Мамаев Н.Н. Гематология: руководство для врачей

Подождите немного. Документ загружается.

:t;iMi4Tim'jii>iiiiH

терапия

мри

ibinoj

ими

терапевтического плазмафереза

•

больных

с тромботической тромбоцитопенической

пурпурой (болезнью

Мош-

ннч1ц;|).

тяжелых отравлениях,

сепсисе,

остром ДВС-синдроме;

коагулопатии,

обусловленные дефицитом плазменных физиологических

Иггикоагулянтов

(АТ-Ш и

протеина

С).

- дефицит

С1

ингибитора (врожденное заболевание, наследуемое

по

ауто-

пмпо-ломинантному

типу).

Относительные:

острая массивная кровопотеря (более 30 % ОЦК) с развитием геморраги-

цского

шока и ДВС-синдрома;

болезни печени, сопровождающиеся снижением продукции плазменных

.inторов свертывания, и соответственно их дефицитом в циркуляции (острый

ульминантный гепатит, цирроз печени).

Не

рекомендуется переливать свежезамороженную плазму с целью восполне-

объема циркулирующей крови (для этого есть более безопасные и более

•мшомичные средства) или для парентерального питания. С осторожностью

подует

назначать переливание СЗП пациентам с отягощенным трансфузиологи-

Цским

анамнезом, при наличии застойной сердечной недостаточности.

Особенности

переливания

свежезамороженной

плазмы:

—

переливание СЗП осуществляют через стандартную систему для перелива-

ния

крови с фильтром, в зависимости от клинических показаний — струйно или

к.шсльно,

при остром ДВС-синдроме с выраженным геморрагическим синдро-

мом — струйно. Запрещается переливание СЗП нескольким больным из одного

контейнера

или бутылки;

—

при переливании СЗП необходимо выполнение биологической пробы;

—

объем переливаемой СЗП зависит от клинических показаний. При крово-

течении,

связанном с ДВС-синдромом, показано введение не менее 1000 мл СЗП

одномоментно под контролем показателей гемодинамики и ЦВД. Нередко необ-

ходимо повторное введение таких же объемов СЗП под динамическим контро-

лем коагулограммы и клинической картины. В этом состоянии неэффективно

введение небольших количеств

(300-400

мл) плазмы;

—

при острой массивной кровопотере (более 30 % ОЦК, для взрослых — бо-

лее 1500 мл), сопровождающейся развитием острого ДВС-синдрома, количество

переливаемой СЗП должно составлять не менее

25—30

% от всего объема транс-

фузионных сред, назначаемых для восполнения кровопотери, т. е. не менее

800-1000

мл;

—

при хроническом ДВС-синдроме, как правило, сочетают переливание СЗП

с назначением прямых антикоагулянтов и антиагрегантов (необходим коагуло-

гический контроль, являющийся критерием адекватности проводимой терапии).

В этой клинической ситуации объем однократно переливаемой СЗП должен со-

ставлять не менее 600 мл;

—

при тяжелых заболеваниях печени, сопровождающихся резким снижени-

ем концентрации плазменных факторов свертывания и развившейся кровоточи-

востью или угрозой кровотечения во время операции, показано переливание

СЗП

из расчета 15 мл/кг массы тела с последующим повторным переливанием

плазмы в меньшем объеме (5—10 мл/кг) через 4—8 ч;

—

непосредственно перед переливанием СЗП оттаивают в водяной бане при

температуре 37 "С. В оттаянной плазме возможно появление хлопьев фибрина,

что не препятствует ее использованию г

помощью

тндартных уггройстн

для

внутривенного переливания

фильтром;

— возможность длительного хранения СЗП позволяет накапливать

ее от ид

ного донора

для

реализации принципа «один донор

—

один реципиент»,

что по-

зволяет резко снизить антигенную нагрузку

на

организм реципиента.

Реакции

при переливании свежезамороженной плазмы:

— возможность передачи вирусных

бактериальных инфекций,

что объяС

няет повышенное внимание методам вирусной инактивации

СЗП

(карантинина-

ция

плазмы

течение

3-6

месяцев, обработка детергентом, использование мети*

ленового синего, щадящая фотоинактивация, холодовая стерилизация

и др.);

— иммунологические реакции, связанные

наличием антител

плазме лоно

ра

реципиента. Наиболее тяжелая

из них —

анафилактический шок, клиниче-

ски

проявляющийся ознобом, гипотензией, бронхоспазмом, болями

за

груди-

ной.

