Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф, Клиническая хирургия Том 1

Подождите немного. Документ загружается.

1. Ñîâðåìåííûå ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ ãíîéíûõ çàáîëåâàíèé

ñîáñòâóþò óñèëåíèþ êðîâî- è ëèìôîòîêà è ðàñïðîñòðàíåíèþ èíôåêöèîííîãî íà÷àëà è

òîêñè÷åñêèõ ïðîäóêòîâ çà ïðåäåëû ïåðâè÷íîãî î÷àãà.

Ñëîæíîñòè âîçíèêàþò ïðè ëå÷åíèè áîëüíûõ ñ ãåíåðàëèçîâàííîé èíôåêöèåé, ïðè

êîòîðîé íàáëþäàþòñÿ âûðàæåííàÿ èíòîêñèêàöèÿ áàêòåðèàëüíûìè òîêñèíàìè, ïðîäóê-

òàìè òêàíåâîãî ðàñïàäà è íàðóøåííîãî ìåòàáîëèçìà, ìíîãîîáðàçíûå ïàòîôèçèîëîãè-

÷åñêèå íàðóøåíèÿ íà ôîíå èçìåíåííîé ðåàêòèâíîñòè îðãàíèçìà. Â ýòèõ óñëîâèÿõ îñî-

áåííî âàæíî èñïîëüçîâàòü ðàçíîîáðàçíûå ìåòîäû äåçèíòîêñèêàöèè, êîìïåíñàöèè è âîñ-

ñòàíîâëåíèÿ íàðóøåííûõ ôóíêöèé æèçíåííî âàæíûõ îðãàíîâ, ïîâûøåíèÿ èììóíîáèîëî-

ãè÷åñêîé çàùèòû, àêòèâíîãî ïîäàâëåíèÿ ïàòîãåííîé ìèêðîôëîðû.

Â ðåãåíåðàòèâíîé ñòàäèè ëå÷åíèå íàïðàâëåíî íà ñîçäàíèå áëàãîïðèÿòíûõ óñëî-

âèé äëÿ îêîí÷àòåëüíîé ëèêâèäàöèè èíôåêöèè â î÷àãå âîñïàëåíèÿ èëè â ðàíå, íà áûñò-

ðîå, îïòèìàëüíîå óñòðàíåíèå òêàíåâîãî äåôåêòà è âîññòàíîâëåíèå íàðóøåííûõ ôóíê-

öèé. Ïðèìåíÿþò ðàçëè÷íûå ñðåäñòâà, ñòèìóëèðóþùèå ðåãåíåðàöèþ, êàê ìåñòíîãî, òàê

è îáùåãî äåéñòâèÿ. Áîëüøîå çíà÷åíèå ïðèîáðåòàþò õèðóðãè÷åñêèå ìåòîäû, óñêîðÿþ-

ùèå çàæèâëåíèå òêàíåâûõ äåôåêòîâ,  âòîðè÷íîå çàøèâàíèå ðàí, àóòîäåðìîïëàñòèêà.

Â ñâÿçè ñî ñëîæíîñòüþ è ìíîãîñòîðîííîñòüþ çàäà÷ ëå÷åíèå ãíîéíûõ çàáîëåâà-

íèé è îñëîæíåíèé, êàê óæå îòìå÷àëîñü, íîñèò ïðåèìóùåñòâåííî êîìïëåêñíûé õàðàê-

òåð. Îíî âêëþ÷àåò èñïîëüçîâàíèå ïî ïîêàçàíèÿì êàê õèðóðãè÷åñêèõ, òàê è ðàçëè÷íûõ

êîíñåðâàòèâíûõ ìåòîäîâ è ñðåäñòâ, íàïðàâëåííûõ íà ïîäàâëåíèå è ëèêâèäàöèþ ïàòî-

ãåííûõ âîçáóäèòåëåé, äåçèíòîêñèêàöèþ è êîððåêöèþ íàðóøåíèé ãîìåîñòàçà, îáùóþ

ñòèìóëÿöèþ îðãàíèçìà è ïîâûøåíèå åãî çàùèòíûõ ñïîñîáíîñòåé, ïîääåðæàíèå îáùå-

ãî è òêàíåâîãî ïèòàíèÿ è ôóíêöèé æèçíåííî âàæíûõ îðãàíîâ, ñíèæåíèå êàòàáîëè÷åñ-

êèõ è óñèëåíèå àíàáîëè÷åñêèõ ïðîöåññîâ. Ïðàâèëüíûé âûáîð ìåòîäîâ è ñðåäñòâ ëå÷å-

íèÿ, ñâîåâðåìåííîå è àäåêâàòíîå èõ ïðèìåíåíèå íàðÿäó ñ ñîçäàíèåì òùàòåëüíîãî óõîäà

èìåþò ðåøàþùåå çíà÷åíèå â îáåñïå÷åíèè óñïåõà ëå÷åíèÿ ìíîãèõ áîëüíûõ, êîòîðîå òðå-

áóåò ñîîòâåòñòâóþùèõ çíàíèé è îïûòà, à òàêæå áîëüøîãî âíèìàíèÿ ñî ñòîðîíû ëå÷àùå-

ãî âðà÷à è åãî ïîìîùíèêîâ.

Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ãíîéíûõ ðàí ìîæåò îñóùåñòâëÿòüñÿ 2 ìåòîäàìè:

1. Îòêðûòûé ìåòîä: øèðîêîå ðàñêðûòèå è ñàíàöèÿ ãíîéíîãî î÷àãà, ðàöèîíàëüíîå

äðåíèðîâàíèå è ðûõëàÿ òàìïîíàäà ðàíû, ââåäåíèå àíòèáàêòåðèàëüíûõ ïðåïàðàòîâ; î÷èùå-

íèå ðàíû îò íåêðîòèçèðîâàííûõ òêàíåé ðàçëè÷íûìè îñìîòè÷åñêèìè, ïðîòåîëèòè÷åñêèìè

ïðåïàðàòàìè, èñïîëüçîâàíèå óëüòðàçâóêà è ëàçåðíîãî îáëó÷åíèÿ äëÿ îñâîáîæäåíèÿ ðàíû îò

ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêèõ ìàññ è ìèêðîôëîðû.

2. Çàêðûòûé ìåòîä: ïóíêöèÿ ãíîéíîãî î÷àãà ñ ââåäåíèåì àíòèáàêòåðèàëüíûõ ïðå-

ïàðàòîâ, îðîøåíèå, äëèòåëüíàÿ àñïèðàöèÿ; õèðóðãè÷åñêàÿ îáðàáîòêà ãíîéíîãî î÷àãà ñ èñ-

ñå÷åíèåì íåêðîòè÷åñêèõ òêàíåé è ãëóõèì øâîì ðàíû; ñî÷åòàíèå ãëóõîãî øâà ñ äëèòåëüíûì

èëè ôðàêöèîííûì îðîøåíèåì, ïîñòîÿííûì äðåíèðîâàíèåì èëè àêòèâíîé àñïèðàöèåé.

Îñíîâíûå ìåðîïðèÿòèÿ ïî ëå÷åíèþ ãíîéíîé ðàíû â ôàçå âîñïàëåíèÿ  îñóùåñòâ-

ëåíèå îòòîêà ýêññóäàòà è áîðüáà ñ èíôåêöèåé. Ïðèìåíÿþò ãèãðîñêîïè÷åñêèå ïîâÿçêè ñ

10%-íûì ðàñòâîðîì õëîðèäà íàòðèÿ è 35%-íûì ðàñòâîðîì áîðíîé êèñëîòû (òàê íàçû-

âàåìûå ãèïåðòîíè÷åñêèå ðàñòâîðû). Ãèïåðòîíè÷åñêèå ðàñòâîðû ïðèçâàíû îáåñïå÷èòü

îòòîê ðàíåâîãî îòäåëÿåìîãî. Îäíàêî óñòàíîâëåíî, ÷òî èõ îñìîòè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü äëèòñÿ

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

íå áîëåå 48 ÷, ïîñëå ÷åãî îíè ðàçáàâëÿþòñÿ ðàíåâûì ñåêðåòîì è îòòîê ïðåêðàùàåòñÿ.

Îñíîâíûìè àíòèñåïòè÷åñêèìè ñðåäñòâàìè ÿâëÿþòñÿ 3%-íûé ðàñòâîð áîðíîé êèñëîòû,

0,02%-íûé âîäíûé ðàñòâîð õëîðãåêñèäèíà, 1%-íûé ðàñòâîð äèîêñèäèíà, ôóðàöèëèí

(ðàñòâîð 1:5000).

