Мамаев Н.Н. Гематология: руководство для врачей

Подождите немного. Документ загружается.

Глава 16. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ГЕМ0П03ТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ

КЛЕТОК ПРИ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Первые опыты, связанные с применением клеток из различных гемопоэтиче-

них органов (костный мозг, селезенка) для лечения заболеваний системы кро-

им,

известны с 90-х гг. XIX в.

Гипотеза в пользу циркуляции гемопоэтических стволовых клеток (ГСК)

кровеносном

русле

была высказана в 1909 г. русским ученым А. А. Максимо-

III.IM

и в последующем нашла широкое экспериментальное подтверждение. Так,

(

'5О г. L. О. Jacobson [и др.] показали возможность восстановления гемопоэза

v мышей, подвергшихся летальному облучению, из экранированной бедренной

Кости.

Е. Lorenz [и др.] в 1952 г. установили, что кроветворение у летально

облу-

ченных животных может восстанавливаться после внутривенной трансфузии

клеток сингенного костного мозга. Использование гистохимических и генетиче-

ских маркеров выявило, что восстановление кроветворения у летально облучен-

ных животных происходит за

счет

колонизации костного мозга клетками доно-

pt,

а не реципиента, что позволило ввести для таких животных термин

«радиа-

ционная

химера»

(Ford С. Е. [et al.],

1956).

начала

1940-х

гг. делались первые, но безуспешные попытки использова-

ния

клеток костного мозга у пациентов с различными заболеваниями системы

крови.

Дальнейшим стимулом развития ТГСК как метода терапии явились на-

блюдения о возникновении тяжелых гематологических нарушений у людей,

подвергшихся атомной бомбардировке в Хиросиме и Нагасаки в 1945 г., а также

у работающих в области атомной энергетики.

момента первого применения последовательно апробировались различные

пути введения ГСК — per os, внутримышечно, внутрикостно и, наконец, внутри-

венно.

В 1957 г. D. Thomas [и др.] впервые подтвердили безопасность внутривенно-

го введения большого количества клеток костного мозга человеку с развитием

транзиторного приживления. В последующем G. Mathe [и др.] установили воз-

можность длительного (более одного

года)

функционирования кроветворения

донора у пациента с острым лейкозом. Однако наличие тяжелых, несовмести-

мых с жизнью осложнений препятствовало оценке истинной эффективности

трансплантации у первых пациентов.

Принципиальным

фактом, ускорившим внедрение в практику транспланта-

ции

гемопоэтических стволовых клеток, было появление данных о важной роли

подготовки больных перед трансплантацией, особенно применения тотального

облучения

тела

и циклофосфана. В 1960 г. D. Thomas [и др.] представили дан-

ные о необходимости применения режима кондиционирования перед выполне-

нием

ТГСК, в 1964 г. был!

показана возможность

восстановлении

кроиетнорш

пия

иммунной системы после введения аутологичных клеток костного

моя

после выполнения

ТОТ у

собак.

результате

экспериментов

на

животных выявлена роль иммунной системы

становлении донорского кроветворения

реципиента после трансплантации

патогенезе развития одного

из

самых тяжелых осложнений

—

РТПХ. Фунда-

ментальное открытие большого комплекса гистосовместимости

(МНС —

majol

histocompatibility complex),

состав которого

входят

лейкоцитарные антигены

человека

(HLA —

human

leukocyte

antigen), позволило установить,

что

стемеш.

выраженности иммунологического конфликта

между

клетками донора

реци-

пиента (РТПХ)

при

алло-ТГСК находится

под

контролем генотипа.

Это

привели

осознанию важности индивидуального подбора аллогенного донора

для

конк-

ретного пациента,

также

внедрению методов тканевого типирования

(HLA-типирования),

обладающих различной разрешающей способностью.