Как

правило, подобная реакция обусловлена дефицитом

реципиента 1у,А,

имеющих антитела анти-IgA (обычно

TgE

природы).

этих

случаях

требуеп

прекращение переливания плазмы, введение адреналина гидрохлорида

пред

низолона.

При

жизненной необходимости продолжения терапии

помощью

пе-

реливания

СЗП

возможно назначение антигистаминных

кортикостероидных

препаратов

за 1 час до

начала инфузии

повторное

их

введение

во

время

пере

ливания.

Острое поражение легких может возникнуть

пациента после инфузии

плазмы

высоким титром антилейкоцитарных антител (лейкоагглютининов);

— гемолиз, Антиэритроцитарные антитела

плазме

могут

лизировать эрит-

роциты реципиента;

— циркуляторные перегрузки;

— реакции, связанные

примесью лейкоцитов

плазме.

СЗП

длительное

время считалась гемокомпонентом,

не

содержащим клеточных примесей,

а сле-

довательно

со

сравнительно низким риском развития

при ее

переливании реак-

ций,

связанных

наличием примеси лейкоцитов: аллоиммунизации, иммуно-

супрессии, посттрансфузионной РТПХ,

также инфекционных процессов,

свя-

занных

внутриклеточным переносом возбудителя.

В то же

время

ряд

исследований показал наличие лейкоцитов

в СЗП

после

ее

размораживания

количествах, превышающих минимальную иммуногенную

дозу

— 1 х 10

. Ис-

пользование фильтрации крови через специальные лейкоцитарные фильтры

на

этапе

ее

заготовки

фракционирования уменьшает количество остаточных

лей-

коцитов

плазме, снижая также содержание цитокинов

анафилотоксинов

ней.

Следовательно,

при

использовании СЗП

ряда иммуноскомпроментиро-

ванных пациентов необходимо осуществлять

ее

предварительную лейкофильт-

рацию

и при

необходимости

—

облучение

у-лучами.

Хотя

СЗП

является гемокомпонентом, часто используемым

клинической

практике,

нельзя

не

указать

на

значительный риск, существующий

при ее при-

менении.

настоящий момент постоянно расширяется спектр препаратов,

по-

зволяющих целенаправленно воздействовать

на

нарушенное звено гомеостаза

не

вызывающих перечисленные осложнения, например фактор VIII, комплекс

протромбина, активированный

VII

фактор

АТ-Ш. Таким образом, использова-

ние

СЗП ограничивается

настоящий момент ситуациями,

при

которых

эти аль-

тернативные методы

не

доступны.

Криопреципитат.

Криопреципитированный антигемофильный фактор

(криопреципитат) представляет собой нерастворимую

при

охлаждении часть

IN,

получаемую из СЗП

путем

ее отпгаання при

температуре

от 0 до 4

чего

проводится

ее

центрифугирование

рефрижераторной центрифуге'

1тмт*|>атуре

0 2 "С с

отделением осадка

(20-25

мл) и

немедленным

его за-

i«

иплипсм

мри

температуре

-45 °С и

ниже. Срок годности

КП при

условии

[мнения

при

температуре

-30

С и

ниже составляет

месяца. Активность

III

фактора свертывания крови

одной дозе

КП

должна составлять

не

менее

MI:. Непосредственно перед переливанием

КП

оттаивают

на

водяной бане

п'мпературе

35-37

"С. Оттаявший

КП

должен быть прозрачным,

не

иметь

мж

хлопьев

должен быть перелит

не

позднее

часов

при

условии

его

пин

при

температуре

4 °С.

Криоиреципитат может быть подвергнут лиофильному высушиванию. Срок

плшнти такого препарата

при

условии хранения

при

температуре

2—6 °С со-

гянляет

месяцев. Показаниями

использованию КП являются случаи крово-

гчгмия

кровоизлияний любой локализации

больных

гемофилией

А и бо-

гшью Виллебранда.