Âàæíóþ ðîëü â îáåñïå÷åíèè îòòîêà ýêññóäàòà èãðàþò óñòàíîâëåííûå íà äíå ðàíû

äðåíàæè èç ðàçíîîáðàçíûõ ìàòåðèàëîâ; èõ ôóíêöèÿ óñèëèâàåòñÿ ïðè ñîçäàíèè òåì èëè èíûì

ñïîñîáîì îòðèöàòåëüíîãî äàâëåíèÿ (âàêóóìíûé äðåíàæ ïî Ðåäîíó, âîäîñòðóéíûé îòñîñ,

ýëåêòðîîòñîñ, ïîäâîäíûé ñèôîííûé äðåíàæ). Òðóáêè, ðàññå÷åííûå ïî äëèíå â âèäå æåëî-

áà, ðåçèíîâûå ïîëîñêè è ò.ï. íå â ñîñòîÿíèè îáåñïå÷èòü ïîëíîöåííîãî äðåíèðîâàíèÿ, ïî-

ýòîìó èõ ìîæíî ïðèìåíÿòü òîëüêî äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ ñëèïàíèÿ êðàåâ ðàíû. Óñòàíîâëåíî,

÷òî ðåçèíîâûå òðóáêè íå áåçðàçëè÷íû äëÿ òêàíåé: ïðè äëèòåëüíîì íàõîæäåíèè âûçûâàþò

âîñïàëèòåëüíóþ ðåàêöèþ, èç-çà âíóòðåííåé øåðîõîâàòîé ïîâåðõíîñòè ëåã÷å çàêóïîðèâà-

þòñÿ. Âñëåäñòâèå ýòîãî â íàñòîÿùåå âðåìÿ øèðîêî ïðèìåíÿþò ãëàäêîñòåííûå òðóáêè èç

ñèíòåòè÷åñêîãî ìàòåðèàëà  ïîëèýòèëåíîâûå, ñèëèêîíîâûå, ïðåäïî÷òèòåëüíåå ïåðôîðèðî-

âàííûå ïîëèõëîðâèíèëîâûå, íà êîòîðûå õèðóðã íàíîñèò áîêîâûå îòâåðñòèÿ â ñîîòâåòñòâèè

ñ îñîáåííîñòÿìè ãíîéíîé ðàíåâîé ïîëîñòè ïðè èõ óñòàíîâêå.

Ïàòîãåíåòè÷åñêè îáîñíîâàíî ïðèìåíåíèå íîâûõ ãèäðîôèëüíûõ âîäîðàñòâîðèìûõ

ìàçåé («Ëåâîñèí», «Ëåâîìåêîëü», «Ìàôåíèä-àöåòàò», «Ëåâîíîðñèí», «Ñóëüôàìåêîëü»,

5%-íàÿ äèîêñèäèíîâàÿ ìàçü). Â ñîñòàâå ýòèõ ìàçåé ñîäåðæàòñÿ àíòèáèîòèêè, ëåãêî ïå-

ðåõîäÿùèå èç ñîñòàâà ìàçåé â ðàíó. Îñìîòè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü ýòèõ ìàçåé ïðåâûøàåò

äåéñòâèå ãèïåðòîíè÷åñêîãî ðàñòâîðà â 1015 ðàç è äëèòñÿ â òå÷åíèå 2024 ÷, ïîýòîìó

äîñòàòî÷íî îäíîé ïåðåâÿçêè â ñóòêè äëÿ ýôôåêòèâíîãî äåéñòâèÿ íà ðàíó.

Îïðåäåëåííîå çíà÷åíèå â ëå÷åíèè ãíîéíûõ ðàí èìååò «õèìè÷åñêàÿ íåêðýêòîìèÿ»

ñ ïîìîùüþ ïðîòåîëèòè÷åñêèõ ôåðìåíòîâ, îêàçûâàþùèõ íåêðîëèòè÷åñêîå è ïðîòèâî-

âîñïàëèòåëüíîå äåéñòâèå. Äëÿ ýòîãî èñïîëüçóþò òðèïñèí, õèìîòðèïñèí, õèìîïñèí. Ïðå-

ïàðàòû çàñûïàþò â ðàíó â ñóõîì âèäå èëè ââîäÿò â ðàñòâîðå àíòèñåïòèêîâ. Ýòè ïðåïàðà-

òû âûçûâàþò ëèçèñ íåêðîòèçèðîâàííûõ òêàíåé è óñêîðÿþò çàæèâëåíèå ðàí. Îäíàêî

ôåðìåíòû èìåþò è íåäîñòàòêè: â ðàíå îíè ñîõðàíÿþò ñâîþ àêòèâíîñòü íå áîëåå 46 ÷,

ïîýòîìó äëÿ ýôôåêòèâíîãî ëå÷åíèÿ ãíîéíûõ ðàí ïîâÿçêè íàäî ìåíÿòü 45 ðàç â ñóòêè,

÷òî ïðàêòè÷åñêè íåâîçìîæíî. Óñòðàíèòü òàêîé íåäîñòàòîê ôåðìåíòîâ âîçìîæíî âêëþ-

÷åíèåì èõ â ìàçè. Òàê, ìàçü «Èðóêñîë» (Þãîñëàâèÿ) ñîäåðæèò ôåðìåíò ïåïòèäàçó è

àíòèñåïòèê õëîðàìôåíèêîë. Äëèòåëüíîñòü äåéñòâèÿ ôåðìåíòîâ ìîæíî óâåëè÷èòü ïó-

òåì èõ èììîáèëèçàöèè â ïåðåâÿçî÷íûå ìàòåðèàëû. Òàê, òðèïñèí, èììîáèëèçîâàííûé

íà ñàëôåòêàõ, äåéñòâóåò â òå÷åíèå 2448 ÷, ïîýòîìó îäíà ïåðåâÿçêà â ñóòêè ïîëíîñòüþ

îáåñïå÷èâàåò ëå÷åáíûé ýôôåêò. Äëÿ àêòèâíîãî óäàëåíèÿ ãíîéíîãî ýêññóäàòà íåïîñðåä-

ñòâåííî â ðàíó óêëàäûâàþò ñîðáåíòû, íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûì èç êîòîðûõ ÿâëÿåò-

ñÿ ïîëèôåïàí.

Óëüòðàçâóêîâàÿ êàâèòàöèÿ. Ïðè ðàñïðîñòðàíåíèè óëüòðàçâóêîâîé âîëíû äàæå

ñðàâíèòåëüíî íåáîëüøîé èíòåíñèâíîñòè (âñåãî íåñêîëüêî âàòò íà êâàäðàòíûé ñàíòè-

ìåòð) â æèäêîñòè âîçíèêàåò ïåðåìåííîå çâóêîâîå äàâëåíèå, àìïëèòóäà êîòîðîãî äîñòè-

ãàåò ïîðÿäêà íåñêîëüêèõ àòìîñôåð. Ïîä äåéñòâèåì äàâëåíèÿ æèäêîñòü ïîïåðåìåííî

èñïûòûâàåò ñæàòèå è ðàñòÿæåíèå, ÷òî ïðèâîäèò ê îáðàçîâàíèþ â íåé ðàçðûâîâ, ò.å. ìåëü-

1. Ñîâðåìåííûå ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ ãíîéíûõ çàáîëåâàíèé

÷àéøèõ ïóçûðüêîâ, çàïîëíåííûõ ãàçîì è ïàðîì. Ýòè ïóçûðüêè ïîëó÷èëè íàçâàíèå êàâè-

òàöèîííûõ, à ñàìî ÿâëåíèå ñòàëè íàçûâàòü óëüòðàçâóêîâîé êàâèòàöèåé (ðèñ. 2).

Ýôôåêò, êîòîðûé âûçûâàåò ðàñïðîñòðàíåíèå óëüòðàçâóêîâîé âîëíû â æèäêîñòè,

øèðîêî èñïîëüçóåòñÿ ïðè ëå÷åíèè ãíîéíûõ ðàí â ïåðâóþ ôàçó ðàíåâîãî ïðîöåññà.

Ðèñ. 2. Óëüòðàçâóêîâàÿ êàâèòàöèÿ ðàí: 1  óëüòðàçâóêîâîé èçëó÷àòåëü;

2  êàâèòàöèîííîå îáëà÷êî; 3  êþâåòà ñ æèäêîñòüþ

Äëÿ ýòîãî ÷àñòü òåëà, íà êîòîðîé ðàñïîëîæåíà ðàíà, ïîìåùàåòñÿ â ðàñòâîð àíòè-

ñåïòèêà, àíòèáèîòèêà èëè â ôèçèîëîãè÷åñêèé ðàñòâîð, à ïðè äîñòàòî÷íîé ãëóáèíå ðàíû

îíà çàïîëíÿåòñÿ ýòèìè ðàñòâîðàìè. Êàâèòàòîð ðàñïîëàãàþò ïîä óãëîì 45° ê ïîâåðõíîñ-

òè ðàíû. Ïðè åãî âîçäåéñòâèè îòìå÷àåòñÿ âûðàæåííîå ïîìóòíåíèå ðàñòâîðà, êîòîðûé

íóæíî ñìåíÿòü. Âîçäåéñòâèå ïðîäîëæàþò äî ìàêñèìàëüíî âîçìîæíîãî î÷èùåíèÿ ðàíû

îò òêàíåâîãî äåòðèòà. Êðîìå ìåõàíè÷åñêîé î÷èñòêè ðàíû îò íåæèçíåñïîñîáíûõ òêàíåé,

óëüòðàçâóêîâàÿ êàâèòàöèÿ îêàçûâàåò áàêòåðèöèäíîå äåéñòâèå, ÷òî â ðÿäå ñëó÷àåâ ïîçâî-

ëÿåò íàêëàäûâàòü ãëóõèå øâû ïîñëå îêîí÷àíèÿ êóðñà ïðîöåäóð.

