Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф, Клиническая хирургия Том 1
Подождите немного. Документ загружается.
51
1. Ñîâðåìåííûå ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ ãíîéíûõ çàáîëåâàíèé
ðåäèòü ýòî îñëîæíåíèå, ÷åì ëå÷èòü». Ëèøü ïîëíîöåííàÿ ïîäãîòîâêà ê ëþáîé îïåðàöèè,
àäåêâàòíûé îáúåì è àòðàâìàòè÷íîñòü åå, ñîáëþäåíèå âñåõ ïðàâèë àñåïòèêè, ïðàâèëü-
íîå ëå÷åíèå áîëüíîãî ïîñëå îïåðàöèè ïîìîãóò óìåíüøèòü ÷àñòîòó òàêèõ îñëîæíåíèé.
Îñëîæíåíèÿ ñî ñòîðîíû îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè íàèáîëåå ÷àñòî ðàçâèâàþòñÿ ïîñëå
àáäîìèíàëüíûõ îïåðàöèé îñòðûé òðàõåîáðîíõèò, ïíåâìîíèè, àòåëåêòàç, ïëåâðèò, ñèíä-
ðîì Ìåíäåëüñîíà, ÒÝËÀ, èíîãäà ñèíäðîì «øîêîâîãî ëåãêîãî». ×àñòîòà èõ îáóñëîâëåíà êàê
òÿæåñòüþ çàáîëåâàíèÿ, îáúåìîì è òðàâìàòè÷íîñòüþ îïåðàöèè, âèäîì è äëèòåëüíîñòüþ
íàðêîçà, ðàçâèòèåì àáäîìèíàëüíûõ è ðàíåâûõ îñëîæíåíèé, òàê è âîçðàñòîì áîëüíûõ, íàëè-
÷èåì õðîíè÷åñêèõ áðîíõîëåãî÷íûõ è ñåðäå÷íûõ çàáîëåâàíèé, îæèðåíèÿ è ò.ï. Îñîáåííî
÷àñòû ëåãî÷íûå îñëîæíåíèÿ ïîñëå ýêñòðåííûõ îïåðàöèé, âûïîëíÿåìûõ ïðè íàëè÷èè îñ-
ëîæíåíèé îñòðûõ çàáîëåâàíèé èëè ïîâðåæäåíèé îðãàíîâ æèâîòà.
Ïîñëå îïåðàöèè èç-çà áîëè, âûíóæäåííîãî ïîëîæåíèÿ, ïàðåçà êèøå÷íèêà îãðàíè-
÷åíà ïîäâèæíîñòü äèàôðàãìû. Áîëè ñîïðîâîæäàþòñÿ áðîíõîñïàçìîì. Âñå ýòî óìåíü-
øàåò ÆÅË (æèçíåííóþ åìêîñòü ëåãêèõ); âñëåäñòâèå ñïàçìà íàðóøàåòñÿ òàêæå äðåíàæ-
íàÿ ôóíêöèÿ áðîíõîâ âñëåäñòâèå ñêîïëåíèÿ ñåêðåòà, ðàçäðàæåíèÿ èíòóáàöèîííîé òðóá-
êîé è àíåñòåòèêàìè è ò.ï., ÷òî ñïîñîáñòâóåò àòåëåêòàçó ëåãî÷íîé ïàðåíõèìû. Ðàçëè÷íûå
êîàãóëîïàòèè, ïåðåëèâàíèå êðîâè è åå êîìïîíåíòîâ, ïëàçìîçàìåíèòåëåé, ñïîñîáñòâóþò
çàêóïîðêå ëåãî÷íûõ êàïèëëÿðîâ, íàðóøàÿ ìèêðîöèðêóëÿöèþ â ëåãî÷íîé ïàðåíõèìå, ÷òî
óñóãóáëÿåòñÿ ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ. Âñå ïåðå÷èñëåííûå ôàêòîðû ñïîñîáñòâóþò
ðàçâèòèþ îñëîæíåíèé ïðè íàëè÷èè èíôåêöèè, ïîñòóïàþùåé â ëåãêèå ãåìàòîãåííûì
èëè ëèìôîãåííûì ïóòåì ïðè âîñïàëèòåëüíûõ ïðîöåññàõ áðþøíîé ïîëîñòè, à òàêæå
àýðîãåííûì ïóòåì (ãîñïèòàëüíàÿ èíôåêöèÿ, íàðóøåíèÿ àíòèñåïòèêè ïðè ïðîâåäåíèè
íàðêîçà) ïðè õðîíè÷åñêîì âîñïàëåíèè â áðîíõîëåãî÷íîé ñèñòåìå. Îãðîìíóþ ðîëü èãðà-
åò ñíèæåíèå êàê îáùèõ, òàê è ìåñòíûõ ôàêòîðîâ çàùèòû
Òðàõåîáðîíõèòû îñîáåííî ÷àñòû ïîñëå îïåðàöèé íà îðãàíàõ æèâîòà ïîñëå ïðî-
âåäåíèÿ èíòóáàöèîííîãî íàðêîçà ó ëèö, ñòðàäàþùèõ õðîíè÷åñêèì áðîíõèòîì, ñèíóñè-
òàìè, àíãèíàìè è ò.ï. Âîçíèêàåò îòåê ñëèçèñòîé áðîíõîâ ñ îáðàçîâàíèåì áîëüøîãî êî-
ëè÷åñòâà ñëèçèñòîãî ñåêðåòà. ×àùå íàáëþäàåòñÿ êàòàðàëüíûé áðîíõèò, íî ìîæåò áûòü è
ãíîéíûé. Ïîÿâëÿåòñÿ óïîðíûé ñóõîé êàøåëü, êîòîðûé óñèëèâàåò áîëè â æèâîòå è îáëà-
ñòè ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû. Ïîâûøàåòñÿ òåìïåðàòóðà òåëà, èíîãäà îçíîá, ñëàáîñòü,
íàðóøàþòñÿ ñîí, àïïåòèò, ïîÿâëÿþòñÿ áîëè â ñïèíå, çà ãðóäèíîé, îäûøêà. Äûõàíèå ñòà-
íîâèòñÿ æåñòêèì ñ ðàññåÿííûìè ñóõèìè õðèïàìè. Ïîñòåïåííî íà÷èíàåò îòêàøëèâàòüñÿ
ñëèçèñòàÿ èëè ãíîéíàÿ ìîêðîòà. Ïðè áîëüøîì êîëè÷åñòâå ìîêðîòû (100150ìë â ñóò-
êè) âûñëóøèâàþòñÿ âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû. Ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëå-
äîâàíèè èçìåíåíèé â ëåãêèõ íå îáíàðóæèâàþò.
Ëå÷åíèå çàêëþ÷àåòñÿ â óëó÷øåíèè äðåíàæíîé ôóíêöèè áðîíõîâ, àêòèâíîì âåäå-
íèè áîëüíîãî ïîñëå îïåðàöèè. Àêòèâíîå âåäåíèå áîëüíîãî ïîñëå îïåðàöèè ñîñòîèò èç
ðàííåãî âñòàâàíèÿ ñ ïðèìåíåíèåì äûõàòåëüíîé ãèìíàñòèêè. Äûõàòåëüíàÿ ãèìíàñòèêà
äîïîëíÿåòñÿ èíãàëÿöèåé àýðîçîëåé è «ïåðêóññèîííûì» ìàññàæåì ãðóäíîé êëåòêè. Íà-
çíà÷àþòñÿ ïðåïàðàòû äëÿ ðàñòâîðåíèÿ áðîíõèàëüíîãî ñåêðåòà è ðàñøèðåíèÿ áðîíõîâ,
îòõàðêèâàþùèå ìèêñòóðû ñ òåðìîïñèñîì, éîäèäîì êàëèÿ. Â ïîñòåëè áîëüíîìó ïðèäà-
åòñÿ ïîëîæåíèå Ôîâëåðà. Ýòè ìåðîïðèÿòèÿ òîíèçèðóþò íåðâíóþ ñèñòåìó, ïðåäóïðåæ-
52
Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ
äàþò ðàçâèòèå çàñòîéíûõ ÿâëåíèé â ëåãêèõ, óëó÷øàþò êðîâîîáðàùåíèå. Èíãàëÿöèè àýðî-
çîëåé, ñîäåðæàùèõ 2%-íûé ðàñòâîð ñîäû, 3%-íûé ðàñòâîð éîäèäà êàëèÿ, ïðîòåîëèòè-
÷åñêèå ôåðìåíòû, áðîíõîëèòèêè, ñïîñîáñòâóåò ðàçæèæåíèþ è îòõîæäåíèþ ìîêðîòû,
óëó÷øåíèþ âåíòèëÿöèîííîé ôóíêöèè áðîíõîâ. Åùå ëó÷øèé ýôôåêò îêàçûâàþò àýðîçî-
ëè, ñîäåðæàùèå ñóëüôàíèëàìèäû, êàìôîðó, ìåíòîë (èíãàëèïò, êàìåòîí), àíòèáèîòèêè,
àíòèñåïòèêè. Íàçíà÷àþò àíòèáèîòèêè øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ, à òàêæå äåñåíñèáè-
ëèçèðóþùèå, îáåçáîëèâàþùèå è ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå ïðåïàðàòû.
Ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ïíåâìîíèÿ äîâîëüíî ÷àñòîå îñëîæíåíèå ïîñëå àáäîìèíàëü-
íûõ îïåðàöèé. Òàê, ïðè ïåðèòîíèòàõ îíà ðàçâèâàåòñÿ ïî÷òè ó 40% áîëüíûõ. ×àùå ýòî
âòîðè÷íûå (ñåïòè÷åñêèå) ïíåâìîíèè, õîòÿ âîçìîæíî ðàçâèòèå è ïåðâè÷íîé ïíåâìîíèè
(êðàéíå ðåäêî). Ïíåâìîíèÿ ìîæåò áûòü ãèïîñòàòè÷åñêîé, àòåëåêòàòè÷åñêîé, àñïèðàöè-
îííîé, òîêñèêîñåïòè÷åñêîé, èíôàðêò-ïíåâìîíèåé. Ïðåèìóùåñòâåííî ïíåâìîíèÿ îáóñ-
ëîâëåíà ñòàôèëîêîêêîì â ñî÷åòàíèè ñ ãðàìîòðèöàòåëüíûìè áàêòåðèÿìè (êèøå÷íîé è
ñèíåãíîéíîé ïàëî÷êàìè, ïðîòååì è äð.). Ïíåâìîíèÿ ïîñëå îïåðàöèè èìååò, êàê ïðàâè-
ëî, ìåëêîî÷àãîâûé õàðàêòåð ñ ëîêàëèçàöèåé â íèæíèõ äîëÿõ, ðåæå ñëèâíîé. Ñåïòè÷åñ-
êèå è èíôàðêò-ïíåâìîíèè ìîãóò îñëîæíÿòüñÿ ñòàôèëîêîêêîâîé äåñòðóêöèåé ëåãêèõ,
àáñöåññîì ëåãêîãî.
Ïðîòåêàåò ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ïíåâìîíèÿ ïî òèïó áðîíõîïíåâìîíèè èëè òèïè÷-
íîé ïíåâìîíèè ñ âûñîêîé òåìïåðàòóðîé (3839°Ñ), êàøëåì ñ îòõîæäåíèåì ìîêðîòû,
îäûøêîé, óêîðî÷åíèåì ïåðêóòîðíîãî çâóêà è æåñòêèì äûõàíèåì ñ âëàæíûìè õðèïàìè.
Íî ìîæåò áûòü è ñòåðòàÿ êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà. Ïîýòîìó ïðè çàñòîéíûõ ÿâëåíèÿõ â ëåã-
êèõ ïîñëå îïåðàöèè íåîáõîäèìî íà 2-å3-èñóòêè âûïîëíèòü ðåíòãåíîãðàôèþ ëåãêèõ.
Ïðè ïíåâìîíèè âûÿâëÿåòñÿ çàòåìíåíèå î÷àãîâîãî èëè ñëèâíîãî õàðàêòåðà ñ óñèëåíèåì
ëåãî÷íîãî ðèñóíêà.
Ïðè èíôàðêò-ïíåâìîíèè ÷åðåç íåñêîëüêî äíåé ïîñëå îïåðàöèè ïîÿâëÿþòñÿ áîëè
â ãðóäíîé êëåòêå, óñèëèâàþùèåñÿ ïðè ãëóáîêîì âäîõå, êàøåëü ñ ìîêðîòîé, ñîäåðæàùåé
ïðîæèëêè êðîâè. Îáúåêòèâíî âûÿâëÿþòñÿ îòñòàâàíèå ïîðàæåííîé ñòîðîíû ïðè äûõà-
íèè, óêîðî÷åíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà, áðîíõèàëüíîå äûõàíèå ñ âëàæíûìè õðèïàìè.
Ãèïîñòàòè÷åñêàÿ ïíåâìîíèÿ õàðàêòåðíà äëÿ òó÷íûõ áîëüíûõ ñ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñ-
òîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ. Ïîÿâëÿþòñÿ êàøåëü, îäûøêà, ñóáôåáðèëüíàÿ òåìïåðàòóðà.  íèæ-
íèõ îòäåëàõ äûõàíèå ñòàíîâèòñÿ îñëàáëåííûì, ñ ìàññîé ìåëêî-ïóçûð÷àòûõ õðèïîâ.
Áîëåå îñòðî ïðîòåêàåò àñïèðàöèîííàÿ ïíåâìîíèÿ: áîëè â ãðóäè, îäûøêà, êàøåëü,
âûñîêàÿ ëèõîðàäêà (äî 40°Ñ) ïîÿâëÿþòñÿ â ïåðâûå ÷àñû èëè ñóòêè ïîñëå îïåðàöèè. Ïåð-
êóòîðíî ïðèòóïëåíèå, àóñêóëüòàòèâíî îñëàáëåíèå äûõàíèÿ ñ ðàçíîêàëèáåðíûìè õðè-
ïàìè. Äèàãíîç ïîäòâåðæäàåòñÿ ðåíòãåíîãðàôèåé. Ìîæåò àáñöåäèðîâàòüñÿ.
Ëå÷åíèå äîëæíî áûòü êîìïëåêñíûì. Ïðîâîäèòñÿ àíòèáèîòèêîòåðàïèÿ â ñî÷åòà-
íèè ñ âîäîðàñòâîðèìûìè ñóëüôàíèëàìèäàìè èëè äèìåêñèäîì, íàçíà÷àþòñÿ îòõàðêèâà-
þùèå ñðåäñòâà, àýðîçîëè äëÿ èíãàëÿöèé, ôåðìåíòû (ïðîôèçèì), ëå÷åáíàÿ áðîíõîñêî-
ïèÿ, êèñëîðîäîòåðàïèÿ, àêòèâíîå âåäåíèå áîëüíîãî ïîñëå îïåðàöèè ñ ëå÷åáíîé è äûõà-
òåëüíîé ãèìíàñòèêîé, ìàññàæ, ÓÂ×-òåðàïèÿ, ýëåêòðîôîðåç è ò.ä. Èñõîä çàâèñèò îò
ýôôåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ àáäîìèíàëüíîé ïàòîëîãèè, êîððåêöèè è ñòèìóëÿöèè èììóííûõ
ñèë îðãàíèçìà, ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé äåÿòåëüíîñòè.
53
1. Ñîâðåìåííûå ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ ãíîéíûõ çàáîëåâàíèé
Àòåëåêòàç (ñïàäåíèå ëåãî÷íîé òêàíè ñ íàðóøåíèåì âåíòèëÿöèè è êðîâîòîêà)
ïîñëå îïåðàöèè ðàçâèâàåòñÿ âñëåäñòâèå íàðóøåíèÿ áðîíõèàëüíîé ïðîõîäèìîñòè (ñïàçì,
çàêóïîðêà áðîíõà ñëèçüþ, êðîâüþ èëè ðâîòíûìè ìàññàìè), à òàêæå ñäàâëåíèÿ ëåãêîãî
ïðè âûñîêîì ñòîÿíèè äèàôðàãìû, ïëåâðèòå. Àòåëåêòàçû ëîêàëèçóþòñÿ ïðåèìóùåñòâåí-
íî â çàäíåíèæíèõ îòäåëàõ ëåãêèõ. Ìàññèâíûå (äîëåâûå, ñåãìåíòàðíûå) àòåëåêòàçû âñòðå-
÷àþòñÿ ðåäêî. Îíè ïðîÿâëÿþòñÿ áîëÿìè â ãðóäè, îäûøêîé, öèàíîçîì, òàõèêàðäèåé, óêî-
ðî÷åíèåì ïåðêóòîðíîãî çâóêà, îñëàáëåíèåì äûõàíèÿ. Õàðàêòåðíà è ðåíòãåíîëîãè÷åñêàÿ
êàðòèíà. Âûÿâëÿåòñÿ ãîìîãåííîå çàòåìíåíèå â ñîîòâåòñòâóþùåé äîëå, ñìåùåíèå ñðåäî-
ñòåíèÿ â ñòîðîíó àòåëåêòàçà.