Впервые успешная аллогенная трансплантация костного мозга была выпол-

нена

в 1968 г. в США

группой

Good

ребенка, страдавшего тяжелой формой

врожденного иммунодефицита. Основополагающий вклад

развитие теоретиче-

ских основ

клинических принципов трансплантации костного мозга внесли

специалисты

клиники,

руководимой лауреатом Нобелевской премии, профессо-

ром

Thomas

(г.

Сиэттл, США).

В 1972 г. ими

опубликованы данные

первой

успешной трансплантации костного мозга

больного

тяжелой формой апла-

стической анемии.

В настоящее время трансплантация гемопоэтических стволовых клеток явля-

ется высокотехнологичным методом лечения, осуществление которого возмож-

но

только

условиях специализированного отделения силами штата сотрудни-

ков,

соответственно подготовленных

различных областях медицины,

—

гема-

тологов, онкологов, иммунологов, трансфузиологов, цитогенетиков, радиологов,

молекулярных генетиков

биологов.

Для успешного выполнения ТГСК

клинике необходимо наличие

следую-

щих

служб

условий:

— возможность проведения различных способов тканевого типирования

клеток донора

реципиента

по

HLA-системе (серологическое, низкоразрешаю-

щее, высокоразрешающее молекулярно-биологическое)

условиях сертифици-

рованной

лаборатории;

— наличие опыта работы персонала

по

использованию высокодозной

хи-

миотерапии

тотального облучения

тела

на

основе миелоаблативных

имму-

ноаблативных

доз

цитостатических препаратов

облучения;

— опыт получения

использования трансплантатов высокого качества

из

различных источников (костный мозг,

ПСКК,

пуповинная кровь),

что

определя-

ется

по

количеству СБ34+-клеток, СГЛЗЗ+-клеток, клеток-предшественников

различных линий гемопоэза (КОЕ-ГМ, БОЕ, КОЕ-ГЭММ), рассчитанных

на ки-

лограмм массы

тела

реципиента;

— обеспечение длительного хранения

ГСК

(трансплантата)

при

низких

сверхнизких

температурах;

— наличие современной

службы

переливания крови, обеспечивающей адек-

ватный уровень проведения терапии компонентами крови (эритроцитарной

мас-

сой,

концентратом тромбоцитов, полученными

путем

автоматического тромбо-

цитафереза, СЗП, альбумином);

•озможность

своевременной

диагностики широкого спектра возбудителей

кций

(6актериал1>ной, грибковой, протозойной, вирусной этиологии),

в том

ил основе молекулярно-биологических методов

(ПЦР);

наличие высокоэффективных антибактериальных, противогрибковых

|||ц|||шинирусных препаратов

для

профилактики

терапии инфекционных

ос-

южшчшй;

возможность осуществления фармакокинетического контроля

при

прове-

iniHH

профилактики

терапии иммунологического конфликта

между

клетками

щжора

организмом реципиента (РТПХ)

помощью иммуносупрессивной

те-

I'.MMUI

(циклоспорин

А,

такролимус);

обеспечение молекулярно-биологического

иммунологического наблюде-

нии

за

процессом приживления

ГСК

донора (установление

«химеризма»)

и вос-

г.шпвлением иммунитета;

— наличие рекомбинантных стимуляторов кроветворения (колониестимули-

рующих

факторов, эритропоэтина);

— определение признаков минимальной остаточной болезни

помощью

им-

мунологических, цитогенетических

молекулярно-биологических методов;

— адекватное парентеральное питание;

— опыт работы

центральными катетерами;

— создание специальных палат, максимально приближенных

стерильным

условиям

при

помощи ламинарного потока

воздуха

или

НЕРА-фильтров, рабо-

тающих

при

повышенном давлении

воздуха.

16.1.

ВИДЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК

Трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток называется введение

реципиенту взвеси гемопоэтических стволовых клеток

(ГСК)

(аутологичных,

аллогенных) после назначения миело(немиело)-аблативных

иммуноаблатив-

ных

доз

цитостатических препаратов

и (или)

лучевой терапии (ТОТ).