Â íàñòîÿùåå âðåìÿ â ïðàêòè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè øèðîêî ïðèìåíÿþòñÿ ñïåöèàëü-

íûå ïîâÿçêè ôèðìû «Ïàóëü Õàðòìàíí», êîòîðûå ìîæíî èñïîëüçîâàòü âî âñåõ ñòàäèÿõ

ðàíåâîãî ïðîöåññà. Ïðè ëå÷åíèè ïîâåðõíîñòíûõ ðàí ñ ãíîéíûì îòäåëÿåìûì ïðèìåíÿ-

þò ïîâÿçêè «TenderWet», «TenderWet active», «Sorbalgon», «AtraumanAg». Ïîâÿçêè

«TenderWet» ñîñòîÿò èç ñóïåðàáñîðáèðóþùåãî ïîëèìåðà. Ðàíåâîé ýêññóäàò íàäåæíî

ïîãëîùàåòñÿ ýòèì ïîëèìåðîì è óäåðæèâàåòñÿ âïèòûâàþùåé ïðîñëîéêîé. Ñìåíà ïîâÿç-

êè ïðîèçâîäèòñÿ 1 ðàç â ñóòêè. «AtraumanAg» ñåðåáðîñîäåðæàùàÿ ìàçåâàÿ ïîâÿçêà.

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Èîíû ñåðåáðà ïîäàâëÿþò æèçíåäåÿòåëüíîñòü áàêòåðèé â ðàíå, âîçäåéñòâóÿ êàê íà ãðà-

ìîòðèöàòåëüíûå, òàê è íà ãðàìïîëîæèòåëüíûå áàêòåðèè. Àíòèìèêðîáíàÿ àêòèâíîñòü

ïîâÿçêè ñîõðàíÿåòñÿ äî 7 äíåé. Ïîâÿçêà «Sorbalgon» ñîñòîèò èç âîëîêîí êàëüöèÿ-àëüãè-

íàòà. Âñòóïàÿ â êîíòàêò ñ ñîëÿìè íàòðèÿ, íàõîäÿùèìèñÿ â ðàíåâîì ñåêðåòå, îíà ïðåâðà-

ùàåòñÿ â ãåëü, âïèòûâàþùèé áîëüøîé îáúåì ñåêðåòà è íå ïðèëèïàþùèé ê ðàíå. Çà ñ÷åò

ýòèõ ñâîéñòâ ïîâÿçêà îáåñïå÷èâàåò âûñîêóþ î÷èùàþùóþ ñïîñîáíîñòü è áåçáîëåçíåí-

íóþ ñìåíó. Âûñîêèå ïëàñòè÷åñêèå ñâîéñòâà äàþò âîçìîæíîñòü òàìïîíèðîâàòü ãëóáî-

êèå ðàíû è êàðìàíû.

Ïîñëå î÷èùåíèÿ îò íåêðîòèçèðîâàííûõ òêàíåé è ïîÿâëåíèÿ ãðàíóëÿöèîííîé òêà-

íè íà ðàíó íàêëàäûâàþò ïîâÿçêè «PermaFoam», «Hydrocoll», «Hydrosorb». Ïîâÿçêà

«PermaFoam» ñîñòîèò èç äâóõ ñëîåâ èííîâàöèîííîé ãóá÷àòîé ìàòðèöû. Ýêññóäàò çàäåð-

æèâàåòñÿ â òîëùå ïîâÿçêè è ñîçäàåò îïòèìàëüíî âëàæíûé ìèêðîêëèìàò â ðàíå, ÷òî ñòè-

ìóëèðóåò îáðàçîâàíèå è ñîçðåâàíèå ãðàíóëÿöèîííîé òêàíè. Äàííàÿ ïîâÿçêà ìîæåò îñòà-

âàòüñÿ íà ðàíå â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ äíåé. Ïîâÿçêè «Hydrocoll», «Hydrosorb» òàêæå îáåñ-

ïå÷èâàþò îïòèìàëüíûé óðîâåíü âëàæíîñòè â ðàíå äëÿ ñòèìóëÿöèè îáðàçîâàíèÿ

ãðàíóëÿöèîííîé òêàíè è ýïèòåëèçàöèè. Ñìåíà ýòèõ ïîâÿçîê ïðîèçâîäèòñÿ áåçáîëåçíåí-

íî 1 ðàç â 7 äíåé; ïîâÿçêà «Hydrosorb» ïðîçðà÷íà, ÷òî ïîçâîëÿåò îöåíèòü ñîñòîÿíèå

ðàíû â ëþáîå âðåìÿ áåç ñìåíû ïîâÿçêè.

Ìåñòíîå ïðèìåíåíèå ôèçè÷åñêèõ ôàêòîðîâ (ôèçèîòåðàïèÿ). Èçäàâíà èçâåñò-

íî áëàãîïðèÿòíîå äåéñòâèå òåïëà â ïåðâîé ôàçå âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà (ìåñòíî ãðåë-

êè, ïðèïàðêè, âàííû, ñîãðåâàþùèå è ìàçåâûå êîìïðåññû), êîòîðîå óñèëèâàåò àêòèâíóþ

ãèïåðåìèþ è ðåàêöèþ òêàíåé, áëàãîäàðÿ ïîâûøåííîìó ïðèòîêó ê î÷àãó âîñïàëåíèÿ

ôàãîöèòîâ è çàùèòíûõ ãóìîðàëüíûõ âåùåñòâ. Óñòàíîâëåíî, ÷òî ïîâûøåíèå òåìïåðàòó-

ðû óñèëèâàåò õåìîòàêñèñ è ôàãîöèòàðíóþ àêòèâíîñòü ëåéêîöèòîâ âûñøèõ æèâîòíûõ è

÷åëîâåêà. Ñðåäà ñ áîëåå âûñîêîé òåìïåðàòóðîé ñòèìóëèðóåò ýíåðãè÷íûå àìåáîâèäíûå

äâèæåíèÿ ýòèõ êëåòîê. Îäíàêî ïåðåãðåâ îêàçûâàåò îòðèöàòåëüíîå äåéñòâèå íà ôóíêöèþ

ôàãîöèòîâ è íà òêàíè, âûçûâàÿ ðàçâèòèå ëèìôîñòàçà è îòåêà.

Ïðè àáñöåäèðîâàíèè òåïëîâûå ïðîöåäóðû ìîãóò, ñ îäíîé ñòîðîíû, óñèëèòü ïðîòåî-

ëèòè÷åñêèå ïðîöåññû, óñêîðèòü ïðîðûâ è îïîðîæíåíèå ãíîéíèêà, ñ äðóãîé ñòîðîíû, åñëè

íå îáåñïå÷åí îòòîê, òî ïðè óâåëè÷èâàþùåìñÿ ñêîïëåíèè ýêññóäàòà è ïîâûøåíèè âíóòðè-

òêàíåâîãî äàâëåíèÿ âîçìîæíî ðàñïðîñòðàíåíèå èíôåêöèè, ÷òî îñîáåííî îïàñíî ïðè ëîêà-

ëèçàöèè âîñïàëèòåëüíîãî î÷àãà â ãëóáîêî ðàñïîëîæåííîì îðãàíå (æåë÷íûé ïóçûðü, ÷åðâå-

îáðàçíûé îòðîñòîê). Ïðè ñâîåâðåìåííîì îïåðàòèâíîì âìåøàòåëüñòâå ïîâûøåíèå èíòåí-

ñèâíîñòè èììóíîëîãè÷åñêèõ ðåàêöèé ïîä âëèÿíèåì òåïëîâûõ ïðîöåäóð ñïîñîáñòâóåò

ñêîðåéøåé ëèêâèäàöèè èíôåêöèîííîãî î÷àãà è ðàçðåøåíèþ âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà.

Ïðè áóðíîì ðàçâèòèè âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà äîïîëíèòåëüíîå óñèëåíèå ãèïåðåìèè è

ýêññóäàöèè ñ ïîìîùüþ òåïëîâûõ ïðîöåäóð ìîæåò óñóãóáèòü äåñòðóêòèâíûå èçìåíåíèÿ.

