Мамаев Н.Н. Гематология: руководство для врачей

Подождите немного. Документ загружается.

Острая

волемигеская

перегрузка

обусловлена резким повышенном

объе

(Иркулирующей

крови

вследствие трансфузии компонентов, препаратов кро-

пи

или кровезаменителей. Быстрое повышение систолического артериального

цивления,

одышка, сильная головная боль, кашель, цианоз, ортопноэ, появление

i.i! рудненного дыхания или отека легких во время или сразу после переливания

могут

свидетельствовать о гиперволемии. Быстрое повышение объема крови в

циркуляции плохо переносится пациентами с заболеваниями сердца, легких и

при

наличии хронической анемии, когда отмечается увеличение ОЦП. Трансфу-

||ш

даже

небольших объемов, но с большой скоростью

могут

быть причиной со-

судистой

перегрузки у новорожденных.

Прекращение

трансфузии, перевод больного в сидячее положение, назначе-

ИИе кислорода и мочегонных средств быстро купируют эти явления. Если же

признаки

гиперволемии не проходят, то возникают показания к проведению

•остренного плазмафереза. При склонности больных к волемическим перегруз-

кам

в трансфузионной практике необходимо использовать медленное введение:

скорость переливания — 1 мл/кг массы

тела

в час. При необходимости перели-

1вния

больших объемов плазмы показано назначение диуретиков перед перели-

инием.

Трансмиссивные

инфекции

~ заболевания, передающиеся при перелива-

нии

компонентов крови. Наиболее частым инфекционным заболеванием, ос-

ложняющим переливание компонентов крови, является гепатит. Передача гепа-

тита А наблюдается крайне редко, так как при этом заболевании период вире-

мии

очень короток. Риск передачи гепатита В и С остается высоким,

хотя

имеет

тенденцию к снижению благодаря тестированию доноров на носительство

HBsAg,

определению содержания

АлАТ

и aHTH-HBs-антител. Самоанкетирова-

пие

доноров также помогает повысить безопасность трансфузий.

Все компоненты крови, не подвергающиеся вирусной инактивации,

несут

себе риск передачи вируса гепатита.

Отсутствие

в настоящее время надежных

гарантированных тестов на носительство антигенов гепатита В и С

делает

необ-

ходимым постоянный скрининг

всех

доноров компонентов крови по вышена-

званным

тестам, а также внедрение карантинизации плазмы. Цитомегаловирус-

ная

инфекция, обусловленная трансфузией компонентов крови, наиболее часто

наблюдается у пациентов, находящихся в состоянии иммуносупрессии, прежде

всего у больных после пересадки костного мозга или у больных, получающих

цитостатическую терапию. Известно, что цитомегаловирус передается с лейко-

цитами периферической крови, поэтому и в данном

случае

использование лей-

коцитарных фильтров при переливании эритроцитов и тромбоцитов

будет

спо-

собствовать существенному снижению риска развития цитомегаловирусной ин-

фекции

у реципиентов.

Передача ВИЧ трансфузионным

путем

составляет около 2 %

всех

случаев

синдрома приобретенного иммунодефицита. Скрининг доноров на наличие ан-

тител к ВИЧ существенно снижает риск передачи инфекции. Однако наличие

длительного периода образования специфических антител после заражения

(6-12 нед.)

делает

практически невозможным полное исключение риска переда-

чи ВИЧ. Поэтому для предупреждения вирусных инфекций, передающихся

трансфузионным путем, необходимо соблюдение

следующих

правил:

— переливания крови и ее компонентов должны производиться только

по

жизненным показаниям;

ПИК'Мт'

ТОТаЛЬНОП) ,Ul»t»|U!u|iHOIU

СКрИНИНГИ

ДП|«)|)(Н1

И ИХ I

ции,

отвод

доноров

из

групп риска,

преимущественное использование &

мездного донорства, самоанкетирование доноров снижают риск передачи

ми^Н

ных инфекций;

— более широкое использование аутодонорства, карантинизации

нл

реинфузии крови также повышают

вирусную

безопасность трансфузионнои

гчч

рапии.

Синдром массивных трансфузий.

Консервированная донорская кровь

и»

подобна крови, циркулирующей

организме человека. Необходимость сохране-

ния

крови

жидком состоянии

вне

сосудистого

русла

требует

добавления

в нм

растворов антикоагулянтов

консервантов. Несвертывание (антикоагуляцин)

достигается добавлением натрия цитрата

таком количестве, которое достаток!