×àùå íàáëþäàþòñÿ ñóáñåãìåíòàðíûå è äèñêîâèäíûå àòåëåêòàçû. Òàêèå àòåëåêòà-
çû òðóäíî äèàãíîñòèðóþòñÿ êàê êëèíè÷åñêè, òàê è ðåíòãåíîëîãè÷åñêè. Íà ðåíòãåíî-
ãðàììàõ ìîæåò áûòü ñåðïîâèäíàÿ èëè óçêàÿ ïðîäîëãîâàòàÿ òåíü, ïðåèìóùåñòâåííî â
íèæíèõ äîëÿõ ëåãêèõ. Àòåëåêòàç ìîæåò ñòàòü ïðè÷èíîé ïíåâìîíèè.
Ëå÷åíèå çàêëþ÷àåòñÿ â àêòèâíîì âåäåíèè áîëüíîãî ïîñëå îïåðàöèè, óëó÷øåíèè
äðåíàæíîé ôóíêöèè áðîíõîâ. Îñîáåííî ýôôåêòèâíû ëå÷åáíàÿ áðîíõîñêîïèÿ, ñàíàöèÿ
áðîíõîâ ÷åðåç íàçîòðàõåàëüíûé êàòåòåð, îêñèãåíîòåðàïèÿ. Áîðüáà ñ ïàðåçîì, ïëåâðàëü-
íûå ïóíêöèè ïðè íàëè÷èè ïëåâðèòà îáåñïå÷èâàþò ðàñïðàâëåíèå ñäàâëåííîãî ëåãêîãî.
Ïëåâðèòû ðàçâèâàþòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî ïîñëå òðàâìàòè÷íûõ è áîëüøîãî îáúåìà
îïåðàöèé â âåðõíåì ýòàæå áðþøíîé ïîëîñòè (íà ïå÷åíè, ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå, æåëóäêå),
à òàêæå ïðè ïîääèàôðàãìàëüíîì àáñöåññå, ïíåâìîíèè. Ïëåâðèò ìîæåò áûòü àñåïòè÷åñêèì,
èíîãäà èíôåêöèîííûì (ãíîéíûì). Ïîÿâëÿþòñÿ áîëè, óñèëèâàþùèåñÿ ïðè ãëóáîêîì äûõà-
íèè è èçìåíåíèè ïîëîæåíèÿ òåëà, îäûøêà, òàõèêàðäèÿ. Ïîâûøåíà òåìïåðàòóðà òåëà. Ïîðà-
æåííàÿ ñòîðîíà ãðóäíîé êëåòêè îòñòàåò â àêòå äûõàíèÿ, ìîãóò âûáóõàòü ìåæðåáåðíûå ïðî-
ìåæóòêè. ׸òêî îïðåäåëÿåòñÿ ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà (ëèíèÿ Äåìóàçî), äûõàíèå
íå âûñëóøèâàåòñÿ èëè ðåçêî îñëàáëåíî, ìîæåò áûòü øóì òðåíèÿ ïëåâðû (íå âñåãäà). Ðåíò-
ãåíîëîãè÷åñêè âûÿâëÿåòñÿ çàòåìíåíèå ñ êîñîé âåðõíåé ãðàíèöåé. Ìîæåò áûòü ñìåùåíèå
ñðåäîñòåíèÿ â çäîðîâóþ ñòîðîíó. Èíôîðìàòèâíà è ÓÇ êàðòèíà. Îñîáåííî öåëåñîîáðàçíî
ÓÇÈ ïðè îñóìêîâàííûõ ïëåâðèòàõ ñ öåëüþ ïëåâðàëüíîé ïóíêöèè. Ïóíêöèåé ïîäòâåðæäà-
åòñÿ è õàðàêòåð ýêññóäàòà, ÷òî îïðåäåëÿåò ëå÷åáíóþ òàêòèêó. Ïëåâðàëüíûå ïóíêöèè èìåþò
íå òîëüêî äèàãíîñòè÷åñêîå, íî è ëå÷åáíîå çíà÷åíèå: óäàëåíèå ýêññóäàòà, ââåäåíèå àíòèáèî-
òèêîâ (ñ ó÷åòîì ÷óâñòâèòåëüíîñòè ìèêðîôëîðû).
Î÷åíü îïàñíûì ìîæåò áûòü àñïèðàöèîííûé ñèíäðîì ýòî àñïèðàöèÿ ðâîòíûõ ìàññ,
êðîâè, ñëèçè, ñëþíû, ãíîÿ è ò.ä. â äûõàòåëüíûå ïóòè. Ïðè÷èíîé àñïèðàöèè ÿâëÿåòñÿ ðåãóð-
ãèòàöèÿ æåëóäî÷íîãî ñîäåðæèìîãî â äûõàòåëüíûå ïóòè êàê âî âðåìÿ îïåðàöèè, òàê è ïîñëå
íåå. ×àùå àñïèðàöèÿ íàáëþäàåòñÿ ïðè îáùåì îáåçáîëèâàíèè ïåðåä èíòóáàöèåé ïðè íåîïî-
ðîæíåííîì æåëóäêå â ýêñòðåííîé õèðóðãèè, à ïîñëå îïåðàöèè ó òÿæåëûõ áîëüíûõ ïðè
áåññîçíàòåëüíîì ñîñòîÿíèè. Ðåãóðãèòàöèÿ ìîæåò áûòü ïðè÷èíîé àñôèêñèè è ñìåðòè. Àñïè-
ðàöèÿ â äûõàòåëüíûå ïóòè ëåæèò â îñíîâå ðàçâèòèÿ àñïèðàöèîííîé (àñåïòè÷åñêîé) ïíåâìî-
íèè. Äåéñòâèå æå ñîëÿíîé êèñëîòû íà ñëèçèñòóþ áðîíõîâ ñîïðîâîæäàåòñÿ íåêðîçîì ýïèòå-
ëèÿ àëüâåîë è ýíäîòåëèÿ êàïèëëÿðîâ, ñëèçèñòîé áðîíõèîë (ñèíäðîì Ìåíäåëüñîíà) ñ ðàçâè-
òèåì àòåëåêòàçîâ è îòåêà ëåãêèõ, òðàõåî- è áðîíõîñïàçìà, ãèïîêñèè, îñòðîé
ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé íåäîñòàòî÷íîñòè, âïëîòü äî îñòàíîâêè ñåðäöà.
54
Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ
Êëèíèêà õàðàêòåðèçóåòñÿ îäûøêîé, öèàíîçîì, êàøëåì, áðîíõîñïàçìîì, äûõàíèå
ñòàíîâèòñÿ æåñòêèì, ñ ðàññåÿííûìè ñóõèìè õðèïàìè. Áûñòðî ðàçâèâàåòñÿ îòåê ëåãêèõ.
Íà ðåíòãåíîãðàììàõ ïîÿâëÿåòñÿ õàðàêòåðíûé ñèìïòîì â âèäå «õëîïüåâ ñíåãà» óæå â
1-å ñóòêè, ïîçäíåå èíôèëüòðàöèÿ ëåãî÷íîé òêàíè ñ óñèëåíèåì ðèñóíêà áðîíõîâ.
Ëå÷åíèå çàêëþ÷àåòñÿ â ñðî÷íîé àñïèðàöèè ñîäåðæèìîãî èç áðîíõîâ, ñàíàöèè èõ,
ââåäåíèè àòðîïèíà, ãîðìîíîâ, àíòèêîàãóëÿíòîâ è àíòèáèîòèêîâ. Òðåáóåòñÿ ïðîâåäåíèå
èñêóññòâåííîé âåíòèëÿöèè ëåãêèõ.
Ïðîôèëàêòèêà àñïèðàöèîííîãî ñèíäðîìà çàêëþ÷àåòñÿ â îáÿçàòåëüíîé ïîäãîòîâêå
áîëüíîãî ê îïåðàöèè, àñïèðàöèè æåëóäî÷íîãî ñîäåðæèìîãî, ïðàâèëüíîì âûáîðå è ïðî-
âåäåíèè íàðêîçà, à ïîñëå îïåðàöèè îáÿçàòåëüíîì îñòàâëåíèè íàçîãàñòðàëüíîãî çîíäà.
