ципиентов

группы риска, а также при отсутствии аллоантител к антигенам эрит-

роцитов (отрицательный

результат

скрининга антител) эритроцитсодержащие

и'ммкомпоненты

переливают с

учетом

совместимости по группе крови (АВО)

рпус-принадлежности (D).

11.

Врач, производящий трансфузию компонентов крови, обязан, независи-

МО

от произведенных ранее исследований и имеющихся записей, лично провести

пгдующие

контрольные исследования непосредственно у постели реципиента:

• Определить

группу

крови реципиента по системе АВО, сверить полученный

рг

|ультат

с данными в истории болезни.

• Определить

группу

крови по системе АВО донорского контейнера и сопо-

мнить

результат

с данными на этикетке контейнера.

• Сравнить

группу

крови и резус-принадлежность, обозначенные на контей-

Htpe,

с результатами исследования, ранее внесенными в историю болезни и толь-

кп

что полученными.

• Провести пробы на индивидуальную совместимость по системам АВО и ре-

нт эритроцитов донора и сыворотки крови реципиента.

• Уточнить у реципиента фамилию, имя, отчество, год рождения и сверить их

указанными на титульном листе истории болезни. Данные должны совпадать, и

реципиент

должен их по возможности подтвердить (за исключением

случаев,

когда переливание проводится под наркозом или пациент находится в

бессозна

тельном состоянии).

• Провести биологическую пробу.

Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства ни

ляется информированное добровольное согласие гражданина в соответствии со

статьей 32 «Основ законодательства Российской Федерации об охране

граждан»

от

22.07.93

№

5487-1

(Ведомости СНД и ВС РФ

19.08.93,

№ 33, ст.

1318).

случаях,

когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою

волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в ип

тересах

гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консили-

ум — непосредственно лечащий (дежурный) врач.

12. При экстренных показаниях к трансфузии гемокомпонентов и невозмож-

ности выполнения иммуногематологического исследования в подтверждающей

лаборатории (ночное время, выходные и праздничные дни) исследования группо-

вой (АВО) и резус-принадлежности (D) реципиента проводятся дежурным вра-

чом, при этом в обязательном порядке заготавливается образец крови больного

до трансфузии и передается в подтверждающую лабораторию в часы ее работы.

Индивидуальный

подбор.

Индивидуальным подбором эритроцитсодержа-

щих гемокомпонентов называются предтрансфузионные пробы на совмести-

мость сыворотки (плазмы) реципиента с эритроцитами донора(ов) гемокомпо-

нентов,

выполненные в условиях специализированной лаборатории адекватны-

ми

методами. Такой подбор может быть рекомендован всем реципиентам

гемокомпонентов. Однако обязательно его выполнение при каждой плановой

трансфузии эритроцитсодержащих гемокомпонентов для:

— реципиентов с отягощенным акушерским и трансфузионным анамнезом;

— реципиентов с положительным результатом скрининга антител;

— сенсибилизированных реципиентов (по данным анамнеза), независимо от

выявления антител в настоящий момент;

— новорожденных;

— пациентов педиатрических стационаров;

— беременных, рожениц, родильниц;

— реципиентов, получавших многократные трансфузии;

— пациентов при неэффективности трансфузий эритроцитсодержащих гемо-

компонентов;

— пациентов гематологических и онкологических стационаров;

— пациентов отделений гемодиализа;

— реципиентов органов и тканей.

Порядок

действии врача при осуществлении индивидуального подбора:

1. В направлении на индивидуальный подбор указываются: ФИО больного,

возраст, отделение, № палаты, № истории болезни, группа крови (АВО), ре-

зус-принадлежность (D),

результаты

скрининга антиэритроцитарных антител,

специфичность выявленных антител, в том числе по данным анамнеза. Обяза-

тельно наличие заполненных требований на эритроцитсодержащие гемокомпо-

ненты.

У новорожденных индивидуальный подбор осуществляется дополни-

тельно по сыворотке крови матери, поэтому образцы крови матери и новорож-

денного должны быть доставлены в лабораторию одновременно.

