Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф, Клиническая хирургия Том 1

Подождите немного. Документ загружается.

1. Ñîâðåìåííûå ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ ãíîéíûõ çàáîëåâàíèé

Êëèíèêà çàâèñèò îò õàðàêòåðà êðîâîòå÷åíèÿ (àðòåðèàëüíîå, âåíîçíîå, êàïèëëÿð-

íîå, ïàðåíõèìàòîçíîå). Êðîâîòå÷åíèå ìîæåò áûòü ïðîôóçíûì, ñ áûñòðî ðàçâèâàþùåé-

ñÿ êàðòèíîé, èëè ìåäëåííûì, ïîñòåïåííûì. Âàæíà ñòåïåíü êðîâîïîòåðè: òÿæåëàÿ, ñðåä-

íÿÿ è ëåãêàÿ. Ïðè òÿæåëîé êðîâîïîòåðå  áûñòðîå ïàäåíèå ïîêàçàòåëåé ãåìîäèíàìèêè

(ãåìîððàãè÷åñêèé êîëëàïñ), ïðè ñðåäíåé ñòåïåíè êðîâîïîòåðè  ñíèæåíèå óðîâíÿ ýðèò-

ðîöèòîâ è ãåìîãëîáèíà, ãåìàòîêðèòà ñ óõóäøåíèåì îáùåãî ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî; ëåãêèå

êðîâîòå÷åíèÿ ïðîòåêàþò ñêðûòî, äèàãíîñòèðóþòñÿ ðåäêî.

Îáû÷íî íàðàñòàþò ñëàáîñòü, ãîëîâîêðóæåíèå, àäèíàìèÿ; àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå

ñíèæàåòñÿ, ïóëüñ ó÷àùàåòñÿ, ñòàíîâèòñÿ ñëàáîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ; òàõèêàð-

äèÿ; êîæà è ñëèçèñòûå áëåäíûå. Æèâîò ìÿãêèé, íî îïðåäåëÿåòñÿ ñâîáîäíàÿ æèäêîñòü â

îòëîãèõ ìåñòàõ, íàâèñàíèå ïåðåäíåé ñòåíêè ïðÿìîé êèøêè, îñëàáëåíèå ïåðèñòàëüòèêè.

Â äèàãíîñòèêå ýôôåêòèâíû ÓÇÈ, ëàïàðîöåíòåç ñ ââåäåíèåì «øàðÿùåãî» êàòåòå-

ðà, ëàïàðîñêîïèÿ.

Äàííîå îñëîæíåíèå ÿâëÿåòñÿ àáñîëþòíûì ïîêàçàíèåì ê ïîâòîðíîé îïåðàöèè äëÿ

îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ. Öåëåñîîáðàçíà ðåèíôóçèÿ êðîâè. Íåîáõîäèìà òùàòåëüíàÿ ñà-

íàöèÿ áðþøíîé ïîëîñòè. Ïîñëå îïåðàöèè ïðîâîäèòñÿ èíòåíñèâíàÿ òåðàïèÿ ñ íàçíà÷å-

íèåì àíòèáàêòåðèàëüíûõ ïðåïàðàòîâ, âîñïîëíåíèåì êðîâîïîòåðè.

Êðîâîòå÷åíèÿ èç æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà âîçíèêàþò èç çîíû àíàñòîìî-

çîâ, óøèòûõ èëè ïðîøèòûõ, à òàêæå îñòðî ðàçâèâøèõñÿ ýðîçèé è ÿçâ ñëèçèñòîé æåëóä-

êà, ðåæå êèøå÷íèêà. Ïðîôèëàêòèêîé êðîâîòå÷åíèÿ èç çîíû àíàñòîìîçîâ ÿâëÿåòñÿ òùà-

òåëüíûé ãåìîñòàç ïî ëèíèè ðåçåêöèé (ïî ìåòîäó À.Ã.Ñàâèíûõ, ýëåêòðîêîàãóëÿöèåé è

äð.). Ïðè ïàëëèàòèâíûõ îïåðàöèÿõ óøèâàíèÿ èëè ïðîøèâàíèÿ ÿçâ æåëóäêà è äâåíàäöà-

òèïåðñòíîé êèøêè, ïðè ñèíäðîìå ÌàëëîðèÂåéñà ðåêîìåíäóåòñÿ âàãîòîìèÿ.

Îñòðûå ýðîçèè è ÿçâû â àáäîìèíàëüíîé õèðóðãèè ðàçâèâàþòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî

ïîñëå ñëîæíûõ âìåøàòåëüñòâ íà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå, ïå÷åíè, æåë÷íûõ ïóòÿõ ó ïî-

æèëûõ ëþäåé. Îáúÿñíÿåòñÿ èõ âîçíèêíîâåíèå õèðóðãè÷åñêèì ñòðåññîì: â ðåçóëüòàòå

íàðóøåíèÿ êðîâîîáðàùåíèÿ âïëîòü äî êîëëàïñà è øîêà, ãèïîêñèè è òðîìáîîáðàçîâàíèÿ

â ñëèçèñòûõ îáîëî÷êàõ, äëèòåëüíîãî ãîëîäàíèÿ, íàðêîçà, èíôåêöèè, ñåðäå÷íîé è ëåãî÷-

íîé ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè è ìíîãîãî äðóãîãî. Ïðè ýòîì íàðóøàåòñÿ ðàâíîâåñèå

ìåæäó ôàêòîðàìè àãðåññèè è çàùèòû, âîçäåéñòâóþùèìè íà ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó: ïðî-

èñõîäèò ïîâûøåíèå ñåêðåöèè ñîëÿíîé êèñëîòû è ïåïñèíà ñî ñíèæåíèåì âûðàáîòêè

ìóöèíà è ñêîðîñòè îáíîâëåíèÿ ýïèòåëèàëüíûõ êëåòîê. Êîðòèêîñòåðîèäíûå ãîðìîíû,

ñàëèöèëàòû, ýíäî- è ýêçîãåííàÿ èíôåêöèÿ óñèëèâàþò ýòè ïðîöåññû.

Îñòðûå ýðîçèè  ýòî ïîâåðõíîñòíûå äåôåêòû ñëèçèñòîé ðàçíîé ôîðìû äèàìåò-

ðîì 22,5ìì, ñî ñãëàæåííûìè êðàÿìè, íà ôîíå îòå÷íîé è ãèïåðåìèðîâàííîé ñëèçèñ-

òîé. Îñòðûå ÿçâû ïðîíèêàþò äî ïîäñëèçèñòîãî èëè ìûøå÷íîãî ñëîÿ (èíîãäà ïåíåòðè-

ðóþò), ðàçìåðû èõ îò 1ñì äî îãðîìíûõ. Ëîêàëèçóþòñÿ ýðîçèè è ÿçâû ïðåèìóùåñòâåí-

íî â îáëàñòè äíà è òåëà æåëóäêà, â äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå, ðåæå â ïèùåâîäå,

êèøå÷íèêå.

Êëèíèêà êðîâîòå÷åíèÿ òèïè÷íà: ðâîòà êîôåéíîé ãóùåé, ìåëåíà, óõóäøåíèå ãåìî-

äèíàìèêè, ïîêàçàòåëåé êðàñíîé êðîâè. Íàëè÷èå òðàíñíàçàëüíîãî çîíäà â æåëóäêå ïîñëå

îïåðàöèè óñêîðÿåò äèàãíîñòèêó. Äëÿ óòî÷íåíèÿ ïðè÷èíû êðîâîòå÷åíèÿ èñïîëüçóåòñÿ

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

ñðî÷íàÿ ÝÃÄÑ, êîòîðàÿ ìîæåò èãðàòü è ðåøàþùóþ ðîëü â îñòàíîâêå êðîâîòå÷íåèÿ ðàç-

ëè÷íûìè ñïîñîáàìè ýíäîñêîïè÷åñêîé òåðàïèè.