Òðîìáîýìáîëèÿ ëåãî÷íîé àðòåðèè (ÒÝËÀ) ÿâëÿåòñÿ òÿæåëûì, íåðåäêî ñìåðòåëü-
íûì îñëîæíåíèåì ïîñëå àáäîìèíàëüíûõ îïåðàöèé, íàáëþäàåòñÿ ïðèìåðíî ó 56% áîëü-
íûõ ñ ëåòàëüíîñòüþ 4050%. Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ è èñõîäû çàâèñÿò îò ëîêàëèçà-
öèè òðîìáîýìáîëèè:
ìåëêèõ âåòâåé (2527%);
äîëåâûõ è ñåãìåíòàðíûõ âåòâåé (1517%);
îñíîâíîãî ñòâîëà è ãëàâíûõ âåòâåé (ìàññèâíàÿ 5560%).
Òðîìáîýìáîëèÿ ìåëêèõ âåòâåé íå ñîïðîâîæäàåòñÿ ñìåðòåëüíûì èñõîäîì. Ïðè ÒÝ
ñåãìåíòàðíûõ è äîëåâûõ âåòâåé ëåòàëüíûå èñõîäû íàáëþäàþòñÿ â 67%, à ìàññèâíàÿ ÒÝ
ÿâëÿåòñÿ îñíîâíîé ïðè÷èíîé ñìåðòè, êîòîðàÿ ó 60% áîëüíûõ íàñòóïàåò ìãíîâåííî, ó îñ-
òàëüíûõ â ïåðèîä îò 30 ìèí äî ñóòîê. Ìàëî êòî èç õèðóðãîâ íå èñïûòûâàë ÷óâñòâà îãîð÷å-
íèÿ è äîñàäû, êîãäà ïîñëå óäà÷íî âûïîëíåííîé îïåðàöèè, êàçàëîñü áû, ñ áëàãîïðèÿòíûì
èñõîäîì. Âäðóã ðåçêî óõóäøàåòñÿ ñîñòîÿíèå áîëüíîãî: íàñòóïàåò ïîòåðÿ ñîçíàíèÿ, ðàçâèâà-
þòñÿ êîëëàïñ, îäûøêà è öèàíîç âåðõíåé ïîëîâèíû òóëîâèùà. Ïåðåä ýòèì ìîãóò áûòü áîëè
çà ãðóäèíîé, êàê ïðè èíôàðêòå ìèîêàðäà. Íà ÝÊÃ ïðèçíàêè ïåðåãðóçêè ïðàâûõ îòäåëîâ
ñåðäöà è äèôôóçíàÿ ãèïîêñèÿ ìèîêàðäà. Áîëüíîé âíåçàïíî óìèðàåò îò ÒÝËÀ.
Ïðè ÒÝ ìåëêèõ è ñðåäíèõ âåòâåé êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ðàçâèâàåòñÿ áîëåå ïîñòå-
ïåííî, ñ ïðåîáëàäàíèåì ëåãî÷íî-ïëåâðàëüíîãî, êàðäèàëüíîãî, àáäîìèíàëüíîãî, öåðåá-
ðàëüíîãî èëè ïî÷å÷íîãî ñèíäðîìà. ×àùå íàáëþäàþòñÿ ëåãî÷íî-ïëåâðàëüíûé è êàðäè-
àëüíûé ñèíäðîìû.
Ëåãî÷íî-ïëåâðàëüíûé ñèíäðîì õàðàêòåðèçóåòñÿ îñòðûìè áîëÿìè â ãðóäíîé êëåò-
êå, âíåçàïíîé îäûøêîé, êàøëåì ñ âûäåëåíèåì êðîâÿíèñòîé ìîêðîòû. Ïîçæå ðàçâèâàåò-
ñÿ èíôàðêò-ïíåâìîíèÿ. Ïðè êàðäèàëüíîì ñèíäðîìå ïîÿâëÿþòñÿ áîëè çà ãðóäèíîé, ñíè-
æàþòñÿ àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå âïëîòü äî êîëëàïñà, èìååò ìåñòî îáìîðî÷íîå ñîñòîÿ-
íèå, íàáóõàíèå øåéíûõ âåí. ×àùå ñòàâèòñÿ äèàãíîç èíôàðêòà ìèîêàðäà.
Àáäîìèíàëüíûé ñèíäðîì ïðè ÒÝËÀ îáóñëîâëåí âåíîçíûì çàñòîåì ïå÷åíè è ðàñòÿæå-
íèåì êàïñóëû ïå÷åíè, ñîïðîâîæäàåòñÿ áîëÿìè â âåðõíèõ îòäåëàõ æèâîòà. Öåðåáðàëü-
íûé ñèíäðîì õàðàêòåðèçóåòñÿ ïîòåðåé ñîçíàíèÿ, ãåìèïëåãèåé, ñóäîðîãàìè âñëåäñòâèå
ãèïîêñèè ìîçãà, ñâÿçàííîé ñî ñíèæåíèåì ñåðäå÷íîãî âûáðîñà. Ïðè ïî÷å÷íîì ñèíäðîìå
ðàçâèâàåòñÿ àíóðèÿ, êàê ïðàâèëî, ïîñëå âûâåäåíèÿ áîëüíîãî èç øîêà.
Ìíîãîîáðàçèå ïðîÿâëåíèé ÒÝËÀ çàòðóäíÿåò ñâîåâðåìåííóþ äèàãíîñòèêó, ÷òî âåäåò
ê íåïðàâèëüíîìó ëå÷åíèþ è íåðåäêî ê íåáëàãîïðèÿòíîìó èñõîäó. Åñòü äàæå ïðàâèëî, ÷òî
55
1. Ñîâðåìåííûå ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ ãíîéíûõ çàáîëåâàíèé
ÒÝËÀ ÿâëÿåòñÿ î÷åíü ÷àñòûì îñëîæíåíèåì â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå; îíà äîëæíà
áûòü èñêëþ÷åíà ó âñåõ áîëüíûõ ñ ïíåâìîíèåé, ïëåâðèòîì è èíôàðêòîì ìèîêàðäà. Ñïåöè-
àëüíûå ìåòîäû äèàãíîñòèêè íå âñåãäà äîñòóïíû è âîçìîæíû ó êðàéíå òÿæåëûõ áîëüíûõ.
Íà ðåíòãåíîãðàììå ïðè ìàññèâíîé ÒÝËÀ îáíàðóæèâàåòñÿ ðàñøèðåíèå êîðíÿ ëåãêîãî è îáåä-
íåíèå ñîñóäèñòîãî ðèñóíêà â çîíå ýìáîëèè (ïðèçíàê Âåñòåðìàðêà). Ñèìïòîì òðåóãîëüíîé
òåíè ñ÷èòàåòñÿ ïàòîãíîìîíè÷íûì ïðèçíàêîì, íî âûÿâëÿåòñÿ êðàéíå ðåäêî, à ÷àùå âûÿâëÿ-
þòñÿ äèñêîâèäíûå àòåëåêòàçû (Ôëåéøíåðà) ãîìîãåííûå èëè «ïåñòðûå» çàòåìíåíèÿ, à òàêæå
íàëè÷èå âûïîòà ïëåâðû è âûñîêîå ñòîÿíèå äèàôðàãìû.
Íà ÝÊà «îñòðîå ëåãî÷íîå ñåðäöå», çàâèñèò îò âåëè÷èíû ëåãî÷íîé ãèïåðòåíçèè,
ò.å. ïðèçíàêè èøåìèè ïðàâîãî æåëóäî÷êà ñ îòêëîíåíèåì ýëåêòðè÷åñêîé îñè ñåðäöà âïðàâî,
íåðåäêî ñ áëîêàäîé ïðàâîé íîæêè ïó÷êà Ãèñà è íàðóøåíèåì ðèòìà ñåðäöà. Íî îòñóò-
ñòâèå èçìåíåíèé íà ÝÊà íå èñêëþ÷àåò íàëè÷èå ÒÝËÀ. Ñàìûì äîñòîâåðíûì ìåòîäîì
äèàãíîñòèêè ÿâëÿåòñÿ àíãèîãðàôèÿ ëåãêèõ, îíà ïîçâîëÿåò îïðåäåëèòü ìåñòî òðîìáà,
ðàñïðîñòðàíåííîñòü íàðóøåííîãî êðîâîòîêà, íî ýòî èññëåäîâàíèå âîçìîæíî ëèøü â
êàðäèîëîãè÷åñêèõ ñòàöèîíàðàõ.
