Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф, Клиническая хирургия Том 1

Подождите немного. Документ загружается.

421

10. Ñïàå÷íàÿ áîëåçíü

êèøå÷íèêà ñîäåðæèìûì ïðè ïåðèòîíèòå, êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè, ïîýòîìó èíòðàî-

ïåðàöèîííàÿ äåêîìïðåññèÿ óìåíüøàåò âîçìîæíîñòü ñïàéêîîáðàçîâàíèÿ. Ê èøåìèè òêà-

íåé ìîæåò ïðèâåñòè àòåðîñêëåðîòè÷åñêîå ïîðàæåíèå ìåçåíòåðèàëüíûõ ñîñóäîâ, èõ ñïàçì.

Âíóòðèáðþøíûå ñðàùåíèÿ ðàçâèâàþòñÿ íà ôîíå âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé îðãà-

íîâ áðþøíîé ïîëîñòè. Îíè ÷àùå íàçûâàþòñÿ ïåðèâèñöåðèòàìè (ïåðèãàñòðèò, ïåðèäóîäå-

íèò, ïåðèõîëåöèñòèò), ðàçâèâàþòñÿ â îêðóæíîñòè õðîíè÷åñêè âîñïàëåííîãî îðãàíà, ìîãóò

çàõâàòûâàòü ñîñåäíèå îáëàñòè. Âîñïàëåííûé îðãàí ÷àñòî ñïàèâàåòñÿ ñ áîëüøèì ñàëüíèêîì,

êîòîðûé íå çðÿ íàçûâàþò «ñòðàæåì áðþøíîé ïîëîñòè». Î÷åíü âûðàæåíû ïåðèâèñöåðèòû,

âîçíèêàþùèå â ðåçóëüòàòå òóáåðêóëåçà, ñèôèëèñà, áîëåçíè Êðîíà. Èíôåêöèîííûå çàáîëå-

âàíèÿ (áîëåçíü Áîòêèíà, ãðèïï, äèçåíòåðèÿ, áðþøíîé òèô) òàêæå âåäóò ê ðàçâèòèþ ñðàùå-

íèé ïî õîäó çàèíòåðåñîâàííûõ îðãàíîâ. Âûðàæåííûé ñïàå÷íûé ïðîöåññ â ìàëîì òàçó äàþò

õðîíè÷åñêèå àäíåêñèòû.

Âðîæäåííûå ñðàùåíèÿ ñâÿçûâàþò ñ ïîðîêàìè ðàçâèòèÿ áðþøèíû â ýìáðèîíàëüíîì

ïåðèîäå è ñ íåäîñòàòî÷íîñòüþ êðîâîîáðàùåíèÿ âî âðåìÿ ïîâîðîòà êèøêè. Ê íèì ìîæíî

îòíåñòè ñâÿçêó Ëåíà  òÿæ, ðàñïîëàãàþùèéñÿ â 26 ñì îò ñëåïîé êèøêè è èäóùèé îò ïîä-

âçäîøíîé êèøêè íà çàäíþþ ïîâåðõíîñòü åå áðûæåéêè, â ðåçóëüòàòå ÷åãî ôèêñèðóåòñÿ è

ïåðåãèáàåòñÿ êîíå÷íàÿ ïåòëÿ. Äæåêñîíîâñêèå ìåìáðàíû, çàõâàòûâàþùèå ïðàâûé îòäåë òîí-

êîé êèøêè, ïå÷åíü, æåë÷íûé ïóçûðü, ÄÏÊ, òàêæå ÿâëÿþòñÿ âðîæäåííûìè. Íî îíè îáû÷íî

èìåþò ëîêàëüíûé õàðàêòåð, íåæíû ïî ñâîåé ñòðóêòóðå è ðåäêî ïðèâîäÿò ê îñòðîé êèøå÷-

íîé íåïðîõîäèìîñòè (âñåãî â 2%).

Ñðàùåíèÿ, âîçíèêàþùèå â ðåçóëüòàòå îïåðàöèîííîé òðàâìû, âîñïàëèòåëüíûõ ïðî-

öåññîâ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè, òóïîé òðàâìû æèâîòà, ïàòîãåíåòè÷åñêè ðàçâèâàþòñÿ

îäíîòèïíî. Âåäóùèì ìîìåíòîì ÿâëÿåòñÿ âîñïàëåíèå áðþøèíû, â ðåçóëüòàòå ÷åãî íàðóøà-

åòñÿ ìåñòíûé òêàíåâûé îáìåí, îáðàçóåòñÿ ýêññóäàò, èç íåãî âûïàäàåò ôèáðèí, ñëóùèâàåòñÿ

ìåçîòåëèé. Âûïàäåíèå ôèáðèíà âåäåò ê ñêëåèâàíèþ ñîñåäíèõ îðãàíîâ. Íà ýòîé ñòàäèè

ôèáðèíîçíûå îòëîæåíèÿ îòãðàíè÷èâàþò î÷àãè èíôåêöèè, ò.å. âûïîëíÿþò çàùèòíóþ ôóíê-

öèþ. Íà 23-å ñóòêè íà âûïàâøåì ôèáðèíå ïîÿâëÿþòñÿ ôèáðîáëàñòû, êîòîðûå íà÷èíàþò

ïðîäóöèðîâàòü êîëëàãåíîâûå âîëîêíà. Ñîåäèíèòåëüíî-òêàííàÿ îðãàíèçàöèÿ íà÷èíàåòñÿ ñ

7-ãî äíÿ è çàâåðøàåòñÿ ê 21-ìó äíþ. Â òå÷åíèå ýòîãî âðåìåíè ôèáðèíîçíûå ñðàùåíèÿ ïðå-

âðàùàþòñÿ â ïëîòíóþ ôèáðîçíóþ ñïàéêó. Ñ 721-ãî äíÿ â ñðàùåíèÿõ ïîÿâëÿþòñÿ êàïèëëÿ-

ðû, íà÷èíàåòñÿ âðàñòàíèå íåðâíûõ âîëîêîí. Ôîðìèðîâàíèå íåðâîâ â ñïàéêàõ çàâåðøàåòñÿ ê

30-ìó äíþ. Îðãàíèçàöèÿ ôèáðèíîçíûõ íàëîæåíèé è îáðàçîâàíèå ñïàåê  ýòî óæå íå öåëå-

ñîîáðàçíûé ïðîöåññ, à ïðîÿâëåíèå ïàòîëîãèè.

Ïî÷åìó æå ïðè îäèíàêîâûõ óñëîâèÿõ ó îäíèõ ëþäåé ïîñëå îïåðàöèè â áðþøíîé

ïîëîñòè ðàçâèâàåòñÿ âûðàæåííûé ñïàå÷íûé ïðîöåññ, à ó äðóãèõ ñïàåê íå îáðàçóåòñÿ ëèáî

îíè åäèíè÷íû è òîëüêî â çîíå îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà? Ñóùåñòâîâàëî ìíîæåñòâî ãè-

ïîòåç íà ýòîò ñ÷åò (ñïàéêè îáðàçóþòñÿ ó ïàöèåíòîâ ñ 1-é ãðóïïîé êðîâè, ó àñòåíèêîâ, àëëåð-

ãèêîâ, ïðè ïðîèçâîäñòâå îïåðàöèé â îñåííå-çèìíèé ïåðèîä).

Ýêñïåðèìåíòàëüíûå äàííûå ïîñëåäíèõ ëåò ïîêàçàëè ðîëü â ýòèîëîãèè ñïàéêîîáðà-

çîâàíèÿ àóòîèììóííîãî ôàêòîðà. Íîðìàëüíàÿ áðþøèíà îáëàäàåò õîðîøèìè àíòèêîàãóëÿ-

öèîííûìè è ôèáðèíîëèòè÷åñêèìè ñâîéñòâàìè, â ðåçóëüòàòå ÷åãî îáðàçîâàâøèéñÿ ïðè âîñ-

ïàëåíèè ôèáðèí ëèçèðóåòñÿ. Êîãäà æå ê âîñïàëèòåëüíîìó ïðîöåññó ïðèñîåäèíÿåòñÿ àóòî-

422

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

èììóííûé èëè àëëåðãè÷åñêèé êîìïîíåíò, âîñïàëåíèå çàòÿãèâàåòñÿ, â áðþøèíå íàñòóïàþò

áîëåå ãëóáîêèå äèñòðîôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ, â ðåçóëüòàòå ÷åãî íàðóøàåòñÿ ðàâíîâåñèå ôåð-

ìåíòíûõ ñèñòåì. Áðþøèíà óòðà÷èâàåò ôèáðèíîëèòè÷åñêèå ñâîéñòâà. Âûïàâøèé ôèáðèí

ñòàáèëèçèðóåòñÿ, íà íåì îñåäàþò ôèáðîáëàñòû, íà÷èíàåòñÿ åãî îðãàíèçàöèÿ.