Для гемостаза необходимо поддерживать содержание фактора VIII

до 50 %

м нремя операций

и до 30 % в

послеоперационном периоде. Время полужизни

1|н'литого

фактора VIII

циркуляции реципиента составляет

8-12

часов

по-

иому,

как

правило, необходимы повторные переливания

КП для

поддержания

терапевтического уровня.

В целом количество переливаемого криопреципитата зависит

от

тяжести

гс-

мифилии

А и

выраженности кровотечения.

Терапевтический эффект переливаний

КП

зависит

от

степени распределения

фактора

между

внутрисосудистым

внесосудистым пространствами.

среднем

перелитого фактора VIII, содержащегося

криопреципитате, переходит

во

итчосудистое пространство

процессе терапии.

Длительность терапии переливаниями криопреципитата зависит

от

тяжести

локализации кровотечения, клинического ответа пациента.

При

больших

хи-

рургических операциях

или

экстракции

зубов

необходимо поддерживать

уро-

IUHL

фактора VIII

не

менее

30 % в

течение

10-14

дней.

Если

силу каких-либо обстоятельств

нет

возможности определить уровень

фактора VIII

реципиента,

то

опосредованно можно

судить

об

адекватности

те-

рапии

по

активированному частичному тромбопластиновому времени. Если

оно

пределах нормы

(30-40

с), то

фактор VIII обычно выше

10 %,

Еще одно показание

назначению криопреципитата

гипофибриногене-

Ния, которая крайне редко наблюдается изолированно, чаще являясь признаком

острого ДВС-синдрома. Одна доза криопреципитата содержит

среднем

250 мг

фибриногена. Однако большие дозы криопреципитата

могут

вызвать гиперфиб-

риногенемию,

чреватую

тромботическими осложнениями

повышенной седи-

ментацией эритроцитов.

Криопреципитат должен быть совместим

по

системе

AB0.

Объем каждой

дозы небольшой,

но

переливание сразу многих

доз

чревато волемическими

на-

рушениями,

что

особенно важно учитывать

детей, имеющих меньший объем

крови,

чем

взрослые.

При

переливании криопреципитата

могут

также наблю-

даться анафилаксия

аллергические реакции

на

плазменные белки.

Препараты

плазмы крови.

Альбумин

является одним

из

важнейших белков плазмы крови

Он

составля-

ет

50 %

всех

белков крови.

грамм альбумина равноценен

18 мл

нативной плаз-

мi.i

способен (iniJi.iii.rri. такое

ж г

количеспш жидкости.

.*> %

ржгкпр .ini.l

имеет такое же коллоидно-осмотическое давление, как и жидкая часть кропи

Альбумин обладает и другими свойствами: он поддерживает реолопгк

свойства крови, обеспечивает транспорт различных метаболитов и лекаре тигн

ных препаратов. В зависимости от концентрации (5, 10 или 20 %) upeiiapai

ет различную вязкость и соответственно различную реологическую актинии, и,

Основным

источником получения альбумина является донорская плазма,

H:I

ко

торой его получают путем фракционирования.

Основными

показаниями к применению альбумина

служат

гипоальбум

мия

и гиповолемия. После трансфузий объема альбумина ОЦК реципиет

вышается на величину, превосходящую введенный объем препарата. Это

зано

с перемещением жидкости из интерстициального во внутрисосуди

пространство. Значительным преимуществом альбумина перед плазмозамещаю

щими

растворами является его способность длительно удерживаться в

сосуд

стом

русле

реципиента (до 24 часов). При гипертензии, сердечной недостаточно

сти целесообразно вводить альбумин медленно в виде 5 % раствора. Ршкишя

доза 5 % раствора альбумина колеблется от 200 до 1000 мл. Хранят растворы

альбумина при температуре 2-6 °С в течение 3 лет.

Протеин

— препарат, аналогичный альбумину. Основную массу белка в мри

теине составляет альбумин, что и определяет его лечебный эффект. По пи ни

коллоидно-осмотической активности протеин близок к нативной плазме, что

позволяет использовать его для увеличения ОЦП. Разовая доза протеина corral

ляет

200-500

мл, суточная — до 1000 мл.

15.2.4.