Â ëå÷åíèè òàêèõ êðîâîòå÷åíèé èñïîëüçóþò òàêæå ïðîìûâàíèå æåëóäêà ëåäÿíîé

âîäîé, èçîòîíè÷åñêèì ðàñòâîðîì õëîðèäà íàòðèÿ (îòêðûòûé ëàâàæ æåëóäêà) èëè ñïåöè-

àëüíûå àïïàðàòû äëÿ âíóòðè- è âíåæåëóäî÷íîé ãèïîòåðìèè; ïîâûøàþò ãåìîêîàãóëÿ-

öèþ, âîñïîëíÿþò êðîâîïîòåðþ. Òðàíñôóçèîííàÿ òåðàïèÿ äîëæíà áûòü àäåêâàòíà êðî-

âîïîòåðå, à ïðè òÿæåëîé ñòåïåíè ïðåâûøàòü åå â 1,52ðàçà. Îáû÷íî â îáúåìå 50

60ìë/êã ìàññû òåëà: 3040ìë/êã ñâåæåé êðîâè è 20ìë/êã ïëàçìîçàìåíèòåëåé (ðåîïî-

ëèãëþêèí, ïîëèãëþêèí, æåëàòèíîëü è äð.). Öåëåñîîáðàçíî íàçíà÷åíèå àíòàöèäîâ (àëü-

ìàãåëü âíóòðü ïî 1 ñò. ëîæêå ÷åðåç êàæäûé ÷àñ), õîëèíîëèòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ (ñóëüôàò

àòðîïèíà, ìåòàöèí), ïðåïàðàòîâ, ïîâûøàþùèõ ðåïàðàòèâíûå ñâîéñòâà ñëèçèñòîé (ãàñò-

ðîôàðì, ìåòèëóðàöèë), àíàáîëè÷åñêèõ ñòåðîèäîâ (íåðàáîëèë è äð.). Íàçíà÷àåòñÿ äèåòà

Ìåéëåíãðàõòà èëè ýíòåðàëüíîå çîíäîâîå ïèòàíèå.

Ïðè áåçóñïåøíîé êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè ïîêàçàíà ïîâòîðíàÿ îïåðàöèÿ. Õàðàêòåð

åå çàâèñèò îò ïðè÷èí. ×àùå íàçíà÷àåòñÿ ãàñòðî- èëè äóîäåíîòîìèÿ ñ ïðîøèâàíèåì êðîâîòî-

÷àùèõ ñîñóäîâ è âûïîëíåíèåì âàãîòîìèè, åñëè ïîñëåäíÿÿ íå âûïîëíÿëàñü ïðè ïåðâîé îïå-

ðàöèè. Ïðè êðîâîòå÷åíèè èç ÿçâû ëó÷øèé ðåçóëüòàò äàåò èññå÷åíèå ïîñëåäíåé. Ïðè êðîâî-

òî÷àùèõ îñòðûõ ýðîçèÿõ è ÿçâàõ ðåçåêöèÿ æåëóäêà íå âñåãäà ïåðåíîñèìà, ïîýòîìó òàêæå

âûïîëíÿåòñÿ ïðîøèâàíèå ñ âàãîòîìèåé, èíîãäà ïåðåâÿçêà æåëóäî÷íûõ àðòåðèé.

Ïîñëåîïåðàöèîííûé ïàíêðåàòèò ðàçâèâàåòñÿ ÷àùå ïîñëå îïåðàöèé íà ïîäæå-

ëóäî÷íîé æåëåçå, æåëóäêå, æåë÷íûõ ïðîòîêàõ, ÷àñòîòà åãî äî 17,2% ñ ëåòàëüíîñòüþ â

50%. Èíòðàîïåðàöèîííàÿ òðàâìà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, áèëèàðíàÿ è ïàíêðåàòè÷åñ-

êàÿ ãèïåðòåíçèÿ, íàðóøåíèå êðîâîîáðàùåíèÿ ÿâëÿþòñÿ âåäóùèìè â ïàòîãåíåçå ïîñëå-

îïåðàöèîííîãî ïàíêðåàòèòà.

Äèàãíîñòèêà òðóäíà, òàê êàê êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ìíîãîîáðàçíû. ×àùå ïàíê-

ðåàòèò ðàçâèâàåòñÿ íà 25-åñóòêè ïîñëå îïåðàöèè. Ïîÿâëÿþòñÿ òóïûå áîëè â ýïèãàñò-

ðèè, íå ñòîëü èíòåíñèâíûå, êàê ïðè ïåðâè÷íîì ïàíêðåàòèòå, âñëåäñòâèå ïðèìåíåíèÿ

íàðêîòè÷åñêèõ èëè îáåçáîëèâàþùèõ ñðåäñòâ, ïåðèäóðàëüíîé áëîêàäû. Íî âñåãäà èìå-

þò ìåñòî òîøíîòà, ìíîãîêðàòíàÿ ðâîòà èëè çíà÷èòåëüíîå êîëè÷åñòâî æåëóäî÷íî-äóîäå-

íàëüíîãî ñîäåðæèìîãî ïî íàçîãàñòðàëüíîìó çîíäó, ïðîãðåññèðîâàíèå ïàðåçà êèøå÷íè-

êà è íåýôôåêòèâíîñòü åãî ëå÷åíèÿ. Õàðàêòåðíû äëÿ ïàíêðåàòèòà öèàíîç, èêòåðè÷íîñòü

ñêëåð, òàõèêàðäèÿ, ñíèæåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà,

ïðèòóïëåíèå â îòëîãèõ ìåñòàõ è âûäåëåíèå ãåìîððàãè÷åñêîé æèäêîñòè ïî äðåíàæàì,

íàðàñòàíèå ñèìïòîìîâ ÎÏÍ èëè ÎÏÏÍ, ïñèõîç.

Èíôîðìàòèâíû â äèàãíîñòèêå ÓÇÈ è ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ: ïîâûøåíèå

äèàñòàçû ìî÷è, àìèëàçû êðîâè è ýêññóäàòà èç áðþøíîé ïîëîñòè. Â òðóäíûõ ñëó÷àÿõ

öåëåñîîáðàçíà è ëàïàðîñêîïèÿ.

Ïðèíöèïû êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïàíêðåàòèòà àíàëîãè÷-

íû ëå÷åíèþ ïåðâè÷íîãî îñòðîãî ïàíêðåàòèòà: óñòðàíåíèå áîëè, ëèêâèäàöèÿ áèëèàðíîé

è ïàíêðåàòè÷åñêîé ãèïåðòåíçèè, ñîçäàíèå ôóíêöèîíàëüíîãî ïîêîÿ ïîäæåëóäî÷íîé æå-

ëåçå, óëó÷øåíèå åå ìèêðîöèðêóëÿöèè, áîðüáà ñ ôåðìåíòàòèâíîé òîêñåìèåé, ïðîôèëàê-

òèêà îñëîæíåíèé. Ëó÷øèì ñ÷èòàåòñÿ âíóòðèàðòåðèàëüíûé ñïîñîá ââåäåíèÿ ëåêàðñòâåí-

1. Ñîâðåìåííûå ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ ãíîéíûõ çàáîëåâàíèé

íûõ ïðåïàðàòîâ ïóòåì êàòåòåðèçàöèè ÷ðåâíîãî ñòâîëà ïî Ñåëüäèíãåðó. Ýôôåêòèâíû ÃÁÎ

(ãèïåðáàðè÷åñêàÿ îêñèãåíàöèÿ), ïëàçìàôåðåç.