но

для

связывания ионизированного кальция. Жизнеспособность консерииро»

ванных эритроцитов поддерживается снижением уровня

рН и

избыточным

ко-

личеством глюкозы.

процессе хранения калий постоянно покидает эритроци*

ты,

соответственно

его

содержание

плазме крови повышается. Результатом

метаболизма аминокислот плазмы является образование аммиака.

конечном

счете

консервированная кровь отличается

от

нормальной наличием гиперкалис

мии,

различной степени гипергликемии, повышенной кислотностью, повышен-

ным

содержанием аммиака

фосфатов.

случае,

когда произошло тяжелое

мас-

сивное кровотечение

необходимо достаточно быстрое

большое

по

объему

пе-

реливание консервированной крови

или

эритроцитарной массы, различия

между

циркулирующей

консервированной кровью становятся клинически значимыми.

Массивное переливание одного

ОЦК

(3,5-5,0

л для

взрослых)

течение

24 часов может сопровождаться метаболическими нарушениями, которые срав-

нительно легко поддаются терапии. Однако

тот же

объем, введенный

течение

4-5 часов, может вызвать значительные,

трудно

корригируемые метаболические

нарушения. Клинически наиболее значимы

следующие

проявления синдрома

массивных трансфузий.

Цитратная

интоксикация.

После переливания реципиенту содержание

цитрата резко снижается

результате

его

разведения,

при

этом избыток цитратл

быстро метаболизируется. Длительность циркуляции переливаемого

эритро

цитами донора цитрата составляет всего несколько минут. Избыток цитрата

не-

медленно связывается ионизированным кальцием, мобилизуемым

из

скелетных

запасов организма. Следовательно, проявления цитратной интоксикации боль-

ше связаны

со

скоростью переливания,

чем с

абсолютным количеством гемо-

трансфузионной среды. Имеют значение

такие предрасполагающие факторы,

как

гиповолемия

гипотензией, предшествующая гиперкалиемия

метаболиче-

ский

алкалоз,

также гипотермия

предшествующая терапия стероидными

гор-

монами.

Выраженная цитратная интоксикация крайне редко развивается при

отсутст-

вии

этих факторов

потери крови, требующей переливания

со

скоростью

до

100 мл/мин пациенту

массой

тела

70 кг.

При необходимости переливания кон-

сервированной крови, эритроцитарной массы

или

свежезамороженной плазмы

с большей скоростью цитратная интоксикация может быть предупреждена

про-

филактическим назначением препаратов кальция внутривенно, согреванием

больного

поддержанием нормального кровообращения, обеспечивающего

аде-

кватную органную перфузию.

Нарушения

гемостаяа.

У больных,

перенесших массивную кривопотерю

шпших

переливание большия объемов

крови,

20-25

случаев

регистри

я различные нарушения

гемостаза, генез которых обусловлен «разведени-

нлазменных факторов свертывания, дилюционной тромбоцитопенией,

раз-

ДИОсиндрома

и,

существенно реже, гипокальциемией.

Решающую роль

развитии истинной постгеморрагической

поеттравмати-

iiii

коагулопатии играет ДВС-синдром. Дело

в том, что

плазменные неста-

ш,к

факторы свертывания имеют короткое время полужизни,

а их

выра-

[|,1Й дефицит обнаруживается

уже

через

часов хранения донорской

кро-

емостатическая активность тромбоцитов консервированной крови резко

,iercH через несколько часов хранения. Такие тромбоциты очень быстро

• ммовятся функционально неактивными. Переливание больших количеств кон-

1гр1трованной крови

подобными гемостатическими характеристиками

соче-

тании

собственной кровопотерей

приводит

развитию ДВС-синдрома. Пере-

линаиие

одного ОЦК снижает концентрацию плазменных факторов свертывания

при

наличии кровопотери более

30 % от

исходного объема

до

18—37

% от на-

ч.пн.ного уровня. Больные, имеющие ДВС-синдром вследствие массивных

гр.нкфузий, характеризуются диффузной кровоточивостью

из

хирургических

i.i

мест проколов кожи иглами. Тяжесть проявлений зависит

от

величины

(фпиопотери

потребовавшегося объема переливания, соотнесенного

объемом

кропи

(ОЦК)

реципиента.

Терапевтический

подход

больным,

которых диагностирован ДВС-син-

дром вследствие массивных трансфузий, основан

на

заместительном принципе.