Получение

клиническое использование концентрата тромбоцитов

За

последние 50 лет значительно возросли возможности трансфузионной тг

рапии

при лечении пациентов с кровотечениями на фоне снижения количеств!

циркулирующих тромбоцитов в периферической крови или их функциональной

неполноценности.

Если ранее источником тромбоцитов являлась цельная кровь

или

богатая тромбоцитами плазма, то за последующие десятилетия были разра-

ботаны методы выделения тромбоцитов из дозы донорской крови, появилпи.

автоматические фракционаторы клеток крови. Разработка же специальных газо-

проницаемых контейнеров позволила удлинить сроки хранения тромбоцитом да

5 суток. Как известно, основными функциями тромбоцитов являются: а) поддер

жание гемостаза, которое осуществляется благодаря их способности к формиро

ванию первичного гемостатического тромба; б) поддержание структурной цело

стности и нормальной резистентности стенок микрососудов (ангиотрофическан

функция);

в) участие в процессах свертывания крови.

Тромбоциты циркулируют в крови в виде небольших, лишенных ядра, но

крытых мембраной, клеточных фрагментов. В спокойном состоянии они имеют

дискоидную форму, которая поддерживается сетью актиновых нитей. При акти

вации

клетки актин полимеризуется, изменяя таким образом форму клетки

Тромбоциты содержат как обычные для клеток огранеллы (лизозомы, пероксн

зомы),

так и специфичные для этих клеток плотные тельца и а-гранулы, в кото

рых содержатся ADP, АТР, серотонин, кальций, различные белки, в том числе и

адгезивные (фактор Виллебранда, фибронектин и др.), антикоагулянты, факт

ры свертывания, факторы ангиогенеза. Длительность циркуляции тромбоцитом

рифсрической

крови

в спокойном состоянии не

превышает

дней, после

•

щи удаляются,

основном

селезенкой.

Нормальное количество тромбоцитов составляет

180-300 *

/л.

Диагноз

1ооцитопении правомочен

при

уровне менее

150 х

/л.

Выделяют

следующие причины тромбоцитопении:

недостаточное образование тромбоцитов

костном мозге (гипоплазия

мчи угнетение функции мегакариоцитов);

.')

повышенное

их

потребление

или

ускоренное разрушение

(в

результате

иммунологических нарушений, нарушений

системе крови, механических

других

причин);

1) аномальное перераспределение

периферической крови (застойное,

ин-

||ич ционное, злокачественное, воспалительное, идиопатическое

и др.).

Возможно также сочетание патогенетических механизмов тромбоцитопении,

м,н

го

встречающееся

при

гемобластозах.

Различают

три

степени тромбоцитопении (табл. 15.3).

При

легкой степени

) вольных обычно

отсутствует

геморрагический синдром,

и они не

нуждаются

трансфузиях

КТ. При

умеренной тромбоцитопении спонтанная кровоточи-

Юсть

развивается также редко, однако

при

подготовке пациентов

оператив-

ным

вмешательствам

большинстве

случаев

необходимо проводить профилак-

ГИческое

переливание

КТ.

Больные

глубокой тромбоцитопенией

—

основной

контингент, нуждающийся

трансфузиях

КТ и

требующий постоянного клини-

ческого

лабораторного мониторинга.

Таблица

15.3

Степени

тромбоцитопении

(Аграненко

В. А. [и

др.],

1998)

Степень

Легкая

Умеренная

Глубокая

Количество

тромбоцитов,

х10

/л

60,0—100,0

20,0—60,0

Менее

10—20,0

Профилактигеские и легебные трансфузии концентрата тромбоци-

тов

у пациентов с недостатогным образованием тромбоцитов в кост-

ном

мозге. В

основе принятия решения

необходимости трансфузии

КТ

лежит

анализ следующей информации:

1) оценка клинического состояния больного (выраженность неврологиче-

ских, глазных симптомов, наличие петехий

на

нижних конечностях, туловище,

шее, лице, слизистой оболочке полости

рта,

тенденция

к их

увеличению, цвет

стула,

кровотечение

из

носа, повышение температуры

тела,

наличие различных

воспалительных очагов);

2) сведения

об

эффективности предшествующих трансфузий

КТ;

3) данные лабораторных исследований

состоянии тромбоцитарного звена

гемостаза:

— основной показатель

—

количество тромбоцитов;

— время кровотечения

(ВК) (в

норме

2-6 мин),

кровоточивость возникает

при

повышении

ВК

более

минут;

— функциональная полноценность тромбоцитов (адгезивно-агрегационные

свойства).

i,in,i

10. i

'Miiiiiii и nru)jyjmjnnu i(mn(,i)jy,im»nniiH

Вопрос

необходимости

показаниях

проведению

трансфузии

К'Г

до пи

пор является сложным

нерешенным.

