Мамаев Н.Н. Гематология: руководство для врачей

Подождите немного. Документ загружается.

')|,11(1ЖНШШН НОСИВ фНЖШШНЩЦИГ.

l-m.

ринных органов и потеря фертильности, нарушения

роста

формирова-

нии

ivfum

(у

детей),

катаракта, пострадиационный

нефрит. Особое ииимание

г нужно

обращать на частоту возникновения

вторичных опухолей

реци-

ЛИ1НИ1

(ииовного заболевания.

Хроническая реакция

«трансплантат

против

хозяина»

Хроническая РТПХ встречается

30-60

наблюдений после алло-ТГСК

г как

возникнуть самостоятельно,

так и

быть продолжением острой РТПХ.

Клиническими

проявлениями хронической РТПХ являются склеротические

изменения

кожи, эритродермия, депигментация (гиперпигментация)

алопе-

цин

Ей

свойственны поражения

ЖКТ с

развитием синдрома мальабсорбции,

niKMx, печени, суставов, мышц

глаз,

также атрофия лимфоидных органов.

Иимотря

на

клинические симптомы, сходные

различными аутоиммунными

миплеваниями,

например

со

склеродермией,

это

подобие

не

является полным

гдствие

редкого развития

при

хронической РТПХ осложнений

со

стороны

пищевода

почек.

зависимости

от

степени вовлечения

процесс кожи, печени

кишечника хроническую РТПХ принято подразделять

на

ограниченную

и рас-

пространенную формы.

Основными факторами, предрасполагающими

развитию хронической

РТПХ,

являются

вид

трансплантации (родственная, неродственная), источник

ГСК (КМ,

ПСКК),

возраст реципиента старше

20 лет и

наличие предшествую-

щих проявлений острой РТПХ II-IV стадии.

Вероятность развития хронической РТПХ после родственной совместимой

алло-ТГСК составляет

40 %,

родственной несовместимой алло-ТГСК

— 50 %,

при

неродственной алло-ТГСК достигает

70 %.

Хроническая РТПХ достоверно увеличивает летальность, связанную

транс-

плантацией

(р <

0,05),

что в

большинстве

случаев

обусловлено возникновением

тяжелых инфекционных осложнений

на

фоне длительного применения иммуно-

супрессивной терапии. При этом наличие

больных

гемобластозами хрониче-

ской

РТПХ сопровождается значительным снижением

по

сравнению

контро-

лем риска развития рецидива основного заболевания

(16 ± 3 и 39 ± 3 %

соответ-

ственно),

также увеличением 6-летней безрецидивной выживаемости

(68

54 ± 3 %

соответственно;

р <

0,05).

При

сравнении развития хронической РТПХ,

зависимости

от

источника

трансплантируемых клеток, вероятность

ее

возникновения выше после

ал-

ло-ТПСКК.

В отличие

от

острой РТПХ,

развитии хронической РТПХ большую роль

иг-

рают ТпЗ-клетки.

связи

этим повышение вероятности развития хронической

РТПХ

после алло-ТПСКК может быть объяснено индуцированным КСФ-Г

уве-

личением активности ТЬ2-клеток

трансплантате, которые,

свою очередь,

мо-

билизуют Тп2-индуцированные дендритические клетки (DC

—

dendritic cells).

В патогенезе хронической РТПХ, вероятно, имеют значение абсолютное

ко-

личество иммунокомпетентных клеток, необходимое

для

запуска иммунологи-

ческой реакции,

особенности клеточного состава трансплантата, полученного

из

КМ или

ПСКК.

Трансплантация ГСК пуповинной крови

алло-ТГСК

применением Т-кле-

точного «истощения» сопровождаются низкой вероятностью развития хрониче-

H.lli.l

1,ШЫЦИ11

П1М0ПОЭ1ИЧ1)(ЖИЛ (Л1НЯМ

ской

РТПХ. При гаплоидентичной алло-ТПСКК хроническая РТПХ наблюдаем

ся

приблизительно у 10 % больных.