Ïðè íåýôôåêòèâíîñòè êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ïîêàçàíà ðåëàïàðîòîìèÿ, âûïîë-

íåíèå òåõ æå âìåøàòåëüñòâ êàê è ïðè ïåðâè÷íîì ïàíêðåîíåêðîçå, äðåíèðîâàíèå æåë÷-

íûõ ïóòåé è ñàëüíèêîâîé ñóìêè, íåðåäêî ñ íàëîæåíèåì áóðñîñòîìû è ïîýòàïíûõ íå-

êðýêòîìèé.

Òÿæåëûì îñëîæíåíèåì â àáäîìèíàëüíîé õèðóðãèè ÿâëÿþòñÿ êèøå÷íûå ñâèùè,

êîòîðûå âñòðå÷àþòñÿ çíà÷èòåëüíî ðåæå (0,8% ïîñëå ïëàíîâûõ îïåðàöèé è 1,2% ïîñëå

ýêñòðåííûõ) (ðèñ.3), ñîïðîâîæäàþòñÿ âûñîêîé ëåòàëüíîñòüþ (îò 13 äî 20,6%, à âûñî-

êèå òîíêîêèøå÷íûå äî 62%). ×àùå íàáëþäàþòñÿ òîíêîêèøå÷íûå ñâèùè, ðåæå  òîëñòî-

êèøå÷íûå. Ðàçëè÷àþò ñôîðìèðîâàâøèåñÿ êèøå÷íûå ñâèùè (ñëèçèñòàÿ ôèêñèðîâàíà ê

êîæå) è íåñôîðìèðîâàâøèåñÿ, îòêðûâàþùèåñÿ â êàêèå-ëèáî ïîëîñòè (ðèñ.4). Ñôîðìè-

ðîâàâøèåñÿ ñâèùè ïî ñòðîåíèþ ìîãóò áûòü òðóá÷àòûìè è ãóáîâèäíûìè. Òðóá÷àòûé

ñâèù èìååò ñâèùåâîé õîä, ñîåäèíÿþùèé îòâåðñòèå â êèøêå ñ êîæåé (ðèñ.5). Ïðè ãóáî-

âèäíûõ ñâèùàõ ñëèçèñòàÿ êèøêè ôèêñèðîâàíà ê êîæå, ïðè ýòîì ñâèù ìîæåò áûòü ïîë-

íûì (ðèñ.6) è íåïîëíûì (ðèñ.7).

Ïðè÷èíàìè ñâèùåé ïîñëå îïåðàöèé ÿâëÿþòñÿ íåñîñòîÿòåëüíîñòü æåëóäî÷íî-êè-

øå÷íûõ øâîâ íà ôîíå òÿæåëûõ, êàê ïðàâèëî, çàïóùåííûõ ãíîéíî-âîñïàëèòåëüíûõ ïðî-

öåññîâ â áðþøíîé ïîëîñòè, ïðîëåæíè îò òàìïîíîâ è äðåíàæåé, íåïðàâèëüíàÿ îöåíêà

æèçíåñïîñîáíîñòè ïåòåëü êèøå÷íèêà è ìíîãîå äðóãîå.

Ïðè ñâèùàõ ïðîèñõîäèò ïîòåðÿ êèøå÷íîãî ñîäåðæèìîãî, ò.å. ïîòåðÿ ïèòàòåëüíûõ

âåùåñòâ, ýëåêòðîëèòîâ, ôåðìåíòîâ è ò.ï. Ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêèå ïðîöåññû âîêðóã ñâè-

ùà, íåâîçìîæíîñòü ýíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ ïðèâîäÿò ê ãèïîïðîòåèíåìèè, àíåìèè, óìåíü-

øåíèþ ÎÖÊ, ïðîãðåññèðóþùåìó èñòîùåíèþ è ãèáåëè. Îáðàçîâàíèå ñâèùà ñîïðîâîæ-

äàåòñÿ ïîâûøåíèåì òåìïåðàòóðû òåëà è îçíîáîì. Â îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû

Ðèñ. 3. ×àñòîòà è ëîêàëèçàöèÿ

êèøå÷íûõ ñâèùåé

Ðèñ. 4. Íåñôîðìèðîâàâøèéñÿ

òîëñòîêèøå÷íûé ñâèù

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ðèñ. 5. Òðóá÷àòûé ñâèù Ðèñ. 6. Ïîëíûé òîíêîêèøå÷íûé ñâèù

Ðèñ. 7. Íåïîëíûé òîíêîêèøå÷íûé ñâèù

óñèëèâàþòñÿ áîëè, ïîÿâëÿþòñÿ ïðèçíàêè íàãíîåíèÿ. Ïðè ðàçâåäåíèè ðàíû âûäåëÿåòñÿ

ãíîéíî-ñåðûé ýêññóäàò ñ ïðèìåñüþ êèøå÷íîãî ñîäåðæèìîãî. Â îòäåëÿåìîì âûñîêèõ

òîíêîêèøå÷íûõ ñâèùåé èìååòñÿ ïðèìåñü æåë÷è; ìàöåðàöèÿ êîæè âûðàæåíà â ðåçóëüòà-

òå äåéñòâèÿ ïàíêðåàòè÷åñêèõ ôåðìåíòîâ. Ëîêàëèçàöèÿ ñâèùà â ïîäâçäîøíîé è ñëåïîé

êèøêàõ õàðàêòåðèçóåòñÿ âûäåëåíèåì æèäêîãî êàëà, à â òîëñòîé êèøêå  áîëåå èëè ìå-

íåå îôîðìëåííîãî êàëà. Êðàéíå òÿæåëîå ñîñòîÿíèå íàáëþäàåòñÿ ïðè âûñîêèõ íåñôîð-

ìèðîâàâøèõñÿ òîíêîêèøå÷íûõ ñâèùàõ: æàæäà, ñëàáîñòü, îòñóòñòâèå àïïåòèòà, àïàòèÿ.

Êîæà è ñëèçèñòûå áëåäíûå, ñóõèå. Ãëàçà çàïàâøèå. Çà ñóòêè òåðÿåòñÿ äî 4 è áîëåå ëèò-

ðîâ êèøå÷íîãî ñîäåðæèìîãî. Íàðàñòàþò îáåçâîæèâàíèå, èñòîùåíèå, ñíèæàåòñÿ äèó-

ðåç. Â ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêóþ ðàíó èçëèâàåòñÿ êèøå÷íîå ñîäåðæèìîå, íåðåäêî ÷åðåç

ìíîæåñòâåííûå äåôåêòû êèøå÷íîé ñòåíêè.

1. Ñîâðåìåííûå ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ ãíîéíûõ çàáîëåâàíèé

Ïðè ñâèùàõ ïîäâçäîøíîé êèøêè îáùåå ñîñòîÿíèå ñòðàäàåò ìåíüøå, èçìåíåíèÿ â îðãà-

íèçìå ðàçâèâàþòñÿ ìåäëåííåå. Òîëñòîêèøå÷íûå ñâèùè ïðîòåêàþò áîëåå áëàãîïðèÿòíî.