Â ýòèõ ñëó÷àÿõ ïîêàçàíî ìåñòíîå ïðèìåíåíèå õîëîäà (ïóçûðè ñî ëüäîì èëè õîëîäíîé âî-

äîé), ñïîñîáñòâóþùåãî ñóæåíèþ ñîñóäîâ, óìåíüøåíèþ ýêññóäàöèè è îñòðûõ âîñïàëèòåëü-

íûõ ÿâëåíèé. Îäíàêî âî èçáåæàíèå íàðóøåíèÿ ïèòàíèÿ òêàíåé è ðàçâèòèÿ íåêðîçà ïðèìå-

íåíèå õîëîäà íå äîëæíî áûòü äëèòåëüíûì. Â ðÿäå ñëó÷àåâ ëó÷øèì òåñòîì ïðè ðåøåíèè

âîïðîñà î ïðèìåíåíèè òåïëà èëè õîëîäà ÿâëÿþòñÿ ñóáúåêòèâíûå îùóùåíèÿ áîëüíîãî.

1. Ñîâðåìåííûå ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ ãíîéíûõ çàáîëåâàíèé

Áîëåå äîçèðîâàííîãî è ðàâíîìåðíîãî äåéñòâèÿ òåïëà äîñòèãàþò ñ ïîìîùüþ ñïå-

öèàëüíûõ ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêèõ ïðîöåäóð. Ïðè âîñïàëèòåëüíîì èíôèëüòðàòå ñ öåëüþ

åãî îãðàíè÷åíèÿ, óìåíüøåíèÿ îñòðûõ ÿâëåíèé è áîëåé ïðèìåíÿþò ýëåêòðè÷åñêîå ïîëå

ÓÂ× â ñëàáîòåïëîâîé äîçèðîâêå åæåäíåâíî ïî 1015 ìèí, âñåãî äî 58 ïðîöåäóð. Áîëåå

âûñîêàÿ (òåðìè÷åñêàÿ) äîçèðîâêà ëå÷åáíîãî ýôôåêòà íå äàåò. Âèíôèöèðîâàííîé ðàíå

ÓÂ×-òåðàïèÿ óñêîðÿåò îòòîðæåíèå íåêðîòèçèðîâàííûõ òêàíåé, ðàññàñûâàíèå èíôèëüò-

ðàòîâ, óìåíüøàåò îòåê, óëó÷øàåò îáùåå è ìåñòíîå êðîâî- è ëèìôîîáðàùåíèå, ñòèìóëè-

ðóåò ðîñò ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè. Ïîñëå ñíÿòèÿ îñòðûõ ÿâëåíèé äëÿ ðàññàñûâàíèÿ èí-

ôèëüòðàòà ïåðåõîäÿò ê ïîñòåïåííî âîçðàñòàþùèì ïî èíòåíñèâíîñòè òåïëîâûì ïðîöå-

äóðàì (îáëó÷åíèå Ñîëëþêñîì, ïàðàôèíîâûå àïïëèêàöèè, äèàòåðìèÿ).

Îñîáîå ìåñòî çàíèìàåò åùå íåäîñòàòî÷íî øèðîêî èñïîëüçóåìûé ìåòîä êðèîòåðà-

ïèè  ïîâòîðíîå ïðîìîðàæèâàíèå õëîðýòèëîì çîíû âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà.

Äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ ðàñïðîñòðàíåíèÿ èíôåêöèè è ðàññàñûâàíèÿ âîñïàëèòåëü-

íîãî èíôèëüòðàòà ýôôåêòèâíî óëüòðàôèîëåòîâîå (ÓÔ) îáëó÷åíèå â ýðèòåìíîé äîçå,

êîòîðîå ìîæåò áûòü âûïîëíåíî çà îäèí ñåàíñ ïîñëå âîçäåéñòâèÿ ýëåêòðè÷åñêèì ïîëåì

ÓÂ×. ÓÔ-ëó÷è ñòèìóëèðóþò âûðàáîòêó àããëþòèíèíîâ, ïîâûøàþò êîìïëåìåíòàðíóþ

àêòèâíîñòü ñûâîðîòêè, èììóíîëîãè÷åñêèå ñâîéñòâà îðãàíèçìà. Âêîæå ïîä âëèÿíèåì

ÓÔ-ëó÷åé îáðàçóåòñÿ âèòàìèí Ä

, êîòîðûé óñèëèâàåò çàùèòíûå ñâîéñòâà îðãàíèçìà.

Ýôôåêòèâíîñòü ïðèìåíåíèÿ ðåíòãåíîòåðàïèè ïðè ëå÷åíèè îñòðûõ è õðîíè÷åñ-

êèõ âîñïàëèòåëüíûõ ïðîöåññîâ ïîäòâåðæäåíà êàê ýêñïåðèìåíòàëüíûìè èññëåäîâàíèÿ-

ìè, òàê è êëèíè÷åñêèìè íàáëþäåíèÿìè. Îíà íàèáîëåå ðåçóëüòàòèâíà â íà÷àëüíîé èí-

ôèëüòðàòèâíîé ôàçå ïðè ïàíàðèöèÿõ (Äâóæèëüíàÿ è äð., 1973), ìàñòèòàõ, ãèäðàäåíè-

òàõ, ïîñëåîïåðàöèîííûõ èíôèëüòðàòàõ â îáëàñòè ðàí è ò.ä. Ïðè îñòðûõ âîñïàëèòåëüíûõ

ïðîöåññàõ íàçíà÷àþò îäíîêðàòíóþ î÷àãîâóþ äîçó 1040ðàä, ïîâòîðíûå ñåàíñû ïðîâî-

äÿò ñ èíòåðâàëîì 25 äíåé.

Ïðîòèâîïîêàçàíà ðåíòãåíîòåðàïèÿ áîëüíûì ñ îãðàíè÷åííûìè ãíîéíèêàìè, íå èìå-

þùèìè õîðîøåãî îòòîêà, à òàêæå äåòÿì è áåðåìåííûì æåíùèíàì. Íåîáõîäèìî ñ îñòîðîæ-

íîñòüþ ïðèìåíÿòü åå ëèöàì ìîëîäîãî âîçðàñòà (äî 40ëåò), êîãäà â çîíó ïðÿìîãî èëè ðàññå-

ÿíîãî èçëó÷åíèÿ ïîïàäàþò îðãàíû âíóòðåííåé ñåêðåöèè èëè öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòå-

ìû. Íå äîïóñêàåòñÿ ñî÷åòàíèÿ ðåíòãåíîòåðàïèè ñ ôèçèî- è áàëüíåîòåðàïèåé, ìåæäó êîòîðûìè

äîëæåí áûòü ïðîìåæóòîê íå ìåíåå 34 íåäåëü.

Èç äðóãèõ âèäîâ ôèçèîòåðàïèè ïðè äëèòåëüíî ñóùåñòâóþùèõ õðîíè÷åñêèõ íåñïå-

öèôè÷åñêèõ èíôèëüòðàòàõ øèðîêî ïðèìåíÿþò ïðîöåäóðû, îêàçûâàþùèå ðàññàñûâàþùåå

èëè áîëåóòîëÿþùåå äåéñòâèå (ýëåêòðîôîðåç éîäà èëè äèîíèíà, äèàòåðìèÿ, àïïëèêàöèÿ

îçîêåðèòà è ëå÷åáíûõ ãðÿçåé è äð.). Õîðîøèé ýôôåêò äàåò âîçäåéñòâèå íà îáëàñòü èíôèëü-

òðàòà óëüòðàçâóêîì èíòåíñèâíîñòüþ 0,40,8 Âò/ñì

; äëèòåëüíîñòü ïðîöåäóðû 510 ìèí,

åæåäíåâíî èëè ÷åðåç äåíü, âñåãî íà êóðñ 612 ïðîöåäóð.