ТГСК

подразделяется

на

следующие виды

зависимости

от

источника полу-

чения

трансплантируемых клеток:

• Аллогенная трансплантация костного мозга (алло-ТКМ),

при

которой

ис-

точником

ГСК

является костный мозг здорового человека (родственного

или

неродственного донора), полностью, частично

или

гаплоидентично совместимо-

го

реципиентом

по

HLA-системе.

• Аллогенная трансплантация периферических стволовых клеток крови

(алло-ТПСКК),

когда

качестве источника

ГСК

используются периферические

стволовые клетки крови

(ПСКК)

здорового человека (родственного

или

неродст-

венного донора), полностью, частично

или

гаплоидентично совместимого

с ре-

ципиентом

по

HLA-системе, полученные

путем

аппаратного афереза мононукле-

арной

взвеси

—

лейкафереза, после мобилизации ГСК

кровь

использованием

рекомбинантных факторов роста

—

гранулоцитарного колониестимулирующего

или

грануло-моноцитарного колониестимулирующего фактора.

• Аллогенная трансплантация

ГСК

пуповинной крови полностью, частично

или

гаплоидентично совместимых

реципиентом

по

HLA-системе.

• Аутологичная трансплантация костного мозга, когда источником

ГСК яв-

ляется костный мозг пациента.

• Аутологичная трансплантации периферических стволовых клеток кропи,

при

которой ГСК получены из периферической крови больного

путем

аппарат

ного лейкафереза после мобилизации ГСК в кровь применением химиотерапен

тических препаратов и (или) рекомбинантного фактора роста — Г-КСФ.

• Сингенная ТКМ или

ТПСКК,

при которой донором ГСК является гомози

готный близнец, генетически идентичный с реципиентом.

16.2.

ПОДБОР ДОНОРА ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ

СТВОЛОВЫХ

КЛЕТОК

Определяющим фактором успешности выполнения алло-ТГСК является под

бор совместимого с реципиентом по системе гистосовместимости (HLA-системе)

донора ГСК. Антигены гистосовместимости представлены на поверхности кле

ток.

Их детерминантами

служат

полипептидные цепи группы трансмембранных

белков,

кодируемых в геноме млекопитающих генами главного комплекса гис-

тосовместимости (major histocompatibility complex — МНС). У человека эквива-

лентом МНС животных является комплекс HLA (human

leukocyte

antigen), кото

рый

содержит свыше 200 генов, расположенных на коротком плече 6-й хромо-

сомы.

Из них только около 40 генов играют центральную роль во многих

иммунологических реакциях, обеспечивая кодирование антигенов гистосовме

стимости (трансплантационных антигенов) HLA-системы человека I класса %

класса, которые различны структурно и функционально. В комплексе

всех

су

ществующих иммунологических реакций также играют роль антигены HLA-сис-

темы III класса и «минорные» антигены.

Антигены HLA-системы I класса представлены а- и р-цепями, Основная по-

липептидная

а-цепь

образует

5 участков (доменов): с^- и а

-участки связывают

белки,

-участок является иммуноглобулиноподобным доменом, переходящим

последовательно в трансмембранный участок и цитоплазматический остаток.

Вторая, р-цепь антигенов HLA-системы I класса представлена молекулой

-микроглобулина, ген которого расположен на 15-й хромосоме. Антигены

HLA-системы I класса имеют около 20 подклассов, основными из которых явля-

ются А-, В- и С-локусы.

Антигены HLA-системы II класса также состоят из

двух

полипептидных а- и

р-цепей,

гены которых расположены в D-регионе генома. Специфичность этого

класса определяют 15 генов разделенных на субрегионы DR, DQ, DP, DM и DO.

В зависимости от варианта кодируемой полипептидной цепи (а-цепь и р-цепь)

субрегионы принадлежат к подклассам А или В, индивидуальные гены которых

имеют порядковый номер, например DRB1. При осуществлении подбора донора

для алло-ТГСК наиболее важным из

всех

является DR-субрегион HLA-системы.