Терапия хронической РТПХ проводится циклоспорином А в комбинации

с глюкокортикоидами. Возможно также сочетание этих препаратов с антилим

фоцитарным иммуноглобулином и микофенолат-мофетилом (MMF, цельсепт)

В настоящее время одним из основных методов терапии хронической РТПХ ни

ляется фотохимиотерапия, представляющая собой экстракорпоральное облуче-

ние

периферической крови реципиента ультрафиолетом после предварительно

го приема препаратов, обладающих фотосенсибилизирующим эффектом (псора

лен).

Механизм действия экстракорпорального облучения периферическом

крови

до конца не ясен,

хотя

может быть связан с индукцией апоптоза цитоток

сических Т-лимфоцитов и созданием толерантности при развитии антигензапи

симого Т-клеточного ответа.

Задержка

роста

нарушение функции

репродуктивных

органов

Задержка роста является особенностью течения посттрансплантационного

периода у детей. Наиболее часто это осложнение встречается при включении I

режим кондиционирования ТОТ и связано с влиянием больших доз радиации на

синтез гипофизом гормона роста. Дефицит гормона роста наблюдается у 90 %

детей, получивших облучение головы в момент режима кондиционирования по-

сле предшествующей лучевой терапии, и у 40 % детей, которым облучение голо-

вы было впервые выполнено при трансплантации ГСК.

Изменение

функции репродуктивных органов связано с непосредственным

влиянием

высокодозной химиотерапии и лучевой терапии. Восстановление

функции

яичников происходит в течение 3-7 лет после ТГСК менее чем у 10 %

женщин-

Сперматогенез полностью

отсутствует

после проведения лучевой тера-

пии,

однако в принципе его восстановление возможно, поскольку имеются сви-

детельства

о рождении детей у мужчин, получивших в качестве режима конди-

ционирования

лучевую

терапию или бусульфан.

Для сохранения возможности рождения ребенка у пациентов детородного

возраста желательно до начала режима кондиционирования получить половые

клетки (у женщин — яйцеклетки, у мужчин — сперматозоиды) с их криоконсер-

вацией и длительным хранением для проведения в последующем при необходи-

мости искусственного оплодотворения.

Нарушение функции щитовидной железы различной степени возникает у 40 %

больных после ТГСК и чаще всего развивается у детей с лимфомой Ходжкина,

подвергшихся облучению шеи в соответствии с протоколом лечения.

Возникновение

вторичной

опухоли

У больных после ТГСК увеличен риск возникновения вторичной опухоли,

что связано с назначением режимов кондиционирования, в состав которых вхо-

дят алкилирующие препараты и высокодозная лучевая терапия, а также с дли-

тельным применением иммунодепрессантов.

Вероятность развития вторичной опухоли выше у пациентов, проживших

более 10 лет после ТГСК. Имеются данные о высоком риске развития у боль-

ных, по сравнению со стандартной популяцией, вторичных опухолей, причиной

которых является ТГСК. Это прежде всего, НХЛ, ЛХ, острый лейкоз, хрониче-

К,НИЖНИМИ)!

IIUI.IIU

миелолейкоз, опухоли

пиши

мозга (но

сравнению

контролем

частота

их

развития

повышается

• /.'> p»i), меланома (в

раз),

гепатоцгллюлнрный

рак

(ii

7,5

раз),

опухоли

МЯГКИХ

ткашй

(» 8,0

раз)

рак

щитовидной железы

(и

Ь,6

раза).

При этом замечено, что

риск развития вторичной опухоли зависит

козраста больного

при

проведении ТГСК

отчетливо повышен

детей, полу-

чшипих ТГСК

до 10 лет.

Рецидивы основного заболевания

Рецидивы злокачественного заболевания являются одной из основных при-

чин

смерти больных после ТГСК. В связи

этим

последние годы все большее

ипимание

уделяют

использованию различных видов адоптивной иммунотера-

пии

посттрансплантационном периоде как после алло-ТГСК

(у

пациентов

высоким риском развития рецидива заболевания), так

после ауто-ТГСК.

Вероятность рецидива после ТГСК зависит от вида трансплантации (аутоло-

гичная, аллогенная), источника гемопоэтических клеток (КМ,

ПСКК,

пуповин-

ная

кровь) и, вероятно, наличия аллореактивности естественных киллеров доно-

ра

реципиента.