большинстве

случаев

его

следует

шать индивидуально

учетом

заболевания, проводимого лечения

общего

KOI

гуляционного

статуса

больного.

До

последнего времени считалось,

что

пациен

та необходимо поддерживать количество тромбоцитов

периферической

крот

не

менее

20 *

/л.

Этот уровень считали необходимым

для

предотвращения

спонтанных кровотечений.

последние годы

результате

накопленного

опыл

формируется убеждение

необходимости ограничения таких трансфузий.

пользование

КТ при

тромбоцитопении

стабильных больных

без

геморрагмче

ских проявлений

количеством тромбоцитов более

5-10

/л

считаете!

необоснованным.

то же

время необходимо выделить больных

«группы

риска»,

которых

важно поддерживать количество тромбоцитов

на

уровне

/л во

время

ост

рых эпизодов, связанных

повышенной опасностью развития кровотечении

(Аграненко

В. А.,

1998).

Сюда

входят

пациенты

промиелоцитарным лейко:тм

острой фазе; получающие системные антикоагулянты; больные

гиперлейко

цитозом;

тяжелым поражением слизистой оболочки ЖКТ;

ДВС-синдромом

фибринолизом;

сопутствующими гемобластозам осложняющими факторами

(спленомегалия, лихорадка, инфекция, сепсис

и т.

д.);

солидными опухолями,

имеющими тенденцию

внутричерепным кровоизлияниям (меланома,

почеч

но-клеточная карцинома

др.),

и с

быстрым снижением количества тромбоци

тов (более

50 х

/л

сутки).

Лечебные трансфузии

КТ

показаны пациентам

геморрагическим синдромом

уже

возникшими кровотечениями

на

фоне тромбоцитопении (табл. 15.4).

Таблица 15.4

Показания

проведению лечебных трансфузий концентрата тромбоцитов

(British

Journal

Haemaiology, 2003)

Показания

Недостаточность

костномозгового

кроветворения (заболевание,

XT,

лучевая терапия)

Острый

лейкоз (кроме промиелоцитарного)

Острый

промиелоцитарный

лейкоз

Кровоточивость

коагулопатия

Трансплантация

гемопоэтических

стволовых клеток

Хронические

тромбоцитопении стабильные (МДС,

АА)

(максимально

избегать

профилактических трансфузий, осуществлять лечебные

трансфузии

при

нестабильном состоянии вследствие инфекции

и на

фоне активного лечения)

Хирургическое

лечение:

• аспирации

костного

мозга

—

без поддержки переливаниями

КТ;

• люмбальные

пункции,

эпидуральная анестезия, гастроскопия

биопсия;

• трансбронхиальная

биопсия;

• биопсия печени;

• лапаротомия

Операции

на

головном

мозге

глазах

Количество

тромбоци-

тов

периферической

крови,

хЮ

/л

10(5)

>20

5-10

>50

100

Показания

к трансфузиям концентрата тромбоцитов при повышен-

ной потреблении, разрушении или потере тромбоцитов. При

этих состоя-

ниях

п,1

фоне повышенного потребления, разрушения

или

потери тромбоцитов

пи

шикает интенсивный тромбоцитопоэз. Последнее приводит

образованию

in.4i.niMx

по

размерам тромбоцитов

повышенной гем о статической активно-

м,к1.

но со

сниженной длительностью циркуляции.

При

иммунных тромбоцитопениях (аутоиммунных, посттрансфузионной

пурпуре, неонатальной, изоиммунной, лекарственной

идиопатической) транс-

фуши

КТ

используют только

при

наличии

больных чрезмерных кровотече-

нии.

Как

правило, лечение начинают

назначения кортикостероидов.