Около

36 генов кодируют III класс HLA-системы, представленные компонен-

тами системы комплемента — С2, С4, Bf, структурными генами 21-гидролазы

ФНО-сс и -р.

Роль

«малых»

антигенов гистосовместимости (тН) для алло-ТГСК до конца

не

установлена. Эти антигены не являются существенными при подборе донора,

но

могут

определять степень выраженности

двух

иммунологических реакций —

«трансплантат против хозяина» и «трансплантат против

опухоли»

после

алло-ТГСК.

Полный

набор у здорового человека состоит из

двух

гаплотипов I и II класса

HLA-системы. Гаплотип — это последовательность антигенов HLA-системы,

сцепленно

передающаяся ребенку от каждого из родителей.

Тнпировкнне

антигенов

ill,Л

системы

I и п класса осуществляется при помо-

щи

специальных иммунных сывороток в стандартном

двухступенчатом

компле-

мгппкшисимом

лимфоцитотоксическом

тесте

и молекулярно-биологическими

пособами

на основе ПЦР (низкоразрешающее типирование). Антигены распре-

деляются в соответствии с рекомендациями комитета по HLА-номенклатуре ВОЗ.

Высокоразрешающее HLA-типирование выполняется с помощью определе-

ния

полиморфизма рестрикции фрагментов генов

(RFLP

- restriction fragment

length polymorphism

analysis),

гибридизацией со специфическими олигонуклео-

тпдами (SSO — hybridisation with

sequence-specific

oligonucleotide conformation

polymorphism) и ПЦР со специфическими праймерами (SSP —

sequence-specific

primer amplification). Молекулярно-биологические методы постепенно вытесня-

ют иммунологические способы тканевого типирования. Последние

могут

быть

использованы при обследовании родственных доноров для определения совмес-

тимости пары донор—реципиент по I классу HLA-системы. Антигены II класса

HLA-системы тестируются молекулярно-биологическим способом.

Идентичность донора ГСК с реципиентом по HLA-системе I и II класса сви-

детельствует

о наличии полностью совместимого донора. В

случае

несовпадения

по

1, 2 и 3 антигенам HLA-системы говорят о частично совместимом доноре

ГСК.

Полное различие донора и реципиента по антигенам HLA-системы I и II клас-

са одного гаплотипа рассматривается как гаплоидентичная совместимость.

Как

правило, донором ГСК является совместимый по HLA-системе здоровый

человек. Различия по группе крови и полу не имеют решающего значения при

иыборе донора ГСК. Для доноров не

существует

биологических ограничений по

возрасту, за исключением юридических постановлений и состояния здоровья.

В литературе упоминается о самом молодом родственном доноре костного моз-

га, возраст которого в момент заготовки ГСК составил 4 месяца, а масса тела —

3,95 кг. Однако родственный донор в этом

случае

может быть использован с со-

гласия родителей только для сибса (брат, сестра) и ни при каких обстоятельст-

вах для

других

родственников. При

всех

других

вариантах родственным или не-

родственным донором может быть человек, достигший 18 лет.

случае

отсутствия полностью совместимого донора ГСК обсуждается ис-

пользование частично совместимого по 1, 2 или 3 антигенам HLA-системы до-

нора.

В настоящее время предпринимаются попытки внедрения алло-ТГСК

от гаплоидентичного донора.

Родственным донором ГСК наиболее часто является родственник по гори-

зонтали (брат, сестра). Это обусловлено тем, что наследование генов HLA-систе-

мы от родителей к детям происходит по кодоминантному типу. Потомки полу-

чают по одному гаплотипу от родителей и, следовательно, при наличии пяти

сибсов двое из них

будут

обязательно совместимы по HLA-системе. В соответст-

вии

с законами статистики вероятность обнаружения донора не несет прямо

пропорциональный

характер и равна 25 % при наличии одного сибса, 43,7 %

при

двух

сибсах, 57,8 % при

трех

сибсах. В редких случаях донором ГСК являет-

ся

родственник по вертикали (отец, мать и др.).