При

сравнении ауто-ТГСК

алло-ТГСК вероятность развития рецидива

выше после ауто-ТГСК, что связано

присутствующим при алло-ТГСК иммуно-

логическим конфликтом различной степени выраженности. Это обстоятельство

приводит к

тому,

что

пациентов

заболеваниями системы крови основным ли-

митирующим фактором широкого использования ауто-ТГСК являются рециди-

вы,

то время как эффективность алло-ТГСК зависит

первую очередь от час-

тоты и степени выраженности инфекционных, иммунологических и токсических

осложнений. При этом

существуют

данные, свидетельствующие

влиянии ис-

точника ГСК. Так, после ауто-ТПСКК частота рецидивов

больных

гемобла-

стозами ниже по сравнению

ауто-ТКМ, что, по всей видимости, связано

осо-

бенностями клеточного состава трансплантата

меньшей примесью злокачест-

венных клеток.

При

алло-ТГСК развитие острой

хронической РТПХ является частью им-

мунологического ответа

служит маркером протекающей параллельно реакции

«трансплантат против лейкоза/лимфомы/миеломы». Отсюда

больных

при-

знаками

острой,

особенно хронической, РТПХ риск развития рецидива забо-

левания после алло-ТГСК меньше.

В настоящее время показано, что

реакции «трансплантат против лейко-

за/лимфомы/миеломы» принимают участие Т-лимфоциты

естественные кил-

леры, которые взаимодействуют

клетками реципиента. Иммунологическая ре-

акция

после алло-ТГСК имеет фазы индукции, экспансии

непосредственного

воздействия. В фазе индукции принимают участие CD4 и CD8 Т-клетки, взаимо-

действующие

антигенами

I и

И класса большого комплекса

ги сто

совместимо-

сти антигенпрезентирующих клеток реципиента.

Пролиферация

Т-клеток

дальнейшем происходит при участии ростовых

факторов

—

ИЛ-2

ИЛ-12. При этом клетки приобретают характеристики

Т-хелперов (ТЫ или Th2) или цитотоксических Т-лимфоцитов (Tel или Тс2),

синтезирующих про-

или

антивоспалительные факторы. Активированные

Т-лимфоциты донора повреждают клетки органов-мишеней реципиента, и

числе злокачественные, что приводит к развитию острой или х|ншич<

РТПХ

и реакции «трансплантат против лейкоза/лимфомы/миеломы». При pat"

витии острой РТПХ происходит преимущественная активация ТЫ-лимфоцитов,

а при возникновении хронической РТПХ — Тп2-лимфоцитов.

Частью иммунологической реакции в ближайший период после алло-ТГСК

является активация естественных киллеров (NK-клетки). Эти клетки выделяют

цитокины,

ответственные за регуляцию Т-клеток

(у-ИФ,

ФИО), и отвечают и

противовирусный и противоопухолевый иммунитет. Естественные киллеры экс-

прессируют антигены CD56 и CD16, посредством которых осуществляется ан

тителозависимая цитотоксическая реакция. Функция этих клеток также зави

сит от присутствия иммуноглобулиноподобного рецептора естественных кил

леров — KIRs

(killer

immunoglobulin-like receptors), взаимодействующего с I клас

сом HLA-системы на клетках-мишенях. Несовместимость KIKs-лиганда, выям

ляемая на основании различия антигенов HLA-системы I класса (В- или С-лО

кусов) пары донор—реципиент, приводит к развитию аллореактивности

естест

венных киллеров донора (NK-alloreactivity) с последующим лизисоЫ

клеток-мишеней опухолевой природы. В настоящее время установлено, что не

совместимость по KIRs-лиганду увеличивает общую и безрецидивную выжива-

емость у пациентов со злокачественными заболеваниями системы крови после

неродственной алло-ТГСК за

счет

снижения ранней смертности и развития ре-

цидивов.

Проведение дополнительных исследований позволит более точно оценить

прогностическую важность параметра NK-аллореактивности в отношении

отда-

ленных

результатов

алло-ТГСК.

В терапии рецидивов гемобластозов после алло-ТГСК наиболее часто ис-

пользуется инфузия донорских лимфоцитов, несмотря на данные о большой ге-

терогенности этого эффекта. Максимальная степень воздействия после введения

донорских лимфоцитов установлена при рецидиве ХМЛ, при котором вероят-

ность достижения повторной цитогенетической и молекулярно-биологической

ремиссии равна 80 %. Наименьший же эффект выявлен у больных с ОЛЛ —

5-10 %.