Â ñâÿçè ñ âîçìîæíîñòüþ ôîðìèðîâàíèÿ ñïàå÷íîãî ïðîöåññà â áðþøíîé ïîëîñòè

ïîñëå îïåðàöèé, âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé áîëüíûõ ìîæíî ðàçäåëèòü íà 3 ãðóïïû.

Ó ïàöèåíòîâ 1-é ãðóïïû â áðþøíîé ïîëîñòè íå îñòàåòñÿ íèêàêèõ ñðàùåíèé, èíôèëü-

òðàòîâ, ãðàíóëåì. Ïðè îáðàòíîì ðàçâèòèè âîñïàëåíèÿ àêòèâàöèÿ ïðîòåîëèçà è ôèáðèíîëè-

çà õîðîøî âûðàæåíà, êðîâü, ôèáðèí ïîäâåðãàþòñÿ ðåçîðáöèè è ñðàùåíèé íå îñòàåòñÿ.

Ó áîëüíûõ 2-é ãðóïïû îñòàþòñÿ íåáîëüøèå ñðàùåíèÿ, ëîêàëèçóþùèåñÿ òîëüêî â

ìåñòàõ âîñïàëåíèÿ èëè îïåðàöèè. Ñèñòåìíîãî ïîðàæåíèÿ áðþøèíû íåò. Ïîñëå ðàçäåëåíèÿ

ýòèõ ñðàùåíèé ðåöèäèâà íå âîçíèêàåò (ýòî íàèáîëåå ìíîãî÷èñëåííàÿ ãðóïïà).

Ó áîëüíûõ 3-é ãðóïïû ïîñëå âîñïàëèòåëüíûõ ïðîöåññîâ, îïåðàöèé â áðþøíîé ïîëî-

ñòè îñòàåòñÿ ðàñïðîñòðàíåííûé èëè òîòàëüíûé ñïàå÷íûé ïðîöåññ, ôîðìèðóþòñÿ âîñïàëè-

òåëüíûå èíôèëüòðàòû, ãðàíóëåìû. Ïîñëå ðàçäåëåíèÿ ñðàùåíèé âîçíèêàåò ðåöèäèâ ñïàå÷-

íîãî ïðîöåññà, ïðè÷åì êîëè÷åñòâî ñðàùåíèé åùå áîëüøå óâåëè÷èâàåòñÿ. Ó ýòèõ áîëüíûõ

ïðåäðàñïîëîæåííîñòü ê ñïàéêîîáðàçîâàíèþ ñâÿçàíà ñ èçìåíåíèåì ðåàêòèâíîñòè îðãàíèç-

ìà. Ìåñòíûå ðàçäðàæèòåëè çäåñü èãðàþò âòîðîñòåïåííóþ, ïóñêîâóþ ðîëü. Èçìåíåíèå ðåàê-

òèâíîñòè ó òàêèõ áîëüíûõ îáúÿñíÿåòñÿ ïðèñîåäèíåíèåì ê âîñïàëåíèþ àóòîèììóííîãî êîì-

ïîíåíòà, êîòîðûé çàòÿãèâàåò íà äëèòåëüíûé ñðîê òå÷åíèå ïåðèòîíèòà, íàðóøàåò ïðîöåññû

ïðîòåîëèçà è ôèáðèíîëèçà. Ôèáðèíîçíûå íàëîæåíèÿ îðãàíèçóþòñÿ, îáðàçóåòñÿ ìàññèâíûé

ñïàå÷íûé ïðîöåññ. Êèøå÷íûå ïåòëè â ðåçóëüòàòå çàùèòíîãî ìåõàíèçìà ñòàðàþòñÿ óéòè,

óñêîëüçíóòü îò ñïàåê, ïðè ýòîì îíè äåôîðìèðóþòñÿ, çàêðó÷èâàþòñÿ âîêðóã îñè, èíîãäà êàê

áû «çàðûâàþòñÿ» â ñîáñòâåííóþ áðûæåéêó. Ýòè ðåôëåêòîðíûå ìåõàíèçìû çàùèòû ñî âðå-

ìåíåì èñòîùàþòñÿ, ó áîëüíûõ íàðóøàåòñÿ ìîòîðèêà è ýâàêóàòîðíàÿ ôóíêöèÿ êèøå÷íèêà

(0,5% îò îáùåãî ÷èñëà îïåðèðîâàííûõ).

Ïî ëèòåðàòóðíûì äàííûì, íà ïåðâîì ìåñòå ñðåäè ïðè÷èí ñïàéêîîáðàçîâàíèÿ ñòîÿò

ðàçëè÷íûå îïåðàöèè íà îðãàíàõ áðþøíîé ïîëîñòè  86,5% âñåõ áîëüíûõ ñî ñïàå÷íîé áî-

ëåçíüþ; ñðàùåíèÿ â ðåçóëüòàòå âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé ñîñòàâëÿþò 12,3%; òðàâìàòè-

÷åñêèå ñðàùåíèÿ  0,38%; âðîæäåííûå  0,78%. Íàèáîëåå ÷àñòî ñïàå÷íàÿ áîëåçíü âîçíèêà-

åò ïîñëå àïïåíäýêòîìèè, îáúÿñíÿåòñÿ ýòî âûñîêîé ÷àñòîòîé ýòîãî îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëü-

ñòâà, à òàêæå ïîâûøåííîé ïëàñòè÷åñêîé ñïîñîáíîñòüþ áðþøèíû íèæíåãî ýòàæà áðþøíîé

ïîëîñòè, äåéñòâèåì ãðàâèòàöèè, â ðåçóëüòàòå ÷åãî âûïîò ñêàïëèâàåòñÿ â ìàëîì òàçó. Îäíàêî

óäåëüíûé âåñ ñïàå÷íîé áîëåçíè ïîñëå ïðîáîäíîé ÿçâû, ïðîíèêàþùèõ ðàíåíèé ïîëûõ îðãà-

íîâ áðþøíîé ïîëîñòè, êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè çíà÷èòåëüíî âûøå.

Ñïàå÷íûé ïðîöåññ ÷àùå ðàçâèâàåòñÿ ó æåíùèí, õîòÿ îñòðàÿ ñïàå÷íàÿ íåïðîõîäè-

ìîñòü êèøå÷íèêà íàáëþäàåòñÿ ÷àùå ó ìóæ÷èí. Áîëåâàÿ ôîðìà ñïàå÷íîé áîëåçíè ñ äèñ-

ôóíêöèåé îðãàíîâ ïðåîáëàäàåò ó æåíùèí. Ñòðàäàþò ñïàå÷íîé áîëåçíüþ ïðåèìóùåñòâåí-

íî ëþäè çðåëîãî âîçðàñòà  îò 21 äî 60ëåò. Êëèíè÷åñêè ñïàéêè ïðîÿâëÿþò ñåáÿ íàèáî-

ëåå ÷àñòî â ïåðâûå 5 ëåò ïîñëå îïåðàöèè.

Êëàññèôèêàöèÿ ñïàåê. Îò õàðàêòåðà ñïàåê, èõ ðàñïðîñòðàíåííîñòè çàâèñèò êëè-

íèêà ñïàå÷íîé áîëåçíè. Ïî ýòèîëîãè÷åñêîìó ïðèíöèïó ñïàéêè äåëÿò íà âðîæäåííûå è

423

10. Ñïàå÷íàÿ áîëåçíü

ïðèîáðåòåííûå (Ìîðôèñ, 1912). Ïîñëåäíèå ðàçäåëÿþò íà ïîñëåîïåðàöèîííûå è âîñïà-

ëèòåëüíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ. Ïî ìàêðîñêîïè÷åñêîìó âèäó À.Î. Âåðåùèíñêèé (1925) ðàç-

ëè÷àåò ñëåäóþùèå âèäû ñïàåê:

1. Ïëîñêîñòíûå ñðàùåíèÿ, îáðàçóþòñÿ íà ìåñòàõ øèðîêîãî ñîïðèêîñíîâåíèÿ ïî-

ðàæåííûõ îðãàíîâ (íàïðèìåð, äèàôðàãìû ñ êóïîëîì ïå÷åíè).