При от-

уптвии эффекта используют иммуносупрессоры

высокие дозы внутривенно-

иммуноглобулина.

Больные

приобретенной дисфункцией тромбоцитов редко нуждаются

гр;1нсфузиях

КТ.

Однако перед оперативными вмешательствами

следует

отме-

ни

п.

любые препараты, угнетающие функциональную активность тромбоцитов,

у< гранить причины функциональных расстройств (проведение диализа

при уре-

мии),

скорректировать значения гематокрита

до >

0,30/л,

особенно

пациентов

уремией,

применить трансфузии

КТ,

если вышеперечисленные средства

ока-

i.niiicb

неэффективными.

Пациенты

наследственными тромбоцитопатиями (тромбастения Гланцман-

п,|.

болезнь Виллебранда, альбинизм

и др.)

могут

нуждаться

трансфузиях

11!,А-совместимых

КТ в

случаях

угрожающих

жизни кровотечений

или для

(неопасного проведения операций.

последние годы

больных

тромбастени-

Гланцманна появилась возможность использовать перед операцией рекомби-

н.штный фактор

VII-a.

Показания

к трансфузиям концентрата тромбоцитов при других

расстройствах

тромбоцитарного гемостаза. К

этой группе пациентов

от-

носятся

больные:

—

массивными гемотрансфузиями. Опасность представляет снижение коли-

чества тромбоцитов менее

50 х

/л,

что в

ряде

случаев

требует

коррекции

пу-

тем переливания КТ.

При

множественных травмах

поражениях ЦНС считается

необходимым поддерживать количество тромбоцитов более

100 *

/л;

—

экстракорпоральным кровообращением

(ЭКК).

Причины: механическое

повреждение тканей

клеток, применение гепарина, сочетание анемии

тром-

боцитопенией

функциональными нарушениями тромбоцитов

и (или)

коагуло-

патией. Переливания

КТ

рекомендуют осуществлять

при

кровоточивости после

тщательного хирургического гемостаза

комплексе

трансфузиями

ЭМ, СЗП,

факторов свертывания после операции

сочетании

использованием ингибито-

ров протеаз (тразилола)

десмопрессина;

—

при

развитии ДВС-синдрома трансфузии

КТ

показаны

при

выраженной

тромбоцитопении (менее

/л)

нарастающей геморрагией,

но при

прове-

дении адекватной терапии ДВС-синдрома.

При

хроническом ДВС-синдроме

количество тромбоцитов может быть меньше.

Основными критериями оценки лечебной эффективности трансфузий

кон-

центрата тромбоцитов являются: клинические признаки уменьшения/прекра-

щения

кровоточивости, увеличение количества циркулирующих тромбоцитов

адекватный

СПТ

через

1 и 24

часа после трансфузии.

Расчет по формуле

скорректированного

приросте

тромбоцитов

(СПТ)

АПТ * s (м*),

СПТ

= Количество перелитых тромбоцитов * 10

где АПТ — абсолютный прирост тромбоцитов (количество тромбоцитом i

трансфузии — исходный уровень).

Адекватным СПТ считается:

через 1 час:

10-7,5

/л,

или 10

000-7500

в мкл;

через 24 часа:

7,5-4,5

/л,

или

7500-4500

в мкл.

Снижение

СПТ наблюдается при использовании неадекватной дозы КТ, pa i

витии

рефрактерности к переливаниям КТ, а также при неоправданно длитель

ных интервалах

между

переливаниями КТ.

Определение

дозы

концентрата

тромбоцитов.

Расчет лечебной

дояц

КТ

строится на необходимости получения посттрансфузионного прироста, дос-

таточного для предотвращения или купирования геморрагического

синдроме

Известно,

что увеличение количества тромбоцитов в периферической кропи пи

50— 70 х 10

/л (50

000-70

000 в мкл) сопровождается длительным гемостгппм

После

переливания КТ из одной дозы крови (в среднем

0,5-0,7

х 10" грим

боцитов) СПТ через 1 час составляет от 6 до 10 * 10

/л клеток, поэтому

обще

принятой

является тактика переливания КТ из одной дозы крови на 10 кг мап

тела больного или из 4 доз на 1 м

поверхности тела. Таким образом, терапевти-

ческая

доза КТ для взрослого человека с массой тела 60 кг и более составляет

3,0

тромбоцитов. Данное количество тромбоцитов обычно удается полу-

чить от одного донора при проведении автоматического тромбоцитафереза с им

пользованием фракционаторов клеток крови. Эта доза получила название тера-

певтической дозы КТ. Однако в последние годы все чаще используют расчет ин

дивидуальной дозы КТ для каждого реципиента, исходя из массы его тела пни

площади поверхности тела.