Выявление родственного донора ГСК ограничено при общей тенденции к

снижению

рождаемости. Только 30 % больных в мире (в России — 10-15 %)

при

показаниях к выполнению алло-ТГСК в конечном итоге имеют совместимо-

го по HLA-системе родственного донора. В связи с этим (в том числе в России)

большие

JII.I'ICMIK'

п|)М1)<)р("г,'К"г

]>a:ntiriiu-

сети

регистром

перодпнпшых

костного мозга.

Доноры ГСК — здоровые люди, которые согласны на добровольную i

возмездную эксфузию у них костного мозга или заготовку концентратов П

'.'•

периферической крови для пациента, проживающего в любой стране мира.

Все данные о тканевом типировании доноров ГСК аккумулируются в Па

гиональных регистров, информация из которых поступает в национальные pei и

стры, а затем — в

международную

базу

данных. Из компьютерной базы в лнншг

время центры трансплантации

могут

получить представление о количестве но*

тенциальных доноров ГСК для конкретного пациента и стране их проживании,

Вероятность нахождения неродственного донора ГСК составляет 80 % для наро

дов Западной Европы и Северной Америки и 30 % для пациентов, принадлежи

щих к

другим

и, особенно, редким национальностям, что

делает

чрезвычайно

актуальным развитие программы трансплантации ГСК от доноров с различит!

степенью несовместимости по HLA-системе.

Необходимо отметить, что население России имеет промежуточную веронт

ность (до 70 %) при поиске неродственного донора в международной базе дан-

ных, что связано с многонациональным характером населения и большим коли-

чеством смешанных браков.

В настоящее время в мире насчитывается около 100 регистров, расположен-

ных в 50 странах с общим числом потенциальных доноров гемопоэтических

стволовых клеток более 12 000 000 человек. Самым большим регистром являет-

ся

Северо-Американский регистр неродственных доноров, имеющий информа

цию о 5 000 000 доноров (USA National Marrow Donor Program —

NMDP).

Наряду с регистрами неродственных доноров ГСК

существуют

банки пупо

винной

крови, где хранятся анонимные образцы пуповинной крови (трансплан-

таты), которые в

случае

подтвержденной совместимости по HLA-системе ис-

пользуются при проведении алло-ТГСК. Самые большие банки этих образцов

находятся в г. Нью-Йорке (США) и г. Дюссельдорфе (Германия).

16.3.

ИСТОЧНИКИ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК

Костный

мозг

Костный

мозг является традиционным источником ГСК для трансплантации и

используется в этих целях уже более 30 лет. Заготовка костного мозга (операция

миелоэксфузии) выполняется под общей анестезией,

хотя

возможно применение

перидуральной анестезии. Костный мозг аспирируют иглами с большим диамет-

ром

путем

множественных пункций гребня крыла подвздошной кости с обеих

сторон в шприцы, содержащие антикоагулянт (гепарин). Объем костного мозга,

получаемый в

результате

эксфузии, и его клеточность должны определяться ин-

дивидуально в зависимости от массы

тела

реципиента. Считается, что объем мие-

лоэксфузии не должен превышать 10-15 мл/кг массы донора (аутодонора).

Поскольку примесь

опухолевых

клеток в трансплантате может быть причи-

ной

развития рецидива заболевания после ауто-ТГСК, в последние годы были

разработаны методы его

«очистки»

с помощью химиотерапевтического, фотохи-

мического, иммунологического удаления злокачественных клеток (негативная

селекция) или выделения нормальной популяции ГСК (позитивная селекция).

Периферические

стволовые клетки

крови

последние 15 лет в качестве источника ГСК для трансплантации чаще при-

чт периферические стволовые клетки крови

(ПСКК).