11аилучшими трансфузионными средами

для

восполнения компонентов системы

гемостаза являются свежезамороженная плазма

концентрат тромбоцитов.

При

ртом

использование

СЗП

предпочтительнее,

чем

криопреципитата, поскольку

кгжезамороженная плазма содержит оптимальный набор плазменных факто-

ров

свертывания

антикоагулянтов. Криопреципитат может применяться

тогда,

когда

качестве главной причины нарушения гемостаза выступает выраженное

снижение содержания тромбоцитов. Трансфузия концентрата тромбоцитов

этой ситуации абсолютно показана

при

снижении

их

количества менее

/л.

Успешное купирование кровоточивости наблюдается

при

повышении

количества тромбоцитов

до 100 х

/л.

Очень важным является прогнозирование развития синдрома массивных

трансфузий

при

необходимости массивного переливания. Если тяжесть кровопо-

тери

необходимое количество эритроцитов, солевых растворов

коллоидов

для восполнения велики,

то

концентрат тромбоцитов

СЗП должны назначать-

ся

до

развития гипокоагуляции. Можно рекомендовать переливание

200—

300

х 10

тромбоцитов

(4-5

единиц концентрата тромбоцитов)

и 500 мл

СЗП

на

каждый перелитый

1,0 л

эритроцитарной массы

или

взвеси

условиях воспол-

нения

острой массивной кровопотери.

Ацидоз.

Консервированная кровь

использованием глюкозоцитратного

рас-

твора

уже в 1-е

сутки хранения имеет

рН 7,1 (в

среднем

рН

циркулирующей

крови

7,4), а на 21-й

день хранения

рН

равен

6,9.

Эритроцитарная масса

этому

же

дню

хранения имеет

рН 6,7.

Столь выраженное нарастание ацидоза

во

время

хранения обусловлено образованием лактата

других

кислых продуктов мета-

болизма клеток крови,

также добавлением натрия цитрата

фосфатов. Наряду

с этим больные, наиболее часто являющиеся реципиентами трансфузионных

сред,

нередко

еще до

начала

трансфузионной

терапии

имеют

резко

выраже!

метаболический ацидоз вследствие травмы, значительной кровопотери и

ветственно гиповолемии. Эти обстоятельства способствовали созданию

конщ|

ции

«трансфузионного ацидоза» и обязательному назначению щелочей ДЛЯ

коррекции.

Восстановление нормального кровотока и гемодинамики способствует ы,ц

рому уменьшению ацидоза, обусловленного как гиповолемией, органной пик

перфузией, так и переливанием больших количеств компонентов крови.

Гиперкалиемия.

К 21-му дню хранения цельной крови или эритроцитаркг

массы содержание калия во внеклеточной жидкости повышается соответпнпи

с 4,0 ммоль/л до 22 ммоль/л и 79 ммоль/л с одновременным уменьшением щ

центрации

натрия. Такое перемещение электролитов при быстром и объем

м<

переливании

должно быть принято во внимание, так как при некоторых

обсш

тельствах

у пациентов в критическом состоянии оно может играть

опрш

ленную роль. Необходим лабораторный контроль содержания калия в плщ

крови

реципиента и ЭКГ-мониторинг (появление аритмии, удлинение компле

са QRS. острого зубца Т, брадикардии) с целью своевременного назначения пр<

паратов глюкозы, кальция и инсулина для коррекции возможной

гиперщ

лиемии.

Гипотермия.

Больные в состоянии геморрагического шока, нуждающипи

переливании больших объемов эритроцитарной массы или консервироватши

крови,

нередко имеют сниженную температуру тела еще до начала трансфузион-

ной

терапии, что обусловлено уменьшением скорости метаболических процессом

организме с целью сохранения энергии. Однако при тяжелой степени гипотер-

мии

снижается способность организма к метаболической инактивации цитрата,

лактата, аденина и фосфата. Гипотермия замедляет скорость восстановления

2,3-дифосфоглицерата, что

ухудшает

отдачу

кислорода. Переливание

«холод*

ной» консервированной крови и ее компонентов, хранимых при температуре

4 °С, направленное на восстановление нормальной перфузии, может

усугубить

гипотермию и связанные с ней патологические проявления. В то же время согре

вание

собственно трансфузионной среды чревато развитием гемолиза эритроци-

тов. Уменьшение скорости переливания сопровождается медленным прогрева-

нием

переливаемой среды, но

зачастую

не устраивает врача из-за необходимо-

сти быстрой коррекции гемодинамических показателей. Большее значение

имеют согревание операционного стола, поддержание надлежащей температуры

воздуха

в операционных, быстрое восстановление нормальной гемодинамики.