Äèàãíîñòèêà îáû÷íî íå âûçûâàåò çàòðóäíåíèé. Âàæíî îïðåäåëèòü ëîêàëèçàöèþ

ñâèùà è íàðóøåíèÿ ãîìåîñòàçà, îòñóòñòâèå èëè íàëè÷èå äðóãèõ ãíîéíûõ îñëîæíåíèé

(àáñöåññîâ, ôëåãìîí, çàòåêîâ), à òàêæå îïðåäåëèòü õàðàêòåð ìèêðîôëîðû è ÷óâñòâèòåëü-

íîñòü åå ê àíòèáèîòèêàì, ïðîõîäèìîñòü îòâîäÿùåãî îòäåëà êèøå÷íèêà. Ïðè âîçìîæíî-

ñòè ïðîâîäÿò ïàëüöåâîå èññëåäîâàíèå ñâèùà. Î ëîêàëèçàöèè ïîñëåäíåãî ìîæíî ñóäèòü

ïî ñðîêàì âûäåëåíèÿ êðàñÿùåãî âåùåñòâà, ââåäåííîãî ÷åðåç ðîò èëè ñ ïîìîùüþ êëèç-

ìû. Ìåòèëåíîâàÿ ñèíü â äâåíàäöàòèïåðñòíóþ êèøêó ïîñòóïàåò èç æåëóäêà ÷åðåç 3

4ìèí, à çàòåì ïðîäâèãàåòñÿ ñî ñêîðîñòüþ ïðèìåðíî 10ñì/ìèí. Îñíîâíûìè ìåòîäàìè

äèàãíîñòèêè ÿâëÿþòñÿ ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå: ôèñòóëîãðàôèÿ, èçó÷åíèå ïàññàæà áàðèÿ,

èððèãîãðàôèÿ. Äëÿ ôèñòóëîãðàôèè èñïîëüçóþò 2550%-íóþ âîäíóþ âçâåñü ñóëüôàòà

áàðèÿ èëè âîäîðàñòâîðèìûå êîíòðàñòíûå âåùåñòâà, à òàêæå éîäîëèïîë. Ïðè òîëñòîêè-

øå÷íûõ ñâèùàõ öåëåñîîáðàçíî ïðîâåäåíèå ôèáðîêîëîíîñêîïèè.

Ëå÷åíèå êèøå÷íûõ ñâèùåé ÿâëÿåòñÿ òðóäíîé çàäà÷åé, òðåáóþùåé êîððåêöèè íà-

ðóøåíèé ãîìåîñòàçà, ìåñòíûõ ëå÷åáíûõ ìàíèïóëÿöèé, ñïåöèàëüíîãî óõîäà çà áîëüíûì

(èíäèâèäóàëüíûé ïîñò ìåäèöèíñêîé ñåñòðû è ñàíèòàðêè). Âûäåëÿþò ìåñòíîå, îáùåå è

îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå. Ìåñòíîå ëå÷åíèå äîëæíî îáåñïå÷èòü äîñòàòî÷íûé îòòîê ðàíåâî-

ãî è êèøå÷íîãî îòäåëÿåìîãî, çàùèòó îêðóæàþùèõ òêàíåé îò êèøå÷íîãî ñîäåðæèìîãî.

Äëÿ ýòîãî ïðèìåíÿþò ðàçëè÷íûå ìàçè, ïàñòó Ëàññàðà, ïðèñûïêè (òàëüê, ìåë, ãèïñ è äð.),

ïåíîîáðàçóþùèå àýðîçîëè (öåðèãåëü, ëèôóçîëü), êëåè è ò.ï.

Ïðè âûñîêèõ ñâèùàõ íåîáõîäèìî ïîëíîå èñêëþ÷åíèå ïðèåìà ïèùè è âîäû. Ïðè

îòêðûòîì ñïîñîáå âåäåíèÿ ñâèùà ïðîâîäÿò àêòèâíóþ àñïèðàöèþ êèøå÷íîãî ñîäåðæè-

ìîãî. Øèðîêîå ïðèìåíåíèå íàõîäÿò ðàçëè÷íûå ìîäèôèêàöèè îáòóðàòîðîâ. Ýôôåêòèâ-

íàÿ îáòóðàöèÿ ñâèùà ïîçâîëÿåò ïîäãîòîâèòü áîëüíîãî ê îïåðàöèè ïîñëå êîððåêöèè íà-

ðóøåííûõ îáìåííûõ ïðîöåññîâ è êóïèðîâàíèÿ ãíîéíî-âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà.

Íåëüçÿ ïðèìåíÿòü îáòóðàöèþ ïðè: ïîëíûõ ñâèùàõ, íåïðîõîäèìîñòè îòâîäÿùåé êèøêè,

ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêîì ïðîöåññå âîêðóã ñâèùà.

Îáùåå ëå÷åíèå íàïðàâëåíî íà êîððåêöèþ íàðóøåííûõ ôóíêöèé, ïèòàíèå áîëü-

íîãî, ñòèìóëÿöèþ çàùèòíûõ ñèë îðãàíèçìà è áîðüáó ñ âîñïàëåíèåì è èíôåêöèåé. Ëó÷-

øèì ñ÷èòàåòñÿ ñî÷åòàíèå ýíòåðàëüíîãî (÷åðåç çîíä, ââåäåííûé ÷åðåç ñâèù â äèñòàëü-

íûé îòäåë êèøêè ïðè âûñîêèõ òîíêîêèøå÷íûõ ñâèùàõ) è ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ.

Ïðè òîíêîêèøå÷íûõ ñâèùàõ, êàê ïðàâèëî, îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå èìååò àáñîëþò-

íûå ïîêàçàíèÿ. Ñóòü îïåðàöèè çàêëþ÷àåòñÿ â ëèêâèäàöèè ñâèùà, äëÿ ÷åãî ïðèìåíÿþòñÿ

ðàçíûå ñïîñîáû. Ïðè íåñôîðìèðîâàâøåìñÿ ñâèùå öåëåñîîáðàçíî åãî ïîëíîå äâóñòî-

ðîííåå âûêëþ÷åíèå è íàëîæåíèå ìåæêèøå÷íîãî àíàñòîìîçà ìåæäó ïðèâîäÿùåé è îòâî-

äÿùåé êèøêîé áîê â áîê (ðèñ.8). Âòîðûì ýòàïîì ïðîèçâîäÿò ðåçåêöèþ êèøêè ñî ñâè-

ùîì ÷åðåç 35 ìåñÿöåâ ïîñëå âûêëþ÷åíèÿ. Ñôîðìèðîâàâøèåñÿ ñâèùè ïîäëåæàò îïåðà-

öèè ÷åðåç 26 ìåñÿöåâ. Òîíêîêèøå÷íûå ñâèùè ëèêâèäèðóþò òîëüêî âíóòðèáðþøèííûì

ñïîñîáîì ïóòåì öèðêóëÿðíîé èëè êðàåâîé ðåçåêöèè êèøêè, èìåþùåé ñâèù. Äëÿ îïåðà-

òèâíîãî ëå÷åíèÿ òîëñòîêèøå÷íûõ ñâèùåé ïðèìåíÿþòñÿ òàêæå ìåòîäû ïðèñòåíî÷íîé

èëè öèðêóëÿðíîé ðåçåêöèè êèøêè âìåñòå ñî ñâèùîì, èíîãäà âíåáðþøèííûå.