Это связано с тем,

•mi при использовании

ПСКК

было показано более быстрое восстановление

(фпцетиорения

после трансплантации по сравнению с костным мозгом. При

можно избежать недостатков, сопряженных с миелоэксфузией. К ним от-

||| || и пи необходимость общей анестезии, болевой синдром в месте пункций, вы-

пи

аи вероятность контаминации опухолевыми клетками при заготовке аутоло-

ГИ'шого трансплантата. Кроме того, эксфузия костного мозга часто бывает не-

шмможной у больных после лучевой и интенсивной цитостатической терапии

подствие развития гипоцеллюлярности костного мозга, а также у пациентов

м.цсивным миелофиброзом.

11CKK

получают

методом лейкафереза с помощью клеточных фракционато-

ров с перемежающимся током крови (Haemonetics MCS-3P) и постоянным то-

ком

крови:

«Spectra*

(«Gambro»),

CS-3000

(«Baxter*),

CS-3000

PLUS

(«Baxter»),

«Amicus»

(«Baxter»),

«Fresenius»

AS-104,204.

Для выделения

ПСКК

у детей при-

меняют специальные камеры, позволяющие проводить аферез у ребенка, имею-

щего малый объем циркулирующей крови.

Мобилизация

ПСКК

у больных может выполняться с помощью введения хи-

миотерапевтических препаратов, вызывающих выраженную, но кратковремен-

ную цитопению, которая селективно затрагивает дифференцированные клетки и

стимулирует

гемопоэз, повышая концентрацию клеток-предшественников раз-

личных линий гемопоэза и ГСК (CD34+-клеток) в периферической крови в фазе

носстановления. Наиболее распространены схемы мобилизации, сочетающие

инедение цитостатиков (циклофосфан в дозе 4-7 г/м

, ифосфамид — 5-7,5 г/м

протокола ICE, включающего идарубицин-I, цитозар-С, этопозид-Е и др.) и гра-

мулоцитарного колониестимулирующего фактора. В таком

случае

Г-КСФ назна-

чается в дозе 5-10 мкг/кг в день подкожно сразу после проведения химиотера-

пии

и вводится в течение всего периода цитопении и восстановления гемопоэза

под контролем содержания CD34+ клеток в периферической крови до оконча-

ния

проведения операций лейкафереза. Оптимальное время начала проведения

заготовки

ПСКК

определяется по количеству лейкоцитов в периферической

крови

(более 1,0 *

/л)

и содержанию СО34+-клеток (для эффективного афе-

реза

ПСКК

мононуклеарная фракция периферической крови должна быть пред-

ставлена как минимум на 1,5-2 % СО34+-клетками). Аферез мононуклеарной

взвеси начинается на

10-14-й

день после окончания курса химиотерапии. Опе-

рации

афереза повторяются до получения достаточного для трансплантации ко-

личества СБ34+-клеток, рассчитанного на 1 кг массы

тела

реципиента.

При

получении

ПСКК

без предшествующей химиотерапии наиболее распро-

страненным способом стимуляции является назначение Г-КСФ в дозе 5 мкг/кг

пациента (донора), подкожно 2 раза в день в течение 4-5 дней с последующим

аферезом

ПСКК

в 5-6-й дни.

Для проведения процедур афереза

ПСКК

у большинства пациентов исполь-

зуют

центральные венозные катетеры, у ряда пациентов применяют сочетанный

венозный

доступ

(центральный венозный катетер + периферическая вена).

всех

доноров гемопоэтических клеток в качестве венозного

доступа

использу-

ют периферические вены.

Обычно каждая процедура афереза мононуклсарноЙ взвеси длится 3 часа и

заключается в перфузии через ротор клеточного фракционатора 3 ОЦК донора

(аутодонора).

Примесь

эритроцитов в концентрате

ПСКК

всегда

значительно меньше, чем

костном мозге. Она зависит от марки используемого клеточного фракционато-

ра и программы выделения

ПСКК.

Показатель гематокрита взвеси

ПСКК

обыч-

но

не превышает 10 %, поэтому опасность острого гемолиза непосредственно

при

трансплантации

ПСКК

менее значима, чем при инфузии костного мозга.