Таким

образом, в лечебной практике

могут

применяться следующие подхо-

ды к предупреждению развития синдрома массивных трансфузий:

—

наилучшей защитой реципиента от метаболических нарушений, связан-

ных с переливанием больших количеств консервированной крови или ее компо-

нентов,

является его согревание и поддержание стабильной нормальной гемоди-

намики,

что обеспечит хорошую органную перфузию;

—

назначение фармакологических препаратов, направленных на терапию

синдрома массивных трансфузий, без

учета

патогенетических процессов может

скорее принести вред, чем пользу;

—

лабораторное мониторирование показателей гомеостаза (коагулограммы,

КОС,

ЭКГ, электролитов) позволяет своевременно выявлять и лечить проявле-

ния

синдрома массивных трансфузий.

иочгиие необходимо подчеркнуть,

что

синдром

массивных

трансфузий

ки nf наблюдается в случае,

когда цельная кровь полностью заменена

'М11И11Г11П1МИ. Синдром массивных трансфузий

тяжелыми последствиями

пй

(мертностью наблюдается нередко

акушерской практике

при

остром

имдроме, когда вместо СЗП переливается цельная кровь.

15.3.

СОВРЕМЕННЫЕ

КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ

|и

пи-заменителями называют лечебные растворы, предназначенные

для за-

иЩецин

утраченных

или

нормализации нарушенных функций крови. Примени-

гаким растворам

термины «плазмозаменители»

«гемокорректоры».

Кровезаменители широко применяются

клинической медицине

для под-

•ржиния

коррекции основных показателей гомеостаза

при

различных пато-

ЦОГИЧССКИХ СОСТОЯНИЯХ. ОНИ

отличаются высокой эффективностью, целенаправ-

кнтью,

их

переливание производится

без

учета

групповой принадлежности

реципиента.

Они

имеют длительные сроки хранения, хорошо транспорти-

руются.

Наиболее широкое применение нашли перечисленные ниже группы кровеза-

•нителей.

15.3.1.

Гемодинамические (волемические, противошоковые)

кровезаменители

Эти растворы предназначены

для

нормализации показателей центральной

периферической гемодинамики (увеличения

АД, ЦВД,

ОЦК, минутного

систо-

НИческого

объема крови, скорости циркуляции крови

улучшения микроцирку-

цяции

крови), нарушающихся

при

кровопотере, механической травме, ожоговом

ниже,

различных заболеваниях внутренних органов. Основными показаниями

переливанию гемо динамических кровезаменителей являются необходимость

коррекции

гиповолемических состояний

(при

острой кровопотере, шоке,

ожо-

гах, интоксикациях), терапевтическая гемодилюция,

в том

числе

интраопера-

ционное

резервирование аутокрови, заполнение аппаратов искусственного

кро-

вообращения.

Гемодинамические кровезаменители способны длительно удерживаться

в со-

судистом

русле

и за

счет

разницы

коллоидно-осмотическом давлении созда-

вать градиент транскапиллярного обмена жидкости. Количественно этот эффект

характеризуется объемным, волемическим коэффициентом, который является

отношением прироста

ОЦК к

объему

введенного кровезаменителя, выраженно-

му

процентах. Объемный коэффициент выше

100 %

свидетельствует

способ-

ности кровезаменителя мобилизовать

из

внесосудистого пространства жидкость,

т.

е.

вызывать эффект аутогемодилюции. Введение растворов

таким волемиче-

ским

коэффициентом целесообразно сочетать

интерстициальной гидратацией

за

счет

инфузии изотонических солевых растворов. Объемный коэффициент

ме-

нее

100 %

указывает

на

быстрое выведение раствора

из

сосудистого

русла

или

его утилизацию. Хорошим гемодинамическим эффектом

обладают

препараты

на

основе декстрана, желатина, гидроксиэтилкрахмала

полиэтиленгликоля.

1Г|н-м,|(>,ны п

основе

дехстранв. Декстран представляет

собой

рид бактериального происхождения, продуцируемый

микроорганизмами

Lena

nostoc

mesentereroides

при выращивании

их в

среде

наличием

сахарозы. Для

лучения лечебного препарата декстран подвергают кислотному гидролизу

лекулярному фракционированию

выделением необходимой молекулярии!