Ëå÷åíèå ÒÝËÀ ìîæåò áûòü êîíñåðâàòèâíûì è õèðóðãè÷åñêèì. Îïåðàòèâíîå ëå÷å-
íèå òðîìáýêòîìèÿ âîçìîæíî ëèøü â ñïåöèàëèçèðîâàííûõ ñòàöèîíàðàõ. Îñóùåñòâ-
ëÿåòñÿ óäàëåíèå òðîìáà ñ ïîìîùüþ ñïåöèàëüíûõ çîíäîâ, ïðîâîäèìûõ â ëåãî÷íóþ àðòå-
ðèþ ÷åðåç áåäðåííóþ èëè ÿðåìíóþ âåíó (íåïðÿìàÿ, âíóòðèïðîñâåòíàÿ ýìáîëýêòîìèÿ),
èëè â óñëîâèÿõ ýêñòðàêîðïîðàëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ òîðàêîòîìíûì äîñòóïîì.
Ïðåèìóùåñòâåííî ïðèìåíÿåòñÿ êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå, âêëþ÷àþùåå ðåàíèìà-
öèîííûå ìåðîïðèÿòèÿ ñ ýêñòðåííîé òðîìáîëèòè÷åñêîé òåðàïèåé. Ñóòü ïîñëåäíåé çàê-
ëþ÷àåòñÿ â íàçíà÷åíèè ïðåïàðàòîâ àíòèêîàãóëÿíòíîãî, ôèáðèíîëèòè÷åñêîãî è àíòèàã-
ðåãàöèîííîãî äåéñòâèÿ. Ñóùåñòâóþò ðàçëè÷íûå ñõåìû ëå÷åíèÿ ýòèìè ïðåïàðàòàìè.
Îáû÷íî ïðèìåíÿåòñÿ ãåïàðèí ïî 510 òûñ. åä. âíóòðèâåííî èëè âíóòðèìûøå÷íî ÷åðåç
êàæäûå 46÷, ðåîïîëèãëþêèí 400800ìë, ðàñòâîðû íèêîòèíîâîé êèñëîòû, ñòðåïòàçà,
ñòðåïòîêèíàçà 125250òûñ. åä. â ñóòêè â òå÷åíèå 57äíåé è/èëè ôèáðèíîëèçèí ïî 4
5òûñ. åä. â ÷àñ äî 100 òûñ. åä. â ñóòêè. Ïîñòåïåííî ïåðåõîäÿò íà ïðèìåíåíèå àíòèêîàãó-
ëÿíòîâ íåïðÿìîãî äåéñòâèÿ. Ýôôåêòèâíûì ñ÷èòàåòñÿ ëå÷åíèå ñòðåïòîêèíàçîé: âíóòðè-
âåííî êàïåëüíî ââîäèòñÿ 250 òûñ. åä. â 20 ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà õëîðèäà íà-
òðèÿ â òå÷åíèå 15 ìèí, çàòåì ïî 100 òûñ. åä. â ÷àñ â òå÷åíèå 1872÷àñîâ ñ ïîñëåäóþùèì
ïðèìåíåíèåì ñíà÷àëà ãåïàðèíà, çàòåì àíòèêîàãóëÿíòîâ íåïðÿìîãî äåéñòâèÿ (Ìèëîíîâ
ñ ñîàâò., 1990). Áîëåå ýôôåêòèâåí ðåãèîíàðíûé ïóòü ââåäåíèÿ â ëåãî÷íóþ àðòåðèþ. Îä-
íîâðåìåííî äëÿ óëó÷øåíèÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé äåÿòåëüíîñòè ïðèìåíÿþòñÿ ýôåäðèí,
ìåçàòîí èëè íîðàäðåíèëèí, ñåðäå÷íûå ãëèêîçèäû.
Îäíàêî, êàê îòìå÷åíî âûøå, ëåòàëüíîñòü ïðè ÒÝËÀ ÷åðåçâû÷àéíî âûñîêà, ïîýòîìó
îñîáåííî âàæíà ïðîôèëàêòèêà. Óñòàíîâëåíî, ÷òî ïðè÷èíîé ÒÝËÀ â 95% ñëó÷àåâ ÿâëÿþòñÿ
òðîìáîç ãëóáîêèõ âåí íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, ðåæå ïðàâûõ ïîëîñòåé ñåðäöà. Òðîìáîç ãëó-
áîêèõ âåí íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ïîñëå àáäîìèíàëüíûõ îïåðàöèé íàáëþäàåòñÿ ó 29% áîëü-
íûõ, ò.å. ó êàæäîãî òðåòüåãî ïàöèåíòà (Ñàâåëüåâ, 1999). Îïàñíîñòü òðîìáîòè÷åñêèõ îñëîæ-
íåíèå âîçðàñòàåò ïîñëå 60 ëåò ïðè íåäîñòàòî÷íîñòè êðîâîîáðàùåíèÿ, âàðèêîçíîé áîëåçíè,
îíêîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèÿõ è íàðóøåíèÿõ ñâåðòûâàþùåé ñèñòåìû, ïðîäîëæèòåëüíûõ è
56
Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ
òðàâìàòè÷íûõ îïåðàöèÿõ, äëèòåëüíîì ïîñòåëüíîì ðåæèìå è ò.ï.  õèðóðãè÷åñêîé ïðàêòèêå
âûäåëÿþò òðè ñòåïåíè ðèñêà òðîìáîýìáîëè÷åñêèõ îñëîæíåíèé íèçêóþ, óìåðåííóþ è
âûñîêóþ, ÷òî ïîçâîëÿåò âûáðàòü àäåêâàòíóþ ïðîôèëàêòèêó.
Ê êàòåãîðèè ìàëîé ñòåïåíè ðèñêà îòíîñÿò âîçðàñò äî 40 ëåò, íåîñëîæíåííûå îïå-
ðàöèè, ìèíèìàëüíûé ñðîê ñòðîãîãî ïîñòåëüíîãî ðåæèìà, ê êàòåãîðèè ñðåäíåé ñòåïåíè
ðèñêà ìàëûå è ñðåäíèå îïåðàöèè â âîçðàñòå 4060 ëåò ïðè òðîìáîçå ãëóáîêèõ âåí èëè
ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Êàòåãîðèþ âûñîêîãî ðèñêà ñîñòàâëÿþò ëèöà ñòàðøå 60 ëåò,
ïåðåíåñøèå äëèòåëüíûå òðàâìàòè÷íûå îïåðàöèè, òðîìáîç ãëóáîêèõ âåí íèæíèõ êîíå÷-
íîñòåé èëè ÒÝËÀ â àíàìíåçå, îñòðûé èíñóëüò, ñåðäå÷íóþ íåäîñòàòî÷íîñòü.
Ïðè íèçêîì ðèñêå äîñòàòî÷íû ýëàñòè÷åñêàÿ êîìïðåññèÿ íîã è ðàííÿÿ àêòèâàöèÿ
áîëüíûõ. Ïðè óìåðåííîì ðèñêå íàçíà÷àþò, êðîìå òîãî, ìàëûå äîçû àíòèêîàãóëÿíòîâ: ïî
5000 åä. ãåïàðèíà 23 ðàçà ïîä êîæó æèâîòà çà 212 ÷àñîâ äî îïåðàöèè è ïåðâûå 7
10äíåé ïîñëå íåå.
Ïðè òÿæåëîé ñòåïåíè ðèñêà íàçíà÷åíèå ãåïàðèíà ñî÷åòàåòñÿ ñ ìåòîäàìè óñêîðå-
íèÿ âåíîçíîãî êðîâîòîêà íîã (ïåðåìåæàþùàÿñÿ ïíåâìîêîìïðåññèÿ, ýëåêòðîñòèìóëÿöèÿ
ìûøö, «íîæíàÿ ïåäàëü»).
Ëó÷øèì ñ÷èòàåòñÿ íàçíà÷åíèå íèçêîìîëåêóëÿðíûõ ãåïàðèíîâ (êëåêñàí 2040ìã
ïîäêîæíî 1ðàç â ñóòêè, êëèâàðèí, ôðàãìèí, ôðàêñèïàðèí ïî 0,3ìë ïîäêîæíî 1ðàç â
ñóòêè). Ïðè íàçíà÷åíèè èõ ðåæå ðàçâèâàþòñÿ ãåìîððàãè÷åñêèå îñëîæíåíèÿ, îòìå÷àåòñÿ
áîëåå ïðîäîëæèòåëüíîå äåéñòâèå è îòñóòñòâóåò íåîáõîäèìîñòü ÷àñòîãî ëàáîðàòîðíîãî
êîíòðîëÿ.