2. Ïåðåïîí÷àòûå ñðàùåíèÿ, ïðåäñòàâëÿþùèå ñîáîé ìåìáðàíû ðàçëè÷íîé òîëùè-

íû è ïðîòÿæåííîñòè.

3. Øíóðîâèäíûå ñðàùåíèÿ, áîëåå ðåäêèå, ÷åì ïëîñêîñòíûå (ðèñ. 278). Ýòî ñïàé-

êè â âèäå òÿæåé, êîòîðûå ÷àùå âñåãî ÿâëÿþòñÿ ïðè÷èíîé ñòðàíãóëÿöèîííîé íåïðîõîäè-

ìîñòè êèøå÷íèêà.

4. Òðàêöèîííûå ñïàéêè  øíóðîâèäíûå ñðàùåíèÿ, êîòîðûå îäíèì êîíöîì ïðèêðåï-

ëÿþòñÿ ê êèøêå, äðóãèì  ê áîëåå ìàññèâíîìó è íåïîäâèæíîìó îðãàíó èëè ê áðþøíîé

ñòåíêå, ïðè ýòîì êèøå÷íàÿ ñòåíêà âîðîíêîîáðàçíî âûòÿãèâàåòñÿ.

5. Ñàëüíèêîâûå ñðàùåíèÿ  áîëüøîé ñàëüíèê ïðèïàèâàåòñÿ ê ïîâðåæäåííûì èëè

âîñïàëåííûì îðãàíàì èëè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêå. Â ðåçóëüòàòå ïîñòîÿííîãî íàòÿ-

æåíèÿ ñàëüíèê áûñòðî ïåðåðîæäàåòñÿ â ðóáöîâóþ òêàíü â âèäå òÿæåé. Èç âñåõ âèäîâ

ñðàùåíèé âñòðå÷àþòñÿ íàèáîëåå ÷àñòî (55,8%).

Ïî ðàñïðîñòðàíåííîñòè (Áàëàöåíêî, 1957) ñðàùåíèÿ äåëÿòñÿ íà:

1) îãðàíè÷åííûå èëè îäèíî÷íûå;

2) ìíîæåñòâåííûå èëè ðàñïðîñòðàíåííûå;

3) ñïëîøíûå.

Â çàâèñèìîñòè îò èíòåíñèâíîñòè ñïàå÷íîãî ïðîöåññà áîëüøèíñòâî àâòîðîâ (Ëåâ-

÷èê, 1996; Ìûíáàåâ, 1997; Êàëóãèí, 1976; Àáóõîâñêèé, 1992; Áëèííèêîâ ñ ñîàâò., 1993)

äåëÿò ñïàå÷íûé ïðîöåññ íà 4 ñòåïåíè: 1-ÿ ñòåïåíü  ëîêàëüíûé ñïàå÷íûé ïðîöåññ, îãðà-

íè÷åííûé îáëàñòüþ ïîñëåîïåðàöèîííîãî ðóáöà; 2-ÿ ñòåïåíü  ïðîöåññ ëîêàëèçóåòñÿ â

îäíîé àíàòîìè÷åñêîé îáëàñòè; 3-ÿ ñòåïåíü  ñïàéêè çàíèìàþò ýòàæ áðþøíîé ïîëîñòè;

4-ÿ ñòåïåíü  ñïàå÷íûé ïðîöåññ çàíèìàåò 2/3 áðþøíîé ïîëîñòè è áîëåå, îáðàçóÿ îá-

øèðíûå ñïàå÷íûå êîíãëîìåðàòû.

Ðèñ. 278. Øíóðîâèäíàÿ ñïàéêà

424

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ïî òîïîãðàôîàíàòîìè÷åñêîìó òèïó ðàçëè÷àþò:

1) ïàðèåòàëüíûå ñïàéêè, êîãäà îáà êîíöà ñïàéêè ïðèêðåïëÿþòñÿ ê ïàðèåòàëüíîé

áðþøèíå,  âñòðå÷àþòñÿ ðåäêî;

2) âèñöåðîïàðèåòàëüíûå, ðàñïîëàãàþùèåñÿ ìåæäó îðãàíàìè áðþøíîé ïîëîñòè è

ïàðèåòàëüíîé áðþøèíîé,  âñòðå÷àþòñÿ ÷àñòî;

3) âèñöåðî-âèñöåðàëüíûå, ìåæäó îðãàíàìè áðþøíîé ïîëîñòè,  âñòðå÷àþòñÿ íàè-

áîëåå ÷àñòî.

Ïî ìèêðîìîðôîëîãè÷åñêîìó ñòðîåíèþ ñðàùåíèÿ äåëÿò íà 3 ãðóïïû:

1) ñîñòîÿùèå èç ðûõëîé ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè;

2) ñîñòîÿùèå èç ïëîòíîé ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè;

3) ñëîèñòûå ñïàéêè, â êîòîðûõ ÷åðåäóåòñÿ ïëîòíàÿ è ðûõëàÿ ñîåäèíèòåëüíàÿ òêàíü.

Ðûõëûå ñðàùåíèÿ ñîäåðæàò ðàçëè÷íîå êîëè÷åñòâî êîëëàãåíîâûõ è ýëàñòè÷åñêèõ âî-

ëîêîí â ìåæêëåòî÷íîì âåùåñòâå. Êëåòî÷íûå ýëåìåíòû èõ áîãàòû: ôèáðîáëàñòû, ãèñòèîöè-

òû, ëèìôîöèòû, ýðèòðîöèòû, ìíîãîÿäåðíûå ãèãàíòñêèå êëåòêè. Ñðàùåíèÿ èç ïëîòíîé ñî-

åäèíèòåëüíîé òêàíè ñîñòîÿò èç ïó÷êîâ òîëñòûõ êîëëàãåíîâûõ âîëîêîí, â íèõ ìíîãî ýëàñòè-

÷åñêèõ âîëîêîí, èíîãäà ãðóáîé ñîåäè- íèòåëüíîé òêàíè, íî ìàëî êëåòî÷íûõ ýëåìåíòîâ.

Ñëîèñòûå ñïàéêè ïî ñòðóêòóðå ïîõîæè íà òå è äðóãèå, â íèõ êàê áû ÷åðåäóþòñÿ ñëîè, èíîã-

äà èìåþòñÿ ãëàäêèå ìûøå÷íûå êëåòêè, ìíîãî íåðâîâ, ñîñóäîâ. Ïîâåðõíîñòü ñïàåê ìîæåò

áûòü ïîêðûòà ìåçîòåëèåì. Ïîëíîå ñîçðåâàíèå ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè ïðîèñõîäèò ÷åðåç 3

4 ìåñÿöà. Â ìåñòàõ ïðèêðåïëåíèÿ ñïàåê ê ñòåíêå îðãàíîâ îòìå÷àþòñÿ õðîíè÷åñêîå âîñïàëå-

íèå, äèñòðîôè÷åñêèå è äåãåíåðàòèâíûå èçìåíåíèÿ ñòåíêè îðãàíîâ, äèñòðîôèÿ è äåãåíåðà-

öèÿ íåðâíûõ âîëîêîí, íåðâíûõ êëåòîê èíòðàìóðàëüíûõ óçëîâ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàê-

òà, ÷òî âåäåò ê íàðóøåíèþ èõ ôóíêöèè, ïåðèñòàëüòèêè, ïðèñòåíî÷íîãî ïèùåâàðåíèÿ.

Ñðàùåíèÿ âûçûâàþò äåôîðìàöèþ, ñìåùåíèå îðãàíîâ, îáðàçóþò ïåðåãèáû êèøå÷-

íîé òðóáêè ïîä óãëîì, â âèäå «äâóñòâîëêè», ïðîäîëüíûå ñêëàäêè, ãîôðèðîâàíèå, ñóæå-

íèå ïðîñâåòà. Ñî âðåìåíåì ñïàéêè ìîãóò âèäîèçìåíÿòüñÿ  èç ïëîñêîñòíûõ ïðåâðàùà-

þòñÿ â øíóðîâèäíûå, ìîãóò ðàçðûâàòüñÿ ïîä äåéñòâèåì ïåðèñòàëüòèêè.