Пуповинная кровь

Важным источником ГСК для трансплантации являются гемопоэтические

клетки,

полученные из вен пуповины новорожденных. Впервые трансплантация

пуповинной крови (ПК) была осуществлена в 1988 г. ребенку с апластической

анемией

Фанкони.

Внедрение этого вида ТГСК связано с экспериментальными данными о том,

что в пупочной вене новорожденного содержится большое количество ГСК. Эти

клетки

обладают

более высокой пролиферативной активностью по сравнению

с клетками крови взрослого человека (удлиненным клеточным циклом, более

выраженной колониеобразующей активностью, аутокринной продукцией факто-

ров роста кроветворения, более длинными теломерами). Кроме того, ГСК крови

у новорожденных имеют менее выраженную экспрессию антигенов HLA-систе-

мы,

чем у взрослых, что

ведет

к снижению продукции Т-лимфоцитами цитоки-

нов,

ответственных за активацию Thl-лимфоцитов, и уменьшает риск возникно-

вения

реакции «трансплантат против хозяина». Это

дает

возможность успешно-

го выполнения трансплантации ГСК при наличии различий в HLA-системе

реципиента и донора.

В связи с перспективностью применения ГСК пуповинной крови у пациен-

тов, не имеющих родственного или неродственного донора в международном ре-

гистре, с начала

1990-х

гг. стали появляться банки пуповинной крови, в которых

настоящему моменту насчитывается более 200 000 замороженных исследован-

ных по HLA-системе образцов гемопоэтических стволовых клеток пуповинной

крови

человека.

В настоящее время известно о более чем

3000

больных (дети, подростки и

взрослые), у которых была выполнена трансплантация ГСК пуповинной крови.

Основными показаниями были острые и хронические лейкозы, миелодиспла-

стический синдром, неходжкинские лимфомы, нейробластома, приобретенная

апластическая анемия, анемии

Фанкони,

Дайемонда — Блекфана, а также

другие

формы врожденных заболеваний.

Процесс

сбора ПК осуществляется быстро и просто, не

требует

физического

контакта с матерью и ребенком, что исключает контаминацию ГСК в процессе

получения и является абсолютно безболезненным и безопасным для обоих.

Сбор пуповинной крови выполняется при естественных

родах

в родильном зале

или

после кесарева сечения. При естественных

родах

после рождения ребенка

получение пуповинной крови может осуществляться

двумя

способами: плацента

не

отделилась и находится внутри матки — in

utero,

или плацента выделена из

полости матки — ex

utero.

В основе метода получения пуповинной крови нахо-

дится ее способность под действием силы тяжести самотеком поступать в кон-

тейнер

но

соединительной трубке (дренажу) после пункции вены пуповинного

канатика,

выполненной

асептических условиях.

При

этом собираемая

ПК

практически

не

контактирует

окружающей средой.

Все образцы

ПК

исследуют

на

стерильность, наличие гемотрансмиссивных

инфекций,

перечень которых представлен

Приказе

МЗ РФ № 325 от

25.07.2003

г. «О

развитии клеточных технологий

Российской Федерации»,

ти-

пируют

по

HLA-системе; подвергают иммуногематологическому обследованию.

Наибольший

опыт трансплантации гемопоэтических стволовых клеток пупо-

иинной

крови накоплен

детей, поскольку применение данного вида трансплан-

тации

взрослых ограничено малым объемом трансплантата

соответственно

не

всегда достаточным

для

взрослого человека количеством

ГСК.

Основные

источники

ГСК при

алло-ТГСК

ауто-ТГСК,

по

данным CIBMTR

(Center

for

International Blood

and

Marrow Transplant Research), представлены

ниже

(рис.

16.1 и рис.

16.2).