Ê ôèçè÷åñêèì àãåíòàì, êîòîðûå ïðèìåíÿþò â íàñòîÿùåå âðåìÿ äëÿ ëå÷åíèÿ ãíîé-

íîé èíôåêöèè, îòíîñèòñÿ ëàçåðíûé ëó÷. Èñïîëüçóþò ëàçåðû ñ íèçêîèíòåíñèâíûì èçëó-

÷åíèåì, â ÷àñòíîñòè ãåëèé-íåîíîâûå, èñïóñêàþùèå ìîíîõðîìàòè÷åñêèé ïîëÿðèçîâàí-

íûé ñâåò ñ äëèíîé âîëí â 63007600

(0,63 ìêì) è âûõîäíîé ìîùíîñòüþ 2030ìÂò è

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

áîëåå. Ãëóáèíà ïðîíèêíîâåíèÿ èçëó÷åíèÿ ãåëèé-íåîíîâîãî ëàçåðà â êîæó äîñòèãàåò

0,61ìì, â ìûøöû  2,04 ìì, à êîýôôèöèåíò îòðàæåíèÿ ñîîòâåòñòâåííî ðàâåí 0,42 è

0,29. Íàèáîëåå âûðàæåííûì ïðîíèêàþùèì äåéñòâèåì îáëàäàåò êðàñíîå ìîíîõðîìàòè-

÷åñêîå èçëó÷åíèå ãåëèé-íåîíîâîãî ëàçåðà. Ýòî ñâîåîáðàçíûé îáùèé è ìåñòíûé áèîëî-

ãè÷åñêèé ñòèìóëÿòîð àêòèâíîñòè òêàíåâûõ ýëåìåíòîâ è ìíîãèõ ôóíêöèé æèâîãî îðãà-

íèçìà, îêàçûâàþùèé òàêæå àíàëüãåçèðóþùåå, ñîñóäîðàñøèðÿþùåå è ïðîòèâîâîñïàëè-

òåëüíîå äåéñòâèå. Ìàêñèìóì ñòèìóëèðóþùåãî äåéñòâèÿ îòìå÷àåòñÿ ñ 3-ãî ïî 10

17-é äåíü, ïîñëå ÷åãî ïðîèñõîäèò îñëàáëåíèå ýôôåêòà.

Ïðè àíàýðîáíîé èíôåêöèè ïðèìåíÿåòñÿ ãèïåðáàðè÷åñêàÿ îêñèãåíàöèÿ â áàðîêà-

ìåðàõ.

Îáùåå ëå÷åíèå ðàíåâîé èíôåêöèè èìååò íåñêîëüêî íàïðàâëåíèé:

 àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ;

 äåçèíòîêñèêàöèÿ;

 èììóíîêîððèãèðóþùàÿ òåðàïèÿ;

 ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíàÿ òåðàïèÿ;

 ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ.

Àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ. Îáú¸ì àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè äîëæåí ñî-

îòâåòñòâîâàòü òÿæåñòè òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ. Íå ñëåäóåò ïðè èíôåêöèè ñðåäíåé ñòå-

ïåíè òÿæåñòè íàçíà÷àòü íîâåéøèå ïðåïàðàòû (êàðáàïåíåìû, âàíêîìèöèí, óðåèäîïåíè-

öèëëèíû), åñëè íåò óêàçàíèé íà êîíêðåòíûé ìèêðîîðãàíèçì. Èõ îñòàâëÿþò â êà÷åñòâå

ðåçåðâà, èñïîëüçóÿ ïðè îòñóòñòâèè ýôôåêòà îò ðàíåå ïðèìåíÿåìûõ ïðåïàðàòîâ èëè íà-

çíà÷àÿ íàèáîëåå òÿæåëî áîëüíûì ïðè èíôåêöèÿõ, äëÿ ëå÷åíèÿ êîòîðûõ îíè ñïåöèàëüíî

ïðåäíàçíà÷åíû (íàïðèìåð, îïðàâäàíà àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ ìåðîïåíåìîì èëè

öåôàëîñïîðèíàìè IIIIV ïîêîëåíèé ïðè èíôèöèðîâàííîì ïàíêðåîíåêðîçå). Íåàäåêâàò-

íûé àíòèáèîòèê óâåëè÷èâàåò ñòîèìîñòü àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè íà 89%!

Íà÷àëî àíòèáèîòèêîòåðàïèè íå âñåãäà ìîæíî îòêëàäûâàòü äî ïîëó÷åíèÿ òî÷íûõ

áàêòåðèîëîãè÷åñêèõ äàííûõ î ÷óâñòâèòåëüíîñòè âîçáóäèòåëÿ, êîòîðûå îáû÷íî ïîñòó-

ïàþò ÷åðåç 34 äíÿ è ïîçæå. Íåðåäêî èñõîä çàáîëåâàíèÿ ïðè ãíîéíîé èíôåêöèè çàâèñèò

îò òîãî, íàñêîëüêî ðàíî íà÷àòî ëå÷åíèå. Íàïðèìåð, ïîñêîëüêó â íàñòîÿùåå âðåìÿ íàèáî-

ëåå ÷àñòî âîçáóäèòåëåì ãíîéíîé èíôåêöèè êîæè è ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè ÿâëÿåòñÿ ñòà-

ôèëîêîêê, òî ïðè òÿæåëîì òå÷åíèè çàáîëåâàíèÿ ëå÷åíèå íåîáõîäèìî íà÷èíàòü äî îïðå-

äåëåíèÿ àíòèáèîòèêîãðàììû, íàçíà÷àÿ àíòèáèîòèêè øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ, àêòèâ-

íûå è â îòíîøåíèè ñòàôèëîêîêêîâ. Èíîãäà öåëåñîîáðàçíî ïðèìåíÿòü ñî÷åòàíèå äâóõ

àíòèáèîòèêîâ èëè îäíîâðåìåííî ñ àíòèáèîòèêîì íàçíà÷èòü äðóãîé õèìèîòåðàïåâòè÷åñ-

êèé ïðåïàðàò (íàïðèìåð, ìåòðîíèäàçîë, îñîáåííî åñëè âûñîêà âåðîÿòíîñòü àíàýðîáíî-

ãî êîìïîíåíòà èíôåêöèè ïðè èíòðààáäîìèíàëüíîé ïàòîëîãèè). Ïðè ñî÷åòàííîì ïðèìå-

íåíèè äâóõ ïðåïàðàòîâ øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ, îòëè÷àþùèõñÿ ïî ìåõàíèçìó è äè-

àïàçîíó àíòèìèêðîáíîãî äåéñòâèÿ, äàæå â ñëó÷àå íåýôôåêòèâíîñòè îäíîãî èç íèõ èìååòñÿ

âîçìîæíîñòü äîñòàòî÷íî àêòèâíî âîçäåéñòâîâàòü íà âîçáóäèòåëÿ äðóãèì, à ïðè ÷óâñòâè-

òåëüíîñòè åãî ê îáîèì ïðåïàðàòàì íàáëþäàåòñÿ âûðàæåííûé ñèíåðãèçì. Íå ìåíåå àêòó-

àëüíî âûøåñêàçàííîå è â ñëó÷àå, åñëè èíôåêöèÿ âûçâàíà íåñêîëüêèìè ìèêðîîðãàíèç-

ìàìè (ìèêñò-èíôåêöèÿ).

1. Ñîâðåìåííûå ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ ãíîéíûõ çàáîëåâàíèé

Âî èçáåæàíèå ïîäàâëåíèÿ íîðìàëüíîé ìèêðîôëîðû îðãàíèçìà ñëåäóåò íàçíà÷àòü

àíòèáèîòèêè ñ óçêèì ñïåêòðîì äåéñòâèÿ, êîòîðûå âëèÿþò òîëüêî íà îïðåäåëåííûé êðóã

áàêòåðèé. Íàïðèìåð, ïðè îäèíàêîâîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè âîçáóäèòåëÿ ïåíèöèëëèí ïðåä-

ïî÷òèòåëüíåå òåòðàöèêëèíà, êðîìå òîãî, ó íåãî ìåíüøå ïîáî÷íûõ äåéñòâèé.

Ïðè ÷óâñòâèòåëüíîñòè âîçáóäèòåëÿ ê íåñêîëüêèì àíòèáèîòèêàì â íà÷àëå ëå÷åíèÿ

ñëåäóåò íàçíà÷àòü áàêòåðèöèäíûå ïðåïàðàòû (ïåíèöèëëèíû, àìèíîãëèêîçèäû, öåôàëîñïî-

ðèíû), à íå áàêòåðèîñòàòè÷åñêèå (ëåâîìèöåòèí, òåòðàöèêëèíû, ìàêðîëèäû, ñóëüôàíèëàìè-

äû). Îäíàêî ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî íàçíà÷åíèå áîëüøèõ äîç áàêòåðèöèäíûõ ïðåïàðàòîâ ìî-

æåò âûçâàòü ìàññèâíûé ëèçèñ ìèêðîáîâ, âûõîä â êðîâü áîëüøîãî êîëè÷åñòâà áàêòåðèàëü-

íûõ òîêñèíîâ è èíôåêöèîííî-òîêñè÷åñêèé øîê.

Ïàöèåíòàì ñ èíôåêöèÿìè ëåãêîé è ñðåäíåé òÿæåñòè ïðåïàðàòû íàçíà÷àþò, êàê

ïðàâèëî, â ñðåäíåòåðàïåâòè÷åñêèõ äîçàõ ïåðîðàëüíî (ïðè óñëîâèè õîðîøåé áèîäîñòóï-

íîñòè). Ïðè òÿæåëûõ èíôåêöèÿõ íåîáõîäèìî ïàðåíòåðàëüíîå, æåëàòåëüíî âíóòðèâåí-

íîå, ââåäåíèå. Ïðè óãðîæàþùèõ æèçíè èíôåêöèÿõ (ñåïñèñ, ìåíèíãèò èäð.) àíòèáèîòè-

êè ñëåäóåò ââîäèòü òîëüêî âíóòðèâåííî, èñïîëüçóÿ ìàêñèìàëüíûå ñóòî÷íûå äîçû.