Êëèíèêà ñïàå÷íîé áîëåçíè. Êëèíè÷åñêàÿ ïàòîëîãèÿ, âûçûâàåìàÿ ñïàéêàìè, î÷åíü

ìíîãîîáðàçíà. Ñâÿçàíî ýòî ñ ëîêàëèçàöèåé è ðàñïðîñòðàíåííîñòüþ ñïàåê, äàâíîñòüþ

èõ ñóùåñòâîâàíèÿ, ñ ìîðôîëîãè÷åñêèìè èçìåíåíèÿìè, âîçíèêàþùèìè â êèøå÷íèêå è

äðóãèõ îðãàíàõ, âîâëå÷åííûõ â ñïàå÷íûé ïðîöåññ.

Íàèáîëåå èçâåñòíà ó õèðóðãîâ êëàññèôèêàöèÿ ñïàå÷íîé áîëåçíè Ê.Ñ. Ñèìîíÿíà

(1966), êîòîðûé âûäåëÿåò ñëåäóþùèå åå ôîðìû:

1. Îñòðàÿ  ïðîÿâëÿåòñÿ â âèäå îñòðîé ñïàå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè.

2. Èíòåðìèòòèðóþùàÿ  õàðàêòåðèçóåòñÿ êîðîòêèìè ïðèñòóïàìè è äëèòåëüíûìè

ðåìèññèÿìè.

3. Õðîíè÷åñêàÿ, êîòîðàÿ ìîæåò ïðîòåêàòü â 3 âàðèàíòàõ: ñïåöèôè÷åñêàÿ (òóáåðêóëåçíàÿ),

ïåðèâèñöåðèòíàÿ, àíîìàëüíàÿ (â ðåçóëüòàòå âðîæäåííûõ àíîìàëèé).

Ð.À. Æåí÷åâñêèé (1989) ïðåäëîæèë êëàññèôèêàöèþ ñïàå÷íîé áîëåçíè, êîòîðàÿ

øèðå îõâàòûâàåò âñå åå ïðîÿâëåíèÿ:

1. Áîëåâîé ñèíäðîì ñ äèñôóíêöèåé îðãàíîâ, íî áåç ïðèñòóïîâ êèøå÷íîé íåïðîõî-

äèìîñòè  32,9%.

425

10. Ñïàå÷íàÿ áîëåçíü

2. Îñòðàÿ ñïàå÷íàÿ äèíàìè÷åñêàÿ íåïðîõîäèìîñòü (1-é ïðèñòóï)  18,3%.

3. Ðåöèäèâèðóþùàÿ ñïàå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü (ïîâòîðíûå ïðèñòóïû)  24,3%.

4. Îáòóðàöèîííàÿ ñïàå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü (ïî òå÷åíèþ ìîæåò áûòü îñòðîé, ïî-

äîñòðîé, õðîíè÷åñêîé)  16,2%.

5. Ñòðàíãóëÿöèîííàÿ ñïàå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü ñ íàðóøåíèåì êðîâîîáðàùåíèÿ â

áðûæåéêå è ñòåíêå êèøêè  8,3%.

Ìåõàíèçì âîçíèêíîâåíèÿ êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîêîìïëåêñîâ îáóñëîâëåí ïðåäðàñïî-

ëàãàþùèì è ðàçðåøàþùèì ôàêòîðàìè. Ïðåäðàñïîëàãàþùèì ôàêòîðîì ÿâëÿþòñÿ ñàìè ñðà-

ùåíèÿ è òå ïàòîìîðôîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ â ïåòëÿõ êèøå÷íèêà, êîòîðûå âîçíèêàþò â

ðåçóëüòàòå ñïàå÷íîãî ïðîöåññà,  ïåðåãèáû, äåôîðìàöèè ïåòåëü, äåãåíåðàöèÿ ãàíãëèåâ. Âñå

ýòî óõóäøàåò ïåðèñòàëüòèêó. Ðàçðåøàþùèì ôàêòîðîì (ïóñêîâûì òîë÷êîì) ÿâëÿþòñÿ íå-

áëàãîïðèÿòíûå óñëîâèÿ âíåøíåé ñðåäû  ôèçè÷åñêîå ïåðåíàïðÿæåíèå, íàðóøåíèå äèåòû,

óïîòðåáëåíèå ãðóáîé ïèùè, ïåðååäàíèå, êèøå÷íûå èíôåêöèè. Ýòè ôàêòîðû ïðèâîäÿò ê

äåêîìïåíñàöèè ôóíêöèè êèøå÷íèêà è ïðèñòóïó ñïàå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè.

Áîëåâîé ñèíäðîì ñ íàðóøåíèåì ôóíêöèè îðãàíîâ  íàèáîëåå ÷àñòàÿ ôîðìà ñïàå÷-

íîé áîëåçíè (îêîëî 33%). Ñðàùåíèÿ, âûçûâàþùèå áîëåâîé ñèíäðîì, ìîãóò ëîêàëèçî-

âàòüñÿ âî âñåõ îòäåëàõ áðþøíîé ïîëîñòè, ÷àñòî â ñðàùåíèÿ âîâëåêàåòñÿ áîëüøîé ñàëü-

íèê. Ïî ñâîåìó õàðàêòåðó ñïàéêè ìîãóò áûòü ïëîñêîñòíûìè, ïåðåïîí÷àòûìè. Èíòåí-

ñèâíîñòü áîëåé êîëåáëåòñÿ â øèðîêèõ ïðåäåëàõ: îò óìåðåííûõ äî ðåçêî âûðàæåííûõ

êîëèê è äàæå áîëåâîãî øîêà. Áîëè ÷àñòî áûâàþò ïîñòîÿííûìè, óñèëèâàþòñÿ ïðè òðÿñ-

êå, ïîñëå ïðèåìà ïèùè, ïîâîðîòàõ òóëîâèùà, ïðîòèâîïîëîæíûõ ëîêàëèçàöèè ñïàåê. Áîëè

íîñÿò òÿíóùèé, íîþùèé, ðâóùèé õàðàêòåð, ìîãóò âûçâàòü ÷óâñòâî ææåíèÿ. Ïðè èíòåí-

ñèâíûõ áîëÿõ áîëüíûå ìå÷óòñÿ â ïîñòåëè, ïðèíèìàþò âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå. Ëîêà-

ëèçàöèÿ áîëåé çàâèñèò îò ðàñïîëîæåíèÿ ñïàåê. Áîëè ÷àñòî ñîïðîâîæäàþòñÿ óð÷àíèåì â

æèâîòå, ðâîòîé, âçäóòèåì.

Ïðè÷èíû áîëåé ðàçëè÷íûå. Âî-ïåðâûõ, ýòî ðàñòÿæåíèå íåðâíûõ âîëîêîí, íàõîäÿ-

ùèõñÿ â ñïàéêàõ, âî âðåìÿ ïåðèñòàëüòèêè. Âî-âòîðûõ, áîëè âîçíèêàþò çà ñ÷åò ìåõàíè÷åñêî-

ãî äàâëåíèÿ ñïàåê íà áðûæåéêó êèøîê, íàñèëüñòâåííîãî ñìåùåíèÿ îðãàíîâ â ðåçóëüòàòå

ñïàå÷íîãî ïðîöåññà, îãðàíè÷åíèÿ íîðìàëüíîé ïîäâèæíîñòè îðãàíîâ. Áîëü ìîæåò ïðèâåñòè

ê èñòîùåíèþ íåðâíûõ ñèë ñ èñõîäîì â íåâðàñòåíèþ, ïñèõîïàòèþ. Òàêèå áîëüíûå òðåáóþò

ê ñåáå ïîñòîÿííîãî âíèìàíèÿ ìåäèöèíñêîãî ïåðñîíàëà, íàðêîòèêîâ, ïîñòåïåííî ïðèâûêàÿ

ê íèì. Ñòðàäàíèÿ èíîãäà íàñòîëüêî ñèëüíû, ÷òî ïðèâîäÿò ê ñóèöèäàëüíîé ïîïûòêå. Âî âðå-

ìÿ ðåìèññèè áîëü ñòèõàåò, íî áîëüíûõ ãíåòåò ñòðàõ ïåðåä íîâîé áîëåâîé àòàêîé. Îíè ñòàíî-

âÿòñÿ ïîñòîÿííûìè ïàöèåíòàìè õèðóðãè÷åñêèõ îòäåëåíèé, èõ ÷àñòî îïåðèðóþò ïî ïîâîäó

äðóãèõ íåñóùåñòâóþùèõ áîëåçíåé, òåì ñàìûì óñóãóáëÿÿ ñïàå÷íûé ïðîöåññ.