В лечении рецидива после любого вида ТГСК возможно проведение повтор-

ной

алло-ТГСК, в первую очередь с применением режимов кондиционирования

с уменьшенной интенсивностью дозы. При этом алло-ТГСК может осуществ-

ляться без попытки достижения ремиссии заболевания в расчете на терапевти-

ческий эффект иммунологической реакции «трансплантат против лейкоза/лим-

фомы/миеломы».

целью профилактики возникновения рецидива после ауто-ТГСК и алло-ТГСК

применяют

другие

варианты адоптивной иммунотерапии. При ауто-ТГСК пред-

почтительнее рекомбинантные препараты естественных иммуномодуляторов —

ИЛ-2 и интерферон (интрон А, роферон). В качестве индуктора аутологичной

РТПХ

используют циклоспорин А. После алло-ТГСК, проведенном у пациентов

с ХМЛ и миеломной болезнью, наряду с вышеуказанными препаратами, ши-

рокое распространение

получает

профилактическое введение донорских лим-

фоцитов.

Трансплантация гвыопоэтических стволовых

клеток является современным

Аективным

методом мнения больных

гемобластозами.

Ьжазания

к применению того или

иного

вида

трансплантации

гемопоэтиче-

стволовых

клеток

могут

быть

определены

только

при

сопоставлении

всех

п.фпметров,

учитывающих

степень

опасности

для

жизни

пациента

основного

мЬолевания

без

трансплантации

и в

случае

ее

использования.

При

этом

ана^

виз

прогностических

факторов

позволяет

не

только

избежать

неоправданной

РИ1

ка при

выполнении

трансплантации

конкретного

пациента,

но и,

несмотря

it,i

иысокую

вероятность

развития

различных

осложнений,

добиться

желаемого

результата.

ЛИТЕРАТУРА

Зубаровская Л.

С.

Фрегатова

Л.

М.,

Афанасьев

Б.В. Трансплантация гемопоэтически*

тноловых клеток при гемобласгозах.

- М. :

Наука, 2007.

- С.

912-962.

Саегенко

В. Г.,

Паровигникова

Е. Н.

Острые лейкозы

Клиническая онкогематоли

ШЯ.

Руководство

для

врачей

/ под ред. М. А.

Волковой.

- М. :

Медицина, 2001.

1^А—^ПЯ

Bolwett

В. Are

predictive factors clinically useful

bone marrow transplantation?

Bone

Marrow Tranplant.

2003.

- Vol. 32. - P.

853-861.

Copelan

Hematopoietic stem-cell transplantation

// New

Engl.

J. Med. -

20иь.

Vol.

354. - P.

1813-1826.

Cornelissen

J.,

Lowenberg

Role

allogeneic stem cell transplantation

current

tn»

ment

acute myeloid leukemia

Hematology.

2005.

- P.

151-155.

Gratwohl

[et

al/|. Change

stem cell source

for

hematopoietic stem cell transplanter

Europe

Bone Marrow Transplant.

2005.

- Vol. 36. - P.

575-590.

Kassim

A.,

Chinratanalab

W.,

FerraraJ.,

Mineishi

Reduced-intensity allogeneic hemai

poietic stem cell transplantation

for

acute leukemias: what

the best recipe?

Bone Marru

Transplant.

2005.

- Vol. 35. - P.

565-574.

Kiehl

M. [et al.J.

Outcome

allogeneic hematopoietic stem-cell transplantation

in au

patients with acute lymphoblastic leukemia:

difference

related compared with unrelat

transplant

first

complete remission

// J.

Clinical. Oncology.

2004.

- Vol. 21-

2816-2825.

rf)du

Kroger

[et

al.].

vitro

cell depletion with pretreatment anti-thymocyte globulin reu

ces graft-versus-host disease without increasing relapse

good

risk

myeloid leukemia patie

after stem cell transplantation from matched related donors

Bone Marrow Transplant.

2002.

- Vol. 29, № 8. - P.

673-679.

h0?

Lueer

Sacks

Bone marrow transplantation

for

myelodysplastic syndrome

- v»

When?

And

Which?

Bone Marrow Transplant.

2002.

- Vol. 30, № 4. - P.