В различных странах приняты разные стандарты качества КТ (табл. 15.5).

При

выявлении у пациента факторов, увеличивающих опасность гемо|

рагии при тромбоцитопении, в частности при нарушении гемокоагуляцш

Таблица

15.S

Стандарты контроля качества концентрата тромбоцитов

Показатель

Количество тромбо-

цитов

дозе,

*10

рН

Количество лейкоци-

тов

дозе (после

фильтрации),

*10

Объем,

мл

КТ

из 1

дозы консервированной

крови

(500 мл)

США

>0,

>6,0

<0,83

Необходи-

мый

для

сохранения

рН

> 6,2

Европа

>0,60

>6,2

<0,2

>50

Россия

>0,

—

<0,2

50-60

КТ,

полученный

методом

автоматического

цитафереэа

США

>3,0

>6,0

<5,0

Необходи-

мый

для

сохранения

рН

> 6,2

Европа

>2,0

>6,2

«1,0

>40

Россия

>3,0

—

1,0

300—340

1ДМ

И • [К , •'

-|!М1Ж()ММО||1!1||||1)И

1<![)<ШИИ

синдроме и др.), при тяжелой

инфекции,

лихорадке, спленомегалии, по-

киях

слизистой оболочки ЖК'Г H;I фиме химиотерапии, при интенсивной

и (или) лучиной терапии, уремии и т. д. или аллоиммунизации, доза КТ

|| ми Ныть увеличена в 1,5-2 раза.

В соответствии с классификацией, принятой в нашей стране в

2002

г., КТ от-

HIH

к группе корректоров сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. В зависимо-

in HI метода заготовки КТ подразделяют на следующие группы:

1) КГ, полученный из дозы крови (500 мл) методом ее дифференциального

центрифугирования

и разделения в системе стерильных полимерных контей-

Ц|рон;

2) КТ, полученный из 4—6 доз крови различных доноров (полидонорский

мутированный),

когда полученные центрифугированием дозы КТ объединяют

(иулируют) и используют в качестве единого продукта;

.'*) КТ, полученный из 4—6 доз крови различных доноров полуавтоматиче-

• ким методом (полидонорский пулированный полуавтоматический). Этот метод

Подразумевает заготовку КТ с помощью полуавтоматического оборудования

мим

«Optipress»

(«Baxter»),

«Compomat G-4»

(«Fresenius»)

и т. д.;

4) КТ, полученный из крови одного донора методом дискретного тромбоци-

ыфгреза с использованием полимерных контейнеров и рефрижераторных цен-

Грифуг, позволяет получить до 4 доз КТ за один сеанс, последовательно осуще-

гвляя эксфузии дозы крови с последующей реинфузией донору аутологичной

;>1М

и плазмы;

5) КТ, полученный из крови одного донора методом автоматического тром-

ьоцитафереза с использованием фракционаторов клеток крови типа «Trima Ас-

СвЬ,

«Spectra»

(«Gambro»),

CS-3000

(«Baxter»),

CS-3000

Plus

(«Baxter»),

«Ami-

us»

(«Baxter»),

«VivaCell»

ВТ 79 S/C и 789 СЕ («Dideco»),

«Excell»

(«Dideco»),

у также сепараторов фирмы

«Fresenius»

AS-104

AS-204

и MCS-Зр («Haemone-

ii(s»).

При этом через экстракорпоральный контур фракционатора перфузируют

от 2,5 до 4 л крови;

6) КТ размороженный. Замораживание КТ осуществляют с помощью

крио-

мротектора «Тромбокриодмац», содержащего диаметилацетамид (ДМАЦ), и

хранят при температуре жидкого азота (-196 °С) в течение 2 лет. Разморажива-

ние

осуществляют при температуре

37-38

°С, после чего плазму и надетой, со-

держащий криопротектор, удаляют центрифугированием. Взвесь клеток перели-

Кют

пациенту в течение первых

двух

часов после размораживания. Изучаются

также возможности криоконсервирования КТ с использованием в качестве

крио-

нротектора растворов диметилсульфоксида (ДМСО), 1,2-пропандиола и т. д.