Áîëåâîé ñèíäðîì, êàê ïðàâèëî, ñîïðîâîæäàåòñÿ äèñêèíåçèåé òîíêîãî êèøå÷íèêà,

÷àùå ãèïîìîòîðíîãî òèïà. Ïðè ëîêàëèçàöèè ñðàùåíèé â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè íàðó-

øàåòñÿ ôóíêöèÿ æåëóäêà, ïðåæäå âñåãî ýâàêóàöèÿ èç íåãî, ÷òî ïðîÿâëÿåòñÿ áîëÿìè, îò-

ðûæêîé òóõëûì. Âûðàæåííûé ñïàå÷íûé ïðîöåññ ìîæåò ïðèâåñòè ê ðàçâèòèþ äàæå ðóá-

öîâîãî ñòåíîçà âûõîäíîãî îòäåëà. Ïåðèäóîäåíèòû, ðàçâèâàþùèåñÿ ïðè ÿçâåííîé áîëåç-

íè, ïîñëå îïåðàöèé íà æåë÷íîì ïóçûðå, òàêæå ìîãóò ïðèâåñòè ê íàðóøåíèþ

ïðîõîäèìîñòè ÄÏÊ â ðåçóëüòàòå ñäàâëåíèÿ ñïàéêàìè, ïåðåãèáîâ. ×àñòî ðàçâèâàåòñÿ äó-

426

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

îäåíîñòàç. Êëèíè÷åñêè îí ïðîÿâëÿåòñÿ òÿæåñòüþ â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ÷óâñòâîì ïåðå-

ïîëíåíèÿ ïîñëå åäû, ãîðå÷üþ âî ðòó, îòðûæêîé, ðâîòîé æåë÷üþ.

Îäíèì èç ïðîÿâëåíèé ñïàå÷íîé áîëåçíè ÿâëÿåòñÿ ñèíäðîì íàòÿíóòîãî áîëüøîãî ñàëü-

íèêà  ñèíäðîì Êíîõà. Áîëüøîé ñàëüíèê  ýòî èììóííûé ëèìôîèäíûé îðãàí. Òîíêîñòåí-

íûå ñîñóäû ñàëüíèêà, îòñóòñòâèå â áðþøèíå, ïîêðûâàþùåé åãî, ïîãðàíè÷íîé ìåìáðàíû

ñïîñîáñòâóþò ëåãêîé ìèãðàöèè èç íåãî â ñâîáîäíóþ áðþøíóþ ïîëîñòü êàê ãóìîðàëüíûõ,

òàê è êëåòî÷íûõ ôàêòîðîâ çàùèòû. Îáëàäàÿ õîðîøåé ïîäâèæíîñòüþ, ñàëüíèê ëåãêî ïðèïà-

èâàåòñÿ ê âîñïàëåííîìó îðãàíó, îòãðàíè÷èâàÿ î÷àã èíôåêöèè, ïðåäîõðàíÿÿ îò ðàçâèòèÿ ðàç-

ëèòîãî ïåðèòîíèòà. Ïðè ýòîì êëåòî÷íûå ýëåìåíòû ñàëüíèêà èíàêòèâèðóþò ïàòîãåííóþ

ôëîðó. Íî è â ñàìîì ñàëüíèêå ïðè íåñîñòîÿòåëüíîñòè çàùèòû ìîæåò âîçíèêíóòü î÷àã èí-

ôåêöèè, ñî âðåìåíåì ïåðåõîäÿùèé â õðîíè÷åñêóþ ôîðìó,  îìåíòèò. Ñïàÿííûé ñ îðãàíàìè

ñàëüíèê ïðåâðàùàåòñÿ â î÷àã äðåìëþùåé èíôåêöèè. Îí ïðè ýòîì óêîðî÷åí, èíôèëüòðèðî-

âàí, ïàëüïàòîðíî îïðåäåëÿåòñÿ êàê îïóõîëü áðþøíîé ïîëîñòè. Êëèíè÷åñêè îìåíòèò ïðîÿâ-

ëÿåòñÿ áîëÿìè, îçíîáîì, ïîâûøåíèåì òåìïåðàòóðû. Ñèíäðîì íàòÿíóòîãî ñàëüíèêà (ñèíä-

ðîì Êíîõà) ðàçâèâàåòñÿ îáû÷íî ïîñëå àïïåíäýêòîìèè, ãèíåêîëîãè÷åñêèõ îïåðàöèé, êîãäà

áîëüøîé ñàëüíèê ïîäïàèâàåòñÿ ê îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííîãî ðóáöà. Áîëüíûõ ïðè ýòîì

áåñïîêîÿò áîëè â æèâîòå ïðè ïåðåðàçãèáàíèè òóëîâèùà, ìîæåò áûòü ðâîòà.

Ïîñëå îïåðàöèé ïî ïîâîäó îñòðîãî àïïåíäèöèòà, ïîñëå ïåðåíåñåííîãî òåðìèíàëü-

íîãî èëåèòà ðàçâèâàåòñÿ ñèíäðîì òåðìèíàëüíîé ïåòëè, êîãäà òåðìèíàëüíûé îòäåë ïîä-

âçäîøíîé êèøêè äåôîðìèðóåòñÿ ñïàéêàìè, ñäàâëèâàåòñÿ èìè, ïåðåãèáàåòñÿ. Êëèíè÷åñêè

ýòî ïðîÿâëÿåòñÿ âçäóòèåì æèâîòà, óð÷àíèåì.

Ïåðèêîëèòû ðàçâèâàþòñÿ ïðè ëîêàëèçàöèè ñðàùåíèé ïî õîäó òîëñòîé êèøêè. Ýòè

ñðàùåíèÿ ìîãóò áûòü ïðèîáðåòåííîãî õàðàêòåðà (ïîñëå äèçåíòåðèè, ÿçâåííîãî êîëèòà)

è âðîæäåííîãî. Òîëñòûé êèøå÷íèê â ðåçóëüòàòå èõ ñäàâëèâàåòñÿ, èíîãäà ïåðåãèáàåòñÿ â

âèäå «äâóñòâîëîê». Êëèíè÷åñêè ïåðèêîëèòû âûðàæàþòñÿ áîëÿìè ïî õîäó òîëñòîãî êè-

øå÷íèêà, çàïîðàìè, õàðàêòåðíî óñèëåíèå áîëåé ïåðåä è ïîñëå äåôåêàöèè.

Äîâîëüíî ðåäêî ñïàå÷íàÿ áîëåçíü ìîæåò ïðîÿâèòüñÿ àáäîìèíàëüíûì êðèçîì, êîã-

äà ôèçèêàëüíî îïðåäåëÿþòñÿ ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû è äðóãèå ïðèçíàêè îñò-

ðîãî æèâîòà, îäíàêî â ïðîöåññå îïåðàöèè êàêîé-ëèáî îñòðîé ïàòîëîãèè, êðîìå ñïàåê, íå

íàõîäÿò.

Òàê æå ðåäêî íàáëþäàåòñÿ õðîíè÷åñêàÿ ãèïîòîíèÿ êèøå÷íîãî òðàêòà  ñèíäðîì

áîëüøîãî æèâîòà, õàðàêòåðèçóþùèéñÿ âûðàæåííûì âçäóòèåì, ÷óâñòâîì ðàñïèðàíèÿ,

îòñóòñòâèåì âûðàæåííûõ áîëåé è êèøå÷íûõ øóìîâ ïðè àóñêóëüòàöèè. Âñòðå÷àåòñÿ, êàê

ïðàâèëî, ó æåíùèí, ñòðàäàþùèõ èñòåðèåé.