2. Индивидуальный подбор осуществляется из совместимых с реципиентом

по

группе крови (АВО), резус-принадлежности (D) образцов крови доноров,

iiiu|)yinmiimn

модицины

->•

417

•in,пых

iii)

антигену,

которому

сейчас или

ранее были выявлены анти-

щиента.

При

пополнении индивидуального подбора

специализированной лабо-

прпнодиг

полученных образцах крови доноров

реципиента:

повторное определение групповой

(АВО) и

резус-принадлежности

(D);

11 рининг

идентификацию антиэритроцитарных аллоиммунных антител

пшп'нта;

пробу

на

совместимость сыворотки (плазмы) крови реципиента

эритро-

лого образца крови доноров гемокомпонентов

холодовой (солевой)

I. I'm

пыявления несовместимости, вызванной полными антителами (IgM);

пробу на

совместимость сыворотки (плазмы) крови реципиента

эритро-

1ждого

образца крови доноров гемокомпонентов

непрямом антиглобу-

нюм

гесте

(непрямой реакции Кумбса)

для

выявления несовместимости,

вы-

iiini! неполными антителами

(IgG).

Результаты исследований фиксируются

журнале индивидуального

под-

KjioiiH.

Ответ

выдается

на

бланке индивидуального подбора,

обязатель-

ным

ук;панием ФИО, группы крови (АВО), резус-принадлежности

(D),

специ-

кнти

выявленных

ранее обнаруженных антител реципиента. Также

в нем

1жлтся сведения

об

идентификационных номерах,

ФИО,

группах

крови

').

резус-принадлежности

(D) и

фенотипа

по

соответствующему антигену

подобранных образцов крови доноров гемокомпонентов

обязательным

шием

методов индивидуального подбора, даты

подписи врача, осуществ-

мншкто

исследование.

][пн

трансфузий отбираются только гемокомпоненты, совместимые

по ан-

ним

эритроцитов

во

всех

этапах индивидуального подбора. Несовмести-

Mui

и, на

любом этапе индивидуального подбора является противопоказанием

ф.шсфузии гемокомпонента

от

данного донора.

ь. Ьланк индивидуального подбора выдается

в ЛПУ

вместе

гемокомпонен-

П)м

вклеивается

историю болезни реципиента

при

осуществлении трансфу-

11Ш данного гемокомпонента.

7. Перед трансфузией гемокомпонентов

по

индивидуальному подбору врач,

уществляющий трансфузию, обязательно определяет

групповую

принадлеж-

Ность

крови доноров

реципиента. Убедившись

в том, что они

совпадают

с дан-

ными

истории болезни

бланка индивидуального подбора, врач проводит

био-

лпгическую пробу

на

совместимость

осуществляет трансфузию гемокомпо-

lll'IITOB.

При

обнаружении расхождений

на

любом этапе иммуногематологических

следований,

они

должны быть разрешены

до

трансфузий гемокомпонентов

реципиенту.

Лабораторные исследования при посттрансфузионных реакциях ге-

молитического типа.

Лабораторные исследования

при

подозрении

на

пост-

грансфузионное

осложнение (ПТО) должны быть направлены,

одной стороны,

на

подтверждение диагноза гемолитической реакции,

а с

другой

— на

выявление

причин

этой реакции

подбор совместимых гемокомпонентов

для

последую-

щих трансфузий.

первой группе относятся, прежде всего, тесты, подтверждающие гемолиз:

определение концентрации гемоглобина

гематокрита. Показателями острого

Зак.

4534

iJMIiii 1Э. I UMUKdMiiuiiiruPMiin и

внутри со суд исто го гемолиза являются гемоглибинурия, гемоглоОинемин

и I

пербилирубинемия

за

счет

неконъюгированного билирубина.

Вторая группа тестов направлена на выяснение причины иммуногсм.11

ческой несовместимости, приведшей

ПТО. Здесь необходимым нилиеп

тельное исследование образцов крови донора

реципиента, причем дли

ента дополнительно необходим образец крови, взятый

до

переливании. Ни

трех

образцах крови проводят повторное определение групповой (ЛПО)

и |

зус-принадлежности (D), фенотипирование эритроцитов, скрининг

и i

фикацию

аллоантител. Для этих исследований используют непрямой .ими.