Сравнительная

эффективность различных методов выделения КТ представлена

ниже

(табл. 15.6).

В последние годы интенсивно разрабатываются новые продукты, получае-

мые из тромбоцитов человека: лиофилизированные тромбоциты (заморожен-

ные

и подвергнутые вакуумному высушиванию); тромбоцитарные микрочасти-

цы

(фрагменты мембран тромбоцитов, содержащие микровезикулы и обладаю-

щие

гемостатической активностью) и синтетические заменители тромбоцитов,

которые нуждаются в длительной научной доработке, но

дают

все основания на-

деяться на создание трансфузионных сред, обладающих высокой гемостатиче-

ской

активностью и низкой иммуногенностью. Изучается также возможность

использования

тромбопоэтического фактора роста, который является ключевым

ГаСлищ

Сравнительная

эффективность различных методов

выделения

концентрата

тромбоцитов

Показатель

Количество

тромбоци-

тов

дозе,

хЮ

Объем

КТ, мл

Примесь

лейкоцитов

в КТ до фильтрации

Необходимость

филь-

трации

Потери

тромбоцитов

при

фильтрации

Методы

выделения концентрата тромбоцитов

Из

одной дозы

консервированной

крови

0,67—0,78

55—65

0,2—1,2

х 10

Полуавтоматиче-

ский

метод — пул

из

4 доз

консерви-

рованной

крови

донора)

2,7—3,1

200—280

1—20 х 10

<10

Метод

дискретно-

го

тромбоцитафе-

реза

(2-4 дозы

крови,

один

донор)

1,2—3,0

110—260

0,4-4,8

хЮ

о/

/о

f ,1 , 1. > 1 I I I. .111 1 I \t |iu

П' II lil| 'f I

ГМ1ЧП

I | " I"H

боцитафври

(2,5—3,5

кропи

ОДИН

ДОИ<1|>|

2,5—9.0

180—340

0,08—60

хЮ

Зависит

от мо

дели

фракций

натора

Зависит

от мо-

дели

фракцио

натора

звеном в регуляции образования тромбоцитов. Так, уже получен рекомбин;шт

ный

тромбопоэтин, который показал высокую активность стимуляции тромбо

поэза

у человека.

В целях профилактики развития посттрансфузионных осложнений КТ и

чаще подвергаются дополнительным манипуляциям (лейкоредукции,

облуче-

нию

у-лучами,

проведению вирусной и бактериальной инактивации), о которых

будет

сказано ниже.

Осложнения

трансфузии

концентрата

тромбоцитов.

Трансфузии КI

могут

сопровождаться всеми осложнениями (см. «Посттрансфузионные реакции

осложнения»).

Основным специфическим осложнением у реципиентов КТ является разви

тие рефрактерности к донорским тромбоцитам. Основной клинический признак

рефрактерности — это

отсутствие

гемостатического эффекта такой трансфузш

появление посттрансфузионных реакций, а при лабораторном исследовании

отсутствие

должного СПТ:

1) СПТ через 1 час < 5 х 107л после

двух

последовательных трансфузий и;

< 10 х 10'/л после

трех

последовательных трансфузий;

2) СПТ через 24 часа < 5 х 10

/л после

трех

последовательных трансфузи!

или СПТ

отсутствует.

Причинами

рефрактерности к трансфузиям КТ

могут

быть иммунные факте

ры.

Речь

идет

об аллоиммунизации (образовании анти-HLA-антител, Hanpai

ленных против HLA-антигенов лейкоцитов, содержащихся в КТ, антитромбощ

тарных антител, АВО-несовместимости) и появлении антитромбоцитарных ai

тител, связанных с приемом лекарственных средств. Кроме того,

учитываю™

такие неиммунные факторы, как сепсис, лихорадка, спленомегалия, ДВС-сш

дром, применение антибактериальных (ванкомицин) и противогрибковых (ai

фотерицин) препаратов.