Ñïàå÷íàÿ áîëåçíü ìîæåò ñî÷åòàòüñÿ ñ ïîñëåîïåðàöèîííûìè ãðûæàìè, êèøå÷íû-

ìè ñâèùàìè, ÷òî óñóãóáëÿåò ïîëîæåíèå áîëüíûõ.

Îñòðàÿ ñïàå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü  îäíî èç òÿæåëûõ ïðîÿâëåíèé ñïàå÷íîé áîëåç-

íè. Óäåëüíûé âåñ åå ñîñòàâëÿåò äî 7080% âñåõ ñëó÷àåâ íåïðîõîäèìîñòè êèøå÷íèêà.

Â ïðîòèâîïîëîæíîñòü äðóãèì âèäàì ÎÊÍ ñïàå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü ó 6070% áîëüíûõ

êóïèðóåòñÿ êîíñåðâàòèâíûìè ìåðîïðèÿòèÿìè.

Îñòðàÿ ñïàå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü êèøå÷íèêà èìååò ñâîè îñîáåííîñòè. Ó áîëüøèí-

ñòâà áîëüíûõ â àíàìíåçå îäíà èëè íåñêîëüêî îïåðàöèé ëèáî êàêîå-òî õðîíè÷åñêîå çàáîëå-

427

10. Ñïàå÷íàÿ áîëåçíü

âàíèå îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè. ×ðåçâû÷àéíî áîëüøîå çíà÷åíèå â ðàçâèòèè îñòðîé ñïàå÷-

íîé íåïðîõîäèìîñòè èìååò ðàçðåøàþùèé ôàêòîð ïåðååäàíèå, ïðèåì ãðóáîé ïèùè, ôèçè-

÷åñêàÿ íàãðóçêà. Ïðèñòóï ÷àñòî âîçíèêàåò íà ôîíå ñòðåññà. Áîëè íîñÿò ñõâàòêîîáðàçíûé

õàðàêòåð, ïðè ñòðàíãóëÿöèè îíè ïîñòîÿííûå, íà èõ ôîíå ðàçâèâàþòñÿ ïåðèîäè÷åñêèå ñõâàò-

êîîáðàçíûå. Ïîñòîÿííûå ñèìïòîìû  òîøíîòà, ðâîòà, âçäóòèå æèâîòà. Îòñóòñòâèå ñòóëà 

íå àáñîëþòíûé ïðèçíàê. Ó áîëüíûõ ñî ñïàå÷íîé íåïðîõîäèìîñòüþ ìîæåò áûòü îäíîêðàò-

íîå è äàæå ïîâòîðíîå îòõîæäåíèå ñòóëà ïîñëå êëèçìû ïðè íåïîëíîì èëè êëàïàííîì òèïå

íåïðîõîäèìîñòè.

Ïðè îáúåêòèâíîì îáñëåäîâàíèè áîëüíûõ ñî ñïàå÷íîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòüþ

âûÿâëÿþòñÿ õàðàêòåðíûå äëÿ ÎÊÍ ñèìïòîìû: ãèïåðïåðèñòàëüòèêà, ëîêàëüíîå âçäóòèå, âè-

äèìàÿ íà ãëàç ïåðèñòàëüòèêà, «øóì ïëåñêà», ìîæíî ïðîïàëüïèðîâàòü êîíãëîìåðàò ñïàÿí-

íûõ ìåæäó ñîáîé ïåòåëü êèøå÷íèêà. Îäíàêî íåðåäêî ñèìïòîìàòèêà áûâàåò ñêóäíîé, ïðè

ýòîì íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü ñîâîêóïíîñòü âñåõ ïðèçíàêîâ, äèíàìèêó èõ ðàçâèòèÿ.

Îñòðàÿ ñïàå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü ìîæåò ïðîÿâëÿòüñÿ â âèäå íåñêîëüêèõ âàðèàíòîâ.

1. Îñòðàÿ ñïàå÷íî-äèíàìè÷åñêàÿ íåïðîõîäèìîñòü: ïðèñòóï áîëåé âîçíèê âïåðâûå,

äîìèíèðóåò äèíàìè÷åñêèé ôàêòîð. Îñòðàÿ ñïàå÷íî-äèíàìè÷åñêàÿ íåïðîõîäèìîñòü ìîæåò

ïðîòåêàòü ïî ãèïåðêèíåòè÷åñêîìó òèïó, êîãäà â êëèíè÷åñêîé êàðòèíå õàðàêòåðíû ñõâàòêî-

îáðàçíûå áîëè, ãèïåðïåðèñòàëüòèêà, è ïî ãèïîêèíåòè÷åñêîìó òèïó, êîãäà âûðàæåíî âçäó-

òèå æèâîòà, îòìå÷àþòñÿ íåîòõîæäåíèå ãàçîâ, ðàñïèðàíèå; ñõâàòêîîáðàçíûå áîëè è ãèïåðïå-

ðèñòàëüòèêà îòñóòñòâóþò. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïðè ãèïåðêèíåòè÷åñêîì òèïå

ïîçâîëÿåò îïðåäåëèòü ÷àøè Êëîéáåðà, ïðè ãèïîòîíè÷åñêîì âàðèàíòå  ïíåâìàòèçàöèþ ïå-

òåëü êèøå÷íèêà.

Â ñëó÷àå ñïàå÷íî-äèíàìè÷åñêîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè îáû÷íî ïîìîãàåò êîí-

ñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå. Ïðè ãèïåðêèíåòè÷åñêîì âàðèàíòå ïàðàíåôðàëüíàÿ áëîêàäà, ñïàçìî-

ëèòèêè, êëèçìû ÷åðåç íåñêîëüêî ÷àñîâ êóïèðóþò áîëè, à ïîëíîå âîññòàíîâëåíèå ñàìî÷óâ-

ñòâèÿ ïðîèñõîäèò ÷åðåç 34 äíÿ. Ïðè ãèïîòîíè÷åñêîì âàðèàíòå íåîáõîäèìî íàçíà÷àòü ïðå-

ïàðàòû, ñòèìóëèðóþùèå ïåðèñòàëüòèêó,  ãèïåðòîíè÷åñêèé ðàñòâîð âíóòðèâåííî, öåðóêàë,

ïðîçåðèí. Ôóíêöèÿ êèøå÷íèêà âîññòàíàâëèâàåòñÿ ìåäëåííî, äî íåäåëè.

2. Îáòóðàöèîííàÿ ñïàå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü (ðèñ.279) âñòðå÷àåòñÿ äîâîëüíî ÷àñ-

òî (

≈

16%). ×àùå â ïðîöåññ âîâëåêàåòñÿ òîíêàÿ êèøêà. Îáòóðàöèÿ ìîæåò áûòü âûçâàíà

êàê ïåðåïîí÷àòûìè, òàê è øíóðîâèäíûìè ñïàéêàìè (ïåðåãèá êèøêè ïîä îñòðûì óãëîì,

ãîôðèðîâàíèå êèøêè, ïåðåãèá ïî ïðîäîëüíîé îñè, ñäàâëåíèå ïðîñâåòà ñïàéêîé). Êëè-

íè÷åñêè îáòóðàöèîííàÿ ñïàå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü ïðîòåêàåò, êàê äðóãèå âèäû îáòóðà-

öèîííîé íåïðîõîäèìîñòè êèøå÷íèêà.

3. Ñòðàíãóëÿöèîííàÿ ñïàå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü (ðèñ.280) ïðîòåêàåò òÿæåëî, òàê êàê

íàðÿäó ñî ñäàâëåíèåì ïðîñâåòà êèøêè èìåþòñÿ íàðóøåíèÿ êðîâîîáðàùåíèÿ, ëèìôîîòòîêà

è ñäàâëåíèå íåðâîâ áðûæåéêè. Âûçûâàåòñÿ â îñíîâíîì øíóðîâèäíûìè ñïàéêàìè. Áûñòðî

ðàçâèâàþòñÿ íåêðîç êèøêè, ïåðèòîíèò. Ñèìïòîìàòèêà ñïàå÷íîé ñòðàíãóëÿöèîííîé íåïðî-

õîäèìîñòè êèøå÷íèêà íå îòëè÷àåòñÿ îò äðóãèõ âèäîâ ñòðàíãóëÿöèè. Âñëåäñòâèå ñäàâëåíèÿ

íåðâîâ áðûæåéêè ìîæåò ðàçâèòüñÿ øîê.