булиновый

тест

(НАГТ) (непрямую реакцию Кумбса). Кроме того,

n:i

•

крови

больного после трансфузии проводят прямой антиглобулишшмм

(ПАГТ) (прямую пробу Кумбса). Это исследование применяется для выиил!

антител или компонентов комплемента, фиксированных на поверхности

:>ри1|

цитов.

Прямую пробу Кумбса применяют

случаях

диагностики

следующих

npfl

цессов:

1) аутоиммунный гемолиз;

2) гемолитическая болезнь новорожденных;

3) лекарственная иммунная гемолитическая анемия;

4) гемолитические посттрансфузионные реакции

осложнения.

Для определения специфичности антител используют элюат

поверхнп

сенсибилизированных эритроцитов. Если антитела

образце крови больной

переливания были обнаружены,

их

специфичность совпала

полученной

:иич,1м

при этом

больного не был выявлен антиген(ы),

которому(ым) определены

антитела,

то

считается подтвержденным диагноз ПТО

установленной его при

чина (специфичность антигена).

случае

подозрения

на

посттрансфузионпп»

осложнение гемолитического типа необходимо выбирать эритроцитсодержатш

гемокомпоненты для последующих трансфузий такому реципиенту только

но

индивидуальному подбору

непрямом антиглобулиновом

тесте

(непрямой рспк

ции

Кумбса)

обязательным исключением

донорской крови антигена

при

чины

ПТО.

Обязательным является определение

следующих

лабораторных показателей

— концентрация гемоглобина;

— группа крови по системе АВО;

— показатель гематокрита;

— резус-принадлежи ость (D);

— подсчет количества эритроцитов;

— скрининг

идентификация антител

тромбоцитов;

— ПАГТ + элюция;

— свороточный билирубин;

— идентификация антител элюата (прямой/непрямой);

— типирование эритроцитов;

— креатинин, мочевина;

— подбор совместимых гемокомпонентов;

— количество мочи;

— гемоглобин

уробилиноиды

моче;

— коагуляционные тесты.

•

|JH'

' \ - •

15.1.3.

Антигены

тромбоцитов

Громбоциты являются носителями антигенов системы АВО, системы HLA

щи,

а также специфических тромбоцитарных антигенов системы НРА

(IIIIIII.MI

platelet antigens).

Согласно новой классификации, принятой в 1990 г., большинство тромбо-

иин

мгцифических антигенов получили обозначение НРА. Система НРА являет-

i м

ди.иин'льиой, имеет аллели «а» и «Ь» и состоит из 16 локусов: НРА-1-НРА-5,

ИГЛ (>vv

HPA-14w,

HPA-15,

HPA-16w.

В настоящее время изучено молекуляр-

ное строение

всех

32 генов ИРА, входящих в новую номенклатуру, в то время

*<|1г .ми игенов системы НРА открыто только 22. Это связано с тем, что в локусах

ИГЛ

r>w-HPA-14w,

HPA-16w

серологически можно определить только редко

фгчающиеся антигены аллеля «Ь», к часто встречающимся антигенам аллеля

•I» лллоиммунные сыворотки до настоящего времени не получены. Расшифров-

и .1

молекулярной

структуры

генов НРА стала возможной благодаря использова-

нии)

метода полимеразной цепной реакции. Использование ПЦР способствовало

широкому изучению НРА-генов у представителей разных рас и популяций насе-

Игния

земного шара, быстрому накоплению знаний в области иммуногенетики.

IСкопленные

и обобщенные к настоящему времени данные о частоте встречае-

ммгги генов НРА

свидетельствуют

о наличии расовых и популяционных особен-

ностей их распространения.

Значение

НРА-генов в различных областях медицины, в трансфузиологии и

икушерстве определяется их полиморфизмом. Несовместимость по антигенам

тромбоцитов

между

реципиентом и донором, матерью и ребенком способствуют

.инюиммунизации и развитию таких патологических состояний, как посттранс-

i|>v тонная тромбоцитопеническая пурпура, посттрансфузионные реакции неге-

молитического типа, пассивная посттрансфузионная тромбоцитопения, неона-

гмш.ная тромбоцитопеническая пурпура и посттрансплантационная тромбоци-

топения.