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Íåðåäêî ïîñëå àáäîìèíàëüíûõ îïåðàöèé ðàçâèâàåòñÿ îñòðàÿ çàäåðæêà ìî÷è,

âîñïàëèòåëüíûå çàáîëåâàíèÿ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, ïî÷åê. Ýòî ÷àùå âñåãî îáîñòðåíèå õðî-

íè÷åñêîãî âîñïàëåíèÿ. Îñòðàÿ çàäåðæêà ìî÷è ðàçâèâàåòñÿ âñëåäñòâèå ðåôëåêòîðíîãî

ñïàçìà èç-çà áîëåé, ïîýòîìó ââåäåíèå îáåçáîëèâàþùèõ è ñïàçìîëèòè÷åñêèõ ñðåäñòâ

ñïîñîáñòâóåò ìî÷åèñïóñêàíèþ (òåïëîå ñóäíî). Òÿæåëûì áîëüíûì åùå äî îïåðàöèè âû-

ïîëíÿþò êàòåòåðèçàöèþ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ äëÿ èçó÷åíèÿ ïî÷àñîâîãî äèóðåçà. Ïðè çàäåð-

æêå ìî÷è è íåýôôåêòèâíîñòè êîíñåðâàòèâíûõ ìåð íåîáõîäèìî âûâåñòè ìî÷ó êàòåòå-

ðîì, ïðè ýòîì îáÿçàòåëüíî ñîáëþäåíèå ïðàâèë àñåïòèêè, äåëèêàòíîå, íåòðàâìàòè÷íîå

ââåäåíèå êàòåòåðà, ñàíàöèÿ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ òåïëûì ðàñòâîðîì ôóðàöèëëèíà.

Îñëîæíåíèÿ ñî ñòîðîíû îïåðàöèîííîé ðàíû (ðàíåâûå îñëîæíåíèÿ): êðîâîòå-

÷åíèÿ èç ðàíû, ãåìàòîìû, à òàêæå âîñïàëèòåëüíûå îñëîæíåíèÿ  èíôèëüòðàòû, íàãíîå-

íèÿ è ýâåíòðàöèÿ.

Êðîâîòå÷åíèå èç ðàíû âñòðå÷àåòñÿ ðåäêî, ïðåèìóùåñòâåííî âñëåäñòâèå íåäî-

ñòàòî÷íîñòè ãåìîñòàçà èç ìåëêèõ ñîñóäîâ, íå êðîâîòî÷àùèõ â ìîìåíò îïåðàöèè, íàðó-

øåíèÿ ñâåðòûâàíèÿ êðîâè, öåëîñòíîñòè ñîñóäîâ ïðè ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêèõ ïðîöåññàõ.

Òùàòåëüíîå íàáëþäåíèå çà áîëüíûì ïîçâîëÿåò ñâîåâðåìåííî âûÿâèòü ýòî îñëîæíåíèå.

Îáèëüíîå ïðîïèòûâàíèå êðîâüþ ïîâÿçêè òðåáóåò ïåðåâÿçêè â ïåðåâÿçî÷íîé. Íóæíî ñíÿòü

12 øâà, çàõâàòèòü êðîâîòî÷àùèé ñîñóä çàæèìîì, ïåðåâÿçàòü èëè ïðîøèòü åãî è âíîâü

íàëîæèòü êîæíûå øâû. Ïðè íàðóøåíèÿõ ñâåðòûâàþùåé ñèñòåìû íåîáõîäèìî íàçíà-

÷èòü ãåìîñòàòè÷åñêóþ òåðàïèþ.

Âîçìîæíî êðîâîòå÷åíèå â òêàíè ïî õîäó ðàíåâîãî êàíàëà ñ ðàçâèòèåì ãåìàòîìû.

Ëå÷åíèå íåáîëüøèõ ãåìàòîì äîëæíî áûòü êîíñåðâàòèâíûì: ðàññàñûâàþùàÿ òåðàïèÿ,

òåïëîâûå ôèçèîïðîöåäóðû. Ïðè áîëüøèõ ãåìàòîìàõ òðåáóåòñÿ èõ îïîðîæíåíèå, ãåìîñ-

òàòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ. Ãåìàòîìû ÿâëÿþòñÿ áëàãîïðèÿòíîé ñðåäîé äëÿ âîçíèêíîâåíèÿ âîñ-

ïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà â ðàíå. Ïîñëåäíåìó ñïîñîáñòâóþò òðàâìàòè÷íîñòü îïåðàòèâíûõ

âìåøàòåëüñòâ, îñëîæíåííûå îñòðûå çàáîëåâàíèÿ è ïîâðåæäåíèÿ îðãàíîâ áðþøíîé ïî-

ëîñòè, íàðóøåíèÿ ïðàâèë àñåïòèêè. ×èñëî ðàíåâûõ âîñïàëèòåëüíûõ îñëîæíåíèé óâå-

ëè÷èâàåòñÿ âñëåäñòâèå àíòèáèîòèêîóñòîé÷èâûõ øòàììîâ ìèêðîáîâ, êðîâîïîòåðè, îá-

ìåííûõ íàðóøåíèé, ñíèæåíèÿ ðåàêòèâíîñòè îðãàíèçìà.

Ðèñ. 8. Âàðèàíòû ïîëíîãî îòêëþ÷åíèÿ ñâèùà (ïî Î.Á. Ìèëîïîâó ñ ñîàâò.)

1. Ñîâðåìåííûå ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ ãíîéíûõ çàáîëåâàíèé

Èíôèëüòðàò õàðàêòåðèçóåòñÿ áîëåçíåííûì óïëîòíåíèåì â îáëàñòè ïîñëåîïåðà-

öèîííîãî øâà, ãèïåðåìèåé è îòåêîì êîæè, ìåñòíûì è îáùèì ïîâûøåíèåì òåìïåðàòó-

ðû, ëåéêîöèòîçîì. Ëîêàëèçóåòñÿ ÷àùå â ïîäêîæíîé æèðîâîé êëåò÷àòêå, ðåæå â áîëåå

ãëóáîêèõ ñëîÿõ áðþøíîé ñòåíêè, ðàñïðîñòðàíÿÿñü îò øâîâ íà 56ñì. Ðàçâèâàåòñÿ èí-

ôèëüòðàò ïîñòåïåííî, îáû÷íî íà 3ñóòêè. Ëå÷åíèå êîíñåðâàòèâíîå. Ýôôåêòèâíû àíòè-

áèîòèêè, ñàëèöèëàòû, ñóëüôàíèëàìèäíûå ïðåïàðàòû, õëîðèä êàëüöèÿ, âèòàìèí Ñ. Ïî-

êàçàíî ôèçèîëå÷åíèå: ÓÂ×, êâàðö è äð., èíîãäà ðåíòãåíîòåðàïèÿ.

Íàãíîåíèå îïåðàöèîííîé ðàíû ÿâëÿåòñÿ áîëåå òÿæåëûì îñëîæíåíèåì: â êàæäîì

ñëó÷àå òðåáóåòñÿ îáÿçàòåëüíîå âûÿñíåíèå ïðè÷èí. Ïðè ïëàíîâûõ îïåðàöèÿõ ÷àñòîòà

ýòîãî îñëîæíåíèÿ ñîñòàâëÿåò îò 0,5 äî 1,5%, ïðè ýêñòðåííûõ  îò 5 äî 30%.