4. Ðåöèäèâèðóþùàÿ ñïàå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü êèøêè (ÐÑÍÊ) ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå

òÿæåëûì è òèïè÷íûì ïðîÿâëåíèåì ñïàå÷íîé áîëåçíè (

≈

24%). Äëÿ íåå õàðàêòåðíî, êàê

428

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

ïðàâèëî, íàëè÷èå ñðàùåíèé â ìåçî- è ãèïîãàñòðàëüíîé îáëàñòè ñ âîâëå÷åíèåì â ïðî-

öåññ ïåòåëü òîíêîé êèøêè. Ïðÿìîé çàâèñèìîñòè îò êîëè÷åñòâà ñðàùåíèé íåò. Îñíîâíîé

ïàòîëîãîàíàòîìè÷åñêèé ñóáñòðàò ÐÑÍÊ  ýòî ðàçíîîáðàçíûå äåôîðìàöèè ïðîñâåòà òîí-

êîé êèøêè â ðåçóëüòàòå ñðàùåíèé (ïåðåãèáû, «äâóñòâîëêè», êîíãëîìåðàòû ñðàùåííûõ

ìåæäó ñîáîé ïåòåëü). Âûøå óðîâíÿ ñòåíîçèðîâàíèÿ êèøêè ðàçâèâàåòñÿ ðàñøèðåíèå

ïðîñâåòà, êîòîðîå ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ ïðîêñèìàëüíåå, äî æåëóäêà è êàðäèè, íàðóøàÿ èõ

ôóíêöèþ. Ñòåíêà ðàñøèðåííûõ ïåòåëü ãèïåðòðîôèðîâàíà, óòîëùåíà. Íàðÿäó ñ ýòèì â

áðþøíîé ïîëîñòè ìîãóò áûòü î÷àãè õðîíè÷åñêîãî âîñïàëåíèÿ, ìèêðîàáñöåññû â ìåñ-

òàõ èíêàïñóëÿöèè ëèãàòóð, õðîíè÷åñêèå îìåíòèòû, ñåðîçíûé âûïîò.

ÐÑÍÊ õàðàêòåðèçóåòñÿ ïðåæäå âñåãî ïîâòîðÿþùèìèñÿ ïðèñòóïàìè îñòðîé êèøå÷-

íîé íåïðîõîäèìîñòè, ÷åðåäóþùèìèñÿ ñ ðåìèññèÿìè. Ìåæïðèñòóïíûå ïåðèîäû ìîãóò

áûòü ðàçëè÷íîé ïðîäîëæèòåëüíîñòè  îò íåñêîëüêèõ íåäåëü äî íåñêîëüêèõ ëåò. Â ëèòå-

ðàòóðå îïèñàí ñëó÷àé, êîãäà áîëüíàÿ áûëà îïåðèðîâàíà ïî ïîâîäó îñòðîé êèøå÷íîé

íåïðîõîäèìîñòè 16 ðàç â òå÷åíèå ãîäà. Â ïåðèîäû ðåìèññèé ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ îòìå-

÷àåòñÿ ïîëíîå áëàãîïîëó÷èå. Íî ÷àùå íàáëþäàþòñÿ ðàçëè÷íûå êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëå-

íèÿ: áîëè â æèâîòå, óñèëèâàþùèåñÿ ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå è ïîñëå ïðèåìà ïèùè;

ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàåò ãèïîòîíèÿ êèøå÷íèêà, õàðàêòåðèçóþùàÿñÿ âçäóòèåì æèâîòà,

çàïîðàìè, îòñóòñòâèåì êèøå÷íûõ øóìîâ. Ó äðóãèõ áîëüíûõ, íàîáîðîò, ìîæåò áûòü ãè-

ïåðêèíåòè÷åñêàÿ äèñêèíåçèÿ, êîãäà îòìå÷àþòñÿ óñèëåííàÿ ïåðèñòàëüòèêà, óð÷àíèå, ñõâàò-

Ðèñ. 279. Âàðèàíòû îáòóðàöèîííîé ñïàå÷íîé

íåïðîõîäèìîñòè êèøå÷íèêà

Ðèñ. 280. Âàðèàíòû ñòðàíãóëÿöèîííîé

ñïàå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè êèøå÷íèêà

429

10. Ñïàå÷íàÿ áîëåçíü

êîîáðàçíûå áîëè. Èç-çà äóîäåíîñòàçà, íåäîñòàòî÷íîñòè êàðäèè ïîÿâëÿþòñÿ áîëè â ýïè-

ãàñòðèè, ÷óâñòâî ãîðå÷è âî ðòó, ææåíèå çà ãðóäèíîé. Ïðèñòóï îñòðîé êèøå÷íîé íåïðî-

õîäèìîñòè ìîæåò ïðîòåêàòü ñ ïðåèìóùåñòâåííûì ôóíêöèîíàëüíî-äèíàìè÷åñêèì êîì-

ïîíåíòîì, â òàêèõ ñëó÷àÿõ îí êóïèðóåòñÿ êîíñåðâàòèâíî. ×àùå æå âñåãî ïðè ïîëíîì

ïåðåêðûòèè ïðîñâåòà êèøêè ðàçâèâàåòñÿ ìåõàíè÷åñêàÿ íåïðîõîäèìîñòü ïî îáòóðàöè-

îííîìó èëè ñòðàíãóëÿöèîííîìó òèïó.

Îñîáåííî òÿæåëî ïðîòåêàþò ïðèñòóïû êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè, âîçíèêàþùèå â

ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ïîñëå ïðåäûäóùåãî âìåøàòåëüñòâà, íà ôîíå ïåðèòî-

íèòà. Âûçûâàåòñÿ îíà ìàññèâíûìè ôèáðèíîçíûìè íàëîæåíèÿìè, âîñïàëèòåëüíîé èíôèëü-

òðàöèåé êèøå÷íîé ñòåíêè íà ôîíå óæå èìåþùèõñÿ ñòàðûõ ñïàåê. Òàê êàê íåïðîõîäèìîñòü

ðàçâèâàåòñÿ íà ôîíå ïåðèòîíèòà, ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïàðåçà êèøå÷íèêà, íàçíà÷åíèÿ íàð-

êîòèêîâ è àíàëüãåòèêîâ, âîçíèêàþò çíà÷èòåëüíûå òðóäíîñòè â äèàãíîñòèêå âñëåäñòâèå ñòåð-

òîñòè êëèíèêè.

×ðåçâû÷àéíî âàæíîå çíà÷åíèå ïðèîáðåòàåò â ýòèõ ñëó÷àÿõ ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå

îáñëåäîâàíèå. ×åì äëèòåëüíåå è òÿæåëåå çàáîëåâàíèå, òåì ÷àùå ó áîëüíûõ âîçíèêàþò

âèñöåðàëüíûå (ñîìàòîãåííûå) íåâðîçû: äëèòåëüíûå è ñòîéêèå âçäóòèÿ æèâîòà, êîòîðûå

ìîãóò ðàçâèòüñÿ âíåçàïíî ïðè ïîÿâëåíèè âðà÷à è òàê æå áûñòðî èñ÷åçíóòü ïðè îòâëå÷å-

íèè âíèìàíèÿ. Áîëüíûå îãðàíè÷èâàþò ñåáÿ â ïðèåìå ïèùè, èíîãäà ó íèõ ðàçâèâàþòñÿ

àíîðåêñèÿ è èñòîùåíèå.

Äèàãíîñòèêà ñïàå÷íîé áîëåçíè. Ïðåæäå âñåãî èìååò çíà÷åíèå óêàçàíèå íà ïåðå-

íåñåííóþ îïåðàöèþ, òðàâìó, âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ. Íàëè÷èå ïîñëåîïåðàöèîííûõ

ðóáöîâ íà áðþøíîé ñòåíêå â ñî÷åòàíèè ñ áîëÿìè â æèâîòå, çàäåðæêîé ñòóëà, âçäóòèåì

æèâîòà äàþò îñíîâàíèå ñâÿçàòü ýòè êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ñî ñïàå÷íîé áîëåçíüþ.