199-206.

Глава

17.

КОНСУЛЬТАТИВНАЯ ГЕМАТОЛОГИЯ

По

своей природе система крови занимает

ведущее

место

плане поддержания надлежащего функционального состояния

всех

органон м

систем организма.

Отсюда

следует,

что информация об ее исходном состоянии,

так же как и о возможных реакциях на различные повреждения организм;!,

должна быть известна не только гематологам и терапевтам, но и врачам различ-

ного уровня. Естественно, что из числа неспециалистов в первую очередь стал-

киваются с гематологическими проблемами в своей повседневной практике аку-

шеры и хирурги, педиатры и инфекционисты.

17.1.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ

АЛКОГОЛИЗМ

Болезни

печени и тесно связанный с ними алкоголизм оказывают существен-

ное влияние как на гемостаз, так и на гемопоэз. Почему? Во-первых, при пато-

логии печени нарастает дефицит витамина К, и поэтому нарушается синтез V,

VII, IX, X и XI факторов свертывания крови, а также протромбина, фибриноге-

на,

протеинов С и S. Данное обстоятельство в сочетании с общей функциональ-

ной

неполноценностью печеночной клетки приводит к удлинению протромби-

нового времени и активированного частичного тромбопластинового времени.

Во-вторых, наблюдаемое при заболеваниях печени снижение синтеза ингибито-

ра а

-плазмина способствует усилению фибринолиза.

В-третьих,

из-за гиперсп-

ленизма может развиться тромбоцитопения.

В-четвертых,

нарушенный при за-

болеваниях печени обмен липидов приводит к существенным дефектам мембра-

ны

эритроцитов.

Наконец,

в-пятых, за развитие анемии, в том числе

апластической,

могут

быть ответственны вирусы гепатита.

результате

же прямого действия на организм избыточного количества ал-

коголя происходит обратимая вакуолизация клеток-предшественников гемопо-

эза

и развивается дефицит фолиевой кислоты, который частично обусловлен

также плохим диетическим усвоением рибофлавина. С одной стороны, дефицит

фолиевой кислоты может привести к развитию мегалобластного кроветворения.

другой

стороны, из-за прямого токсического действия алкоголя на кроветво-

рение может наблюдаться снижение клеточности костного мозга, а также увели-

чение в нем содержания сидеробластов и плазматических клеток, которое

сохра-

няется

в течение длительного времени.

Говоря о наблюдаемой у части больных с алкоголизмом типичной гипо-

хромной железодефицитной анемии,

следует

обратить внимание на то, что

2 .ЫХНИЧМНИИ IID'II'K

ппюиипй

причиной

<т

|i;i:tuirinn ннляются кровотечения

из

желудочно-кишеч-

Ного

тракта.

Наконец,

не последки место В

развитии анемии

любителей алкоголя

мо-

Кет занимать

и гемолиз, обусловленный

отмеченными выше дефектами мембра-

ны

эритроцитов.

У многих больных

алкоголизмом

анализах крови, наряду

анемией,

бы-

Иет представлена

тромбоцитопения. Поскольку

она

формируется

при

отсутст-

ВИИ цирроза печени

гиперспленизма,

это

дает

основание связывать

ее

развитие

прямым токсическим влиянием алкоголя

на

костный мозг,

мегакариоцито-

йоээ

частности.

Нарушения гранулоцитопоэза

при

алкоголизме выражены меньше.

В том

случае, когда лейкопения имеет стойкий характер, речь может идти

или о

дефи-

ците фолиевой кислоты,

или о

гиперспленизме.

17.2.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК

Изменения

системы крови

при

заболеваниях почек проявляются цитопения-

ми,

нарушениями гемостаза

низким содержанием комплемента. Таким боль-

ным

свойственны также спленомегалия, гиперспленизм

склонность

инфек-

циям,

которые,

свою очередь, причастны

и к

углублению

цитопений,

и к уси-

лению кровотечений. Естественно,

что

наибольшие нарушения кроветворения

имеют место

больных

уремией,

что

напрямую связано

недостаточным

по-

ступлением

костный мозг эритропоэтина. Однако уменьшение количества

эритроцитов

при

заболеваниях почек может быть обусловлено

не

только недо-

статочной

их

продукцией

костном мозге,

но и

укорочением длительности

жиз-

ни,

обусловленным существенными дефектами микроокружения.