Òàêèì îáðàçîì, ëèøü ïðîôèëàêòèêà òðîìáîýìáîëèòè÷åñêèõ îñëîæíåíèé ïîìî-
æåò èçáåæàòü ÒÝËÀ, îïàñíîé äëÿ æèçíè áîëüíîãî.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü ïîñëå àáäîìèíàëüíûõ îïåðàöèé íàáëþ-
äàåòñÿ ïðèìåðíî ó 1,5% áîëüíûõ. Ñïîñîáñòâóþò åå ðàçâèòèþ ïðîäîëæèòåëüíîñòü è òðàâ-
ìàòè÷íîñòü îïåðàöèè, èíòîêñèêàöèÿ, êðîâîïîòåðÿ, ÷ðåçìåðíàÿ èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ,
ïåðåäîçèðîâêà èëè íåïåðåíîñèìîñòü àíåñòåòèêîâ è ò.ï. ×àùå âñåãî ðàçâèâàåòñÿ â ïåð-
âóþ íåäåëþ ïîñëå îïåðàöèè ó áîëüíûõ íà ôîíå çàáîëåâàíèé ñåðäöà è ñîñóäîâ: àòåðîñê-
ëåðîçà, ÈÁÑ, ïîñòèíôàðêòíîãî êàðäèîñêëåðîçà, ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè è äð
Ëåâîæåëóäî÷êîâàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü ðàçâèâàåòñÿ ÷àùå ïðè èíôàðêòå ìèîêàðäà, ïðè
øîêàõ (îïåðàöèîííîì, ïîñëåîïåðàöèîííîì, ãåìîððàãè÷åñêîì, ñåïòè÷åñêîì): íàñòóïà-
þò óõóäøåíèå ñîêðàòèòåëüíîé ñïîñîáíîñòè ìèîêàðäà, óìåíüøåíèå ÎÖÊ, ñíèæåíèå ñî-
ñóäèñòîãî òîíóñà.
Ïðàâîæåëóäî÷êîâàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü ðàçâèâàåòñÿ ïðè ÒÝËÀ, à òàêæå áûñòðîì
ïåðåëèâàíèè êðîâè (áåç ââåäåíèÿ êàëüöèÿ) è ãèïåðòîíè÷åñêèõ ðàñòâîðîâ âñëåäñòâèå
ñïàçìà ñîñóäîâ ìàëîãî êðóãà êðîâîîáðàùåíèÿ.
Äåêîìïåíñàöèÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé äåÿòåëüíîñòè ïðîÿâëÿåòñÿ îäûøêîé, òàõè-
êàðäèåé, ñíèæåíèåì ñèñòîëè÷åñêîãî, íî ïîâûøåíèåì äèàñòîëè÷åñêîãî àðòåðèàëüíîãî
äàâëåíèÿ è ÖÂÄ, èìåþò ìåñòî è íàðóøåíèÿ ñåðäå÷íîãî ðèòìà. Ïîÿâëÿþòñÿ öèàíîç è
áëåäíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ, ñëèçèñòûõ, îñîáåííî àêðîöèàíîç. Ïðè ëåâîæåëóäî÷êîâîé
íåäîñòàòî÷íîñòè áûñòðî ðàçâèâàåòñÿ îòåê ëåãêèõ ñ îñëàáëåíèåì äûõàíèÿ, ìàññîé ðàç-
íîêàëèáåðíûõ âëàæíûõ õðèïîâ, ïåíèñòîé ìîêðîòû (èíîãäà ñ êðîâüþ).
57
1. Ñîâðåìåííûå ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ ãíîéíûõ çàáîëåâàíèé
Ëå÷åíèå çàêëþ÷àåòñÿ â íàçíà÷åíèè ñåðäå÷íûõ ãëèêîçèäîâ (ñòðîôàíòèí, êîðãëè-
êîí, äèãîêñèí), ãàíãëèîáëîêàòîðîâ (ïåíòàìèí, áåíçîãåêñîíèé), àíòèàðèòìè÷åñêèõ
ñðåäñòâ (ïàíàíãèí, õëîðèä êàëèÿ, õèíèäèí, íîâîêàèíàìèä) è äèóðåòèêîâ (ôóðîñåìèä,
ýóôèëëèí), ñòåðîèäíûõ ãîðìîíîâ (ïðåäíèçîëîí, ãèäðîêîðòèçîí), àäðåíàëèíà, íîðàäðå-
íàëèíà, ïîëÿðèçóþùèõ ñìåñåé. Íåîáõîäèìî ïåðåëèâàíèå êîëëîèäíûõ è êðèñòàëëîèä-
íûõ ðàñòâîðîâ, èíîãäà êðîâè.
Ïðè îòåêå ëåãêèõ áîëüíîãî ïåðåâîäÿò â ïîëîæåíèå Ôîâëåðà. Îáÿçàòåëüíû èíãà-
ëÿöèÿ êèñëîðîäà, ââåäåíèå äðîïåðèäîëà (0,25%-íûé ðàñòâîð 2ìë â/â) èëè òàëàìîíàëà
(23ìë), ýóôèëëèíà. Õëîðèä êàëüöèÿ, ãîðìîíû óìåíüøàþò ïðîíèöàåìîñòü ñîñóäèñòîé
ñòåíêè. Ïðè òÿæåëîì îòåêå ïðîâîäÿò àñïèðàöèþ ñåêðåòà èç áðîíõîâ, èíîãäà òðàõåîñòî-
ìèþ è èñêóññòâåííóþ âåíòèëÿöèþ ëåãêèõ.
Èíôàðêò ìèîêàðäà ïîäòâåðæäàåòñÿ ÝÊÃ; íåîáõîäèì äèôôåðåíöèàëüíûé äèàã-
íîç ñ ÒÝËÀ. Íåðåäêî íàðóøàåòñÿ ðèòì ñåðäå÷íîé äåÿòåëüíîñòè (ìåðöàòåëüíàÿ àðèò-
ìèÿ, ïàðîêñèçìàëüíàÿ òàõèêàðäèÿ, ôèáðèëëÿöèÿ æåëóäî÷êîâ), âïëîòü äî îñòàíîâêè ñåð-
äöà. Ëå÷åíèå èíôàðêòà ìèîêàðäà çàêëþ÷àåòñÿ â óñòðàíåíèè áîëåé, êàðäèîãåííîãî øîêà,
ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé è äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè è òðîìáîýìáîëèòè÷åñêèõ ïðîÿâ-
ëåíèé. Îáåçáîëèâàíèå îñóùåñòâëÿþò ëèòè÷åñêèìè ñìåñÿìè, äðîïåðèäîëîì èëè ôåíòà-
ìèíîì, ìîðôèåì. Äëÿ íîðìàëèçàöèè ðèòìà ïðèìåíÿþò ëèäîêàèí, íîâîêàèíàìèä è ïðå-
ïàðàòû êàëèÿ; íàçíà÷àþò àäðåíàëèí èëè íîðàäðåíàëèí; àíòèêîàãóëÿíòû ïðÿìîãî è íå-
ïðÿìîãî äåéñòâèÿ, ñåðäå÷íûå ãëèêîçèäû. Ïðè îñòàíîâêå ñåðäöà ïðîâîäÿò ðåàíèìà-
öèîííûå ìåðîïðèÿòèÿ, âêëþ÷àþùèå âåñü àðñåíàë ñóùåñòâóþùèõ ñïîñîáîâ.
Òàêèì îáðàçîì, óñïåõ îïåðàöèè ïðè çàáîëåâàíèÿõ è ïîâðåæäåíèÿõ îðãàíîâ æèâî-
òà çàâèñèò îò ïðàâèëüíî ïðîâåäåííîé ïðåäîïåðàöèîííîé ïîäãîòîâêè, õàðàêòåðà îïåðà-
öèè è ïîñëåîïåðàöèîííîãî ëå÷åíèÿ áîëüíîãî. Íå ïîòåðÿëè ñâîåãî çíà÷åíèÿ ÷åòûðå óñ-
ëîâèÿ óñïåøíîé îïåðàöèè Í.È. Ïèðîãîâà: «Ïåðâîå óâåðåííîñòü â ðàñïîçíàâàíèè áî-
ëåçíè è áîëüíîãî. Âòîðîå ïðåäïðèíÿòü îïåðàöèþ íå ñëèøêîì ðàíî è íå ñëèøêîì ïîçäíî,
ïðîèçâåñòè áëàãîïðèÿòíîå íðàâñòâåííîå âëèÿíèå íà áîëüíîãî è óíè÷òîæèòü åãî ñîìíå-
íèÿ. Òðåòüå íå òîëüêî ñäåëàòü îïåðàöèþ èñêóñíî, íî òàêæå ïðåäîòâðàòèòü âñå ìîãó-
ùèå áûòü âî âðåìÿ îïåðàöèè íåïðèÿòíûå îñëîæíåíèÿ. Íàêîíåö, ÷åòâåðòîå óñëîâèå ñî-
ñòîèò â òîì, ÷òîáû ïðîâåñòè ïîñëåäóþùåå ëå÷åíèå ñ ïîëíîé îñìîòðèòåëüíîñòüþ è çíà-
íèåì äåëà».