массы:

а) среднемолекулярные декстраны: полиглюкин, полифер, макродекс, интр|

деке, плазмодекс, рондекс

и др. Эти

препараты состоят

из

среднемолекуляриои

фракции

декстрана

со

средней молекулярной массой

000-80

000 Да. Эти

рас*

творы имеют достаточно высокие показатели волемического коэффициент,!

Так,

для

полиглюкина

он

составляет

120-130

% при

продолжительности объем-

ного действия

4-6

часов. При легкой кровопотере полиглюкин переливают

доза

200-400

мл, при

средней

— 800 мл, при

тяжелой степени

— 1200 мл.

Макси-

мальная суточная доза составляет

мл/кг.

При

внутривенном введении

пре-

параты данной группы быстро

стойко увеличивают

ОЦК,

повышают

ЛД

В кровеносном

русле

они

циркулируют

от 3 до 7

суток. Реакции

на

введение

этих препаратов наблюдаются крайне редко

имеют аллергический характер

Для

их

предупреждения рекомендуется проводить биологическую пробу. Препа-

раты противопоказаны при хронических заболеваниях почек, декомпенсировам

ной

сердечной недостаточности, тяжелой черепно-мозговой травме;

б) низкомолекулярные декстраны: реополиглюкин, реоглюман, реомакро-

декс, ломодекс, декстран-40, гемодекс. Препараты этой группы имеют молеку-

лярную массу

от 10 000 до 80 000 Да с

основной фракцией

от 30 000 до 40 000.

Показатели

волемического эффекта также высоки

(для

реополиглюкина

140—150

продолжительность эффекта

— 3-4

часа). Являясь гиперонкотиче-

скими

коллоидными растворами,

эти

препараты способны значительно увели-

чить объем циркулирующей крови, улучшить текучесть крови, оказать дезагре-

гационное

действие

на

клетки крови, поэтому они считаются средствами

высо-

кой

реологической активностью. Максимальная суточная доза

— 12-15

мл/кг.

Введение этих препаратов широко применяют при лечении острой кровопотери,

геморрагическом, травматическом

ожоговом шоке,

больных

тромбозами

магистральных сосудов. Препараты противопоказаны

при

хронических заболе-

ваниях почек

анурией

и при

тромбоцитопении.

Следует

помнить,

что

декстраны оказывают выраженное действие

на

сверты-

вающую систему крови, вызывая сдвиги

системе

как

первичного (сосуди-

сто-тромбоцитарного),

так и

вторичного (коагуляционного) гемостаза

сторону

ги

по

коагуляции.

Они

способны также вызывать снижение клубочковой фильт-

рации

почек

за

счёт повышения вязкости мочи.

Препараты желатина —

желатиноль, деионизированный желатиноль,

ге-

можель, гелофузин

плазможель. Желатин

— это

денатурированный белок,

по-

лучаемый

из

коллагена животных тканей,

не

содержащий незаменимых амино-

кислот. Средняя молекулярная масса этой группы препаратов составляет

000-40

000 Да.

Волемические свойства препаратов этой группы

уступают

та-

ковым

декстранов, поэтому

их

применяют

качестве дополнения

проводи-

мой

терапии. При инфузии растворов желатина

их

объемный эффект

для

жела-

тиноля

составляет

69 %, а для

гелофузина

— 100 %.

Объемозамещающий

эф-

фект

продолжается

2-4

часа. Максимальная суточная доза

для

желатиноля

составляет

мл/кг,

а для

гелофузина

—

30-50

мл/кг, хотя

случае

необходи-

можно

увеличить

до

200

мл кг

Внутривенные

введения

этих

препара

iоказаны

при

лечении

трявмвтического и

ожогового шока, комбинирован-

гр.тм, острой кровоиотсрс, гнойно септических заболеваниях, облитери-

них заболеваниях артерий конечностей,

для

терапевтической гемодилюции

июлнения

АИК.

Относительными

противопоказаниями к

инфузии препаратов желатина

острые заболевания почек, гиперчувствительность

желатину, гипернат-

'iiii.

Препараты

на основе гидроксиэтилированного крахмала.