100

•

КМ

•

пскк

ЕЗ

Пуповинная кровь

1995-1997

1998-2000

1995-1997

1998-2000

Возраст <

20 лет

Возраст

> 20 лет

Рис. 16.1. Основные источники гемопоэтических стволовых клеток

при

проведении аллотрансплантации

(1995—2000)

1995-1997

1998-2000

1995-1997

1998-2000

Возраст <

20 лет

Возраст >

20 лет

Рис. 16.2. Основные источники гемопоэтических стволовых клеток

при

проведении аутотрансплантации

(1995—2000)

100

••

км

ПС

км

—

кк

ПСКК

7771

—1-J

Зак. 45.14

цтпмчнапнщпп

IijMiinu.MH'in.KHH f.IIIDUdll

16.4.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЗАГОТОВКЕ

ОСОБЕННОСТИ

ПРИМЕНЕНИЯ

ТРАНСПЛАНТАТОВ

ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК,

ПОЛУЧЕННЫХ ИЗ РАЗЛИЧНЫХ ИСТОЧНИКОВ

Костный

мозг. Процедура эксфузии костного мозга не вызывает

осложнений

99 % доноров. Несмотря на это, риск при ее выполнении рем

требует

тщательной предоперационной оценки

послеоперационного

Had л

ния

за донором (аутодонором).

Развитие осложнений после миелоэксфузии может быть обусловлено шиш

нием

общей анестезии или состоянием, связанным

быстрой кронопотергй.

У|

рожающие жизни осложнения зарегистрированы

0,3 % человек, подвер>

этой

операции. К ним относятся сердечная недостаточность, эмболия лего

артерий, аспирационные пневмонии, церебральные инфаркты.

Другие

ослп

ния,

такие как бактериемия, инфицирование мест пункций, гематомы

об

операционного

поля, лихорадка, перелом иглы для эксфузии, требующий хн

гического вмешательства, перелом

области передней части гребня крыла пои

вздошной кости, также возможны, наряду

развитием ДВОсиндрома и возник

новением

воздушной эмболии. В последние годы риск при миелоэксфузии

до-

норов

значительно уменьшился.

Все

случаи возникновения проблем

при

заготовке ГСК

неродственных доноров изучаются специальной комиссией Все-

мирной

ассоциации доноров гемопоэтических клеток.

Перед введением аллогенных ГСК костного мозга необходимо проведсниг

фракционирования

трансплантата. Целью этого этапа является максимально.

удаление эритроцитов, что исключает перегрузку объемом

развитие острит

гемолиза при несовпадении по группам крови пары донор—реципиент.

Периферические

стволовые клетки крови. Трансплантация

ПСКК

имеет

следующие преимущества по сравнению

ТКМ: отсутствие необходимости

об-

щей

анестезии, высокая скорость восстановления гемопоэза, меньшая вероят-

ность примеси злокачественных клеток

трансплантате (при ремиссии заболи

вания)

при ауто-ТГСК, отсутствие необходимости проведения компонентой те-

рапии

донору после афереза

ПСКК.

Однако при проведении операций лейкафереза возможно развитие ряда

осложнений.

Некоторые

из

них:

а)

циркуляторные эффекты (гипотензия, ги-

поволемия

вазовагальные реакции);

б)

осложнения, связанные

введением

замещающих растворов (лихорадка, озноб, крапивница, гипотензия, аллерги-

ческий

отек легких);

в)

цитратная интоксикация (парестезии, мышечные по-

дергивания, тошнота, рвота, ознобы, нарушения сердечного ритма

развитие

судорожного синдрома);

г)

гемолиз из-за травматизации эритроцитов ролико-

выми насосами;

д)

технические проблемы (возникают при протечке систем

ротора, тромбозе крови

роторе);

е)

осложнения, связанные

характером за-

болевания пациента, сопутствующей патологией

ранее проводившимся лече-

нием.

пациентов, подвергающихся лейкаферезу

целью получения

ПСКК,

особенно

на

выходе

из состояния цитопении, необходимо тщательно следить

за количеством тромбоцитов

при его уменьшении ниже 20

10*/л проводить

коррекцию.

Применение

Г-КСФ для стимуляции

ПСКК

может сопровождаться быстрым

увеличением размеров селезенки, что

ряде случаев вызывает появление болей