По

своей

при-

роде такая анемия является гипорегенераторной.

Ей

свойственны низкий рети-

кулоцитоз, нормальный размер

цветовой показатель эритроцитов,

также

измененная

их

морфология (эхиноциты).

Для

коррекции количества эритроци-

тов

уровня гемоглобина используется большой арсенал средств,

в том

числе

препараты железа, фолиевая кислота, витамин

гемотрансфузии, эритропо-

этин

и,

конечно, гемодиализ.

Напротив,

больных

гипернефромой, поликистозом почек, стенозом

по-

чечной артерии, обструкцией мочеточников,

также

части пациентов, пере-

несших трансплантацию почек,

клинической картине

будет

доминировать

не

анемия,

эритроцитоз, обусловленный повышенным выбросом

кровь эритро-

поэтина.

Отсюда

следует,

что

наличие

больных немотивированного эритроци-

тоза должно быть

для

врача

тем

предупреждающим сигналом, который призы-

вает

исключить рассмотренную выше патологию.

Нарушения гемостаза

со

склонностью

кровотечениям

образованиям

си-

няков

пациентов

хроническими заболеваниями почек встречаются часто

и,

скорее всего, обусловлены накоплением токсинов.

дополнение

этому

при

уремии нередко регистрируется снижение концентрации

IX, XI и XII

факторов

свертывания крови

фактора

фон

Виллебранда,

в то

время

как

содержание

плазме

II, V, VII,

VIII,

X и

XIII факторов повышается. Клинически нарушения

гемостаза проявляются петехиями, маточными кровотечениями

острыми

кро-

вотечениями

из

желудочно-кишечного тракта.

При

этом количество тромбоци-

тов,

как

правило,

не

изменено,

хотя

условиях гемодиализа

оно

имеет тенден-

530 <•

лава

консультативная гоматол!

цию

снижению. Существенные нарушения гемостаза наблюдаются такжг

случае

нарушений функционального состояния тромбоцитов, когда

увеличМ

ется длительность кровотечения, нарушается агрегационная

адгезивная

собность тромбоцитов, снижается продукция простагландина

PGI

уменьшу

ся

активность комплекса фактор Виллебранда/фактор VIII.

У больных

остро развивающейся почечной недостаточностью может

иметь

место сочетание острого гемолиза

тромбоцитопенией,

что

входит

понятие

гг

молитико-уремического синдрома. Этот синдром более свойствен детскому

HOJ-

расту.

Он

проявляется остро возникшей анемией, почечной недостаточности'*

нарушением функции ЦНС

кровотечениями

из

желудочно-кишечного трльы

Патогенез синдрома выяснен

не до

конца,

хотя

известно,

что

инициирующими

его агентами

могут

быть вирусы, бактерии, лекарства (митомицин, цис-платипа.

блеомицин),

беременность

даже

трансплантация костного мозга.

Изменения

гранулоцитарного звена гемопоэза

при

терминальных стадиях

заболеваний почек представлены меньше,

повышенная чувствительность

к ин-

фекции

объясняется вторичным иммунодефицитом.

Что

касается каких-то

су-

щественных дефектов

перераспределении гранулоцитов,

они

были отмечгпм

только

пациентов

на

диализе.

17.3.

БЕРЕМЕННОСТЬ

Основными нарушениями крови

при

беременности являются анемии различ

ного характера, немотивированные лейкоцитозы, тромбоцитопении, повышениг

коагуляционного звена гемостаза, включая синдром диссеминированного

внут

рисосудистого свертывания,

и,

реже, тромботическая тромбоцитопеническлн

пурпура.

Как

показывает опыт, анемия беременных может иметь любой генез. Обыч-

но

она

гипохромная

железодефицитная,

развивается

на

фоне предшествую-

щего явного

или

скрытого дефицита железа.

При

этом роль возмущающей

кро-

ветворение причины играет повышенная потребность

железе тканей матери

плода.

Вторая

по

частоте

встречаемости анемия беременных

—

макроцитарная.

В основе

ее

лежит дефицит фолиевой кислоты, потребность

которой

при

бере-

менности также чрезвычайно высока.