Ïðîôèëàêòèêà çàêëþ÷àåòñÿ â àòðàâìàòè÷íîñòè îïåðèðîâàíèÿ ñ ñîáëþäåíèåì àñåï-

òèêè, â òùàòåëüíîé äîîïåðàöèîííîé ïîäãîòîâêå. Ãíîéíîå âîñïàëåíèå ìîæåò áûòü êàê â

ïîäêîæíîé, òàê è â áîëåå ãëóáîêèõ òêàíÿõ áðþøíîé ñòåíêè â çîíå ïîñëåîïåðàöèîííîé

ðàíû (øâîâ). Ïðè ýòîì ïîÿâëÿåòñÿ áîëü â ðàíå, ïîâûøàåòñÿ ìåñòíàÿ è îáùàÿ òåìïåðàòó-

ðà äî 38°Ñ, ïàëüïèðóåòñÿ èíôèëüòðàò, íàðàñòàþò ëåéêîöèòîç, ÑÎÝ. ×åðåç 23 äíÿ òåì-

ïåðàòóðà ìîæåò äîñòèãàòü 3940°Ñ ñ îçíîáîì, âûðàæåíà èíòîêñèêàöèÿ. Îáëàñòü ðàíû

âûáóõàåò, òêàíè íàïðÿæåíû, áîëåçíåííû. Êîæà ãèïåðåìèðîâàíà, îòå÷íà, íåðåäêî åñòü

ôëþêòóàöèÿ.

Ïîñëå îïåðàöèé ïî ïîâîäó ðàíåíèé òîëñòîãî êèøå÷íèêà, ðàçëèòîãî ïåðèòîíèòà

ìîæåò ðàçâèòüñÿ ãíèëîñòíàÿ èíôåêöèÿ, ïðè êîòîðîé áûñòðî íàðàñòàþò ïðèçíàêè òÿæå-

ëîé ãíîéíîé èíòîêñèêàöèè.

Îïàñíûì äëÿ æèçíè ÿâëÿåòñÿ ðàçâèòèå â ðàíå àíàýðîáíîé èíôåêöèè. Õàðàêòåðíî

áóðíîå íà÷àëî ñ ïîÿâëåíèåì ñèëüíûõ áîëåé â ðàíå, ÷óâñòâî ñäàâëåíèÿ, ðàñïèðàíèÿ. Íàðàñ-

òàåò îòåê êîæè, îíà ñòàíîâèòñÿ íàïðÿæåííîé, áëåñòÿùåé. Íåðåäêî îáðàçóþòñÿ ïóçûðè ïîä

ýïèäåðìèñîì ñ ñåðîçíî-ãåìîððàãè÷åñêèì ñîäåðæèìûì, ïîÿâëÿåòñÿ êðåïèòàöèÿ (íå âñåãäà).

Îòåê è ïóçûðè áûñòðî ðàñïðîñòðàíÿþòñÿ ïî áðþøíîé ñòåíêå, ïîÿñíèöå, ïðîìåæíîñòè,

áåäðàì. ×ðåçâû÷àéíî òÿæåëàÿ èíòîêñèêàöèÿ, íàðóøàåòñÿ ïñèõèêà (ýéôîðèÿ, ïñèõîçû, ïî-

òåðÿ ñîçíàíèÿ). Ïåðåä îïåðàöèåé ïðè çàáîëåâàíèÿõ è ðàíåíèÿõ òîëñòîãî êèøå÷íèêà ñ ïðî-

ôèëàêòè÷åñêîé öåëüþ íåîáõîäèìî ââåäåíèå ïðîòèâîñòîëáíÿ÷íîãî àíàòîêñèíà.

Ïðè íàãíîåíèè íåîáõîäèìà ïîâòîðíàÿ îïåðàöèÿ, ëó÷øå ïîä íàðêîçîì â ãíîéíîé

îïåðàöèîííîé. Ñíèìàþò øâû, ðàíó ðàçäâèãàþò, ãíîé ýâàêóèðóþò ñ îáÿçàòåëüíûì ïîñå-

âîì åãî äëÿ îïðåäåëåíèÿ ìèêðîôëîðû è åå ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê àíòèáèîòèêàì. Ïî õàðàê-

òåðó ýêññóäàòà ìîæíî ïðåäïîëîæèòü è õàðàêòåð ìèêðîôëîðû: áåëî-æåëòîâàòûé ãíîé

õàðàêòåðåí äëÿ ñòàôèëîêîêêà èëè êèøå÷íîé ïàëî÷êè, ãðÿçíî-ñåðûé ñ ãíèëîñòíûì çàïà-

õîì  äëÿ ãíèëîñòíîé ìèêðîôëîðû, ñèíå-çåëåíûé  äëÿ ñèíåãíîéíîé ïàëî÷êè, à ãóñòîé

ãíîé ìàëèíîâîãî öâåòà ñ çàïàõîì  äëÿ àíàýðîáíîé èíôåêöèè.

Ãíîéíóþ ïîëîñòü èññëåäóþò ïàëüöåì, íåðåäêî òðåáóåòñÿ ïðîâåäåíèå äîïîëíè-

òåëüíûõ ðàçðåçîâ. Âñå îìåðòâåâøèå òêàíè äîëæíû áûòü óäàëåíû. Ïðè àíàýðîáíîì íà-

ãíîåíèè òðåáóåòñÿ øèðîêîå ðàññå÷åíèå âñåõ èçìåíåííûõ òêàíåé, â òîì ÷èñëå è âäàëè îò

ðàíû. Ïîëîñòè òùàòåëüíî ñàíèðóþòñÿ è äðåíèðóþòñÿ äëÿ ïàññèâíîé, à ëó÷øå àêòèâíîé

àñïèðàöèè îòäåëÿåìîãî. Ïîñëå îïåðàöèè öåëåñîîáðàçíî èñïîëüçîâàíèå ïðîòî÷íîé ñèñ-

òåìû ñàíàöèè è àñïèðàöèè, ïðèìåíåíèå óëüòðàçâóêîâîé èëè ëàçåðíîé îáðàáîòêè ãíîé-

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

íîé ïîëîñòè, âîäîðàñòâîðèìûõ ìàçåé (5%-íàÿ äèîêñèäèíîâàÿ ìàçü), ôåðìåíòîâ. Ïîñëå

î÷èùåíèÿ ðàíû íàçíà÷àþò àíòèñåïòèêè, ìàçè íà æèðîâîé îñíîâå ñ öåëüþ óñêîðåíèÿ

îáðàçîâàíèÿ ãðàíóëÿöèé. Ðàíà çàæèâàåò âòîðè÷íûì íàòÿæåíèåì ñ îáðàçîâàíèåì ðóáöà â

òå÷åíèå 34 íåäåëü.

Ñ öåëüþ óñêîðåíèÿ ñðîêîâ çàæèâëåíèÿ ðàíû ïðèìåíÿåòñÿ âòîðè÷íîå íàëîæåíèå

øâîâ â ïåðèîä ðåãåíåðàöèè. Ìîæíî âûïîëíèòü ïåðâè÷íî-îòñðî÷åííûé øîâ ïîñëå î÷è-

ùåíèÿ ðàíû è ïîÿâëåíèÿ îñòðîâêîâ ãðàíóëÿöèé, ðàííèé âòîðè÷íûé øîâ ïðè íàëè÷èè

ãðàíóëÿöèé áåç ðóáöåâàíèÿ è ïîçäíèé âòîðè÷íûé øîâ ïîñëå èññå÷åíèÿ êðàåâ ðàíû.