Â ñëó÷àå íåýôôåêòèâíîñòè îáû÷íî ïðèìåíÿåìûõ àíòèáèîòèêîâ ñëåäóåò èñïîëüçî-

âàòü òàê íàçûâàåìûå àëüòåðíàòèâíûå ïðåïàðàòû (àíòèáèîòèêè IIðÿäà), à ïðè íåýôôåêòèâ-

íîñòè ïîñëåäíèõ  àíòèáèîòèêè ðåçåðâà. Òàê, ïðè ãíîéíî-ñåïòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèÿõ, âû-

çûâàåìûõ ãðàìïîëîæèòåëüíûìè áàêòåðèÿìè, îñîáåííî ñòàôèëîêîêêàìè, âûðàáîòàâøèìè

óñòîé÷èâîñòü ê ýòèì àíòèáèîòèêàì, ïðåïàðàòàìè I ðÿäà ÿâëÿþòñÿ ïåíèöèëëèíû è öåôàëîñ-

ïîðèíû I è II ïîêîëåíèé. Åñëè ìèêðîîðãàíèçì íå÷óâñòâèòåëåí ê ïåíèöèëëèíàì è äðóãèì

áåòà-ëàêòàìíûì àíòèáèîòèêàì èç-çà ïðîäóöèðóåìûõ èì áåòà-ëàêòàìàç, öåëåñîîáðàçíî íà-

çíà÷åíèå «çàùèùåííûõ ïåíèöèëëèíîâ» (àìïèöèëëèí + ñóëüáàêòàì, àìîêñèöèëëèí + êëà-

âóëàíîâàÿ êèñëîòà è ò.ï.).

Ê àëüòåðíàòèâíûì ïðåïàðàòàì îòíîñÿòñÿ ïðåæäå âñåãî ìàêðîëèäû (ýðèòðîìèöèí,

êëàðèòðîìèöèí, àçèòðîìèöèí, ðîêñèòðîìèöèí), ïîëóñèíòåòè÷åñêèå ïåíèöèëëèíû (îê-

ñàöèëëèí, ìåòèöèëëèí), à òàêæå ëèíêîçàìèíû (ëèíêîìèöèí, êëèíäàìèöèí), ïðèìåíÿå-

ìûå îòäåëüíî èëè â ðàöèîíàëüíûõ ñî÷åòàíèÿõ. Îñîáåííîå âíèìàíèå ñëåäóåò îáðàòèòü

íà ìåòèöèëëèíðåçèñòåíòíûå øòàììû S. aureus, íå ÷óâñòâèòåëüíûå ê ïåíèöèëëèíàì,

öåôàëîñïîðèíàì è êàðáàïåíåìàì, ò.å. êî âñåì áåòà-ëàêòàìàì. Â ýòîì ñëó÷àå ïðåïàðàòà-

ìè ðåçåðâà îñòàþòñÿ âàíêîìèöèí, ëèíåçîëèä è êîòðèìîêñàçîë. Èôåêöèè, âûçâàííûå ïà-

ëî÷êîé ñèíå-çåëåíîãî ãíîÿ, ëå÷àò àìèíîãëèêîçèäàìè â ñî÷åòàíèè ñ êàðáîêñèïåíèöèëëè-

íàìè èëè óðåèäîïåíèöèëëèíàìè (ïèïåðàöèëëèí, àçëîöèëëèí, ìåçëîöèëëèí), èëè öåô-

òàçèäèìîì (ïðè òÿæåëîì òå÷åíèè èíôåêöèè), èëè ôòîðõèíîëîíàìè (öèïðîôëîêñàöèí,

îôëîêñàöèí). Ïðåïàðàòàìè ðåçåðâà îñòàþòñÿ èìèïåíåì, ìåðîïåíåì, àçòðåîíàì. Ïðè

ëå÷åíèè ïðîòåéíîé èíôåêöèè ïðåïàðàòàìè ïåðâîãî ðÿäà ÿâëÿþòñÿ ôòîðõèíîëîíû, âòî-

ðîãî  àìèíîãëèêîçèäû, àíòèáèîòèêàìè ðåçåðâà  öåôàëîñïîðèíû III ïîêîëåíèÿ, óðåè-

äîïåíèöèëëèíû, èìèïåíåì, àçòðåîíàì.

Íåêîòîðûå èç àíòèáèîòèêîâ îòëè÷àþòñÿ òðîïèçìîì ê îòäåëüíûì òêàíÿì, íàïðè-

ìåð ëèíêîìèöèí è ôóçèäèí  ê êîñòíîé òêàíè, âñëåäñòâèå ÷åãî îíè ïîêàçàíû ïðè îñò-

ðûõ è õðîíè÷åñêèõ îñòåîìèåëèòàõ. Äðóãèå, âûäåëÿÿñü â áîëüøîì êîëè÷åñòâå ÷åðåç æåë-

÷íûå ïóòè (ìàêðîëèäû, ðèôàìïèöèí), ìî÷åâîé (îêñàöèëëèí, ìåòèöèëëèí, ãåíòàìèöèí

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

è äð.) è êèøå÷íûé òðàêò (ïîëèìèêñèí Ì), ñîçäàþò òàì âûñîêèå òåðàïåâòè÷åñêèå êîí-

öåíòðàöèè, äåéñòâåííûå ïðè ëå÷åíèè èíôåêöèé ñîîòâåòñòâóþùèõ îðãàíîâ.

Ñëåäóåò òàêæå ó÷èòûâàòü, ÷òî ïðîíèêíîâåíèå àíòèáèîòèêà â î÷àãè ãíîéíîãî âîñ-

ïàëåíèÿ çàòðóäíåíî. Òàê, ïðè ïàíêðåîíåêðîçå ïî ýòîé ïðè÷èíå ñòàíîâÿòñÿ íåýôôåêòèâ-

íûìè áîëüøèíñòâî àíòèáàêòåðèàëüíûõ ïðåïàðàòîâ. Äîñòèãàþò íåîáõîäèìîé êîíöåíò-

ðàöèè â òêàíè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû äëÿ ïîäàâëåíèÿ áîëüøèíñòâà âîçáóäèòåëåé ëèøü

ôòîðõèíîëîíû, êàðáàïåíåìû è ìåòðîíèäàçîë.

Ïðîèçâîäèòü çàìåíó àíòèáèîòèêîâ ðåêîìåíäóåòñÿ òîëüêî ïîñëå 4872÷ ëå÷åíèÿ,

åñëè íå íàñòóïàåò óëó÷øåíèÿ. Îòìåíÿòü àíòèáèîòèêè ñëåäóåò ñðàçó, à íå ïîñòåïåííî.

Êðèòåðèè ýôôåêòèâíîñòè àíòèáèîòèêîòåðàïèè:

1) êëèíè÷åñêè: óìåíüøåíèå ëèõîðàäêè, èíòîêñèêàöèè, ýêññóäàòà â òå÷åíèå 4872 ÷;

2) îòðèöàòåëüíûå ðåçóëüòàòû áàêòåðèîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ÷åðåç 34äíÿ

ëå÷åíèÿ.

Äåçèíòîêñèêàöèÿ. Ó áîëüíîãî ñ ãíîéíîé ðàíîé â ïåðâîé ôàçå ðàíåâîãî ïðîöåññà

ïðîÿâëÿþòñÿ âñå ïðèçíàêè èíòîêñèêàöèè (îçíîá, ëèõîðàäêà, ïîòëèâîñòü, ñëàáîñòü, ãî-

ëîâíàÿ áîëü, îòñóòñòâèå àïïåòèòà), íàðàñòàþò âîñïàëèòåëüíûå èçìåíåíèÿ â àíàëèçàõ

êðîâè è ìî÷è. Âñå ýòî ñëóæèò ïîêàçàíèåì ê ïðîâåäåíèþ äåçèíòîêñèêàöèîííîé òåðàïèè,

êîòîðàÿ âêëþ÷àåò:

 èíôóçèþ ñîëåâûõ ðàñòâîðîâ;

 ìåòîä ôîðñèðîâàííîãî äèóðåçà;

 ïðèìåíåíèå äåçèíòîêñèêàöèîííûõ ðàñòâîðîâ;

 ýêñòðàêîðïîðàëüíûå ñïîñîáû äåòîêñèêàöèè.