Структурно

ристноры на

основе ГЭК близки

гликогену животных тканей

способны расще-

П'штм'и

русле

крови амилолитическими ферментами. Фракционирование

по-

шмпяет разделить субстанцию

ГЭК на

низкомолекулярные

(40

000-70

000 Да),

^"•цмемолекулярные (около

200 000 Да) и

высокомолекулярные препараты

(около

450 000

Да). Кроме длины полимерной цепи, фармакологическая актив-

ность препаратов ГЭК зависит

от

степени замещения гидроксиэтиловыми

груп-

И.1МИ

остатков глюкозы, характера замещения

концентрации раствора.

При

утмшчении степени замещения возрастает длительность циркуляции ГЭК

в со-

iVAncroM

русле.

Молекулярная масса

ГЭК

определяет динамику процесса

вос-

Полнения

объема внутрисосудистой жидкости

(при

увеличении молекулярной

Массы

терапевтический эффект наступает медленнее,

но

длится дольше).

Про-

должительность объемозамещающего действия современных препаратов

ГЭК

достаточно длительна, плато составляет

3-4

часа. Концентрация осмотически

активных компонентов постоянно восполняется

за

счет

ферментативного расще-

пления

высокомолекулярных фракций. Растворы ГЭК

по

объемному

коэффици-

енту

не

уступают

декстранам: волемический коэффициент

6 % HES

200/0,5

—

100

%, 10 %

HES

200/0,5

- 145 %.

Рекомендуемая суточная доза

для

препара-

тов ГЭК составляет

мл/кг

для 10 %

раствора

и до 33

мл/кг

для 6 %

раствора.

Однако

даже

ее

значительное превышение

(до 55

мл/кг)

не

имело заметных

от-

рицательных последствий. Растворы

на

основе

ГЭК

обладают

низкой иммуно-

генностью. Частота развития аллергических реакций

при их

использовании

в 2-3

раза ниже

по

сравнению

растворами желатина

декстрана

составляет

среднем

0,115 %. При

этом тяжелые анафилактические реакции отмечены

крайне

редко. Негативное влияние

на

свертывающую систему крови иногда спо-

собны оказывать высокомолекулярные препараты ГЭК.

При

превышении

мак-

симальной

суточной дозы

могут

возникать признаки клинически значимой кро-

воточивости.

В целом препараты ГЭК, особенно препараты второго поколения (инфукол

ГЭК

— HES

200/0,5),

отличаются исключительно высокой переносимостью

практически

полным

отсутствием

побочных действий.

Эти

растворы широко

применяются

кардиохирургии,

ими

заполняют аппараты искусственного

кро-

вообращения,

их

применяют при проведении нормоволемической гемодилюции

у взрослых

детей.

Противопоказания

использованию растворов ГЭК: декомпенсированная

сердечная недостаточность, почечная недостаточность, состояния гиперволемии

с выраженной интерстициальной дегидратацией, внутричерепные кровотечения,

геморрагический синдром

индивидуальная непереносимость продуктов крах-

мала.

Используют

следующие

препараты

ГЭК:

волншен,

полным,

хлы; стг

10 %,

гемохес

(> и К) %,

рсфиртап,

рефортан

плюс,

стабинол,

имфукол

Г^Ш

и 10 %.

Препараты на основе полиэтиленгликоля. Из препаратов этой i,

используют полиоксидин — 1 % раствор полиэтиленгликоля с молекулярмЯ

массой 20 000 Да в 0,9 % растворе натрия хлорида. Этот препарат ДУСТ притипо*

шоковый эффект, вызывает значительную гемодилюцию, обладает дезагрпи

рующим действием, что приводит к восстановлению капиллярного кровотоЩИ

Препарат уменьшает вязкость крови вследствие снижения вязкости плазмы и гм

модилюции. Благодаря этим свойствам, полиоксидин восстанавливает перифе-

рическое кровообращение,

улучшает

транспорт кислорода к тканям, снижая

TK.I

невую гипоксию, корригируя кислотно-основное состояние. Период полувывя

дения препарата из кровеносного

русла

составляет 8 часов. Полиоксидин вводят

струйно или капельно по

400-700

мл на одно введение, доза может быть увели-

чена до 1200 мл. Препарат хорошо переносится больными. Побочное действие

не установлено. Показан при гиповолемических состояниях (травма, острая кро

вопотеря, ожоги, интоксикация), при нарушениях периферического кровообра-

щения

у пациентов с шоком и массивной кровопотерей.