58
Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ
2. ÃÍÎÉÍÛÅ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß
ÌßÃÊÈÕ ÒÊÀÍÅÉ, ÊÈÑÒÈ È ÏÀËÜÖÅ ÊÈÑÒÈ
2.1. Ãíîéíûå çàáîëåâàíèÿ êîæè è ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè
Ãíîéíûå çàáîëåâàíèÿ êîæè è ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè íàèáîëåå ìàññîâûå ïàòîëî-
ãèè, âñòðå÷àþùèåñÿ â ïðàêòèêå õèðóðãà ïîëèêëèíèêè. Ðÿä èç íèõ ïðè îñëîæíåííîì
òå÷åíèè áîëåçíè òðåáóåò ñòàöèîíàðíîãî ëå÷åíèÿ, íî îñíîâíàÿ ìàññà ïàöèåíòîâ ëå÷èòñÿ
àìáóëàòîðíî. Ïðè íåêîòîðûõ îñëîæíåíèÿõ ýòè çàáîëåâàíèÿ ìîãóò óãðîæàòü íå òîëüêî
çäîðîâüþ, íî è æèçíè è òðåáóþò ñâîåâðåìåííîãî è àêòèâíîãî õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ.
Ñðåäè íèõ, êàê ïîêàçûâàåò ñòàòèñòèêà, ïåðâûìè ïî ÷àñòè âñòðå÷àåìîñòè ÿâëÿþòñÿ ôó-
ðóíêóëû è ôóðóíêóëåç.
ÔÓÐÓÍÊÓË îñòðîå ãíîéíîå âîñïàëåíèå âîëîñÿíîãî ôîëëèêóëà è îêðóæàþ-
ùèõ ìÿãêèõ òêàíåé (ðèñ. 12). Ðàçâèâàþòñÿ ôóðóíêóëû ÷àùå âñåãî â ìåñòàõ, ãäå èìååòñÿ
áîëüøîå êîëè÷åñòâî ñàëüíûõ æåëåç. Êàê ïðàâèëî, ñòðàäàþò ó÷àñòêè òåëà, ïîäâåðæåí-
íûå òðåíèþ îäåæäîé. Ëîêàëèçóþòñÿ ôóðóíêóëû ÷àùå âñåãî íà øåå, ñïèíå, òûëå êèñòåé,
ÿãîäèöàõ, âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè áåäåð, à òàêæå íà ëèöå â îáëàñòè íîñîãóáíûõ ñêëà-
äîê, íà âåðõíåé ãóáå ó îñíîâàíèÿ íîñà.
Ðèñ. 12. Ñõåìà ôóðóíêóëà
Ïðåäðàñïîëàãàþùèìè ôàêòîðàìè ðàçâèòèÿ ôóðóíêóëîâ ÿâëÿþòñÿ îáùèå çàáîëå-
âàíèÿ, ïðè êîòîðûõ îñëàáëåíà çàùèòíàÿ ðåàêöèÿ îðãàíèçìà (äèàáåò, èñòîùåíèå, àâèòà-
ìèíîç, àëêîãîëèçì), à òàêæå íåñîáëþäåíèå ïðàâèë ëè÷íîé ãèãèåíû è ðàáîòà â çàïûëåí-
íûõ ïîìåùåíèÿõ.
Çàáîëåâàíèå íà÷èíàåòñÿ ñ ïðîíèêíîâåíèÿ â âîëîñÿíîé ôîëëèêóë èëè âûâîäíîé
ïðîòîê ñàëüíîé æåëåçû ãíîåðîäíîé èíôåêöèè. Âîçáóäèòåëü áîëåçíè ñòàôèëîêîêê çî-
ëîòèñòûé èëè áåëûé. Îñòðîå ãíîéíîå âîñïàëåíèå áûñòðî ðàçâèâàåòñÿ, çàõâàòûâàÿ âîëî-
ñÿíîé ôîëëèêóë, âûâîäíîé ïðîòîê ñàëüíîé æåëåçû è îêðóæàþùèå ìÿãêèå òêàíè. Âîëîñ
59
2. Ãíîéíûå çàáîëåâàíèÿ ìÿãêèõ òêàíåé, êèñòè è ïàëüöåâ êèñòè
ïîãèáàåò. Ãíîéíîå âîñïàëåíèå è èíôèëüòðàöèÿ îêðóæàþùèõ òêàíåé ïðèâîäÿò ê ïîâû-
øåíèþ âíóòðèòêàíåâîãî äàâëåíèÿ è íåêðîçó â çîíå ãíîéíîãî î÷àãà. Ýòîò ó÷àñòîê íîñèò
íàçâàíèå ãíîéíîãî ñòåðæíÿ.  îáëàñòè âåðõóøêè ãíîéíîãî î÷àãà ïðîèñõîäèò ðàñïëàâëå-
íèå òêàíåé ñî ñêîïëåíèåì ãíîÿ è îáðàçîâàíèåì ãíîéíîé ïóñòóëû.
×åðåç 24 äíÿ íåêðîòèçèðîâàííûå òêàíè îòòîðãàþòñÿ, îáðàçóåòñÿ ãíîéíàÿ ïîëîñòü,
êîòîðàÿ ïîñëå ëèçèñà âñåõ âîñïàëåííûõ ó÷àñòêîâ çàæèâàåò ñ îáðàçîâàíèåì ðóáöà. Äëè-
òåëüíîñòü ïðîöåññà îêîëî íåäåëè îò íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ.
Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà. Ñíà÷àëà â ìåñòå ïîðàæåíèÿ ïîÿâëÿåòñÿ êîæíûé çóä. ×å-
ðåç íåêîòîðîå âðåìÿ â ýòîé îáëàñòè îáðàçóåòñÿ ïëîòíûé èíôèëüòðàò ñ ãèïåðåìèðîâàí-
íîé êîæåé âîêðóã è âîëîñîì â öåíòðå. Èíôèëüòðàò ïîñòåïåííî óâåëè÷èâàåòñÿ è ñòàíî-
âèòñÿ ðåçêî áîëåçíåííûì ïðè ïàëüïàöèè. Â öåíòðå åãî ïîÿâëÿåòñÿ ãíîéíàÿ ïóñòóëà (ïó-
çûðåê, íàïîëíåííûé ãíîåì). Ðàçìåðû ôóðóíêóëà îáû÷íî äîñòèãàþò 23 ñì, íî ìîãóò
áûòü è áîëüøå äî 5 ñì. Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ íå óõóäøà-
åòñÿ, íî òåìïåðàòóðà òåëà ìîæåò äîñòèãàòü 3839°Ñ. Ïðè ôóðóíêóëàõ ëèöà è ìîøîíêè
èíôèëüòðàöèÿ è îòåê îáû÷íî áûâàþò çíà÷èòåëüíî áîëüøå. Ïîñëå îòòîðæåíèÿ èëè óäà-
ëåíèÿ ãíîéíîãî ñòåðæíÿ âûäåëÿåòñÿ íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî ãíîÿ è âîñïàëèòåëüíûé èí-
ôèëüòðàò óìåíüøàåòñÿ. Ãíîéíàÿ ïîëîñòü ïîñëå î÷èùåíèÿ çàïîëíÿåòñÿ ãðàíóëÿöèÿìè è
çàæèâàåò ðóáöîì.
Òå÷åíèå ôóðóíêóëà îáû÷íî äîáðîêà÷åñòâåííîå è íå âûçûâàåò îñîáûõ ðàññòðîéñòâ
çäîðîâüÿ. Îäíàêî ïðè î÷åíü âèðóëåíòíîé ôëîðå, âûçûâàþùåé çàáîëåâàíèå, èëè íåêîòîðûõ
ëîêàëèçàöèÿõ ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà ïàöèåíòó ìîãóò óãðîæàòü ñåðüåçíûå îñëîæíåíèÿ.