Â ôàçå ðåãåíåðàöèè è îáðàçîâàíèÿ ðóáöà íåîáõîäèìîñòè â ïðîâåäåíèè äåçèíòîê-

ñèêàöèîííîé òåðàïèè îáû÷íî íåò.

Èììóíîêîððèãèðóþùàÿ òåðàïèÿ. Ïðè âîçíèêíîâåíèè â ðàíå ãíîéíîãî ïðîöåñ-

ñà, ðàçâèòèè èíòîêñèêàöèè ÷àñòî íàáëþäàåòñÿ ñíèæåíèå ñîïðîòèâëÿåìîñòè îðãàíèçìà,

êîòîðîå ñîïðîâîæäàåòñÿ ïàäåíèåì óðîâíÿ àíòèòåë, ôàãîöèòàðíîé àêòèâíîñòè, äåôèöè-

òîì ñóáïîïóëÿöèé ëèìôîèäíûõ êëåòîê è çàìåäëåíèåì èõ äèôôåðåíöèðîâêè. Ýòîìó ñïî-

ñîáñòâóåò è äëèòåëüíîå ïðèìåíåíèå ìîùíûõ àíòèáàêòåðèàëüíûõ ïðåïàðàòîâ. Ðàçâèòèå

èíôåêöèè ïðèâîäèò ê óâåëè÷åíèþ çîíû âòîðè÷íîãî íåêðîçà è ïðîãðåññèðóþùåìó óõóä-

øåíèþ ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî.

Ñ öåëüþ êîððåêöèè ýòîãî ñîñòîÿíèÿ ïðèìåíÿþò èììóíîìîäóëÿòîðû. Íàèáîëåå

øèðîêî èñïîëüçóþòñÿ èíòåðôåðîí, ëåâàìèçîë, ïðåïàðàòû âèëî÷êîâîé æåëåçû (òèìà-

ëèí, òèìîçèí, Ò-àêòèâèí). Îäíàêî ïðè äëèòåëüíîì ââåäåíèè è áîëüøîé äîçèðîâêå ýòè

ïðåïàðàòû ïîäàâëÿþò âûðàáîòêó îðãàíèçìîì ñîáñòâåííûõ èììóííûõ êëåòîê, ïîýòîìó

áåç èììóíîãðàììû è êîíñóëüòàöèè èììóíîëîãà äàííûå ïðåïàðàòû èñïîëüçîâàòü íå ðå-

êîìåíäóåòñÿ.

Â ïîñëåäíåå âðåìÿ âñå áîëüøå âíèìàíèÿ óäåëÿåòñÿ ñîçäàííûì ìåòîäîì ãåííîé

èíæåíåðèè öèòîêèíàì, â ÷àñòíîñòè èíòåðëåéêèíàì, èìåþùèì øèðîêèå ïîêàçàíèÿ ê

ïðèìåíåíèþ ïðè èììóíîäåôèöèòíûõ ñîñòîÿíèÿõ. Ñîçäàíû è èñïîëüçóþòñÿ â ëå÷åíèè

÷åëîâå÷åñêèå ðåêîìáèíàíòíûå èíòåðëåéêèí-1 («Áåòàëåéêèí») è èíòåðëåéêèí-2 («Ðîí-

êîëåéêèí»).

1. Ñîâðåìåííûå ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ ãíîéíûõ çàáîëåâàíèé

Àêòèâíàÿ èììóíèçàöèÿ àíàòîêñèíàìè è âàêöèíàìè ïðîâîäèòñÿ ñ ïðîôèëàêòè÷åñ-

êîé öåëüþ. Îáû÷íî ïðèìåíÿþòñÿ ñòàôèëîêîêêîâûé àíàòîêñèí, ñòîëáíÿ÷íûé àíàòîê-

ñèí, ïîëèâàëåíòíàÿ ñèíåãíîéíàÿ âàêöèíà è äð.

Ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíàÿ òåðàïèÿ íå ÿâëÿåòñÿ âåäóùèì ñïîñîáîì ëå÷åíèÿ, ïðè-

ìåíÿåòñÿ äîñòàòî÷íî ðåäêî è ñâîäèòñÿ ê ââåäåíèþ ïðåïàðàòîâ ãðóïïû ñàëèöèëàòîâ, ñòå-

ðîèäíûõ è íåñòåðîèäíûõ ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûõ ñðåäñòâ. Ïðè ýòîì óìåíüøàþòñÿ âîñ-

ïàëåíèå, îòåê, ïîâûøàþòñÿ ïåðôóçèÿ è îêñèãåíàöèÿ îêðóæàþùèõ ðàíó òêàíåé, óëó÷øà-

åòñÿ èõ ìåòàáîëèçì. Ýòî ïðèâîäèò ê óñêîðåíèþ îáðàçîâàíèÿ ëèíèè äåìàðêàöèè ðàíåâîé

ïîâåðõíîñòè è ñêîðåéøåìó î÷èùåíèþ îò íåêðîçà.

Ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ. Â ôàçå âîñïàëåíèÿ çà ñ÷åò îòåêà òêàíåé ðàçâèâà-

åòñÿ áîëåâîé ñèíäðîì. Ïðè íåîáõîäèìîñòè áîëüíîìó ââîäÿò àíàëüãåòèêè (îáû÷íî íå-

íàðêîòè÷åñêèå). Ïðè ëèõîðàäêå ïðèìåíÿþò æàðîïîíèæàþùèå ñðåäñòâà. Â ñëó÷àå çíà-

÷èòåëüíîé êðîâîïîòåðè ïðîâîäÿò ïåðåëèâàíèå êðîâè, åå êîìïîíåíòîâ è êðîâåçàìåùàþ-

ùèõ ðàñòâîðîâ. Ïðè îáøèðíûõ ðàíåâûõ äåôåêòàõ ñ ïîòåðåé ÷åðåç èõ ïîâåðõíîñòü

æèäêîñòè, áåëêîâ, ýëåêòðîëèòîâ â èíôóçèîííóþ çàìåùàþùóþ òåðàïèþ âêëþ÷àþò áåë-

êîâûå ãèäðîëèçàòû, íàòèâíóþ ïëàçìó, ñìåñè àìèíîêèñëîò è ïîëèèîííûå ðàñòâîðû. Îá-

ùåóêðåïëÿþùàÿ òåðàïèÿ ïðåäïîëàãàåò ââåäåíèå âèòàìèíîâ ðàçëè÷íûõ ãðóïï (Ñ, Â, Å,

À) è ñòèìóëÿòîðîâ ðåãåíåðàöèè (ìåòèëóðàöèë, ïåíòîêñèë, êàëèÿ îðîòàò, àíàáîëè÷åñêèå

ãîðìîíû). Áîëüíûì ñ âûðàæåííûìè íàðóøåíèÿìè äåÿòåëüíîñòè ðàçëè÷íûõ îðãàíîâ è

ñèñòåì âñëåäñòâèå òðàâì èëè îñëîæíåíèé ãíîéíîé ðàíû íåîáõîäèìà èõ êîððåêöèÿ.

Îäíîâðåìåííî ïðîâîäèòñÿ ëå÷åíèå ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé, óõóäøàþùèõ

îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî è çàìåäëÿþùèõ çàæèâëåíèå ðàíû (êîððåêöèÿ ñàõàðíîãî äèà-

áåòà, íîðìàëèçàöèÿ êðîâîîáðàùåíèÿ è ò.ä.).

Êðîìå òîãî, îòìå÷åí ïîëîæèòåëüíûé ýôôåêò êîìáèíèðîâàííîé àíãèîòðîïíîé òåðà-

ïèè. Óëó÷øåíèå ïåðèôåðè÷åñêîãî êðîâîòîêà è ðåîëîãè÷åñêèõ ñâîéñòâ êðîâè äîñòèãàåòñÿ

ïðèìåíåíèåì ðåîïîëèãëþêèíà, òðåíòàëà, ïðåïàðàòîâ íèêîòèíîâîé êèñëîòû, ñîëêîñåðèëà,

âàçàïðîñòàíà. Íàçíà÷åíèå àíãèîòðîïíîé òåðàïèè òåì áîëåå îïðàâäàíî ïðè íàëè÷èè ñîïóò-

ñòâóþùåé ïàòîëîãèè (ñàõàðíûé äèàáåò, îáëèòåðèðóþùèé àòåðîñêëåðîç è äð.).