Между

тем,

чтобы

не

сделать

диагности-

ческую

ошибку,

следует

помнить,

что

феномен макроцитоза

беременных

мо-

жет быть связан также

повышенным содержанием

крови ретикулоцитов,

об-

условленным сопутствующим гемолизом

или

кровотечениями.

Наконец,

ряде

случаев

(к

счастью,

не

столь часто)

беременных может раз-

виться

апластическая анемия,

в том

числе тяжелая.

Много

хлопот

врачам доставляет присущий некоторым беременным выра-

женный нейтрофильный лейкоцитоз

со

сдвигом лейкоцитарной формулы

до ме-

тамиелоцитов

даже

миелоцитов.

При

этом встречается

токсическая зерни-

стость нейтрофилов,

что

настораживает

как в

отношении возможных

инфекци-

онных осложнений,

так и

лейкемий. Как правило, такой лейкоцитоз после родов

быстро исчезает,

что

дает

основание связывать

его с

повышенной продукцией

стероидных гормонов

или

цитокинов. Дифференцировать такие лейкемоидные

реакции

беременных

от

лейкемий несложно.

трудных

случаях

можно опреде-

лить содержание щелочной фосфатазы

нейтрофилах, которое

при

лейкемоид-

реакциях

повышается, i при \мм

снижается,

выполнить

цитогенетиче-

-1

исследование

на

предмет

наличия

в клетках

филадельфийской хромосомы.

Многочисленные

исследования

показывают,

что

количество тромбоцитов

при

неосложненноЙ

беременности

должно быть

пределах

нормы.

В то же вре-

мн

его

снижение

до уровня

150—100

* 10

/л

вызывает законное беспокойство

акушеров.

основе таких тромбоцитопений может лежать токсикоз беремен-

ных,

частности преэклампсия

эклампсия, когда потребление тромбоцитов

су-

щественно увеличивается из-за нарушенного взаимоотношения

их с

эндотелием.

других

случаях

причиной тромбоцитопений может быть неоправданное назна-

чение беременным большого количества различных лекарственных препаратов,

рппность которых

тромбоцитам чрезвычайно велика. Наконец, нередкой при-

чиной

тромбоцитопений

беременных

выступает

повышенное разрушение

тромбоцитов иммунного генеза, которое может иметь самое непосредственное

отношение

выбору оптимальной тактики родоразрешения.

На

сегодняшний день ведение беременных

тромбоцитопениями иммунного

Генеза

принципе мало отличается

от

стандартной тактики ведения больных

< иммунной тромбоцитопенией. При отсутствии геморрагических проявлений

на

iTane

вынашивания беременности

их

можно

не

лечить. Если

же

проявления

ге-

моррагического диатеза налицо, оправдано назначение преднизолона

дозе

мг/кг

или

больше, которое отрицательного влияния

на

плод

не

оказывает.

Если

больная

реагирует

на

глюкокортикоиды плохо

или они по

каким-то сооб-

ражениям

ей

противопоказаны, хорошего эффекта можно достичь при введении

больших

доз (3 г)

высокоочищенного иммуноглобулина G, который назначается

на

дней. Эффект терапии иммуноглобулином сохраняется всего

недели,

по-

этому

случае

необходимости

он

должен поддерживаться еженедельным одно-

кратным

или

двукратным введением препарата.

Как

правило, использование этих

двух

подходов

для

полноценного ведения

подавляющего большинства беременных

с ИТП

вполне достаточно. Если

же

встает

вопрос

спленэктомии, оптимальным временем

для ее

проведения счита-

ется первая половина

триместра. Однако

еще

лучше, если спленэктомия

пла-

нирующим беременность женщинам

ИТП

будет

выполняться заранее, чтобы

риск

развития возможных осложнений заболевания

матери

плода

был све-

ден

до

минимума.

Что

касается ведения самих родов

таких больных,

они

должны быть максимально короткими

и,

наряду

глюкокортикоидными гормо-

нами,

защищены тромбоконцентратом.

Ситуация

поддержкой беременности

родов существенно меняется

при на-

личии

рожениц таких врожденных качественных нарушений тромбоцитов,

как

синдром Бернара

—

Сулье, тромбастения Гланцманна

некоторые

другие.