Âñå øèðå íàõîäèò ïðèìåíåíèå çàêðûòûé ìåòîä ëå÷åíèÿ íàãíîèâøèõñÿ ïîñëå-

îïåðàöèîííûõ ðàí, êîãäà íàêëàäûâàþòñÿ øâû ïîñëå îáðàáîòêè ãíîéíîé ðàíû ñ èññå÷å-

íèåì åå êðàåâ, âñåõ íåêðîòè÷åñêèõ òêàíåé è ñàíàöèè åå ñ äðåíèðîâàíèåì òðóáêîé ñ îò-

âåðñòèÿìè äëÿ àêòèâíîé èëè ïàññèâíîé àñïèðàöèè è ñàíàöèè ïîñëå îïåðàöèè â òå÷åíèå

12 íåäåëü (ðèñ. 9).

Íàëîæåíèå îòñðî÷åííûõ øâîâ, çàêðûòîå âåäåíèå íàãíîèâøèõñÿ ïîñëåîïåðàöè-

îííûõ øâîâ ñïîñîáñòâóåò óñêîðåíèþ ñðîêîâ çàæèâëåíèÿ, ïåðâè÷íîìó çàæèâëåíèþ ðàíû,

÷òî ïðåäóïðåæäàåò îáðàçîâàíèå îáåçîáðàæèâàþùèõ ðóáöîâ è ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ

â îòäàëåííîì ïåðèîäå.

Ýâåíòðàöèÿ  ýòî âûõîä îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè ÷åðåç ðàíó áðþøíîé ñòåíêè

â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Ýâåíòåðàöèÿ ÿâëÿåòñÿ î÷åíü òÿæåëûì îñëîæíåíèåì àá-

äîìèíàëüíûõ îïåðàöèé ñ ëåòàëüíîñòüþ îò 20 äî 50%. Ïî äàííûì ìíîãèõ àâòîðîâ, ÷àñ-

òîòà ýòîãî çàáîëåâàíèÿ ñîñòàâëÿåò 0,52,5%. Ñ ïðàêòè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ öåëåñîîáðàç-

íà êëàññèôèêàöèÿ ñòåïåíè ýâåíòðàöèè Î.Á.Ìèëîíîâà ñ ñîàâò. (1990):

I ñòåïåíü  ïîäêîæíàÿ ýâåíòðàöèÿ: ÷åðåç äåôåêò â ðàíå îðãàíû æèâîòà âûõîäÿò

ïîä êîæó;

II ñòåïåíü  ÷àñòè÷íàÿ ýâåíòðàöèÿ, êîãäà äíîì ðàíû áðþøíîé ñòåíêè ÿâëÿþòñÿ

ïðèëåæàùèå îðãàíû æèâîòà (êèøêà, æåëóäîê, ñàëüíèê);

III ñòåïåíü  ïîëíàÿ ýâåíòðàöèÿ: ðàñõîæäåíèå âñåõ ñëîåâ ðàíû áðþøíîé ñòåíêè,

ðàíà çàïîëíåíà ïåòëÿìè êèøêè, ñàëüíèêîì;

IV ñòåïåíü  èñòèííàÿ ýâåíòðàöèÿ ñ âûõîäîì âíóòðåííîñòåé çà ïðåäåëû áðþø-

íîé ñòåíêè (ðèñ.10).

×àùå âñòðå÷àþòñÿ ïîäêîæíàÿ è ÷àñòè÷íàÿ ýâåíòðàöèè, îñîáåííî ïðè äðåíèðîâà-

íèè òàìïîíàìè. Ïîëíàÿ è èñòèííàÿ ýâåíòðàöèè ñïîñîáñòâóþò èíôèöèðîâàíèþ áðþø-

íîé ïîëîñòè.

Ýâåíòðàöèè âîçíèêàþò ïðè íàðóøåíèè ïðîöåññîâ ðåãåíåðàöèè âñëåäñòâèå ìíî-

ãèõ ïðè÷èí  àíåìèè, àâèòàìèíîçîâ, ñàõàðíîãî äèàáåòà, ãèïîêñèè, èíôåêöèè, ðàññòðîéñòâ

êðîâîîáðàùåíèÿ è äð. Èìååò çíà÷åíèå íàãíîåíèå ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû, õîòÿ âîç-

ìîæíà ýâåíòðàöèÿ è áåç íàãíîåíèÿ. Ðàçâèòèþ ýâåíòðàöèè ñïîñîáñòâóåò ïîâûøåíèå âíóò-

ðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ (ïàðåçû, êàøåëü, íàïðÿæåíèå ìûøö æèâîòà è äð.).

Êàê ïðàâèëî, ýâåíòðàöèÿ ïðîèñõîäèò íà 710-åñóòêè ïîñëå îïåðàöèè, êîãäà îáû÷íî

øâû íà÷èíàþò ïðîðåçûâàòüñÿ íà ôîíå ïëîõîé ðåãåíåðàöèè. Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ

çàâèñÿò îò ñòåïåíè ýâåíòðàöèè. Ïðè ïîëíîé è èñòèííîé ýâåíòðàöèè äèàãíîñòèêà íå ïðî-

ñòà, à ïðè ïîäêîæíîé è ÷àñòè÷íîé íå âñåãäà ïðîñòà. Îáû÷íî, ïîÿâëÿþòñÿ áîëè â îáëàñòè

1. Ñîâðåìåííûå ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ ãíîéíûõ çàáîëåâàíèé

óæå ñôîðìèðîâàâøåãîñÿ ïîñëåîïåðàöèîííîãî ðóáöà. Áîëüíûå óêàçûâàþò íà òî, ÷òî ó

íèõ «÷òî-òî ëîïíóëî». Ïîÿâëÿåòñÿ âûïÿ÷èâàíèå â îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííûõ øâîâ,

ïðè ïàëüïàöèè ïîä êîæåé îïðåäåëÿåòñÿ ïëîòíîå (ñàëüíèê), èëè òóãîýëàñòè÷íîå îáðàçî-

âàíèå (êèøêà). ×àñòè÷íàÿ ýâåíòðàöèÿ îáû÷íî âûÿâëÿåòñÿ ïðè íàãíîåíèè ðàíû, ïîñëå

ñíÿòèÿ øâîâ êàê ñ êîæè, òàê è àïîíåâðîçà. Äíîì ðàíû ìîæåò áûòü ñàëüíèê èëè êèøêà.

Ïðè íàòóæèâàíèè ýâåíòðàöèÿ ìîæåò ñòàòü ïîëíîé. Ïðè ïîëíîé è èñòèííîé ýâåíòðàöèè

óõóäøàåòñÿ è îáùåå ñîñòîÿíèå: ïîÿâëÿþòñÿ ñèëüíûå áîëè, âïëîòü äî øîêà â îáëàñòè

ðàíû, îáèëüíî ïðîìîêàåò ïîâÿçêà, óñèëèâàþòñÿ áëåäíîñòü, îäûøêà, òàõèêàðäèÿ, ñíè-

æàåòñÿ àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå. ßçûê ñòàíîâèòñÿ ñóõèì, æèâîò íàïðÿæåííûì. Ïî ñíÿ-

òèè ïîâÿçêè âèäíû ïåòëè êèøå÷íèêà, ñàëüíèê, ëåæàùèå íà êîæå.