Вовлеченность НРА в тот или иной патологический процесс

будет

твисеть от этнической принадлежности реципиентов, доноров компонентов

крови,

в частности тромбоцитов.

15.1.4.

Антигены

лейкоцитов

Главный комплекс гистосовместимости (ГКГ) человека был открыт в 1952 г.

при

изучении антигенов лейкоцитов. С этого момента он стал одной из наиболее

важных частей генома, ответственной за инфекционный, аутоиммунный и

трансплантационный аспекты. Основной функцией ГКГ является обеспечение

тщиты от патогенов. Это достигается путем, в котором молекулы класса I ГКГ

презентируют эндогенные антигены

CD8+

Т-клеткам, а молекулы класса II ГКГ

презентируют экзогенные антигены

CD4+

Т-клеткам. Было показано также, что

эти процессы вовлечено большое количество

других

белков, многие из кото-

рых совместно с соответствующими белками класса III также являются частью

ГКГ.

Молекулы ГКГ были изучены благодаря их свойству гистосовместимости

при

тканевых и органных трансплантациях. В настоящее время

успех

аллоген-

ных трансплантаций органов и тканей во многом определяется степенью со-

вместимости по антигенам ГКГ

между

донором и реципиентом. Частью ГКГ яв-

420

<•

[папа

15 I

шжомгюнтнили

и инфулштнп ф.т'фушонная т

ляется HLA-система человека — комплекс гликопротеиновьтх молекул, которые

экспрессируются на поверхности большинства ядросодержащих клеток. :*)то

наиболее полиморфная из

всех

известных антигенных систем. HLA-антштиы

локализованы на гликопротеинах клеточной мембраны, которые кодиру

сцепленными генами, расположенными в сегменте р21.3 короткого плеча ft Й

хромосомы. Комплекс состоит из нескольких классов, которые делятся на (их\п

чем 250 локусов (генов и псевдогенов), 21 из которых прямо связаны с транс-

плантацией. Локусами кодируются около 900 аллелей I и II классов. Антигены

HLA играют важнейшую роль в регуляции иммунного ответа на чужеродные ан-

тигены и сами являются сильными антигенами.

В настоящее время широко используются две номенклатуры системы

111,Л:

старая базируется на

результатах

иммунологических реакций, таких как сероло-

гическое типирование или смешанная

культура

лейкоцитов in vitro; новая же и<

пользует молекулярно-биологические данные о специфических последователь-

ностях нуклеотидов в аллелях.

Иммунологическая номенклатура включает название системы (HLA), локус,

которому принадлежит данный антиген, обозначается большими буквами ла

тинского алфавита (А, В, С, DR, DP, DQ), цифру, которая обозначает непосред-

ственно антиген

(HLA-A2,

HLA-B7). Исторически обозначения антигенов локу-

сов А и В часто располагаются не по порядку, так как они присваивались в мо-

мент открытия. Однако нумерация различных серий антигенов начинаете!

с номера 1. Ранее к названию не полностью изученных антигенов прибавлял!

символ w. Номенклатурный комитет ВОЗ вывел этот символ из употреблении,

оставив его только в

следующих

ситуациях:

1) обозначение антигенов локуса С (Cw), для того чтобы не

путать

их с пи

темой комплемента;

2) DP- и Dw-специфичности для обозначения последовательностей, открм

тых клеточными методами;

3) для обозначения общих антигенов Bw4 и Bw6.

Модификацией

этой номенклатуры является использование

трех

или четь

рехзначной нумерации

(HLA-A210,

HLA-B2708)

для обозначения специфичс

ских аллелей, идентифицированных серологически с помощью моноклоналып.р

антител.

Другая

номенклатура, впервые рекомендованная ВОЗ в 1987 г., опирается HI

данные молекулярно-биологических методов исследования аллелей систем!