15.3.2. Детоксикационные кровезаменители

В состав этой группы препаратов

входят

гемодез, неогемодез, полидез, нео-

компенсан,

перитон-Н. Детоксикационные препараты получают, используя

низкомолекулярный поливинилнироллидон и низкомолекулярный поливини-

ловый спирт. Механизм действия этой группы препаратов основан на их способ-

ности разбавлять, связывать за счет высокой адсорбционной способности, ней-

трализовывать и выводить из организма различные токсичные субстанции.

Наиболее распространенным препаратом этой группы является гемодез. Он

имеет низкую молекулярную массу (от 12 000 до 27 000 Да). Гемодез чрезвы-

чайно активен в отношении многих токсинов, за исключением токсинов дифте-

рии,

столбняка, а также токсинов, образующихся при лучевой болезни. Препа-

рат показан для профилактики церебральных осложнений и поражения печени

при

гемолитической болезни новорожденных, для лечения родовой травмы пло-

да, внутриутробной инфекции и токсемии, а также нефропатии беременных. Де-

тям грудного возраста его вводят из расчета 5-10 мл/кг массы тела, для взрос-

лых максимальная разовая доза составляет 400 мл. При многократном исполь-

зовании общее количество раствора не должно превышать 1 л. Особенностью

техники инфузии растворов данной группы является медленный темп паренте-

рального введения (не более 60 капель в минуту). При высокой скорости введе-

ния

могут

возникнуть симптомы передозировки: боли за грудиной, гипотензия,

тахикардия, гиперемия кожи, затруднения дыхания вплоть до отека легких.

В этом

случае

инфузию препарата

следует

прекратить на 3-5 минут и при лик-

видации указанных симптомов продолжить введение со скоростью не более

20 капель в минуту. Если симптомы передозировки не купированы, то показано

внутривенное введение раствора кальция глюконата, гормональных и антигис-

таминных средств.

Противопоказаниями

к применению препаратов этой группы являются

бронхиальная астма, острый нефрит и кровоизлияния в головной мозг.

Кровезаменители

гемоди и и нвогемодеэ

представляют собой усовершнн

'lii.iu

гемодез:

они хар*ктеризуются

сниженной молекулярной массой

К) 000 Да). Зарубежным аналогом

гемодеза, гемодеза-Н

неогемодеза

IITI'H

мсристон-Н

(Германия).

15.3.3.

Регуляторы водно-солевого баланса

кислотно-основного состояния

препаратам этой группы относятся солевые растворы различного состава,

кс

осмотические диуретики.

С их

помощью представляется возможным

нишнть

дефицит интерстициальной жидкости, регулировать осмотическое

сине

плазмы, корригировать объем внутрисосудиетой жидкости

и ее

элек-

фишппый

состав. Растворы

—

корректоры кислотно-основного состояния

кро-

используются главным образом

при

метаболическом ацидозе

или

алкало-

пновными

свойствами регуляторов водно-соленого

кислотно-основного

состояния

являются осмолярность, изотоничность, ионный состав

буферная

ить.

Регуляторы водного обмена применяют

для

коррекции различного генеза

нарушений

водно-солевого баланса (гипер-

или

дегидратации). Осмолярность

является

важнейшим показателем, определяющим выбор раствора

для

коррек-

ции

определенного вида расстройств водного обмена.

При

инфузии изоосмоляр-

iM.ix растворов (раствор Рингера, рингер-лактат

и др.)

жидкость распределяется

между

сосудистым

внесосудистым водными секторами

соотношении

1 : 3,

Г,

е.

прирост

ОЦК

составляет

25 % от

объема введенного раствора

длится

не

менее

30 мин.

Такие растворы показаны

при

коррекции изотонической дегид-

ратации.

При

вливании гипоосмолярного раствора (дисоль, ацесоль,

5 %

раствор

глю-

козы

и др.)

более

75 %

введенной жидкости поступает

во

внесосудистое русло.

Вти растворы показаны

при

гипертонической дегидратации.

При

вливании гипертонических растворов вода

под

действием градиента

осмотических

сил

будет

поступать

из

внесо суд истого пространства

сосудистое

русло. Следовательно, такие растворы показаны

при

гипотонической

дегидра-

тации.

Солевые растворы применяют

при

лечении острой кровопотери

для

срочно-

го восстановления

поддержания ОЦК, нормализации микроциркуляции.

Наиболее часто используют

0,9 %

раствор натрия хлорида.

Его

основные

достоинства

—

дешевизна

широкая доступность.