этих

случаях

профилактическое введение тромбоконцентрата

период родов стано-

вится оправданным

даже

при

наличии нормального количества тромбоцитов.

Частота встречаемости

беременных тромботической тромбоцитопенической

пурпуры (болезни Мошковица) относительно невелика.

Ее

характерными призна-

ками

являются лихорадка, гемолитическая анемия, тромбоцитопения, нарушение

функции

почек

центральной нервной системы. Если

она

появляется

на

ранних

этапах беременности,

то с

разной долей

успеха

используют глюкокортикоидные

гормоны,

инфузии плазмы

плазмаферезом

или без

такового

последующим

уда-

лением плода. Если

же

такое осложнение диагностируется

последнем триместре

I 11.111,1 \i кпнсупьмшшш N

беременности, главным моментом

ведении больной

будет

родоразрешение,

а щ

комплексная

терапия классической болезни Мошковица.

Самой частой причиной кровотечений

акушерской практике является

гии

дром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, патогенез которого

был подробно проанализирован ранее. Поскольку одной

из

причин формиронм*

ния

хронического ДВС-синдрома

беременных может быть смерть плода, кото

рая

приводит

повышенному выбросу

кровь тромбопластина,

она

может И

должна быть своевременно диагностирована

помощью ультразвуковой аппари

туры.

В то же

время среди причин быстро развивающегося ДВС-синдрома

чащ|

всего фигурируют попадание

кровь клостридий, разрыв плаценты

эмболии

околоплодными водами.

случае

разрыва плаценты, который тесно связан

с употреблением женщиной кокаина, производится стабилизация нарушенных

механизмов свертывания крови

соответствующей компонентной поддержкой

последующим родоразрешением.

Как

известно,

беременных свертываемость крови обычно повышена,

в Tji

числе из-за снижения

ее

фибринолитических свойств. Данное обстоятельепш

комбинации

имеющимися серьезными нарушениями венозного оттока,

вы

званными

увеличенной

размерах маткой, является главной причиной частого

венозного тромбоза, наблюдаемого

во

время беременности

родов. Клинически

это чаще всего проявляется тромбозом

сосудов

тазовых органов

нижних

ко

нечностей. Между

тем

назначение

любых

антикоагулянтов беременным чревато

серьезными осложнениями. Поэтому наличие

беременных тромбозов должна

быть верифицировано

до

начала какой-либо антикоагулянтной терапии.

Иное

дело

—

повторнородящие женщины,

уже

имеющие

анамнезе тромбозы

глубо-

ких

вен

нижних конечностей

или

тромбоэмболии легочной артерии,

которых

риск

возникновения новых тромбов

каждой беременностью увеличивается.

Обычно такие больные

получают

профилактической целью низкомолекуляр-

ные гепарины.

Во

время родов

им

показан декстран,

а в

послеродовом перио-

де—и гепарин.

Среди коагулопатий наибольшие проблемы

во

время беременности

родов

создает болезнь Виллебранда, которая может быть

трех

типов.

счастью, свой-

ственное беременности повышение концентрации VIII фактора свертывания

крови

антигена фактора VIII приводит

тому,

что

роженицы

болезнью Вил-

лебранда рожают

без

тяжелых кровотечений.

Вместе

тем опасность кровотече-

ний

у них

резко увеличивается

послеродовом периоде, когда из-за физиологи-

ческой нормализации

крови содержания фактора VIII

некоторых женщин

оно

может снизиться

до

опасного уровня. Немаловажно

и то, что у

страдающих

III

вариантом болезни Виллебранда беременных содержание

крови фактора

Виллебранда снижается

замедленном темпе,

но

может достигать критических

цифр.

При этом они плохо

реагируют

на

инфузии десмопрессина. Поэтому, если

таким больным

будет

проводиться кесарево сечение, необходимо введение

не

десмопрессина,

концентрата VIII фактора, который,

как

известно, содержит

также нужное количество фактора Виллебранда.

Что

касается продолжительно-

сти такой поддержки,

она

должна осуществляться

не

только

во

время родов,

но

течение

5-7

дней после

них.

Дополнительные трудности при ведении беременных

ИВ подвариантом

бо-

лезни Виллебранда возникают из-за наблюдающегося

у них

прогрессивного

снижения

количества тромбоцитов. Обычно

основе такой тромбоцитопении