Èç ìåòîäîâ îáùåãî âîçäåéñòâèÿ âûñîêîýôôåêòèâíîé ÿâëÿåòñÿ ãèïåðáàðè÷åñêàÿ

îêñèãåíàöèÿ (ÃÁÎ). Êàê óæå áûëî îòìå÷åíî, â èíôèöèðîâàííûõ òêàíÿõ íàêàïëèâàþòñÿ

áàêòåðèàëüíûå òîêñèíû, íåäîîêèñëåííûå ïðîäóêòû òêàíåâîãî îáìåíà è ðàñïàäà, íàðó-

øàþòñÿ íîðìàëüíîå êðîâîîáðàùåíèå è ìèêðîöèðêóëÿöèÿ. Óòèëèçàöèÿ êèñëîðîäà òêà-

íÿìè ïðîèñõîäèò èç ïëàçìû. Ïî ìåðå ðàñõîäîâàíèÿ åãî â ïëàçìó ïåðåõîäèò êèñëîðîä,

ñâÿçàííûé ñ ãåìîãëîáèíîì. Ñîçäàíèå ñðåäû ñ ïîâûøåííûì àòìîñôåðíûì äàâëåíèåì, â

÷àñòíîñòè ñ ïîâûøåííûì ïàðöèàëüíûì ñîäåðæàíèåì êèñëîðîäà, ñïîñîáñòâóåò íàñû-

ùåíèþ èì ïëàçìû êðîâè, ìåæòêàíåâîé è òêàíåé æèäêîñòè è óñòðàíåíèþ îáùåé è òêà-

íåâîé ãèïîêñèè, òåì ñàìûì îêàçûâàåò ïîëîæèòåëüíîå âëèÿíèå íà íîðìàëèçàöèþ îêèñ-

ëèòåëüíî-âîññòàíîâèòåëüíûõ ïðîöåññîâ è îáìåíà âåùåñòâ â îðãàíèçìå. Ñëåäóåò îòìå-

òèòü è íåïîñðåäñòâåííîå âëèÿíèå êèñëîðîäà, îñîáåííî â ïîâûøåííûõ äîçàõ, íà

ïàòîãåííûå ìèêðîîðãàíèçìû, ÷òî îñîáåííî ÿðêî ïðîÿâëÿåòñÿ ïðè ëå÷åíèè àíàýðîáíîé

èíôåêöèè. Îäíàêî èçáûòî÷íîå ñîäåðæàíèå êèñëîðîäà îêàçûâàåò òîêñè÷åñêîå âîçäåé-

ñòâèå è íà àýðîáû. Ýêñïåðèìåíòàëüíî óñòàíîâëåíî, ÷òî ïîñëå 45 ñåàíñîâ ÃÁÎ óìåíü-

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

øàëàñü èíòîêñèêàöèÿ, âîçíèêøàÿ íà ïî÷âå ãíîéíûõ ðàí, óñòðàíÿëèñü ëèõîðàäêè è áîëè

â ðàíå, íîðìàëèçîâûâàëàñü êàðòèíà êðîâè. ×åðåç 1012ñåàíñîâ ðàíà ïîêðûâàëàñü ñî÷-

íûìè ãðàíóëÿöèÿìè, ÷òî ïîçâîëÿëî íàêëàäûâàòü âòîðè÷íûå øâû èëè ïðèìåíèòü êîæ-

íóþ ïëàñòèêó.

Êðîìå õèðóðãè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé è òåðàïèè, áîëüøîå çíà÷åíèå èìåþò êà÷åñòâî

óõîäà çà áîëüíûì, çàáîòà î ãèãèåíè÷åñêîì ñîäåðæàíèè, âêëþ÷àþùåì ïåðèîäè÷åñêèå îá-

ùèå è ìåñòíûå âàííû äàæå ïðè íàëè÷èè ãíîéíûõ ðàí è ñâèùåé, äèåòè÷åñêîå ïèòàíèå,

ïðåäóñìàòðèâàþùåå âûñîêóþ êàëîðèéíîñòü è ëåãêóþ óñâîÿåìîñòü ïèùè, áîãàòîé áåëêàìè

è âèòàìèíàìè. Íå ñëåäóåò çàáûâàòü òàêæå î âàæíîñòè äëÿ áîëüíîãî ñâåæåãî âîçäóõà è ôè-

çè÷åñêîé àêòèâíîñòè â äîçâîëåííûõ ïðåäåëàõ, ÷òî ñïîñîáñòâóåò óëó÷øåíèþ îáìåíà âåùåñòâ

è óñèëåíèþ îêèñëèòåëüíî-âîññòàíîâèòåëüíûõ ïðîöåññîâ â îðãàíèçìå.

1.2. Îñíîâû ïðåäîïåðàöèîííîé ïîäãîòîâêè

Ïðåäîïåðàöèîííûé ïåðèîä  ýòî âðåìÿ ñ ìîìåíòà ãîñïèòàëèçàöèè áîëüíîãî â

õèðóðãè÷åñêèé ñòàöèîíàð äî ìîìåíòà âûïîëíåíèÿ îïåðàöèè. Óñëîâíî äåëèòñÿ íà:

 äèàãíîñòè÷åñêèé ïåðèîä (óòî÷íÿåòñÿ äèàãíîç, îïðåäåëÿåòñÿ ñîñòîÿíèå îðãàíîâ

è ñèñòåì, îïðåäåëÿþòñÿ ïîêàçàíèÿ ê îïåðàöèè);

 ïåðèîä ïðåäîïåðàöèîííîé ïîäãîòîâêè.

Äëèòåëüíîñòü ïðåäîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà çàâèñèò îò ñòåïåíè ñðî÷íîñòè îïåðà-

òèâíîãî âìåøàòåëüñòâà, ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî, õàðàêòåðà ïðåäñòîÿùåãî âìåøàòåëüñòâà.

Îïåðàöèåé íàçûâàåòñÿ ìåõàíè÷åñêîå âîçäåéñòâèå íà òêàíè è îðãàíû áîëüíîãî ñ

öåëüþ ëå÷åíèÿ èëè äèàãíîñòèêè. Ðàçëè÷àþò îïåðàöèè ëå÷åáíûå è äèàãíîñòè÷åñêèå.

Îïåðàöèè ìîãóò áûòü:

1. Ðàäèêàëüíûìè: à) êîãäà óäàëåíèå ïàòîëîãè÷åñêîãî î÷àãà èëè îðãàíà èçëå÷èâàåò

áîëüíîãî (íàïðèìåð, àïïåíäýêòîìèÿ, õîëåöèñòýêòîìèÿ, ðåçåêöèÿ æåëóäêà); á) êîãäà âîñ-

ñòàíîâëåíèå íîðìàëüíûõ àíàòîìè÷åñêèõ ñîîòíîøåíèé óñòðàíÿåò çàáîëåâàíèå (íàïðè-

ìåð, ãðûæåñå÷åíèå).

2. Ïàëëèàòèâíûìè: îáëåã÷àþò ñòðàäàíèÿ áîëüíîãî, íî íå èçëå÷èâàþò (òàê, ðåçåê-

öèÿ æåëóäêà ïðè ðàêå 4-é ñòàäèè â ñëó÷àå ïðîôóçíîãî æåëóäî÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ ëèøü

ñïàñàåò áîëüíîãî îò ñìåðòåëüíîãî êðîâîòå÷åíèÿ, íî íå èçëå÷èâàåò îò ðàêà).

3. Ê äèàãíîñòè÷åñêèì îòíîñÿòñÿ îïåðàöèè, ñ ïîìîùüþ êîòîðûõ óòî÷íÿåòñÿ õà-

ðàêòåð çàáîëåâàíèÿ (íàïðèìåð, äèàãíîñòè÷åñêèå ëàïàðîñêîïèÿ èëè ëàïàðîòîìèÿ).

Ïî ñðî÷íîñòè âûïîëíåíèÿ ðàçëè÷àþò îïåðàöèè ýêñòðåííûå, ñðî÷íûå è ïëàíîâûå.

Ýêñòðåííûå îïåðàöèè âûïîëíÿþòñÿ âñêîðå èëè íåìåäëåííî ïðè ïîñòóïëåíèè

áîëüíîãî. Çàäåðæêà íà íåñêîëüêî ìèíóò èëè ÷àñîâ óãðîæàåò æèçíè áîëüíîãî èëè ðåçêî

óõóäøàåò ïðîãíîç. Ê òàêèì îïåðàöèÿì îòíîñÿò âìåøàòåëüñòâà ïî ïîâîäó ïîâðåæäåíèé

èëè çàáîëåâàíèé îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè: ðàíåíèå èëè ðàçðûâ ïå÷åíè, ñåëåçåíêè;

îñòðûé àïïåíäèöèò; ïðîáîäíàÿ ÿçâà; ïðåðâàâøàÿñÿ òðóáíàÿ áåðåìåííîñòü. Ïðîìåäëå-

íèå ïðè êðîâîòå÷åíèÿõ ðàâíîñèëüíî ñìåðòè, à ïðè îñòðûõ çàáîëåâàíèÿõ îðãàíîâ áðþø-

íîé ïîëîñòè îïàñíî ðàçâèòèåì ïåðèòîíèòà ñ òÿæåëûìè ïîñëåîïåðàöèîííûìè îñëîæíå-