Îñîáåííî ÷àñòî îíè ðàçâèâàþòñÿ ïðè ïîïûòêàõ âûäàâèòü ñîäåðæèìîå ãíîéíèêà èëè ñðåçà-
íèè ó÷àñòêîâ êîæè â îáëàñòè ãíîéíîé ïóñòóëû. Ýòî ìîæåò ïðèâåñòè ê ðàñïðîñòðàíåíèþ
ãíîéíîãî ïðîöåññà íà îêðóæàþùèå òêàíè, ïðîíèêíîâåíèþ èíôåêöèè â áëèçêî ðàñïîëî-
æåííûå ñóñòàâû è äàæå ê ðàçâèòèþ îáùåé ãíîéíîé èíôåêöèè ñåïñèñà.
Ñåðüåçíóþ îïàñíîñòü ïðåäñòàâëÿþò ôóðóíêóëû, ðàñïîëîæåííûå íà ëèöå, íà
âåðõíåé ãóáå è îáëàñòè íîñîãóáíûõ ñêëàäîê.  ñâÿçè ñ íàëè÷èåì áîëüøîãî êîëè÷åñòâà
ïîäêîæíîé æèðîâîé êëåò÷àòêè, ëèìôàòè÷åñêèõ è êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ ôóðóíêóëû ëèöà
âñåãäà ñîïðîâîæäàþòñÿ âûðàæåííûì îòåêîì. Â ñâÿçè ñ òåì, ÷òî âåíû ëèöà øèðîêî àíà-
ñòîìîçèðóþò ñ âåíàìè ïîëîñòè ÷åðåïà, îñîáåííî â çîíàõ âåðõíåé ãóáû, îñíîâàíèÿ íîñà
è ëáà, ïðè ôóðóíêóëàõ ýòîé îáëàñòè ãíîéíûé ïðîöåññ ïî âåíàì ìîæåò ðàñïðîñòðàíèòü-
ñÿ â ïîëîñòü ÷åðåïà è âûçâàòü ðàçâèòèå ãíîéíîãî ïîðàæåíèÿ ñàãèòòàëüíîãî âåíîçíîãî
ñèíóñà èëè ãíîéíîãî ìåíèíãèòà (ðèñ. 13).
Ïðè ýòîì ó áîëüíîãî ðàçâèâàåòñÿ òÿæåëîå ñîñòîÿíèå ñ ïîÿâëåíèåì ýêçîôòàëüìà
íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ, ìåíèíãåàëüíûõ ñèìïòîìîâ è ðÿäà íåâðîëîãè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ,
ñâèäåòåëüñòâóþùèõ î âíóòðè÷åðåïíîé ëîêàëèçàöèè ãíîéíîãî ïðîöåññà.
Ëå÷åíèå.  îáû÷íûõ íåîñëîæíåííûõ ñëó÷àÿõ â ïåðâûå 2-3 äíÿ ëå÷åíèå çàêëþ÷à-
åòñÿ â ñìàçûâàíèè ïîðàæåííûõ îòäåëîâ 10%-íîé íàñòîéêîé éîäà. Êîæà âîêðóã åæåä-
íåâíî ïî íåñêîëüêî ðàç îáðàáàòûâàåòñÿ 70%-íûì ñïèðòîì èëè 1%-íûì ðàñòâîðîì áðèë-
ëèàíòîâîé çåëåíè, ÷òîáû ïðåäóïðåäèòü èíôèöèðîâàíèå ñîñåäíèõ âîëîñÿíûõ ôîëëèêó-
ëîâ. Öåëåñîîáðàçíî íàçíà÷èòü ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêîå ëå÷åíèå (ÓÂ×, ñîëëþêñ).
Íåêîòîðûå àâòîðû ðåêîìåíäóþò ýëåêòðîôîðåç ñ éîäèñòûì êàëèåì èëè àíòèáèîòèêàìè.
60
Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ
Ïðè ôóðóíêóëàõ ëèöà áîëüíûõ íåìåäëåííî ãîñïèòàëèçèðóþò, èì íàçíà÷àþò ìàñ-
ñèâíóþ àíòèáàêòåðèàëüíóþ òåðàïèþ àíòèáèîòèêàìè øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ. Àíà-
ëîãè÷íûì îáðàçîì ïîñòóïàþò, êîãäà ðàçâèâàåòñÿ ëèìôàäåíèò èëè ëèìôàíãîèò. Ïîëî-
æèòåëüíûé ýôôåêò â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ äàåò êîðîòêàÿ íîâîêàèíîâàÿ áëîêàäà 0,5
1%-íûì ðàñòâîðîì íîâîêàèíà ñ àíòèáèîòèêàìè, âîçäåéñòâóþùèìè íà ñòàôèëîêîêê. Ïðè
ýòîì íîâîêàèíîâûé èíôèëüòðàò ñëåäóåò ñîçäàâàòü ïîä âîñïàëèòåëüíûì è âîêðóã íåãî.
Êàê òîëüêî îáðàçóåòñÿ ãíîéíûé ñòåðæåíü ôóðóíêóëà, ðåêîìåíäóåòñÿ óáðàòü åãî èëè
ñäåëàòü íåáîëüøîé ðàçðåç è óäàëèòü íåêðîòè÷åñêèå ìàññû. Âñëó÷àå îòòîðæåíèÿ ãíîé-
íîãî ñòåðæíÿ îáðàçóþùóþñÿ ïîëîñòü ïðèñûïàþò ñàëèöèëîâîêèñëûì íàòðîì äëÿ áûñ-
òðåéøåãî î÷èùåíèÿ ðàíû. Ïðè âûðàæåííîé îáùåé ðåàêöèè îðãàíèçìà, îñëîæíåíèè
òå÷åíèÿ ïðîöåññà ëèìôàäåíèòîì è ëèìôàíãîèòîì ñëåäóåò, êðîìå ëå÷åíèÿ àíòèáèîòè-
êàìè, ñäåëàòü ëèíåéíûé èëè êðåñòîîáðàçíûé ðàçðåç âî âñþ òîëùó îáðàçîâàâøåãîñÿ
èíôèëüòðàòà. Àíàëîãè÷íî ïîñòóïàþò ïðè ôóðóíêóëàõ ëèöà. Îïåðàöèÿ îñóùåñòâëÿåòñÿ
ïîä ìåñòíîé èíôèëüòðàöèîííîé àíåñòåçèåé.
Ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ îäíîâðåìåííî èëè ïîñëåäîâàòåëüíî â ðàçëè÷íûõ ÷àñ-
òÿõ òåëà îáðàçóåòñÿ íåñêîëüêî ôóðóíêóëîâ. Ýòîò ïðîöåññ íàçûâàåòñÿ ôóðóíêóëåçîì
è íàáëþäàåòñÿ ÷àùå âñåãî ó îñëàáëåííûõ áîëüíûõ, ïðè ðàçëè÷íûõ õðîíè÷åñêèõ
çàáîëåâàíèÿõ, îñîáåííî ÷àñòî ïðè äèàáåòå, à òàêæå ïðè íåïðàâèëüíîì ëå÷åíèè, êîã-
äà íå óäåëÿåòñÿ äîëæíîãî âíèìàíèÿ îáðàáîòêå îêðóæàþùåé ôóðóíêóë êîæè äåçèí-
ôèöèðóþùèìè ðàñòâîðàìè. Ïðè ôóðóíêóëåçå áîëüíîãî öåëåñîîáðàçíî ëå÷èòü â ñòà-
öèîíàðå.  îáÿçàòåëüíîì ïîðÿäêå èññëåäóþò êðîâü íà ñàõàð äëÿ èñêëþ÷åíèÿ äèàáå-
òà è ïðîâîäÿò îáùåóêðåïëÿþùóþ òåðàïèþ. Ïðè àìáóëàòîðíîì ëå÷åíèè íàçíà÷àþò
ïèâíûå äðîææè è ïðåïàðàòû, ïîâûøàþùèå èììóííóþ çàùèòó îðãàíèçìà. Ïðèìå-
íÿþòñÿ àíòèñòàôèëîêîêêîâàÿ âàêöèíà, àíàòîêñèí, âèòàìèíîòåðàïèÿ. Àíòèáèîòèêè
Ðèñ. 13. Àíàñòîìîçû ëèöåâûõ âåí è ñèíóñîâ ÷åðåïà