Ëå÷åíèå çàâèñèò îò ñòåïåíè çàáîëåâàíèÿ. Ïðè ïîäêîæíîé ýâåíòðàöèè áåç ïðèçíà-

êîâ íàðóøåíèÿ ôóíêöèè êèøå÷íèêà ïðîâîäÿò êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå: íàçíà÷àþò ïî-

ñòåëüíûé ðåæèì äî 2íåäåëü, áàíäàæ, â îáëàñòè øâîâ (ðóáöà)  ëåéêîïëàñòûðíóþ ïî-

âÿçêó, ïðîâîäÿò ñòèìóëÿöèþ ìîòîðèêè êèøå÷íèêà. Ïðè ýòîì âñåãäà îáðàçóåòñÿ ïîñëå-

îïåðàöèîííàÿ ãðûæà, îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå êîòîðîé öåëåñîîáðàçíî ðåêîìåíäîâàòü ÷åðåç

23ìåñÿöà ïîñëå âûïèñêè áîëüíîãî èç ñòàöèîíàðà.

Áîëüíûì ñ ÷àñòè÷íîé ýâåíòðàöèåé ïðîâîäÿò òàêæå êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå, ñóòü

êîòîðîãî çàêëþ÷àåòñÿ â õèðóðãè÷åñêîé îáðàáîòêå íàãíîèâøåéñÿ ïîñëåîïåðàöèîííîé

ðàíû, ñàíàöèè åå ðàñòâîðàìè àíòèñåïòèêîâ, ò.å. ñ ñîáëþäåíèåì âñåõ ïðèíöèïîâ ëå÷åíèÿ

ãíîéíîãî ïðîöåññà. Íåîáõîäèìà ñòèìóëÿöèÿ èììóííûõ ñèë è ðåàêòèâíîñòè áîëüíîãî:

ïåðåëèâàíèå êðîâè, àëüáóìèíà, ïëàçìû, âèòàìèíîòåðàïèÿ, íàçíà÷åíèå ðåòàáîëèëà, ïåí-

òîêñèëà, ìåòèëóðàöèëà è äð. Ïî î÷èùåíèè ðàíû ïðèìåíÿþò ìàçåâûå ïîâÿçêè, à ÷åðåç 7

8äíåé íàêëàäûâàþò âòîðè÷íûå øâû, êîòîðûå öåëåñîîáðàçíî ñíÿòü ÷åðåç 1214ñóòîê.

Ðèñ. 9. Ñõåìà äëèòåëüíîãî

ïðîìûâàíèÿ ðàíû

Ðèñ. 10. Ñòåïåíè ýâåíòðàöèè

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ïðè ïîëíîé è èñòèííîé ýâåíòðàöèÿõ òðåáóåòñÿ âûïîëíåíèå ýêñòðåííîé îïåðà-

öèè. Ïîäãîòîâêà ê íåé äîëæíà ïðîâîäèòüñÿ âìåñòå ñ àíåñòåçèîëîãîì â òå÷åíèå 12÷à-

ñîâ. Îïåðàöèÿ âûïîëíÿåòñÿ ïîä íàðêîçîì. Ïðè îòñóòñòâèè íàãíîåíèÿ, ïîñëå ñíÿòèÿ îñ-

òàâøèõñÿ øâîâ, ÷àñòè÷íîãî èññå÷åíèÿ êðàåâ ðàíû ïðîâîäèòñÿ ïîñëîéíîå óøèâàíèå ðàíû

áðþøíîé ñòåíêè, íî ëó÷øå ñ íàëîæåíèåì ïðîâèçîðíûõ øâîâ ÷åðåç âñå ñëîè áðþøíîé

ñòåíêè íà ðåçèíîâûõ òðóáêàõ ïî ìåòîäó íàøåé êëèíèêè (ðèñ.11). Øâû ñíèìàþò ÷åðåç

1314ñóòîê.

Ðèñ. 11. Óøèâàíèå ýâåíòðàöèè ïî ìåòîäó êëèíèêè

Ïðè íàëè÷èè ãíîéíîé ðàíû óøèâàíèå áðþøíîé ïîëîñòè çàòðóäíåíî. Íåîáõîäè-

ìî âûïàâøèå îðãàíû âïðàâëÿòü â áðþøíóþ ïîëîñòü ïîñëå èõ ñàíàöèè ðàñòâîðàìè àí-

òèñåïòèêîâ, ðàíó çàïîëíèòü òàìïîíàìè, ïðîïèòàííûìè ìàçüþ, à âûøå íàêëàäûâàòü

ïëîòíóþ àñåïòè÷åñêóþ ïîâÿçêó. Íà ïåòëÿõ êèøå÷íèêà ïîñòåïåííî îáðàçóþòñÿ ãðàíóëÿ-

öèè, è ðàíà ðóáöóåòñÿ â òå÷åíèå 12 ìåñÿöåâ. Òÿæåëûì îñëîæíåíèåì ìîæåò áûòü ðàçâè-

òèå êèøå÷íûõ ñâèùåé, ïåðèòîíèòà, ðàíåâîãî èñòîùåíèÿ. Ïîýòîìó ñ÷èòàåòñÿ öåëåñîîá-

ðàçíûì óøèâàíèå äåôåêòà ïðè ýâåíòðàöèè êèøå÷íèêà â ãíîéíóþ ðàíó. Ïðè ýòîì ãëóõîé

øîâ íåëüçÿ íàêëàäûâàòü. Øâû â èíôèëüòðèðîâàííûõ òêàíÿõ ïðîðåçûâàþòñÿ.

Ñóùåññòâóþò ðàçíûå ìåòîäèêè óøèâàíèÿ ðàíû. Ïîñëå õèðóðãè÷åñêîé îáðàáîòêè

ãíîéíîé ðàíû, êîãäà èññåêàþò íåêðîòèçèðîâàííóþ êîæó, ïîäêîæíóþ æèðîâóþ êëåò÷àò-

êó, àïîíåâðîç, ìûøöû è áðþøèíó, íà ðàññòîÿíèè 34ñì îò êðàÿ ðàíû ïðîøèâàþò òêàíè

áðþøíîé ñòåíêè è çàâÿçûâàþò íà òðóáêàõ. Ðàíà äðåíèðóåòñÿ òðóáêàìè. Ýôôåêòèâíà

òàêæå ìåòîäèêà Òîñêèíà, Æåáðîâñêîãî (1979) ïðèìåíåíèÿ àëëîòðàíñïëàíòàíòà èç òâåð-

äîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè, ïîäøèâàåìîãî ê ðàíå ñî ñòîðîíû áðþøèíû. ×åðåç òðóáêè ðàíà

ñàíèðóåòñÿ ðàñòâîðàìè àíòèñåïòèêîâ, àíòèáèîòèêîâ. Ýòà ìåòîäèêà èçîëèðóåò áðþøíóþ

ïîëîñòü îò ðàíû, ÷òî ïðåäóïðåæäàåò ïîâòîðåíèå ýâåíòðàöèè.

Áîëüíûå íóæäàþòñÿ â ëå÷åíèè â ðåàíèìàöèîííûõ îòäåëåíèÿõ äëÿ ïðîâåäåíèÿ âñåãî

êîìïëåêñà êîððèãèðóþùåé è àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè. Öåëåñîîáðàçíî ïðèìåíÿòü

áàíäàæ íà æèâîò.

Òàêèì îáðàçîì, ýâåíòðàöèÿ ÿâëÿåòñÿ î÷åíü òÿæåëûì, íåðåäêî ñìåðòåëüíûì îñ-

ëîæíåíèåì àáäîìèíàëüíûõ îïåðàöèé, êîãäà ïðàâîìî÷íî ãîâîðèòü, ÷òî «ëåã÷å ïðåäóï-