HLA. Обозначение

HLA-A*2402102L

в этой номенклатуре означает: главны!

комплекс гистосовместимости HLA, локус А, символ «*» — номенклатура, осно-

ванная

на исследовании ДНК, первые две цифры — отношение к серологическш

специфичности

(А24),

следующие две — специфический аллель

*2402,

пятщ

цифра

указывает, что 2 или более аллелей были идентифицированы по разнит

единственном нуклеотиде, что не привело к различиям в аминокислота'

(*24021

или

*24022),

шестая и седьмая цифры показывают аллельный вари;ип

(02) полиморфизма в некодируемых областях аллеля, нормальный аллельны!

вариант обозначается 01

(*2402102L

или

*2402101),

символ L обозначает сла-

бую экспрессию, а символ N — нулевой аллель. Разрешение ДНК-типировашп

может варьироваться от антигена до аллеля в зависимости от используемы)

праймеров и методов исследования. Серологическими методами определен.

• •

100 антигенов Ш,А. С помощью мош'кулярно-генетических

методов

еже

Годно

открываются новые аллели

генов

III.А.

Иммунный

ответ

на трансплантат обусловлен в первую очередь распознава-

йте антигенов системы HLA донора лимфоцитами реципиента. Это вызывает

гивацию Т-хелперов, которые, в свою очередь,

стимулируют

пролиферацию

лимфоцитов и цитотоксических Т-лимфоцитов. Антитела к чужеродным ан-

ШП'нам

HLA

могут

присутствовать в сыворотке крови реципиента и до транс-

плантации.

Их выявление

свидетельствует

о предшествующей иммунизации ан-

ГИгенами системы HLA, которая возникает при переливании гемокомпонентов

iv\i\ но время беременности. Так, выявление в сыворотке крови реципиента ан-

гител к антигенам HLA донора

свидетельствует

о высоком риске сверхострого

"поржения почечного трансплантата. Оно обусловлено образованием комплек-

•

ми, состоящих из антигенов трансплантата и антител реципиента, которые ак-

икмруют систему свертывания крови и приводят к тромбозу

сосудов

трансплан-

i.ii.i.

Поскольку отторжение трансплантата вызывают чужеродные антигены

III.А,

лучший способ его профилактики — подбор донора, совместимого с реци-

пиентом по антигенам HLA. Если реципиент уже иммунизирован антигенами

III

Л, то донор должен быть полностью совместим с реципиентом. Для оценки

ншместимости реципиента с предполагаемым донором определяют антигены

системы HLA реципиента, исключают сенсибилизацию реципиента антигенами

III

Л, проводят пробу на индивидуальную совместимость.

Подобрать донора, полностью совместимого с реципиентом по антигенам

системы HLA, очень сложно, поскольку число комбинаций, составленных более

•им

из 100 антигенов этого семейства, чрезвычайно велико. Вероятность найти

мнимостью совместимого донора составляет от 1: 1000 до 1 : 1 000 000 в зависи-

мости от распространенности того или иного антигена HLA. Вероятность подбо-

ра полностью совместимого донора среди родных братьев и сестер составляет

: 4, так как гены HLA наследуются по законам Менделя. Гены системы HLA

ниследуются кодоминантно и передаются потомству

двумя

блоками — по одно-

му от каждого родителя. Такой блок носит название гаплотипа HLA. Частота ре-

комбинаций

внутри гаплотипа HLA составляет около 1 %, в материнской хромо-

соме она несколько выше. Ребенок

наследует

по два аллеля каждого гена HLA:

один из материнского гаплотипа,

другой

— из отцовского. Если

удается

выявить

нишь

одну аллельную форму какого-либо антигена HLA, это означает, что носи-

тель гомозиготен по данному аллелю. Совокупность антигенов HLA, представ-

ленных на поверхности клеток, составляет фенотип HLA, например Al, A24,

В35, В44, Cw4, Cw5, DR6, DR7, DQJL, DQ2. По фенотипу HLA нельзя

судить

о со-

ставе гаплотипов. Гаплотип HLA можно установить лишь при анализе наследо-

Нния

генов HLA в семье. При этом вероятность совпадения и вероятность пол-

IKH'O

несовпадения генотипов HLA детей и родителей составляет 25 %, а вероят-

ность совпадения одного из гаплотипов — 50 %.