Ïðè îáúåêòèâíîì èññëåäîâàíèè ïîìèìî íàëè÷èÿ ïîñëåîïåðàöèîííûõ ðóáöîâ ìîæíî

ïðîïàëüïèðîâàòü êîíãëîìåðàò ñïàÿííûõ ïåòåëü êèøå÷íèêà, âûñëóøàòü ãèïåðïåðèñòàëü-

òèêó ëèáî îòñóòñòâèå êèøå÷íûõ øóìîâ.

Ñðåäè ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ îñíîâíàÿ ðîëü îòâîäèòñÿ ðåíòãåíîëîãè÷åñêîìó. Åãî

íà÷èíàþò ñ èññëåäîâàíèÿ æåëóäêà, ÄÏÊ, äàëåå èçó÷àþò òîíêèé êèøå÷íèê. Ïðè ýòîì

ðåêîìåíäóåòñÿ ïîâòîðíûé ïðèåì áàðèÿ ÷åðåç 4560 ìèí ïîñëå ïåðâîãî, ÷òî ïîçâîëÿåò

äîáèòüñÿ áîëåå ðàâíîìåðíîãî çàïîëíåíèÿ òîíêîé êèøêè. Áîëüíûõ èññëåäóþò â ïîëîæå-

íèè ëåæà íà ñïèíå, ñòîÿ, ëàòåðîïîçèöèè. Ïðè ïåðèãàñòðèòàõ, ïåðèäóîäåíèòàõ âûÿâëÿ-

þòñÿ äåôîðìàöèè, ñìåùåíèÿ æåëóäêà, ÄÏÊ. Ïðè íàðóøåíèè ýâàêóàöèè èç ÄÏÊ, äóîäå-

íîñòàçå õàðàêòåðíî íàëè÷èå 2 óðîâíåé áàðèÿ  â æåëóäêå è ÄÏÊ. Ïðèçíàêàìè ñïàå÷íîé

áîëåçíè ÿâëÿþòñÿ äåôîðìàöèè êèøå÷íûõ ïåòåëü, ñáëèæåíèå ïåòåëü, îãðàíè÷åíèå èõ

ïîäâèæíîñòè, ôèêñàöèÿ ê áðþøíîé ñòåíêå èëè â ìàëîì òàçó, íåâîçìîæíîñòü ðàçúåäè-

íèòü êèøå÷íûå ïåòëè, ñóæåíèå ïðîñâåòà êèøå÷íûõ ïåòåëü, îáðàçîâàíèå êîíãëîìåðàòîâ

èç ïåòåëü, ïåðåãèáû êèøå÷íîé òðóáêè ïîä óãëîì, èçìåíåíèå ðåëüåôà ñëèçèñòîé.

Ïðèìåíÿþò òàêæå ýíòåðîãðàôèþ: â íà÷àëüíóþ ïåòëþ òîùåé êèøêè ââîäÿò äóîäå-

íàëüíûé çîíä, îïðåäåëÿþò äàâëåíèå àïïàðàòîì Âàëüäìàíà, çàòåì ââîäÿò ÷åðåç çîíä æèä-

êóþ áàðèåâóþ ñìåñü. Ïðè ýòîì ëó÷øå êîíòóðèðóþòñÿ ïåòëè òîùåé êèøêè, ÷åì ïðè ïðèåìå

áàðèÿ per os. Äëÿ èññëåäîâàíèÿ ïîäâçäîøíîé êèøêè ïðèìåíÿþò ãèïîòîíèþ, ïðè êîòîðîé

áîëåå ÷åòêî âûÿâëÿþòñÿ ìîðôîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ.

430

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Äëÿ âûÿâëåíèÿ íåïîñðåäñòâåííî ñàìèõ ñïàåê ïðèìåíÿåòñÿ ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èñ-

ñëåäîâàíèå â óñëîâèÿõ ïíåâìîïåðèòîíåóìà. Åãî íàêëàäûâàþò â êëàññè÷åñêîé òî÷êå ïî ïà-

ðàðåêòàëüíîé ëèíèè ñëåâà íà 45 ñì âûøå ïóïêà. Â áðþøíóþ ïîëîñòü ââîäÿò 12 ë êèñëî-

ðîäà èëè óãëåêèñëîãî ãàçà, ÷åðåç 30 ìèí äàþò âûïèòü 200 ìë áàðèÿ. Ïðè èññëåäîâàíèè â

ðàçëè÷íûõ ïîçèöèÿõ âûÿâëÿþòñÿ âèñöåðîïàðèåòàëüíûå ñðàùåíèÿ, äëÿ ÷åãî äåëàþò ìÿãêèå

ñíèìêè. Äëÿ èññëåäîâàíèÿ òîëñòîé êèøêè ïðîèçâîäÿò èððèãîñêîïèþ è èððèãîãðàôèþ, ïðè

êîòîðûõ ìîæíî âûÿâèòü äåôîðìàöèþ, ïåðåãèáû, ó÷àñòêè ñòåíîçèðîâàíèÿ çà ñ÷åò ñðàùåíèé

(ðèñ.281). Øèðîêîå âíåäðåíèå â àìáóëàòîðíóþ õèðóðãèþ óëüòðàçâóêîâîãî èññëåäîâàíèÿ

ïîçâîëèëî ïðèìåíÿòü åãî è â äèàãíîñòèêå ñïàå÷íîãî ïðîöåññà, îñîáåííî ñïàåê âíóòðåííèõ

îðãàíîâ ñ ïàðèåòàëüíîé áðþøèíîé, îöåíêå âçàèìíîé ñìåùàåìîñòè ïàðèåòàëüíîãî è âèñöå-

ðàëüíîãî ëèñòêà áðþøèíû.

Ðèñ. 281. Èððèãîãðàôèÿ. Ñóæåíèå è ñïàå÷íàÿ

äåôîðìàöèÿ ñèãìîâèäíîé êèøêè

Èíôîðìàòèâíûì è äîñòîâåðíûì ìåòîäîì âûÿâëåíèÿ ñðàùåíèé ÿâëÿåòñÿ ëàïàðîñêîïèÿ.

Ýòîò ìåòîä ïîçâîëÿåò íåïîñðåäñòâåííî ãëàçîì óâèäåòü ñïàéêè áðþøíîé ïîëîñòè. Îäíàêî èññëå-

äîâàíèå äîïóñòèìî òîëüêî â õîëîäíîì ïåðèîäå, êîãäà íåò âçäóòèÿ æèâîòà. Ïðè ââåäåíèè â áðþø-

íóþ ïîëîñòü 34 ë ãàçà óäàåòñÿ äåòàëüíî îñìîòðåòü áðþøíóþ ïîëîñòü, âûÿâèòü íàëè÷èå ñðàùå-

íèé, îïðåäåëèòü èõ õàðàêòåð, ðàñïðîñòðàíåííîñòü. Íî ìåòîä ñëîæåí, ÷ðåâàò ïîâðåæäåíèåì êè-

øå÷íèêà, îñìîòðó äîñòóïíû òîëüêî âèñöåðîïàðèåòàëüíûå ñïàéêè.

Â äèàãíîñòèêå îñòðîé ñïàå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè ïðèìåíÿåòñÿ, êàê è ïðè äðóãèõ âè-

äàõ ÎÊÍ, îáçîðíàÿ ðåíòãåíîñêîïèÿ áðþøíîé ïîëîñòè äëÿ âûÿâëåíèÿ ÷àø Êëîéáåðà, èñ-

ñëåäîâàíèÿ ïàññàæà áàðèÿ ïî êèøå÷íèêó. Ïðè òîëñòîêèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè èñïîëüçó-

þò èððèãîñêîïèþ è èððèãîãðàôèþ, ôèáðîêîëîíîñêîïèþ. Ïîìîãàåò óëüòðàçâóêîâîå èññëå-

äîâàíèå: ïðèçíàêàìè íåïðîõîäèìîñòè ÿâëÿþòñÿ óâåëè÷åíèå êîëè÷åñòâà æèäêîñòè â ïðîñâåòå

êèøîê, ðàñøèðåíèå èõ ïðîñâåòà, îòåê ñòåíêè.

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ñïàå÷íîé áîëåçíè. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç

ñïàå÷íîé áîëåçíè ñëîæåí, òàê êàê êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà åå ìíîãîëèêà. Ïîä ìàñêîé ýòîãî