Вместе

с тем

необходимо

помнить

и о

недостатках этого раствора. Когда

его

вводят

больших количе-

ствах,

может развиться гиперхлоремический ацидоз.

Другое

отрицательное

свойство, присущее любому кристаллоиду,

— это

потенциальная опасность

критической

гемодилюции

снижения коллоидно-онкотического давления

плазмы.

Наконец,

не

следует

забывать

существовании «калий-натриевого

на-

соса»

клетках, когда чрезмерное содержание ионов натрия

ведет

к еще

боль-

шему обеднению клеток калием. Большая часть перелитых кристаллоидных

растворов быстро покидает сосудистое русло.

Это,

казалось

бы,

отрицательное

свойство кристаллоидов играет

положительную роль,

так как

восстанавлива-

ет объем внеклеточной жидкости,

что

является непременным условием

под-

держания обменных процессов, Кроме того, интерстициальное пространство

гужш

резервом

жидкости

организме,

и его

объем

процессе

кронопоттд

сокращается вместе с ОЦК. Иначе говоря, интерстициальипн

регидратациЯ

достаточно существенный фактор, и расчет должен вестись из соотишип

переливаемого кристаллоидного раствора к величине предполагаемой кМ

потери как 3 : 1. При активном вливании кристаллоидов не

следует

забьЦ

об опасности интерстициальной гипергидратации, в первую очередь угролн

щей

легким, которой одновременно способствуют возрастающая причин

мость сосудистой стенки и снижение коллоидно-онкотического давлении п i

мы.

Неблагоприятные последствия высокообъемных инфузий кристаллоило!

могут

проявиться

даже

на 3-й сутки после инфузионной терапии в виде пир-

куляторной перегрузки —

результата

перераспределения внеклеточной жид-

кости.

При

обезвоживании и нарушениях солевого баланса применяют многоьом

понентные

электролитные растворы: дисоль, трисоль, лактосол. Раствор

дисол»

уменьшает гиперкалиемию и ее последствия при терапии водно-солевых нару

шений

у больных с острыми желудочно-кишечными инфекциями и пищевым!

интоксикациями.

Лактосол купирует метаболический ацидоз, нормализует кислотно-осноымн*

состояние,

восстанавливает электролитный состав крови. Он показан при лече

нии

шока, термической травмы и острой кровопотери, а также у пациентом

с острым перитонитом, кишечной непроходимостью, кишечными свищами. Су-

точная доза для взрослых составляет 5-20 мл/кг, для детей — 5-10 мл/кг. Лак-

тосол вводится внутривенно капельно со скоростью

60-80

капель в 1 мин. При

лечении ацидоза используют ощелачивающие растворы: 5 % раствор натрия

гидрокарбоната (содержание оснований в 1 мл — 0,6 ммоль) и 4 % раствор на«

трия

лактата (содержание оснований в 1 мл — 1,0 ммоль).

Для осмотерапии применяют растворы многоатомных спиртов — маннита

сорбита. В клинической практике используют 20 % раствор сорбита, 15 %

раствор маннита в 0,9 % растворе натрия хлорида, а также лиофилизирован-

ный

маннит (30 г маннита с 1,7 г натрия хлорида и ОД г фурацилина в стек-

лянном

флаконе емкостью 500 мл). Эффективным средством усиления почеч-

ной

экскреции воды путем увеличения осмолярности внеклеточного простран-

ства является введение гиперосмолярных растворов, в частности растворов

маннита.

Механизм диуретического действия этих препаратов связан с повышением

осмотического уровня плазмы, притоком интерстициальной жидкости в крове-

носное

русло. Это способствует увеличению ОЦК и почечного кровотока, в ре-

зультате

чего увеличивается почечная фильтрация, увеличивается экскреция на-

трия,

хлора и воды и подавляется их реабсорбция в канальцах почек. Такой эф-

фект

возникает только при условии неповрежденности почечных канальцев и

при

отсутствии гиповолемии. Поэтому терапия осмодиуретиками проводится

при

контроле баланса жидкости, концентрации электролитов в крови, показате-

лей гемодинамики, включая 1ДВД. и диуреза.

Осмодиуретики применяются:

—

для профилактики острой почечной недостаточности;

—

для форсированного диуреза при отравлениях;

—

для снижения внутричерепного давления при отеке мозга;

—

для снижения внутриглазного давления при остром приступе глаукомы.