Типирование антигенов HLA у родственников реципиента проводят для под-

пора донора, совместимого с реципиентом по одному или обоим гаплотипам.

обычно, если не произошла рекомбинация, родители совместимы с детьми по

одному из гаплотипов. Если гаплотипы HLA

двух

родственников совпадают

хотя

бы по нескольким антигенам HLA классов I и II, то с высокой вероятностью

можно предположить, что остальные гены, входящие в гаплотипы HLA этих

родственников, также идентичны. При совместимости донора и реципиент;!

422

<* i лава is.

шмикимиимтпмпи

п имфу.иаитш i|4"

|ii!

по

антигенам HLA отторжение трансплантата можно предотвратить i помб

иммуносупрессивной терапии, необходимой для подавления иммунного а

на

слабые антигены гистосовместимости, не относящиеся к антигенам III Л

15.1.5.

Антигены нейтрофилов

Поверхностные антигены нейтрофилов представлены специфическими л

генами нейтрофилов — NA, NB, NC и другими, а также неспецифическимм I

генами, к которым относятся антигены HLA и антиген 5Ь (он имеется там

эритроцитах, лимфоцитах, моноцитах, эозинофилах, тромбоцитах).

Количество исследований, посвященных иммунным механизмам пои

ния

нейтрофилов, относительно невелико. Это объясняется отсутствием

стых

и надежных методов выявления антител к нейтрофилам. Антитела, i

вающие их агглютинацию, обнаруживаются у многорожавших женщин и

перенесших многократное переливание эритроцитарной массы. Выявление

антител способствовало открытию антигенов HLA и положило начало п

ванию тканей. Антитела к нейтрофилам обычно определяют в реакции агглнй

нации.

Этот метод трудоемок,

требует

тщательной очистки клеток, примем

специальных сред.

Другой

способ выявления антител к нейтрофилам оспой.i

оценке

фагоцитоза нейтрофилов, предварительно инкубированных с исои

мой сывороткой.

Нейтропения

новорожденных, вызванная материнскими антителами. о|

условлена иммунизацией матери нейтрофилами плода. Заболевание может mil

никать

у первенцев. Обычно оно проявляется при

инфекции.

Легкие ф<

протекают бессимптомно. Количество лейкоцитов может быть нормальным, пи»

вышенным

ИЛИ

слегка сниженным, однако число нейтрофилов заметно

нормы.

Иногда они вообще

отсутствуют.

Отмечается умеренный моноципи

иногда — эозинофилия. Число клеток в костном мозге повышено, однако

ifp»

ментоядерные, а иногда и палочкоядерные неитрофилы

отсутствуют.

Отсутстиии

антител к антигенам NA1, NA2 и NB1 нейтрофилов в сыворотке больных ис«

ключает диагноз аутоиммунной нейтропении. Применение кортикостероидош

при

этом заболевании неэффективно.

Аутоиммунная нейтропения обычно наблюдается при аутоиммунных заба

леваниях и часто сочетается с аутоиммунными гемолитической анемией и тром

боцитопенией. Выявление антител к антигенам нейтрофилов NA1, NA2 и N14

подтверждает диагноз. Для лечения назначают кортикостероиды, как при

ауто

иммунной гемолитической анемии.

15.1.6.

Антигены плазменных белков

Клиническое

значение антигенов плазменных белков обусловлено появлепи

ем антител к некоторым из них после трансфузий гемокомпонентов или бере-

менностей. Наибольшее значение имеют возникающие благодаря этим антите

лам иммунные коагулопатии. Для коагулопатии характерны гемартрозы, м.н

сивные межмышечные и забрюшинные гематомы, желудочно-кишечные

кровотечения. Коагулопатии делятся на врожденные и приобретенные. Врож

денные коагулопатии обусловлены отсутствием или дефектом какого-либо фак

тора свертывания, приобретенные — снижением синтеза факторов свертывании,